ANEXA 5

- model
CONVENIE DE NLOCUIRE *)
(anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar nr. ...........)
ntre caa de a!"#r$r! de $n$tate %! med!c#l nloc#!tor
I& '$r(!le con)en(!e! de nloc#!re*
Casa de Asigurri de Sntate ..................., cu sediul n municipiul/oraul ..........., str. ................
nr. ...., !udeul/sectorul ..........., telefon" fix, mo#il .............. adresa de e$mail ............. fax .............,
reprezentat prin preedinte $ director general ............................
+entr#
%edicul nlocuit .............................
(numele i prenumele)
din ca#inetul medical ................., cu sediul n municipiul/oraul ................, str. .............. nr. ...., #l. ....,
sc. ...., et. ...., ap. ...., !udeul/sectorul ..........., telefon/fax .........., cu contract de furnizare de servicii
medicale n asistena medical primar nr. ............, nc&eiat cu Casa de Asigurri de Sntate .............,
cont nr. .......... desc&is la 'rezoreria Statului sau cont nr. .............. desc&is la (anca ................, cod de
identificare fiscal $ cod unic de nregistrare ................, al crui reprezentant legal este"
.................................,
(numele i prenumele)
av)nd codul numeric personal nr. ................
%!
%edic nlocuitor ........................,
(numele i prenumele)
Codul de paraf ..........................
Codul numeric personal ...................
*icena de nlocuire temporar ca medic de familie nr. ................ sau contract de furnizare de
servicii medicale n asistena medical primar nc&eiat cu casa de asigurri de sntate
nr. ..............................(n situaia n care nu este disponi#il un medic fr o#ligaii contractuale
confirmate de ctre consiliile colegiilor teritoriale ale medicilor)
II& O,!ect#l con)en(!e!
+reluarea activitii medicale a medicului de familie .........................., cu contract
nr. ..........................., pentru o perioad de a#sen de ..................., de ctre medicul de
familie ..................
III& -ot!)ele a,en(e!*
,. incapacitate temporar de munc, care depete dou luni/an ........
-. concediu de sarcin sau le&uzie ........
.. concediu pentru creterea i ngri!irea copilului n v)rst de p)n la - ani ........
/. perioada c)t ocup funcii de demnitate pu#lic alese sau numite, care depete dou
luni/an ..............
0. perioada n care unul dintre soi l urmeaz pe cellalt trimis n misiune permanent n strintate
sau s lucreze ntr$o organizaie internaional n strintate .....................
1. perioada de rezideniat n specialitatea medicin de familie sau alte studii medicale de
specialitate ....................
2. concediu pentru creterea i ngri!irea copilului cu &andicap p)n la mplinirea de ctre acesta a
v)rstei de . ani
0/
IV& Loc#l de de.$%#rare a act!)!t$(!!
Serviciile medicale se acord n ca#inetul medical (al medicului nlocuit) .............................
+rogramul de activitate al medicului nlocuitor se va sta#ili n conformitate cu programul de lucru al
ca#inetului n care i desfoar activitatea.33)

V& O,l!"a(!!le med!c#l#! nloc#!tor
4#ligaiile medicului nlocuitor sunt cele prevzute n contractul nc&eiat ntre medicul de familie
nlocuit i casa de asigurri de sntate.
%edicul nlocuitor are o#ligaia fa de ca#inetul medical al medicului nlocuit de a suporta
c&eltuielile de administrare i de personal care reveneau titularului ca#inetului respectiv.
5n desfurarea activitii, medicul nlocuitor utilizeaz parafa proprie, semntura electronic proprie
pentru prescrierea electronic de medicamente, registrul de consultaii al ca#inetului n care i
desfoar activitatea, formularele cu regim special ale medicului nlocuit, inclusiv prescripiile
medicale electronice ale medicului nlocuit, numrul de contract i tampila ca#inetului medical al
medicului nlocuit.
VI& -odal!tatea de +lat$ a med!c#l#! de .am!l!e nloc#!tor
,. 6eniturile 7per capita7 i pe serviciu aferente perioadei de a#sen se vireaz de casa de asigurri
de sntate n contul medicului nlocuitor nr. ..............., desc&is la (anca ............................./'rezoreria
statului
-. +entru puncta!ul 7per capita7 i puncta!ul pe serviciu, se va lua n calcul gradul profesional al
medicului nlocuitor pentru perioada de vala#ilitate a conveniei.
.. 'ermenul de plat .....................................................
/. 8ocumentul de plat ...................................................
VII& +rezenta convenie de nlocuire a fost nc&eiat astzi, ............., n dou exemplare, dintre care
un exemplar devine act adiional la contractul nr. .......... al medicului nlocuit i un exemplar revine
medicului nlocuitor.
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE Medicul nlocuitor,
Preedinte - director general,

Director e!ecuti" al Direc#iei econo$ice De acord,
Re%re&entant legal al
ca'inetului $edical((*)

Director e!ecuti" al Direc#iei rela#ii contractuale,

*i&at
+uridic, Contencio,
3) Convenia de nlocuire se nc&eie pentru perioade de a#sen mai mari de dou luni/an.
33) +entru situaia n care nu este disponi#il un medic fr o#ligaii contractuale confirmate de ctre
consiliile colegiilor teritoriale ale medicilor, iar preluarea activit ii s$a fcut de ctre un medic aflat
n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate, programului de activitate al medicului
nlocuitor se prelunge te corespunztor, n func ie de necesit i.
33*) Cu excepia situaiilor n care acesta se afl n imposi#ilitatea de a fi prezent.
00