Program terapeutic pentru copiii

cu probleme comportamentale de
tip hiperchinetic
Curs 9
PSIHOTERAPIA COGNITIV-
COMPORTAMENTAL
S-a dovedit a fi cea mai eficient n cazul copiilor cu
ADHD.
Este singura terapie care ofer procedee specifice
tratamentului manifestrilor hiperactive.
n cadrul acestei terapii se pot delimita tehnici
centrate pe copil i tehnici centrate pe familie sau pe
grdini/ coal.
Putem vorbi i de o terapie modal, ce combin mai
multe demersuri.








DEMERSURILE CENTRATE PE COPIL :
Au drept scop diminuarea tulburrilor de
comportament.
Se fac prin intermediul interveniilor directive ale
terapeutului.
Includ, pe lng terapia medicamentoas, i metode
de auto-educaie, intervenii prin joc i demersuri de
auto-management.
Prevd i traininguri centrate pe competenele sociale
i pe rezolvarea de probleme, care au ca scop
diminuarea comportamentului agresiv.
DEMERSURILE CENTRATE PE FAMILIE
:
Urmresc modificarea condiiilor familiale care
menin simptomatologia copilului.
n mod similar, interveniile centrate pe grdini
sau pe coal au ca scop diminuarea
problemelor comportamentale din acest mediu,
prin modificarea condiiilor care menin
simptomatologia.
Programul printe-copil :
Reprezint nucleul central al terapiei
cognitiv-comportamentale pentru tratarea
copiilor cu ADHD.
mbin interveniile centrate pe copil cu
cele centrate pe familie.
Etapele terapeutice ale programului
printe-copil sunt ordonate n cteva teme
mari, astfel:

I. Definirea problemei, conceptualizarea
tulburrii i planificarea interveniei
Etapa 1: Definirea problemelor comportamentale ale
copilului n familie
Intervenia centrat pe familie

- Definirea problemelor
comportamentale ale
copilului n familie.
- Pornind de la rezultatele
evalurii se formuleaz
problemele comportamentale
ct mai concret referindu-se la
situaia n sine i la apariia
frecvenei ei.
Intervenia centrat pe copil

-Eu sunt Petre cel nelinitit i
ncpnat.
- Copilului i se va citi din
povestirile terapeutice capitolul
n care este prezentat Petre i
problemele tipice ale copiilor
impulsivi. Copilul se va
identifica cu Petre i cu
problemele acestuia
confruntndu-se cu ele.
mpreun cu terapeutul copilul
va elabora lista sa de
nemulumiri.
Exemple de formulri ale problemelor
comportamentale n familie:
Este permanent n micare i nu este preocupat de o activitate mai mult de
10 minute.
Nu vine niciodat la timp acas,ntrzie chiar i 2 ore.
Intervine mereu n conversaiile altor membrii ai familiei.
Are pe zi cel puin doua izbucniri de furie,n care arunc cu obiecte n jurul
su i url chiar i o jumtate de or.
Elaborarea listei de probleme:
- Se vor grupa problemele pe domenii iar ntr-o edin vor fi
definite maxim 4 probleme. Sptmnal se va completa lista
cu frecvena apariiei acestora iar la nceputul fiecrei edine
se va evalua lista de probleme pentru a controla evoluia
interveniei.
Etapa 2: Conceptualizarea tulburrii

edina se centreaz pe construirea unei perspective comune asupra
cauzelor problemelor comportamentale ale copilului, plecnd de la
prerile prinilor vis-a-vis de cauzele comportamentului problematic.

Intervenia centrat pe familie.
De ce copilul meu are probleme de
comportament?
- Se va realiza o conceptualizare
comun,gsirea unui model
explicativ comun.
- Se pun n eviden caracteristicile
copilului,caracteristicile prinilor
i problemele familiale.
- Terapeutul explic prinilor
fenomenul cercului vicios.
Intervenia centrat pe copil.
Uraa,nu sunt o sperietoare!
- Petru cel nelinitit i ncpnat
povestete cum se duce mpreun
cu prinii la un terapeut,unde afl
c el este un bieel mecher,iar
terapeutul l poate ajuta pe el i pe
prinii si. Se ncearc astfel
crearea unei atitudini pozitive fa
de terapie.
Conceptualizarea comun a tulburrii trebuie
s fac referire la urmtoarele aspecte:
1.Caracteristicile i temperamentul copilului.
2.Caracteristicile i problemele prinilor.
3.Problemele familiale.
n general, predispoziiile temperamentale nefavorabile ale
copilului par s joace un rol important n dezvoltarea
tulburrilor hiperchinetice i n apariia comportamentului
agresiv. Caracteristici asemntoare se remarc i-n cazul
prinilor copiilor cu ADHD.
Din acest motiv, este important ca n cadrul edinei,
caracteristicile prinilor i ale copilului s fie discutate n
paralel.

Prinii pot fi atenionai n legtur cu posibile
corelaii dintre acestea, pentru atenuarea fixrii
lor exclusiv pe problema copilului.
n general, caracteristicile copilului, ale
prinilor i problemele familiale influeneaz
modul n care acetia interacioneaz: astfel
este influenat n primul rnd comportamentul
copilului, apoi modul n care comportamentul
este recepionat de ctre prini, i n ultim
instan, reaciile prinilor fa de copil.
Etapa 3: Obiectivele i planificarea
interveniei
Intervenie centrat pe familie.

- Formularea obiectivelor n
termeni realiti,obiective ce
presupun diminuarea problemelor
comportamentale.
- O regul de aur -Nu v ateptai
la minuni!
Intervenie centrat pe copil.

- Pornind de la povestea Lista
dorinelor lui Petru i se va cere
copilului s ntocmeasc o list cu
dorine. obiectivele terapeutice ale
prinilor vor fi comparate cu lista
copilului,dup care se va realiza o
list comun.
Pornind de la elementele abordate n etapa
precedent, se elaboreaz un model explicativ
comun al cauzelor comportamentului
problematic; acesta va avea n vedere att
nsuirile copilului,ale prinilor i problemele
familiale care influeneaz comportamentul
membrilor i interaciunile dintre acetia, ct i
analiza modului n care interaciunile
interfamiliale devin cauze nemijlocite pentru
meninerea tulburrii.

II. Stimularea interaciunilor i a relaiilor
pozitive prini-copil
Recomandare:Aceast etap este recomandat atunci cnd interaciunile
negative dintre prini i copii au o pondere mare.
Intervenie centrat pe familie. Intervenie centrat pe copil
Observai calitile copilului
dumneavoastr!
- Prinii au sarcina de a ntocmi un
bilan al evenimentelor pozitive i
negative cu copilul scopul acestei
sarcini fiind acela de a-i ndrepta
atenia asupra experienelor pozitive
cu copilul.
Jurnalul evenimentelor plcute-
n poveste se relateaz cum
terapeuta discut cu Petru despre
evenimentele pozitive trite de acesta
cu prinii. El ntocmeteJurnalul
evenimentelor plcute,n care vor fi
trecute ntmplrile de peste zi.
Terapeutul l ndrum pe copil s aib
i el un astfel de jurnal.
Etapa 1: Centrarea ateniei pe experienele pozitive ale
interaciunii cu copilul.
Etapa 2: Construirea interaciunii pozitive
prin intermediul jocului
Recomandare:Aceast etap se aplic atunci cnd interaciunea
printe-copil const n comportamente predominant
negative(ameninri,critici,pedepse),interaciunile pozitive fiind n mod
evident mult mai puin prezente.
Intervenia centrat pe
familie
Intervenia centrat
pe copil
Programul de distracie i
joc:Acordai-i atenie copilului
dumneavoastr atunci cnd se
joac!
- Principiul dup care se ghideaz
acest program de joc are la baz
principiul terapiei nondirective prin
joc-scopul acestuia fiind diminuarea
tensiunii dintre prini i copii.
Am voie s m joc
aa cum vreau eu!
-Copilul decide ce i cum se va
juca;
- Copilul va nelege c prinii
acord atenie i intereselor sale
reflectate de joc i nu doar
cicleli,controale,ameninri.
III. Intervenii n scop terapeutic pentru
diminuarea comportamentului impulsiv
Recomandare:Aceast etap este necesar atunci cnd regulile de conduit din
familie nu sunt suficient de clare. n astfel de cazuri,prinii se plng de
neascultarea copilului.
Intervenie centrat pe familie Intervenie centrat pe copil
Se va lucra mpreun cu prinii la
elaborarea unei liste cu reguli
importante familiei.
-Prinii trebuie s fac diferena ntre
reguli i cereri sau rugmini;
-S formuleaz cel mult 10 reguli;
-Prinii trebuie s formuleze regulile
astfel nct s-i poat asuma
consecinele atunci cnd acestea nu
sunt respectate.
Petru descrie cum apar certurile
n familie atunci cnd el nu
acord atenie anumitor reguli
sau limite. El ns are impresia
c regulile se schimb
permanent i c nu se poate
orienta n funcie de ele.
Se discut cu copilul ce anume
i place i ce nu n aceast
poveste,prin ce experiene
asemntoare a trecut i dac
dorete s ia parte la consiliul de
familie.
Etapa 1: Regulile familiei
Etapa 2: Formularea eficient a
cerinelor
Recomandare:Aceast etap este recomandat n cazul n care
copilul nu urmeaz cerinele sau n care prinii formuleaz cerine
ineficiente(prea vag formulate sau prea multe deodat)
Intervenie centrat pe familie. Intervenie centrat pe copil
Prinii sunt nvai cum s
formuleze mai puine cerine,ntr-
un mod mai clar,avnd grij s
se asigure de atenia copilului.
Acetia trebuie s ndeprteze
orice distractor atunci cnd
exprim o cerin i s se asigure
c cerina a fost neleas.
Petre f asta,Petre las aia
- Se discut mpreun cu copilul
regulile de formulare a cerinelor
eficiente i modaliti de acordare
a ateniei i a aprecierii atunci
cnd cerinele sunt urmate.
ntrire social n cazul respectrii cerinelor
Recomandare:Aceast etap este recomandat cnd copilul nu urmeaz
cerinele i cnd prinii acord puin atenie respectrii lor.
Acordai-i atenie copilului dumneavoastr atunci cnd
v urmeaz cerinele!
- Ludai copilul atunci cnd ndeplinete o cerin!
- Dai copilului sarcini uor de ndeplinit i ludai-l atunci cnd
le realizeaz!
- Ludai copilul n mod deosebit atunci cnd a ndeplinit o
sarcin fr s-i fi adresat o rugminte direct n acest sens!
ntrire social n cazul n care copilul nu v
ntrerupe activitatea
Recomandare: Aceast etap se realizeaz n situaiile n care
copilul i deranjeaz prinii de la diverse activii,provocnd
nemulumire.
Prinii trebuie s-i ndrume copilul spre o activitate
autonom,neperturbant,n perioada n care sunt ocupai.
De asemenea este necesar ca prinii s-i rezerve timp pentru a-i acorda
copilului atenie n exclusivitate.
Prinii trebuie sa precizeze clar durata n care nu vor s fie deranjai.
Copilul va fi ludat atunci cnd nu disturb activitatea printelui.
Dac acesta o ntrerupe totui,va fi reorientat ctre activitatea sa,fr prea
multe comentarii.



Realizarea unei monitorizri
eficiente
Recomandare:Aceast etap se realizeaz n cazul n care prinii relateaz
comportamente problematice ale copilului atunci cnd acesta rmne
nesupravegheat (de exemplu:distrugerea aparaturii stereo,joaca cu focul,sustragerea
unei mari cantiti de dulciuri,comportament periculos pe strad).
Unde este copilul meu i ce face?
1. Stabilirea unor reglementri clare care s includ rspunsul la
ntrebrile:unde? ce face? i ct timp? De ex.Rmi n camera ta i joac-
te cu piesele Lego pn m ntorc eu de la cumprturi.
2.Verificarea activitii copilului atunci cnd este posibil.
3.Lsarea copilului sub supravegherea altui adult.
4. Punerea n aplicare a consecinelor negative atunci cnd copilul ncalc
regulile sau ludarea copilului atunci cnd respect regulile nefiind
supravegheat.

Etapa 3: Consecine negative naturale
Recomandare: aceast etap se realizeaz atunci cnd copilul nu respect cerinele
prinilor i cnd comportamentul problematic nu a putut fi atenuat prin aplicarea
unor consecine pozitive n cazul ndeplinirii sarcinilor.
Intervenie centrat pe familie Intervenie centrat pe copil
Aplicarea consecinelor:
-Se argumenteaz aplicarea consecinelor (ce
regul a nclcat,de ex.nu ai voie s-i bai
fratele);
-Se d copilului posibilitatea de a-i exprima
prerea n legtur cu nclcarea regulii(de
ex.mi-a luat jucria);
-Se argumenteaz nc o dat regula dac
este cazul(de ex.acesta nu este un motiv s-l
bai);
-Se pune n aplicare consecina negativ(de
ex.i vei cere iertare i vei rmne 10 minute
la tine n camer).
Eu suport consecinele
- Petru relateaz faptul c prinii si
reacioneaz uneori n mod agresiv i
foarte punitiv cnd face ceva
greit,iar alteori nu spun nimic.
Reguli n aplicarea consecinei negative:
1. Aplicai consecina negativ cu mult calm i cu
mult naturalee;
2. Nu v ntindei la discuii interminabile cu copilul;
3. Aplicai consecina negativ imediat ce
comportamentul problematic a fost svrit sau la un
timp ct mai scurt dup acesta;
4 .Perseverai n aplicarea consecinelor negative ;
IV.Metode de condiionare operant (de
modificare a comportamentului)

Recomandare: Aceast component se aplic atunci cnd nu
s-au obinut modificri satisfctoare n comportamentul
copilului prin ntrire social a comportamentului dezirabil i
nici prin aplicarea consecinelor negative naturale.
Cnd lauda nu este suficient:Planul de
puncte.
-Copilul obine puncte atunci cnd reuete s urmeze anumite reguli
de comportament;
-Acumularea mai multor puncte duce la obinerea unor recompense;
-Planul de puncte se aplic pe o perioad mai lung de timp(chiar i
sptmni ntregi);
-Sistemul de acordare a punctelor este unul organizat,cu reguli clare
att pentru copii ct i pentru prini,astfel este evitat situaia n care
acordarea recompensei depinde de dispoziia prinilor.
Etapa 1: Sisteme de ntrire prin oferirea de puncte
Planul de puncte:
1.Se alege un comportament inadecvat care trebuie modificat.
2.Se descrie comportamentul ct mai concret,de ex.: Petru nu se trezete
dimineaa imediat dup ce sun ceasul i nu ncepe s se mbrace.
3.Se descrie comportamentul de dorit n aceast situaie,de ex.:Petru se
trezete imediat dup ce sun ceasul i ncepe s se mbrace.
4.Se alege recompensa direct (acordarea punctelor).
5.Se aleg tipurile de comportament pentru care exist o recompens direct.
6.Se stabilete lista de recompense speciale.
7.Se stabilesc numrul de puncte necesare recompensei speciale.
Etapa 2: Sistemele de ntrire-retragere a
beneficiilor
Concursul pentru fee zmbitoare
- Reprezint o mbinare a consecinelor negative cu cele pozitive;
- Comentariile negative ale prinilor de cte ori i-am spus s nu mai faci
aa,las asta acum,te rog vor fi nlocuite cu retragerea constant a
punctelor fr un ton imperativ;
- Vor fi alese comportamentele de modificat cu o frecven mare i cu impact
n familie ,descrise ct mai concret.
- Se stabilete nceputul i sfritul jocului.
- Jocul se pornete cu plasarea n plan a zece fee care nu aparin nimnui la
nceput. Copilul pierde cte o fa zmbitoare atunci cnd manifest
comportamentul problem stabilit anterior. Dac pe perioada jocului nu
manifest comportamentul problem,copilul ctig jocul.
Etapa 3: Pauza(time-out)
Recomandare: Pauza trebuie introdus cnd nu se pot modifica problemele
specifice de comportament nici cu interveniile pedagogice,nici cu
sistemele de oferire sau retragere de puncte sau atunci cnd copilul pierde
controlul asupra propriului comportament,de exemplu n momente de furie
excesiv.
Pauza se definete ca o perioad de timp n care copilul,ca
urmare a manifestrii comportamentului problem,va trebui
s-i petreac timpul ntr-un mediu mai puin interesant i
atractiv.
Aplicarea metodei time-out
Pregtirea pauzei:
1.Alegerea comportamentului problem;
2.Alegerea locului potrivit pauzei;
3.Stabilirea duratei pauzei;

Desfurarea pauzei:
1.Prezentarea cerinei urmat de numrarea pn la 5;
2.Anunarea pauzei;
3.Numrarea din nou pn la 5;
4.Conducerea copilului la locul pauzei;
5.nceperea pauzei;
6.Ateptarea timp de 1 minut pentru linitirea copilului;
7.ncheierea pauzei.
Aplicarea pauzei poate fi explicat cu ajutorul unui SEMAFOR:

VERDE: 1.comunicarea cerinei
2. ateptarea timp de 5 secunde

GALBEN: 3.avertizarea
4.ateptarea timp de 5 secunde

ROU: 5.pauza
Alte indicaii:
- Abordrile copilului n timpul pauzei vor fi ignorate;
- Pauza se aplic de cel mult 2-3 ori pe zi;
- Dup ncheierea pauzei copilul va realiza ceea ce i s-a solicitat anterior. n
cazul unui refuz se va prelungi timpul pauzei pn ce acesta ndeplinete
sarcina care i-a fost cerut;
- Dac n cele din urm copilul rspunde cerinelor, prinii se vor arta
mulumii,evitnd laudele excesive sau comentariile de genuln sfrit!.
n cazul n care copilul prsete
locul pauzei fr aprobare:
Se va relua totul de la nceput;
Printele va ine copilul de umeri(n cazul n care
acesta st pe scaun);
Se va folosi camera ca loc al pauzei;
Se va anuna copilul c prsirea locului pauzei se va
finaliza cu retragerea unor beneficii.

Etapa 4: Trainingul de auto-educare
Recomandare: Se aplic colarilor cu un comportament impulsiv,uor
influenabil,puin concentrat,slab structurat.
Trainingul este indicat atunci cnd copilul nu e capabil de comportamente
de lucru adecvat nici n condiiile stimulrii motivaiei.

Tehnica gndirii cu voce tare- stabilirea i urmarea unui plan cu
voce tare.

Exemplu:Vreau s nv acum tehnica gndirii cu voce tare. Vreau s colorez
aceast figur fr s depesc contururile. O s ncep cu pulovrul. Cu ce
culoare s l colorez? O s aleg rou. Aa,acum o s colorez marginea
pulovrului i o s fiu foarte atent s nu o depesc. Am parcurs acum
pulovrul jur mprejur la margine. Acum o s pot colora mai repede
interiorul
Introducerea cartonaelor de
semnalizare
Cartonaele ajut copilul s urmeze pas cu pas problema de rezolvat.

1.Stop,ce urmeaz s fac? - copilul trebuie s-i
opreasc impulsurile de aciune i s formuleze problema cu
propriile cuvinte.
2.Care este planul meu? - copilul trebuie s gndeasc
modalitile de rezolvare i paii.
3.Cu atenie,pas cu pas spre obiectiv! copilul
trebuie s i vorbeasc pe baza ndrumrilor i s acioneze
conform planului.
4.Stop,verificarea! copilul trebuie s verifice rezultatul
dup finalizarea problemei;dac descoper greeli,trebuie s le
rezolve.
5.Excelent!- copilul se va recompensa pentru respectarea
planului i pentru rezolvarea corect a problemei.
Etapa 5: Auto-managementul
Recomandare: Se realizeaz cu copii ncepnd cu clasa a doua. Intervenia
este exclusiv centrat pe copil.
Aplicarea metodei necesit motivaia copilului de a schimba un anumit
comportament problem,fie pentru a elimina dezavantajele pe care le
prezint,fie pentru a beneficia de consecinele pozitive ca urmare a
modificrii comportamentului.

Fia detectiv- presupune auto-observaie, auto-evaluare
i auto ntrire a copilului.
A dori foarte mult s pot controla aceast problem i sunt
pregtit s fiu propriul meu detectiv

Semntura: Thomas

Obiectivul meu: Vreau s m neleg mai bine cu ceilali copii i s nu m mai bat
aa de des!
Problema mea
M cert prea mult cu ceilali copii!
Avantaje Dezavantaje
-scap de furie
-uneori obin prin conflict ceea ce
doresc
-am mai puini prieteni
-toi mi spuneti un btu!
-am probleme cu prinii mei i
cu profesorii
-nimeni nu vrea s se joace cu
mine
Controlul problemelor comportamentale
la efectuarea temelor
Elaborarea planului:
1.Toate temele vor fi notate de ctre copil ntr-un caiet de teme.
2.Temele vor fi efectuate ntotdeauna n acelai loc.
3.Reducei posibilitile de distragere a ateniei pe parcursul
realizrii temelor.
4.Temele de cas vor fi efectuate ntotdeauna n aceeai perioad
de timp din cursul zilei.
5.nelegei-v cu copilul n privina timpului maxim acordat
acestei activiti.
6.Realizai cu copilul un plan de puncte pentru efectuarea
temelor.