ANEXA 16 la norme

DECLARAIE
Subsemnatul/a, ........................................,angajat()
al ....................................................................,
cu sediul.............................................................,
(se va specifica adresa angajatorului)
cetean
.............................,
nscut()
la
data
de
................,
n
localitatea
.......................,
domiciliat()
n
....................,
str.
......................
nr.
.....,
bl.
....,
sc.
....,
et.
....,
ap.
....,
sectorul/judeul
............,
posesor(oare)
al/a
........,
seria
........
nr.
.................,
eliberat()
de ................................. la data de ............, cod
numeric personal ....................., cunoscnd dispoziiile art. 292
din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe propria
rspundere urmtoarele:
Pe
perioada
valabilitii
concediului
medical
seria
.......
nr. ........., acordat n data de ..................., voi locui la
adresa de reedin din: Str. ..................... nr. ...., bl. ....,
sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................
Prin prezenta declar c sunt de acord cu urmtoarele condiii de eliberare a
concediului medical:
- s anun angajatorul/pltitorul de indemnizaii de asigurri sociale de
sntate cu privire la incapacitatea temporar de munc, precum i datele
medicului care a eliberat certificatul de concediu medical, n primele 24 de
ore de la obinerea acestuia, sau n situaia n care apariia strii de
incapacitate temporar de munc a intervenit n zilele declarate nelucrtoare,
s anun angajatorul/pltitorul de indemnizaii de asigurri sociale de
sntate n prima zi lucrtoare;
- s menionez adresa de reedin pentru perioada concediului medical;
- s fiu prezent la adresa de reedin indicat pe toat perioada concediului
medical, cu excepia situaiilor justificate cu documente medicale pentru
efectuarea de tratamente de specialitate, analize paraclinice sau alte
proceduri medicale;
- pe durata valabilitii concediului medical pot fi vizitat la adresa
indicat, n intervalele orare 08,00 - 11,00; 12,00 - 17,00 i 18,00 - 20,00,
de persoanele abilitate, desemnate n conformitate cu legislaia n vigoare,
obligndu-m s m legitimez.
n cazul nerespectrii acestor condiii, voi suporta rigorile legislaiei n
vigoare.
__________________________________________________________________________
| | |
| OBSERVAIILE | |
| MEDICULUI PRESCRIPTOR | |
| | |
|_______________________|
______________________________________________________|
Declarant
Data
................................ .........................

(numele, prenumele i semntura)