Vous êtes sur la page 1sur 1

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE

Je soussign(e) Nom et Prnom .............................................................................................................


N(e) le ............................................................. ..................................................................................
de nationalit ..................................................... Profession ................................................................
domicili(e) ....................................................... ...................................................................................
Code postal ..................... Ville......................................................................................
Situation familiale :

mari

clibataire

nombre d'enfant ..........................

Pour un(e) franaise :


Carte nationale d'identit ou passeport n ......... .... .......................... ....................................................
Pour un(e) tranger(e) :
Carte de sjour n ............. ... ............................ .... dlivre le .......... ....................................................
par .................... ....................................................
S'engage subvenir tous les besoins (nourriture entretien frais de scolarit frais
d'hospitalisation ou soins mdicaux) de :
M/Mme ........................... ... ............................ .... .......................... ....................................................
n(e) le.............................. ... ............................ .......................... ....................................................
pendant toute la dure de son sjour en France sans avoir recours aux aides publiques, attestant pour
ce faire avoir des ressources suffisantes.
La somme prvue par la rglementation en vigueur sera verse au nom de l'intress sur un compte
bancaire ou postal.
Le(la) rpondant(e) devra produire :
................................... copie de sa carte de sjour, de sa carte d'identit ou de son passeport
franais ;
................................... copie de ses 3 derniers bulletins de salaire ;
................................... copie du dernier avis d'imposition sur le revenu.
Fait ....................................., le..................................
Signature :

N.B : les fausses dclarations sont passibles des peines prvues l'article 161 du Code Pnal.