Un examen de la muestra de sangre (o pelcula) puede ser
solicitada por los mdicos o iniciado por el personal del laboratorio. Con el desarrollo de sofisticados analizadores automatizados de clulas sanguneas, la proporcin de muestras de sangre de recuento que requieren un frotis de sangre ha disminuido de manera constante y en muchos entornos clnicos es ahora del 10 al 15 por ciento o menos. Sin embargo, la extensin de sangre sigue siendo una ayuda diagnstica crucial. La proporcin de solicitudes de un conteo sanguneo completo que generan un frotis de sangre se determina por las polticas locales y algunas veces por consideraciones mdicas financieros y reglamentarios, as como. Para la mxima informacin que se deriva de un frotis de sangre, el examen debe ser realizado por una persona con experiencia y cualificado, un cientfico de laboratorio o un hematlogo o un patlogo mdico cualificado. En Europa, los miembros del personal de laboratorio slo entrenados en general "leer" un frotis de sangre, mientras que en Estados Unidos, los mdicos a menudo han hecho esto. Cada vez ms, los controles reguladores limitan el papel de los mdicos que no estn certificados por laboratorio. Sin embargo, es importante que los mdicos sepan qu patlogos o hematlogos de laboratorio estn buscando y deben buscar en un frotis. En comparacin con el procedimiento para el recuento sanguneo automatizado, el examen de un frotis de sangre es una investigacin intensiva en trabajo y por lo tanto relativamente caro y debe utilizarse juiciosamente. A peticin del mdico iniciadas por un frotis de sangre suele ser una respuesta a las caractersticas clnicas percibidos oa una anormalidad se muestra en un conteo sanguneo completo anterior. A peticin del laboratorio iniciada por una prueba de sangre es generalmente el resultado de una anomala en el conteo sanguneo completo o una respuesta a "banderas" producidas por un instrumento automtico. Con menos frecuencia, se trata de una respuesta a los detalles clnicos dados con la peticin de un recuento sanguneo completo cuando el mdico no ha solicitado expresamente el examen de un frotis. Por ejemplo, un laboratorio puede tener una poltica de siempre el examen de un frotis de sangre si los datos clnicos indican linfadenopata o esplenomegalia. La Sociedad Internacional de Hematologa Laboratorio ha publicado criterios de consenso para el examen de laboratorio iniciados de frotis de sangre sobre la base de los resultados del hemograma automatizado. Las indicaciones para el examen de frotis difieren de acuerdo con la edad y el sexo del paciente, si la solicitud es un inicial o uno posterior, y si ha habido un cambio clnicamente significativo de un resultado validado anterior (que se refiere como un cheque Delta fallado) . Todos los laboratorios deben contar con un protocolo para el examen de un frotis de sangre de laboratorio iniciados, lo que razonablemente se puede basar en los criterios de la Sociedad Internacional para el Laboratorio de Hematologa. Grupos regulatorios deben permitir que el examen de un frotis de sangre cuando dichos protocolos indican que es necesario. CUANDO LOS MDICOS DEBEN SOLICITAR UNA EXTENSIN DE SANGRE Hay muchas razones vlidas para un mdico para solicitar una extensin de sangre y estos difieren un poco de las razones por las que los trabajadores de laboratorio inician un examen de sangre frotis. A veces es posible para un diagnstico definitivo para hacerse a partir de un frotis de sangre. Ms a menudo, el frotis es una herramienta importante en la prestacin de un diagnstico diferencial y la indicacin de pruebas adicionales necesarias. El frotis de sangre puede tener un papel importante en el diagnstico rpido de ciertas infecciones especficas. De lo contrario, sus principales funciones son en el diagnstico diferencial de la anemia y trombocitopenia y en la identificacin y caracterizacin de la leucemia y el linfoma.
ANEMIA En los pacientes con anemia, exmenes mdicos iniciados de frotis de sangre se realizan generalmente en respuesta a caractersticas clnicas o para un conteo sanguneo completo previamente anormal. La presencia de ictericia inexplicable, particularmente si la hiperbilirrubinemia no conjugada tambin est presente, es una razn adicional para un examen de sangre frotis. Los exmenes de laboratorio iniciados de frotis de sangre para los pacientes con anemia suelen ser el resultado de una poltica de laboratorio segn la cual una prueba de sangre se solicita cada vez que la concentracin de hemoglobina es inesperadamente baja. Esta poltica debe alentar, desde el examen del frotis de sangre y los ndices de glbulos rojos es un primer paso lgico en la investigacin de cualquier anemia inexplicable. 1 Inicio de una citologa como prueba del reflejo tambin significa que una muestra de sangre an no tiene para ser tomado para este propsito. Instrumentos automatizados modernos difundir informacin valiosa acerca de la naturaleza de la anemia. Ellos proporcionan no slo un recuento de los glbulos rojos, el volumen celular medio, hemoglobina celular (una medida de la cantidad media de hemoglobina en un glbulo rojo individuo), y la concentracin de hemoglobina celular media (una medida de la concentracin media de hemoglobina en un significar celulares), sino tambin las variables nuevas que dan informacin que anteriormente se pudieran derivar slo de un frotis de sangre. Estas variables incluyen generalmente la anchura de los glbulos rojos-distribucin, que se correlaciona en un frotis de sangre con anisocitosis, y tambin pueden incluir la anchura de hemoglobina-distribucin y los porcentajes de clulas hipocrmicos y hipercrmicas, que se correlacionan con anisochromasia, hipocroma, y hipercromia. Una variedad de histogramas y grficos de dispersin da una representacin visual de las caractersticas de glbulos rojos. Puede ser posible detectar un aumento del nmero de clulas hipercrmicas (esferocitos o clulas irregularmente contratados), pequeas clulas hipercrmicas (microspherocytes), clulas microcticas hipocrmica, grandes clulas normocrmica (macrocitos normalmente hemoglobinized), y macrocitos hipocrmicos (ya sea reticulocitos o clulas rojas displsicas) . A pesar de esta gran cantidad de informacin, todava hay anomalas morfolgicas que son fundamentales en el diagnstico diferencial de la anemia y de que slo se puede determinar a partir de una muestra de sangre. Particularmente importante es la deteccin de las variaciones en la forma celular y de inclusiones de glbulos rojos, tales como cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos nucleares), cuerpos de Pappenheimer (grnulos que contienen hemosiderina-), y punteado basfilo o puntiformes basofilia (ribosomas alteradas). ANEMIA HEMOLTICA En las anemias hemolticas, la forma de los glbulos rojos es de considerable importancia diagnstica. Algunos tipos de anemia hemoltica producen un frotis de sangre tan distintivo que el frotis es a menudo suficiente para el diagnstico. Esto es verdad de eliptocitosis hereditaria (que slo se asocia con frecuencia con la anemia), pyropoikilocytosis hereditaria ( Figura 1B ), y ovalocitosis del sudeste asitico, un tipo distintivo de anemia hemoltica hereditaria que es comn en algunas partes del sudeste de Asia y ahora tambin es visto en Europa y Amrica del Norte, como resultado de la inmigracin ( Figura 1C ). La presencia de esferocitos no es especfica para el diagnstico, ya que esto puede ser el resultado de la esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica autoinmune, o aloinmune anemia hemoltica (por ejemplo, enfermedad hemoltica del recin nacido o una reaccin a la transfusin tarda). Sin embargo, la consideracin de las caractersticas clnicas, junto con los resultados de una prueba de antiglobulina directa, en pacientes con esferocitos generalmente le indicar el diagnstico correcto.
Microspherocytes (es decir, clulas que son tanto hipercrmica y redujo significativamente en tamao y por lo tanto de dimetro) pueden estar presentes en nmeros bajos en pacientes con una anemia hemoltica esferoctica pero tambin son caractersticos de quemaduras y de la anemia hemoltica microangioptica. La deteccin de una anemia hemoltica microangioptica ( Figura 1D ) es de gran importancia clnica, ya que este tipo de anemia puede indicar hipertensin asociada al embarazo, cncer diseminado, coagulacin intravascular diseminada crnica, el sndrome urmico hemoltico o prpura trombocitopnica trombtica; las dos ltimas condiciones tanto requieren de un diagnstico urgente para que la administracin adecuada puede ser iniciado. En la anemia hemoltica microangioptica, el examen del frotis de sangre tambin es importante para validar el recuento de plaquetas, ya que los fragmentos de glbulos rojos y de plaquetas pueden ser de tamao similar. La mayora de instrumentos automatizados no pueden hacer esta distincin. Una minora de los instrumentos automatizados que miden tanto el tamao como el ndice de refraccin de las pequeas partculas de la muestra de sangre se puede hacer esta distincin y se puede utilizar para excluir a la fragmentacin de los glbulos rojos; Sin embargo, aunque el fragmento "bandera" en este tipo de instrumentos es sensible, no es especfico. Por lo tanto, un frotis de sangre se recomienda todava para la validacin. 2 caractersticas de sangre-frotis similares a los observados en la anemia hemoltica microangioptica son tambin una caracterstica de la anemia hemoltica mecnica, tal como la asociada con una vlvula protsica fugas, y proporcionan evidencia importante de esta causa de la anemia hemoltica. Un frotis de sangre es especialmente importante en el diagnstico de la hemlisis aguda inducida por el dao oxidante. El rasgo caracterstico es la presencia de queratocitos, las clulas o "mordedura" ( Figura 2A ), clulas "blister" ( Figura 2 B ) y clulas irregularmente contratados ( Figura 2B ); estos ltimos deben distinguirse de esferocitos ( Figura 2 C ), debido a la muy diferente significacin diagnstica. Estas clulas irregularmente contratados comparten con esferocitos la falta de palidez central, pero se diferencian en que tienen un contorno irregular. Hemlisis inducida por oxidantes se observa con mayor frecuencia en deshidrogenasa (G6PD) deficiencia de glucosa-6- fosfato, pero tambin puede ocurrir con otros defectos en la derivacin de las pentosas o en la sntesis de glutatin y cuando la exposicin oxidante sobrepasa los mecanismos protectores normales. Dao oxidante puede ser exgeno, como en la exposicin a los productos qumicos oxidantes o medicamentos (lo ms a menudo dapsona), o endgenos, como en la enfermedad de Wilson. 3 La deficiencia de G6PD afecta a millones de personas en todo el mundo. Un frotis de sangre es importante para el diagnstico de esta condicin, por dos razones. En primer lugar, se dispone de mucho ms rpidamente de lo que son los resultados de un ensayo de G6PD y, cuando se considera junto con el origen tnico del paciente y la historia clnica, permite un diagnstico provisional. En segundo lugar, un frotis de sangre puede sugerir el diagnstico de la deficiencia de G6PD, aunque un ensayo de G6PD es normal. Actividad G6PD normal se puede encontrar despus de hemlisis aguda en personas con deficiencia de G6PD en dos situaciones. En primer lugar, los hombres de ascendencia africana o afro-americanos que son hemizygous para el A- alloenzyme (que est presente en niveles normales en los reticulocitos) pueden tener niveles normales de G6PD porque el recuento de reticulocitos es alto despus de la hemlisis. En segundo lugar, las mujeres portadoras - por ejemplo, aquellos que son hemicigticos para la variante mediterrnea comn de la G6PD - pueden tener un resultado del ensayo normal despus de un episodio hemoltica aguda porque las clulas anormales han lisadas preferentemente, dejando principalmente las clulas que expresan el alelo normal en la circulacin . En ambas circunstancias, la observacin de un frotis de sangre tpico en un entorno clnico apropiado es una indicacin para repetir el ensayo una vez que el episodio hemoltica aguda ha terminado. Otras caractersticas pueden ayudar en el diagnstico diferencial de la anemia hemoltica. Por ejemplo, la presencia de los aglutinados de clulas de color rojo indica generalmente la presencia de un aglutinina fra, y eritrofagocitosis es a menudo una caracterstica de la hemoglobinuria paroxstica al fro ( Figura 2D ).
ANEMIA MACROCTICA El frotis de sangre es de gran importancia en el diagnstico diferencial de las anemias macroctica.Para los pacientes en los que hay una deficiencia de vitamina B 12 o de cido flico, el frotis de sangre muestra no slo macrocitos sino tambin macrocitos ovales y neutrfilos hipersegmentados ( Figura 3A ). Cuando la anemia es ms severa, puede haber poiquilocitosis marcada, con poikilocytes lgrima y fragmentos de glbulos rojos. Aunque estos estados carenciales estn generalmente reconocidas sobre la base de ensayos de vitamina B 12 y el cido flico, el frotis de sangre sigue siendo importante por dos razones. En primer lugar, permite un diagnstico provisional rpida, y el inicio de un tratamiento adecuado en pacientes con anemia grave, mientras que los resultados del ensayo estn pendientes. En segundo lugar, en ocasiones hay pacientes con clnicamente significativo de vitamina B 12 deficiencia a pesar del resultado del ensayo normal. Esta discrepancia se debe a que gran parte de la vitamina B 12 que se mide en el ensayo est obligado a haptocorrina, mientras que el funcional de vitamina B 12 , que est unida a transcobalamina, contribuye mucho menos para el ensayo del total B 12 . Del mismo modo, la deficiencia de cido flico aguda a veces se desarrolla en los pacientes a pesar de que el nivel total de folato de clulas rojas permanece normal. La observacin de una muestra de sangre que es tpico de la anemia megaloblstica a pesar de los ensayos de fina constituye una indicacin de que se necesitan ms investigaciones y un ensayo de tratamiento. La enfermedad heptica y el exceso de consumo de etanol son causas comunes de macrocitosis, con el frotis de sangre generalmente muestran ronda en lugar de macrocitos ovales y carente de neutrfilos hipersegmentados; las clulas diana y estomatocitos tambin pueden estar presentes. En pacientes de edad avanzada, los sndromes mielodisplsicos son una causa importante de macrocitosis. Caractersticas de la sangre con baciloscopia que pueden indicar el diagnstico incluyen neutrfilos hipogranulares o hipolobulados ( Figura 3B ), blastos ( Figura 3B ), plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de Pappenheimer ( Figura 3C ), y la presencia de una poblacin pequea de clulas microcticas hipocrmicos , que conduce a un frotis dimrfico ( Figura 3C ).Anemia macroctica resultante de la anemia congnita diseritropoytica tambin rinde un frotis de sangre caracterstico, con sorprendente poiquilocitosis ( Figura 3D ). Cuando macrocitosis es el resultado de la hemlisis o reciente prdida de sangre, el frotis de sangre muestra policromasia, que resulta de un aumento del recuento de reticulocitos.
ANEMIA MICROCTICA El frotis de sangre es generalmente menos importante en el diagnstico diferencial de la microctica que las anemias macroctica. ndices de glbulos rojos y los niveles de ferritina srica, a veces complementados con los marcadores de la inflamacin, que se interpretan en el contexto de las caractersticas clnicas, permiten el diagnstico de la mayora de los casos. Sin embargo, es importante sealar que la presencia de cuerpos de Pappenheimer y el dimorfismo de clulas rojas en las anemias sideroblstica y de punteado basfilo en los casos de intoxicacin por plomo y en algunos tipos de talasemia es diagnstica significativa.
HEMOGLOBINOPATA Y TALASEMIA Un frotis de sangre es til en el diagnstico y el diagnstico diferencial de la enfermedad de clulas falciformes, sobre todo si hay una necesidad urgente para el diagnstico y, si los resultados de la electroforesis de hemoglobina o la cromatografa lquida de alto rendimiento no estn disponibles al instante.Los pacientes con anemia de clulas falciformes (en el que hay homocigosis para la hemoglobina S) tienen anemia, pero los que tienen heterocigosis compuesta para la hemoglobina S y hemoglobina C pueden tener un nivel de hemoglobina normal, y la condicin de este modo se pueden confundir con el rasgo de clulas falciformes si una sangre frotis no se examina. La consideracin de las caractersticas de la sangre de desprestigio, de la concentracin de hemoglobina, y de los resultados de una prueba de solubilidad falciforme suele permitir un diagnstico preciso de 4,5 (Figura 4B y la figura 4C ). El frotis de sangre de un heterocigoto compuesto por lo general muestra clulas objetivo, clulas irregularmente contratados, y clulas con forma de barco, pero pocas clulas falciformes clsicos; poikilocytes hemoglobina SC tpicos (formado slo cuando la hemoglobina S y hemoglobina C estn presentes) se ven a menudo. A veces, el frotis de sangre de un heterocigoto compuesto muestra slo las clulas diana y las clulas irregularmente contradas y no puede ser distinguida de la citologa en la hemoglobina C homocigosis; una prueba de solubilidad falciforme positivo permite que estas condiciones pueden distinguir en una situacin de emergencia (por ejemplo, antes de la operacin). Un frotis de sangre tambin es importante en el diagnstico de una hemoglobina inestable, con clulas irregularmente contradas y macrocitosis siendo caracterstico de esta condicin ( Figura 4D ); a veces hay trombocitopenia coexistentes. TROMBOCITOPENIA Y TROMBOCITOSIS Un frotis de sangre se debe examinar siempre en pacientes con trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia y buscar la causa subyacente. Recuentos falsamente bajos de plaquetas pueden ser el resultado de pequeos cogulos, el agrupamiento de plaquetas ( Figura 5A), satelitismo plaquetas ( Figura 5B ), o anormalmente grandes plaquetas . Hebras de fibrina ( Figura 5C ) indican que la trombocitopenia es probable que sea facticio. Las causas subyacentes que pueden ser revelados por el frotis de sangre incluyen la mayo-Hegglin anomala ( Figura 5D ), trombopatas microangiopticas y leucemias y linfomas. Conteos altos de plaquetas deben ser confirmados microscpicamente con un frotis de sangre; falsamente altos recuentos pueden ser el resultado de otras partculas (fragmentos de glbulos rojos, fragmentos de clulas leucmicas, u hongos) que se considere que las plaquetas. 6.9 El examen de la muestra de sangre tambin es importante en pacientes con trombocitosis para buscar evidencia de un trastorno mieloproliferativo, tales como plaquetas gigantes, o un aumento en el recuento de basfilos; este ltimo no se detecta de forma fiable por los contadores automatizados.Una mejora repentina, inesperada en el recuento de plaquetas tambin se debe confirmar mediante un examen de sangre con baciloscopia, ya que esta mejora puede ser facticia 7 ( Figura 5E ).
LA LEUCEMIA, EL LINFOMA O INSUFICIENCIA MEDULAR Los frotis de sangre siempre deben ser examinadas cuando hay leucocitosis inexplicable, linfocitosis, o monocitosis o cuando el sistema de marcacin de un instrumento automatizado sugiere la presencia de clulas blsticas. Dependiendo del instrumento y la prctica de la laboratorio local, una bandera para linfocitos atpicos o variante tambin puede ser una indicacin para el examen de un frotis de sangre, ya que esta bandera es a veces indicativo de la presencia de clulas blsticas. Bajo en lugar de recuentos altos son igualmente una indicacin para un frotis, ya que pueden ser indicativos de la anemia aplsica, leucemia aguda, leucemia de clulas pilosas, o la infiltracin de clulas malignas no hematopoyticas en la mdula sea. El papel de la muestra de sangre en el diagnstico de la leucemia y el linfoma es sugerir un diagnstico probable o gama de diagnsticos, para indicar que se deben realizar pruebas adicionales, y para proporcionar un contexto morfolgica sin que inmunofenotipificacin y otras investigaciones sofisticadas no puede ser interpretado. Durante dos condiciones, del linfoma de Burkitt ( Figura 6A ) y la leucemia promieloctica aguda ( Figura 6B ), una prueba de sangre es de particular importancia, ya que facilita el diagnstico rpido y tratamiento especfico.
PROBABLES RESULTADOS FACTICIOS Los miembros del personal de laboratorio siempre debe iniciar una prueba de sangre si un instrumento automatizado produce un resultado altamente improbable. Tales resultados pueden ser facticio, resultante de la congelacin accidental o de calentamiento de la sangre, de la hiperlipidemia, o de la presencia de aglutininas fras, un crioglobulinas (Figura 6C ), bacterias, u hongos. Resultados facticios tambin pueden provenir de las caractersticas inusuales de las clulas de la sangre o el plasma, tales como un pseudo-neutropenia causada por una deficiencia de mieloperoxidasa que se produce cuando el instrumento automatizado emplea una reaccin de la peroxidasa para la identificacin de los neutrfilos, eosinfilos y monocitos. Recuentos falsamente bajos tambin pueden resultar de neutrfilos o aglutinacin de plaquetas o de satelitismo plaquetas. SERENDIPIA, CASUALIDAD, COINCIDENCIA, ACCIDENTE De vez en cuando, un frotis de sangre conduce a un diagnstico fortuito que puede ser muy importante para el paciente ( Tabla 2 ). Como un ejemplo, la deteccin de caractersticas de hipoesplenismo inesperada ( Figura 6D ) puede sugerir una ausencia congnita del bazo, la atrofia esplnica, la deposicin de amiloide en el bazo, la infiltracin de clulas neoplsicas (por ejemplo, en la leucemia, linfoma, o carcinoma) en el bazo, infarto esplnico anterior, o incluso una esplenectoma de que el paciente no estaba al tanto - en cada caso poner al paciente en riesgo de complicaciones de hipoesplenismo. A la inversa, la falta de observacin hipoesplenismo esperado en un frotis de sangre de un paciente que ha sido sometido a esplenectoma para el tratamiento de la prpura trombocitopnica autoinmune puede indicar que no est funcionando tejido esplnico residual, ya sea desde esplenosis o de bazos accesorios, que pueden ser responsables de un recada de la enfermedad.
EL FROTIS DE SANGRE COMO PARTE DE LA HISTORIA CLNICA A veces, el frotis de sangre proporciona la principal o la nica evidencia de un diagnstico especfico, como el sndrome mielodisplsico, leucemia, linfoma o anemia hemoltica. Es importante que, en lo posible, dichas extensiones de sangre se almacenarn en el largo plazo, as como un tejido que proporciona un diagnstico histolgico se almacena en el largo plazo. En la prctica, dicho almacenamiento se logra fcilmente si un paciente ha tenido tambin un aspirado de mdula sea (ya que un frotis de sangre siempre se deben guardar con un aspirado), pero es ms difcil de lograr si el frotis de sangre por s sola ha proporcionado el diagnstico. Laboratorios individuales deben tener un mecanismo para hacer posible la retencin de tales frotis o una imagen derivada de ellos. Algunos laboratorios retienen todos los frotis que han sido revisados por un hematlogo laboratorio o patlogo; Esto puede crear un problema de almacenamiento, y es probable que, cada vez ms, se guardarn las imgenes digitales de importantes frotis anormales. EL FUTURO La continua importancia de la extensin de sangre se pone de relieve por la reciente introduccin de las fotografas de los frotis de sangre como un elemento habitual tanto en la revista Blood 10 y elBritish Journal de Hematologa, por los esfuerzos en curso para desarrollar la tecnologa de reconocimiento de imgenes para el estudio automatizado de la sangre frotis, y por el desarrollo de telehematology para permitir la interpretacin a distancia o segundas opiniones de los frotis de sangre. 11,12 CONCLUSIONES Incluso en la era de los anlisis moleculares, el frotis de sangre sigue siendo una herramienta de diagnstico importante. Los mdicos deben solicitar una extensin de sangre cuando hay indicaciones clnicas para ello. Los miembros del personal de laboratorio debe realizar y analizar una muestra de sangre cada vez que los resultados del conteo sanguneo completo indican que un frotis de sangre es esencial para la validacin o la mayor aclaracin de una anomala detectada. Si el error se debe evitar, las investigaciones modernas sofisticadas de trastornos hematolgicos deben ser interpretados a la luz de las caractersticas de sangre perifrica, as como el contexto clnico.
HEMOGRAMA COMPLETO EN ATENCIN PRIMARIA Proporciona informacin general sobre el uso de la cuenta de sangre completa en la atencin primaria y el asesoramiento sobre el seguimiento adecuado de los resultados anormales PUNTOS CLAVE Para proporcionar una visin general del uso de la cuenta de sangre completa en la atencin primaria y para proporcionar asesoramiento sobre seguimiento adecuado de los resultados anormales. INTRODUCCIN El conteo sanguneo completo (CBC) es la prueba de sangre solicitan con ms frecuencia en Nueva Zelanda.Los principales puntos de inters en el CBC son a menudo si un paciente est anmico, si el recuento de glbulos blancos muestra evidencia de infeccin y de si las plaquetas estn en un nivel que pueda afectar a la hemostasia. Los mdicos nos han dicho que son bastante cmodas de interpretar los resultados de CBC con anormalidades marcadas, pero me gustara orientacin cuando los resultados slo muestran anomalas sutiles o cuando el cuadro clnico no es claro. Este es un documento de consenso Esto no es un documento integral que cubre todas las causas de los resultados anormales; se trata de un documento de consenso elaborado en conjunto con hematlogos especialistas, proporcionando una visin general de algunos de los escenarios se encuentran en la atencin primaria. FONDO HEMATOPOYESIS - DESARROLLO DE LA CELDA Todas las clulas sanguneas se producen en la mdula sea a partir de una pequea poblacin de clulas madre. Menos de uno de cada 5.000 de las clulas de la mdula es una clula madre. Estas clulas representan una poblacin auto- renovacin. El trmino hematopoyesis se refiere a la formacin y desarrollo de las clulas de la sangre (Figura 1). En los seres humanos la mdula sea es el sitio principal de hematopoyesis para la vida del individuo. La diferenciacin inicial de las clulas madre hematopoyticas implica una de dos vas, linfoide o mieloide. Las clulas madre se convierten en clulas progenitoras para cada tipo de clula sangunea madura y se comprometen a un linaje celular dado. Clulas madre mieloides finalmente dan lugar a eritrocitos, megacariocitos (plaquetas), neutrfilos, monocitos, eosinfilos y basfilos. Clulas madre linfoides dan lugar a linfocitos T y B y clulas plasmticas. Figura 1: hematopoyesis vas de desarrollo celular.
LIMITACIONES DE LOS RANGOS DE REFERENCIA PARA EL CBC Para la mayora de la gente los rangos de referencia convencionales sern adecuados para los propsitos de diagnstico, pero una serie de trampas pueden hacer una interpretacin ms difcil en algunos casos. Derivado rangos de referencia hemograma es difcil debido a la cantidad de factores que pueden afectar a los parmetros de recuento de sangre y su frecuencia en la comunidad. Estos incluyen la deficiencia de hierro, talasemias, medicamentos, alcohol e infecciones menores. Adems, existen diferencias tnicas en algunos parmetros, las diferencias entre hombres y mujeres y las diferencias en el embarazo. Algunos de estos factores se tienen en cuenta en los rangos publicados (gnero, embarazo) y otras no. Por ltimo, existen diferencias entre los distintos analizadores hematolgicos que pueden afectar algunos parmetros hemograma. En vista de lo anterior, el enfoque adoptado para intervalos de referencia recuento de sangre ha sido diferente a la observada con muchos parmetros bioqumicos, donde los intervalos de referencia por lo general abarcan el 2,5 a 97,5. Intervalos de referencia el recuento de sangre se han obtenido utilizando una combinacin de datos locales y publicadas, junto con un cierto grado de pragmatismo. Esto significa que muchos de los intervalos de referencia abarcan ms de 95% de los individuos "normales" y los resultados marginales debe considerarse en su contexto. Del mismo modo, un recuento sanguneo normal no excluye la posibilidad de estados de enfermedad temprana (por ejemplo, deficiencia de hierro). BORDERLINE ANOMALAS DEBEN SER INTERPRETADAS EN EL CONTEXTO CLNICO Todos los resultados de hematologa deben ser interpretados en el contexto de una historia clnica y examen fsico, as como los resultados anteriores. Seguimiento de los recuentos a menudo son tiles para evaluar los resultados marginales como muchas condiciones clnicas significativas mostrarn anormalidades progresivas. El CBC se incluye a menudo como parte de un chequeo "bien-persona", o como parte de una serie de pruebas de deteccin para los solicitantes de la vida o de seguro de salud. Mientras que un nmero de organizaciones estn defendiendo "bien-persona" cheques, otros argumentan que los anlisis de sangre no estn indicados para las personas tambin. En personas asintomticas, la probabilidad pre-test para las pruebas es baja, lo que lleva a una alta tasa de falsos positivos. Adems, emprender investigaciones en personas que no tienen una necesidad clnica clara utilizarn recursos (tiempo y dinero) que podran mejorar su aplicacin a las personas con necesidades de atencin de salud no satisfechas. HISTORIA Y EXAMEN CLNICO Hay una serie de caractersticas que podr ser revelada por la historia y el examen clnico. Estos pueden proporcionar pistas para el diagnstico y permitir que los resultados del hemograma completo para ser interpretadas en su contexto. Los signos y sntomas relacionados con el CBC: o La palidez, ictericia o Fiebre, linfadenopata o El sangrado / moretones o Hepatomegalia, esplenomegalia o La frecuencia y gravedad de las infecciones, lceras bucales, enfermedad viral reciente o La exposicin a las drogas y toxinas incluyendo remedios a base de hierbas o Fatiga / prdida de peso GLBULOS BLANCOS Recuento total de glbulos blancos en la sangre puede ser engaosa Aunque el recuento de leucocitos total puede proporcionar un resumen til, el recuento absoluto de cada uno de los tipos de clulas es ms til que el total. El recuento leucocitario total puede ser engaoso; por ejemplo, neutrfilos anormalmente bajas con un recuento de linfocitos elevadas pueden producir un recuento total de blanco que cae dentro del rango de referencia. Como resultado, el recuento de glbulos blancos total no debe ser considerada de forma aislada. LOS NEUTRFILOS Para la mayora de adultos neutrfilos representan aproximadamente el 70% de todas las clulas blancas de la sangre. El rango de concentracin normal de neutrfilos es 2.0 - 8.0 x 10 9 / L (rango puede ser diferente para diferentes laboratorios). El promedio de vida media de una de neutrfilos no activado en la circulacin es de aproximadamente 4-10 horas. Tras la migracin, fuera de la circulacin, los neutrfilos sobrevivirn durante 1-2 das. LOS NEUTRFILOS - BAJ O Niveles significativos o <1,0 x 109 / L (infeccin de alto riesgo) La mayora de las causas comunes o Viral (visible u oculto) o Autoinmune / idioptica o Drogas Las seales de advertencia o Persona particularmente mal o La severidad de la neutropenia o Tasa de variacin de la neutropenia o La linfadenopata, hepatoesplenomegalia NEUTROPENIA (RECUENTO DE NEUTRFILOS LOW) La neutropenia es potencialmente asociada con infecciones potencialmente mortales. Es ms significativo cuando el recuento total de neutrfilos es inferior a 0,5 x 10 9 / L, particularmente cuando la neutropenia es debido a la produccin alterada (por ejemplo, despus de la quimioterapia). Cuando la neutropenia se debe al aumento de la destruccin perifrica o marginacin (por ejemplo, con la infeccin viral), es menos seguro de lo que constituye un nivel significativo. Estos pacientes suelen tener problemas con infeccin bacteriana significativa a pesar de los recuentos muy bajos de neutrfilos. CAUSAS En la prctica clnica habitual, la causa ms frecuente de un recuento bajo de neutrfilos es una infeccin viral manifiesta u oculta, como la hepatitis viral. A menudo los cambios agudos se observan en uno o dos das de la infeccin y pueden persistir durante varias semanas.El recuento de neutrfilos rara vez disminuye lo suficiente como para constituir un riesgo de infeccin. Un recuento bajo de neutrfilos a menudo se descubre en algunas personas como un hallazgo incidental en el resultado CBC. El paciente generalmente es asintomtico y la exploracin clnica es nada especial. El conteo es generalmente estable en el seguimiento.Esto es probable que sea idioptica aunque en algunos casos una neutropenia puede estar asociada con esplenomegalia o una enfermedad autoinmune tal como lupus. La presentacin de una neoplasia maligna hematolgica con slo una neutropenia aislada es un hallazgo raro. La neutropenia puede ser clasificado como:
LAS DROGAS QUE CAUSAN NEUTROPENIA Aunque es relativamente poco frecuente, el tratamiento farmacolgico puede causar una neutropenia adquirida en algunas personas. Los frmacos ms probable que est asociado con neutropenia moderada son la quimioterapia y los medicamentos inmunosupresores, medicamentos antitiroideos, antibiticos, antirreumticos, antipsicticos y anticonvulsivos. Para una lista ms completa ver neutropenia inducida por frmacos . Muchos medicamentos pueden causar una neutropenia crnica leve, por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el cido valproico. INVESTIGACIONES La historia y las caractersticas clnicas son importantes para proporcionar las claves para el diagnstico y permitiendo que los resultados sean interpretados en su contexto. o Historia: la frecuencia y gravedad de las infecciones, lceras bucales, enfermedad viral reciente, la exposicin a las drogas y toxinas, sntomas de mala absorcin, sntomas que sugieren reduccin de la inmunidad o Drogas (ver neutropenia, inducida por frmacos ). o Examen: lceras en la boca, fiebre, signos de infeccin, ictericia, linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, signos de trastornos del tejido conectivo autoinmunes / o CBC: es el CBC de otro modo normal (sobre todo la hemoglobina y plaquetas) o En neutropenia moderada persistente, sin una infeccin o causa relacionada con las drogas, las pruebas podran incluir ANA (anticuerpos antinucleares), B12, cido flico, SPE (electroforesis de protenas en suero), el VIH, las enzimas hepticas, hepatitis B y el factor reumatoide. Buscar cambios en el examen fsico. APROXIMACIN A LOS PACIENTES CON NEUTROPENIA Los neutrfilos <1,0 x 10 9 / L El riesgo de infeccin bacteriana significativa aumenta a medida que el recuento de neutrfilos cae por debajo de 1,0 x 10 9 / L, pero es ms marcada como el recuento cae por debajo de 0,5 x 10 9 / L. La evaluacin cuidadosa de la condicin del paciente es crtica, y los pacientes que estn enfermos y / o febril con un recuento por debajo de 1,0 x 10 9 / L en general necesita remisin urgente. Los pacientes que tienen fiebre, pero por lo dems bien, al menos, se deben discutir con un hematlogo. Si el paciente se encuentra bien y sin fiebre, es necesario que se le recomienda que busque atencin mdica de inmediato si su condicin se deteriora o se convierten febril. Pues los pacientes deben tener un seguimiento recuentos sanguneos dentro de las 48 horas, y si la neutropenia persiste en este nivel o progresa se deben discutirse con un hematlogo. Los neutrfilos 1,0 - 2,0 x 10 9 / L Si una anomala aislado seguir hasta recuentos sanguneos se indican, con depende de la gravedad de la neutropenia, pero por lo general dentro de 1-2 semanas de frecuencia. Si la neutropenia persiste por ms de 6 semanas se indica una investigacin adicional. Si es progresiva u otras anomalas desarrollar una referencia de hematologa, o una discusin con un hematlogo, se indica. Neutropenia inducida por frmacos Existen protocolos especficos para la gestin de la clozapina inducida neutropenia. De lo contrario, si se sospecha una causa de drogas y la neutropenia es moderada o grave, la remisin de Hematologa, o una discusin con un hematlogo est indicado. LOS NEUTRFILOS - ALTO Causa ms probable o Infeccin / inflamacin o Necrosis o Cualquier ejercicio estresante / pesados o Drogas o Embarazo o De fumar o CML Las seales de advertencia o Persona particularmente mal o La gravedad de la neutrofilia o Tasa de cambio de neutrofilia o Presencia de desplazamiento a la izquierda NEUTROFILIA (CONTEO ALTO DE NEUTRFILOS) Los neutrfilos son las clulas blancas de la sangre primarios que responden a una infeccin bacteriana. La causa ms comn de neutrofilia marcada es una infeccin bacteriana. Los neutrfilos reaccionan dentro de una hora de la lesin del tejido y son el sello de la inflamacin aguda. Un aumento excesivo en los neutrfilos (> 50 x 10 9 / L) como un fenmeno reactiva se conoce como una reaccin leukaemoid. Los neutrfilos generalmente exhiben cambios caractersticos en respuesta a la infeccin. Los neutrfilos tienden a ser ms inmaduro, ya que estn siendo liberados antes. Esto se llama una desviacin a la izquierda (Figura 2). En una grave infeccin de los neutrfilos pueden mostrar granulacin txica y otros cambios txicos como vacuolizacin y la presencia de cuerpos de Dohle. Los neutrfilos Frecuentemente, se incrementaron en cualquier inflamacin aguda, por lo tanto, a menudo se plante despus de un ataque al corazn, u otro infarto y necrosis. Cualquier factor de estrs, desde el ejercicio pesado al consumo de cigarrillos, puede elevar el recuento de neutrfilos.
Figura 2: Diagrama de desplazamiento a la izquierda
Un nmero de frmacos se ha demostrado para aumentar el recuento de neutrfilos, incluyendo esteroides, de litio, la clozapina y la adrenalina. Incluso nerviosismo puede aumentar muy ligeramente el recuento de neutrfilos por el efecto de la liberacin de esteroides. El embarazo se asocia con un ligero aumento en el recuento total de neutrfilos que demuestra una desviacin a la izquierda. La mayora de los laboratorios proporcionan los intervalos de referencia especficos para el embarazo. Elevacin persistente de los neutrfilos puede ser un signo de la leucemia mieloide crnica (LMC). Cambios caractersticos son un moderado incremento en el recuento de neutrfilos (por lo general> 50 x 10 9 / L), con una desviacin a la izquierda y una prominencia de mielocitos. Basofilia y / o eosinofilia tambin pueden estar presentes. Neutrofilia crnica leve, sin desplazamiento a la izquierda es muy poco probable que sea debido a la LMC. CML se produce en todos los grupos de edad, pero con mayor frecuencia en personas de mediana edad y ancianos. La incidencia anual se estima en 1-2 casos por cada 100.000. SEGUIMIENTO PARA EL RECUENTO DE NEUTRFILOS ALTA Para la gente esencialmente as: o Repita en 1-2 meses, y luego o Contine siguiendo (3 mensuales por 12 meses, y luego de vez en cuando despus de eso) o detener la supervisin, cuando lo normal LOS LINFOCITOS Los linfocitos representan normalmente 20 - 40% de la distribucin de las clulas blancas de la sangre. La concentracin normal de linfocitos es entre 1,0 - 4,0 x 10 9 / L. Hay dos grandes categoras morfolgicas de los linfocitos que pueden distinguirse al microscopio ptico, los linfocitos granulares grandes y pequeos linfocitos. Funcionalmente distintos subconjuntos de linfocitos no se correlacionan con su apariencia. LINFOCITOS - LOW o No suele ser clnicamente significativa LINFOCITOPENIA (RECUENTO DE LINFOCITOS LOW) Los recuentos bajos de linfocitos no suelen ser significativos. Disminuciones caractersticos en el recuento de linfocitos se ven generalmente tarde en la infeccin por VIH, como se destruyen los linfocitos T (clulas T CD4 +). La administracin de esteroides puede reducir el recuento de linfocitos. Ms raramente linfocitopenia puede ser causada por algunos tipos de quimioterapia o tumores malignos. Las personas expuestas a grandes dosis de radiacin, como los implicados en situaciones como la de Chernobyl, pueden tener linfocitopenia severa. LINFOCITOS - ALTA Causas o La infeccin aguda (viral, bacteriana) o De fumar o Hipoesplenismo o Respuesta de estrs agudo o La tiroiditis autoinmune o CLL LINFOCITOSIS (COUNT ELEVADO DE LINFOCITOS) Los aumentos en el recuento absoluto de linfocitos suelen deberse a infecciones agudas, como la infeccin por el virus de Epstein-Barr y hepatitis viral. Menos comnmente, aumento de los linfocitos pueden ser el resultado de la tos ferina y la toxoplasmosis o infecciones bacterianas intracelulares (raramente) crnicas tales como la tuberculosis o la brucelosis. El recuento de linfocitos tambin puede estar elevada en: o Fumar (reactivo) o Hipoesplenismo (por lo general despus de la esplenectoma) o Respuesta de estrs agudo - por lo general se ve en medio hospitalario, poco frecuentes en la comunidad, por lo general se resuelve dentro de 24 horas o Evento cardiaco agudo o Trauma o La tiroiditis autoinmune La leucemia crnica linfoctica (CLL) y otros trastornos linfoproliferativos se deben considerar en los pacientes con una linfocitosis persistente. o La LLC se encuentra raramente en personas menores de 40 aos pero aumenta la incidencia con la edad. A menudo se descubre como un hallazgo incidental en una cuenta de sangre, pero puede estar asociado con linfadenopata, hepatomegalia y esplenomegalia. En algunos casos, los marcadores de superficie de los linfocitos se pueden recomendar para diferenciar entre linfocitosis reactiva y trastornos linfoproliferativos. Debido a que no afectan a la gestin de los pacientes asintomticos con enfermedad en estadio temprano, que generalmente slo se indican cuando el recuento de linfocitos es persistentemente> 6-7 x 10 9 / L; los linfocitos demuestran caractersticas anormales; otros parmetros de recuento de sangre son anormales; o hay signos o sntomas sugestivos de linfoma (fiebre, sudoracin, prdida de peso, linfadenopata, hepatoesplenomegalia). El uso inapropiado se debe evitar ya que la prueba es especialmente caro alrededor de $ 500. SEGUIMIENTO Seguimiento de linfocitosis clnicamente inexplicable: o En un paciente que parece ser esencialmente bien y no tiene caractersticas alarmantes, verifique en uno o dos meses. o En un paciente con sntomas leves de una condicin transitoria, volver a comprobar cuando el paciente est bien es apropiado. o Los pacientes con recuento de linfocitos persistentemente elevado, acompaado de adenopatas, hepatomegalia y esplenomegalia deben ser referidos para evaluacin de hematologa. LOS MONOCITOS Los monocitos constituyen entre el 3 - 8% del total de clulas blancas en la sangre. Circulan en el torrente sanguneo por aproximadamente uno a tres das y luego se mueven tpicamente en los tejidos (aproximadamente 8 - 12 horas) a los sitios de infeccin. La concentracin normal de monocitos es de 0 - 1,0 x 10 9 / L. Los monocitos que migran desde el torrente sanguneo hacia otros tejidos se llaman macrfagos. Los macrfagos tienen un papel en la inmunidad y la fagocitosis especfica. LOS MONOCITOS - BAJO o No clnicamente significativa si otros recuentos de clulas son normales LOS MONOCITOS - ALTO o Por lo general no es significativo Niveles de reloj> 1,5 x 109 / L ms de cerca, considere la infeccin o inflamacin crnica. MONOCITOPENIA (RECUENTO DE MONOCITOS LOW) Muy a menudo, los recuentos de monocitos elevados estn asociados con la infeccin y los procesos inflamatorios y sern vistos en combinacin con otros recuento de los cambios de la sangre. Incrementos aislados en el recuento de monocitos, que no estn acompaadas por otros cambios en el recuento sanguneo, son poco comunes pero pueden estar asociados con: o La infeccin crnica como la tuberculosis o Condiciones inflamatorias crnicas (por ejemplo, enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, LES) o Dilisis o Seal temprana de leucemia mielomonoctica crnica (raro) Si los niveles son persistentemente elevados (es decir,> 1,5 x 10 9 / L), en particular en asociacin con sntomas sospechosos, una referencia de hematologa puede ser prudente. Un leve aumento de los monocitos es relativamente comn y usualmente no requieren seguimiento. LOS BASFILOS Los basfilos son la menos frecuente de los glbulos blancos, que representan alrededor del 0,01-,3% de todas las clulas blancas de la sangre. La concentracin normal de los basfilos es 0-0,2 x 10 9 / L. La funcin de los basfilos no se entiende completamente, pero se sabe que son capaces de fagocitosis y la produccin de histamina. BASFILOS - BAJO o Difcil de demostrar Basofilia (LOW basfilos COUNT) Basopenia es difcil demostrar que el recuento normal de basfilos es tan baja. BASFILOS - ALTO Asociado con: o Los trastornos mieloproliferativos o Otras causas raras BASOFILIA (HIGH BASFILOS COUNT) El recuento de basfilos ser slo muy rara vez se elevar de manera significativa. Cuando est presente, puede indicar un trastorno mieloproliferativo, o por otras causas ms oscuras. Una repeticin CBC de una semana o dos ms tarde puede ayudar. LOS EOSINFILOS En la mayora de las personas eosinfilos constituyen aproximadamente el 1-6% de las clulas blancas de la sangre. La concentracin normal de eosinfilos es 0 - 0.5 x 10 9 / L. Los eosinfilos persisten en la circulacin durante 8 - 12 horas, y pueden sobrevivir en el tejido durante 8 - 12 das en ausencia de estimulacin. LOS EOSINFILOS - BAJO o Ninguna causa real de preocupacin EOSINOFILIA (CONTEO DE EOSINFILOS LOW) Eosinopenia es difcil de demostrar en la prctica debido a la baja frecuencia de los eosinfilos en la mayora de las personas sanas.Como resultado, un bajo recuento de eosinfilos no debera ser un motivo de preocupacin. LOS EOSINFILOS - ALTO La mayora de las causas ms comunes: o Alergia / atopia: asma / fiebre del heno o Los parsitos (menos comn en los pases desarrollados) Las causas ms inusuales: o Hodgkins enfermedad o Los trastornos mieloproliferativos o El sndrome de Churg-Strauss EOSINOFILIA (CONTEO ALTO DE EOSINFILOS) En los pases desarrollados las causas ms comunes son las enfermedades alrgicas como asma y fiebre del heno, pero todo el mundo la principal causa del aumento de eosinfilos es la infeccin parasitaria. SEGUIMIENTO
Evaluacin de Hematologa es apropiada para pacientes con persistente (ms de seis meses) eosinofilia moderada o marcada o aumentando la eosinofilia. LAS PLAQUETAS Las plaquetas son producidas por gemacin de megacariocitos en la mdula sea. Cada megacariocitos produce entre 5.000 y 10.000 plaquetas. Las plaquetas circulan durante aproximadamente una a dos semanas y son destruidas por el bazo y el hgado. Oscila Un recuento normal de plaquetas 150-450 x 10 9 / L. PLAQUETAS BAJAS - Niveles significativos o <100 x 10 9 / L La mayora de las causas comunes o La infeccin viral o La prpura trombocitopnica idioptica o Enfermedad heptica o Medicamentos o Hiperesplenismo o Enfermedad autoinmune o Embarazo Las seales de advertencia o Moretones o Petequias o Los signos de sangrado TROMBOCITOPENIA (RECUENTO BAJO DE PLAQUETAS) Interpretacin de un bajo conteo de plaquetas implica la consideracin del contexto clnico. Trombocitopenia grave se asocia con un mayor riesgo de sangrado y requiere una evaluacin urgente.Es particularmente significativo si se acompaa de otros cambios en el CSC o el recuento de plaquetas est cayendo. El sangrado es inusual en el nmero de plaquetas de> 50 x 10 9 / L a menos que haya un defecto de la funcin plaquetaria asociada (que es raro). CAUSAS La trombocitopenia puede ser artefactual debido a una variedad de causas, que vale la pena excluyendo antes de buscar causas clnicas, incluyendo: o Muestra parcialmente coagulada. o Aglutinacin de plaquetas en el tubo de recogida de sangre. El laboratorio suele buscar la evidencia de estos, pero si el recuento de plaquetas no es coherente con el cuadro clnico, una repeticin de la muestra puede ser justificado. Las causas de la trombocitopenia aislada incluyen: o La infeccin viral o La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) o Medicamentos o Enfermedad heptica o Enfermedad autoinmune o Hiperesplenismo o La infeccin por VIH o Embarazo o Causas de mdula sea La trombocitopenia puede ocurrir tambin en conjuncin con hemlisis microangioptica (por lo general evidentes en el examen del frotis sanguneo) en el sndrome hemoltico urmico (SHU), la prpura trombocitopnica trombtica (TTP) y la coagulacin intravascular diseminada crnica o aguda (DIC). TTP se debe considerar si el paciente tiene fiebre, malestar o tiene sntomas neurolgicos. SEGUIMIENTO Bajo nivel de plaquetas son razonablemente comn, pero es importante que los resultados sean interpretados en su contexto, en busca de pistas para ayudar. La prueba adicional que debe ser considerado en pacientes con plaquetas persistentemente bajas incluye una pelcula de sangre, ANA (anticuerpos antinucleares),, la hepatitis B y C y las enzimas hepticas VIH. En algunos casos de trombocitopenia crnica por Helicobacter pylori y serologa anticardiolipina anticuerpos pueden estar indicadas. Esplenomegalia y los ganglios linfticos deben ser revisados en el examen. Recomendada de seguimiento para la trombocitopenia:
PLAQUETAS - ALTO Niveles significativos o > 500 x 10 9 / L La mayora de las causas probables o Condiciones reactiva por ejemplo, infeccin, inflamacin o Embarazo o La deficiencia de hierro o Publique esplenectoma o La trombocitemia esencial TROMBOCITOSIS (RECUENTO DE PLAQUETAS) Niveles de plaquetas elevados pueden ser un cambio reactivo y no necesariamente indicar cualquier problema clnico. Generalmente, una trombocitosis reactiva no est asociado con un mayor riesgo trombtico. Es raro que una trombocitosis reflejar un trastorno mieloproliferativo como trombocitemia esencial o mielofibrosis.Estos deben ser considerados particularmente si hay una elevacin persistente crnica en los recuentos de plaquetas (ms de seis meses) o un recuento muy alto de plaquetas sin una causa obvia reactiva. Ellos tambin pueden estar asociados con la esplenomegalia y el recuento de plaquetas es generalmente> 600 x 10 9 / L (y, a menudo mucho ms alto). DE HEMOGLOBINA Y GLBULOS ROJOS NDICES BAJO LA HEMOGLOBINA Los bajos niveles de hemoglobina son generalmente indicativos de la anemia. La mayora de los laboratorios reportan un nivel de hemoglobina inferior a 130 g / L para los hombres como bajas. El lmite inferior del rango de referencia para las mujeres por lo general se presenta como 115 g / l, pero algunos laboratorios utilizan un valor de 120 g / L. La anemia requiere una cuidadosa consideracin. El amplio diagnstico diferencial se puede reducir considerablemente mediante la comprobacin del volumen celular medio (MCV) y el recuento de reticulocitos y clasificar inicialmente la anemia como: o Microctica, VCM <80 fl o Normoctica, MCV 80-100 fl o Macroctica, MCV> 100 fl ANEMIA MICROCTICA Las tres causas ms comunes de la anemia microctica son: o La deficiencia de hierro o Talasemia o La anemia de la enfermedad crnica Un enfoque sugerido para las pruebas de laboratorio se muestra en la Figura 3. Figura 3: Un enfoque sugerido para las pruebas de laboratorio para detectar anemia microctica
La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia microctica, por lo tanto, la medicin de la ferritina srica es el primer paso apropiado. Un bajo de ferritina en la presencia de una la anemia microctica es diagnstico de la deficiencia de hierro. Los pacientes con niveles normales de ferritina bajas (<30 mg / L) tambin pueden tener un hierro deficiente estado latente. La deficiencia de hierro no se puede excluir en una persona con la inflamacin concomitante, a pesar de una ferritina normal, y solicitando una PCR puede ser til para excluir la inflamacin. Anemia microctica no relacionada con la deficiencia de hierro Cuando la anemia microctica no es debido a la deficiencia de hierro es ms probable relacionado con talasemia o una enfermedad crnica subyacente. Las talasemias se asocian con microcitosis crnica con ninguna o leve anemia. Se les ve con alta frecuencia en un nmero de grupos tnicos, como los maores y los isleos del Pacfico, los asiticos y los del Mediterrneo o de origen medio oriente. Investigacin apropiada incluye la ferritina y una pantalla de hemoglobinopatas. Para algunos pacientes con formas ms leves de talasemia alfa la pantalla hemoglobinopatas puede ser negativo. Anemia microctica de la enfermedad crnica se asocia ms frecuentemente con: o La inflamacin crnica o La infeccin crnica La microcitosis es por lo general slo leve y muchos pacientes con anemia de las enfermedades crnicas son normoctica. LA ANEMIA NORMOCTICA Las causas de la anemia normoctica incluyen: o Sangrado o Anemia nutricional temprano (hierro, vitamina B12, folato) o La anemia de la insuficiencia renal o La anemia de la enfermedad crnica / inflamacin crnica o La hemlisis o Trastorno primario de la mdula sea La investigacin inicial en la atencin primaria por lo general se centra en las pruebas que se enumeran a continuacin. Estos dependern de la historia y examen, las fuentes potenciales de sangrado, la dieta y el estado de salud general. Las pruebas pueden incluir: o Ferritina, vitamina B12, cido flico o La creatinina o Conteo de reticulocitos o CRP o Las enzimas del hgado o Electroforesis de protenas sricas Si el recuento de reticulocitos es elevado el diferencial es pequeo e incluye la prdida de sangre, la hemlisis e hiperesplenismo. Si las caractersticas clnicas y los resultados de estas pruebas no son concluyentes una opinin hematolgica puede ser apropiado. ANEMIA MACROCTICA Las causas comunes de macrocitosis incluyen el alcohol, enfermedad heptica, B12 o de folato, la enfermedad de la tiroides y algunos medicamentos (especialmente hidroxiurea). Macrocitosis puede estar presente sin anemia. A reticulocitosis tambin puede elevar el MCV y el recuento de reticulocitos se debe comprobar. El hipotiroidismo severo puede causar una macrocitosis, pero suele ser clnicamente aparente. Investigacin en atencin primaria incluye la historia y el examen y pruebas de laboratorio. . Un enfoque diagnstico sugerido macrocitosis se muestra en la Figura 4 Las pruebas solicitadas con frecuencia incluyen: o B12 y cido flico o Un frotis de sangre o Conteo de reticulocitos o Las enzimas del hgado o TSH RAPS4 Alcohol Screening Test para beber dependiente puede ser til (vase ms adelante). Cuando estas investigaciones son normales, y la anemia es significativa, pueden necesitar ser excluido trastornos de la mdula sea. Figura 4: Un enfoque sugerido para las pruebas de laboratorio para detectar anemia macroctica.
ALTA DE HEMOGLOBINA Elevadas de hemoglobina y hematocrito (volumen de clulas empaquetadas o "hematocrito") los niveles pueden reflejar una disminucin del volumen plasmtico (debido a la deshidratacin, el alcohol, el tabaquismo, diurticos) o aumento de la masa de glbulos rojos (policitemia). La policitemia puede ser secundaria (por lo general a la hipoxia crnica, pero de vez en cuando a los tumores que secretan eritropoyetina, especialmente los tumores renales, fibroides) o primaria (policitemia vera). A menos que la hemoglobina / hematocrito es muy alto por lo general es aconsejable repetir el hemograma asegurar una hidratacin adecuada. A PCV de> 0,52 en hombres y> 0,47 en mujeres debe ser confirmado en una muestra tomada sin oclusin venosa. A PCV confirmado por encima de estos niveles, en ausencia de una causa secundaria obvio, es una indicacin de una opinin hematolgica debido al alto riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos adversos para las personas con policitemia vera. La prueba de deteccin RAPS4 Alcohol para beber depende Pida al paciente las siguientes cuatro preguntas: o Durante el ltimo ao ha tenido un sentimiento de culpa o remordimiento despus de beber? o Durante el ao pasado tiene un amigo o un miembro de la familia le ha dicho acerca de las cosas que dijo o hizo mientras estaba bebiendo que no poda recordar? o Durante el ltimo ao ha dejado de hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido? o Usted alguna vez tomar una copa cuando se despierte por la maana? Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas objeto de nuevas investigaciones. OTROS NDICES DE GLBULOS ROJOS Estas ndices de glbulos rojos son tiles para la construccin de una "imagen" de muchos patrones sugeridos por la hemoglobina. Hay algunas situaciones en las que las anomalas aisladas de estos ndices son tiles y no todos los ndices son reportados por los laboratorios. CUADRO RESUMEN Cl Alto Bajo Neut La mayora de las causas Los importantes niveles: rfil os ms comunes: o Infeccin / inflamacin o Necrosis o Cualquier ejercicio estresante / pesados o Drogas o Embarazo o CML o De fumar o Malignidad Banderas rojas: o Persona particularmente mal o La gravedad de la neutrofilia o Tasa de cambio de neutrofilia o Presencia de desplazamiento a la izquierda o <1,0 x 10 9 / L (infeccin de alto riesgo) La mayora de las causas ms comunes: o Viral (visible u oculto) o Autoinmune / idioptica o Medicamento s Banderas rojas: o Persona particularment e mal o La severidad de la neutropenia o Tasa de variacin de la neutropenia o La linfadenopata , hepatoesplen omegalia Linf ocit os Causas: o La infeccin aguda (viral, bacteriana) o De fumar o Hipoesplenismo o Respuesta de estrs agudo o La tiroiditis autoinmune o CLL No suele ser clnicamente significativa Los eosi nfil os La mayora de las causas ms comunes: o Alergia / atopia, asma / fiebre del heno o Los parsitos (menos comn en los pases desarrollados) Las causas ms inusuales: o Hodgkins o Los trastornos mieloproliferativ os o El sndrome de Churg-Strauss Ninguna causa real de preocupacin Los mon ocit os o Por lo general no es significativo o Niveles de reloj> 1,5 x 10 9 / L ms de cerca No clnicamente significativa Los bas Asociado con: o Los trastornos Difcil de demostrar filo s mieloproliferativ os o Otras causas raras Las plaq ueta s Los importantes niveles: o > 500 x 10 9 / L Causas ms probables: o Condiciones reactiva por ejemplo, infeccin, inflamacin o Embarazo o La deficiencia de hierro o Publique esplenectoma o La trombocitemia esencial Los importantes niveles: o <100 x 10 9 / L La mayora de las causas ms comunes: o La infeccin viral o La prpura trombocitopn ica idioptica o Enfermedad heptica o Drogas o Hiperesplenis mo o Enfermedad autoinmune o Embarazo Banderas rojas: o hematomas o petequias o signos de sangrado
GLOSARIO ANORMALIDADES CELULARES VISTO EN LA PELCULA DE SANGRE PERIFRICA
Acantocitos estn irregularmente espiculada (puntiagudas) las clulas rojas. Encontrado en la enfermedad heptica, hipoesplenismo, anorexia, mielodisplasia y abetalipoproteinaemia (muy raro). Anisocitosis es variacin en el tamao de los glbulos rojos. Puede ocurrir en muchas situaciones diferentes y es un hallazgo inespecfico. Las variantes de linfocitos (linfocitos reactivos) son linfocitos que, como resultado de la estimulacin antignica, se han convertido en ms grande de lo habitual. Por lo general, el resultado de la infeccin, especialmente viral. Basfilo punteado la presencia de pequeos cuerpos granulares dentro del citoplasma de la clula roja. Esto ocurre cuando no se acelera la produccin de glbulos rojos y clulas con citoplasma inmaduros son liberados a la circulacin o bien con diseritropoyesis (produccin anormal de glbulos rojos). Puede ser encontrado en la intoxicacin por plomo, talasemia u otras causas de anemia significativa. Las clulas blsticas son clulas precursoras inmaduras que normalmente no se ven fuera de la mdula sea.Su presencia en la sangre perifrica indica ms comnmente leucemia aguda, mielodisplasia o mielofibrosis. Clulas Burr (equinocitos o de clulas crenada) son de forma irregular glbulos rojos que se pueden encontrar en pacientes con uremia o como un artefacto en muestras mayores. Foto dimrficos / apariencia describe la heterogeneidad en el tamao de las clulas rojas de la sangre, por lo general con dos poblaciones distintas. Se puede encontrar en la deficiencia de hierro parcialmente tratadas, anemias por deficiencia de mezclado (por ejemplo folate/B12 y hierro juntos), despus de la transfusin, o en los casos de anemia sideroblstica. Cuerpos Dohle aparecen como una pequea zona de tincin, la luz azul-gris en el citoplasma de los neutrfilos.Se encuentran con ms frecuencia en las infecciones graves, pero tambin se pueden ver con el envenenamiento, quemaduras y despus de la quimioterapia. Eliptocitos son glbulos rojos que son ovaladas o cigarshaped. Ellos se pueden encontrar en diversas anemias, pero se encuentran en gran nmero en eliptocitosis hereditaria. Lo cual es un trastorno rojo bastante comn pero generalmente clnicamente insignificante membrana celular. Cuerpos de Howell-Jolly son remanentes nucleares que se encuentran en los glbulos rojos despus de una esplenectoma en casos de anemia megaloblstica y, ocasionalmente, en los casos de mielodisplasia. Neutrfilos hipersegmentada . Consulte "Desplazamiento a la derecha" Hipocroma se reduce la tincin de las clulas rojas se ven comnmente en la anemia por deficiencia de hierro, as como en la talasemia y anemias sideroblstica. Por lo general asociados con microcitosis. Desplazamiento a la izquierda describe glbulos blancos inmaduros que se liberan de la mdula sea cuando hay una causa de derramamiento sea, tpicamente debido a la infeccin. Leucoerythroblastic anemia / imagen describe una combinacin de glbulos rojos nucleados y una desviacin a la izquierda de los granulocitos. Se puede ver con infeccin severa, prdida de sangre, hipoxia, hemlisis o bien con infiltracin de la mdula sea, fibrosis o displasia. Reaccin Leukaemoid es una leucocitosis reactiva marcada excesiva, por lo general consta de granulocitos.Se ve despus de quemaduras, en los casos de infeccin severa, despus de una hemlisis aguda o hipoxia prolongada. Macrocitosis es la presencia de clulas anormalmente grandes rojos que se encuentran cuando la eritropoyesis hay trastorno o cuando las clulas rojas se liberan prematuramente de la mdula sea. Vea aqu las causas . Microcitosis es la presencia de glbulos rojos anormalmente pequeos a menudo se encuentran en asociacin con hipocroma. Vea aqu las causas . Metamielocitos, mielocitos y promielocitos son glbulos blancos cada vez ms inmaduros con una "desviacin a la izquierda". La neutropenia, inducida por frmacos . Muchos frmacos han sido implicados, incluyendo: Los analgsicos y agentes anti-inflamatorios incluyen fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno, cido acetilsaliclico, barbitricos, mesalazina, y la quinina. Los antimicrobianos incluyen penicilina, cefalosporinas, vancomicina, cloranfenicol, gentamicina, clindamicina, doxiciclina, flucitosina, nitrofurantona, minociclina, metronidazol, rifampicina, isoniazida, estreptomicina, mebendazol, pirimetamina, levamisol, sulfonamidas, cloroquina, hidroxicloroquina, dapsona, ciprofloxacina, trimetoprim, imipenem / cilastatina, zidovudina, aciclovir y terbinafina. Antipsicticos, antidepresivos y neuropharmacologics incluyen fenotiazinas (clorpromazina, tioridazina, proclorperazina, trifluoperazina, trimeprazina), clozapina, risperidona, imipramina, desipramina, diazepam, clordiazepxido, tiotixeno y haloperidol. Los anticonvulsivos incluyen el cido valproico, la fenitona y carbamazepina. Los frmacos antitiroideos incluyen tiouracilo, propiltiouracilo, metimazol y carbimazol. Medicamentos del aparato cardiovascular son procainamida, captopril, propranolol, metildopa, quinidina, nifedipino y ticlopidina. Otros frmacos incluyen cimetidina, ranitidina, alopurinol, colchicina, famotidina, bezafibrato, flutamida, tamoxifeno, penicilamina, cido retinoico, metoclopramida, etanol, clorpropamida, tolbutamida, tiazidas, espironolactona, acetazolamida, IGIV y levodopa. Algunos remedios a base de hierbas. Glbulos rojos nucleados son glbulos rojos inmaduros. Estos generalmente se observan en los recin nacidos y en pacientes con estrs grave de mdula sea. Otras causas son similares a los de una imagen leucoerythroblastic sangre (vase ms arriba). Cuerpos de Pappenheimer son los grnulos se ven en siderocitos encontrados despus de la esplenectoma y en asociacin con la sobrecarga de hierro y diseritropoyesis. Poiquilocitosis es la variacin en la forma de la clula que suele presentarse en la anemia por deficiencia de hierro. Policromasia es la tincin heterognea de los glbulos rojos de diferentes edades, y refleja un aumento en las clulas ms jvenes (reticulocitos), que aparecen de color azul. Puede ocurrir despus de una hemorragia, hemlisis, diseritropoyesis y el tratamiento con antianmicos como el hierro y la vitamina B12. Reticulocitosis es la presencia de> 0,8-2% de recuento de glbulos rojos total en la forma de reticulocitos. Son clulas rojas jvenes, de gran tamao que estn presentes cuando la mdula produce activamente las clulas rojas. Ellos aumentan despus de una hemorragia, hemlisis o despus del tratamiento de los pacientes con deficiencia de antianmicos. Desplazamiento a la derecha se caracteriza por la presencia de neutrfilos hipersegmentados (cinco o ms lbulos a su ncleo), se ven con mayor frecuencia en la deficiencia de vitamina B12 y cido flico. Otras causas menos comunes incluyen infeccin, uremia, y el sndrome mielodisplsico. Confusamente un desplazamiento a la derecha tambin se puede ver en la deficiencia de hierro. Rouleaux se apilan / grupos de clulas rojas provocadas por la presencia de altos niveles circulantes de protenas de fase aguda que aumentan de glbulos rojos "pegajosidad" agrupada. A menudo son un indicador de que un paciente tiene una alta ESR y se observan en las infecciones, condiciones autoinmunes y de mieloma. Esquistocitos son glbulos rojos fragmentados por su paso a travs de las vas intravasculares de fibrina, que se encuentran en los casos de hemlisis microangioptica. Esferocitos son clulas rojas esferoide excesivamente- redonda o que por lo general indican hemlisis activo.Se les ve con menos frecuencia en los casos de esferocitosis hereditaria. Estomatocitos son clulas rojas de la sangre con un rea oval o rectangular de la palidez central, a veces referido como una "boca". Estas clulas han perdido el orificio en un lado y puede ser encontrado en la enfermedad heptica, desequilibrio electroltico y Estomatocitosis hereditaria. Las clulas diana son clulas rojas con un rea central de aumento de la tincin, rodeado por un anillo de coloracin ms clara y luego un anillo adicional de tincin densa en el borde de la celda, dndole una apariencia similar a un blanco de tiro con arco. Ellos pueden ser encontrados en la enfermedad heptica, la talasemia y otras hemoglobinopatas. Se producen ocasionalmente en pequeas cantidades en la anemia por deficiencia de hierro. Clulas Teardrop (dacrocytes) son glbulos rojos en forma de lgrima que se encuentran en: la deficiencia de hierro, anemia megaloblstica, talasemia, algunas anemias hemolticas, infiltracin sea y la mielofibrosis y otros trastornos mieloproliferativos. ASPIRACIN DE MDULA SEA Y BIOPSIA INDICACIONES Aspiracin de mdula sea se realiza para obtener especmenes utilizados para evaluar la morfologa celular y para llevar a cabo pruebas especializadas en la mdula sea, tales como la citometra de flujo para el anlisis inmunofenotpicos, estudios citogenticos, o estudios moleculares. Se trata de un procedimiento reproducible la prueba del tiempo utilizado para la evaluacin de las condiciones hematolgicas, cncer, enfermedad metastsica, y trastornos de almacenamiento, as como algunas condiciones sistmicas crnicas. Biopsia de mdula sea a menudo se realiza como parte del procedimiento de aspiracin y puede proporcionar informacin ms especfica acerca de la celularidad de la mdula sea y el grado de enfermedad.1 Al igual que con cualquier procedimiento invasivo, aspiracin de mdula sea y biopsia se realizan mejor por mdicos capacitados que estn conscientes de las indicaciones y contraindicaciones y bien informado sobre el tratamiento de las complicaciones potenciales. CONTRAINDICACIONES Aspiracin de mdula sea y la biopsia no tienen contraindicaciones absolutas, pero puede haber contraindicaciones relativas relacionadas con el estado general del paciente o el riesgo de la anestesia o sedacin profunda. Una infeccin activa en el sitio propuesto para la aspiracin, como la cresta ilaca posterior, impedira el uso del sitio. Sin embargo, el procedimiento se puede realizar en un lugar alternativo, si la indicacin del procedimiento lo exijan. Otros sitios que se han utilizado con xito para realizar las aspiraciones incluyen la cresta ilaca anterior, el manubrio del esternn, la tibia (en los bebs), y, en casos muy raros, el cuerpo vertebral. La trombocitopenia y otras coagulopatas no son contraindicaciones para el procedimiento si es ejecutado por un mdico experto. El esternn no se recomienda como un sitio para la biopsia. equipo Para realizar el procedimiento necesitar solucin estril (preferentemente clorhexidina, a menos que est contraindicado, en cuyo caso se autorizar la povidona yodada), paos estriles, guantes estriles, anestesia local (lidocana a 1% o un 0,25% o 0,5% de bupivacana) , una aguja de calibre 25 con dos jeringas de 5 ml para la administracin de un anestsico local, un bistur de 11 cuchillas para incisin, de dos jeringas grandes (10 ml o 35 ml), una aguja de aspiracin de mdula sea (preferentemente desechables), un hueso aguja de la biopsia sea (Jamshidi, el Islam, o la aguja desechable biopsia trampa-coil), toboganes, sulfato de heparina libre de conservantes y, si un espcimen de biopsia de trpano se va a obtener, formalina u otro fijador. El anestsico local puede ser tamponada con bicarbonato de sodio estril para minimizar la irritacin de la inyeccin. SEDACIN Aspiracin de mdula sea y la biopsia son procedimientos dolorosos. Como mnimo, el paciente debe recibir una cantidad juiciosa de anestsico local. Para los pacientes peditricos, la administracin de sedacin profunda por un anestesilogo u otro pro veedor cualificado de la sedacin se ha convertido en el estndar de atencin - que tambin debe considerarse para pacientes de cualquier edad que puede estar preocupado por el dolor durante el procedimiento. PROCEDIMIENTO Obtener el consentimiento del paciente o de un padre o tutor. Revise los identificadores de paciente para asegurarse de que llevar a cabo el procedimiento en el paciente previsto. Asegrese de que el sitio que va a utilizar es la correcta. Si la cresta ilaca posterior es el sitio elegido, los pacientes generalmente se colocan en posicin de decbito lateral o decbito prono; el video demuestra la aspiracin y la biopsia con el paciente en posicin de decbito. Esterilizar el sitio con la solucin estril, coloque un pao estril sobre el lugar, y administrar anestesia local, dejar que se infiltre en la piel, los tejidos blandos, y el periostio. ASPIRACIN DE MDULA SEA Despus de la anestesia local haya hecho efecto , realizar una incisin a travs del cual se puede introducir la aguja de aspiracin de mdula sea. Algunas de las agujas utilizadas para el acceso intraseo tienen un guardia en el lugar para mantener la aguja pase a todo el camino a travs del hueso . Si un guardia est presente , debe quitarlo antes de iniciar la aspiracin de mdula sea, para garantizar una adecuada profundidad de la penetracin. Desde el leon es un hueso grande, el espacio medular debe ser fcil de encontrar, pero el ngulo de entrada es tambin importante. En general , la aguja debe ser avanzado en un ngulo completamente perpendicular a la prominencia sea de la cresta ilaca (Fig. 1 ) . Una vez que la aguja pasa a travs de la corteza y entra en la cavidad sea , se debe permanecer en el lugar sin tener que rendir .
Figura 1. Aguja de aspiracin de mdula sea se inserta en la cresta ilaca en un ngulo perpendicular a la prominencia sea. Una vez que el periostio ha sido penetrado , usar presin para avanzar la aguja a travs de la corteza y girar la aguja en un movimiento semicircular , en sentido horario y en sentido antihorario movimientos alterna . Si el paciente est en la posicin de lateral , es posible estabilizar la cadera con la otra mano para que pueda tener una mejor idea de la posicin y la profundidad de la aguja. Usted puede utilizar el dedo pulgar de esta mano para marcar el lugar deseado y evitar el reposicionamiento accidental de la aguja. Usted sentir un leve dar , despus de lo cual usted se sentir que la aguja se fija slidamente dentro del hueso. Retire el estilete y aspirado aproximadamente 1 ml de mdula sea no adulterada en una jeringa ( fig. 2 ) . Un asistente debe tomar la muestra de usted y evaluarlo para detectar la presencia de espculas seas ; a veces esto puede hacerse simplemente buscando en el flujo de la sangre en la jeringa , pero se logra ms fcilmente mediante la difusin de una gota del sangre en un portaobjetos o un plato y permitiendo que se propague . Espculas seas aparecern como irregularidades en la superficie de otro modo lisa de la gota (figura 3 ) . Si el espcimen muestra espculas , el ayudante debe usarlo para hacer diapositivas frotis inmediatamente. Si espculas son escasos o no estn presentes , una nueva muestra se debe obtener de un sitio ligeramente diferente . En este punto , la velocidad es importante . Deje la aguja en su lugar y llenar jeringas secuenciales que se han preparado con heparina u otros anticoagulantes o conservantes , dependiendo de los requisitos para estudios especficos para retirar muestras para el anlisis adicional . A continuacin, retire la aguja, ya sea despus de volver a colocar el estilete o con la jeringa acoplada.
La Figura 2. Aspiracin de mdula sea en una jeringa.
Figura 3. Espculas seas en el aspirado confirman la presencia de la mdula sea. BIOPSIA DE MDULA SEA Usted puede utilizar la misma incisin en la piel para realizar una biopsia central posterior , pero ajustar la aguja para la insercin en un ngulo diferente en el propio hueso. Con un movimiento de las agujas del reloj , introducir la aguja con el estilete en su lugar para perforar el periostio . Luego retirar el estilete y avanzar la aguja con un movimiento semicircular o circular a una profundidad de aproximadamente 2 cm. Usted puede utilizar el estilete para evaluar la profundidad de la muestra suavemente de insertarlo en la aguja hasta que encuentre resistencia . La distancia desde el cubo de la aguja a la tapa de rosca del estilete se aproxima a la longitud de la muestra de biopsia dentro de la aguja . En un adulto, una muestra adecuada es de aproximadamente 2 cm de largo. Para asegurarse de que la muestra de biopsia no se queda atrs cuando se quita la aguja, torcer la aguja hacia la derecha y hacia la izquierda varias veces y mece suavemente hacia atrs y adelante en mltiples direcciones , luego, lentamente, extraerla de los huesos. Una vez que se retira la aguja , extraer el ncleo mediante el uso de otro , estilete estril ms delgada o una sonda para empujar la muestra de la punta de la aguja fuera del extremo proximal de la aguja sobre una gasa estril o una diapositiva . La muestra de biopsia se puede utilizar para hacer diapositivas toque de preparacin en la cabecera, sino que deben ser colocadas en un recipiente estril etiquetado. Aplique presin para obtener una hemostasia adecuada (esto puede tardar unos minutos, o ms tiempo en un paciente con coagulopata), a continuacin, limpie el rea con alcohol u otro desinfectante. Coloque una gasa limpia o antibitico empapado en el sitio de la incisin, el uso de un vendaje de compresin. El vendaje puede ser removido despus de 24 horas; una vez que se retira el vendaje, el rea debe ser monitoreado por infeccin o sangrado diferido. COMPLICACIONES La aspiracin de mdula sea es un procedimiento potencialmente peligroso. Las complicaciones han sido documentados, pero son poco frecuentes (incidencia, 0,12- 0,30 %) 0.2 Todos los alumnos deben ser supervisados hasta que se garantice la competencia. Los entrenados para llevar a cabo este procedimiento pueden incluir no slo a los mdicos sino tambin a los proveedores de atencin de nivel medio. Las complicaciones pueden incluir trauma a las estructuras vecinas (por ejemplo, laceraciones de una rama de la arteria gltea) y los tejidos blandos, infecciones, y hemorragias . La complicacin ms frecuente es hemorrhage.3 Los factores de riesgo para la hemorragia incluyen trombocitopenia, el uso concurrente de los anticoagulantes, y la presencia de un trastorno mieloproliferativo subyacente. Hematomas retroperitoneales resultantes de biopsies4 trpano, 5 han sido reportados, como lo han hecho ( en raras ocasiones ) fracturas del hueso subyacente , especialmente en pacientes con osteoporosis. Los pacientes y sus familiares deben ser instruidos para observar los signos de sangrado o inflamacin en el sitio del procedimiento y que busque atencin inmediata para cualquier cosa fuera de lo normal, sobre todo mareo o alteracin del estado mental que podran representar los primeros signos de shock.