SECCIN 14 NUTRICIN

184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 2

184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 2
185 ESTADOS DE DFICIT Y EXCESO NUTRICIONAL 1
185 ESTADOS DE DFICIT Y EXCESO NUTRICIONAL 1
186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 8
186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 8
187 OBESIDAD 11
187 OBESIDAD 11
188 TRATAMIENTO DIETTICO 13
188 TRATAMIENTO DIETTICO 13
184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 184 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La obesidad y los estados de desnutricin graves se pueden reconocer mediante la historia y la exploracin fsica, pero las formas sutiles de malnutricin a
menudo son pasadas por alto en particular cuando hay edemas. La evolucin cuantitativa del estado nutricional (tabla 1841 puede poner de manifiesto
una hiponutricin con riesgo vital y permite asimismo la evaluacin de la me!ora una ve" #ue se ha instaurado el tratamiento. Los indicadores ob!etivos
del estado nutricional correlacionan con la morbilidad y la mortalidad, pero ninguna medida aislada es de valor predictivo en un paciente concreto.
ESTIMACIN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS $ara formular un plan global de nutricin, se deben considerar los componentes del gasto
energ%tico diario&
1. 'asto energ%tico basal ('() (metabolismo basal. *. 'asto energ%tico relacionado con la actividad. +. ,ermog%nesis inducida por la dieta. 4. 'asto
energ%tico relacionado con la enfermedad.
Los re#uerimientos calricos diarios se pueden estimar mediante la ecuacin de -arris.)enedict&
'() (mu!eres / 001 2 (3.1 x $ 2 ( 1.8 x , . (4.4 x ( (5cal6da
'()(varones /00 2 (1+.4 x $ 2 (1 x , . (0.8 x ( (5cal6da
donde $ es el peso actual o habitual (5g, , es la talla (cm y ( es la edad (a7os.
La energa de la actividad fsica explica aproximadamente un tercio del gasto energ%tico total y puede variar entre 1.1 y 81 (5cal65g peso corporal6hora. La
termog%nesis inducida por la dieta es el calor o energa producida en exceso sobre el '() causada por la ingestin de alimentos. 8na dieta mixta causa un
aumento de un 019 : sobre los niveles basales. Las necesidades diarias de energa en las enfermedades graves est;n slo ligeramente aumentadas en
relacin al estado sano&
. (nfermedad leve, '() 2 19 :.
. (nfermedad moderada, '() 2 *1 :.
. (nfermedad grave, '() 2 19 :.
. <alabsorcin& '() 2 *.1 x p%rdida fecal de energa de la grasa =#ue e#uivale a la excrecin grasa (g x +8 5>6g (3 5cal6g?
@ncluso durante las enfermedades m;s graves los re#uerimientos de energa raramente exceden los 1* 199 5> (+999 5cal6da.
BALANCE NITROGENADO La estimacin del balance nitrogenado (aporte de nitrgeno menos la excrecin de nitrgeno brinda una estimacin del grado
de adecuacin del soporte nutricional (tabla 1841.
TABLA 1841. Medidas del estado nutricional.
A%ficit
Bormal
L!"! M#$!%&$# G%&"!
B&'&()! (*+%#,!(&$# -,.24 /0 123 21 22 23
@ngreso de protenas
................... . nitrgeno ureico orina *4 h (g 2*,1
0.*1 (g protena por g B
3!4# )#%5#%&'6
$eso actual
............. x 199 199 89 49.89 C49
$eso ideal
T!7*$# &$*5#4#6
$liegue tricipital (mm Darones 8.*+ mm
<u!eres 19.+9 mm
M&4& )#%5#%&' 8&,%&6
$ermetro muscular del bra"o (cm Darones *1,+
$ermetro del bra"o 9.+14 x pliegue tricipital <u!eres *+.*
Endice creatinina urinana *4 h6estatura (mg6cm Darones 19.1 8.4.3,1 4.4.8.4 C4.4
<u!eres 1.8 4.0.1.* 4.1.4,0 C4.1
C#85&%+*8*!(+# 5%#+!*)# "*4)!%&'6
,ransferrina s%rica *99.*09 189.*99 109.189 C 109
FlbGmina s%rica (g6l, 49 +1.+3 *1.+9 C*1
F9()*:( *(89(*+&%*&6
Hecuento total de linfocitos6uL I 1899 1199.1899 399.1199 C399
$ruebas cut;neas (mm induracin
(,uberculina6$$A, Candida, estrepto#uinasa6estreptodornasa, I 19 1.19 9.1 9
parotiditis
,ras el cese del crecimiento, las tasas de anabolismo y catabolismo se encuentran normalmente en e#uilibrio (balance nitrogenado de cero. (n estados
catablicos (traumatismo, infeccin, #uemaduras, se produce un aumento de las p%rdidas proteicas y un balance nitrogenado negativo. (l aporte de
nitrgeno es el aporte de protenas dividido por 0.*1. Bormalmente, el 31 : del nitrgeno es eliminado por la orina en forma de urea, el resto
(aproximadamente *.1 g en las heces y por la piel. $or tanto, la excrecin diaria de nitrgeno total e#uivale a la eliminacin en orina de *4 horas 2 *.1
gramos. La valoracin del balance nitrogenado informa sobre el estado nutricional durante los perodos de observacin, pero no sobre las reservas de
energa o de protenasJ por e!emplo, la duracin de la malnutricin o de la hipernutricin.
MASA COR3ORAL MAGRA (n ausencia de edema, el peso corporal expresado como porcenta!e del ideal es un indicador Gtil del te!ido adiposo m;s la
<K<. (l peso ideal puede estimarse a partir de una tabla est;ndar de altura6peso (tabla 184*, o como se indica a continuacin& 897!%!4, 4.1 5g para los
primeros 11* cm de estatura, 2 9.3 5g por cada centmetro #ue excede 11*J "&%#(!4, 48 5g para los primeros 11* cm 2 1 .1 5g por cada centmetro #ue
excede 11*. 8na reduccin de la relacin peso corporal6peso ideal a L 89 : indica habitualmente malnutricin proteico.energ%tica.
TABLA 1842. Pesos entre los 25 y los 59 aos basados en la mnima mortalidad .
3!4# b -;,0
Fltura a
<etros Konstitucin Konstitucin Konstitucin
pe#ue7a mediana grande
Hombres
1,14 14.09 13.0+ 0*.04
1,13 18.01 09.04 0+.08
1,0* 13.0* 01. 01 04.03
1,04 09.0+ 0*.00 01.49
1,00 01. 04 0+.04 00.41
1,08 0*.01 04.08 04.4*
1,49 0+.00 01.03 08.4+
1,4* 04.04 00.49 03.44
1 ,44 01.08 04.41 49.41
1,40 00.03 08.4* 41. 40
1,8* 04.49 03.4+ 4*.44
1 ,84 08.41 49.44 4+.48
1 ,83 03.4* 41. 41 44.43
1 ,3 1 49.4+ 4*.40 41.89
1 ,3* 41. 44 4+.44 40.8 1
Mujeres
1,40 40.19 19.11 14.13
1 ,48 44.11 11.10 11.09
1 ,1* 48.1* 1*.14 10.01
1.11 19.14 14.13 18.0+
1 ,14 11.11 11.09 13.04
1,13 1+.10 10.01 09.01
1,01 14.14 14.0* 01.00
1,0+ 11.18 18.0+ 0*.04
1,01 10.13 13.04 0+.08
1,04 14.09 09.01 04.03
1 ,03 18.01 01. 00 01.49
1 ,4* 13.0* 0*.04 00.41
1,41 09.0+ 0+.08 04.4*
1 ,48 01. 04 04.03 08.4+
1,8* 0*.01 01.49 03.44
a Kon "apatos de *,1 cm de tacn.
b -ombres& en ropa de ir por casa de *,1 5g de pesoJ mu!eres& en ropa de ir por casa de 1,1 5g de peso.
M Fdaptado del )uild Ntudy 1343. Nociety of Fctuaries and Fssociation of Life @nsurance <edical Airectors of Fmerica, 1389.
(l mGsculo es#uel%tico supone aproximadamente el +9 : del peso magro. La medicin antropom%trica de la masa corporal magra re#uiere tan slo
lipocalibradores y un metro. (n el bra"o no dominante, se pin"a el pliegue cut;neo tricipital separ;ndolo del mGsculo trceps a medio camino entre el
acromion y el ol%cranon. (l pliegue cut;neo se mide entonces (en mm. La circunferencia muscular de la parte media del bra"o se estima a partir de la
circunferencia de la mitad del bra"o y el espesor del pliegue cut;neo, utili"ando la frmula de la tabla 1841. Los lmites normales del espesor cut;neo v de
la circunferencia muscular varan tanto #ue en un paciente concreto tienen la m;xima utilidad como medidas de partida.
Aebido a #ue la excrecin de creatinina esta en funcin de la cantidad de mGsculo es#uel%tico, la masa muscular puede ser estimada comparando la relacin entre
la excrecin urinaria de creatinina (gramos6da y la estatura (en cm o la excrecin urinaria de creatinina ideal (*+ mg65g de peso6da en los varones, y 18
mg65g de peso6da en las mu!eres.
EL COMPARTIMIENTO VISCERAL. (l compartimiento visceral comprende el *9 : de la masa corporal magra. Kuando la nutricin es inadecuada, la
sntesis proteica declina, y las vas metablicas se alteran, la malnutricin grave afecta al sistema inmune. La albGmina s%rica y la transferrina son
indicadores sensibles de la reserva proteica visceral. La transferrina tiene una vida media de 8 das y suministra un indicador sensible de la replecin
proteica tras la realimentacin.
La competencia inmunitaria re#uiere una nutricin proteica normal (tabla 1841. La depleccin linfocitaria y la anergia a antgenos inoculados en la piel
(Candida albicans, parotiditis, estrepto#uinasa6estreptodornasa, y tuberculina6$$A se asocian a aumento de la morbilidad y mortalidad. (stos par;metros
pueden revertir a la normalidad en semanas, una ve" iniciada la replecin proteico.energ%tica.
8na ve" comen"ada la realimentacin en el paciente malnutrido, debe reali"arse control semanal del peso, albGmina excrecin de creatinina permetro del bra"o,
espesor de la piel, y de la funcin inmunitaria.
$ara m;s detalles, v%ase Hosenberg, @. -.& Butrition and Butritional He#uirements, captulo 49, p. 49+, <ason, >. )., y Hosenberg, @.-.& $rotein (nergy <alnutntion, captulo41, p. 490, en -$@<1*.
185 ESTADOS DE DFICIT Y EXCESO NUTRICIONAL 185 ESTADOS DE DFICIT Y EXCESO NUTRICIONAL
La malnutricin es frecuente entre los alcohlicos y los pobres, los ancianos y los enfermos crnicos. (n los pacientes hospitali"ados, los estados deficitarios m;s
frecuentes son la desnutricin proteico.energ%tica, el beriberi y el escorbuto. (l exceso de vitaminas, por el contrario, es un trastorno de la abundancia,
debido a conceptos nutricionales errneos por parte de algunos individuos o a errores terap%uticos de los m%dicos.
DESNUTRICIN 3ROTEICA Y ENERGTICA 8n consumo insuficiente de protenas y energa causa una progresiva p%rdida de masa corporal magra y del
te!ido adiposo. Kuando sobreviene un estado de hipermetabolismo, catabolismo, anorexia, infeccin u otra enfermedad, se desarrolla un d%ficit manifiesto
clnicamente. Aos sndromes de desnutricin proteico.energ%tica son& ( 1 marasmo (deficiencia calrica, manifestado por detencin del crecimiento
(ni7os, p%rdida del te!ido adiposo, descenso generali"ado de la masa corporal magra sin edema, y (* kwashiorkor (d%ficit proteico, #ue se presenta con
hipoalbuminemia, edemas generali"ados, dermatosis descamativa, hepatomegalia e hgado graso as como relativa preservacin del te!ido adiposo. (stos
sndromes raramente se presentan en formas puras, generalmente se superponen.
Las manifestaciones clnicas se hacen a menudo evidentes a la exploracin fsica. Ne constata una historia de ingestin inadecuada de energa y protenas. F la
apata, cansancio, tobillos hinchados y piel seca y agrietada se asocia la amiotrofia de los mGsculos temporales, exageracin de los espacios intercostales y
depigmentacin de la piel y del cabello. Fparecen alteraciones reversibles en la estructura cardiaca, la funcin y la conduccin. (n los casos avan"ados
sobrevienen Glceras de decGbito, hipotermia e infecciones terminales. (l permetro del bra"o y permetro muscular del bra"o, y la relacin creatinina
urinaria de *4 horas6estatura est;n disminuidos. La albGmina s%rica, la transferrina y el hematcrito son ba!os. La funcin inmune est; alterada, y la
funcin de los linfocitos , est; disminuida, como se pone de manifiesto por la anergia cut;nea y la linfopenia (recuento absoluto de linfocitos C 1*99
cels6,uL. (ntre las alteraciones hormonales se encuentran niveles ba!os de insulina circulante, aumento de la hormona del crecimiento y del glucagn.
disminucin de las somatomedinas y aumento de los glucocorticoides. La triyodotironina (,, y la tiroxina (,4 est;n disminuidas, y la ,+ inversa est;
aumentada. La disfuncin gonadal puede ser primaria o secundaria.
Las cifras de mortalidad varan entre el 11.49 :, siendo la instauracin del aporte nutricional una urgencia m%dica. Nignos ominosos son el estupor, ictericia,
pete#uias, hiponatremia y la hipovitaminosis F. La muerte puede deberse a dese#uilibrio hidroelectroltico, infeccin, hipotermia o fallo circulatorio.
DFICIT VITAM<NICO Las vitaminas de importancia clnica se enumeran en la tabla 1811, y en la tabla 181* se recogen las raciones diet%ticas
recomendadas (HAF recommended dietary alloOances para las vitaminas y algunos oligoelementos.
TABLA 1851. Vitaminas de importancia clnica.
Ditamina Puente Kausa principal
de d%ficit <anifestacin clnica
,iamina (B,). Fmplia distribucinJ se destruye r; Flcoholismo, dieta altamente refi )eri.beri hGmedo insuficiencia cardaca de
pidamente por la coccin. nada. alto gastoJ beri.beri seco& neuropata perif%
rica, encefalopata de Qernic5e, sndrome
Hiboflavina ()*. Leche, carne, pescado, verduras y Flcoholismo, tumor maligno. Aolor de boca y lengua, glositis, estomatitis
hortali"as de ho!aJ destruida por angular, dermatitis, anemia
la coccin.
Biacina (B5) (;cido Kereales con c;scara, nueces, pesca Flcoholismo, dieta con contenido $elagra. diarrea, dermatitis, demencia
nicotnico. do, carneJ 09 mg de triptfano se de amino;cidos inadecuado
convierten en @ mg de niacina.
$iridoxina ()0. Karne, verduras, cereales con c;s FlcoholismoJ embara"oJ f;rmacos& Aermatitis seborreica #ueilosis, giositis n;u
cara. isoniacida, dopamina, estrgenos, seas, vmitos, debilidad inestabilidad neu
-gado, ri7n, huevos lecheJ se Fbsorcin alterada& patologa g;stri. Fnemia megalobl;stica, irritabilidad, confu
re#uiere factor @ntrnseco g;strico ca, intestinal, insuficiencia pan sin
para la absorcin cre;tica.
Rcido ascrbico (K. Derduras frescas, ctricos. Aieta inadecuada, pobre"a urbana. (scorbuto pGrpura hemorragias musculares
y articulares, encas sangrantes, cada de dientes.
Rcido flico (K. Derduras y hortali"as de ho!a verde. Fbsorcin deficienteJ alteracin de Fnemia megalobl;stica, diarrea, #ueilosis,
la utili"acin& alcoholismo, d%ficit glositis.
de )1*
Fumento de las necesidades& hemo
di;lisis crnica, hipertiroidismo,
embara"o.
Hetinol (F. Flimentos de origen animal, (n pases desarrollados& malabsor Keguera nocturna, xeroftalma (se#uedad
S.caroteno en fuentes vegetales. cin, B$, LJ en pases en vas de corneal y con!untival, #ueratomalacia, piel
desarrollo& dieta inadecuada. seca hipera#ueratsica.
Ditamina A. Leche suplementada y otros alimen (xposicin solar insuficiente, dieta Ha#uitismo (ni7os, osteomalacia (adultos,
tos (A*, pescado, yema de huevo, inadecuada, B$,. osteoporosis, debilidad muscular, calam
mante#uilla (A+J conversin en bres musculares, tetania, convulsiones.
dgena.
Ditamina (. Fceites. frutas, verduras, cereales Tbstruccin biliar crnica, fibrosis Frreflexia, alteraciones de la marcha, oftal
con c;scara. #ustica, abetalipoproteinemia. mople!ia, disminucin de la sensibilidad
propioceptiva y vibratoria, edema, anemia
hemoltica.
Ditamina U. DerdurasJ sntesis por las bacterias. Fnticoagulantes, malabsorcin anti -emorragia.
biticos, B$,.
B$, / Butricin parenteral total.
TABLA 1852. Porciones diet!ticas recomendadas "#$A%#ecommended dietary allo&ances' (ara adultos sanos.
Lmites
Darones <u!eres
$rotena g 41.0+ 44.19
Ditamina F, g e#uivalentes
de retinol 1999 899
Ditamina A, g 1.19 1.19
Ditamina (, mg e#uivalentes de
Vtocoferol 19 8
Ditamina U, Lg 41.89 41.01
Ditamina K, mg 19.09 19.09
,iamina, mg 1.*.1.1 1.1.1
Hiboflavina, mg 1.41.8 1.*1.+
Biacina, mg e#uivalentes
de niacina 11.*9 1+.11
Ditamina )0 1.4.*.9 1.4.1.0
PolatoWug 119.*99 111.89
Ditamina )1* g
)iotina, L,lgM *.9 *.9
Rcido pantot%nico, mgM +9.199 19.199
Kalcio, mg 4.19 4.4
Psforo, mg 899.1*99 899.1*99
899.1*99 899.1*99
<agnesio, mg *49.499 *89.+99
-ierro, mg 19.1* 19.11
Xinc, mg 11 1*
lodo, g 119 119
Nelenio, g 49.49 41.11
Kobre, mgM 1.1.+ 1.1.+
<anganeso, mgM *.1 *.1
PlGor, mgM 1.1.4 1.1.4
Kromo, gM 19.*99 19.*99
<olibdeno, gM 41.*19 41.*19
L ,omas dianas seguras y adecuadas estimadas. Ael Bational Hesearch Kouncil& Recommended Dietary A//owarlces, 10 th ed. Qashington, A. K., Bational Fcademy of Nciences, 1383.
D=>*)*+ $! T*&8*(& -?!%*?!%*0 (l d%ficit de tiamina se produce en alcohlicos y en personas de h;bitos alimentarios exc%ntricos o despu%s de di;lisis peritoneal
crnica, realimentacin (sin la tiamina adecuada despu%s de un ayuno, o tras la administracin de glucosa a pacientes asintom;ticos deplecionados de
tiamina. Las manifestaciones clnicas se producen slo en una fraccin de los su!etos de riesgo, pudiendo estar implicados en la susceptibilidad a
desarrollarlas factores de tipo gen%tico. La racin diet%tica recomendada (HAF es de 1,*.1.1 mg. Las principales manifestaciones afectan al sistema
cardiovascular (beriberi hGmedo y al sistema nervioso (beriberi seco. (l paciente tpico tiene una me"cla de sntomas #ue afectan a los dos sistemas.
La enfermedad cardiaca del beriberi comprende& ( @ vasodilatacin perif%rica #ue lleva a un aumento del shunt FD y a un aumento del gasto cardiaco (*
insuficiencia cardiaca biventncular, y (+ edema. (l beriberi agudo fulminante (shoshin se caracteri"a por disfuncin mioc;rdica #ue conduce a una
disnea intensa, ta#uicardia extrema, in#uietud, ansiedad, cardiomegalia marcada, hepatomegalia, cianosis Yen guante y calcetnZ, soplos auriculares,
ingurgitacin de las venas del cuello con edema ausente o mnimo. (n das u horas se puede producir el colapso cardiovascular agudo y la muerte.
(n el beriberi seco, la neuropata perif%rica puede o no ser dolorosa y se caracteri"a por afectacin sim%trica de las funciones sensitivas, motoras y refle!as, #ue es
m;s grave en la parte distal de las extremidades. La encealo!at"a de #ernicke se produce en una secuencia ordenada y consiste en vmitos, nistagmo,
par;lisis de los mGsculos rectos #ue conduce a oftalmople!a, fiebre, ataxia y deterioro mental, desembocando en un estado confusional global agudo e
incluso en el coma y la muerte. Ne produce una me!ora tras la reposicin de tiamina, aun#ue puede sobrevenir el s"ndrome de $orsako, #ue consiste en
amnesia retrgrada, incapacidad para el aprendi"a!e y (generalmente fabulacin. (l diagnstico se basa en la respuesta clnica al tratamiento con tiamina.
(n 1* horas pueden producirse una disminucin de la frecuencia cardiaca, as como la aparicin de una hipertensin o el empeoramiento de una previa. (l
an;lisis de laboratorio m;s fiable es la disminucin de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria. 8n aumento de la actividad del en"ima de m;s del 11
: despu%s de la administracin de difosfato de tiamina sugiere un estado deficitario. @nicialmente el tratamiento es 19 mg6da de tiamina @< durante
varios das, para pasar posteriormente a *,1 . 1 mg6da por va oral. Fdem;s, los pacientes deben recibir diariamente comple!os vitamnicos.
D=>*)*+ $! %*?#>'&"*(& (ste d%ficit casi invariablemente se da !unto a otros d%ficits vitamnicos. La HAF es de 1,4.8 mg. La principal causa es una dieta
inadecuada, especialmente en el seno de un alcoholismo o un tumor. (ntre las manifestaciones clnicas est;n el dolor o sensacin de #uema"n en la boca,
lengua y gargantaJ la hiperemia y el edema de las membranas mucosasJ glositisJ estomatitis angularJ dermatitis seborreica, y anemia normoctica
normocrmica debido a la hipoplasia de la serie ro!a en la m%dula sea. Ne recomiendan los suplementos polivitamnicos.
D=>*)*+ $! (*&)*(& -5!'&,%&0 La niacina no es una verdadera vitamina por#ue puede formarse a partir del amino;cido esencial triptfanoJ se forma @ mg de
niacina por cada 09 mg de triptfano. (l d%ficit de niacina se asocia al consumo de grandes cantidades de ma" o mi!o, pudiendo ser tambi%n una
manifestacin secundaria del sndrome carcinoide y de la enfermedad de -artnup. La pelagra es una enfermedad emaciante crnica #ue se asocia a
diarrea, dermatitis y demencia. La dermatitis es bilateral, sim%trica, descamativa, hiperpigmentada y fotosensible. Las alteraciones de la mucosa incluyen
aclorhidria, glositis, estomatitis y vaginitis. La fatiga, apata e insomnio pueden preceder al desarrollo de la encefalopata. $ara la cura de la pelagra son
suficientes 19 g6da de niacina con una dieta con suficiente triptfano. (n la enfermedad de -artnup y en el sndrome carcinoide pueden re#uerirse de *9 a
49 mg6da de niacina.
D=>*)*+ $! 5*%*$#@*(& -BA0 La HAF es de 1.4*.9 mg. (l d%ficit se da en el alcoholismo y en el embara"o, as como con drogas #ue actGan como antagonistas de
la piridoxina& isoniacida, cicloserina, penicilamina y contraceptivos orales. (l mane!o adecuado re#uiere complementar la dieta con +9 mg6da por va
oral. (n pacientes tratados con penicilamina pueden ser precisas dosis L 199 mg6dia.
D=>*)*+ $! )#?&'&8*(& -B120 La HAF es de * g. 8na ve" #ue se ha determinado el mecanismo del d%ficit, la reposicin se inicia con 199 g @< diarios
durante la primera semana, siendo recomendable administrar un total de *999 en las primeras seis semanas de tratamiento. Aespu%s, el tratamiento es de
199 g @< mensualmente. Aebe producirse la reticulocitosis al cuarto o #uinto da de tratamiento (v%ase tambi%n el capitulo 1+9.
D=>*)*+ $! B)*$# &4):%?*)# -!4)#%?9+#0 (l escorbuto en la actualidad se da fundamentalmente en las "onas de pobre"a. <uchos de los sntomas se producen
como consecuencia de una sntesis defectuosa del col;geno. incluyendo las p;pulas hiper#ueratsicas perifoliculares, en las #ue los pelos se vuelven
#uebradi"os y se entierran en la pielJ pGrpura, #ue se inicia en la parte posterior de las extremidades inferiores formando e#uimosisJ hemorragias en los
mGsculos de las extremidades con flebotrombosis secundariaJ hemorragias en las articulacionesJ hemorragias en astilla en los lechos unguealesJ
inflamacin, friabilidad, hemorragias e infecciones secundarias de las encas con cada de los dientes. (n la fase terminal, son frecuentes la ictericia, la
fiebre y el edema, pudiendo aparecer de manera brusca convulsiones, shoc5 y la muerte. Ni se sospecha el diagnstico, se debe obtener sangre para medir
los niveles pla#uetarios de ascorbato (si se dispone de ellos, debi%ndose administrar ;cido ascrbico de forma inmediata. La dosis usual en adultos es de
199 mg de tres a cinco veces al da va oral hasta haber administrado 4 g, y luego pasar a 199 mg6da. Fl cabo de *+ das comien"an a me!orar las
hemorragias espont;neas, los dolores seos y musculares, as como las encasJ las e#uimosis grandes se resuelven en 19.1* das.
D=>*)*+ $! B)*$# >:'*)# La HAF es de 119.*99 g. Los pacientes con este d%ficit est;n malnutridos. Ne observan anemia megalobl;stica, sntomas
gastrointestinales, diarrea, #ueilosis y glositis, pero no alteraciones neurolgicas. (l tratamiento habitual es de @ mg6da por va oral, ocurriendo una r;pida
respuesta hematolgica al cabo de 4.1 das de tratamiento. La reposicin de folato puede corregir la anemia del d%ficit de )1* pero no modificar; e
incluso puede empeorar las alteraciones neurolgicas. (l d%ficit de )1* se debe excluir mediante pruebas analticas. $ara anali"ar el d%ficit de folato se
deben obtener niveles de folato eritrocitario y niveles de )1*. La determinacin de folato s%rico es menos sensible.
D=>*)*+ $! "*+&8*(& A L& RDA para el retinol es de 899 g6da para las mu!eres y 1999 g6da para los varones. (l sintamos m;s temprano del d%ficit es la
ceguera nocturna, seguido de cambios con!untivales. Hesponde bien a +9 999 8@ de vitamina F diarias durante una semana. La lesin corneal es una
urgencia m%dicaJ el tratamiento es *9 999 @865g de peso corporal durante 1 das.
D=>*)*+ $! "*+&8*(& D (D%ase cap. 119, Y,rastornos hiper e hipocalc%micosZ.
D=>*)*+ $! "*+&8*(& E La dosis diaria recomendada es de 19+9mg6dia. La vitamina est; ampliamente distribuida en los alimentos, por lo #ue un estado
deficitario puro de origen diet%tico no se ha detectado nunca en ni7os y adultos, por lo dem;s sanos. La causa m;s frecuente es la malabsorcin intestinal
de las grasas. (l tratamiento (19.199 8@6da es m;s efectivo si se inicia de forma preco".
EXCESO DE VITAMINAS (D%ase tabla 181+.
TABLA 1853. )i(er*itaminosis.
Causa principal Manifestacin clnica
Ditamina F y carotenos& carotinemia. @ngestin excesiva de "anahorias. $igmentacin amarilla de la piel (las escleras perma
necen blancas.
-ipervitaminosis F. @ngestin accidental por ca"ado ,oxicidad aguda& dolor abdominal, n;useas, vmitos
res (hgado de oso polar, mo cefalea, inestabilidad, lentitud, edema de papila,
das alimenticias, tratamiento prominencia de fontanelas en lactantes, seguida de
inadecuado. descamacin generali"ada de la piel y recuperacin
,oxicidad crnica ( * *N 999 86da& dolor seo y ar
ticular, hiperostosis, cada del cabello, se#uedad y
fisuras labiales, anorexia, hipertensin intracraneal
benigna, febrcula, prurito, p%rdida de peso.
-ipervitaminosis A. @ngestin excesiva, tratamiento -ipercalcemia, hiperfosfatemia, n;useas, vmitos,
inadecuado. deshidratacin, prurito, hipera"oemia, calcificacin
ectpica, manifestaciones del NBK.
-ipervitaminosis (. @ngestin excesiva. Ne ha descrito toxicidad verdadera en pacientes ba!o
tratamiento con anticoagulantes orales o en prema
turos.
$iridoxina. @ngestin excesiva. Beuropata perif%rica, ataxia, acorchamiento perioral.
Biacina. @ngestin excesiva. Hubefaccin facial, prurito, molestias gastrointestina
les, hiperuricemia, hiperglucemia.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO MINERAL (D%ase tabla 181.4.
TABLA 1854. Trastornos del metabolismo de los metales en +umanos.
Elemento Dficit E!ceso
Pe Fnemia @nsuficiencia hep;tica, diabe
tes, atrofia testicular, artritis,
miocardiopata, neuropata
perif%rica, hiperpigmenta
cin.
Xn Hetraso en el crecimiento, 8lcera g;strica, pancreatitis,
alopecia, dermatitis, da letargia, anemia fiebre, n;u
rrea, disfuncin inmuni seas, vmitos, distres respira
taria, retraso ponderal, tono, fibrosis pulmonar.
trastomos psicolgicos,
atrofia gonadal, altera
ciones de la espermato
g%nesis, malformaciones
cong%nitas.
Ku Fnemia, retraso del creci -epatitis, cirrosis, temblor, de
miento, #ueratini"acin terioro mental, anillos de
y pigmentacin deficien Uayser.Pleischer, anemia he
te del cabello, hipoter moltica, disfuncin renal
mia, alteraciones dege (sndrome an;logo al de
nerativas en la elastina Panconi.
artica, deterioro men
tal, alteraciones es#uel%
ticas similares al escor
buto.
<n ,rastorno hemorr;gico Nndrome an;logo a la encefa
(aumento del tiempo de litis, sndrome par5insoni
protrombina. fomme, psicosis, neumoco
niosis.
Ko Fnemia (d%ficit de )1*. <iocardiopata, bocio.
<o [K;ncer de esfago\ [-iperuricemia\
Kr [@ntolerancia a la glucosa\ @nsuficiencia renal, derrnatitis
(profesional, c;ncer de pul
mn.
Ne <iocardiopata, @KK, de Flopecia, u7as anormales, la
generacin de mGsculo bilidad emocional, lasitud,
estriado. olor a a!os del aliento.
Bi \ Aermatitis (profesional, carci
nomas pulmonares y nasa
les, necrosis hep;tica, infla
macin pulmonar.
Ni [Flteracin del desarrollo @nflamacin pulmonar, granu
seo temprano\ lomas, fibrosis.
P [Flteracin de la estructu $unteado del esmalte dentario,
ra sea y dentaria\ n;useas, dolor abdominal,
vmito, diarrea, tetania, co
lapso cardiovascular.
Ae Palchu5, U. -.& -$@<1*, p. 444.
$ara m;s detalles, v%ase <ason, >. )., y Hosenberg, @. -.& $rotein(nergy <alnutrition, capitulo 41 p. 490J Palchuc5, U. -.& Aisturbances in ,race (lement <etabolism capitulo 44 p. 44+, y Qilson, >.
A.& Ditamin Aeficiency and (xcess, capitulo 40, p. 4+4, en -$@<1*.
186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA 186 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA
La anorexia nerviosa y la bulimia son trastornos de la alimentacin #ue se dan predominantemente en mu!eres !venes, las cuales desarrollan un miedo intenso a
convertirse en obesas. (n la anorexia nerviosa este miedo se traduce en una restriccin radical del aporte energ%tico, llegando a un estado de emaciacin.
(n la bulimia, los episodios recurrentes de ingesta vora" se siguen de vmitos autoinducidos y ahuso de laxantes. La diferencia entre las dos entidades no
siempre est; clara (tabla 1801.
TABLA 18,1. Trastornos de la alimentaci-n.
Anore!ia ner"iosa Bulimia
Nexo predominante. -embra. -embra.
<%todo de control de Hestriccin de la inges Dmito.
peso. tin.
(pisodios de voraci @nfrecuentes. Precuentes.
dad.
$eso al diagnstico. <uy disminuido. Kasi normal.
(!ercicio rituali"ado. 'eneralmente. @nfrecuente.
Fmenorrea. / 199: / 19:
Konducta antisocial. @nfrecuente. Precuente.
Kambios cardiovascu -abituales. @nfrecuentes.
@ares (bradicardia, hi
potensin.
Kambios cut;neos -abituales. @nfrecuentes.
(hirsutismo, se#ue
dad, carotinemia.
-ipotermia. -abitual. @nfrecuente.
(dema. 26 . 26 .
Komplicaciones m%di -ipopotasemia, amt -ipopotasemia, arrit
cas. mias cardacas. mias cardacas, aspi
racin de contenido
g;strico, ruptura g;s
trica o esof;gica.
BT,L& (stas manifestaciones son caractersticas de la anorexia nerviosa pura y de la bulimia pura. Los sndromes se pueden superponer, y la anorexia puede evolucionar a bulimia (la transformacin de la bulimia a anorexia es
infrecuente.
Ae Poster, A. Q.& -$@< 1*, p. 418.
ANOREXIA NERVIOSA (tabla 180*. La mayor parte de los investigadores abogan a favor de una causa psi#ui;trica para la anorexia nerviosa, a pesar de #ue
en muchos de los casos se presenta una disfuncin hipotal;mica (alteracin de la regulacin de las gonadotropinas, diabetes inspida parcial,
termorregulacin anormal. La comunicacin interpersonal entre los miembros de la familia tiende a ser inadecuada, existiendo un foco patolgico en la
misma respecto a la comida y la conducta alimentaria. La anorexia nerviosa se presenta habitualmente antes o inmediatamente despu%s de la pubertad F
pesar de la emaciacin, los pacientes niegan tener apetito as como estar delgados o sentirse cansados. (s frecuente la amenorrea, #ue puede preceder a la
anorexia. La grasa corporal a menudo es indetectable, a pesar de lo cual las mamas suelen estar preservadas. (l aumento de tama7o de las gl;ndulas
partidas y el edema se suelen acompa7ar de anemia, leucopenia, hipopotasemia e hipoalbuminemia. La hormona luteini"ante basal (L- y la hormona
estimulante del folculo (PN- est;n ba!as, lo #ue explica la amenorrea. Las menstruaciones generalmente se normali"an con la ganancia de peso.
TABLA 18,2. .riterios dia/n-sticos de anore0ia ner*iosa.
1 Komien"o antes de los *1 a7os
*. Fnorexia con perdida de al menos el *1 : del peso original.
+. Fctitud distorsionada con respecto al comer, los alimentos o el peso #ue supera al hambre, las advertencias, los intentos de tran#uili"ar al paciente y las
amena"as.
4. Fusencia de enfermedad m%dica conocida #ue pudiera ser responsable de la p%rdida de peso.
1. Fusencia de trastorno psi#ui;trico.
0. $or lo menos dos de las manifestaciones siguientes&
a. Fmenorrea.
b. Lanugo.
c. )radicardia (pulso en reposo persistentemente de 09 latidos por minuto o m;s lento.
d $eriodos de hiperactividad.
e. (pisodios de bulimia.
f Dmitos (#ue pueden ser autoprovocados.
Poster, A. Q.& -$@<1*, p. 4*9. NegGn Peighner et. al., Frch. 'en. $sychiatn, *0&13, 134*.
BULIMIA (n la bulimia se asocian episodios de ingestin de grandes cantidades de comida de una manera incontrolada, con una conciencia de #ue los h;bitos
alimentarios son anormales, un temor a no poder interrumpir la toma de alimento voluntariamente y sentimientos depresivos tras el acto. Los episodios
bulmicos se siguen de vmitos, con o sin ingestin de laxantes. (s caracterstico #ue guarden secreto acerca de la secuencia ingesta6vmito. La p%rdida de
peso no es tan intensa como en la anorexiaJ la mitad de las pacientes continGan menstruando. $ueden ocurrir hipopotasemia y alcalosis metablica.
EVOLUCIN (l curso de la anorexia y de la bulimia es variable. La mortalidad es aproximadamente del N0 :, siendo las principales causas la desnutricin y
el suicidio. Nignos #ue empeoran el pronstico son el comien"o despu%s de los *9 a7os, la larga duracin de la enfermedad, vmitos persistentes, p%rdida
extrema de peso y depresin significativa.
TRATAMIENTO Bo existe un tratamiento especfico. (l tratamiento de sost%n combina psicoterapia, orientacin familiar y hospitali"acin para el aporte
nutricional si existen una desnutricin grave o hipopotasemia, hipotensin o hipera"oemia prerrenal. Ne pueden utili"ar los antidepresivos con cierto %xito.
(l tratamiento se plantea a largo pla"o, est; salpicado de fracasos, y re#uiere perseverancia por parte del su!eto, la familia y el m%dico.
$ara m;s detalles, v%ase Poster, A. Q.& Fnorexia Bervosa and )ulimia, captulo 4+, en -$@<1*, p. 144.
187 OBESIDAD 187 OBESIDAD
La obesidad implica un aumento I 6 / *9 : del peso idealJ una #uinta parte de los varones y un tercio de las mu!eres son obesos. 8na obesidad ligera no supone
un riesgo significativo, pero los varones #ue pesan un 119.+99: de su peso ideal tienen unas cifras de mortalidad 1* veces superiores a las de los varones
no obesos.
(l exceso de peso puede estimarse comparando con tablas est;ndar para la altura y el peso (v%ase tabla 184* o calculando el ndice de masa corporal (peso
corporal en 5g6altura en metros. 8na estimacin m;s precisa de la adiposidad puede obtenerse midiendo los pliegues cut;neos con lipocalibradores (v%ase
tabla 1841.
La mayora de las obesidades son por comer en exceso. (st;n tambi%n implicados factores gen%ticos, ambientales y sociales, pero en Gltimo t%rmino la regulacin
de la ingestin depende de la interaccin entre los centros del apetito y de la saciedad en el hipot;lamo, modulados por los estmulos desde la corte"a.
Kuando la energa ingerida excede el gasto, el exceso calrico es almacenado en el te!ido adiposoJ si el balance positivo de energa es prolongado, se
produce la obesidad.
La obesidad secundaria puede deberse a diversos trastornos. (l hi!otiroidismo puede producir obesidad secundaria a la menor necesidad de energa. La
enermedad de C%shin& causa obesidad de tronco de cara y depsitos grasos cervicales y supraclaviculares. (l ins%linoma da lugar a obesidad debido al
aumento de ingestin calrica secundario a las hipoglucemias recurrentes. Los sndromes de $rader.Qillis y Laurence.<oon.)iedl son trastornos raros,
#ue se piensa son de origen hipotal;mico, y #ue se presentan con obesidad e hipogonadismo.
La obesidad causa morbilidad y mortalidad principalmente por las complicaciones cardiovasculares y la muerte sGbita. $ueden producirse intolerancia a la
glucosa e hiperlipemia de ayuno. La obesidad mrbida tambi%n produce tensiones mec;nicas y fsicas #ue predisponen o agravan la osteoartritis,
trombosis venosas y embolias, colelitiasis, hipertensin, hipoventilacin e hipoxemia.
'a restricci(n de ener&"a es la !iedra an&%lar de la red%cci(n de !eso. La hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, la diabetes, la hipertensin y la
hiperlipemia me!oran tras la perdida de peso. (stimando las necesidades calricas diarias =aproximadamente 1+8 5>65g (++ 5cal65g?, se puede calcular el
d%ficit diario necesario para alcan"ar una p%rdida dada de peso, #ue debera fi!arse en 9,N@ 5g por semana. Las dietas ba!as en caloras deberan ser
e#uilibradas en protenas, carbohidratos y grasas, as como proporcionar minerales y vitaminas. Los pacientes deben ser cuidadosamente controlados
mientras est%n sometidos a regmenes de p%rdida de peso (tabla 1841. Los f;rmacos son ineficaces para promover la p%rdida de peso y presentan efectos
secundarios graves, por lo #ue no tienen lugar en el tratamiento.
TABLA 18#1. .om(licaciones del tratamiento de la obesidad.
,ratamiento Komplicacin
D$ET%T$C&
Fyuno total. Fnemia hiperuricemia, gota, cetosis, de
plecin de potasio, arritmias cardiacas,
muerte sGbita.
Aepleccin de carbohidratos. (xcrecin excesiva de agua, acidosis, ceto
sis, desminerali"acin sea, arritmias car
dacas, hipopotasemia, hiperlipidemia.
Aieta rica en protenas. -ipopotasemia, arritmias cardacas.
MED$CAME'T&(&
Aiur%ticos. -ipopotasemia, depleccin de volumen,
alcalosis metablica.
Laxantes. -ipopotasemia, acidosis metablica.
Fnorexgenos. Frritmias cardacas, ansiedad.
-ormonas tiroideas. Frritmias cardacas, ansiedad.
)*$+,+-$C&
Y)ypassZ yeyunoilear. Aiarrea, alteracin electroltica, cirrosis
hep;tica, litiasis urinaria, artritis, colelitia
sis.
'astroplastia. Tbstruccin del vaciamiento g;strico.
(l tratamiento #uirGrgico debera reservarse para los pacientes #ue han fracasado con los regmenes de adelga"amiento est;ndar y se mantienen en un peso por
encima del 19.199 : del peso ideal. La ciruga derivativa de intestino delgado es efica" en la reduccin de peso en estos pacientes, pero son frecuentes las
complicaciones. La gastroplastia construye un pe#ue7o remanente g;strico superior unido a una bolsa g;strica mayor mediante un canal de 1.9.1.1 cm de
di;metro y #ue as retrasa el vaciado g;strico. La p%rdida de peso con este procedimiento no tiene consecuencias metablicas graves.
8n problema importante en el tratamiento es el mantenimiento de la p%rdida una ve" conseguida. F veces son Gtiles las t%cnicas de modificacin de la conducta.
$ara m;s detalles, v%ase TlefsUy, >. <.& Tbesity, captulo 4*, en -$@< *, p. 4 1 1 .
188 TRATAMIENTO DIETTICO 188 TRATAMIENTO DIETTICO
La prescripcin de dieta es esencial en todos los pacientes hospitali"ados (tabla 1881, siendo suficiente para la mayor parte una dieta hospitalaria normal de
8499.3*99 5> (*999.**99 5cal en tres tomas en una proporcin 161, *61 y *61.
(l gasto energ%tico medio es de 1.+4 x gasto energ%tico basal .+1*. $ara el paciente medio, la ingestin recomendada debera ser e#uivalente al gasto calrico.
$ara mantener un balance energ%tico positivo cuando aumenta el gasto de energa (#uemaduras, infecciones, traumatismos, ciruga, hipertiroidismo, el
aporte energ%tico debera ser de 1.1* x este valor.
(n adultos sanos, la ingestin proteica recomendada es de 9.8 (g65g peso corporal6da. La proporcin ptima de 5> (5cal por gramo de ingestin proteica es de
0*1&1 (119&1, pudiendo ser apropiadas proporciones intermedias en situaciones de necesidades modificadas de crecimiento o reparacin.
La necesidad de restricciones especiales y6o adiciones a la dieta dependen del diagnstico (tabla 1881. La administracin puede ser in&esti(n oral alimentaci(n
!or sonda o !arenteral. $ara la ingestin oral la consistencia puede ser l#uida pur%, blanda o normalJ en la alimentacin por sonda y en las frmulas
parenterales, se deben especificar la concentracin y la osmolalidad.
TABLA 1881. Princi(ios de (rescri(ci-n diet!tica.
(valuar las necesidades energ%ticas y proteicas.
Pi!ar la va de administracin&
Da oral, alimentacin por sonda, nutricin parenteral.
Neleccionar la textura y6o la concentracin.
(specificar la frecuencia y6o ritmo de alimentacin.
Hese7ar restricciones especiales&
Ba, Ka, U, l#uidos, irritantes g;stricos, fibra, residuos, grasa, carbohidratos, protena, purina, drosina, galactosa, sucrosa, oxalato, lactato.
Hese7ar adiciones especiales&
Pibra, triglic%ridos de cadena media, vitaminas, suplementos nutricionales preparados.
ALIMENTACIN 3OR SONDA Kuando la ingestin oral es inadecuada o el tubo digestivo es incapa" de absorber los nutrientes suficientes puede estar
indicada la alimentacin enteral (tabla 188*. (stas situaciones incluyen la anorexia trastornos neurolgicos como la disfagia o los accidentes
cerebrovasculares, y las neoplasias. Las vas enterales son las sondas nasog;stricas y nasoduodenales, las sondas de yeyunostoma, y de gastrostoma
colocadas mediante endoscopia percut;nea. Los tubos de Nilastic o de poliuretano de calibre fino se asocian a tasas ba!as de nasofaringitis, rinitis, otitis
media y formacin de estenosis.
TABLA 1882. 12em(los de 3-rmulas de alimentaci-n enteral.
V#'98!( E'!)+%:'*+#4
(!emplo Tsmolalidad UcalM6mL5#% 111 Komposicin, g61999 5calM mg61999 5calM
mosmol65g og. RDA C 8L.$D& $rotena
Karbohidrato 'rasa Ba U
amino;cidos
ELEME'TALE(
Divonex -B 819 1 +999 40 *19 1 1*3 114+
Dital 409 1 1199 4* 188 11 +8+ 1104
,ravasorb -B 109 1 *999 41 141 1+ 3*9 1149
.&L$M%+$CA(
Nustacal 0*1 1 1989 09 1+8 *+ 3*9 *909
Tsmolite -B +99 1 1499 44 1+1 44
(nsure 419 1.1 1399 +1 1+1 +1 498 1143
@socal +99 1.1 1399 +* 1*1 4* 199 1*19
(nsure $lus 099 1.1 13*9 +4 1++ +1 494 1*04
,Oo Kal -B 419 * 309 49 *99 39 .. ..
M&D*LA+E(
$olycose 819 * BF 9 *19 9 *39 199
Kasec BF +.4 BF *+9 9 1 498 9
<K, oil1 BF 4.4 BF 9 9 1*9 9 9
M $ara calcular 5> multiplicar 5cal por 4.1 180.
] HAF / Hecommendcd dietary alloOance ($orcin diet%tica recomendada diaria.
Bo contiene vitaminas
F:%89'&4 !'!8!(+&'!4 Kompuestas de di o trip%ptidos y6o amino;cidos, oligosac;ridos de glucosa, y aceites vegetales o triglic%ridos de cadena media. Los
residuos son mnimos, re#uiri%ndose una escasa digestin. (stas frmulas pueden ser Gtiles en pacientes con sndrome de intestino corto, obstruccin
parcial de intestino delgado insuficiencia pancre;tica, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiacin o fstula intestinal.
F:%89'&4 5#'*8=%*)&4 Kontienen nutrientes comple!os y pueden utili"arse en la mayor parte de los pacientes con un tubo digestivo funcionante.
$ara comen"ar la alimentacin en emboladas, se dan 19.199 mL de l#uido isotnico o ligeramente hipotnico cada tres horas. (stas se pueden aumentar en
incrementos de 19 mL, si son bien tolerados, hasta #ue se alcance el ob!etivo diario. (l residuo g;strico no debera exceder los 199 mL dos horas despu%s
de la alimentacin. Ni esto ocurre, se debe suspender la siguiente toma y reevaluar el residuo al cabo de una hora.
La infusin g;strica continua se comien"a con una dieta a mitad de concentracin a un ritmo de *1.19 mL6h. F medida #ue se va tolerando, se avan"a hacia una
dieta de concentracin normal y hacia el ob!etivo calrico. La cabecera de la cama debe permanecer ligeramente elevada.
(ntre las complicaciones de la alimentacin por sonda caben citar&
1. Aiarrea
*. Aistensin6retencin g;strica
+. )roncoaspiracin
4. Aese#uilibrios hidroelectrolticos
-iponatremia
-iperosmolaridad
1. Nobrecarga de volumen
0. Hesistencia a la Oarfarina
4. Ninusitis
8. (sofagitis
MDULOS NUTRICIONALES 3ARA 3ROTE<NASA CARBOEIDRATOS Y GRASAS Ne pueden combinar para crear frmulas y as satisfacer
necesidades especiales, por e!emplo, frmulas hipercalricas, ba!as en protenas, ba!as en sodio para un cirrtico ca#u%ctico con ascitis y encefalopata.
NUTRICIN 3ARENTERAL Kuando los pacientes no pueden comer o se deterioran ba!o alimentacin oral, se necesita una alimentacin parcial o total por
va parenteral. (ntre las indicaciones para una nutricin parenteral total (B$, se encuentran los pacientes malnutridos #ue no toleran la alimentacin oralJ
reposo intestinal en pacientes con enteritis regional, pacientes bien nutridos #ue re#uieren 19.14 das de abstinencia de ingestin oralJ coma prolongado
cuando la alimentacin por sonda no es posibleJ soporte nutricional en pacientes con hipercatabolismo por sepsis, #uemaduras o traumatismosJ pacientes
en tratamiento con #uimioterapia #ue contraindica la alimentacin oralJ y uso profil;ctico en pacientes desnutridos #ue van a ser intervenidos
#uirGrgicamente.
La B$, debera proporcionar 149.1495> (+*495cal por 5g de peso y un aporte basal de agua de 9.+ mL65> (1.* mL6 5cal por da. F esto debe a7adirse un
volumen e#uivalente a las perdidas por diarrea, por estomas, aspiracin nasog;strica y drena!e por fstulas (tabla 188+. (n pacientes oligGricos, se debera
garanti"ar una ingestin basal de 419.1999 mL, m;s un volumen igual a la orina y el resto de las p%rdidas. (n los pacientes edematosos, la ingestin de Ba
debe limitarse a *9.49 mmoL6da.
TABLA 1884. Protocolos diarios re(resentati*os (ara 5PT.
Componentes -rasa li/re 50 1 85 1
lpidos lpidos
Fmino;cidos, g 09 09 41
'lucosa, g 419 +41 184
Lpidos, g 9 199 119
(lectrlitos, me"cla mL 09 09 09
<e"cla de oligoelementos. mL 1 1 1
Ditaminas, mL 19 19 19
Ba2, mg 1*1 1*1 1+*
U2, mg 81 89 84
,otal 5cal *119 *+41 **80
Dolumen total, mL +941 *441 +941
L $ara calcular 5>, multiplicar las 5cal por 4180.
Ne puede alcan"ar un balance nitrogenado positivo mediante infusin de 9.1.1.9 g de amino;cidos por 5g de peso corporal6da, !unto con energa no proteica. (l
efecto ahorrador de protenas de los carbohidratos y la grasa es m;ximo aproximadamente con *+9.*19 5> (1109 5cal por 5g del peso corporal ideal6da.
Los carbohidratos y los lpidos pueden darse en infusin !unto a amino;cidos para proporcionar caloras no proteicas suficientes usando una conexin en
^. 8na me"cla en la #ue los lpidos proporcionan la mitad de la energa se parece a la dieta normal, no causa ni hiperinsulinemia ni hiperglucemia, y
elimina la necesidad de insulina exgena.
Las com!licaciones de la insercin del cat%ter incluyen neumotrax, tromboflebitis, embolia del cat%ter e hiperglucemia (por infusin de glucosa hipertnica.
,ras un soporte nutricional se puede presentar una candidiasis diseminada. La hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia pueden producir
desorientacin, convulsiones y coma. Kon un suplemento inadecuado de acetato sdico a veces ocurre acidosis hiperclor%mica. $uede producirse
hipoglucemia como consecuencia de una interrupcin brusca de la B$,, y es secundaria a un exceso relativo de insulina. La velocidad de infusin debe
reducirse lentamente a lo largo de 1* horas, o bien debe administrarse durante varias horas una infusin de dextrosa al 19 :.
$ara m;s detalles, v%ase AOyer, >. ,., y Hoy, >.& Aiet ,herapy, capitulo 44, p. 4*9, y -oOard, L. >.& $arenteral and (nteral Butrition ,herapy, capitulo 41, p. 4*4, en -$@<1*.