C14 (continuare)

Terapiile transteoretice
Stadiile schimbrii
Utilizarea optim a proceselor schimbrii implic nelegerea stadiilor schimbrii prin care
oamenii evolueaz. Aceste stadii reprezint cea de-a doua dimensiune a schimbrii pe care o
descoperim empiric. Atunci cnd ncercm s evalum rspunsurile la ntrebarea ct de
frecvent aplic oamenii fiecare din cele zece procese n cadrul schimbrii i n ncercrile de
schimbare a terapiilor! oamenii spun c aceasta depinde de momentul schimbrii. "a diferite
momente ei utilizeaz diferite procese. #a s rspundem cu cuvintele lor! pacienii notri la
psihoterapie i voluntarii care vor s fac schimbri n comportamentul lor descriau
fenomenele pe care noi le numim stadii ale schimbrii.
$tadiile schimbrii nu au fost identificate n nici un sistem ma%or de psihoterapie. Aceste
stadii reprezint o contribuie relativ unic provenind din tradiia integrativ.
Aa cum sunt curent nelese! etapele schimbrii reprezint constelaii concrete de atitudini!
intenii i comportamente legate de statutul unei persoane pe parcursul ciclului schimbrilor.
&le ofer o dimensiune temporal! prin aceea c schimbarea este un fenomen care se
desfoar n timp. 'iecare stadiu reflect nu doar o perioad de timp! ci i un set de sarcini
necesare pentru trecerea la stadiul urmtor. (ei timpul petrecut de fiecare individ n fiecare
stadiu variaz! sarcinile care trebuiesc realizate se presupune a fi aceleai.
$chimbarea se desfoar ntr-o serie de cinci etape) precontemplarea! contemplarea!
pregtirea! aciunea i meninerea. #eea ce urmeaz este o descriere a fiecrei etape n parte i
sarcinile presupuse a fi realizate pentru trecerea la stadiul urmtor.
Precontemplarea este stadiul n care nu se contureaz nici o intenie de schimbare a
comportamentului n viitorul apropiat. *uli indivizi n acest stadiu sunt incontieni sau sub-
+
contieni de problemele lor. Aa cum a spus odat ,. -. #hesterton! ./u e vorba c ei nu pot
vedea soluia. #hestiunea e c nu pot vedea problema.. 0otui! familia! prietenii! vecinii sau
anga%aii sunt adesea perfect contieni c precontemplatorul are probleme. Atunci cnd
precontemplatorii se prezint la psihoterapie! ei fac asta de cele mai multe ori datorit
presiunii celorlali. (e obicei! ei se simt constrni la schimbare de partenerul de cuplu care
amenin cu plecarea! de un anga%ator care amenin cu concedierea! de prinii care amenin
cu repudierea sau de tribunalele care amenin cu pedeapsa. &i chiar ar putea dovedi o
schimbare atta timp ct presiunea apas. 0otui! odat eliberai de constrngere! ei se ntorc
adesea foarte reprede la vechiul stil.
#hiar i precontemplatorii ar putea s-i doreasc schimbarea! ns e1ist o mare deosebire
ntre intenie i decizia serioas de schimbare n viitorul apropiat. 2temii care sunt utilizai
pentru a identifica precontemplarea pe o scal continu a etapelor schimbrii includ) .3n ceea
ce m privete! nu am nici o problem care s necesite schimbare. i .#red c am lipsurile
mele! dar nu am nici o problem care s necesite schimbare.. 4ezistena n ce privete
recunoaterea sau modificarea unei probleme este marca precontemplrii.
5recontemplatorii nu iau n calcul modificarea comportamentului lor n viitorul apropiat i! n
consecin! se implic puin n procesul de schimbare. 5entru a putea merge nainte! ei trebuie
s contientizeze sau s i .asume. problema! s i amplifice contientizarea aspectelor
negative ale problemei i s-i evalueze corect capacitile auto-reglatorii.
Contemplarea este stadiul n care oamenii sunt contieni c problema e1ist i se gndesc
serios la depirea ei! dar nc nu au fcut nici un anga%ament pentru a porni la aciune.
6amenii pot rmne blocai n stadiul de contemplare perioade lungi. 3n cadrul unui studiu
privind schimbarea de sine! noi am urmrit un grup de 788 de fumtori n stadiul de
contemplare timp de doi ani. 4spunsul modal al acestui grup a fost s rmn n etapa de
contemplare pentru doi ani fr s treac la vreo aciune semnificativ.
&sena etapei de contemplare ne este comunicat ntr-un incident relatat de 9en%amin. &l
venea acas ntr-o sear cnd un strin s-a apropiat de el i l-a ntrebat pe unde ar fi cutare
strad. 9en%amin i-a artat direcia i i-a dat instruciunile corespunztoare. (up ce a neles
repede i a acceptat instruciunile! strinul a pornit n direcia opus. 9en%amin i-a spus) .:ezi
7
c mergi n direcie greit.. $trinul a replicat) .;tiu. (ar nu sunt nc gata.. Aceasta este
contemplarea) a ti unde vrei s mergi! dar s nu fii nc pregtit s mergi ntr-acolo.
Astfel! contemplatorii evalueaz opiunile. 5entru a avansa pe ciclul schimbrii! ei trebuie s
evite capcana .rumegrii. obsesive a inteniei ani i ani de zile < ceea ce noi numim
.contemplare cronic. < i s ia o decizie ferm de a aciona. Aceti pai mruni ai aciunii
preliminare conduc la urmtorul stadiu.
Pregtirea este stadiul care combin intenia i criteriile comportamentale. 2ndivizii aflai n
stadiul acesta intenioneaz s treac la aciune imediat i s comunice cteva mici schimbri
comportamentale! cum ar fi fumatul a cinci igri mai puin dect de obicei sau amnarea
primei igri din zi cu =8 de minute mai mult dect precontemplatorii sau contemplatorii. (ei
ei au fcut ceva reduceri n comportamentul problematic! ei nu au atins nc criteriul pentru
aciunea concret! cum ar fi abstinena la fumtori! alcoolici sau dependeni de heroin.
0otui! ei intenioneaz s treac la aciune n viitorul foarte apropiat. 3n ce privete
msurtorile! ei se situeaz sus att pe scala contemplrii! ct i pe cea a aciunii.
#a orice om aflat n momentul sau pe punctul de a trece la o aciune decisiv! indivizii din
stadiul pregtirii simt nevoia s i fi1eze scopuri i prioriti. 3n plus! au nevoie s se dedice
unui anumit plan de aciune ales de ei. Adesea ei sunt de%a anga%ai n procesele de schimbare
care amplific auto-reglarea i iniiaz schimbarea de comportament.
Aciunea este stadiul n care indivizii i modific conduita! e1perienele i>sau mediul! n
scopul de a depi problemele. Aciunea implic cele mai vizibile schimbri comportamentale
i necesit timp i energie considerabile. *odificrile unui comportament-problem realizate
n stadiul aciunii tind s fie cele mai vizibile i primesc cea mai mare recunoatere e1tern.
6amenii! inclusiv profesionitii! adesea pun n mod greit semnul egalitii ntre aciune i
schimbare. (rept consecin! ei trec cu vederea munca necesar care pregtete persoana
pentru aciune i eforturile importante necesare pentru a menine schimbrile care urmeaz
aciunii.
2ndivizii sunt considerai ca fiind la stadiul aciunii dac au modificat cu succes un
comportament-problem pe o perioad de pn la ase luni. *odificarea cu succes a unui
comportament-problem nseamn realizarea unui criteriu specific! cum ar fi abstinena.
5entru fumat! de e1emplu! reducerea cu ?8@ a fumatului sau trecerea pe igarete light sunt
=
schimbri de comportament care pot a%uta pregtirea pentru aciune! dar ele nu satisfac
criteriul pentru aciunea de succes. 5e scala continu! indivizii aflai n stadiul aciunii pot
susine afirmaii cum ar fi) .#hiar m strduiesc c m schimb. i .0oat lumea poate vorbi
despre schimbareA spre deosebire! eu chiar fac ceva n legtur cu asta.. $corul este mare pe
scala aciunii i mai mic pe scalele care evalueaz celelalte stadii ale schimbrii. *odificarea
comportamentului-int la un nivel (criteriu) acceptabil i eforturile serioase vizibile sunt
marca aciunii.
6amenii aflai la stadiul aciunii necesit abiliti pentru a folosi procesele-cheie ale
schimbrii orientate spre aciune! cum ar fi contracondiionarea! controlul stimulilor i
evenimentelor (contigencB management)! pentru a ntrerupe tiparele de comportament i
pentru a adopta altele mai productive. &i trebuie s devin contieni de capcanele care pot
submina aciunea! indiferent dac acestea sunt de natur cognitiv (ateptrile legate de
nclcarea abstinenei)! comportamental (deciziile aparent irelevante)! afectiv (e1agerarea
stresului sau depresiei) sau de mediu (absena susinerii din partea partenerului de cuplu). 3n
acest mod! ei vor dobndi strategii eficiente pentru a preveni lipsurile sau eventualele cderi
sau chiar rentoarcerea la starea de dinainte.
Meninerea este stadiul final! n care oamenii acioneaz pentru a preveni revenirea la stadiul
de dinaintea schimbrii i pentru a consolida avanta%ele ctigate. 3n mod tradiional!
meninerea a fost considerat un stadiu static. 0otui! meninerea este continuarea i nu
absena schimbrii. 5entru problemele cronice de comportament! acest stadiu se ntinde de la
ase luni la un interval nedeterminat. 5entru anumite comportamente! meninerea poate dura
tot restul vieii. A fi capabil de a rmne eliberat de problema comportamental pentru mai
mult de ase luni este un semn al stadiului meninerii. Aici! itemii reprezentativi sunt .Am
nevoie de spri%in pentru a menine schimbrile fcute de%a. i .$unt aici pentru a preveni
revenirea la vechiul obicei.. $tabilizarea schimbrilor de comportament i evitarea revenirii a
vechile obiceiuri sunt mrcile meninerii.
Aa cum se tie de%a foarte bine! oamenii care ntreprind o aciune pentru modificarea
dependenelor nu i menin avanta%ele ctigate din prima ncercare. #u fumatul de e1emplu
sunt necesare n medie trei sau patru tentative. 4ecderea n vechile dependene i reluarea
C
ciclului schimbrii sunt destul de frecvente la cei care ncearc s modifice sau s renune la
vechile obiceiuri proaste.
(at fiind c revenirea la starea dinainte reprezint mai degrab regula dect e1cepia! mai ales
n chestiunea dependenelor! am gsit c este necesar o modificare a modelului original al
stadiilor. 2niial! am conceput schimbarea drept un proces liniarA oamenii ar trebui s
progreseze simplu de-a lungul stadiilor. 5rogresia liniar este posibil! dar este un fenomen
relativ rar n cazul problemelor cronice! cum sunt dependenele.
Adaptarea prescriptiv
Una din temele centrale n psihoterapia anilor D8 este determinarea mi%loacelor empirice
pentru a prescrie tratamente adaptate fiecrui pacient! mbuntind astfel eficacitatea!
eficiena i aplicabilitatea psihoterapiei. *ulte din cercetrile asupra terapiilor au avut n mod
obinuit n vedere analiza faptului dac o terapie anume se potrivete mai bine la o anumit
problem fa de alt terapie. (up aproape ?8 de ani de cercetri putem doar ocazional
specifica care tip de tratament este potrivit pentru o anumit problem i n ce condiii.
*odelul transteoretic ofer un mi%loc unic de adaptare a tratamentului la problema pacientului
i anume) adaptarea la stadiul i nivelul la care se afl pacientul. (ac oamenii cu probleme
difer ntre ei n ce privete pregtirea pentru a trece la aciune! atunci i tratamentul ar trebui
s varieze n ce privete ateptrile i cerinele pe care le are terapeutul fa de pacient.
Un pacient i un terapeut care lucreaz mpreun la fiecare stadiu constituie o reet pentru
rezisten. (ac terapeutul este orientat spre aciune i pacientul este un precontemplator!
atunci acesta din urm l va percepe pe terapeut drept insensibil i coercitiv ca un printe care
preseaz la aciune atunci cnd pacientul nu este convins c schimbarea este necesar. 3nvers!
dac pacientul este gata s treac la aciune iar terapeutul insist doar pe amplificarea
contientizrii i pe reevaluarea de sine! pacientul va percepe tratamentul ca mergnd prea
ncet n timp ce terapeutul ar putea s l perceap pe pacient drept o persoan care se e1prim
mai mult prin gesturi i comportamente i mai puin verbal.
3n mod similar! pacienii care cred c schimbrile situaionale imediate le vor ameliora
simptomele tind s nu petreac prea mult timp cu analiza copilriei lor. 0erapeuii care depind
?
foarte mult de tehnicile centrate pe situaie! cum ar fi desensibilizarea! nu se vor nelege cu
pacienii care sunt convini c fobiile lor au rdcini mult mai adnci i pe care vor s le
neleag. Un pacient care a fost tratat cu desensibilizare sistematic pentru o fobie social de
ctre unul dintre studenii notri s-a plns) .Am impresia c terapia voastr e ca i cum ai
ncerca s tratezi cancerul cu aspirin..
(ac terapeuii pot lucra eficient doar la un anumit nivel al schimbrii! atunci ei trebuie s-i
aleag pacieni care s se potriveasc nivelului. Atunci cnd i aleg psihoterapeutul! pacienii
adesea aleg implicit o persoan care lucreaz la un nivel despre care ei cred c este relevant
pentru problema lor. Acesta este motivul principal pentru care anumii pacieni aleg terapeui
comportamentali n timp ce alii aleg psihanaliti iar alii terapeui familiali sau interpersonali.
Un terapeut transteoretic poate fi nvat n mod potenial s se poat adapta unor nevoi mai
variate. Astfel de terapeui ar trebui s posede cunotinele teoretice i abilitile practice
adecvate fiecrui nivel. #eea ce nu tim cu certitudine acum este ce anume reprezint o astfel
de pregtire care s faciliteze schimbarea de comportament la fiecare nivel al schimbrii n
parte.
0erapeuii care se adapteaz stadiului i nivelului de schimbare al pacientului au mai mari
anse s e1perimenteze procesul terapeutic ca fiind unul care decurge lin i rezonabil.
(esigur! pacienii pot a%unge blocai ntr-un stadiu ns cel puin terapeutul este contient c
nu contribuie la aceast stagnare. (e observat) pacienii blocai n stadiul contemplrii tind s
nlocuiasc aciunea cu reflecia. &i se pot nelege foarte bine cu terapeuii care prefer
procesele orientate spre contemplare cum ar fi amplificarea contientizrii i auto-reevaluarea.
3ns a-i ncura%a pe pacienii acetia s mearg tot mai profund n miezul problemei lor poate
fi un fapt generat de nsui diagnosticul pus sau de tratamentA adic! tratamentul nsui poate
genera rezultate negative! cum ar fi amplificarea statutului lor de .contemplatori cronici.. "a
un anumit moment trebuie iniiat aciunea. 3ns un terapeut care nu este pregtit a utiliza
procesele orientate spre aciune n mod eficient prefer s evite aciunea la fel cum
contemplatorii cronici evit aciunea. (up ani i ani de cercetri arheologice n nivelele
personalitii lor! astfel de pacieni ar putea a%unge s urle ca persona%ul de pe coperta revistei
New York) .A%utor! sunt inut captiv n psihoterapieE.
F
Au fost conduse cteva programe de cercetare n scopul de a adapta interveniile la stadiile
schimbrii. Un proiect al 2nstitutului /aional pentru Alcoolism i Abuz de Alcool studiaz n
prezent stadiile ca variabile pentru adaptarea tratamentului la persoanele alcoolice. Un proiect
lansat de #entrele pentru #ontrolul Afeciunilor (Centers for Disease Control) folosete n
prezent modelul stadiilor pentru a se adapta nevoilor persoanelor cu risc sporit de G2:>$2(A
care nu sunt nc pregtite pentru a face ceva n ce privete riscul la care se e1pun. 0rei
proiecte lansate de 2nstitutul /aional pentru #ancer (National Cancer Institute) folosesc
modelul stadiilor pentru schimbarea dietelor bogate n grsimi i eliminarea fumatului. Una
dintre echipele de cercettori ncearc s adapteze msurtorile i modelul stadiilor la locul de
munc al persoanelor.
O analiz transteoretic a d-nei C.
(-na #. a neput terapia blocat n stadiul contemplrii. #ei ase ani pe care i-a petrecut n psihanaliz i-a accentuat
contientizarea de sine privind personalitatea i tiparele sale obsesionale. A petrecut un timp considerabil reevalundu-i
viaa. (in punct de vedere intelectual! ea a neles ct de tare i-a scpat viaa de sub controlA dar afectiv! ea nc simte c are
dreptate atunci cnd ncearc s-i prote%eze familia de boli i mizerie. Aa cum se ntmpl adesea cu persoanele
obsesionale! d-na #. i-a izolat o mare parte din afectivitate de intelect! atunci cnd i-a reevaluat simptomele.
5acienii obsesionali rmn adesea blocai n stadiul contemplrii. &i prefer s cread c dac se gndesc mult la o chestiune!
n cele din urm problema va disprea! sau va fi gsit o soluie care s rezolve problema. &i caut certitudinea atunci cnd
cerceteaz cauzele simptomelor! cnd de fapt tot ce pot obine e doar probabilitatea. 6besionalii! ca d-na #.! nu vor s accepte
c e1ist limite serioase n gndire i c multe afeciuni pot fi rezolvate doar dedicndu-se rezolvrii ntr-un mod care
depete raiunea. 'rica de iraional i poate ine locului pe obsesionali! care caut rspunsuri la probleme ani de zile! timp n
care trec de la o teorie la alta i de la un terapeut la altul. (esigur c e1ist i terapeui care se tem s se dedice aciunii!
cutnd n mod obsesiv rspunsuri la problemele pacienilor.
(-na #. se simea forat la aciune. *ediul ei amenina cu realizarea unor schimbri n ce o privete. 5sihoterapeutul ei s-a
lsat pguba i s-a hotrt s pun capt tratamentului. ;i familia ei a abandonat-o. (-na #. a luat o supradoz de aspirine
pentru a pune capt depresiei i furiei resimite la vestea c avea s fie internat ntr-o clinic de psihiatrie.
Alternativele ei erau s lucreze cu un psihoterapeut! s se interneze la psihiatrie sau s-i duc la capt sinuciderea. Am sperat
c d-na C. se a alia eforturilor noastre ca fiind alternatia cea mai eli!eratoare" dec#t s fie constr#ns la asta $ spune
psihoterapeutul ei. 5roblema era c dac se simea constrns! ea nu va mai putea s colaboreze i se va opune schimbrii
impuse de cineva din afar care ncerca s o controleze.
"a ce nivel ar fi trebuit s ncepem schimbareaH #azul d-nei #. este cu siguran un caz comple1. "a nivelul simptomelor i
conte1tului este clar c problema legat de mizerie i boli determin un splat obsesiv care aparent este ncura%at de reducerea
an1ietii. "a nivel cognitiv! d-na #. crede c trebuie s fie perfect curat i n siguran. ,ndurile ei nclud aprarea n faa
pericolului viermilor intestinali i amplificarea prime%diilor implicate de acetia pn la un nivel catastrofic. 5are s cread c
I
pn i gndul la mizerie i viermi este ngrozitor i de nesuportat. (e asemenea pare s cread i c lucrurile din %urul ei ar
lua-o razna dac ea nu i-ar pstra ritualurile neschimbate.
"a nivel interpersonal! d-na #. are parte de relaii amestecate! asta n cel mai fericit caz. &ste ambivalent cu copiii ei! n timp
ce ncearc s i prote%eze de mizerie i boal. 4elaia ei cu soul s-a deteriorat pn la punctul n care nu mai e1ist intimitate
i nici via se1ual. $ingura lor interaciune este participarea d-lui #. la duul ei ritual matinal. &a nsi nu tie dac trebuie
s aib gri% de familia ei sau s o controleze.
"a nivel familial (de sistem) d-na #. este puternic influenat de regulile mamei ei de a fi foarte curat i foarte atent cu
bolile i mizeria. &a provine dintr-o familie n care a fost dominat de prini dar nu i-a putut e1prima furia i resentimentul
fa de controlul lor coercitiv.
"a nivel intrapersonal! ea pare s se apere de impulsurile anale clasice. /evoia ei de a se %uca cu anusul i produsele lui
trebuiesc alungate printr-o formaiune de tipul reaciei care conine imperativul de a se pstra perfect curat. &a nu poate s
renune la asta! aa cum nu poate renuna la bi%uteriile ei ieftine i la alte prostioare mizere pe care le tot strnge. (-na #.
duce o via foarte sufocant n care i controleaz puternic sentimentele! nevoile se1uale i agresivitatea. A renuna ctui
de puin la mecanismele ei de aprare este pentru ea echivalentul demenei.
#u modelul transteoretic! putem ncepe psihoterapia de la nivelul situaional>simptomatic! i putem cobor la nivele mai
profunde dac este nevoie. 5utem de asemenea interveni la nivelul schimbrii dac unul dintre nivele este n mod clar cheia la
problemele ei. $au putem folosi stategia de ma1im impact pentru a ncerca s declanm schimbare la fiecare nivel. Avnd n
fa un caz comple1 cu probleme la multiple nivele este de preferat strategia de ma1im impact (ma%imum-impact strateg&).
"a nivel simptomatic>situaional! tratarea d-nei #. ca pacient a permis psihoterapeutului s e1ercite o mai mare influen
asupra situaiilor stimulative care i controlau simptomele. (at fiind c splarea minilor acas era imediat i automatizat!
ea avea puin control voluntar asupra splatului. #a pacient! ea trebuia s cheme asistentele medicale nainte i dup splare.
Acest lucru a oferit o cifr clar a splrilor ei obsesionale i a putut servi ca feed-bacJ referitor la eficiena tratamenului.
Aceast chemare a asistentelor a servit de asemenea drept amnare! timp n care asistentele au putut folosi
contracondiionarea pentru a o a%uta pe d-na #. s i nfrunte an1ietatea! cum ar fi! de e1emplu! discutarea despre an1ietate
sau ncura%area d-nei #. de a se rela1a prin %ocul de cri! mpletit sau privit la televizor. Aceste amnri scurte ale splrilor
au permis de asemenea d-nei #. s nceap s foloseasc auto-eliberarea (self-li!eration) i s ia decizii mai contiente cu
privire la splat sau la abinerea de la splat. (ac se abinea! staff-ul medical putea folosi managementul evenimentelor
contingente (contingenc& management) pentru a o susine emoional pe d-na #. n aceast abinere a ei. 5e msur ce terapia
a progresat! chemarea asistentelor pentru bile ei a servit de asemenea ca procedur de control al stimulilor i care controla
ct de des sau de mult putea rezista d-na #. impulsurilor de a se spla.
(e asemenea a fost mbuntit relaia cu terapeutul prin edinele care au avut loc de dou ori pe sptmn! acestea fiind
edine de susinere i centrate e acient. 3n timpul lor! d-na #. a putut mprti gndurile i sentimentele determinate de
spitalizare i tratament. Aceste edine au a%utat-o pe d-na #. s se identifice cu terapia! pe msur ce l percepea pe terapeut
drept persoana care are gri% de ea i nu drept o persoana coercitiv. #u ct reuea s se identifice cu terapia! cu att putea s
se bazeze mai mult pe auto-eliberare! dedicndu-se mai mult iniiativei de a aciona pentru a-i depi impulsurile cronice.
0ratamentul complet a necesitat de asemenea edine intense! de trei ori pe sptmn. $cenele descrise n cap. K au avut
impact aproape asupra fiecrui nivel al problemelor d-nei #. n prima! de e1emplu! d-na #. era ncura%at s fac fa unor
situaii precum len%eria murdar infestat cu viermi intestinali. $cena a avut impact asupra ctorva nivele simultan! de la
stimulii simptomatici legai de mizerie i boli! pn la dorinele interpersonale de a ndeplini impulsurile anale. (e asemenea
au fost introduse aumite provocri la adresa gndurilor ei de proast adaptare (maladaptatie cognitions) cum ar fi necesitatea
de a fi perfect curat pentru a fi n siguran.
K
#ea de-a treia scen a avut impact asupra conflictelor interpersonale! n special asupra ambivalenei d-nei #. fa de copii. &a
i-a imaginat copiii infestai cu viermi parazitari dn cauza negli%enei ei. 3n mi%locul nopii! ea i-a auzit copiii plngnd i
strignd dup a%utor! fiind devorai de viermi. (-na #. a respins plngerile lor i s-a ntors n pat simindu-se eliberat cel
puin de gri%a de a-i pzi copiii.
/ivelul ei interpersonal a fost abordat de terapeut n edine cu familia! de dou ori pe sptmn. *embrii familiei simeau
nevoia de a-i e1prima furia i resentimentul fa de d-na #.! acumulate de ani de zile. 5entru un timp! se prea c d-na #. nu
se va mai putea ntoarce acas fiindc patru copii au fost foarte fermi n ce privete dorina lor de a nu o mai avea prin
prea%m. 0otui! odat furia disipat! d-l #. i copiii mai mari au putut s i a%ute pe cei mai mici s i reevalueze mama! dat
fiind c ei aveau amintiri despre cum era ea nainte de a deveni obsedat de viermi. ;edinele individuale cu d-l #. l-au a%utat
de semenea pe acesta s-i aminteasc sentimentele pozitive ngropate sub toat aceast frustrare i tot acest resentiment.
#onflictele de sistem>familie au fost schimbate foarte mult de cea de-a patra scen! n care ea s-a imaginat pe sine crpnd
capul chel al tatlui ei cu un topor. 3n afar de scenele descrise n cap. K! d-na #. s-a confruntat i cu conflictele oedipale! cu
un tat care o atepta treaz s se ntoarc de la ntlnirile ei cu bieii. (e asemenea! aceste scene au putut avea impact i
asupra conflictelor intrapersonale! pe msur de d-na #. s-a imaginat eliberndu-se de ma%oritatea impulsurilor ei tabu legate
de se1 i e1primarea agresivitii.
6 alt scen a fost direcionat asupra conflictelor intrapersonale cu privire la pierderea controlului i alunecarea spre
nebunie. &a s-a imaginat alergnd goal prin cas! apucnd se1ul biatului ei! distrugnd casa! iar apoi fiind trimis napoi la
clinic pentru totdeauna. "a clinic a fost organizat o ntlnire cu tot staff-ul i toat familia. (up ce au discutat toate
lucrurile ngrozitoare pe care ea le-a fcut! directorul a ntrebat dac e1ist cineva din clinic sau din familie care poate spune
ceva bun despre ea. 0cere. 3ntrebarea a fost pus din nou i iari nimeni nu a avut nimic de zis. 3n sfrit! d-na #. a fost
trimis la spitalul regional ntr-o main special i nchis ntr-o camer izolat avnd scris pe u) .#az pierdut) vizitele
interzise.. 3n plus! aceast scen a a%utat-o pe d-na #. s se confrunte cu o serie de an1ieti situaionale ale ei privind
rentoarcerea la vechile obiceiuri nesntoase dup ce ar fi prsit spitalul. Ultimele edine tensionate au implicat chiar
len%erie murdar concret adus de d-l #. de acas. (-na # trebuia s bage mna n plas cu ochii nchii i s ia len%eria
murdar. Aceast e1punere in vivo a a%utat-o pe d-na # s se confrunte nu doar cu stimulii situaionali! ci i cu ideile ei de
proast adaptare care amplificau pericolele implicate de len%eria murdar la nivel catastrofic.
$pre sfritul perioadei de spitalizare! fiele indicau o scdere important a frecvenei i duratei impulsurilor ei de a se spla.
#ea mai mare schimbare a intervenit dup cea de-a patra scen! n care d-na #. trebuia s-i imagineze s i sparge capul cu
un topor tatlui ei. 3n timpul acestei edine! d-na #. s-a aflat ntr-un laborator psihofiziologic n care era conectat la un
aparat care msura nivelul de an1ietate. 3n timpul edinei ea a declarat c are dificulti cu scena aceasta. &a putea vizualiza
scena fr probleme! dar nu putea s simt emoiile corespunztoare! la fel ca n scenele precedente. 4ecunoscnd reacia ei
ca fiind o form de izolare defensiv! i-am spus s se elibereze! s loveasc cu mna i s i spun ce ticlos a fost! s-i spun
nenorocitului c i pare bine c sufer aa cum ea a suferit. 2nstantaneu! ea a nceput s loveasc cu minile spre mas i s
n%ure! plngnd i tremurnd. 0oate acele aparatului au srit de pe hrtie timp de +? sau 78 de minute ct a durat totul. Apoi
ea s-a ntors n camer cu o asistent! continund s retriasc scena timp de nc o or! cu mare intensitate. A doua zi ea a
retrit din nou scena pn cnd s-a simit eliberat emoional.
D