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Fisiología materna en el

embarazo

Dra. Annette Vallejo Serrano

UNIBE
METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL

► Aumento del agua corporal total de 6,5 a 8,5 litros.


► Cambios en la osmorregulación (Osmolaridad ↓ 10
mOsm/kg):
ƒ Disminución del umbral de la sed.
ƒ Secreción de vasopresina.
► Na total ↑900 mEq durante embarazo, pero natremia↓ 3-4
mmol/l.
► Sistema renina-angiotensina-aldosterona:
ƒ Renina: aumenta actividad 5-10 veces.
ƒ Angiotensinógeno y angiotensina aumentan 4-5 veces.
ƒ Aumentan niveles de aldosterona.
► Luego de semana 8 se ha reprogramado el umbral de la
vasopresina Æ nuevo nivel para osmolaridad Æ pocos
cambios en recambio de agua (no poliuria ni polidipsia).

► Péptido natriurético auricular:


ƒ Factor diurético, natriurético, vasorrelajante y antagonista del
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
ƒ Niveles durante embarazo aumentados?
ƒ Postura corporal.
ƒ Contribuye a la vasodilatación sistémica del embarazo.
METABOLISMO PROTEICO
► Los requerimientos diarios de ingestión proteica durante el
embarazo están aumentados.

► Unidad fetoplacentaria a término: 500 g. de proteinas.

► Otros 500 g. Æ útero, mamas, sangre.


METABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS
► El embarazo normal se caracteriza por: hipoglicemia
leve de ayuno, hiperglicemia postprandial e
hiperinsulinemia.
► Hipertrofia e hiperplasia de células β del pancreas.
► Ayuno:
ƒ Hipoglicemia, hipoinsulinemia, hiperlipidemia e hipercetonemia
caracterizan la respuesta materna al ayuno.
ƒ Glicemia luego de 12-14 h. de ayuno es 10 mg/dl menor a la no
embarazada.
ƒ III Trimestre: captación de glucosa por el feto aumenta, lo que
amerita utilización de grasas y aminoácidos Æ lipólisis Æ cetosis de
ayuno exagerada (inanición acelerada).
► Ingesta de alimentos en el embarazo se caracteriza por:
hiperglicemia, hiperinsulinemia, hiperlipidemia y
disminución de la sensibilidad de los tejidos a la insulina.

► Resistencia a la insulina después de Ier. Trimestre (↓


sensibilidad del 50-80 % en el III Trim.)
► Respuesta insulínica aumentada a la glucosa.
► Reducción de la incorporación periférica de glucosa.
► Suspensión de la secreción de glucagón.

► Factores responsables de los efectos diabetogénicos del


embarazo:
ƒ Hormonas: hPL, cortisol, PRL, E2, Progesterona.
METABOLISMO GRASO
► Los lípidos y lipoproteínas plasmáticas aumentan en el
embarazo.
► TG ↑ 2-3 veces (200-300 mg/dl al final del embarazo)
► Colesterol total y LDL ↑ 50-60 %.
► HDL: ↑ neto de 15%.
► LDL necesario para esteroidogénesis.
► Factores contribuyentes: estrógenos, progesterona y hPL.
► No hay aumento del riesgo cardiovascular, pero si puede
empeorar una dislipidemia previa.
METABOLISMO MINERAL
► Hierro:
ƒ Absorción en duodeno en forma ferrosa (bivalente).
ƒ Requerimiento durante embarazo = 1000 mg.
ƒ 500 mg. para aumento de masa eritrocítica.
ƒ 300 mg. se transportan al feto.
ƒ 200 mg. compensan pérdidas diarias de la madre.
ƒ Absorción media necesaria: 3,5 mg/d. (3er. Trim. 6-7
mg/d)

► Calcio y magnesio ↓ niveles.


CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
► Volumen sanguíneo comienza a aumentar a las 6 sem.
► La magnitud del aumento de volumen varía dependiendo
de la talla de la mujer, número de sus embarazos,
número de hijos que ha dado a luz, número de fetos que
tiene en el útero.
► Aumento promedio a término 40-50%.
► Plasma (6 Æ 30 sem=meseta) aumenta 1200-1300 ml
=50 %.
► Eritrocitos (10 sem Æ a término) aumenta: 18% sin
suplemento de Fe, 33% con suplemento (450 ml).
► Médula ósea: hiperplasia eritroide moderada,
reticulocitos ligeramente aumentados.
► Funciones de la hipervolemia en el embarazo:
ƒ Satisfacer las demandas del útero agrandado, con su sistema
vascular hipertrofiado en gran medida.
ƒ Proteger a la madre y, a su vez, al feto de los efectos deletéreos
del retorno venoso deteriorado en decúbito dorsal y erecta.
ƒ Salvaguardar a la madre de los efectos adversos de la pérdida
de sangre asociada con el parto.

► Plaquetas
ƒ Disminución en el recuento de plaquetas posiblemente por
aumento de la destrucción.
ƒ 3er. Trimestre 8% de embarazadas desarrolla trombocitopenia
gestacional (Pk: 70.000-150.000/mm³).
SISTEMA INMUNE Y LEUCOCITARIO
► El embarazo no es un estado de inmunodeficiencia, pero es un
estado que tiene alterada la función inmunológica.

► Desplazamiento de la respuesta celular a favor de la respuesta humoral o


inmunidad mediada por anticuerpos.

► Las funciones leucocitarias de quimiotaxis y adherencia de los


polimorfonucleares están deprimidas (desde 2do. Trimestre).

► Descienden los niveles de anticuerpos humorales contra diversos virus


(herpes simple, sarampión, influenza A) por hemodilución.

► PCR: valores medios se elevan. Embarazadas no en trabajo de parto


niveles de 1,5 mg/dl o menos.

► VES: se encuentra elevada en el embarazo normal por el aumento de


globulinas y fibrinógeno en el plasma.

► Factores C3 y C4 del complemento se elevan II-III trimestres.


► Células T helper 1 y natural killer disminuyen. T helper 2 aumentan.

► Disminución de la inmunidad celular:


ƒ Aumenta susceptibilidad a patógenos intracelulares (CMV, VZV,
malaria).
ƒ Artritis Reumatoide suele mejorar durante embarazo.

► Leucocitos:
ƒ Recuento aumenta progresivamente (PMN).
ƒ I Trimestre: 5.110-9.900/mm³.
ƒ II y III Trimestres: 5.600-12.200/mm³.
ƒ Trabajo de parto y puerperio inmediato: promedio 14.000-
16.000/mm³, puede alcanzar 25.000-30.000/mm³.
ƒ Fosfatasa alcalina leucocitaria aumenta actividad.
COAGULACIÓN
► En el embarazo normal la cascada de coagulación se encuentra en
estado activo.

► Factores I, VII, VIII, IX y X aumentan marcadamente.

► Factores II, V y XII no cambian o sufren pequeños aumentos.

► Factores XI y XIII disminuyen

► Fibrinógeno (Factor I) llega a aumentar 50%.

► Niveles de Dímero-D aumentan

► Tiempos de coagulación (TP, TPT) disminuyen ligeramente


pero dentro de niveles normales de una no gestante.
► La mayor parte de la evidencia sugiere que la actividad fibrinolítica
se encuentra reducida en el embarazo.

► La actividad de la proteína C permanece normal.

► Niveles totales de proteína S permanecían sin cambios, pero la


fracción libre descendía significativamente desde el primer trimestre.

► Antitrombina III: no sufre modificaciones.

► Complejos trombina-antitrombina III se incrementan en forma


progresiva.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
► Los cambios más importantes en la función cardíaca se
producen en las primeras 8 semanas.

► Corazón:
ƒ Es desplazado hacia la izquierda y arriba, además rota sobre su
eje largo Æ ápex un poco desplazado lateralmente.
ƒ RX tórax: aumento aparente de la silueta cardíaca.
ƒ EKG: desviación del eje eléctrico hacia la izquierda (15-20º).
ƒ Ecocardiografía:
► Aumento del tamaño telediastólico del VI y de su masa parietal Æ
hipertrofia miocárdica moderada.
► Aumento del volumen de eyección, FC y GC.
► Diámetros auriculares bilaterales aumentan (↑ precarga).
► Gasto cardíaco:

ƒ Aumento del 30-50% durante el embarazo. (Gemelares +15 %)


ƒ Inicia a aumentar desde la semana 5, con pico máximo a las 25-
30 semanas.
ƒ Mayor parte del aumento del GC Æ útero, placenta, mamas.
ƒ FC ↑ semana 5, máximo: semana 32 (+15-20 lpm).
ƒ Vol. Sistólico ↑ semana 8, máximo: semana 20 (+20-30%).
ƒ GC es más elevado en posición decúbito lateral. En posición
supina disminuye 10-30 %. Antes de semana 24 no hay efecto
de la posición sobre el GC.
ƒ 5-10% de embarazadas Æ hipotensión supina sintomática.
ƒ Aumentos todavía mayores en GC en trabajo de parto y
puerperio inmediato (máximo 10-30 minutos postparto Æ +10-
20%. Una hora después retorna a su línea basal.
ƒ En embarazos múltiples el GC aumenta en mayor medida a
expensas del incremento en el inotropismo.
Cambios del gasto cardíaco antes, durante y después del parto
Cambios en el gasto cardíaco por la posición supina
► Presión arterial:

ƒ Disminuye ligeramente durante el embarazo.


ƒ PAS tiene pocos cambios.
ƒ PAD disminuye (5-10 mmHg) de las 12-26 semanas y
se incrementa a valores previos al embarazo a la
semana 36.
ƒ ↓ resistencia vascular periférica (Æprogesterona).
ƒ Otros factores: óxido nítrico, prostaglandinas, péptido
natriurétrico atrial, refractariedad a los efectos de
angiotensina II.

► Presión venosa:
ƒ Miembros superiores Æ inalterada.
ƒ Miembros inferiores Æ aumenta progresivamente.
Cambios de la presión arterial durante el embarazo normal
► Cambios normales que semejan una enfermedad
cardíaca:

ƒ Disnea: la mayoría desde antes de las 20 semanas, 75% en el


III trimestre.
► Fisiológica: aparece desde el principio del embarazo y no empeora
significativamente. No impide realizar actividades habituales, no en
reposo.
► Enfermedad cardíaca: síntomas empeoran en la segunda mitad del
embarazo.

ƒ Otros síntomas normales que pueden confundir: tolerancia


disminuida al ejercicio, fatiga, ortpnea ocasional, molestias en el
pecho.

ƒ Síntomas que necestian valoración detallada: hempotisis,


síncope, dolor torácico con el ejercicio, ortopnea progresiva,
DPN.
Ruidos cardíacos que se pueden auscultar durante embarazo
SISTEMA URINARIO
► Aumento del tamaño renal (1-1,5 cm).

► Dilatación ureteral (desde 2do. mes, máx. II trim.)

► FPR efectivo ↑ 75% después de semana 16 y hasta la 34 donde ↓


25%.

► IFG ↑ 50%.

► Aclaramiento de creatinina aumenta (150-200 ml/min) desde las


semanas 5-7.

► Disminuyen BUN (8,17 ± 1,5 mg/dl), Creatinina (0,46 ± 0,13 mg/dl).

► Ácido úrico: disminuye con mínimo a la semana 24 (2-3 mg/dl),


luego aumentan.
► Nicturia: eliminación de agua retenido por posición supina durante
el día.

► Glucosuria de 1-10g/d en mujeres embarazadas con glicemias


normales.

► No aumenta proteinuria durante embarazo normal.

► Aumentan aminoaciduria, pérdida de vitaminas hidrosolubles y


excreción de calcio.

► Hematuria no es normal en el embarazo.

► Vegiga: se eleva el trígono vesical. Se incrementa vascularidad


vesical y disminuye el tono vesical Æ incremento de capacidad
vesical hasta 1500 ml.
SISTEMA RESPIRATORIO
► Mucosa de nasofaringe Æhiperémica y edematosa con hipersecreción de
moco (x estrógenos).

► Es frecuente la epistaxis.

► Poliposis nasal y de los senos nasales. Tos crónica.

► Cambios en la configuración de la caja torácica.

► ↑ 50-70% en ventilación alveolar Æ ↑PaO2 y ↓PaCO2

► PaO2: 106-108 mmHg (III Trim. 101-104 mmHg).

► PaCO2: 27-32 mmHg.

► Consumo de oxígeno en embarazada aumenta 20-30%.


CAMBIOS ENDOCRINOS
► Tiroides:
ƒ Aumento de la globulina de unión de la tiroxina (TBG).
ƒ Yodo sérico disminuye (x riñon y transferencia a feto).
ƒ Tiroides aumenta de tamaño.
ƒ Ingesta diaria de yodo debe aumentar en embarazo de 100-150
mcg/d hasta 200 mcg/d (OMS).
ƒ TT3 y TT4 aumentan desde I trimestre (máximo a mitad de
embarazo) Æ consecuencia del aumento de TBG.
ƒ T3 y T4 libres tienen cambios que no sobrepasan la normalidad
de los niveles previos al embarazo Æ eutiroidismo.
ƒ TSH disminuye transitoriamente en I trimestre, luego aumenta a
niveles previos.
ƒ T4 cruza placenta Æ I Trimestre necesaria para desarrollo
neurológico fetal.
► Suprarrenales:
ƒ ↑ niveles de: aldosterona, desoxicorticosterona, globulina
de unión de corticosteroides (CBG), cortisol y cortisol
libre.
ƒ Hipercortisolismo: aumento de cortisol libre por aumento de CRH
(producida por placenta y membranas fetales).
ƒ DHEAS disminuye por 16α-hidroxilación en hígado materno para
formar estrógenos en la placenta.
ƒ Androstenediona y testosterona aumentan.

► Hipófisis:
ƒ Aumenta de tamaño (136%) por aumento de lactótropos.
ƒ PRL comienza a aumentar a las 5-8 semanas, al final de
gestación los niveles son 10 veces superiores (hasta 150 ng/ml).
ƒ FSH y LH llegan a ser casi indetectables.
ESQUELETO
► Antigua teoría del ``hiperparatiroidismo fisiológico del embarazo`` fue
desechada.

► Niveles maternos de calcio total disminuyen a lo largo del embarazo Æ por


↓ de albúmina.

► Calcio ionizado permanece constante (50%).

► Aumento de absorción intestinal de calcio Æ almacenamiento óseo.

► Aumento de niveles de 1,25 dihidroxivitamina D.

► Niveles maternos de PTH no se elevan (rango normal-bajo).

► Recambio óseo aumenta en III trimestre Æ movilización de calcio


previamente almacenado al feto.

► Masa ósea al final de embarazo no cambia.

► Laxitud de ligamentos de la pelvis por la relaxina.


SISTEMA DIGESTIVO
► Aumento del apetito. Incremento de requerimiento energético de 300
kcal/d durante embarazo.

► pH y producción de saliva no cambian.

► Ptialismo es frecuente (ptes. nauseosas).

► Gingivitis del embarazo.

► No hay evidencia de que se produzcan o aceleren las caries dentales.

► Tono y movilidad del estómago disminuidos (x progesterona y ↓ de


motilina).

► Las evidencias respecto a una ralentización del vaciamiento gástrico no


son concluyentes.
► Estreñimiento/diarrea Æ por perturbaciones de motilidad de
intestino delgado y grueso.

► Vesícula biliar: ↑ volumen y tasa de vaciamiento. Aumenta


saturación de colesterol biliar y el nivel de ácido quenodesoxicólico
está disminuido.

► Hígado: no cambia tamaño e histología.

► Niveles de albúmina y proteínas totales séricas disminuyen


progresivamente.

► Todas la pruebas de función hepática (excepto la fosfatasa


alcalina) no cambian en el embarazo.

► Náuseas y vómitos complican hasta 70% de embarazos.


Comienzan 4-8 semanas y mejoran antes de las 14-16 semanas.
OTROS
► Mamas: comienzan a cambiar a las 4 semanas. Aumentan
rápidamente de tamaño en primeras 8 sem.

► Piel: hiperpigmentación. Cloasma. Estrías.

► Pelo:
► Grados leves de hirsutismo.
► Efluvio felógeno: 2-4 meses postparto.

► Ojos:
ƒ Aumento del grosor de la córnea (desde semana 10 hasta
6to.mes postparto). Puede haber problemas con lentes de
contacto.
ƒ Disminución de la presión intraocular
Gracias por su atención!