INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

A. A. Petris Petris, MD, PhD, FESC , MD, PhD, FESC
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Insuficienta cardiaca acuta
aparitia brusca a simptomelor si semnelor
determinate de o functie cardiaca anormala.
aparitia brusca a simptomelor si semnelor
determinate de o functie cardiaca anormala.
Amenintare vitala
Amenintare vitala
Tratament intensiv imediat
Tratament intensiv imediat
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Heart failure patients are

Heart failure patients are

.
.
a country
a country
in Europe
in Europe
10 milioane pacienti cu IC
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Evaluarea ini
Evaluarea ini

ial
ial

i monitorizarea pacien
i monitorizarea pacien

ilor cu ICA
ilor cu ICA
1.
1.
pacientul prezint
pacientul prezint

ntr
ntr
-
-
adevr insuficien
adevr insuficien

cardiac
cardiac
sau
sau
exist
exist
etiologii alternative
etiologii alternative
care pot explica prezen
care pot explica prezen

a
a
semnelor
semnelor

i simptomelor acestuia (de exemplu, o afec

i simptomelor acestuia (de exemplu, o afec

iune
iune
pulmonar cronic
pulmonar cronic
, anemia, insuficien
, anemia, insuficien

a renala sau embolia

a renala sau embolia
pulmonar
pulmonar
)?
)?
2.
2.
dac pacientul prezint
dac pacientul prezint

ntr
ntr
-
-
adevr insuficien
adevr insuficien

cardiac
cardiac
,
,
exist factori precipitan
exist factori precipitan

i sau declan
i sau declan

atori
atori
care impun o
care impun o
corectare imediat
corectare imediat
(de exemplu, o aritmie sau un sindrom
(de exemplu, o aritmie sau un sindrom
coronarian acut)?
coronarian acut)?
3. situa
3. situa

ia pacientului este
ia pacientului este
imediat amenin
imediat amenin

toare vital
toare vital
ca
ca
urmare a hipoxemiei sau a hipotensiunii arteriale, cu apari
urmare a hipoxemiei sau a hipotensiunii arteriale, cu apari

ia
ia
hipoperfuzrii organelor vitale
hipoperfuzrii organelor vitale
(cord, rinichi sau creier)?
(cord, rinichi sau creier)?
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Insuficienta
Insuficienta
cardiaca
cardiaca
acuta
acuta
1.
1.
Insuficienta
Insuficienta
cardiaca
cardiaca
acuta
acuta
de novo
de novo
sau
sau
decompensarea
decompensarea
insuficientei
insuficientei
cardiace
cardiace
cronice
cronice
.
.
2.
2.
Insuficienta
Insuficienta
cardiaca
cardiaca
acuta
acuta
hipertensiva
hipertensiva
.
.
3.
3.
Edem
Edem
pulmonar
pulmonar
acut
acut

ICA
ICA
asociata
asociata
cu
cu
disfunctie
disfunctie
respiratorie
respiratorie
severa
severa
si
si
,
,
obisnuit
obisnuit
, cu SaO2 < 90%
, cu SaO2 < 90%
inaintea
inaintea
administrarii
administrarii
tratamentului
tratamentului
.
.
4.
4.
Socul
Socul
cardiogen
cardiogen

socul
socul
cardiogen
cardiogen
este
este
extremitatea
extremitatea
unui
unui
continuum care
continuum care
porneste
porneste
de la
de la
sindromul
sindromul
de debit
de debit
cardiac
cardiac
scazut
scazut
.
.
5.
5.
Insuficienta
Insuficienta
cardiaca
cardiaca
acuta
acuta
cu debit
cu debit
crescut
crescut
.
.
6.
6.
Insuficienta
Insuficienta
cardiaca
cardiaca
acuta
acuta
a
a
cordului
cordului
drept
drept
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Infiltrarea
Infiltrarea
spatiului
spatiului
interstitial
interstitial
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Cronologia
Cronologia
evenimentelor
evenimentelor
care
care
preced
preced
spitalizarea
spitalizarea
pentru
pentru
destabilizarea
destabilizarea
acuta
acuta
a
a
insuficientei
insuficientei
cardiace
cardiace
I I I I I I I I I
- -90 90 - -25 25 - -20 20 - -15 15 - -10 10 - -5 0 5 10 5 0 5 10
I I I I I I I I
II II
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Zile Zile
Internare Internare
Dispnee Dispnee (8 (8- -9) 9)
Tuse Tuse (10) (10)
Crestere Crestere in G in G (11) (11)
Edem Edem (12) (12)
Edem Edem, ,
Tuse Tuse, ,
Fatigabilitate Fatigabilitate (7) (7)
Dispnee Dispnee (3) (3)
( (- -89 to 89 to - -1) 1)
( (- -25 to 25 to - -5)
( (- -21 to ?) 21 to ?)
ePAD ePAD (19) (19)
Impedanta Impedanta
Toracica Toracica (15) (15)
SDAAM SDAAM (16) (16)
5)
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
ESC Guidelines, 2005 ESC Guidelines, 2005
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Interpretarea valorilor BNP la pacientii cu dispnee acuta fara insuficienta
renala severa.
In patients with significant renal failure (estimated glomerular filtration rate ,60 mL/min/1.73
m2) and body mass index .35 kg/m2 different decision limits must be used.
Interpretarea valorilor BNP la pacientii cu dispnee acuta fara insuficienta
renala severa.
In patients with significant renal failure (estimated glomerular filtration rate ,60 mL/min/1.73
m2) and body mass index .35 kg/m2 different decision limits must be used.
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Interpretarea valorilor NT-proBNP la pacientii cu dispnee acuta
fara insuficienta renala. Utilizarea valorilor cut-off ajustate in
functie de varsta compenseaza doar prezenta unei disfunctii
renale minime.
In case of significant renal failure (estimated glomerular filtration rate, 60 mL/min/1.73
m2) different decision limits must be used.
Interpretarea valorilor NT-proBNP la pacientii cu dispnee acuta
fara insuficienta renala. Utilizarea valorilor cut-off ajustate in
functie de varsta compenseaza doar prezenta unei disfunctii
renale minime.
In case of significant renal failure (estimated glomerular filtration rate, 60 mL/min/1.73
m2) different decision limits must be used.
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Evaluarea
Evaluarea
rapida
rapida
a
a
statusului
statusului
hemodinamic
hemodinamic
o evaluare de 2 minute la patul bolnavului
SUBSETURI HEMODINAMICE IN ICA SUBSETURI HEMODINAMICE IN ICA
P
E
R
F
U
Z
I
A

I
N

R
E
P
A
U
S
P
E
R
F
U
Z
I
A

I
N

R
E
P
A
U
S
W-W 67%
W-W 67%
W-D
W-D
C-D 5%
C-D 5%
C-W 28%
C-W 28%
A
A
B
B
L (low)
L (low)
C (complex)
C (complex)
CONGESTIE IN REPAUS CONGESTIE IN REPAUS
Nohria Nohria A et al. J Cardiac Failure 2000;6:64 A et al. J Cardiac Failure 2000;6:64
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Resurse terapeutice
Resurse terapeutice

pozitie
pozitie
semisezanda
semisezanda
;
;

oxigenoterapia
oxigenoterapia cu flux cu flux crescut crescut
,
,

diuretice,
diuretice,

vasodilatatoare,
vasodilatatoare,

opiacee,
opiacee,

inotrope
inotrope
-
-
vasopresoare,
vasopresoare,

suport mecanic
suport mecanic
ventila
ventila

ia non
ia non
-
-
invaziv
invaziv
ventila
ventila

ia invaziv
ia invaziv
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
cu flux crescut este indicat pentru tratamentul
cu flux crescut este indicat pentru tratamentul
hipoxemiei (SaO2 < 90% sau PaO2 < 60 mmHg)(I C),
hipoxemiei (SaO2 < 90% sau PaO2 < 60 mmHg)(I C),
care este asociat cre
care este asociat cre

terii mortalit
terii mortalit

ii pe termen scurt.
ii pe termen scurt.
Administrarea oxigenului trebuie evitat
Administrarea oxigenului trebuie evitat

n cazul
n cazul
pacientului non
pacientului non
-
-
hipoxemic unde poate induce
hipoxemic unde poate induce
vasoconstric
vasoconstric

ie
ie

i reducerea debitului cardiac.

i reducerea debitului cardiac.
Se poate
Se poate

ncepe cu oxigen 40
ncepe cu oxigen 40
-
-
60%, c
60%, c
u titrare pn la
u titrare pn la
SaO2 > 90%
SaO2 > 90%

i urmrirea riscului de reten

i urmrirea riscului de reten

ie a CO
ie a CO
2 2
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Diuretice
Diuretice
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Diureticele
Diureticele
de ans
de ans
administrate intravenos pot determina
administrate intravenos pot determina
ameliorarea rapid a dispneei determinat de
ameliorarea rapid a dispneei determinat de
edemul pulmonar (congestie) ca urmare a
edemul pulmonar (congestie) ca urmare a
ac
ac

iunii lor venodilatatoare

iunii lor venodilatatoare

i de
i de

ndeprtare a
ndeprtare a
fluidelor (I B).
fluidelor (I B).
Dozele
Dozele

i calea de administrare (
i calea de administrare (
bolus sau
bolus sau
perfuzie continu
perfuzie continu
) sunt
) sunt

nc
nc

n studiu, dozele
n studiu, dozele
mari ameliornd semnificativ dispneea cu pre
mari ameliornd semnificativ dispneea cu pre

ul
ul
unei agravri tranzitorii a func
unei agravri tranzitorii a func

iei renale.
iei renale.

n general
n general
simptomele
simptomele
,
,
debitul urinar
debitul urinar
,
,
func
func

ia
ia
renal
renal
,
,
electroli
electroli

ii
ii
trebuiesc monitorizate
trebuiesc monitorizate

n mod
n mod
regulat
regulat

n cursul oricrui tratament diuretic

n cursul oricrui tratament diuretic
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Managementul rezisten
Managementul rezisten

ei la diuretice
ei la diuretice
Restric Restric iona iona i aportul de Na i aportul de Na
+ +
/H /H
2 2
O O i urmri i urmri i nivelul electroli i nivelul electroli ilor. ilor.
nlocui nlocui i volumul lichidian pierdut i volumul lichidian pierdut n cazul de hipovolemie. n cazul de hipovolemie.
Cre Cre te te i doza i doza i i/ /sau frecven sau frecven a de administrare a diureticelor. a de administrare a diureticelor.
Folosi Folosi i administrarea intravenoas i administrarea intravenoas (ca (ca fiind mai eficient dect cea oral fiind mai eficient dect cea oral), ), sub sub
forma de bolus sau ca perfuzie intravenoas forma de bolus sau ca perfuzie intravenoas (aceasta (aceasta din urm este mai din urm este mai
eficient dect doze crescute eficient dect doze crescute n bolus) n bolus)
Folosi Folosi i terapie diuretic combinat i terapie diuretic combinat : :
- - Furosemid + HCTZ Furosemid + HCTZ
- - Furosemid + Furosemid + S Spironolactona pironolactona
- - Furosemid Furosemid + + Metolazon Metolazona a (combina (combina ie active ie active i i n insuficien n insuficien renal renal) )
Combina Combina i terapia diuretic cu dopamina sau i terapia diuretic cu dopamina sau Dobutamina Dobutamina
Reduce Reduce i doza de inhibitori ECA sau folosi i doza de inhibitori ECA sau folosi i doze foarte reduse din ace i doze foarte reduse din ace ti agen ti agen i i
Evalua Evalua i posibilitatea ultrafiltrarii sau dializei dac strategiile de i posibilitatea ultrafiltrarii sau dializei dac strategiile de mai sus nu au mai sus nu au
produs efectele scontate produs efectele scontate
ESC HF guidelines 2005
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Ultrafiltrarea
Ultrafiltrarea

Ce
Ce
tip de
tip de
pacient
pacient
beneficiaza
beneficiaza
cel
cel
mai
mai
mult
mult
de
de
acest
acest
tratament
tratament
?
?
- - Trebuie Trebuie sa sa asteptam asteptam aparitia aparitia
rezistentei rezistentei la la diuretice diuretice? ?
- - Tratament Tratament standard standard precoce precoce la pts cu la pts cu
congestie congestie? ?
- - ICC ICC stabilizata stabilizata? ?
- - Pacienti Pacienti cu ICA cu cu ICA cu risc risc inalt inalt cu TA cu TA
redusa redusa sub sub medicatie medicatie inotrop inotrop + +

Tratament
Tratament
sigur
sigur
?
?

Raport
Raport
cost
cost
-
-
eficienta
eficienta
?
?

Efecte
Efecte
pe
pe
M&M?
M&M?
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Vasodilatoarele
Vasodilatoarele
(nitroglicerina, isosorbit dinitratul, nitroprusiatul de sodiu, (nitroglicerina, isosorbit dinitratul, nitroprusiatul de sodiu, nesiritida) nesiritida)
sunt utile
sunt utile

n special la pacien
n special la pacien

ii hipertensivi,
ii hipertensivi,
vor fi evitate
vor fi evitate

n cazul unei tensiuni arteriale sistolice sub 110

n cazul unei tensiuni arteriale sistolice sub 110
mmHg
mmHg

i vor fi utilizate cu precau

i vor fi utilizate cu precau

ie
ie

n cazul pacien
n cazul pacien

ilor cu
ilor cu
stenoz mitral sau aortic semnificativ
stenoz mitral sau aortic semnificativ
.
.
Nitroglicerina
Nitroglicerina
(ini
(ini

ial 10
ial 10
-
-
20 mcg/min, cu o cre
20 mcg/min, cu o cre

tere
tere
progresiv pn la
progresiv pn la
200 mcg/min) reduce presarcina
200 mcg/min) reduce presarcina

i
i
postsarcina, cre
postsarcina, cre

te debitul sistolic
te debitul sistolic

i este indicat la pacien

i este indicat la pacien

ii
ii
cu TAS >1
cu TAS >1
10 mm
10 mm
Hg (I
Hg (I
Ia B)
Ia B)
dar nu sunt dovezi ferme c
dar nu sunt dovezi ferme c

ndeprteaz dispneea sau c

ndeprteaz dispneea sau c
amelioreaz alte aspecte clinice
amelioreaz alte aspecte clinice
,
,

n plus determin apari

n plus determin apari

ia
ia
hipotensiunii arteriale
hipotensiunii arteriale
,
,
cefale
cefale
e
e

i
i
toleran
toleran

n cazul
n cazul
administrrii continue
administrrii continue
.
.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Opiaceele
Opiaceele
(morfina)
(morfina)
pot fi eficiente la unii pacien
pot fi eficiente la unii pacien

i cu edem
i cu edem
pulmonar acut
pulmonar acut

i pot reduce stressul

i pot reduce stressul
asociat dispneei ca urmare a efectului su
asociat dispneei ca urmare a efectului su
venodilatator (IIa C).
venodilatator (IIa C).
Efectele adverse sunt reprezentate de
Efectele adverse sunt reprezentate de
apari
apari

ia senza
ia senza

iei de
iei de
grea
grea

care impune
care impune
administrarea unui antiemetic
administrarea unui antiemetic

i
i
deprimarea respira
deprimarea respira

iei
iei
(poate cre
(poate cre

te
te
necesitatea utilizrii ventila
necesitatea utilizrii ventila

iei invazive).
iei invazive).
Se pot administra
Se pot administra
, d
, d
e exemplu,
e exemplu,
4
4
-
-
8 m
8 m
g
g
morfin plus
morfin plus
10 mg metoclopramid, cu
10 mg metoclopramid, cu
supravegherea apari
supravegherea apari

iei depresiei
iei depresiei
respiratorii
respiratorii

i repetarea la nevoie a dozei.

i repetarea la nevoie a dozei.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Inotropele
Inotropele
(dobutamina, dopamina, milrinona, enoximona,
(dobutamina, dopamina, milrinona, enoximona,
levosimendanul)
levosimendanul)
vor trebui administrate doar
vor trebui administrate doar

n cazul reducerii severe a debitului

n cazul reducerii severe a debitului
cardiac
cardiac

i a compromiterii perfuziei organelor vitale (sindrom de

i a compromiterii perfuziei organelor vitale (sindrom de
debit cardiac sczut pn la
debit cardiac sczut pn la

oc cardiogen) deoarece pot

oc cardiogen) deoarece pot
determina
determina
apari
apari

ia tahicardiei sinusale
ia tahicardiei sinusale
inducnd ischemie
inducnd ischemie
miocardic
miocardic

i aritmii
i aritmii

i, prin urmare, o cre

i, prin urmare, o cre

tere a mortalit
tere a mortalit

ii.
ii.

n cazul
n cazul
administrrii anterioare a betablocantelor
administrrii anterioare a betablocantelor
se prefer
se prefer
utilizarea levosimendanului sau a unui inhibitor de
utilizarea levosimendanului sau a unui inhibitor de
fosfodiesteraz
fosfodiesteraz
(milrinona) (IIb C).
(milrinona) (IIb C).
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
CPAP vs. Intubation
CPAP vs. Intubation

CPAP
CPAP

Non
Non
-
-
invasive;
invasive;

Easily
Easily
discontinued;
discontinued;

Easily adjusted;
Easily adjusted;

Does not require

Does not require
sedation;
sedation;

Comfortable.
Comfortable.

Intubation
Intubation
Invasive; Invasive;
Usually don Usually don t t
extubate in field; extubate in field;
Potential for Potential for
infection; infection;
Traumatic. Traumatic.
vs vs
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Datascope Corp.
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Suspiciune Suspiciune de ICA de ICA
Anamneza Anamneza si si examen examen fizic fizic
Atentie la: anamneza de IC, durere toracica, SCA, CMD, HTA, infectie, anemie
Evaluarea Evaluarea clinica clinica a a profilelor profilelor hemodinamice hemodinamice: :
Congestie da/nu; Perfuzie redusa da/nu
ECG ECG: ischemie sau aritmii;
Radiografie Radiografie toracica toracica: congestie si/sau cardiomegalie
Stabilirea Stabilirea diagnosticului diagnosticului
Initierea Initierea tratamentului tratamentului bazata pe evaluarea clinica a profilului hemodinamic
Profil D-W
Uscat Uscat- -cald cald
Profil W-W
Umed Umed- -cald cald
Profil W-C
Umed Umed- -rece rece
Profil D-C
Uscat Uscat- -rece rece
Abordare initiala:
- Continua medicatia po
pentru IC;
De verificat cauzele: EP,
SCA, depresie, anemie,
hipotiroidie
Abordare initiala:
- Diuretice de ansa i.v.
- Nesiritide i.v. sau
vasodilatatoare i.v.
- Oxigen la nevoie.
Internare: Telemetrie sau
Unitatea de observatie
Abordare initiala:
- Diuretice de ansa i.v.
- Cateter cord drept daca
RVP >.
- Nesiritide i.v. sau
vasodilatatoare i.v daca
RVP >.
- Inotrope sau vaso-
presoare daca RVP <.
Internare: ICU sau
telemetrie.
Abordare initiala:
- Cateterism cord drept..
- Inotrope sau
vasopresoare.
- Considera reducerea
BB.
Internare: ICU sau
telemetrie
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris