Questioner pasien dengan penderita darah tinggi RW 04 Meruya Selatan I

Semua jawaban dan identitas peserta quesioner dijamin kerahasiaanya, peserta diharapkan
mengisi angket ini dengan sejujurnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya, karena
data yang tertera untuk kepentingan medis puskesmas

Nama Lengkap:
Alamat Lengkap:
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Pekerjaan:
Pendidikan Terakhir:
Tinggi badan / Berat badan:
Nomor HP / Telepon:

No. Pertanyaan Jawaban Anda
1


Apakah ada anggota keluarga yang
menderita darah tinggi? Kalau ada,
siapa?


2


Apakah anda rutin berolahraga? Jika
iya, berapa kali seminggu?



3



Apakah anda sering memakan
makanan gorengan?


sangat sering / sering / terkadang / tidak pernah
4


Apa makanan favorit anda?




5


Seberapa suka anda dengan makanan
rasa asin?


sangat suka / suka / biasa saja / tidak suka
6


Apakah anda merokok? Jika iya,
berapa batang sehari?






7.




Apakah anda perokok pasif? Jika iya,
siapa perokok aktif di sekitar anda?


8.


Apakah anda pernah merokok dan
telah berhenti? Jika iya, kapan awal
mula anda merokok dan terakhir kali
anda merokok?



9.


Apakah anda suka minum kopi? Jika
iya, berapa gelas seminggu?



10.


Apakah anda mengkonsumsi
minuman beralkohol? Jika iya,
berapa gelas seminggu?



11.


Apakah anda sedang mengidap
penyakit tertentu saat ini? Jika iya,
sebutkan!



12.


Apakah anda meminum minuman
beralkohol?



13.


Apakah anda tipe orang yang mudah
stres? Kalau iya, apa masalah terbesar
anda yang sering membuat anda
stres?



14.


Apakah ada gejala pusing / sakit
kepala / mual?



15.


Apakah ada gejala rasa berat di
tengkuk / penglihatan berkunang
kunang?




Jakarta, 2014



(.)

Tabel Pengukuran Tekanan Darah
Tanggal Tekanan Darah