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CCUES_formulaire_inscription_retraites_130124 janvier 2013 page 1 sur 4

Dans le cadre du nouvel accord de gestion sign entre des CE et le CCUES, votre interlocuteur unique est dsormais
le CCUES depuis le 1
er
janvier 2013, pour des informations relatives 2013, mais aussi pour des informations relatives
aux annes antrieures.

DFINITION
Les retraits "France Tlcom", quils aient travaill prcdemment dans un service de FT rattach une DO ou
une Division, et pour autant quils rsident sur le territoire franais mtropolitain (Corse non incluse), voient leur
compte Guichet Unique, une fois en retraite, ncessairement rattach au CCUES.

Le statut de retrait ouvrant-droit du CCUES ne donne pas ncessairement accs lensemble des Activits Sociales
et Culturelles (ASC) : l'ligibilit des retraits est dfinie par le CCUES pour chaque prestation, avec des conditions
particulires pour chacune dentre elles.

VOTRE TAT CIVIL

Merci dcrire lisiblement. Les champs marqus dun astrisque sont obligatoires.
Civilit* : Mme M.
Nom dusage*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de naissance* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance* : . . . . . . . . . / . . . . . . . . / . . . . . .
Je souhaite recevoir les publications informatives (papier et lectroniques) du CCUES* : oui non

VOS COORDONNES
Nous avons absolument besoin de votre adresse postale personnelle pour pouvoir rpondre vos demandes et vous
contacter en cas de besoin.

Appt, BAL, ESC : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bat, Imm, Rs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N et voie* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu dit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays *: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP* : . . . . . . . . . . . . Ville* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Renseignez au moins un numro de tlphone *
Domicile: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cochez obligatoirement l'une des deux propositions suivantes.
Je prfre que le CCUES me contacte via mon tlphone personnel* : fixe mobile
Cochez obligatoirement l'une des deux propositions suivantes. *
Je possde une adresse email personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je ne possde pas dadresse email
Renseignez une des deux possibilits.
Je prfre que le CCUES et ses prestataires me contactent* : Par courrier Par email

CCUES France Tlcom SA - Orange

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
POUR LES RETRAITS
Cration/Activation de codes daccs au Guichet Unique

CCUES_formulaire_inscription_retraites_130124 janvier 2013 page 2 sur 4

SITUATION FAMILIALE
Je suis tuteur dun orphelin FT : oui non
Je relve dun cas particulier : oui non
Cochez obligatoirement l'une des deux propositions suivantes.
Je nai pas dinformations relatives au handicap fournir ou ne souhaite pas en communiquer
Ou
Je me dclare susceptible de bnficier, pour le compte d'un des membres de mon foyer, des prestations lies au
handicap, sous rserve de l'envoi des documents justifiant cette situation particulire
Je ne souhaite pas que les donnes lies au handicap soient conserves au-del de lanne en cours : oui non
Situation maritale: Clibataire Concubin Divorc Mari Pacs Veuf Vie maritale
VOS AYANTS-DROIT

Peuvent tre considrs comme bnficiaires :

Le conjoint (mariage, PACS, concubinage ou vie maritale), sur la base d'une dclaration de revenus la mme adresse.

Les enfants fiscalement charge de l'ouvrant-droit selon la rglementation URSSAF concernant les
exonrations de cotisations sociales. En cas de garde alterne par deux parents retraits de lUES, les enfants
fiscalement charge sont considrs comme bnficiaires pour chaque parent retrait de lUES.

Les enfants de l'ouvrant-droit pour lesquels celui-ci verse une pension alimentaire figurant sur l'avis
d'imposition (si plusieurs enfants, indiquez le nombre).


Votre conjoint
Civilit* : Mme M.
Nom*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . /. . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .
Salari ou retrait de lUES FT : oui non
Si oui, son identifiant au portail Guichet Unique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prestations handicap : oui non

Votre ou vos enfant-s
1. Nom*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance* : . . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . Sexe: F M Prestations handicap : oui non

2. Nom*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance* : . . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . Sexe : F M Prestations handicap : oui non

3. Nom*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance* : . . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . Sexe : F M Prestations handicap : oui non

4. Nom*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance* : . . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . Sexe : F M Prestations handicap : oui non

5. Nom*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance* : . . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . Sexe : F M Prestations handicap : oui non


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AUTORISATION DUTILISER VOS DONNES PERSONNELLES

Je soussign(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . accepte que le CCUES
fasse usage, pour son propre compte, de mes donnes renseignes ci-dessus. Jaccepte galement que, dans le cadre
dune commande de prestation que jaurais passe par le biais du guichet unique auprs dun prestataire du CCUES, ce
prestataire ventuel dispose (dans la limite des ncessits de la prestation) :
- de mes nom / prnom / ge / sexe / coordonnes / tranche de QF,
- des nom / prnom / ge / sexe / coordonnes de mes bnficiaires,
tant entendu que ce prestataire ventuel sera tenu de respecter la rglementation en matire de protection des
donnes personnelles en vigueur en France, et ne devra communiquer ces donnes qui que ce soit, ou les exploiter,
pour un besoin ou une utilisation autre que celui ou celle de la seule prestation concerne.

Fait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le . . . /. . . . /. . . . . . . . . . . Signature

IMPORTANT

Par souci de bonne gestion, nous ne pourrons activer votre accs au guichet unique que lorsque nous disposerons
de votre justificatif de situation de retrait France Tlcom (faisant apparatre votre qualit d'ex-tlcommunicant).

Il sagit :
De la copie de votre certificat dinscription la pension civile de retraite.

OU DFAUT

De la copie de votre carte de retrait recto verso.

OU DFAUT
Si vous tes retrait depuis moins de 3 mois et que vous navez pas encore reu de document officiel :
dune attestation de FT prcisant vos dates dentre et de sortie de lentreprise.
ET
Si vous avez des enfants : la copie du livret de famille.
Si vous dclarez une situation de handicap : le document nominatif de la CDAPH (ex-COTOREP/CDEI)
reconnaissant le handicap.

Ce formulaire est retourner complt, sign et accompagn des pices justificatives au :

CCUES France Tlcom SA - Orange
ASC / Accueil ouvrants-droit
TSA 10003
41965 Blois Cedex 09

Suites donnes votre dossier :

Si vous ne runissez pas les conditions ncessaires pour tre ouvrant-droit, le CCUES vous en informe par
e-mail ou par courrier.
Aprs que votre compte aura t activ, nous vous communiquerons, dans un dlai maximum dun mois, la
manire d'obtenir les lments associs ce compte, qui vous permettront d'accder au guichet unique.

noter :

Pour des raisons de protection des donnes personnelles, de confidentialit, de scurit et de
responsabilit, aucun gestionnaire du guichet unique ne peut crer manuellement de mots de passe et na
de visibilit sur les mots de passe crs automatiquement.
La cration des codes d'accs au guichet unique ne signifie pas que vous bnficiez de l'ensemble des
prestations du CCUES. Pour bnficier de celles dfinies par le CCUES, vous devez faire valider votre
Quotient Familial par le CCUES ; la procdure dtaille est votre disposition sur le Guichet Unique.

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La validation de votre situation familiale (ncessaire pour bnficier des prestations du CCUES) et la
rservation des prestations s'effectuent prioritairement et majoritairement sur le guichet unique. Pour cela
il est ncessaire, si vous souhaitez que votre quotient familial de lanne N soit calcul et valid, de nous
faire parvenir galement la copie des 4 pages de votre avis d'imposition de lanne N-1 (revenus de lanne
N-2).

Pour obtenir des informations complmentaires, vous pouvez nous crire par courrier postal (adresse ci-
dessus), par e-mail retraites.inscription@ccues-ft.fr ou nous appeler au 0810 007 221 (numro azur).