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CLAUQICA TIONS
INTERMITTENTES
l
, A - i.A CLAUDICATION
INTERMliTENTE
DE LA MOELLE
i PINIRE:
l '- Dcrite en 1894 et en
! 1906 par Dejerine, elleconsti-
1
tue, comme l'exprimait cet
auteur, (un mode de dbut
.1
trs lent et progressif de la
paraplgie.
1
Eilepeutintresser lesdeux
membres infrieurs, ou un
. seul, et se caractrise par
l'apparition, au bout d'un
certain temps de marche,
d'une fatigue non doulou-
reuse qui confine progressi-
vement l'impotence motri-
ce et contraint le sujet
interrompre la marche. Cette
fatigue estdcrite de manire
variable ; sensation de pe-
santeur, tendance au dro-
bment ou la flexion du 1
membre infrieur, qui t-
moignent d'un dficit moteur
alors qu'ailleurs est plutt
dcrite une sensation de
raideur qui tmoigne d'une
spasticit rvle par la mar-
che. Faitcapital, unreposde
queiques minutes ... suffit
pour faire disparatre compl-
tement ces symptmes, et
pour permettre au malade de
repartir tout fait ingambe
(Dejerine 1914), mais les
mmessymptmes rappara-
tront rgulirement fors de la
marche et habituellement
pour des distances qui, aufur
et mesure de l'volution,
deviendront de plus en plus
courtes.
La claudication intermit-
tente mdullaire traduit
donc l'closion, lors de la
marche, d'un syndrome py-
ramidal des membres inf-
rieurs qui disparat au re-
pos : elle constitue donc le
premier signe d'appel de
l'installation d'une parapa-
rsie spasmodique. Dans
certains cas cependant, elle
peut dj coexister avec une
discrte paraparsie perma-
nentedont elletraduit l'aggra-
vation par la marche; enfin,
ellepeuts'accompagner d'au-
tres signes de souffrance
mdullaire. et notamment de
troubles spinctriens : lenteur
audclenchement de la mic-
tion, phnom~s de miction
imprieuse.
2 - Aussi l'examen neurolo-
gique offre-t-il des lments
d'information variables ;
- il montre parfois une
exagration des rflexes os-
totendineux des membres
infrieurs voire un signe de
Babinski uni ou bilatral.
- mais il estsouvent nor-
mal; c'est dans ces cas que,
refait aprs un certain temps
de marche, l'examen peut
montrer unediscrte spastici-
"
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1
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J' 1
LES TROUBLES
INTERMITTENTS
DE LA MARCHE
Leurs principales causes
neurologiques
R. GIL
Lestroubles intermittents delamarche peuvent offrir des dif-
ficults diagnostiques d'autant plus grandes qu'ils peuvent
coexister avec unexamen cliniquenormal. Qu'ils apparaissent
demanire progressive lorsdelamarche, oudemanire aigu,
et dans ce cas souvent responsables de chutes, c'est l'in-
terrogatoire prcis dumalade qui reprsente "tape essentielle
del'enqute tiologique.
Nous liminerons decette tude:
- les troubles de lamarche etde l'quilibre qui accompagnent lescrises
vertigineuses et qui renvoient la smiologie gnrale des vertiges et des
syndromes vestibulaires.
- les chutes accompagnes d'un trouble de laconscience etqui, elles,
renvoient au cadre bien particulier des pertes de connaissances brves.
Ainsi dlimite, la smiologie des troubles intermittents de la marche
comportera:
1- Les troubles apparaissant progressivement lors de la marche,
rgressant au repos, qu'ils soient moteurs, sensitifs ou sensitivo-moteurs.
2 - Les troubles aigus, souvent responsables de chutes brutales.
t des membres infrieurs,
une exagration des rflexes
ostotendineux, un ctonus
du pied, unsigne de Babinski
qui s'effaceront au repos.
3- Laclaudication intermit-
tente mdullaire ne peut plus
tre considre, ainsi que le
voulaitDejerine, commerele-
vant d'une irrigation insuffi-
santedelamlleetparticu-
lirement frquente au dbut
delaparaplgiesyphilitique ;
il est vrai que Dejerine avait
ultrieurement not que ce
symptme peut s'observer
aussi dans la sclrose en
plaques.
Laclaudication intermitten-
te mdullaire doit tre consi-
dre comme un signe non
spcifique de souffrance
du faisceau pyramidal au
niveau de la mlle pini-
re ; elle peut tre observe
certes dans les mylopathies
ischmiques mais aussi dans
PSYCHIATRIEPRATIQUEDUMDECIN-N 16 -SEPTEMBRE1980
8
-e.. _
l
ia sclrose en plaques, les
mylopathies par rtrcisse-
! mentcervicarthrosique du ca-
l
nal cervical, lescompressions
tumorales de la moelle, les
i angiomes mdullaires. Elle
ncessite donc la mise en
uvre d'investigations enmi-
lieuspcialis.
, B - LA CLAUDICATION
INTERMliTENTE
DELAQUEUE
DECHEVAL
PAR TROITESSE
DU CANAL LOMBAIRE
1 - Dcrite par Verbiest
{1954l l'troitesse du canal
lombairesemanifeste par des
troubles survenantlencore
lamarche mais dont l'analyse
smiologique est parfois ar-
due.
Il s'agit d'algo-pares-
thsies pluriradiculaires ou
monoradiculaires et non
obligatoirement symtriques
des membres infrieurs et de
la rgion prinale. La topo-
graphie des troubles, trs
variable, peutainsi affecter les
territoires sciatiques, cruraux,
l'ensembledesdeuxmembres
infrieurs, selon une irradia-
tion descendante ; l'engour-
dissementpeut prdominer
l'extrmit distale des mem-
bres infrieurs et raliser une
anesthsie d'effort (Guiot
etecu.).
- Dans quelques cas, le
maladedcrit un dficit mo-
teur associaux paresthsies
avecdifficults motrices dela
marche, tendance au drobe-
mentdes membres infrieurs.
- Les troubles s'amen-
dent au repos pour rappa-
ratre rgulirement lors de la
marchemais, parfois, d'autres
circonstances, dont le dno-
minateur commun semble
bien tre la lordose lombaire
(Pou-Serradel et coll.) peu-
vent faire apparatre les m-
mes troubles ; port de char-
ges, position couche, mem-
bres infrieurs tendus (La-
plane), descente d'une cte
raide (Ecarlat et coll.). sta-
tion debout prolonge. Par
ailleurs, toute attitude corri-
geant la lordose (flexion des
membres infrieurs en posi-
tion couche, accroupisse-
ment) peut amender les trou-
bles.
2- On conoit donc facile-
mentcomment les caractres
si particuliers etsi varisdece
type de claudication intermit-
tente, la variabilit parfois
observe des troubles au
cours de l'volution, peuvent
garer un examinateur non
averti et risquent mme de
faire considrer le patient
commeunfonctionnel.
3 - L'examen clinique
peut tre normal ou pau-
vre. Onpeutparfois constater
l
.6 - La pathognie de la
claudication intermittente de
laqueue decheval fait interve-
nir unestnose congnitale du
canal lombaire dcompense
par des saillies discales et des
altrations arthrosiques (ar-
thr?se interapophysair~ pos- 1 _ Dcrite par Bernhardt
trle~re, hypertrophie des! etpar Roth (1895), lamralgie
massifs articulaires). 1 paresthsique exprime la
Quant au caractre inter- souffrance du nerf fmoro-
mittent des troubles, il semble cutan qui innerve les tgu-
d la conjugaison de plu- ments de laface externe de la
sieurs facteurs: cuisse et le tenseur du fascia
- L'Hyperlordose (sta- lata.
tion debout, position couche Lestroubles ressentis par le
sur le dos en extension) malade sont d'intensit varia-
aggrave mcaniquement la ble: engourdissement, four.
stnose alors que la cyphose millements ou douleurs vives,
(position accroupie, flexion cuisantes ou fulgurantes int-
des membres infrieurs) lar- ressant la face externe de !a
git le canal et amende les cuisse, habituellement unila-
troubles. trales, lectivement dclen-/
I
- L'troitesse du canal ches par !astation debout et
entranerait aussi une isch- la marche, calme par le
mie et entraverait lavasodila- repos, la station assise, le 1
tation des artres radiculaires dcubitus.
l'effort. 2 _ L'examen clinique mon-
- Trs exceptionnelle- tre une hypoesthsie qui se
ment un angiome (Pou- limite au territoire paresthsi-
Serradell et coll.) a pu que et intresse une surface.
provoquer une claudication! cutane en raquette oont le 1
intermittente de la queue de 1 manche serait dirig vers le 1
cheval. haut (Dejeri ne) occupant la
! face externe de la cuisse. Le
C - Le diagnostic diffrentie! 1 rflexe rotulien est normal. La 1
de la claudication intermitten- pression de l'pine iliaque 1
. te mdullaire etde laclaudica- lantro-suprieure est parfois .
une hypoesthsie de topora-
phie variable (mono ou plurira-
diculaire des membres inf-
rieurs, distale, en sellel, une
abolition d'un ou des deux
rflexes achilens, un dficit
moteur distal ou plus excep-
tionneillement proximal des
membres infrieurs. Les si-
gnes sphinctriens (inconti-
nence urinaire) sont rares. On
peut parfois constater une
petite raideur du rachis lom-
baire ou un petit signe de
Lasgue (Hubault).
4 - Les investigations com-
plmentaires comporteront en
premier lieu des radiograohies
du rachis lombaire; les signes
d'troitesse du canal qui ne
sautent pas aux yeux (Hu-
baultl devant tre recherchs
sur les clichs deprofil ventu-
ellement complts par des
tomographies avec mensura-
tions. Mais d'autres investiga-
tions devront tre ralises en
milieu spcialis : examen
lectrique de stimulation etde
dtection qui authentifie la
souffrance neurogne pri-
phrique et en prcise la
topographie, mylographie au
duroliopaque et plus volon-
tiers mylographie gazeuse
qui objective au mieux le
rtrcissement ou l'arrt de la
colonne gazeuse au niveau
des troisime ou quatrime
vertbres lombaires.
5 - Letraitement est chirur-
gical et vise par une laminec-
tomie dcomprimer les raci-
nes lombaires.
tion intermittente de la queue
.de cheval concerne essentiel-
lement laclaudication inter-
mittente par artrite chro-
nique oblitrante des mem-
bres infrieurs dcrite par
Charcot est qui se manifeste
par une crampe douloureu-
se intressant habituellement
le mollet, apparaissant au
bout d'un certain temps de
marche, et dont l'intensit
s'accrot pour devenir si pni-
bleque lemalade estcontraint
des'arrter, cequi fait cder la
douleur.
La distinction avec la clau-
dication intermittente mdul-
laire qui ne comporte pas de
note algique est toujours
facile. Mais il faut savoir que
certaines-claudications inter-
mittentes de la queue de
cheval peuvent se manifester 1
par des douleurs avec crarn- 1
pes et que certaines claudica- ,
tions intermittentes artriti- Il
ques peuvent se traduire par
des douleurs tendues des
membres infrieurs associes
une sensation d'engourdis-
sement.
La prise des pouls aux
membres infrieurs et l'tude 1
oscil!omtrique authentifient 1
en rgle le syndrome artriti-
que. Certains malades ont pu
poser cependant de difficiles
problmes diagnostiques et
on s'est mme demand si
l'athrome ne pouvait pas
dmasquer une stnose du
canal lombaire jusque l bien
compense en aggravant une
ischmie radiculaire qui tait
demeure infra-clinique (Hu-
baultl.
Il - LA MRALGIE
PARESTHSIQUE:
douloureuse. Exceptionnelle-
ment ont pu tre observes
des myoclonies du tenseur du
fascia lata (Sigwald et De-
reux).
pu incriminer une arthrose
lombaire, des troubles de la
statique vertbrale, une souf-
france du nerf lieaux particu-
larits anatomiques de son
trajet au niveau de l'pine
iliaque antro-suprieure et
sous lefascia lata.
Letraitement vise d'abord
lutter ventuellement contre
certaines causes favorisan-
tes: obsit, port du corset ou
debandages herniaires. Sinon
la conduite thrapeutique est
la mesure de l'incertitude
tiologique : antalgiques ba-I
nalesvoire infiltrations du nerf
entre les deux pines iliaques
antrieures. La chirurgie loca-I
le a une action alatoire'j
Souvent l'volution se fait 1
vers la gurison spontane. 1
Les investigations compl- '
mentaires restent en rgle
sobres : clichs du bassin et
du rachis lombaire, recherche
d'un diabte. Seuls les cas
rebelles ncessiteront une dis-
cussion diagnostique plus la-