Aspecte legale i etice n Psihiatrie. Aspecte istorice.

n 1838, Alexandru Ghica face prima lege avizat pentru

pacienii psihici, inspirat din de regele Philip al Franei, n
perioada lui Esquirol.
O alt problem ridicat este aceea a globalizrii n
domeniul psihiatriei, datorit multiplelor obstacole, dintre
care, unele create de noi nine ca speciliti, altele dictate
de limitele i limitrile tiinei noastre la actualul moment
de timp, obstacole ierarhice date de micarea
antipsihiatric nc activ.
necesitatea aprrii juridice pentru profesionitii din
domeniul Sntii Mintale
n 1679 se vorbete despre dreptul inalienabil al oricrei
persoane asupra propriului corp, situaie n care orice
reinere mpotriva voinei trebuie s fie abilitat de ctre
organele juridice
Capacitatea psihic = atributul strii psihice de exercitare
a drepturilor i libertilor. Se refer la un anumit moment de timp.

O internare / consultaie / tratament la psihiatrie n
antecedente comport exclusiv o discuie prin prisma
noiunii de capacitate psihic (afectat sau nu la un
anumit moment de timp), fr a putea infera asupra
evoluiei psihiatrice viitoare a celui n cauz.
n aceast situaie ar putea intra aspecte clinice de
tipul: episod depresiv mediu la un pacient pilot,
tratament psihiatric n perioada studeniei pentru un
viitor cadru didactic, procuror, etc. ar trebui
deplasat accentul ctre Ministerele n cauz ce au
reele proprii sau ctre reeaua de Expertiz a
Capacitii de Munc, spitalul axndu-se pe latura
tratamentului n episodul acut de boal.
Implicaii organizatorice
ale Noii Legi a Sntii Mintale
Ca i propunere: este necesar o nou i actual reglementare a
raporturilor dintre structurile psihiatrice i structurile de drept,
deoarece persoana aflat n situaie de internare non voluntar
este n situaie custodial (asemntoare celor condamnai),
subieci pentru soarta crora statul este rspunztor.

n noua variant a Legii Sntii Mintale se deplaseaz centrul de
greutate de la Parchet ctre Judectorie. Altfel spus, cuvntul
exprimat printr-o Hotrre Judectoreasc are o greutate mai mare
dect hotrrea unui procuror. Pe de alt parte, este i mai greu de
obinut. n actuala variant a legii, diecare pacient NV trebuie s
apar ntre-un proces, este emis o sentin referitoare la
meninerea internrii NV, fapt ce poate avea alte consecine. Pentru
o astfel de decizie, trebuie s existe i o cale de atac i anume
recursul.
Versiunea 2012 a Legii Sntii Mintale.
Definiri i redefiniri conceptuale.
S-a renunat la ideea c persoana dependent de
alcool este bolnav psihic.
Persoan cu tulburri psihice = cel care nu este n
stare s neleag semnificaia i consecinele
comportamentului su. Aici trebuie fcut o
distincie ntre persoana cu tulburri psihice i
persoana cu tulburri psihice grave, care nu
nelege semnificaia i consecinele
comportamentelor proprii.
n echipa de ngrijire a pacientului psihiatric este
inclus i medicul internist i medicul de familie.

Elemente de etic i deontologie n psihiatrie
In desfasurarea relatiei pacient - medic se respecta dreptul la
confidentialitatea informatiilor si viata privata a pacientului, de catre
toti membrii echipei terapeutice (medicul curant, medicul ef de
secie, medicii rezideni, psihologul i asistentul social, asistentul
medical, personalul medical auxiliar). Sunt considerate exceptii in
cazul pacientului psihiatric, conform Legii 468 / 2002, urmatoarele:
*** cazurile in care pacientul reprezinta pericol pentru sine si pentru
sanatatea publica,
*** exista o dispozitie legala in acest sens,
*** cu acordul persoanei in cauza,
*** stabilirea vinovatiei in cazul unei infractiuni prevazuta de lege
***este necesara pentru exercitarea profesiunii, cu conditia
respectarii anonimatului persoanei.
Relatia apartinator medic / personal
medical (I)
Apartinatorii au obligatia de a respecta regulamentele de ordine
interioara, n salonul de supraveghere vizita se desfasoara intr-un
loc special amenajat, sub stricta supraveghere a personalului
desemnat, cu acordul medicului de gard / medicului curant /
medicului ef de secie, dac starea psihic actual a pacientului
permite.

Atunci cand este cazul (pacienti a caror stare psihiatrica face ca
datele oferite de pacient sa nu fie suficient de utile, pacienti cu
afectiuni psihiatrice severe), medicul solicita apartinatorilor
informatii despre comportamentul anterior al pacientului, inclusiv
cu referire la medicatia acestuia sau orice alte informatii care ar
putea fi utile in luarea celei mai bune decizii terapeutice referitoare
la pacient.

Relatia apartinator medic / personal medical
(II)
Dupa ce a examinat pacientul, medicul de garda poate informa apartinatorii (in
cazul pacientilor cu afectiuni psihiatrice severe) despre decizia medicala luata
(internarea pacientului, forma de internare - voluntara sau non - voluntara,
modificarea terapeutica indicata in cazul pacientilor a caror stare nu necesita
internare).
In cazul pacientilor a caror stare psihica permite acest lucru, i se vor oferi doar
pacientului informatiile necesare, ramanand la latitudinea acestuia de a
comunica sau nu informatiile primite de la medic apartinatorilor acestuia.
Relatia dintre personalul medical si apartinatori este una de cordialitate, in
conditiile respectarii legislatiei referitoare la drepturile pacientului.
In cazul apartinatorilor care doresc anumite aspecte care sunt in dezacord cu
decizia medicala sau insista pentru anumita procedura (inclusiv internarea),
medicul de garda le va explica acestora in mod explicit, de ce s-a luat respectiva
decizie, argumentand acest lucru, inclusiv bazndu-se pe aspectele legale,
dincolo de cele medicale.

Relatia dintre apartinatori si pacient in
Camera de Garda.
Personalul medical va preveni, cu ajutorul personalului de
paza (daca este nevoie), aparitia oricarui comportament
agresiv intre pacient si apartinatorii acestuia.
In cazul pacientilor internati si care se afla in Camera de
Garda, apartinatorii acestuia pot discuta cu pacientul, in locul
special amenajat, daca medicul de garda considera ca acest
lucru nu ar afecta starea pacientului, sub supravegherea
personalului medical.
Daca medicul de garda considera ca prezenta apartinatorilor
este un factor negativ in ceea ce priveste starea psihica a
pacientului, va sugera acestora sa revina intr-un moment mai
favorabil.

Explicitri terminologice
Handicap psihic = incapacitatea persoanei cu tulburri
psihice de a face fa vieii n societate.
Consimmnt = acordul persoanei cu tulburri psihice
= dac nu are discernmntul afectat = pentru
internare / diagnostic / tratament. Trebuie reconfirmat.
Discernmntul = se refer la o fapt anume.
Periculozitatea = legat de contenionare:
* restricionarea libertii de micare
* cu mijloace adecvate
* fr a produce vtmri corporale


Intervenia n criz
Aspecte specifice
camerei de gard:

- stabilirea prioritilor
(condiie somatic /
neurologic / psihiatric)

- prezena comorbiditilor

- evaluarea semnelor vitale
(stabilizarea i evaluarea
medical imediat ntr-o
clinic specializat)
Evaluarea cooperrii (riscul
prsirii camerei de gard
naintea examinrii i
interveniei medicale)
- asigurarea tuturor
msurilor pentru
sigurana pacientului

Evaluarea msurilor de
control, imobilizare, sedare
- evaluarea
comportamentului
amenintor i al
agitaiei
Triajul pacientului n urgen
Caz acut:
Anxietate sever
(angoas psihotic, schizo- n
episod psihotic acut,
tulburare de panic,
tulburri afective, TOC, PTSD,
tulburare de personalitate
decompensat)
Ideaia de suicid
Incoerena
(urgen de categ II)
Starea
confuzional (urgen de
categ II)

Intervenia presupune:
evaluare psihiatric
internare
farmacoterapie de
urgen

Evaluarea somatic se face
naintea administrrii
medicaiei psihotrope (riscul
reaciilor adverse ale
psihotropelor)
Evaluarea strii mintale
Diagnosticul probabil
Meninerea n camera de
gard sau internarea
Alctuirea planului
terapeutic

Evaluarea sntii mintale
Se face prin examinare direct / numai de ctre medic psihiatru / n instituii =
cnd cel n cauz are dificulti n a aprecia implicaiile unei decizii.
Obiectul este:
* stabilirea dg.
* capacitii psihice
* periculozitii
* gradului de incapacitate / invaliditate / handicap
* discernmntul = se stabilete numai prin expertiz medico legal
psihiatric
* NU intr: conflictele familiale / profesionale / nonconformismul fa de
valorile morale, sociale, politice, religioase .
*Faptul c o persoan a fost ngrijit / spitalizat n trecut NU justific un
diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihic
Diagnosticul se pune n concordan cu Clasificarea OMS / ICD X. Trebuie
consemnat n sistemele de eviden medical / spus celui n cauz / comunicat
la cerere autoritilor n drept.
Medicul psihiatru are obligaia s formuleze un program terapeutic.
Exist confidenialitatea informaiilor, cu excepia situaiilor prevzute de lege.
Pacientul are dreptul s conteste rezultatul evalurii, s solicite i s obin
repetarea evalurii.

Exist: prevenie / medic de familie (poate interveni i n registrul psihiatric
n situaiile de urgen) / ambulatoriu / sisteme de stat / sisteme private.
Asistena medical psihiatric este gratuit.
Serviciile medicale trebuie s
corespund cantitativ i calitativ:

CSM
Cabinet psihiatric
Cabinet psihologic
Cabinet de psihoterapie
Cabinet de logopedie
Centru de intervenie n criz
ngrijire la domiciliu
Spital
Staionar de zi
Secie de psihiatrie dintr-un spital deneral
Compartiment de psihiatrie de legtur dintr-
un spital general
Locuine protejate
Centru pentru Violena n familie
Exist i servicii complementare pentru
consultan i educare public a celor cu
tulburri psihice.

Pentru pacienii psihici, trebuie s li se respecte:
Viaa privat
Convingerile culturale / religioase
Trebuie protejai s nu li se administreze
medicamente nenecesare
Protejai de maltratrile altor pacieni
Tratai ntr-un mediu ct mai puin restrictiv.
Dreptul de a fi asistat la acordarea
consimmntului.
Excepii:
Comportamentul lui = pericol iminent pentru
vtmarea proprie / a altora
Nu are capacitatea psihic de a-i nelege
starea de boal i necesitatea tratamentului.
Dac este pus sub interdicie trebuie luat
consimmnul de la reprezentantul legal.
Dac nu se poate obine consimmntul,
medicul psihiatru insituie procedurile de
diagnostic i tratament pe perioad limitat,
pentru rezolvarea urgenei.
Dac medicul nu deine informaii despre
reprezentantul legal / reprezentantul
convenional are obligaia de a informa de ndat
DGASPC.
Evaluarea psihiatric - Interviul
Problematica timpului limitat versus severitatea simptomelor
Uneori interviul este imposibil de efectuat
Toate ameninrile de auto - / heteroagresivitate trebuie luate n serios
Nu trebuie evitate ntrebrile directe ce pot dezvlui potenielul suicidar
Trebuie investigat dac cel n cauz i-a construit un plan specific (oportunitatea
ntrebrilor directe)
Lipsa planurilor de viitor, lipsa de speran
Schimbarea intereselor obiceiurilor (cedarea bunurilor personale, testament)
Un simptom important este INSOMNIA
Trebuie inventariat dac pacientul nsui are un antidot i Ce crede el c va face
Evaluarea psihiatric - Interviul
Motivele, pe ct posibil, trebuie prezentate de ctre pacient
Informarea ct mai complet de la aparintori (care la rndul lor trebuie informai
asupra severitii simptomatologiei i implicaiilor)
Evaluarea simptomatologiei: debut, factori precipitani, severitate, durat
Istoric (debut, internri, tratamente anterioare)
Uz de alcool / droguri (ntrebri directe, deoarece pacienii ascund)
Antecedente somatice i medicamente utilizate (corticosteroizi, L DOPA,
amfetamine, hormoni tiroidieni)
Antecedente heredo colaterale (n msura posibilului)
Date din istoria personal (nivelul de funcionare social, mediul din care provine,
dificulti legale)
Este de preferat interviul direcionat i
sistematizat
* Situaie special: pulsiunea suicidar nsoit de
agitaie n care pacientul va fi sedat i / sau imobilizat
nainte de evaluare

* Se vor explica simplu toate interveniile terapeutice
pentru:
- creterea complianei
- capacitatea de a lua decizii informate (evaluarea acestei
capaciti de a fi de acord cu tratamentul trebuie bine
documentat n F.O.)

* Confidenialitatea este absolut i garantat prin lege
Evaluarea strii mintale
Este obligatorie (MMSE poate fi util)

Nivelul de contien
- confuzie cu bradipsihia din depresie
- stri crepusculare post criz epi-
- stri disociative (urgene pentru 24 de ore)

Aspectul i comportamentul (gradul de cooperare / ostilitatea, activitatea
motirie)

Dispoziia i afectele (paternul comportamental, observabil) Atenie la
disforie, registrul afectelor i amplitudinea acestora!

Limbajul, Orientarea i Memoria

Tulburrile perceptuale (iluzii, halucinaii auditive imperative)

Forma i coninutul gndirii:
- ideaia delirant
- ideaia de suicid i homicid
- ideaia depresiv de lips de speran, devalorizare i incurabilitate
Pacientul are acces la toat
documentaia lui medical, cu excepia
dezvluirea anumitor aspecte este n detrimentul sntii
sale. Acest aspect este decis de ctre medicul ef de secie
sau medicul curant
pe dosar exist o specificaie scris cu privire la acest risc.
Acest fapt este aplicabil numai pe parcursul internrii.
Orice pacient / fost pacient psihic / RC poate formula
plngere privind nclcarea drepturilor.
Pacienii psihiatrici trebuie tratai cu omenie / demnitate /
fr exploatare economic, sexual / fr tratamente
vtmtoare, degradante.
Trebuie cazai separat sau n comun / cu iluminat
corespunztor / singuri n pat.
Este interzis orice discriminare, inclusiv pe criteriul HIV.

Contenia
= restricionarea libertii de micare
* pentru a salva viaa / sntatea / integritatea corporal
* este interzis ca pentru cei internai s se fac cu lanuri / ctue
* nu poate fi folosit ca sanciune
* nu este parte a programului de tratament
* nu este o soluie pentru lipsa de personal
* nu este o soluie pentru situaia n care nu este indicat
tratamentul
* nu se face pentru a preveni distrucia de bunuri
* cnd exist risc de suicid nu poate fi indicat mai mult de dou ore
* trebuie autorizat de ctre medicul ef de secie, cu excepia
urgenelor
* utilizarea i ncetarea ei trebuie consemnate n registrul special
* exist proceduri standard de intervenie i imobilizare
* exist i posibilitatea izolrii temporare

Persoanele cu tulburri psihice
* i pot excita toate drepturile
civile / politice / economice /
sociale / culturale recunoscute
de Declaraia Universal a
drepturilor Omului / orice
convenii sau tratate
internaionale la care Romnia a
aderat
* pot tri i lucra n mijlocul
societii
* Administraia public local
trebuie s le asigure
reintegrarea
* au dreptul la ngrijiri comunitare

Pe perioada internrii:

* au dreptul la comunicare, mai ales cu
alte persoane din spital
* au dreptul la comunicri particulare
fr cenzur
* pot primi vizite particulare de la
consilier / RC / ori de cte ori este
posibil i de la ali vizitatori
* libertatea de acces la pot / telefon /
radio / ziare / TV
* liberatatea de gndire / opinie / religie
* trebuie s aib o via ct mai aproape
de viaa normal
* mijloace de educaie / petrecerea
timpului liber
* posiblitatea de a-i cumpra articole
necesare vieii zilnice
* nu munc forai / nu exploatare fizic
Internarea non voluntar (I)
Se realizeaz numai n spitalele de psihiatrie care au condiii adecvate.
Solicitarea poate fi fcut de ctre:
* MF
* specialist psihiatru din teritoriu
* familie
* reprezentani ai Administraiei publice / ordinea public
* Poliie, Jandarmerie
* Pompieri
* procuror
* instan de judecat civil
Motivele se certific sub semntur i cu toate datele de identitate ale
celui care face solicitarea. Vor fi descrise circumstanele care au
determinat aceast decizie. Trebuie precizate APP psihiatrice cunoscute.
Transportul se face cu serviciul de Ambulan. Dac pacientul este
periculos, se apeleaz la Poliie /Jandarmerie / Pompieri. Se respect
integritatea fizic / demnitatea persoanei. Transportul cu Ambulana se
face ntotdeauna cu nsoitor.

Internarea non voluntar (II)
Medicul curant trebuie s trimit toat documentaia aferent internrii
NV ctre comisie, prin conducerea unitii (la fel ca i nainte), n termen
de 24 de ore (nainte erau 72 de ore). Trebuie informat pacientul i RC.
Dac medicul nu deine informaii despre RC, va informa Conducerea, care
informeaz Autoritatea tutelar sau DGASPC.
Dac medicul curant decide c nu exist motive pentru internarea NV,
trebuie s documenteze n scris acest fapt i s informeze Conducerea
spitalului.
Comisia trebuie s evalueze pacientul n maxim 48 de ore de cnd a fost
informat.
Comisia trebuie alctuit din trei membri numii de ctre Managerul
spitalului: doi psihiatri i un medic de alt specialitate / un reprezentant al
societii civile. Modalitatea de desemnare / procedura de selecie va fi
specificat n normele de aplicare. Hotrrea comisiei va cuprinde:
Diagnosticul
Decizia
Motivele
Semnturile

Internarea non voluntar (III)
Decizia trebuie comunicat de ndat pacientului i RC. Toat
documentaia va fi naintat Conducerii i Judectoriei n 24 de ore.
Pn la pronunarea hotrrii Instanei cu privire la confirmarea sau nu
a msurii de internare NV, pacientul rmne n internare NV, cu
obligativitatea comisiei de a-l evalua la maxim 5 zile.
Judecarea se face n regim de urgen.
Ascultarea pacientului este obligatorie, dac sntatea lui permite.
Dac nu, judectorul poate dispune audierea lui n spital.
Trebuie aprat din oficiu, dac nu exist aprtor.
Participarea procurorului este obligatorie.
Pacientul / RC poate solicita expertiz IML.
Instana hotrte confirmarea / infirmarea internrii NV.
Instana poate decite nlocuirea internrii NV cu tratament ambulatoriu.
Hotrrea instanei poate fi atacat n recurs n termen de 3 zile de la
pronunare.
Recursul nu suspend executarea.

Internarea non voluntar (IV)
Dup ce instana a decis meninerea internrii NV,
comisia are obligaia de a exemina pacientul:
* la cel mult o lun
* ori de cte ori este nevoie
* la cererea medicului ef de secie
* la cererea pacientului
* la cererea RC
* la cererea procurorului

Cnd comisia constat c nu mai sunt ntrunite
condiiile internrii NV, informeaz Conducerea, care
informeaz Judectoria.
Dac instana nu confirm internarea NV, pacientul
poate prsi imediat spitalul sau i poate da
consimmntul scris pentru continuarea internrii i
tratamentului.
Dac un pacient n internare NV prsete spitalul se
anun:
Poliia
Parchetul de pe lng Judectorie
RC
Dac o persoan care are n ngrijire un minor este
internat NV, medicul curant anun Autoritatea
tutelar.

n internarea NV nu pot fi limitate
urmtoarele drepturi:

* comunicarea cu orice autoritate
* comunicarea cu avocatul
* comunicarea cu RC
* comunicarea cu familia
* accesul la corespondena personal
* accesul la telefonul propriu n scop
privat
* accesul la pres
* dreptul la vot
* dreptul de a fi informat asupra
regulamentului de funcionare a
spitalului

Internarea NV nu constituie o cauz de
restrngere a capacitii juridice a
persoanei.