YAYASAN .................................................

MADRASAH TSANAWIYAH ........................................

Alamat : ...................................................................

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH

MADRASAH TSANAWIYAH ........................................
Nomor : ...................................../VII/2012

TENTANG
PENETAPAN SISWA PENERIMA BANTUAN BEASISWA SISWA MISKIN ( BSM ) DAN BE RPRESTASI

UNTUK TINGKAT MI/ MTs/ MA

PERIODE JULI s/d DESEMBER 2012

KEPALA MADARASAH TSANAWIYAH ...............................................

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan agar Madrasah Tsanawiyah di tingkat Dasar dan
Menengah dari keluarga tidak mampu atau kurang mampu serta terancam putus
atau baru putus Sekolah dapat melanjutkan Sekolah.
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran program dimaksud dipandang perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala MI/MTs/MA tahun 2012.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 06 tahun 2004 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara;
3. Undang-Undang Nomor 15 tahun 2004 tentang Pemeriksaaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan.
Memperhatikan : Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sumenep Nomor :
Kd. 13.29/I/KP.00.3/1713/SK /2012 tanggal 04 Januari 2012, Perihal Penetapan
Alokasi Penerima Program Bantuan Siswa Miskin ( BSM ) dan Berprestasi untuk
tingkat MI/MTs/MA Periode Januari s/d Desember 2012.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Madrasah Tsanawiyah tentang nama Siswa Penerima Bantuan
Siswa Miskin dan Berprestasi tahun 2012.
Pertama
: Menetapkan Bantuan Beasiswa Siswa Miskin ( BSM ) dan Berprestasi bagi Siswa
Madrasah terhitung bulan Juli sampai Desember 2012, Nama siswa madrasah
penerima BSM untuk Madrasah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini;
Kedua
: Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.
Ketiga
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 02 Juli 2012
Kepala MTs. .........................

Tembusan :
1. Yth.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sumenep.
2. Yth. Ketua Komite

................................................

BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN

Lampiran SK No: ............................/VII/2012
Madrasah Tsanawiyah ..............................
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Belas, Dewan Guru
Madrasah Tsanawiyah ................................

bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan

Seleksi Siswa Penerima Bantuan Beasiswa Siswa Miskin ( BSM ) dan Berprestasi untuk MI/MTs/MA
Tahun Ajaran 2012/2013 Periode Juli-Desember 2012 dengan berpedoman pada Buku Petunjuk
Pelaksanaan Beasiswa Siswa Miskin.
Berdasarkan petunjuk tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa penerima dana BSM untuk
tingkat MI/MTs/MA tiap madrasah Tahun Ajaran 2012/2013 Periode Juli-Desember 2012 seperti
tertera pada format terlampir.

NO
1
2
3
4
5

NAMA

JABATAN
Kepala Madrasah
Komite Madrasah
Guru
Guru
Guru

Lampiran SK Nomor: ...................................../VII/2012

Daftar Penerima BSM dan Berprestasi untuk MI/MTs/MA

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5

Periode Juli-Desember 2012

Nama Madrasah
Alamat
Kecamatan
Kabupaten

No

: MTs. ........................................
: .................................................
: ..................................................
: ..................................................

Nama Siswa

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jenis
Kelamin

Kelas

Jumlah Uang
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,360.000,-

Sumenep, 02 Juli 2012

Mengetahui,
Komita Madrasah

Kepala MTs. ..............................

................................

.................................................