FORMULIR EXIT CLEARANCE

Nama

: ___________________________________ NIK :______________

Alamat (Sesuai KTP) : ______________________________________________________

______________________________________________________
Dept.

: ______________________________________________________

Jabatan

: ______________________________________________________

Tgl Menjabat

: ______________________________________________________

Tgl Meninggalkan Jabatan : __________________________________________________

Keterangan untuk diisi : (beri tanda

Exit

Mutasi

Hal hal yang wajib diserahkan / diserahterimakan kepada Departemen terkait adalah sebagai berikut :
HAL - HAL YANG WAJIB DISERAHKA N / DISELESAIKAN
A.

Tugas & Tanggung Jaw ab Pe k e rjaan

1. Buku Manual / SOP
2. Data (dalam bentuk sof t copy)
3. Dokumen (dalam bentuk hardcopy/f iling)
4. Laporan Hasil Kerja
5. Daf tar pekerjaan yang tertunda
6. Buku Peraturan Perusahaan

B.

Pe r alatan Pe nunjang Pe k e r jaan

1. Komputer
2. Printer
3. Pesaw at telepon
4. Kalkulator

C.

Ak s e s ibilitas
1. A lamat email
2. Passw ord

D.

Ke anggotaan
ID Card
Kartu Asuransi
Seragam

HAL - HAL YANG WAJIB DISERAHKAN / DISELESAIKAN

E.

KET.

KET.

DIPERIKSA /
DITERIMA OLEH

DIPERIKSA /
DITERIMA OLEH

Fasilitas Jabatan
Handphone
Kendaraan Dinas /
COP / UCOP
Jenis : No. Pol. .

F.

Pinjam an
Pinjaman terhadap perusahaan
Rp

Dibuat oleh,
Nama
Tanggal Penyerahan
Paraf

Mengetahui / Menyetujui,

HR & GA MGR

FINANCE MGR

DIREKTUR

DEPT.

DEPT.