LAMPI RAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN
KEPALA BADAN ADMI NI STRASI KEPEGAWAI AN NEGARA
NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80 (No.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/117/80 TANGGAL : 7 JULI 1980 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH ------------------------------------------------------------------------------------ NOMOR : /UN10.7/AK/2014
Yang bertandatangan dibawah ini : 1. N a m a : DEWI SUSANTI, SE.M.S.A 2. N I P : 197212222005012002 3. Pangkat, golongan ruang : Penata-Gol. IIIc 4. J a b a t a n : Ka.Subbag Akademik 5. PadaSekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 6. N a m a : GLADISH RINDRA SUKMADEWI, S.Ked Nomor Induk Mahasiswa : 120070200011022 Adalah benar siswa/ peserta kursus/ mahasiswa : 7. PadaSekolah / Kursus/ Kuliah : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 8. Tingkat / Semester : 5 / X 9. Pada tahun pelajaran : 2013/2014 Dan bahwa wali anak tersebut adalah : 10. N a m a : GURUH IRIANTO, SH 11. N I P/N R P : 62090501 12. Pangkat, golongan ruang : Ajun Komisaris Polisi Gol. III/C 13. Instansi : Polri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Malang, A.n. Kepala Tata Usaha Ka.Sub.Bag. Akademik