Vous êtes sur la page 1sur 1

SOLICITUD Y AUTORIZACIN FAMILIAR

D/D_____________________________________________________solicito y autorizo a que


mi hijo/a__________________________________________________________asista a las
XXV Jornadas de Formacin en Hemofilia para Nios, organizadas por la Federacin
Espaola de Hemofilia y la Asociacin Regional Murciana de Hemofilia, a celebrar del 14 al 26
de julio en el Centro de Formacin Permanente en Hemofilia, La Charca, Totana (Murcia).
_______ a __ de______de 2014. Fdo. ___________________ (PADRE, MADRE O TUTOR)
DATOS A RELLENAR:
Nombre y apellidos asistente_________________________________________________
Fecha de nacimiento____________Telfono contacto__________________________
Direccin actual_________________________________________________C.P. _______
Ciudad___________________________________________Provincia__________________
Email contacto (padre, madre o tutor)__________________________________________
Tipo de Hemofilia_____Grado_____Von Willebrand_____ Portadora:______
Otra coagulopata congnita (ESPECIFICAR): ______________________
Inhibidor: SI ________ NO ________
Grupo y RH_________________
ASOCIACIN________________________________________________________________
Asiste a estas Jornadas:
Por 1 vez__Por 2 vez__Por 3 vez__ Por ___
IMPORTANTE!
-

CADA ASISTENTE DEBE TRAER SU PROPIO FACTOR EN FUNCIN DE UN


CONSUMO
APROXIMADO PARA 15 DAS. (ACONSEJAMOS UN MNIMO DE
10.000 UNIDADES)
ADJUNTAR 2 FOTOS TAMAO CARNET, INFORME MDICO, FICHA INDIVIDUAL,
SOLICITUD Y AUTORIZACIN RELLENADA, FOTOCOPIA DE NOTAS
ESCOLARES Y FORMULARIO DERECHO DE IMAGEN FIRMADO.

NO OLVIDAR!!
El da 20 de junio se acaba el plazo de inscripcin. La reserva de plazas se har por
fecha de entrada de solicitud. Si la inscripcin entra fuera de plazo o una vez cubierto
el nmero de asistentes quedara en reserva por orden de entrada. Hay 55 plazas.
- Edades comprendidas entre los 8 y los 12 aos, teniendo en cuenta:
1. Preferencia nios afectados que no han asistido nunca.
2. Repetidores, dando prioridad a los que han asistido en menos ocasiones.
3. Hay 10 plazas para nias afectadas, portadoras y hermanas de afectados, dando
prioridad tambin a las nias que no han asistido nunca.
- Podrn asistir hermanos o primos siempre que las plazas no sean cubiertas.
- Informe mdico, FACTOR para 15 das y documentacin rellenada.
-

MS INFORMACIN: Federacin Espaola de Hemofilia (telf.: 91 314 65 08)


Web: www.hemofilia.com

Instituto de Salud Carlos III


Sinesio Delgado 4. Pabelln 16
28029 Madrid
Tels.: 91 314 65 08 / 91 314 78 09
Fax.: 91 314 59 65
fedhemo@hemofilia.com
www.hemofilia.com

@fedhemo

En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de carcter personal, le


informamos que sus datos obran en nuestros ficheros y que tiene el derecho de informacin en la recogida de los
mismos a saber por qu y cmo son tratados sus datos personales y decidir en cuanto a su tratamiento. Puede ejercitar
los derechos de consulta, acceso, rectificacin, oposicin y cancelacin de sus datos contactando con: Federacin
Espaola de Hemofilia Asociacin Regional Murciana de Hemofilia

Pgina1

Sguenos en twitter: