Identitas Pasien

Inisial Pasien : YG
Medical Record: RSUS 7692
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 28 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Supir
Dominan : Tangan kanan

Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
Keluhan Utama :
Pendarahan pada rongga kepala kanan pasca kecelakaan motor kurang lebih empat jam sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengeluhkan rongga kepala kanan pasien mengalami pendarahan pasca kecelakaan
motor kurang lebih empat jam sebelum masuk rumah sakit berdasarkan hasil CT-Scan kepala.
Sebelumnya pasien telah dibawa ke Rumah Sakit Ciputra untuk menjalani penanganan kegawat
daruratan beserta pemeriksaan CT-Scan kepala dan Rontgen Thoraks.
Sesaat setelah kecelakaan pasien sadar penuh, tidak terdapat kelemahan pada anggota tubuh, dan
dapat mengingat kejadian sebelum dan setelah terjadinya kecelakaan. Pasien kurang mengetahui
dengan pasti bagian tubuh manakah yang terlebih dahulu terbentur pada saat berlangsungnya
kecelakaan. Satu jam pasca kecelakaan pasien mengalami penurunan kesadaran selama kurang lebih
satu jam tiga puluh menit dan kemudian sadar penuh kembali. Pasien kemudian dipindahkan dari RS
Ciputra ke RSUS dan tiba di UGD RSUS. Ketika di UGD RSUS pasien mengalami muntah
menyemprot satu kali yang berisi air dan makanan, tidak terdapat darah.
Sebelum mengendarai motor, pasien mengkonsumsi alkohol sebanyak setengah gelas dan tidak dalam
keadaan mabuk. Pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi dan oleng ketika melewati polisi
tidur.
Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala kanan, pegal pada bahu kanan, dan gangguan pendengaran
pada telinga kanan. Nyeri pada perut disangkal, pusing disangkal, kejang disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami kejadian yang serupa sebelumnya.
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit
Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Hiperkolesterolemia, Penyakit jantung
bawaan maupun koroner, Asma, Tuberkulosis.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit di keluarga
Riwayat Sosial, kebiasaan :
Pasien setiap harinya bekerja sebagai sopir.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak setengah hingga satu bungkus rokok setiap hari sejak 7
tahun yang lalu.
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol kurang lebih tiga kali dalam satu
bulan dalam jumlah yang minimal, tidak pernah hingga mabuk.
Pemeriksaan fisik
Primary Survey
Airway : Clear, tidak terdapat sumbatan
Breathing : Spontan, reguler, simetris, 17 x / menit
Circulation : Akral hangat, CR < 2 detik, Nadi 90 x / menit, TD 130/70 mmHg
Disability : GCS 15, pupil isokor 3 mm.
Exposure : teraba hematoma 5 cm x 3 cm x 0.5 cm di regio temporal dekstra, multiple vulnus
ekskoriatum di wajah kanan, vulnus laceratum pada digiti 1 pedis dekstra, vulnus ekskoriatum
multiple pada pedis dekstra, multiple vulnus ekskoriatum pada regio ante brachii.

TTV
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 90 kali / menit
Pernafasan : 17 kali / menit
Suhu : 36.4 derajat Celcius

Status Generalis
Kepala : Normocephali, teraba hematoma 5 cm x 3 cm x 0.5 cm di regio temporal dekstra
Wajah : Multiple vulnus ekskoriatum di wajah kanan
Mata : Conjuctiva anemis (+)/(+), Sklera Ikterik (-)/(-), Refleks cahaya (+)/(+) isokor 2 mm
THT : Faring tidak hiperemis; Hidung dalam batas normal; Telinga kanan keluar darah
Leher : KGB tidak teraba, Pembesaran thyroid (-)
Thorax : Simetris, Retraksi (-)
Cor : S1/S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : Sn Vesikular, Rh (-)/(-), Wh (-)/(-)
Abdomen : Supel, Datar, BU (+), Nyeri tekan (-), Terdapat jejas pada pinggang dekstra
Punggung : Dekubitus (-)
Ekstrimitas : Vulnus laceratum pada digiti 1 pedis dekstra, Vulnus ekskoriatum multiple pada
pedis dekstra , multiple vulnus ekskoriatum pada regio ante brachii

Status Neurologis
GCS E4 M6 V5

Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk (-)
Tanda Laseque (-)/(-)
Tanda Kerniq (-)/(-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)/(-)

Saraf Kranialis Kanan Kiri
Nervus 1
Gangguan menghidu tidak ada gangguan menghidu
Nervus 2
Visus 6/6
Lapang Pandang tidak ada gangguan lapang pandang
Warna masih dapat mengenali warna dengan baik
Fundus refleks fundus (+)/(+)
Nervus 3, 4, 6
Sikap Bola Mata orthoposisi, strabismus (-), enophtalmus (-), exopthalmus (-)
Celah Palpebra Ptosis (-), lagoptalmus (-)
Pupil, ukuran bentuk isokor, 3mm
Refleks cahaya langsung (+)/(+)
Refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)
Nistagmus (-)/(-)
Pergerakan Bola Mata tidak ada kelainan, mata dapat bergerak full dengan baik
Nervus 5
Motorik
Inspeksi atrofi otot maseter (-)
Palpasi kontraksi otot mengunyah kuat
Membuka Mulut dapat membuka mulut
Gerakan Rahang rahang dapat bergerak dengan baik
Sensorik
Sensibilitas V1 (+)/(+)
Sensibilitas V2 (+)/(+)
Sensibilitas V3 (+)/(+)
Reflex Kornea (+)/(+)
Nervus 7
Angkat Alis, mengkerutkan dahi dapat menggerakkan alis dan mengerutkan dahi
Menutup mata dengan kuat dapat menutup mata dengan kuat
Kembung Pipi dapat mengembungkan pipi dengan baik
Menyeringai dapat menyeringai dengan baik
Rasa Kecap 2/3 anterior lidah dapat merasakan makanan dengan baik
Nervus 8
Nervus cochlearis
Suara Bisikan ()/(+)
Suara Gesekan Jari ()/(+)
Rinne Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan
Nervus Vestibularis
Nistagmus -/-
Berdiri dengan satu kaki Tidak dapat dilakukan
Mata tertutup Tidak dapat dilakukan
Mata terbuka Tidak dapat dilakukan
Berdiri dengan dua kaki Tidak dapat dilakukan
Mata Tertutup Tidak dapat dilakukan
Mata Terbuka Tidak dapat dilakukan
Berjalan Tandem Tidak dapat dilakukan
Stepping Test Tidak dapat dilakukan
Past Pointing test Tidak dapat dilakukan
Nervus 9, 10
Arkus Faring Arkus faring masih terlihat
Uvula berada di tengah
Disfoni tidak ditemukan
Disfagi tidak ditemukan
Reflex faring Tidak di evaluasi
Nervus 11
Sternocleidomastoid 5/5
Trapezius 5/5
Nervus 12
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi (-)/(-)
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Tremor (-)
Menjulurkan lidah dapat menjulurkan lidah dan tidak ditemukan adanya deviasi
Kekuatan Lidah baik

Motorik Kanan Kiri
Ekstrimitas Atas
Inspeksi :
Atrofi (-)/(-)
Fasikulasi (-)/(-)
Palpasi / Tonus normotonus / normotonus
Kekuatan :
Sendi Bahu 5/5
Biceps 5/5
Triceps 5/5
Pergelangan tangan 5/5
Ekstensi Jari 5/5
Menggenggam 5/5
Gerakan Involunter tidak ditemukan

Ekstrimitas Bawah
Inspeksi :
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Palpasi: tonus normotonus / normotonus
Kekuatan :
Gluteus 5/5
Hipflexor 5/5
Quadriceps hamstring 5/5
Ankle Dorsi flexi 5/5
Gastrocnemius 5/5
Gerakan involunter tidak ditemukan

Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps (+)/(+)
Triceps (+)/(+)
Knee Patella Reflex (+)/(+)
Achilles reflex (+)/(+)

Refleks patologis
Babinski (-)/(-)
Chaddock (-)/(-)
Oppenheim (-)/(-)
Gordon (-)/(-)
Schaeffer (-)/(-)
Rossolimo (-)
Mendel Bechthrew (-)
Hoffman Trommer (-)

Sensorik
Eksteroseptif
Raba (+)/(+)
Nyeri (+)/(+)
Suhu (+)/(+)
Propioseptif
Posisi sendi (+)/(+)
Getar Tidak dilakukan

Otonomik
Sekresi keringat dalam batas normal
Miksi dalam batas normal
Defekasi dalam batas normal

Keseimbangan
Finger nose tidak dapat dievaluasi
Heel-shin tidak dapat dievaluasi
Disdiadokokinesis tidak dapat dievaluasi
Past-pointing tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
FULL BLOOD
COUNT
Hasil Rujukan Satuan
Haemoglobin 16.12 13.20 17.30 g/dL
Hematorit 49.24 40.00 52.00 %
Erythrocyte (RBC) 5.45 4.40 5.90 10
6
/L
Leucocyte (WBC) 20.15 (H) 3.80 10.60 10
3
/L
Platelet 271.20 150.00 440.00 10
3
/L
DIFFERENTIAL
COUNT
Hasil Rujukan Satuan
Basophil 1 0 1 %
Eosinophil 0 1 3 %
Band Neutrophil 2 2 6 %
Segment Neutrophil 83 (H) 50 70 %
Lymphocyte 7 (L) 25 40 %
Monocyte 7 2 8 %
COAGULATION Hasil Rujukan Satuan
FACTOR
Bleeding Time 2.00 1.00 300 Minutes
Prothrombin time 10.50 9.8 12.60 Seconds
A.P.T.T. 31.00 31.00 47.00 Seconds
BIOCHEMISTRY Hasil Rujukan Satuan
SGOT (AST) 37 (H) 5 34 U/L
SGPT (ALT) 28 0 55 U/L
Ureum 23 <50 mg/dL
Creatinine 0.79 0.7 1.3 mg/dL
eGFR 124.1 >=60 mL/mnt/173 m
2
BLOOD GAS
ANALYSIS
Hasil Rujukan Satuan
pH 7.360 7.360 7.440
PO
2
71.0 (L) 80 100 mmHg
PCO
2
30.0 35.0 48.0 mmHg
HCO
3
21.5 21.0 28.0 mmol/L
Total CO
2
22.7 (L) 24.0 30.0 mmol/L
Base Excess (BE) - 3.3 (L) (-) 2.4 (+) 2.3 mmol/L
O
2
Saturation 94.0 (L) 95.0 98.0 %
ELECTROLYTE Hasil Rujukan Satuan
Sodium (Na
+
) 143.0 137 145 mmol/L
Potasium (K
+
) 3.50 (L) 3.6 5.0 mmol/L
Chloride (Cl) 109 (H) 98 107 mmol/L
IMMUNOLOGY /
SEROLOGY
Hasil Rujukan Satuan
HBsAg Non reactive Non reactive
Anti HCV Total Non reactive Non reactive
Anti HIV 0.10 <0.90 S/CO
BLOOD RANDOM
GLUCOSE
124.0 <200 mg/dL






CT-Scan kepala (2 jam pasca kecelakaan) :

Rontgen thoraks

Riwayat saat dirawat
Enam jam pasca pasien masuk ke UGD RSUS (sepuluh jam pasca kecelakaan) pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS E2M5V2 (Total GCS 9), dengan pupil anisokor 4 mm / 2 mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, lateralisasi ke kiri yang ditandai dengan
hiperekstensi ekstremitas atas kiri. Ditemukan hiper-refleks pada ekstrimitas atas dan bawah kiri.
Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala ulang dan didapatkan hasil bertambah
luasnya EDH. Pasien kemudian dilakukan kraniotomi cito.
CT Scan 10 jam pasca kecelakaan menunjuk kan masih terdapat sisa perdarahan EDH sebanyak ???.

Kedua sinus costophrenicus dan diafragma
normal
Cor : CTR <50%
Aorta : Baik
Hilus, pleura, dan mediastinum baik
Pulmo : Corakan bronkhovaskular paru
normal, tidak tampak infiltrat pada kedua
parenkim paru
Tampak fraktur clavikula kanan 1/3 tengah
dengan cum contraxionum (pergeseran
searah sumbu dan overlapping)

Perubahan signifikan yang didapatkan dan mendukung untuk dilakukan cito craniotomy evaluasi
EDG adalah :
Pupil anisokor 4 mm / 2 mm
GCS 9 dari yang sebelumnya GCS 15
Lateralisasi ke sisi kiri

Laporan operasi
Diagnosa pre-operasi : EDH Temporoparietal dekstra
Tindakan yang diakukan : Craniotomy evaluasi EDH
Insisi : craniotomy temporo-parietal dekstra
Yang ditemukan :

EDH Clothing 60 cc
Sumber perdarahan disebabkan oleh laserasi cabang arteri menginea media
Prosedur :

Sumber perdarahan di koagulasi
Mengganti duramater sekelling flap tulang
Jahitan :
Perdarahan 250 cc terkontrol
Tulang dipasang kembali
Luka operasi ditutup dari subcutaneous ???? va

CT-Scan pasca operasi craniotomy

Follow up

Resume
Pasien laki-laki, tn. H. S, 64 tahun datang ke ugd dengan keluhan lumpuh pada tangan kiri dan kaki
kirinya sejak 2 hari smrs yang terjadi pada subuh hari di sertai dengan sakit kepala diseluruh kepala
derajat 6 tanpa adanya penurunan kesadaran. Kelumpuhan pasien tidak mengalami perbaikan saat di
rawat di rumah. Pasien juga mengalami muntah proyektil sebanyak 1 kali saat setelah episode lumpuh
tersebut. Pasien sebelumnya sudah sering sakit kepala namun tidak pernah mengalami episode seperti
ini. 2 minggu yang lalu pasien juga tiba-tiba menjadi pelo saat bangun dari tidurnya tanpa adanya
gejala lainnya. Demam-, pusing-, sering merokok dan minum kopi. Riwayat hipertensi+, diabetes - ,
penyakit jantung-, penyakit paru-, sakit dada-, kejang-. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya
deficit pada saraf kranial 7 sentral sisi kiri dan 9 kiri, serta adanya kelumpuhan pada sisi kiri dengan
kekuatan motoric 1 serta reflex patologis yang positif pada kaki kiri.

Diagnosis

Penanganan
Hiperventilasi: O
2
6 liter / menit
IV Line: NaCl 500 ml / 8 jam
NGT
Kateter urin