Hintergrund: Pakistan Nr.

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Polio: Von einer Kinderkrankheit zum Politikum

Dr. Almut Besold


In Pakistan versucht UNICEF derzeit mit Hilfe einer Selfie-Kampagne in den sozialen Medien, das Be-
wusstsein für Polioimpfungen zu wecken. Zusammen mit dem Regierungserlass, dass jeder, der seit dem
1. Juni aus Pakistan ausreist, ein Poliobehandlungszertifikat vorweisen muss, sorgt dies für eine große
Aufmerksamkeit in den Medien und Unsicherheit bei Reisenden.
Doch der Erfolg beider Maßnahmen ist zu bezweifeln, da gerade in betroffenen Gebieten soziale Medien
– ja u.U. noch nicht einmal Strom und sauberes Wasser – verbreitet sind und auch es sich die ärmeren
Bevölkerungsschichten schwerlich leisten können (vom Visum einmal abgesehen), ins Ausland zu reisen.
Stattdessen empfehlen sich ein kulturell angepasstes, sensitives Vorgehen und maßgeschneiderte Lö-
sungen, damit außerdem in Zukunft keine Polio-Aktivisten mehr ermordet werden.

Polio gilt in Deutschland als ausgerottet. In Pakistan ist das nicht der Fall – hier nimmt seit einigen
Jahren die Anzahl der Poliofälle sogar wieder zu. Die Gründe dafür sind vielfältig und die Krankheit zu
bekämpfen ist nicht so einfach, wie es landläufig angenommen werden mag. Mit den Empfehlungen
der Weltgesundheitsorganisation vom Mai 2014, die zum 1. Juni in Kraft getreten sind, muss jeder,
der Pakistan auf dem Luftweg verlässt, nachweislich gegen Polio geimpft sein. Hierbei ist allerdings
stark zu bezweifeln, ob solche Kampagnen in den Gegenden ankommen, in denen die Impfabneigung
am ausgeprägtesten sind – das sind die Gegenden der Ärmsten der Armen, in denen es kaum Strom,
geschweige denn Internet oder Mobiltelefone in großen Mengen gibt.


Hintergrund:
Pakistan


Nr. 32 / 03. Juni 2014


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Der Kinderrechtsaktivist Imran Takkar weist in dem Zusam-
menhang auf eine weitere Problematik hin: „Die steigende An-
zahl von Poliofällen in Pakistan innerhalb der letzten beiden
Jahre könnte nicht nur Pakistanern das Reisen ins Ausland er-
schweren, sondern bedroht insbesondere das Leben unserer
Kinder. Die gegenwärtige Situation, dass Polioimpfmannschaf-
ten angegriffen und in manchen Gegenden sogar umgebracht
werden ist eine klare Menschenrechtsverletzung und aus-
nahmslos zu verurteilen.“

Demzufolge fordert der Alumnus der Friedrich-Naumann-
Stiftung für die Freiheit (FNF): „Es ist die dringlichste Aufgabe
des Staates, Polioimpfhelfern Schutz und Hilfe angedeihen zu
lassen! Es muss jede Anstrengung unternommen werden, sol-
che Angriffe zukünftig zu verhindern und die Täter vor Gericht
zu bringen.“

Die Krankheit
Kinderlähmung (Poliomyelitis/Polio) ist eine Infektionskrankheit, die erst ab ca. 1880 in epidemischer
Form auftrat und die mehrheitlich Kinder zwischen drei und acht Jahren betrifft. Polioviren werden
von Mensch zu Mensch übertragen entweder durch den Kontakt mit Fäkalien, oder aber durch Tröpf-
cheninfektion. Polio kann zu bleibenden Lähmungserscheinungen bis hin zum Tod führen. Dass Polio in
Deutschland als ausgelöscht gelten kann, ist einer groß angelegten Kampagne ab 1960 zu verdanken.
Der Polioerreger
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ist außer in den Polargebieten weltweit vorhanden, konnte aber durch umfassende
Impfmaßnahmen auf Gebiete in Afrika und Asien zurückgedrängt werden. Lediglich Nigeria, Afghanis-
tan und Pakistan waren nie erregerfrei. In Deutschland erfolgte die letzte Ansteckung mit Polio 1990
und die letzte eingeschleppte Infektion wurde 1992 gemeldet.

Die Bekämpfung von Polio
Eine durch das Poliovirus hervorgerufene Poliomyelitis („Kinderlähmung“) kann durch eine Prophylaxe
mittels des Polioimpfstoffes verhindert werden. Hierfür stehen zwei Impfstoffe zur Verfügung: Der
eine ist ein inaktivierter Polioimpfstoff („Totimpfstoff“), der andere ein oraler Polioimpfstoff („Leben-
dimpfstoff“), der aus vermehrungsfähigen abgeschwächten Polioviren besteht. Beide haben spezifische
Vor- und Nachteile, und mit dem Einsatz beider konnte seit Mitte der fünfziger Jahre des letzten
Jahrhunderts die Anzahl der Kinderlähmungserkrankungen weltweit stark vermindert werden.
In Deutschland ist seit 1998 nur noch der inaktivierte Polioimpfstoff im Einsatz, der injiziert und nicht
geschluckt wird.
2
Er bietet keinen dauerhaften und umfassenden Schutz, wie es der orale Polioimpf-
stoff tut.
3
Dafür gilt er in der Anwendung als sehr sicher, und es gibt kaum Nebenwirkungen. Der lan-
ge in Europa und den USA eingesetzte orale Polioimpfstoff zur Schluckimpfung wird wegen der einfa-
chen Anwendung, der niedrigen Kosten und wegen seiner umfassenderen Wirksamkeit bis heute in

1
Meldepflichtig wurde Polio in Deutschland erst 1962. 1961 soll es 4500 Poliofälle gegeben haben, etwa 80 Betroffene
starben.
2
Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) fasste am 21.01.1998 den Beschluss, nur noch den inakti-
vierten Polioimpfstoff zu empfehlen, da nur dadurch Impfschäden sicher vermieden würden. Mit einer solchen Impfung
wird in Deutschland ab der 8. Lebenswoche zu beginnen empfohlen.
3
Das liegt daran, dass die inaktiven Viren im Gegensatz zur Schluckimpfung keine Immunität im Verdauungstrakt auslö-
sen. Außerdem können mittels Lebendimpfstoff geschützte Personen zwar noch als Träger des Virus fungieren und somit
die Viren an ihre Umgebung weitergeben, doch ist der Vorteil von Totimpfstoff, dass abgetötete Viren sich nicht mehr
rückentwickeln können.
Imran Takkar / FNF Islamabad

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den Ländern eingesetzt, in denen Kinderlähmung auftritt, um den Polioerreger auszurotten. Allerdings
besteht bei der Anwendung des oralen Polioimpfstoffes ein – wenngleich auch sehr geringes – Risiko
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für eine durch die Impfung selbst verursachte Kinderlähmung. In den meisten europäischen Ländern
und auch den USA wurde sie in Kauf genommen als geringeres Übel, solange Polio epidemisch war.
Dieser Impfstoff ist vorteilhaft für Länder, in denen Kinderlähmung nach wie vor vorhanden ist, da das
Impfvirus nach der Impfung teilweise wieder ausgeschieden wird und so auch Kontaktpersonen ange-
steckt werden können, die dann ebenfalls einen Impfschutz gewinnen, was eine sogenannte „Her-
denimmunität“ hervorrufen kann.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich 1988 zum Ziel gemacht, durch eine weltweite Impf-
kampagne das Poliovirus bis zum Jahr 2000 auszurotten. Das ist flächendeckend jedoch noch nicht zu
erreichen gewesen, da Polioviren natürliche Rückzugsgebiete haben, wo sie lange überdauern können.
Aber es gelang immerhin, weite Teile für poliofrei zu erklären (Westeuropa z.B. im Jahre 2002).



Polio in Pakistan
In Pakistan wurde 1974 mit einer Polioimpfkampagne begonnen, auf umfassendere Art allerdings erst
1993. Die Ausrottung gelang bislang jedoch noch nicht. Erst nach 1999 wurde damit begonnen, sys-
tematisch von Tür zu Tür zu gehen, um zu impfende Kinder ausfindig zu machen.

Nach den Geschehnissen vom 11. September 2001 kam es immer wieder zu Gerüchten, dass die USA
Impfkampagnen dazu missbrauchten, um die pakistanische Bevölkerung zu sterilisieren. Zuletzt ge-
schah das im Juni 2012 entlang der Grenze zu Afghanistan in Pakistans nordwestlichen Stammesge-
bieten (FATA), indem ranghohe Einheimische dieser Gebiete Polioschluckimpfungen verboten zum ei-
nen mit der Behauptung, dass die USA mit den Impfungen die muslimische Bevölkerung verringern
wolle, zum anderen mit der Behauptung, dass diese Spionageversuchen gleich kämen.

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Es besteht das Risiko von 1 zu 2,4 Millionen, dass das friedliche Impf-Poliovirus zu einem aggressiven Poliovirus verwil-
dert („Impfpoliomyelitis“) im Rahmen von Mutationen. Dann kommt es zu einem schweren Impfschaden.

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Im Zuge dessen wurde allen Organisationen und Behörden, die mit Polioimpfprogrammen zu tun ha-
ben, gedroht und auf die Inkonsistenz US-amerikanischen Handelns hingewiesen, dass einerseits
durch Drohnenangriffe unschuldige Menschen stürben, andererseits Millionen US-amerikanischer Dol-
lars für Impfkampagnen ausgegeben würden. Bei diesen Drohungen blieb es nicht – allein im Dezem-
ber 2012 kamen beispielsweise neun Mitarbeiter von Impfmannschaften gewaltsam ums Leben. Seit-
dem haben die Vereinten Nationen ihr Impfprogramm in Pakistan gestoppt.

Der letzte Fall betraf eine junge Frau aus Peschawar, die am 24. März 2014 aus ihrem Haus entführt
wurde nach erfolgten Warnungen, sie solle aufhören, bei Polioimpfkampagnen mitzuwirken.

Angestellte und Beamte im Ge-
sundheitswesen, die sich darum
bemühten, den reinen Poliocha-
rakter der Impfungen zu betonen,
wurden des Weiteren bereits da-
vor im Rahmen der Ergreifung
Usama bin Ladens in der pakista-
nischen Stadt Abbottabad 2011
um die Früchte ihrer Arbeit ge-
bracht. Denn angeblich wurde die
Ergreifung Usama bin Ladens
maßgeblich beschleunigt durch
eine Impfkampagne unter der
Ägide des pakistanischen Arztes
Dr. Shakil Afridi, der im Auftrag
der CIA im Rahmen einer Hepati-
tisimpfung DNA-Proben von Kin-
dern entnahm, von denen vermutet wurde, das sie Kinder Usama bin Ladens seien. Die Folgen dieser
vorgeschobenen Impfkampagne ließen nicht lange auf sich warten und waren bereits im selben Jahr
anhand der weltweit höchsten Anzahl von Poliofällen (198 für 2011 – im Vergleich zu 28 Fällen im
Jahre 2005) ersichtlich.

Maßgeschneiderte Lösungen
Pakistan entspricht in vielerlei Hinsicht nicht den Merkmalen anderer Länder, weshalb es auch nicht
erstaunen muss, dass Impfkampagnen, die anderenorts Früchte tragen, hier nicht greifen. Pakistan ist
nicht nur geographisch sehr uneinheitlich, sondern auch in kultureller und ethnischer Hinsicht, was
die Lage erheblich erschwert. Mindestens ebenso entscheidend ist dabei, dass sehr viele verschiedene
und mächtige Einflussspähren auf lokaler Ebene vorhanden sind und die Regierung darüber hinaus in
vielen Gebieten über keinerlei Einfluss verfügt. Um es knapp zusammenzufassen: Pakistan kämpft ge-
gen Polio an vielen Fronten: im Rahmen der schlechten Sicherheitssituation in etlichen Landesteilen,
im Rahmen von ablehnenden Haltungen etlicher Familien, im Rahmen der schweren Erreichbarkeit
etlicher abgelegener Gebiete und auch im Rahmen der schwer einzuhaltenden Kühlkette bei dem
Transport des Impfstoffes.

Das erklärt, warum herkömmliche Strategien nicht greifen konnten, und dass auf andere Strategien
zurückgegriffen werden muss.


Eine junge Frau in Multan mit Kinderlähmung in den Beinen. Zur eigenen Mobilität hat
ihr eine lokale NGO dieses lokal gefertige Trike übergeben / FNF Islamabad


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Pakistans derzeitiges Polioproblem ist zurückführbar auf einige wenige Gebiete (Peschawar, FATA,
Karatschi)
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, in denen laut gebildeten Pakistanern solche das Sagen haben, die über keinerlei Ausbil-
dung, dafür über umso mehr Einfluss verfügen. Diese Menschen nutzen den Umstand der Polioerkran-
kungen dafür, Aufmerksamkeit – und das weltweit – zu erregen, sei es mit dem Vorwurf der Sterilisa-
tion, die mit Polioimpfungen verknüpft würden, oder mit dem Vorwurf, Usama bin Ladens Ergreifung
sei nur durch den Missbrauch von einer vorgeschobenen Hepatitisimpfung möglich gewesen. Ziel sei
es, die pakistanische Regierung erpressen zu können, um Handlungsspielraum zu bekommen durch das
Erregen unliebsamer internationaler Aufmerksamkeit. Und das ist gelungen! Viele Pakistaner sind über
den Umstand verärgert, bei Auslandsreisen seit dem 1. Juni ein Zertifikat über Polioimpfung vorlegen
zu müssen, da damit nicht die Wurzel des Übels angepackt werde.

UNICEF versucht derzeit mit Hilfe der Medien, das Bewusstsein für Polioimpfungen zu wecken und
setzt derzeit auf seine Kampagne in den sozialen Medien, die dazu ermutigen soll, einen Schnapp-
schuss von sich selbst zu machen („Selfie“) während der Einnahme der Impfung und diesen dann via
soziale Medien zu verbreiten. Hierbei ist allerdings stark zu bezweifeln, ob solche Kampagnen in den
Gegenden ankommen, in denen die Impfabneigung am ausgeprägtesten – und die Impfungen am nö-
tigsten sind, bei den Ärmsten der Armen, die kaum Strom, geschweige denn Zugang zu Internet und
Mobiltelefonie haben.

Sinnvoller sei es, anstatt das sinnlose und kostspielige Spiel mit den Impfverweigerern beizubehalten,
insbesondere den Müttern der Kinder klarzumachen, dass sie nur gewinnen könnten von einer Imp-
fung. Dafür schlägt Kinderrechtsaktivist Takkar einen ganze Bandbreite an Kommunikationskanälen
vor: “Den zivilgesellschaftlichen Organisationen, führenden Gemeindemitgliedern, den religiösen Füh-
rern sowie den Medien kommt eine signifikante Rolle zu.“

Zudem könnte dies über akademische Einrichtungen (Forschung, Freiwillige, Praktikanten), Unterneh-
men (im Rahmen von sozialem Engagement), Medien (als Stimme für Veränderungen, zum Mobilisie-

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Im April 2014 kam es in Genf zu einem Dringlichkeitstreffen der Weltgesundheitsorganisation, in dessen Rahmen die
Behörden Pakistans, Kameruns und Syriens aufgefordert wurden, Impfkampagnen für Reisende aus diesen Ländern zu
starten.

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ren von Gemeindemitgliedern) und einflussreiche Gemeindemitglieder (insbesondere religiöse Führer,
Imame, Lehrer) umgesetzt werden.

Staatlicherseits gilt es das Verständnis zu wecken dafür, dass es mit einer Polioimpfung alleine nicht
getan ist. Ebenso dringlich sind die flächendeckende Bereitstellung von sauberem Trinkwasser und die
Sicherstellung von ausreichender Ernährung insbesondere von Kindern. Von beidem ist Pakistan noch
weit entfernt, doch beides fördert Polio, da die Impfung bei mangelernährten Kindern und bei der
Nutzung polioverseuchten Wassers schlechter greift.

Die Organisation für Islamische Zusammenarbeit (OIC), die für sich in Anspruch nimmt, die islamische
Welt zu repräsentieren, sprach im Jahre 2013 Polioimpfempfehlungen aus, da Kinder keinen unnöti-
gen Risiken ausgesetzt werden dürften. Hier könnte Pakistan durchaus ansetzen und beispielsweise
allen Mekka-Pilgern auferlegen, sich gegen Polio impfen zu lassen.

Eine Begebenheit am Rande
Ende Mai besuchte ich auf Einladung des Verantwortlichen für Öffentlichkeitsarbeit eines Koranschu-
len-Verbandes (18.000 Koranschulen pakistanweit mit rund zwei Millionen Schülern insgesamt) eine
Koranschule für Mädchen im Zentrum Islamabads. Im Laufe des Gespräches kam die Sprache auch auf
das Impfen gegen Polio. Eine der Lehrerinnen äußerte sich dezidiert dagegen aus und sagte: „In den USA
ist das Impfen gegen Polio verboten, las ich in einer Zeitung. Was mag dann dahinterstehen, dass ich
hier in Pakistan meine Kinder impfen lassen muss?“ Nachdem in den USA eine solche Impfung nicht
verboten ist, kann nur angenommen werden, dass hier eine Verwechselung dergestalt zugrunde liegt,
dass in den USA wie auch in Europa immerhin die Impfung mit dem Lebendimpfstoff nicht mehr vorge-
nommen wird aus den oben dargelegten Gründen. Diese Gründe – in den USA gab es in den 30er und
40er Jahren des letzten Jahrhunderts etwa 35.000 Fälle von Kinderlähmung, und die orale Polioimpfung
wurde dort erst im Jahr 2000 ersetzt durch die Verwendung des Totimpfstoffes – jedoch in einem gänz-
lich anderen kulturellen Umfeld zu vermitteln ist schwierig und erregt im Regelfall Misstrauen.



Dr. Almut Besold ist FNF-Projektleiterin für Pakistan in Islamabad.



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