AFECTIVIDAD

e-710 2011. Elsevier Espaa, S.L.
Reservados todos los derechos

Psicopatologa de la afectividad
J. M. Crespo
C AP T UL O
La afectividad constituye una de las reas
psicopatolgicas ms relevantes en la exploracin del
estado mental.
La afectividad es el conjunto de experiencias que
defnen y delimitan la vida emocional del individuo.
La exploracin de la afectividad se basa en datos
subjetivos referidos por el paciente en cuanto a
sentimientos, estado de nimo, afectos o emociones
predominantes, aunque sin obviar aspectos ms
objetivos como la apariencia externa, la conducta
motora, la expresividad o la actitud durante la
entrevista.
La tristeza y alegra patolgicas, la anhedonia, la
ansiedad-angustia, la disforia, la inadecuacin afectiva,
la labilidad emocional, la ambivalencia, la neotimia,
la alexitimia, la rigidez afectiva, la incontinencia y la
frialdad o indiferencia son algunos de los sntomas
psicopatolgicos ms relevantes.
INTRODUCCIN
El estudio de la afectividad constituye una de las reas
clnicas ms relevantes de la psicopatologa, tanto por las
implicaciones que tiene con el resto de las funciones ps-
quicas como por la trascendencia y riqueza vivencial que
constituye por s misma. La exploracin de la afectividad
es uno de los aspectos fundamentales de la evaluacin del
estado mental. Las emociones y el estado de nimo son
acontecimientos psquicos difciles de analizar y objeti-
var, pero cuya repercusin e infuencia sobre otras fun-
ciones, tanto fsiolgicas como patolgicas, representan
un aspecto relevante de la exploracin psicopatolgica.
Tampoco podemos olvidar la trascendencia que adquie-
ren las alteraciones primarias de la afectividad y que
constituyen el grupo de los trastornos afectivos o del es-
tado del nimo, posiblemente los trastornos mentales
con mayor incidencia en la poblacin general.
La psicopatologa de la afectividad analiza el sistema
emocional o sentimental del sujeto en general y engloba
diferentes funciones psquicas como el estado de nimo,
los sentimientos, las emociones, el humor, los afectos, el
temple, etc. En la actualidad no existe un rea semntica
bien defnida en el lenguaje cientfco para referirse a di-
chos conceptos, por lo que es frecuente usarlos como si-
nnimos, aunque estrictamente representan funciones
diferentes. La afectividad confere una sensacin subjeti-
va de cada momento y contribuye a orientar la conducta
hacia distintos objetivos, por lo que la vida afectiva se
puede defnir, siguiendo a Bulbena (1991), como el con-
junto de estados que el sujeto vive de forma propia e in-
mediata (subjetividad), que infuyen en toda su persona-
lidad y conducta (trascendencia), especialmente en su
expresin verbal y no verbal (comunicatividad) y que,
por lo general, se distribuyen en trminos duales como
alegra-tristeza, agradable-desagradable, etc. (polaridad).
Para el autor, estas cuatro caractersticas constituyen los
elementos esenciales que defnen a la afectividad. Cons-
tituye un rea fundamental del desarrollo del ser huma-
no, por lo que sorprende la falta de precisin y de criterio
a la hora de delimitar los conceptos bsicos de la fenome-
nologa afectiva e incluso en no pocas ocasiones los con-
ceptos que posteriormente analizaremos no son mutua-
mente excluyentes. Teniendo en cuenta los objetivos
actuales de la investigacin en esta rea, no parece previ-
sible que esta situacin se modifque a corto plazo.
ASPECTOS HISTRICOS
Segn Berrios (1989), el progreso de la psiquiatra clnica
depende de la fabilidad y de la validez de la descripcin
psicopatolgica; por este motivo, llama la atencin que
al analizar el origen y evolucin de la propedutica de la
afectividad se encuentra menos informacin que en otras
reas, lo que demuestra que su desarrollo histrico no ha
sido paralelo al de otras reas psicopatolgicas. A lo lar-
go de la historia diferentes autores han planteado una
oposicin entre los aspectos cognitivos y los afectivos
para describir los trastornos mentales, pero no ser hasta
el siglo xix cuando los sntomas afectivos comiencen a
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P U N T O S C L A V E
e-711 CAPTULO 46 Psicopatologa de la afectividad

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aparecer en las descripciones clnicas de las enfermedades
psiquitricas. Hasta ese momento, la afectividad tena un
papel accesorio en detrimento de la razn o del intelecto
que constituye, durante buena parte de los siglos previos,
una de las caractersticas humanas por excelencia. Los
criterios ms utilizados para identifcar un trastorno
mental eran la irracionalidad y los trastornos de conduc-
ta, obviando el papel de la afectividad si no se acompa-
aba de otros sntomas ms aparentes. Estas circunstan-
cias pueden explicar el escaso desarrollo histrico de este
trmino, la ambigedad de conceptos relacionados con la
afectividad, as como contribuir a no pocos mitos que se
han transmitido durante varios siglos y que han difculta-
do el estudio de los afectos a diferentes niveles, incluyen-
do el neurobiolgico (Berrios y cols., 1985). Por ejemplo,
cuando los estudios de localizacin cerebral comienzan a
adquirir relevancia (fnales del siglo xix-principios del si-
glo xx), los trabajos centrados en conocer el sustrato
morfolgico del estado de nimo eran muy escasos, mien-
tras adquiran un mayor desarrollo los estudios de otras
reas funcionales como el lenguaje, el movimiento o las
percepciones. Las obras de grandes psicopatlogos, como
Jaspers, Schneider o Bleuler, tampoco han profundizado
de manera exhaustiva en la semiologa de la afectividad
y se han centrado en otras funciones psquicas como la
sensopercepcin o el pensamiento.
El vocabulario psicopatolgico actual ha conservado
algunos conceptos antiguos referentes a las formas de
humor patolgico. Histricamente se han utilizado tres
trminos para describir los afectos: la pasin, el humor y
el thymos. La palabra pasin proviene del latn ecle-
sistico y se utilizaba para referir el sufrimiento de Cristo,
pero posteriormente se extendi para nombrar todo tipo
de movimiento del alma. Este concepto adquiri gran
relevancia en la psiquiatra del siglo xix aunque apenas
se utiliza hoy da. El trmino humor tiene races greco-
latinas y deriva de la concepcin mdica de la poca que
consideraba que el matiz afectivo era el resultado del
predominio relativo de uno de los cuatro humores clsi-
cos: la sangre, la bilis negra, la bilis amarilla y la linfa.
Las ltimas clasifcaciones de trastornos mentales utili-
zan indistintamente el concepto de trastornos afectivos o
trastornos del humor para referirse a este grupo de pato-
logas. Thymos deriva del griego, alma, y se convirti
en sinnimo de humor tras la creencia de que los senti-
mientos radicaban en aqulla. Las clasifcaciones actuales
utilizan el trmino tmico para designar trastornos
menores y persistentes como la ciclotimia o la distimia.
La fenomenologa de la afectividad ha avanzado con
una cierta lentitud, incluso durante el siglo xx. Aunque se
ha avanzado en este campo, sin embargo, el conocimien-
to se ha delimitado segn la escuela dominante en cada
poca, con los sesgos que esto conlleva. As, por ejemplo,
el psicoanlisis se centraba en aspectos motivacionales y
descuidaba la infuencia de la cognicin o del aprendiza-
je, mientras que otras escuelas radicalmente diferentes
como el conductismo se apoyaban en el papel del apren-
dizaje infravalorando la motivacin o las cogniciones. En
los ltimos aos y con el desarrollo de los modernos sis-
temas de clasifcacin (DSM-IV y CIE-10), la psicopato-
loga globalmente considerada adquiere menos valor en
detrimento de los criterios diagnsticos puramente des-
criptivos y en no pocas ocasiones confusos y escasamente
discriminativos. Por ejemplo, en la tabla 46-8 se recogen
los criterios diagnsticos del episodio depresivo mayor
segn el DSM-IV, y como veremos posteriormente en
otros captulos, el diagnstico de la depresin mayor es
fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y en
la exploracin del paciente (Paykel, 1992). Por ello es
importante conocer las bases psicopatolgicas del diag-
nstico, y poder diferenciar los aspectos objetivos y sub-
jetivos de la sintomatologa referida por el paciente. No
pocos pacientes manifestan sntomas semejantes a los
recogidos en dicha tabla acompaados de otros senti-
mientos, en relacin con factores psicosociales, circuns-
tancia que nos puede llevar a sobredimensionar el diag-
nstico de la depresin mayor en sujetos que presentan
otros cuadros clnicos. No cabe ninguna duda de que la
introduccin de los criterios diagnsticos ha mejorado
la precisin diagnstica y la interfabilidad entre psiquia-
tras, pero en cuanto a la depresin mayor, miden real-
mente lo que dicen medir? Resulta extrao que los crite-
rios diagnsticos operativos para la depresin sean los
que obtienen concordancias ms bajas, sobre todo a ex-
pensas de los casos ms leves (Ramos Brieva, 1997). Si a
estas circunstancias aadimos las diferentes interpreta-
ciones del mismo criterio diagnstico realizadas por dis-
tintos especialistas, podemos confgurar una variancia
que difculta la globalizacin de los diagnsticos. El uso
simultneo de algunos sntomas en los criterios diagns-
ticos de varios trastornos tampoco ayuda a conferir ma-
yor especifcidad. Por estos motivos parece criticable la
excesiva facilidad con que las nuevas generaciones de
mdicos utilizan los criterios diagnsticos operativos
para justifcar diagnsticos de trastornos afectivos, sobre
todo la depresin mayor o la distimia, obviando el cono-
cimiento de la psicopatologa de la afectividad. No pode-
mos olvidar que los criterios diagnsticos son instrumen-
tos de trabajo con una utilidad concreta que no pueden
sustituir a una exploracin psicopatolgica rigurosa,
base del diagnstico tradicional (Crespo, 1999).
ASPECTOS CONCEPTUALES
Desde un punto de vista clnico, entendemos por afectivi-
dad el conjunto de experiencias que defnen y delimitan
la vida emocional del individuo. Est constituida por di-
ferentes elementos, como los sentimientos, las emociones,
los deseos y otros estados que defniremos posteriormen-
te. Por tanto, la afectividad representa el conjunto de es-
tados y pasiones del nimo que el individuo vive de forma
personal y subjetiva, que trascienden su personalidad y
conducta, especialmente en su capacidad de comunica-
cin y que, por lo general, se distribuyen entre dos polos
CAPTULO 46 Psicopatologa de la afectividad e-712
opuestos y extremos (Martn Santos y cols., 2000). Sin
embargo, la semiologa de la afectividad implica diferen-
tes conceptos que son utilizados de manera indistinta
aunque refejan diferentes funciones. En no pocas ocasio-
nes asistimos al uso indistinto de trminos como emo-
cin, sentimiento o estado de nimo para referirse a la
misma funcin cuando son conceptos no estrictamente
semejantes. En la tabla 46-1 se recogen las defniciones
de algunos de estos trminos utilizados de manera habi-
tual y que veremos a continuacin.
La emocin es un estado de respuesta afectiva interna
acompaada de sntomas somticos (generalmente vege-
tativos) que se producen de forma sbita como respuesta
a una vivencia y que tienden a mantener o a abolir el
acontecimiento desencadenante. Por tanto, se puede def-
nir como un estado de nimo producido por impresiones
de los sentidos, ideas o recuerdos que con frecuencia se
traduce en gestos, actitudes u otras formas de expresin.
El miedo, la angustia, la rabia o la clera son ejemplos de
emociones. Son sentimientos intensos, de duracin breve
y de aparicin normalmente abrupta acompaada de
sntomas fsicos (generalmente del sistema nervioso vege-
tativo). En las emociones podemos identifcar componen-
tes psquicos, somticos y conductuales que se relacionan
con el afecto y con el estado de nimo.
En el lenguaje coloquial, y a diferencia de la defni-
cin tcnica, el trmino emocin se utiliza para referirse
a situaciones que conmueven, como una catstrofe, la
muerte de un ser querido o cualquier acto emotivo. En
trminos psicopatolgicos el concepto de emocin im-
plica la existencia de varios elementos, como vemos en
la tabla 46-2, acompaados de algunos ejemplos de los
mismos. Sin embargo, no queda claro cuntos y cules
de estos elementos son estrictamente necesarios para
delimitar una emocin, por lo que durante los ltimos
aos se utilizan conceptos de emocin que reducen estos
componentes a los siguientes elementos de la vivencia
subjetiva: a) componentes afectivos (vivencias de senti-
mientos en sentido estricto); b) componentes somatico-
perceptivos (percepciones de alteraciones fsiolgicas y
motricidad), y c) componentes cognitivos (preocupacio-
nes por angustia en general) (Pekrum, 1988). En una
emocin se han de recoger diferentes aspectos, como el
estmulo que la desencadena (real, imaginario o simbli-
co), la reaccin psicofsiolgica (p. ej., sudacin, dia-
rreas, disnea, poliuria, espasmos musculares o alteracio-
nes de la presin arterial), el componente cognitivo del
sujeto (basado en sus creencias, pensamientos, defensas,
etc.) y, por ltimo, el contexto (p. ej., relacionado con
txicos o con una situacin estresante grave). Ante un
individuo que presente una emocin cada uno de estos
componentes adquirir un peso especfco diferente.
Los sentimientos constituyen la experiencia subjetiva
de la emocin, presentan una mayor duracin y no se
acompaan del amplio abanico de sntomas vegetativos
que ocurren en las emociones. La defnicin terica de
los sentimientos plantea difcultades, en primer lugar a
causa del desacuerdo que existe entre los autores, si bien
suele entenderse por sentimiento todo proceso psquico
que no entra claramente en los propios de la conciencia
de los objetos, de los actos voluntarios, ni de los instinti-
vos. Por este motivo, afrmaba Jaspers, psicopatlogo
clsico, denominamos sentimiento a todo aquello que no
sabemos nombrar de otra manera. Los sentimientos se
parecen a las emociones en que son estados afectivos
complejos, pero diferen de aqullas en que son estables,
duraderos y menos intensos El orgullo, el amor, los celos,
la simpata o la vergenza son sentimientos. En la tabla
46-3 se menciona una clasifcacin de los sentimientos
realizada por Schneider, uno de los psiquiatras clsicos
ms conocidos y que ms ha contribuido al avance de la
psicopatologa.
El DSM-IV defne los afectos como patrn de com-
portamientos observables que constituyen la expresin
de sentimientos (emocin) experimentados subjetiva-
mente. Por tanto, este trmino seala el conjunto de los
sentimientos. Consiste en la respuesta emocional del pa-
ciente en el momento presente, segn puede inferirse por
su expresin global, incluyendo la cantidad y el rango de
Elemento Ejemplo de dicho elemento
1. Apreciaciones cognitivas
de la situacin
1. Percepcin de una situacin
como amenazante
2. Estados sentimentales
subjetivos
2. Tensin psquica
3. Alteraciones siolgicas 3. Palpitaciones, sudacin,
temblores
4. Tendencias
motivacionales
4. Deseos de escapar de la
situacin
5. Comportamiento
expresivo
5. Expresin de angustia en el
rostro
6. Conducta instrumental 6. La huida
TABLA 46- 2 Elementos o componentes
de una emocin
Trmino Denicin
Emocin Afectos bruscos y agudos que se desencadenan
por una percepcin (interna o externa) y tienen
abundante correlacin somtica. Respuesta
efmera
Sentimiento Estados anmicos ms difusos, experimentados
de forma paulatina o progresiva y que son
ms duraderos sin acompaarse de sntomas
somticos
Afecto Sentimiento subjetivo que acompaa a una idea o
una representacin mental
Humor Estado emocional basal del sujeto. Tono afectivo,
sobre todo como lo experimenta interiormente
el individuo. Equivalente a estado de nimo
Afectividad Constituye la vida emocional total del individuo
TABLA 46- 1 Denicin de conceptos bsicos

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la conducta expresiva. El afecto puede o no ser con-
gruente con el humor. La tristeza, la alegra o la irritabi-
lidad constituyen ejemplos de afectos en lenguaje psico-
patolgico.. El trmino afecto se refere a cambios ms
fuctuantes que otras funciones psquicas y puede variar
considerablemente segn una amplia gama de afectos.
En el rango normal del afecto se puede apreciar una va-
riacin en la expresin facial, tono de voz, uso de manos,
movimientos corporales y en la expresividad en general.
El afecto apropiado es el estado en el que el tono emocio-
nal est en armona con la idea, el pensamiento o el len-
guaje que lo acompaan. Tambin se describe un afecto
amplio o completo, en el que se expresa adecuadamente
un espectro completo de las emociones. Los trastornos
del afecto incluyen diferentes alteraciones recogidas en la
tabla 46-4.
En contraposicin a los afectos, el humor se puede
defnir como el estado emocional basal del sujeto, cons-
tituyendo el equivalente del estado de nimo. El nimo es
la emocin mantenida y persistente que se experimenta
de forma subjetiva y que puede ser observada por los
dems. El trmino humor o estado de nimo se refere a
un estado emocional ms generalizado y persistente que
los afectos (ms fuctuantes). Es un tipo de funcin ps-
quica de instauracin ms lenta y progresiva que las
emociones que delimita el tono sostenido de sentimientos
que prevalece con el tiempo en un paciente. Puede durar
horas, semanas e incluso meses, y es ms estable y persis-
tente que el resto de los afectos analizados. Los estados
de nimo ms tpicos son los que aparecen en el eje ale-
gra-tristeza, pero tambin la irritabilidad, la expansivi-
dad, la clera o la ansiedad constituyen ejemplos de otros
estados de nimo. La aparicin de un estado de nimo
puede ser espontnea o presentarse precedida de estmu-
los concretos, tanto internos como externos. Por ejem-
plo, un individuo puede sentir tristeza sin aparente rela-
cin con circunstancias externas, como en la depresin
endgena, pero tambin una persona puede tener un hu-
mor deprimido en relacin con un estresante ambiental
de tipo negativo, como el fallecimiento de un familiar
cercano. Psicopatolgicamente es importante diferenciar
entre una emocin y un estado de nimo (tabla 46-5).
Para el DSM-IV, el estado de nimo consiste en una
emocin generalizada y persistente que colorea la per-
cepcin del mundo. Existen diferentes tipos de estado
de nimo y en la tabla 46-6 se recogen algunos de los ms
relevantes acompaados de su defnicin.
Este conjunto de funciones psquicas conforma la afec-
tividad o vida emocional total del individuo. Designa al
conjunto de la vida de los sentimientos del hombre con
arreglo a sus caractersticas ms destacadas, a su intensi-
dad, su expresividad y su duracin (Schaffeter, 1988). Por
tanto, constituye el conjunto de vivencias y experiencias
que delimitan la vida emocional e infuyen en el resto de
funciones psquicas. Existen otros conceptos menos im-
portantes, pero que no podemos dejar de mencionar, como
los deseos (representan la conciencia de una necesidad, de
Sentimientos de estado
Agradables: felicidad, conanza, alegra, tranquilidad,
satisfaccin
Desagradables: desesperacin, miedo, angustia, desaliento
Sentimientos valorativos
Sentimientos autovalorativos
Armativos: fuerza, vanidad, orgullo
Negativos: vergenza, arrepentimiento
Sentimientos alovalorativos
Armativos: conanza, respeto, amor, cario
Negativos: desconanza, desprecio, odio, hostilidad
TABLA 46- 3 Clasicacin de Schneider
de los sentimientos psquicos
Trastorno del afecto Denicin
Afecto aplanado Ausencia o casi ausencia de cualquier
signo de expresin afectiva
Afecto embotado Reduccin signicativa de la intensidad
de la expresin emocional
Afecto lbil Variabilidad anormal en el afecto, con
cambios repetidos, bruscos y rpidos
de la expresin afectiva
Afecto restringido Reduccin de la gama e intensidad de
la expresin emocional
Afecto inapropiado Discordancia entre expresin afectiva
y el contenido del habla o ideas del
paciente
TABLA 46- 4 Trastornos del afecto ms
relevantes
Emocin Humor
Instauracin Ms brusca Lenta
Duracin Respuesta transitoria Ms persistente
Factor desencadenante Frecuente y aparente Menos frecuente y aparente
Extensin Menos extensa Mayor (abarca ms aspectos del sujeto)
Elaboracin cognitiva Presente Presente (sobre todo estados negativos)
Sntomas fsicos Alteraciones sistema vegetativo Ms amplios (sistema vegetativo, sueo, alimentacin,
ritmos hormonales, etc.)
TABLA 46- 5 Diferencias entre una emocin y un estado de nimo o humor
una carencia o una atraccin que se suele acompaar de
un sentimiento que los ampla) y las pasiones (movimien-
tos afectivos de duracin ms prolongada que los senti-
mientos y las emociones que monopolizan la vida afectiva
de una persona impulsando actuaciones concretas con
una gran determinacin). Los instintos son las funciones
de los seres vivos que los capacitan para actuar de manera
adecuada sin recurrir a la experiencia o el aprendizaje. Se
pueden distinguir cinco tipos de instintos: nutritivos, re-
productores, defensivos, agresivos y de organizacin so-
cial. Por ello las alteraciones ms relevantes de las conduc-
tas instintivas se referen a la alimentacin, el sueo y la
regulacin de la conducta sexual (Crespo, 2005). Este
anlisis de los diferentes trminos pone de manifesto la
difcultad de encontrar una precisin en los conceptos re-
lacionados con esta rea psicopatolgica. A pesar de estas
limitaciones consideramos importante delimitar estas fun-
ciones con la mayor precisin posible para conseguir pro-
fundizar en la psicopatologa de la afectividad de los dife-
rentes pacientes que acudan a nuestra consulta, ya que no
podemos olvidar que esta funcin constituye una de las
caractersticas bsicas de la personalidad.
NEUROBIOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
La neurobiologa proporciona explicaciones del compor-
tamiento, la actuacin o de la experiencia en sistemas
neuronales o en clulas individuales. Las modernas tcni-
cas de investigacin permiten reproducir modelos fsio-
patolgicos, no slo de trastornos afectivos sino tambin
de emociones normales. Este elemento de estudio es fun-
damental para comprender la complejidad del funciona-
miento de nuestro SNC, ya que no debe olvidarse que la
visin conexionista del cerebro se basa en su posible con-
tribucin al conocimiento del funcionamiento normal y
patolgico del SNC. Sin embargo, en los ltimos aos el
estudio del cerebro se ha dirigido preferentemente al
campo de los trastornos psiquitricos y no tanto hacia el
anlisis de la psicopatologa ms fsiolgica. Entre otros
aspectos, esto se debe a que la neuropsicologa actual y la
neurociencia cognitiva se enfocan hacia el conocimiento
de los niveles superiores de procesamiento y funcin del
SNC y estas reas suelen implicarse en los signos y snto-
mas de las enfermedades psiquitricas.
El sustrato neurobiolgico de la afectividad en su con-
junto asienta en el cerebro, incluso la teora clsica de la
emocin en el cerebro humano era bsicamente una hi-
ptesis anatmica. En la actualidad sabemos que las
bases biolgicas ms directamente relacionadas con la
afectividad son el rinencfalo, el sistema lmbico, el hi-
pocampo, el locus coeruleus, la amgdala, el septum, el
cngulo, el hipotlamo y las cortezas de los lbulos tem-
poral y frontal. En la dcada de 1930, Papez estudi este
fenmeno en animales decorticados y observando la ex-
presin de falsa rabia que presentaban sugiri que las
reas que se proyectan al hipotlamo seran esenciales
para la experiencia de la emocin. Las emociones se iden-
tifcaron con proyecciones sensoriales hacia el sistema
lmbico. En Espaa durante la dcada de 1950, diversos
autores, entre los que destacaba Pi Suer, consideraban al
sistema lmbico como el sustrato anatmico de la emo-
cionabilidad. La aparente especifcidad del virus dela ra-
bia por el sistema lmbico con su repercusin clnica en
fases iniciales (episodios de rabia, furia o terror) o el es-
tudio del papel del lbulo temporal en la epilepsia psico-
motora constituyen fenmenos relevantes en la emocin
normal y en sus alteraciones. Las alteraciones del sistema
lmbico y las estructuras subcorticales relacionadas (p. ej.,
ncleos de sistemas monoaminrgicos) han permitido
explicar razonablemente aspectos parciales de la clnica,
sobre todo los signos vegetativos (Gast y Vallejo, 2000).
Estas observaciones proporcionaron el punto de partida
de esfuerzos posteriores encaminados al conocimiento de
los mecanismos neuronales subyacentes. Ms reciente-
mente, y tras diversas investigaciones centradas en el
aprendizaje y en el comportamiento tras una amigdalec-
toma, se ha llegado a la conclusin de que la amgdala es
la estructura clave en la asignacin de signifcado moti-
vacional a los estmulos, incluso este papel puede ser in-
dependiente de la corteza (Adolphs y cols., 1995). En la
actualidad se considera que la amgdala desempea un
papel central en el condicionamiento y el procesamiento
emocional en general, tanto desde la perspectiva de las
emociones fsiolgicas como en el estudio de las altera-
ciones emocionales que aparecen en los trastornos clni-
cos de la afectividad. Parece existir una cierta especifci-
dad de la amgdala por la identifcacin de estmulos
emocionalmente negativos ya que, entre otras circuns-
tancias, diversos estudios de resonancia magntica fun-
cional (RMf) han demostrado que la amgdala puede
marcar la diferencia entre una cara temerosa enmascara-
da con un rostro neutro y una cara feliz enmascarada
(Whalen y cols., 1998).
En los ltimos aos se ha conseguido inducir humor
positivo o negativo en voluntarios sanos tras la activacin
o desactivacin de distintas reas cerebrales. As, se ha
constatado que la corteza frontal inferior y la corteza
temporal presentaban una implicacin relevante en este
Denicin
Deprimido Estado de nimo bajo, como la tristeza
Disfrico Estado de nimo desagradable con predominio de
la sensacin de malestar
Elevado nimo elevado con sentimiento exagerado de
bienestar, euforia o alegra
Eutmico nimo normal
Expansivo Ausencia de control sobre la expresin de los
propios sentimientos con tendencia a la
desinhibicin
Irritable Fcilmente enojado
TABLA 46- 6 Tipos de estado de nimo ms
relevantes

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fenmeno, incluso en mayor medida que otras estructuras
subcorticales como la amgdala (George y cols., 1996).
Las lesiones restringidas a la corteza frontal temporal no
parecen tener repercusiones signifcativas en las explora-
ciones psicomtricas que evalan funciones cognoscitivas
superiores, aunque tienen una gran repercusin sobre la
conducta en general. El neurobilogo portugus afncado
en EE.UU. y Premio Prncipe de Asturias de las Ciencias,
Damasio (1995), ha intentado estudiar este fenmeno di-
ferenciando entre un sentimiento de fondo y las emocio-
nes extremas. Diversos experimentos en animales han
demostrado que los estmulos reforzantes primarios,
como el gusto por ejemplo, se encuentran representados
en un rea sensorial secundaria englobada dentro de la
corteza frontal inferior. Hornak y otros autores (1996)
han constatado que tras lesiones en estas zonas aparecen
no slo alteraciones en actividades ejecutivas o sociales
sino tambin afectacin de la experiencias subjetivas de
las emociones. En resumen podemos sealar que tanto la
amgdala como la corteza prefrontal inferior desempean
un papel relevante en la neurobiologa de las emociones
fsiolgicas y por tanto son elementos claves en la fsiopa-
tologa de los trastornos afectivos en general. Diversos
autores estudiaron mediante tcnicas de neuroimagen
funcional el sustrato de un paradigma caracterizado por
los recuerdos autobiogrfcos que inducan tristeza. Ob-
servaron cmo estos recuerdos se relacionaban con un
incremento en la actividad de las regiones lmbicas ven-
trales y paralmbicas (regin del cngulo anterior inferior,
regin anterior de la nsula y el cerebelo). Asimismo, cons-
tataron disminucin de la actividad en regiones neocorti-
cales (regin prefrontal derecha, regin parietal inferior y
regin posterior del cngulo) (Mayberg y cols., 1999;
Liotti y cols., 2000). Este patrn neurobiolgico tambin
se ha encontrado en pacientes con trastornos neurolgi-
cos y depresin. De todo ello se deduce que existen dos
reas importantes en la modulacin del afecto: el circuito
orbito-frontal, subcortical-frontal y el fascculo uncinado
(Mayberg, 2002; Phillips y cols., 2003). Por lo tanto, los
circuitos frontales-subcorticales y especfcamente las co-
nexiones del lbulo frontal con el sistema lmbico tienen
un papel importante en el desarrollo de sntomas afecti-
vos, especialmente de tipo depresivo.
En los ltimos aos y tras diversas investigaciones,
Helen Mayberg ha propuesto dividir las estructuras rela-
cionadas con la regulacin del estado de nimo en dos
compartimentos: uno lmbico-ventral y otro cortical-
dorsal. Este segundo compartimento incluye estructuras
neocorticales que analizan los aspectos cognoscitivos
negativos de la depresin como la apata, la inhibicin
motora o la alteraciones de la atencin. El sistema lmbi-
co-ventral incluye principalmente regiones lmbicas y
paralmbicas que intervienen en las alteraciones circadia-
nas, somticas y neurovegetativas (fg. 46-1). No obs-
tante, a medida que mejore nuestro conocimiento del
sistema nervioso central se obtendrn modelos ms con-
trastados. A otros niveles neurobiolgicos, como la neu-
roqumica por ejemplo, son muy escasos los trabajos pu-
blicados. En la actualidad se considera que los sistemas
neurotransmisores serotoninrgico, dopaminrgico y no-
radrenrgico tienen un papel fundamental en la regula-
cin afectiva, aunque la mayora de hallazgos se centran
en estados patolgicos o en rasgos temperamentales,
como la impulsividad o la bsqueda de sensaciones. Es
evidente que en el anlisis de las emociones normales
participan diversos elementos psicosociales, como la
edad, el temperamento, el sexo, las relaciones sociales y
familiares,el nivel socioeconmico, las experiencias tem-
pranas o incluso la posible existencia de distorsiones
cognoscitivas relacionadas con la personalidad.
FIGURA 46-1 Modelo de Mayberg.
EXPLORACIN DE LA AFECTIVIDAD
La evaluacin de la afectividad constituye una de las ta-
reas ms difciles de un mdico. Algunos conceptos de
esta exploracin ya han sido mencionados, por lo que
nos centraremos en los aspectos ms relevantes. La ex-
ploracin de los sentimientos, emociones o humor de un
sujeto requiere una cierta intimidad, as como establecer
un grado de confanza con el entrevistador que permita
al paciente expresarse con libertad (MacKinnon y cols.,
1986). Hemos visto que los afectos tienen una doble ver-
tiente, subjetiva y objetiva: ya que se experimentan inte-
riormente y se expresan al mundo exterior. Por ello, los
sntomas se recogen de las manifestaciones verbales del
enfermo y ms frecuentemente se deducen de su actitud y
de su conducta. En todos los casos se intenta conocer el
estado de nimo, la reactividad del humor, los matices y
la variedad de expresiones que presenta el paciente. La
exploracin de la afectividad tambin incluye recoger
datos psicopatolgicos referentes a otras reas relaciona-
das con la afectividad y que ampliarn nuestras impre-
siones, como la psicomotricidad, las funciones cognitivas
o la exploracin del curso y contenido del pensamiento.
No podemos olvidar que la exploracin de la afectividad
nos obliga, como en cualquier otra rea de la psicopato-
loga, a realizar una valoracin semiolgica global de las
diferentes funciones psquicas del sujeto.
La exploracin psicopatolgica de la afectividad se
basar en datos subjetivos referidos por el paciente en
cuanto a sentimientos, estado de nimo, afectos o emo-
ciones predominantes, aunque sin obviar aspectos ms
objetivos como la apariencia externa, la conducta moto-
ra, la expresividad o la actitud durante la entrevista. Se
debe intentar delimitar las caractersticas del humor del
individuo explorado. Una de estas caractersticas es la
forma de aparicin, es decir, relacionada o no relaciona-
da con un estmulo concreto o con algn patrn de curso
(ritmicidad estacional o circadiana). La informacin que
debe recogerse sobre el estado de nimo de un paciente
incluye la profundidad, intensidad, duracin y fuctua-
ciones del mismo. La intensidad se relaciona con la pro-
porcionalidad, es decir, la posible relacin con un estmu-
lo desencadenante cuando ste existe. Por ejemplo, las
conductas evitativas y los sntomas afectivos que apare-
cen en cuadros de fobias especfcas representan emocio-
nes desproporcionadas ante los estmulos desencadenan-
tes. Otro aspecto a tener en cuenta es la irradiacin
afectiva, es decir, la capacidad del paciente para empati-
zar con su entorno y que se encuentra mediatizada por su
estado de nimo. Por ejemplo, un paciente manaco pue-
de presentar una irradiacin afectiva que contagia y pro-
voca sonrisas y buen humor y, sin embargo, la hiperfrenia
de un cuadro esquizofrnico no transmite esta sensacin
agradable. Esta irradiacin afectiva se hace muy evidente
en los cuadros manacos expansivos, pero no todos los
cuadros maniformes presentan esta caracterstica, ya que
no es infrecuente encontrar pacientes manacos irritables
con escasa irradiacin. Tambin se debe prestar atencin
a la reactividad del estado de nimo en relacin con est-
mulos agradables, lo que traduce una capacidad hedni-
ca mantenida. Cuando existe esta reactividad del humor
debe ser recogida, as como las posibles fuctuaciones
anmicas que el paciente presente. Durante la entrevista
se puede apreciar esta reactividad observando las modif-
caciones de la respuesta afectiva del paciente a los dife-
rentes temas, por ejemplo, observar una risa franca ante
una broma.
En ocasiones el paciente verbaliza de manera espont-
nea el estado de nimo, pero en otras ocasiones se ha de
preguntar y, alguna vez, se ha de inferir a partir de las
observaciones de su lenguaje corporal, no verbal. El pa-
ciente puede describir su estado de nimo de muy dife-
rentes maneras, por ejemplo, ansioso, angustiado, eufri-
co, triste, enfurecido o enfadado. No se ha de tener miedo
a realizar preguntas sobre temas que puedan resultar di-
fciles o embarazosos para el paciente. El humor puede
ser lbil, fuctuante o alternativo de un extremo a otro.
Con anterioridad hemos visto trminos que defnen alte-
raciones de los afectos en cuanto a su intensidad, con-
cretamente en relacin con su profundidad (embotado,
aplanado, restringido, etc.). Un aspecto importante de la
exploracin consiste en intentar apreciar las posibles di-
fcultades del paciente para iniciar, mantener o concluir
una respuesta emocional, as como valorar el grado de
adecuacin de los afectos en el contexto del tema que se
est tratando. As, por ejemplo, un paciente deprimido
que verbaliza un estado de nimo triste y desesperanzado
ha de presentar un grado de respuesta emocional res-
tringido y adecuado a esa inhibicin del tono vital. No es
infrecuente encontrar pacientes que relacionan su estado
de nimo con causas concretas, tanto externas como in-
ternas. Esta atribucin puede estar distorsionada e in-
cluso puede estar motivada por la opinin de personas de
su entorno, incluyendo otros profesionales. Por este mo-
tivo, es importante intentar delimitar la posible existencia
de estmulos desencadenantes, tanto totales como parcia-
les, as como recoger las pruebas de esta relacin e in-
cluso analizar datos psicobiogrfcos del paciente que
nos confrmen esta circunstancia. Otro dato importante
es determinar los sntomas somticos que pueden acom-
paar al estado afectivo como las alteraciones del apetito,
del sueo, de la libido u otras quejas fsicas. La posible
relacin de estos sntomas con los sntomas afectivos
tambin aporta datos importantes.
ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD
Las alteraciones de la afectividad se pueden analizar des-
de dos vertientes; por un lado, existen sntomas especf-
cos que ponen de manifesto algunas modifcaciones ca-
ractersticas de la afectividad (como la tristeza, la alegra
patolgica, la apata, la anhedonia, etc.) y, por otro, se
pueden analizar los sndromes afectivos ms importan-
tes. stos consisten en conjuntos de sntomas, en los que

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las modifcaciones del estado de nimo ocupan un puesto
central, por ejemplo, el sndrome depresivo o el sndrome
manaco por citar alguno de los ms relevantes.
Alteraciones sintomticas de la afectividad
Tristeza patolgica. La tristeza constituye el sntoma
nuclear de la depresin, aunque tambin pueden expre-
sarse otros afectos, como la indiferencia, la apata o la
irritabilidad. La tristeza representa el descenso del estado
de nimo y se puede manifestar a travs del plano psqui-
co con predominio de sntomas de estirpe psicolgica,
pero tambin puede mostrar alteraciones que en aparien-
cia son somticas aunque traducen una alteracin de la
afectividad. La tristeza puede presentar diferentes intensi-
dades que oscilan desde un leve desaliento o malestar
hasta la tristeza vital ms profunda y que abarca todas
las funciones psquicas del sujeto provocando un retardo
de todo pensamiento y accin. Constituye un sntoma
que por s solo no delimita un cuadro depresivo ya que
han de coexistir otras manifestaciones clnicas como la
anhedonia, las ideas depresivas o alteraciones cronobio-
lgicas, por citar algunos ejemplos. La tristeza tambin
puede aparecer en situaciones normales no patolgicas,
ya que constituye un estado de nimo universal. Las dife-
rencias entre la aficcin normal y la tristeza patolgica se
exponen en la tabla 46-7. Este estado de nimo bajo pue-
de aparecer de forma aguda (ms tpico en las depresio-
nes endgenas) o instaurarse de forma insidiosa y pro-
gresiva sin aparente sensacin de ruptura biogrfca. La
tristeza vital de la depresin endgena consiste en un va-
co emocional, en una prdida absoluta del inters por el
entorno y en ocasiones se acompaa de ausencia de otros
sentimientos. Hablamos de tristeza vital cuando estos
sentimientos emergen del plano psicofsico ms profundo
del sujeto y engloban otras funciones psquicas.
La tristeza presenta componentes cognitivos que se
centran, bsicamente, en los pensamientos sobre sucesos
negativos sucedidos hace ya tiempo y en los pensamien-
tos sobre sucesos negativos futuros, subjetivamente pro-
bables (Beck, 1967). Las personas tristes tienden a ser
ms taciturnas y a encontrar difcultad para concentrarse
sobre asuntos indiferentes. Se sienten desdichados y per-
ciben su entorno de esa manera. Como consecuencia de
la tristeza pueden aparecer pensamientos negativos en
torno al futuro, ya que la tristeza frecuentemente se
acompaa de pesimismo, desesperanza y disminucin de
la motivacin. Los componentes afectivos de este snto-
ma son conocidos de todos por propia experiencia, pero
adquieren relevancia clnica cuando son persistentes e
inadecuados a la realidad, y se experimenta una tristeza
cualitativamente distinta de la tristeza normal. La tristeza
como estado de nimo constituye uno de los sntomas
ms relevantes de un sndrome depresivo, pero en ocasio-
nes adquieren mayor protagonismo otros sntomas como
la anhedona o el retardo psicomotor.
Alegra patolgica. La alegra debe considerarse como la
emocin primaria positiva y fundamental del hombre. La
alegra patolgica o excesiva adquiere relevancia clnica
cuando no es adecuada a la realidad, resulta desproporcio-
nada y se acompaa de un bienestar patolgico que en-
globa a otras funciones psquicas. La alegra patolgica no
tiene una causa aparente, tiende a reducir la capacidad de
juicio, su intensidad puede llevar al consumo de alcohol y
es lbil, ya que el sujeto se muestra irritable y hostil al ser
contrariado (Vieta y cols., 2000). La alegra patolgica
constituye un sntoma de varias enfermedades mentales,
aunque adquiere su mayor relevancia en el sndrome ma-
naco. El humor manaco o hipertmico consiste en una
variante patolgica del estado de nimo caracterizada por
una elevacin del estado de nimo o euforia, aceleracin
del curso del pensamiento e hiperactividad psicomotriz.
La alegra patolgica representa una exaltacin del
humor que se caracteriza por un aumento del tono vital a
todos los niveles. El paciente eufrico se muestra locuaz,
optimista y satisfecho, y parece rebosar dicha y felicidad.
Sin embargo, en ocasiones presenta importantes estados
de tensin interna con irritabilidad ante mnimas interfe-
rencias. No es rara la coexistencia de estos dos sentimien-
tos antagnicos, la euforia y la irritabilidad. La exaltacin
del humor se acompaa de un sentimiento de bienestar
general importante que, en ocasiones, puede llevar a inter-
ferir en el sentido crtico de la realidad. La euforia patol-
gica conlleva una mayor libertad, y facilidad de palabra y
de movimiento, as como una estimulacin de toda activi-
dad psicolgica que se traducen en sntomas tpicos de los
cuadros manacos como, por ejemplo, la falta de inhibi-
cin, la rapidez de la reaccin psicolgica, la distraibilidad
o el aumento de la presin al habla.
La alegra patolgica puede aparecer en diferentes
trastornos mentales, sobre todo en los cuadros manacos
o hipomanacos de los pacientes bipolares. Tambin pue-
de aparecer en cuadros maniformes de otros trastornos
psicticos, como la esquizofrenia o el trastorno esquizo-
afectivo. En los trastornos orgnico-cerebrales puede sur-
gir sintomatologa hipertmica con este sntoma; sin em-
bargo, cuando existen lesiones estructurales del SNC
Aiccin normal Tristeza patolgica
Estmulo desencadenante Desencadenante posible
Proporcionalidad
estmulo-reaccin
Desproporcin
estmulo-reaccin
Duracin ajustada del estmulo Duracin desproporcionada
Escasa afectacin del
rendimiento
Disminucin notable del
rendimiento
Sntomas fsicos mitigados o
ausentes
Sntomas fsicos acusados
De Gast, C. y Vallejo, J. (2001).
TABLA 46- 7 Diferencias entre aiccin normal
y depresin
asociadas con deterioro cognitivo es ms frecuente la
presencia de moria (alegra estpida, sin contenido afec-
tivo, con tendencia al chiste perpetuo y acompaada de
una conducta pueril).
Anhedonia. La anhedonia es la disminucin o la
desaparacin de la capacidad para obtener placer en
circunstancias que con anterioridad s lo procuraban. Es
uno de los sntomas depresivos por excelencia. En las
formas leves puede expresarse como una difcultad para
mantener la concentracin y el inters en las actividades
habituales, con lo que se aprecia una tendencia cada vez
menor a tomar parte en dichas actividades. La anhedonia
refeja un bloqueo de la capacidad de recompensa ante
estmulos habitualmente placenteros y reforzantes, que
lleva al sujeto al aislamiento o a la improductividad.
Constituye un concepto complejo que presenta dif-
cultades a la hora de poder diferenciarla de otros snto-
mas semejantes, como la apata o la alexitimia. Olivares
(2000) ha realizado recientemente un anlisis de los dife-
rentes conceptos de anhedonia. As, distingue la incapaci-
dad para sentir placer (anestesia o insensibilidad), para
ser consciente del placer (placer embotado), para ser
consciente de ningn tipo de emocin (afecto embotado)
o para expresar el placer (placer aplanado). La defnicin
se puede centrar tambin en la incapacidad para expresar
todo tipo de sentimientos (afecto aplanado o alexitimia)
o en la prdida de inters (apata) e incluso en la prdida
de la motivacin y el deseo (abolicin, abulia).
Es uno de los sntomas depresivos ms habitual, pero
puede aparecer en otros cuadros clnicos como la esqui-
zofrenia, sobre todo en formas negativas (aunque desde
una perspectiva estrictamente psicopatolgica no se ase-
meja la anhedonia del depresivo a la prdida de motiva-
cin o inters del paciente esquizofrnico, ya que son
sntomas cualitativamente diferentes).
Ansiedad y angustia. La ansiedad y la angustia son
emociones experimentadas por todas las personas y que
acompaan al ser humano a lo largo de su existencia.
Hoy da se utilizan de forma prcticamente indistinta,
aunque la primera est ms relacionada con el compo-
nente psquico y la segunda con el componente fsico o
somtico. La ansiedad puede ser considerada como es-
tado o como rasgo. La ansiedad como estado consis-
te en la presencia de sntomas ansiosos en un momento
concreto y defnido, mientras que la ansiedad-rasgo es
una tendencia durante un largo perodo de tiempo a en-
frentarse o interactuar con el entorno con un excesivo
grado de ansiedad (se puede corresponder con la perso-
nalidad ansiosa). Estos pacientes presentan una ansiedad
fotante que se puede defnir como una emocin ansiosa
persistente y mantenida sin causa aparente pero que se
pone de manifesto ante diversos acontecimientos o suce-
sos (p. ej., tendencia a presentarse muy preocupado ante
la salida nocturna de los hijos). La ansiedad situacional
slo se presenta en relacin con situaciones u objetos
concretos (p. ej., en la aracnofobia se produce una ansie-
dad importante ante el contacto con una araa).
Existen mltiples defniciones de la ansiedad, pero to-
das concuerdan en que consiste en una respuesta emocio-
nal compleja, potencialmente adaptativa y fenomenol-
gicamente pluridimensional, en la que coexisten una
percepcin de amenaza al organismo (ms o menos def-
nida) con una activacin biolgica orientada a reaccionar
ante tal percepcin (Martn Santos y cols., 2000). Esta
respuesta se presenta mediante tres sistemas o ejes dife-
rentes, aunque integrados, que pueden aparecer de forma
simultnea o aislada. Los tres sistemas son el sistema f-
siolgico, el cognitivo y el conductual. El primero se re-
fere a los sntomas somticos o fsicos de la ansiedad,
como opresin torcica, difcultad respiratoria, debilidad
generalizada, sntomas vegetativos (como sequedad de
boca, temblor, sudacin, palpitaciones, taquicardia o po-
laquiuria), mareos, difcultad al tragar, nuseas, dolor
abdominal, disfuncin sexual, parestesias y cefaleas. Asi-
mismo, el paciente ansioso puede quejarse de una sensa-
cin de nudo en el estmago y en la garganta, as como
de una sensacin de estar fotando. El sistema o eje cog-
nitivo consiste en el conjunto de pensamientos, ideas,
creencias o imgenes que acompaan a la ansiedad. Nor-
malmente los pensamientos giran en torno a posibles
peligros, ya sean presentes o futuros. El paciente ansioso
es un individuo tenso, expectante, inseguro, nervioso,
angustiado y con la sensacin de que algo malo le va a
ocurrir. Se muestra vigilante e infravalora su capacidad
de adaptacin. Por ltimo, el eje conductual se centra en
la conducta especfca resultado de la emocin ansiosa.
Generalmente consiste en un afrontamiento o en una
conducta evitativa.
La ansiedad puede aparecer en situaciones diferentes,
entre las que se incluyen una ansiedad normal o fsiolgi-
ca, que consiste en una reaccin de adaptacin ante un
suceso estresante y que tiene como objetivo mejorar la
capacidad de respuesta del sujeto. Tambin puede apare-
cer en crisis existenciales o reacciones vivenciales.
La ansiedad como sntoma puede encontrarse en multi-
tud de cuadros clnicos, prcticamente en todos los tras-
tornos mentales. Es importante diferenciar una ansiedad
neurtica de una ansiedad psictica. En la primera el
sujeto presenta sntomas ansiosos ante un peligro psqui-
co inconsciente que no se neutraliza mediante los recur-
sos de afrontamiento o mecanismos de defensa del pa-
ciente, lo que provoca diversas manifestaciones clnicas
de la esfera neurtica. En estos casos, la inseguridad ad-
quiere un papel relevante. La angustia o la ansiedad sur-
gen libremente, y se apoderan del sujeto sin motivo clara-
mente identifcable o aparecen en situaciones que no son
peligrosas para la poblacin general. La ansiedad neur-
tica aparece en las fobias, trastornos por crisis de angus-
tia, trastornos somatomorfos, distimias y otros cuadros
de trasfondo neurtico. En la ansiedad psictica el temor
es ms primitivo y angustioso, y se centra sobre todo en
el miedo a la prdida de la propia identidad. La ansiedad
de los cuadros psicticos, como la esquizofrenia, se rela-
ciona con las vivencias propias de las fases productivas

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de los delirios y de las alucinaciones, as como de las vi-
vencias de irrealidad iniciales. Suele aparecer al inicio del
trastorno e incluso este humor caracterstico ha recibido
denominaciones especfcas (trema, temple delirante
o humor delirante). La ansiedad tambin puede apare-
cer en la depresin e incluso en ocasiones puede dominar
la presentacin o patoplastia del cuadro constituyen-
do una depresin ansiosa. Tampoco debemos olvidar
mencionar la ansiedad secundaria a una causa mdica
(p. ej., hipertiroidismo, feocromocitoma o hipertensin
arterial [HTA]), o al consumo de txicos (cannabis, cafe-
na, alcohol, etc.) e incluso debido a frmacos (hipogluce-
miantes orales o corticoides, entre otros).
Disforia. La disforia es un sntoma de difcil defnicin
que se utiliza para sealar la sensacin de malestar que
predomina en algunos cuadros afectivos. Es un humor
displacentero, comn en ciertos estados depresivos y que
engloba diferentes emociones o sentimientos como ansie-
dad, malhumor, sufrimiento angustioso o irritabilidad,
por citar alguno de los ms frecuentes. Todos ellos tienen
en comn la tonalidad negativa o displacentera que con-
lleva una importante sensacin de malestar general y di-
fuso que presentan estos pacientes. Se puede utilizar para
referirse a un estado de nimo depresivo en el que predo-
mine dicha sensacin de malestar. En ocasiones este sn-
toma adquiere tal relevancia que puede constituir un sn-
drome disfrico. Son pacientes sensibles a todo estmulo
que se quejan amargamente, se muestran pesimistas, irri-
tados, enfadados, amargados y pueden presentar episo-
dios de agitacin.
La disforia puede aparecer en diferentes situaciones,
incluso en la vida cotidiana cuando se est excitado o
tenso por un motivo concreto. Existen trastornos de per-
sonalidad con sntomas disfricos persistentes, as como
trastornos por uso de sustancias txicas que conllevan
estados de disforia. No es rara su aparicin en cuadros
psicticos como la esquizofrenia o el trastorno delirante
crnico, sobre todo el paranoide. Como hemos visto con
anterioridad, existen variantes depresivas de la disforia.
No podemos dejar de mencionar los sntomas disfricos
que pueden aparecer en algunos trastornos cerebrales
como la epilepsia o los traumatismos craneoenceflicos
con afectacin del SNC.
Inadecuacin afectiva o paratimia. Existe inadecuacin
afectiva cuando las emociones del sujeto no se
corresponden de un modo natural con el contenido de
sus vivencias, incluyendo la conciencia de s mismo y su
entorno; por ejemplo, un paciente explica que est siendo
maltratado de diversas maneras y al mismo tiempo que
lo explica se re de una manera incontrolada. En este
ejemplo la respuesta afectiva del paciente no parece
apropiada al contexto situacional en el que se desarrolla.
Esta inadecuacin puede abarcar aspectos cuantitativos
(intensidad) o cualitativos (matizacin o tonalidad). La
paratimia es un sntoma que se observa con relativa fre-
cuencia en pacientes esquizofrnicos y en trastornos or-
gnico-cerebrales aunque es excepcional su aparicin en
sndromes afectivos primarios como cuadros depresivos
o maniformes. Al valorar este sntoma se debe diferenciar
entre la vivencia afectiva y la expresin externa de sta.
Por ejemplo, en la esquizofrenia residual se aprecia una
inadecuacin afectiva en ambos niveles, mientras que al-
gunos cuadros orgnicos con afectacin del SNC presen-
tan una inadecuacin afectiva con alteraciones en la ex-
presin externa de la misma, como ocurre en los
paroxismos de risa incontrolada que pueden aparecer en
la patologa seudobulbar.
Labilidad emocional. Consiste en rpidos cambios en
cuanto al estado emocional y en general independientes
de estmulos causales externos. Por ejemplo, un paciente
manaco que presenta llanto e intensifcacin de sus emo-
ciones al recordar un suceso concreto, por ejemplo, el
estado de sus hijos. La labilidad emocional dura casi
siempre poco tiempo (segundos-minutos), aunque puede
reaparecer varias veces en el mismo paciente. Este snto-
ma puede aparecer en sndromes afectivos (depresivos,
manacos o disfricos), en pacientes con enfermedades
orgnicas (generalmente con afectacin del SNC), en su-
jetos infantiles-inmaduros y en otras afecciones como los
episodios psicticos agudos. La aparicin de labilidad
emocional y de incontinencia afectiva en el mismo pa-
ciente es tpica de ciertos trastornos orgnico-cerebrales
como la epilepsia, las demencias o los cuadros seudobul-
bares (Bulbena, 1998).
Ambivalencia o ambitimia. Se denomina ambivalencia
de sentimientos la coexistencia de sentimientos positivos
y negativos con respecto a un mismo objeto, contenido
vivencial o representacin. Por ejemplo, un sujeto puede
presentar sensaciones positivas, como amor, y negativas,
como odio, en relacin con una persona concreta y sin
que se anulen mutuamente. Tambin puede existir una
ambivalencia intencional o ambitendencia (coexistencia
de tendencias contrapuestas) e incluso una ambivalencia
intelectual (coexistencia de una idea o representacin
mental y su contraria).
La ambivalencia es un sntoma inespecfco que puede
aparecer en diferentes situaciones, tanto normales como
patolgicas, incluyendo trastornos de personalidad, suje-
tos inmaduros, trastornos de ansiedad, depresiones (no
confundir con la indecisin como sntoma afectivo) e in-
cluso puede aparecer en cuadros psicticos como la es-
quizofrenia.
Incontinencia afectiva. Se denomina as a la falta de
control afectivo, existiendo estados afectivos o emocio-
nes que surgen de modo exageradamente rpido, que
alcanzan una intensidad excesiva y que no pueden ser
dominados (Scharfetter, 1988). Por esta causa, afectos o
estmulos muy superfciales motivan intensas emociones
que se manifestan en la mmica y la gesticulacin. Por
ejemplo, un sujeto al que se le pregunta el nombre de un
familiar cercano y comienza a llorar desconsoladamen-
te, aprecindose durante la entrevista difcultades en el
control de la afectividad, con reacciones de intensidad o
duracin excesivas. La incontinencia afectiva puede
aparecer en pacientes orgnicos, caracterpatas, inesta-
bles o lbiles, como ocurre en algunos cuadros mixtos
bipolares.
Neotimia. Este trmino se refere a sentimientos de
nueva aparicin como, por ejemplo, un estado de xtasis
caracterizado por un sentimiento de bienestar importan-
te. Las neotimias tambin incluyen ciertos estados cre-
pusculares, as como reacciones explosivas de furor y el
estupor emocional que se produce bajo emociones muy
intensas como la ira o la tristeza (Segarra y cols., 2001).
Las neotimias se pueden clasifcar como estados afectivos
de excepcin, ya que la carga afectiva es de tal intensidad
que apenas se llega a una confguracin individual de la
reaccin a travs de la personalidad (Scharfetter, 1988).
Alexitimia. La alexitimia puede defnirse como la
incapacidad para percibir sentimientos o expresar e
identifcar los propios. Sin embargo, esta defnicin inicial
se basaba en pacientes orgnicos, por lo que se corresponda
con una defnicin restrictiva. Hoy da se considera un
concepto ms amplio que se corresponde con las siguientes
cuatro caractersticas: a) incapacidad para identifcar los
sentimientos y difcultad para diferenciar dichos
sentimientos de sensaciones fsicas; b) incapacidad para
expresar, comunicar o describir sentimientos;
c) vida fantstica empobrecida con difcultades para
construir conceptos abstractos, y d) pensamiento operativo
(es decir, tendencia a realizar descripciones detallistas
repletas de datos superfuos pero ausentes de contenido
emocional o personal). Etimolgicamente signifca falta
de palabras para los afectos, lo que implica incapacidad
para percibir sentimientos y expresar, describir o
comunicar e identifcar los propios. Pese a esta aparente
defnicin operativa, todava existen aspectos
contradictorios en relacin a la alexitimia y que se han de
resolver en los siguientes aos.
Existe una alexitimia normal en la infancia, y la
madurez trae consigo una capacidad en la introspeccin
y descripcin afectiva, lo que est sujeto a infuencias
educativas y culturales muy importantes. La alexitimia
puede aparecer en diferentes trastornos mentales
(trastornos de ansiedad, depresin, cuadros somatomorfos
y trastornos disociativos) y fsicos (asma, colitis ulcerosa,
cncer, diabetes u otras condiciones clnicas poco
defnidas como el dolor crnico) (Blanco, 2000). Se ha
descrito sobre todo en pacientes psicosomticos.
Rigidez afectiva. Es la prdida de la capacidad de
modulacin afectiva. El paciente tiene sentimientos y
emociones fjos y persistentes que no se modulan o varan
segn las circunstancias externas. As, por ejemplo, un
paciente paranoide que se muestra continuamente irrita-
ble y con una actitud de desconfanza y recelo, indepen-
dientemente del tema de conversacin que se mantenga
con l. La rigidez afectiva puede aparecer en ciertas for-
mas de esquizofrenia, en manas crnicas, en manas
agudas irritables, en trastornos psicticos persistentes de
tipo paranoide, en algunos depresivos y en pacientes con
sndrome psicoorgnico.
Frialdad o indiferencia afectiva. Consiste en la
carencia o prdida de la capacidad de presentar respuestas
afectivas o fexibilidad y modulacin de las emociones,
as como en la indiferencia emocional. Son personas fras,
insensibles, indiferentes e incapaces de involucrarse emo-
cionalmente en sus actos. Se debe diferenciar de la rigidez
afectiva, ya que son personas que carecen de sentimien-
tos, mientras que los sujetos rgidos a nivel afectivo pre-
sentan sentimientos o emociones persistentes que no son
capaces de modular. No es infrecuente que se acompae
de apata, indiferencia y falta de reactividad emocional.
La frialdad afectiva puede aparecer en diferentes si-
tuaciones como en los trastornos de personalidad, en
pacientes con trastornos por uso/abuso de sustancias t-
xicas, en las esquizofrenias residuales y en sujetos con
sndromes psicoorgnicos. Algunos frmacos, sobre todo
los antipsicticos, pueden producir este efecto que no se
debe confundir con una caracterstica clnica previa del
paciente.
Otros sntomas afectivos. Existen otros sntomas
relevantes en esta rea de la psicopatologa y que
mencionaremos a continuacin. La apata se ha defnido
clsicamente como la ausencia o prdida del sentimiento,
de las emociones y del inters. Sin embargo, esta defnicin
era confusa y plantea dudas con otros conceptos. Por ello,
actualmente la apata se refere fundamentalmente a la
falta de motivacin, siempre y cuando dicha falta de
motivacin no se pueda relacionar con una disminucin
del nivel de conciencia, dfcit intelectual o distrs
emocional. La apata traduce una indiferencia patolgica.
La abulia consiste en la impotencia para hacer obrar
la voluntad, tomar una decisin o cumplir un acto desea-
do y reconocido necesario por el sujeto. Se relaciona con
un trastorno de la voluntad y se observa en los pacien-
tes que estando plenamente conscientes no son capaces
de iniciar, comunicar o regular conductas dirigidas a un
propsito. Puede aparecer en algunas depresiones, en
trastornos psicticos, sobre todo con predominio de sn-
tomas negativos, y en trastornos orgnico-cerebrales. La
apata y la abulia pueden constituir una continuidad pa-
tolgica en la que la segunda represente el lado ms ex-
tremo.
La aprosodia se refere a trastornos del lenguaje afec-
tivo, es decir, prosodia y modulacin emocional, que
surgen en pacientes con trastornos mentales orgnicos
que afectan a las estructuras centrales implicadas en el
lenguaje. Generalmente consisten en trastornos del len-
guaje afectivo que aparecen en pacientes con lesiones del
hemisferio derecho.
Alteraciones sindrmicas de la afectividad
(sndromes afectivos)
Sndrome depresivo. El sndrome depresivo constituye
un trastorno de la afectividad caracterizado por una dis-
minucin global del estado de nimo y que se manifesta
en diferentes planos, tanto psquicos como somticos. Es

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un conjunto de sntomas que identifcan un estado de
humor dominante de tonalidad triste, pesimista o som-
bro, y de naturaleza diversa. El trmino clsico de me-
lancola se utiliz como sinnimo de depresin hasta el
comienzo de la era psicofarmacolgica (en la actualidad
la psiquiatra americana equipara la melancola con la
depresin endgena). Los sntomas bsicos de la depre-
sin son el estado de nimo deprimido (tristeza) y la
prdida del inters o capacidad de obtener placer (anhe-
donia). Estos dos sntomas pueden variar en cuanto a
intensidad y repercusin de acuerdo con el tipo y con la
gravedad del cuadro depresivo. Podemos encontrar pa-
cientes con una tristeza vital y profunda que engloba to-
das las reas de la vida de relacin del sujeto y que mani-
festa una imposibilidad absoluta de anticipar o conseguir
un cierto placer, mientras que otros pacientes pueden
manifestar una tristeza menos vital, ms reactiva e im-
pregnada de ansiedad, as como una prdida de la capa-
cidad de anticipar y buscar placer, pero conservando la
capacidad de experimentarlo si la situacin es propicia.
El sndrome depresivo no constituye una categora diag-
nstica homognea sino que, al igual que ocurre con
otros sndromes mdicos como el sndrome febril o la
insufciencia respiratoria, puede englobar diferentes cua-
dros clnicos segn diversos factores, como su naturaleza,
etiologa, clnica u otras caractersticas. En este captulo
nos centraremos de manera general en el sndrome de-
presivo, sin mencionar los subtipos concretos que se ana-
lizan con profundidad en otros captulos del libro. En la
tabla 46-8 recogemos las caractersticas clnicas de uno
de estos subtipos, concretamente, el trastorno depresivo
mayor segn el DSM-IV.
La tristeza es el sntoma nuclear de la depresin, pero
pueden aparecer otros estados emocionales como la an-
siedad o la irritabilidad, pero secundarios al estado de
nimo. En ocasiones un paciente con un cuadro depresi-
vo puede quejarse acerca de un vaco o de un sentimiento
de falta de sentimiento. Esta situacin generalmente se
combina con una intensa disminucin de todos los senti-
mientos vitales. Aparece con mayor frecuencia en depre-
siones endgenas o melanclicas aunque, en ocasiones,
puede aparecer en depresiones neurticas con importante
ansiedad. Estas situaciones de intensa indiferencia e in-
cluso de anestesia afectiva pueden suceder hasta en un
10-15% de los casos.
Tambin pueden aparecer sntomas de pensamiento y
de percepcin. Las cogniciones del paciente siguen un
curso lento (bradipsiquia) y se caracterizan por conteni-
dos de tonalidad negativa. El paciente pierde su autoesti-
ma y puede verbalizar ideas sobrevaloradas de inutilidad,
hiponcondra, desesperanza o ruina. No son raros los
sentimientos de incapacidad o culpa excesiva e inapropia-
da. En los sndromes depresivos ms leves los pacientes se
sienten culpables de su estado y se reprochan no esforzar-
se por mejorar. En otros cuadros de mayor intensidad los
pensamientos de culpa pueden adquirir caractersticas so-
brevaloradas o delirantes. La culpa, desde un punto de
vista antropolgico y cultural, constituye un sentimiento
de inadecuacin que los europeos expresamos de esta
manera; sin embargo, en otras culturas, como la africana,
no aparece como tal sino que se manifesta como vergen-
za o equivalentes. Las ideas del paciente depresivo giran
constantemente en torno a los mismos temas e incluso
el paciente no las puede controlar, siendo causa de gran
ansiedad. En ocasiones las ideas pueden adquirir caracte-
rsticas delirantes de diversas temticas como las ideas
delirantes hipocondracas, de culpa, de ruina e incluso
ampliarse hasta un delirio nihilista (la negacin de la pro-
pia existencia). No son raras las ideas de muerte que pue-
den conducir a gestos suicidas o al suicidio consumado.
No todos los sujetos que presentan ideacin autoltica o
realizan intentos de autlisis presentan un cuadro depre-
sivo ya que, en ocasiones, constituye un intento de atraer
la atencin de los dems para reclamar su ayuda o se co-
rresponden con otros cuadros clnicos. La autoestima del
paciente deprimido suele aparecer disminuida de forma
invariable. Las percepciones del paciente pueden estar al-
teradas, generalmente presentan una disminucin intensi-
fcada de las vivencias perceptivas que puede afectar a
todas las esferas sensoriales (Scharfetter, 1988).
En la depresin se puede evidenciar una pobreza y
ausencia de ideas, incapacidad para pensar y decidirse, as
como incapacidad volitiva. El paciente depresivo se mues-
tra pesimista y pierde inters por su entorno o futuro. El
tiempo transcurre muy lentamente e incluso se detiene.
Puede aparecer llanto como expresin de este malestar
emocional, pero en ocasiones el paciente se queja de no
poder llorar. La disminucin de la capacidad para pensar
o concentrarse que se traduce en indecisin puede apare-
cer en una depresin, e incluso puede evidenciarse una
disminucin de la atencin y diversas quejas mnsicas. En
la depresin pueden aparecer trastornos cognoscitivos,
tanto cuantitativos como cualitativos, la mayor parte de
los cuales desaparecen con la remisin clnica del cuadro.
Las alteraciones de la psicomotricidad son frecuentes en
los sndromes depresivos, tanto cuadros de inhibicin/re-
tardo psicomotor como cuadros de agitacin con impor-
tante inquietud psicomotriz. Es ms frecuente la inhibi-
cin psicomotriz que se evidencia tanto en la expresividad
facial (facies hipommica) como en los movimientos y el
1. Estado de nimo deprimido
2. Disminucin de la capacidad de obtener placer
3. Prdida de peso
4. Hipersomnia o insomnio
5. Enlentecimiento o agitacin psicomotora
6. Fatiga
7. Ideas de inutilidad o culpa
8. Disminucin de la capacidad de pensar o concentrarse
9. Pensamientos recurrentes de muerte
TABLA 46- 8 Sntomas de la depresin mayor
segn el DSM-IV
lenguaje (bradifasia). El lenguaje puede ser escaso y mo-
ntono, lo que se traduce en un empobrecimiento de la
capacidad asociativa, as como en una tendencia a la per-
severacin en sus ideas o cogniciones negativas.
La vida instintiva y los ritmos biolgicos pueden estar
afectados. Son tpicas las alteraciones del sueo del tipo
de insomnio o hipersomnia, e incluso pueden constituir
la clave del subtipo diagnstico. Por ejemplo, ante un
paciente deprimido con un despertar precoz hemos de
descartar la existencia de un cuadro depresivo endgeno
o melanclico. Tambin son importantes las alteraciones
del apetito (anorexia/hiperfagia/apetencia por alimentos
concretos como hidratos de carbono o chocolate) y la
disminucin del impulso sexual. Existen depresiones que
se caracterizan por presentar una ritmicidad circadiana o
estacional. Por ejemplo, la depresin endgena presenta
un mayor pico de incidencia en primavera/otoo, as
como una mejora clnica vespertina. El sndrome depre-
sivo puede tener otros sntomas somticos o fsicos, so-
bre todo la fatiga o prdida de energa. Otros sntomas
somticos son la disminucin de la secrecin de saliva en
la boca, estreimiento, dolores de cabeza, sensacin de
globo en la garganta, opresin en el pecho, impresin de
difcultad respiratoria, sensacin de cuerpo hinchado,
etc. En medicina existen afecciones somticas muy rela-
cionadas con el estado afectivo y emocional del paciente,
en las que la presencia de estos sntomas fsicos es impor-
tante e incluso pueden aparecer antes del diagnstico de
las mismas, como ocurre por ejemplo en la hipertensin
(Dimsdale, 1997). No podemos olvidar mencionar la
posible repercusin de los sntomas sobre el rendimiento
funcional del paciente en todos los mbitos. Socialmente
el sujeto se muestra menos comunicativo, ms aislado y
en general tiende al retraimiento social. Laboralmente los
sntomas que constituyen un sndrome depresivo pueden
limitar la capacidad del paciente para realizar sus tareas
habituales e incluso en ocasiones la psicopatologa de la
afectividad puede constituir una limitacin importante.
La presentacin de estos cuadros depresivos es suma-
mente variable, ya que pueden predominar sntomas
especfcos que confguran la patoplastia o apariencia
externa del cuadro clnico. As, algunos pacientes
manifestan quejas fsicas y sntomas neurovegetativos,
negando sentimientos de tristeza. Otros pueden presen-
tar importantes sntomas de ansiedad e incluso no son
infrecuentes los pacientes depresivos que referen dfcit
cognoscitivos y slo ms tarde admiten la presencia de
otros sntomas. En la prctica clnica no es raro que un
paciente minimice los sntomas o los remita a un acon-
tecimiento especfco de su vida. Incluso en algunas oca-
siones los sntomas son percibidos por primera vez por
familiares, mientras que el paciente los niega. Tampoco
podemos olvidar las diferencias transculturales entre
pacientes de diferentes entornos culturales, circunstan-
cia que tambin repercute en la psicopatologa del sn-
drome depresivo (Fernandes da Fonseca, 1987). Todas
estas variaciones individuales requieren una evaluacin
completa en cada paciente. Es importante realizar un
diagnstico riguroso y especfco, ya que se trata de un
trastorno con una alta incidencia y una importante mor-
bilidad asociada, susceptible de benefciarse signifcati-
vamente de un tratamiento adecuado.
Sndrome manaco. A diferencia del sndrome
depresivo, el sndrome manaco constituye una exaltacin
de las funciones vitales caracterizado por un estado de
nimo hipertmico o aumentado. En el manaco la alegra
no es normal sino patolgica e invade todas las funciones
psquicas. En la tabla 46-9 se recogen los criterios
diagnsticos para un episodio manaco segn el DSM-IV.
El estado de nimo de un paciente manaco no siempre es
alegre o eufrico, tambin puede ser expansivo o irrita-
ble. Los pacientes manacos presentan una importante
sensacin de bienestar, se sienten superiores y predomi-
nan en ellos los sentimientos autoexpansivos y de omni-
potencia. En ocasiones aparecen neotimias, por las que se
creen especiales o elegidos para convertirse en modelos
del resto de la humanidad. No es rara la presencia de
sntomas disfricos, sobre todo al inicio del cuadro clni-
co (Post y cols., 1989). En un sndrome manaco pueden
aparecer sntomas depresivos e incluso cuando adquieren
gran relevancia pueden conformar un episodio mixto
como se analizar en el captulo correspondiente al tras-
torno bipolar. La labilidad emocional es un sntoma fre-
cuente de la mana y no se debe confundir con una clnica
depresiva, sino con una exaltacin de los sentimientos.
1. Perodo diferenciado del estado de nimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al
menos una semana
2. Durante la alteracin del estado de nimo han persistido tres
o ms de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo
es slo irritable):
a) Autoestima exagerada o grandiosidad
b) Disminucin de la necesidad de dormir
c) Verborreico o ms hablador de lo habitual
d) Taquipsiquia o fuga de ideas
e) Distraibilidad
f) Aumento de la actividad intencionada o agitacin
psicomotora
g) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen
un alto potencial para producir consecuencias graves
(compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones
sexuales, etc.)
3. Los sntomas no cumplen criterios diagnsticos para un
episodio mixto
4. La alteracin del estado de nimo es lo sucientemente grave
como para provocar un deterioro laboral o en las relaciones
con los dems, o provocar hospitalizacin o la existencia de
sntomas psicticos
5. Los sntomas no se deben a los efectos siolgicos directos de
una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica
(p. ej., hipertiroidismo)
TABLA 46- 9 Sntomas del episodio manaco
segn el DSM-IV

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Las alteraciones de la psicomotricidad adquieren especial
protagonismo en el sndrome manaco, sobre todo en
cuanto a la presencia de un aumento del tono psicomotor
a todos los niveles. El paciente se muestra hiperexpresivo,
inquieto, intranquilo y en ocasiones presenta importantes
cuadros de agitacin motora. El tono de voz es elevado,
apremiante y exagerado. El lenguaje es presivo y puede
ser tangencial, circunstancial, descarrilado y en ocasiones
incoherente. Son pacientes con tendencia a la verborrea y
a los que les cuesta interrumpir durante su discurso. No
es rara la presencia de neologismos y asonancias.
La mana presenta evidentes repercusiones en la esfera
del pensamiento, tanto en su curso como en su contenido.
Diferentes autores han constatado que los trastornos del
pensamiento son ms frecuentes en los pacientes mana-
cos que en los esquizofrnicos (Marengo y cols., 1985).
En el sndrome manaco, a diferencia de lo que ocurre en
la bradipsiquia del sndrome depresivo, los pensamientos
siguen un curso acelerado (taquipsiquia) que incluso pue-
de llegar a la fuga de ideas (incoherencia total). El pacien-
te refere una importante afuencia de pensamientos y de
ideas, con difcultad para ordenarlas o para conseguir
controlar su curso. Las construcciones gramaticales pier-
den una estructura lgica, sobre todo en cuanto al verbo,
que puede desaparecer o adquirir un papel secundario, y
cuando aparece se utiliza preferentemente en las formas
del presente en detrimento del pasado o futuro. No es
rara la presencia de frases encadenadas por asociaciones
de sonidos, rimas o juegos de palabras. En la exploracin
del contenido del pensamiento de un paciente manaco es
tpico encontrar ideas de grandeza, incluyendo grandes
capacidades y aumento de planes, alta autoestima y ego-
centrismo. No es raro encontrar sujetos manacos con
ideas paranoides o mstico-religiosas. Pueden aparecer
sntomas psicticos, tanto delirios como alucinaciones
(50-75%). Estos sntomas psicticos pueden ser con-
gruentes o incongruentes con el estado de nimo, por lo
que se plantea el diagnstico diferencial con la esqui-
zofrenia. En el sndrome manaco es caracterstico el
aumento de las sensopercepciones constituyendo una
autntica hiperestesia sensorial, ya que las vivencias
perceptivas se sienten ms viva e intensamente. Son tpi-
cos los trastornos del ritmo sueo-vigilia, sobre todo
aparece la disminucin de la necesidad de sueo. Este
sntoma puede ser muy relevante y no es raro encontrar
pacientes que no necesitan dormir ms de 1 a 3 horas al
da sin que esto repercuta en su grado de cansancio o fa-
tiga. En la comida la actitud es irregular, pero se aprecia
una tendencia a la hiperfagia sin aumento ponderal, de-
bido posiblemente a la hiperactividad.
Durante un sndrome manaco pueden aparecer alte-
raciones cognoscitivas, sobre todo en cuanto a la aten-
cin y a la concentracin, que se traducen en aparentes
dfcit mnsicos. Sin embargo, la memoria suele estar in-
demne si no existen grandes distorsiones de la concen-
tracin. El paciente experimenta una gran facilidad de
evocacin, pero estos recuerdos aforan fltrados de tal
forma que todos son positivos y egocntricos. No se fal-
sean los recuerdos sino que slo se seleccionan los positi-
vos (hipermnesia selectiva). No existe alteracin de la
inteligencia. En algunos casos, cuando la alteracin es
muy intensa, pueden producirse cuadros confusionales.
En la mana hay una alteracin del juicio crtico de la
realidad. El paciente presenta una importante distorsin
del insight, con negacin total o parcial de la enferme-
dad, as como una incapacidad para tomar cualquier de-
cisin organizada o racional.
El aspecto del paciente manaco es caracterstico, ya
que se trata de pacientes con ropas vistosas y coloridas
que suelen maquillarse o arreglarse en exceso. En ocasio-
nes descuidan el aspecto personal y portan combinacio-
nes de ropa bizarras o extravagantes. Durante la entre-
vista siguen un comportamiento peculiar, son intrusivos,
indiscretos, excesivamente joviales y pueden mostrarse
hiperexcitados e incluso amenazantes y agresivos en oca-
siones. Se muestran desinhibidos a todos los niveles, in-
cluso el sexual.
La aparicin de un sndrome manaco en un paciente
justifca el diagnstico de un trastorno bipolar tipo I
como veremos en el captulo correspondiente. Existen
cuadros maniformes de menor intensidad que la mana y
que confguran un episodio hipomanaco o hipomana.
En el DSM-IV se establecen unos criterios diagnsticos
para la hipomana que especifcan una duracin del cam-
bio de estado de nimo de, por lo menos, 4 das y un
cambio en la actividad que los dems puedan observar. A
diferencia de la mana, la hipomana no alcanza la suf-
ciente intensidad para producir un perjuicio importante
o para necesitar la hospitalizacin del paciente.
Sndrome o estado mixto. Tambin denominados
mana mixta o mana disfrica, constituyen cuadros
clnicos en los que se cumplen concurrentemente
caractersticas clnicas diagnsticas tanto para un episodio
manaco como para un episodio depresivo mayor. Es
decir, de una forma general se pueden defnir los estados
mixtos como un estado en el que coexisten,
simultneamente, sntomas depresivos y sntomas
manacos. En la tabla 46-10 se recogen los criterios
diagnsticos del DSM-IV para un episodio mixto. Debido
1. Se cumplen los criterios diagnsticos tanto para un episodio
manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en
la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de una
semana
2. La alteracin del estado de nimo es lo sucientemente grave
como para provocar deterioro laboral o en las relaciones con los
dems, provocar la hospitalizacin o la existencia de sntomas
psicticos
3. Los sntomas no se deben a los efectos siolgicos directos de
una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica
(p. ej., hipertiroidismo)
TABLA 46- 10 Sntomas del episodio mixto
segn el DSM-IV
a la complejidad de su presentacin clnica, todava se
cuestiona si son estados de transicin de mana a depresin
o viceversa, si estn asociados con ciclacin ultrarrpida,
si son la sobreposicin de dos tipos de psicopatologa y
psicopatogenia: la manaca y la depresiva, o si son formas
graves de mana (Gonzlez Pinto y cols., 1999).
El sndrome mixto o mana disfrica se caracteriza
por una variedad de presentaciones clnicas, ya que pue-
den predominar unos sntomas manacos y/o depresivos
sobre otros. El paciente puede presentar un cuadro de
inquietud psicomotriz, verborrea, taquipsiquia, disminu-
cin de la necesidad de sueo, sntomas disfricos, snto-
mas ansiosos, labilidad emocional, desesperanza, pesi-
mismo, sensacin de malestar, ideas de culpa e inutilidad,
as como ideas de muerte. Las ideas autolticas constitu-
yen un sntoma relevante en estos estados mixtos, ya que
presentan un alto riesgo de suicidio. Este sndrome clni-
co no es homogneo ya que, como hemos comentado con
anterioridad, unos sntomas pueden adquirir mayor tras-
cendencia que otros. Los estados mixtos suponen alrede-
dor del 10-15% del total de los episodios manacos.
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