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Fondatrice : Suzanne BOREL-MAISONNY

36 e Année Juin 1998 N° 194

Les pathologies vocales chez l’enfant
Les pathologies
vocales chez l’enfant
Juin 1998 N° 194 Les pathologies vocales chez l’enfant Rééducation Orthophonique Rencontres Données actuelles

Rééducation

194 Les pathologies vocales chez l’enfant Rééducation Orthophonique Rencontres Données actuelles Examens et

Orthophonique

Rencontres Données actuelles Examens et interventions Perspectives
Rencontres
Données actuelles
Examens et interventions
Perspectives

Fédération Nationale

des Orthophonistes

Revue éditée par la Fédération Nationale des Orthophonistes 2, rue des Deux-Gares, 75010 PARIS

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Rédacteur en chef Jacques ROUSTIT

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Sommaire

Juin 1998

N° 194

Rééducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris

Ce numéro a été dirigé par Carine Klein-Dallant, orthophoniste

LES PATHOLOGIES VOCALES CHEZ L’ENFANT

orthophoniste LES PATHOLOGIES VOCALES CHEZ L’ENFANT L’enfant, sa demande et sa motivation - Carine

L’enfant, sa demande et sa motivation - Carine Klein-Dallant

3

sa demande et sa motivation - Carine Klein-Dallant 3 1. Les dysphonies de l’enfant : aspects

1. Les dysphonies de l’enfant : aspects cliniques et thérapeutiques Dr Guy Cornut, médecin phoniatre, Annie Trolliet-Cornut, orthophoniste, Lyon

9

2. L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix de l’enfant Dr Virginie Woizard, médecin phoniatre, J. Percodani, E. Serrano, J.J. Pessey, O.R.L., Toulouse

19

3. Particularités du travail vocal en rééducation Dr Benoît Amy de La Bretèque, médecin phoniatre, Marseille

31

4. Qualité de voix chez l’enfant et facteurs sociaux / environnementaux P.H. Dejonckere, ORL phoniatre, Utrecht

39

5. Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant Dr Marie-Claude Pfauwadel, médecin phoniatre, Paris

45

6. Le chant chez l’enfant et ses difficultés Dr Jocelyne Sarfati, médecin phoniatre, Grenoble

51

7. Dysphonie de l’enfant : relations entre professeur de formation musicale et phoniatre Dr Monique Lecoq, médecin phoniatre, Bordeaux

57

1. Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant Florence Marquis, orthophoniste, Paris 61 2.

1. Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant Florence Marquis, orthophoniste, Paris

61

2. Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant Françoise Dejong-Estienne, logopède, Bruxelles

65

3. L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. Le but, les étapes et les moyens qui font la trame d’une rééducation Françoise Dejong-Estienne, logopède, Bruxelles

77

4. Relaxer l’enfant ou détendre sa voix ? Carine Klein-Dallant, orthophoniste, Ville d’Avray

85

5. Voix et oralité chez l’enfant dysphonique Catherine Thibault, orthophoniste, Paris

93

6. Rééducation vocale de l’enfant : écoute ce qui est

99

Patricia Lupu, orthophoniste, Meudon

7. Bertrand, l’histoire d’une mue faussée. Utilisation de la méthode des mouvements minimaux associée à cette rééducation 109 Michèle Habif, orthophoniste, Paris

8. Apports de la sophrologie en rééducation vocale de la dysphonie de l’enfant hypertonique Emmanuelle de Montauzan, orthophoniste, Paris

115

Emmanuelle de Montauzan, orthophoniste, Paris 115 1. Que deviennent les dysphonies de l’enfant à l’âge

1. Que deviennent les dysphonies de l’enfant à l’âge adulte ? Dr Heuillet-Martin, médecin phoniatre, Marseille Carole Seyot, orthophoniste, Le Port - La Réunion

119

2. Questionnaire Carine Klein-Dallant, orthophoniste, Ville-d’Avray

125

3. Questions et réponses Jean Abitbol, médecin phoniatre - Paris

133

Ville-d’Avray 125 3. Questions et réponses Jean Abitbol, médecin phoniatre - Paris 133   136
 

136

L’enfant, sa demande et sa motivation Carine Klein-Dallant Résumé Le bilan, moment clé de la

L’enfant, sa demande et sa motivation

Carine Klein-Dallant

Résumé Le bilan, moment clé de la rééducation, permet d’évaluer la provenance réelle de la demande de rééducation, la motivation de l’enfant lui-même et la conscience que celui-ci a de son trouble. On y observera également l’éventuel décalage d’expression du trouble entre l’enfant et ses parents. Avant de croire en l’échec de la future rééducation, on s’efforcera de rendre celle-ci encore plus créative afin de susciter et d’accroître cette motivation. Mots clés : demande - voix - prise en charge.

The child, his request and motivation

Abstract The evaluation is an essential phase of voice rehabilitation and gives an oppportunity to assess the real source of request for treatment, as well as the child’s motivation and his (her) awareness of the disorder. One can also observe the possible discrepancies between the child’s and the parents’descriptions of the disorder. Before deciding that treatment is doomed to failure, it is important that the therapist be as creative as possible so as to deve- lop and improve motivation. Key Words : motivation - voice - treatment.

Carine KLEIN-DALLANT Orthophoniste. Attachée au service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital

Carine KLEIN-DALLANT Orthophoniste. Attachée au service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital Saint-Michel (Paris) 11 avenue de la Fontaine Desvallières. 92410 Ville d’Avray

L ucas a sept ans, il est envoyé par son O.R.L., l’examen a montré un larynx un peu inflammatoire, sans lésion des cordes vocales, un serrage laryngé en phonation. Sa maman trouve qu’il a une voix rauque, facile-

ment fatigable. Lucas rentre souvent quasi aphone du centre aéré le mercredi, il crie beaucoup sur son frère et sa sœur, ce qui entraîne systématiquement une importante altération de son timbre. Lorsqu’on le questionne, Lucas reconnaît volontiers que sa voix le « lâche » lorsqu’il crie mais que ce n’est pas grave, que sa mère lui interdit de crier mais qu’il n’aime pas l’idée de ne plus pouvoir crier. Il fait du théâtre le mercredi et sent que ses capacités vocales pourraient être élargies. Cependant, il dit apprécier le timbre de sa voix.

Lucas est un enfant très tonique, très « nerveux » d’après sa maman et « impossible à calmer », à canaliser. Le bilan vocal montre effectivement une voix rauque, peu timbrée, dont l’intensité est limitée. Un souffle thoracique supérieur, avec de fréquentes reprises inspiratoires est présent dans toutes les situations de phonation. En voix projetée viennent s’ajouter un important serrage laryngé, une modification de la statique vertébrale avec flexion dorsale, protraction du menton et fermeture de la ceinture scapulaire.

Julien, 11 ans, chante depuis un an dans la maîtrise des Hauts-de- Seine. Son professeur de chant, considérant que sa voix n’était pas assez tim- brée dans les aigus et que celle-ci s’altérait pendant les répétitions, lui a conseillé d’aller voir un phoniatre. L’examen met en évidence un épaississe- ment nodulaire bilatéral de la partie moyenne du bord libre des cordes vocales, un défaut d’accolement avec fuite antérieure et postérieure en phona- tion et une instabilité laryngée en voix chantée, l’ondulation muqueuse est ample et symétrique. Lors du bilan, son papa qui l’accompagne laisse Julien s’exprimer très librement ; il ne pense pas être gêné en voix parlée, mais au bout d’une demi- heure de chant ressent une fatigue vocale, la gorge irritée, et la montée dans les

aigus devient de plus en plus difficile. Cela l’ennuie énormément, car le chant est pour

aigus devient de plus en plus difficile. Cela l’ennuie énormément, car le chant est pour lui une passion, il souhaite en faire sa profession. Le geste vocal semble relativement adapté en voix parlée, bien que le timbre ne soit pas parfaitement clair. La voix d’appel est limitée en intensité, avec un phénomène d’inhibition. En voix chantée, on note que l’aisance initiale diminue effectivement au fur et à mesure de la montée dans les aigus, le visage se crispe, la voix se serre, le son devient moins timbré, voilé, plus instable et on note une modifica- tion de la statique, cervicale notamment, accompagnée d’un geste articulatoire tendu.

Noémie, 13 ans, est envoyée par une phoniatre, qu’elle a consultée après l’aggravation de sa voix. Celle-ci semble être survenue en quelques semaines et gêne énormément Noémie. Elle a le sentiment que ce n’est pas « sa » voix, toutes ses amies ont une voix encore assez aiguë et elle essuie quelques remarques plus ou moins moqueuses au collège, qui font qu’elle n’ose plus ouvrir la bouche en public. Sa maman explique que cela s’ajoute aux diverses modifications physiques de la période pubertaire et que Noémie vit cette période de façon très complexée. L’examen laryngoscopique a mis en évidence une muqueuse cordale légè- rement inflammatoire et un serrage laryngé en phonation, sans lésion des cordes. L’accolement est correct. Un bilan endocrinologique est demandé. Lors du bilan vocal, on note principalement une inhibition importante qui parasite quelque peu toutes les productions, en altérant son timbre, limitant ses capacités, serrant son larynx, provoquant des attaques glottiques dures, sur une voix parfois spasmée et difficilement contrôlée. Les inspirations sont brèves, superficielles et thoraciques. Lorsque je lui demande de préciser sa demande par rapport à sa voix, ce qu’elle attend de la rééducation, elle répond qu’elle souhaiterait « simplement » changer de voix, retrouver une voix qui lui corresponde.

Jérémy, 8 ans, présente une raucité assez importante, il a déjà fait six mois d’orthophonie en province, sans amélioration notable de sa voix. Un pre- mier examen ORL avait mis en évidence des nodules bilatéraux, et un important serrage laryngé. Un deuxième examen ORL confirme la présence des nodules qui ne semblent pas avoir régressé, la question est posée de l’éventuelle pré- sence d’un kyste intra-cordal ; le serrage laryngé persiste avec rapprochement des bandes ventriculaires, le hemmage est relativement fréquent. Une interven- tion est programmée pour pratiquer l’exérèse des nodules et s’il y a lieu du kyste. Une nouvelle rééducation, cette fois-ci pré et post-opératoire est deman- dée par l’O.R.L.

Jérémy se sert beaucoup de sa voix, mais ne semble pas être affecté par son

Jérémy se sert beaucoup de sa voix, mais ne semble pas être affecté par son altération, la première rééducation ne l’a « pas passionné », il s’est lassé assez rapidement et ne mettait pas en application ce qui lui était proposé durant les séances. Il ne se sent pas réellement limité, même si l’examen montre qu’il l’est à tous points de vue. Il est d’accord pour se faire opérer et semble avoir compris que l’intervention ne résoudrait pas complètement le problème. Il envi- sage avec peu d’enthousiasme la reprise de la rééducation, trouvant que ce qu’on lui demandait de faire était « trop bébé ». Les parents appréhendent l’intervention de façon assez angoissée, angoisse apparemment non communiquée à Jérémy.

Coline, 4 ans, dernière d’un fratrie de cinq enfants est envoyée par sa maîtresse qui note une altération de sa voix quotidienne, au fur et à mesure que la journée s’écoule. En classe, Coline s’exprime fréquemment de façon intem- pestive, coupant souvent la parole aux autres et utilisant une voix d’une intensité inadaptée ( trop forte) à la distance qui la sépare de ses interlocuteurs. Quand les enfants chantent en classe, elle force sur sa voix pour chanter plus fort que les autres, en récréation, elle crie assez violemment et se « casse » la voix. Pendant que la maman relate tout cela, Coline écoute très calmement sans mot dire. Elle répond à mes questions d’une voix toute douce, voilée. Je ques- tionne sa maman sur son comportement vocal à la maison : elle y parle peu, mais prend la parole également de façon bruyante. L’évaluation de ses capacités et limites vocales m’importent assez peu à ce moment précis. Il me paraît par contre d’un enjeu important de clarifier la place que la parole - donc la voix - de cette petite fille a au sein de la dynamique familiale. Je donne la parole à Coline, en lui expliquant que c’est à elle de dire ce qui l’ennuie et ce qui lui plaît dans sa voix et sa parole. Sa maman pourra inter- venir à la fin, si Coline est d’accord, pour donner son avis, mais c’est avant tout elle que j’écoute.

En quelques minutes, elle parvient à exprimer une terrible frustration de ne pouvoir s’exprimer comme elle l’entend. Ses frères et sœurs plus âgés, sont toujours les premiers à parler quand les parents rentrent le soir ; lorsqu’elle tente de parler, il lui semble que personne ne l’écoute, que tout le monde lui coupe la parole ; « de toute façon, ils parlent plus fort que moi », dit-elle d’un ton dépité. Sa maman écoute attristée le récit d’une situation dont elle ignorait jusque-là l’importance. La fin de ce bilan et quelques séances de guidance parentale (en conviant deux fois les frères et sœurs), permettent aux parents de comprendre pourquoi la seule façon pour Coline de se faire écouter est de parler très fort, en forçant mal-

heureusement sur sa voix (le contexte conflictuel prêtant peu à la détente laryn- gée). Quant

heureusement sur sa voix (le contexte conflictuel prêtant peu à la détente laryn- gée). Quant à son comportement à l’école, elle tente d’avoir la place de celle qui est entendue, qui coupe la parole, qui crie plus fort que les autres sachant qu’elle peut y parvenir avec des enfants de son âge.

Les objets de rééducation vocale chez l’enfant sont variés, nous venons de le voir. Moins que chez l’adulte, bien sûr, car ils échappent - heureusement - à un certain nombre de pathologies. Mais pour un même trouble (dysphonie dysfonctionnelle, par exemple) on se trouve en présence de tableaux très variés, qui apparaissent dès le bilan. Le moment du bilan est très important, peut-être même plus que chez l’adulte, pour ce qui va s’y dire de la bouche de l’enfant d’abord, de celle des parents ensuite, et des interactions qui pourront y être observées.

Dans de nombreux cas, le parent sera « pris » en rééducation tout comme

son enfant, quelle que soit la façon dont on choisit de l’y inclure (participation à

la séance ou à une partie de celle-ci, suivi à la maison

ties et un tout qu’il faut prendre en compte durant le bilan. La motivation de l’un n’est pas forcément celle de l’autre ; celle de l’en- fant est pourtant l’élément clé du succès à venir de la rééducation. Sans elle on court à l’échec. Il est ô combien fréquent que la demande de bilan, de rééduca- tion ne vienne pas de l’enfant, et que l’enfant n’ait même pas conscience de son trouble, ou s’il en a conscience, que celui-ci l’indiffère plus ou moins. Ce n’est pas pour cela qu’il ne faut pas tenter une approche rééducative. Le peu de moti- vation devrait nous encourager à être créatifs et à rendre la rééducation la plus intéressante pour l’enfant. Contrairement à certaines idées reçues, les jeux ne sont pas toujours le meilleur moyen de motiver l’enfant, certains apprécient une approche plus « adulte » tant dans les exercices que dans les explications. Une fois de plus le maître-mot sera : adapter. Nous avons tous des échecs de rééducation et en aurons encore ; plutôt que d’abandonner ce type de prise en charge, comme je l’entends parfois, cher- chons les raisons de ces échecs, au sein desquels notre part de responsabilité est bien souvent faible, partageons ces expériences avec d’autres et enrichissons les rééducations suivantes.

et c’est bien deux par-

)

Les dysphonies de l’enfant : aspects cliniques et thérapeutiques* Guy Cornut, Annie Trolliet-Cornut Résumé Les

Les dysphonies de l’enfant :

aspects cliniques et thérapeutiques*

Guy Cornut, Annie Trolliet-Cornut

Résumé Les enfants dysphoniques représentent un pourcentage important des patients qui viennent consulter le phoniatre et qui suivent une rééducation orthophonique. Les données cliniques de base, connues depuis fort longtemps, ont été modifiées depuis une vingtaine d'années par deux progrès technologiques : la vidéo-laryngostroboscopie et la laryngoscopie en suspension. Mots clés : enfant - dysphonie - microchirurgie - rééducation vocale.

Clinical and treatment aspects of dysphonia in children

Abstract Children with dysphonia represent an important percentage of those child patients who are referred to phoniatric specialists and who undergo speech and language therapy. Basic cli- nical data have been available for a long time but have changed over the last two decades because of technological progress in two domains: video-laryngostroboscopy and direct laryngoscopy. Key Words: child - dysphonia - microsurgery - voice rehabilitation.

* Première parution dans « Le journal de pédiatrie et de puériculture » n° 5.1995. Rédaction : 23, rue de Linois 75015 Paris

Guy CORNUT, médecin phoniatre Annie TROLLIET-CORNUT, orthophoniste 90, rue Boileau 69006 Lyon L a vidéo-stroboscopie

Guy CORNUT, médecin phoniatre Annie TROLLIET-CORNUT, orthophoniste 90, rue Boileau 69006 Lyon

L a vidéo-stroboscopie est un examen précis qui permet, en particulier, de faire des comparaisons rigoureuses entre divers examens laryngés d'où une évaluation plus précise de l'efficacité des thérapeutiques.

L'examen au microscope du larynx de l'enfant, sous laryngoscopie en sus- pension, a permis de préciser les aspects morphologiques et histologiques des lésions des cordes vocales de l'enfant dysphonique.

Nous essaierons de donner une synthèse de notre expérience clinique qui est basée sur l'examen de 150 enfants dysphoniques par an. Les précisions numériques que nous présentons sont tirées d'un mémoire d'orthophonie réalisé en 1993 par Boichon et de Valence-Bichard.

L'examen laryngé avec l'endoscope rigide

Pour examiner les enfants, nous n'utilisons jamais le nasofibroscope. Notre préférence va à l'emploi de l'endoscope rigide qu'il est possible d'utiliser chez l'enfant à partir de 5 ans, en moyenne.

Il est capital de bien préparer l'enfant à cet examen en lui donnant toutes les explications nécessaires pour vaincre son appréhension. Il faut, en particu- lier, bien montrer à l'enfant comment il doit respirer entre chaque son, et quelle tonalité vocale il aura à utiliser. Lorsque « ces travaux préliminaires » sont réali- sés, l'examen lui-même est extrêmement court. C'est l'opérateur qui tient la langue de l'enfant sans la tirer exagérément. L'endoscope est tiédi pour qu'il y ait moins de réflexe nauséeux. Il faut poser l'endoscope sur la base de langue et éviter de toucher le voile et la luette.

Chez le petit enfant, les images laryngées sont très brèves et il est impos- sible de faire une stroboscopie. Chez l'enfant plus grand, à partir de 7-8 ans, et surtout lors des examens successifs, il est possible de réaliser des stroboscopies tout à fait valables. Dans la figure 1, nous donnons un aperçu des difficultés

d'examen laryngé sur 313 enfants. Il est rare que l'examen laryngé soit réelle- ment impossible.

d'examen laryngé sur 313 enfants. Il est rare que l'examen laryngé soit réelle- ment impossible.

Lorsque l'examen a été réalisé, il faut analyser les images obtenues et les montrer à l'enfant. Il est très important de disposer d'un magnétoscope qui pos- sède un excellent arrêt sur image, ce qui permet d'obtenir des informations très utiles, surtout dans les examens difficiles.

très utiles, surtout dans les examens difficiles. Fig. 1 Conditions d'examen lors de la première

Fig. 1 Conditions d'examen lors de la première consultation.

1 Conditions d'examen lors de la première consultation. Fig. 2 Répartition des enfants par sexe. ◆

Fig. 2 Répartition des enfants par sexe.

Diagnostic lors de la première consultation

Nous donnons dans les figures 2 et 3 la répartition des enfants par âge et sexe (62% de garçons, 38% de filles).

Chez certains enfants, le diagnostic reste imprécis, soit parce que l'exa- men laryngé est impossible, soit parce que les images obtenues sont de qualité trop médiocre.

Dans les trois quarts des cas, le diagnostic est sinon précis, tout au moins probable. Nous donnons dans le tableau I la répartition des diagnostics probables. À la suite de cette première consultation, l'orientation thérapeutique se fait habituellement vers la rééducation associée ou non à un traitement médical.

Tableau I. Diagnostics probables lors de la première consultation.

Aspects observés

Effectifs

Pourcentages

Lésions nodulaires Kystes muqueux Polypes Kystes épidermiques Micropalmures Cordes vocales normales

317

68,48

11

2,23

2

0,40

133

27,03

2

0,40

7

1,42

Fig. 3 Répartition par âge et par sexe des enfants vus lors de la première
Fig. 3 Répartition par âge et par sexe des enfants vus lors de la première

Fig. 3 Répartition par âge et par sexe des enfants vus lors de la première consultation.

La rééducation orthophonique

Dans le cas des lésions acquises (souvent réversibles) comme les nodules :

- la rééducation est la seule thérapeutique étiologique puisqu'elle tend à

modifier le comportement vocal (le plus souvent le surmenage vocal) qui a été à l'origine de la lésion.

Lorsque le diagnostic est imprécis (si l'on suspecte par exemple une lésion de type kyste congénital) :

- la rééducation a alors une valeur de test. En effet, la modification fonc-

tionnelle, recherchée par la rééducation, entraîne : soit une modification anato- mique suffisante ; soit une transformation de la dynamique vocale qui va amé- liorer très sensiblement les conditions de l'examen laryngé et contribuer par là-même à la précision du diagnostic et à la décision thérapeutique.

Schématiquement, la rééducation vocale chez l'enfant se met en place vers l'âge de 5-6 ans avec quelques préalables :

- qu'elle soit ressentie comme prioritaire par rapport à d'autres problèmes orthophoniques existants ;

- qu'il y ait acceptation de l'enfant. Nous savons, cependant, qu'accepta-

tion n'est pas synonyme, d'emblée, de motivation personnelle, celle-ci étant le

plus souvent à construire petit à petit au fil de la relation que l'enfant aura avec l'orthophoniste. La plupart du temps, la demande au niveau vocal vient de l'adulte, parents, enseignant scolaire ou musical ;

- que la demande familiale soit sérieuse.

En ce qui concerne l'âge de la prise en charge, elle peut se faire avant

En ce qui concerne l'âge de la prise en charge, elle peut se faire avant 5 ans si la dysphonie est très importante et commencer sous la forme d'une gui- dance parentale. Le rythme de la rééducation est habituellement d'une à deux fois par semaine. La durée n'est, en général, pas inférieure à 6-8 mois. Il est, en effet, illusoire d'espérer obtenir une réelle évolution en un temps court : d'une part, car nous savons que la transformation fonctionnelle, acoustique, dépend pour une large part de l'évolution du comportement vocal de l'enfant, lui-même sous- tendu par une prise de conscience de sa dynamique relationnelle; d'autre part, car il faut du temps pour démêler les intrications psychologiques sous-jacentes; et enfin, car il faut du temps pour mettre en oeuvre la régression de la lésion anatomique. Lorsque la rééducation arrive à son terme, à la fin des séances prescrites, l'orthophoniste renvoie l'enfant au médecin pour un nouveau bilan. Toutefois, si les résultats ne sont pas satisfaisants, il est parfois souhaitable que l'orthopho- niste demande plus tôt un nouveau bilan.

2 e consultation, 6 mois à 1 an plus tard

Il est toujours demandé aux parents de ramener leur enfant, de 6 mois à un an après la première consultation. Toutefois, dans notre statistique, 52 % des enfants ne reviennent pas en consultation (bon résultat ? négligence ou désinté- rêt des parents et de l'enfant ?). Quarante-huit pour cent des enfants ont été sui- vis régulièrement. Il est ainsi possible de voir comment les lésions évoluent au cours de la rééducation.

Il est rare que cette évolution soit rapide et cela pour deux raisons :

- le comportement vocal de l'enfant est difficile à modifier ;

- les lésions ne sont que lentement réversibles.

L'importance de l'amélioration acoustique, consécutive à la rééducation, dépend donc beaucoup de l'évolution morphologique. Parfois, la lésion disparaît complètement, parfois elle diminue, parfois elle reste inchangée. Parallèlement, on observe habituellement une amélioration des symptômes acoustiques : moins d'effort vocal, amélioration du timbre qui est moins forcé et moins voilé, éléva- tion de la fréquence moyenne, diminution des épisodes dysphoniques aigus, amélioration de la qualité de la voix chantée. Dans l'ensemble, la rééducation orthophonique donne des résultats tout à fait valables, à condition qu'elle soit poursuivie assez longtemps. Même si la voix ne devient pas tout à fait parfaite, dans la majorité des cas les parents et l'enfant sont satisfaits de l'amélioration vocale. Toutefois, si le résultat est

insuffisant, nous disposons maintenant de la possibilité de recourir à la micro- chirurgie laryngée. ◆

insuffisant, nous disposons maintenant de la possibilité de recourir à la micro- chirurgie laryngée.

La microchirurgie laryngée

Avec Marc Bouchayer, depuis une quinzaine d'années, nous opérons des enfants dysphoniques en microchirurgie laryngée, toujours avec beaucoup de prudence, actuellement environ une quinzaine par an, ce qui représente environ 10% des enfants vus en consultation.

Pourquoi opérer

- Nous opérons, en premier lieu, les lésions qui ne semblent pas réver- sibles, en particulier les kystes (fig. 4, 5).

pas réver- sibles, en particulier les kystes (fig. 4, 5). Fig. 4 Kyste muqueux par rétention

Fig. 4 Kyste muqueux par rétention de la corde vocale droite chez un garçon de 11 ans.

de la corde vocale droite chez un garçon de 11 ans. Fig. 5 Kyste ouvert sur

Fig. 5 Kyste ouvert sur la corde vocale gauche chez un garçon de 11 ans.

- Nous opérons aussi, parfois, des lésions nodulaires si l'amélioration

vocale et morphologique obtenue par la rééducation est insuffisante et si l'enfant ressent une gêne vocale importante, en particulier lorsqu'il s'agit d'enfants musi- ciens (fig. 6).

Dans le tableau II, nous faisons figurer les pathologies que nous avons opérées chez les enfants de 1970 à 1993.

- Les interventions ne sont jamais réalisées avant l'âge de 9 ans et nous

n'opérons que des enfants dont la famille est parfaitement coopérante. Il faut que l'enfant, lui-même, soit motivé et accepte les contraintes liées à l'inter- vention.

Lorsque la décision de l'intervention est prise, elle a déjà été pressentie par l'orthophoniste qui a commencé à préparer l'enfant à cette éventualité. À

Fig. 6 Epaississement nodulaire bilatéral chez un garçon de 12 ans. partir du moment où
Fig. 6 Epaississement nodulaire bilatéral chez un garçon de 12 ans. partir du moment où

Fig. 6 Epaississement nodulaire bilatéral chez un garçon de 12 ans.

partir du moment où la date de l'intervention est fixée, il est crucial de le prépa- rer psychologiquement ainsi que sa famille, d'expliquer comment cela va se pas- ser, de donner des conseils pratiques pour le temps de repos vocal, d'aider à l'aménagement de ce temps pendant lequel les sollicitations vocales devront être réduites.

Cette intervention n'est pas douloureuse pour l'enfant. Elle demande une hospitalisation de 2 jours ; la principale contrainte est représentée par le repos vocal postopératoire qui dure habituellement 6 jours. Ce repos vocal peut paraître long mais l'expérience montre que les enfants vivent fort bien cette parenthèse.

Tableau II. Enfants opérés (1970-1993).

Pathologies

Garçons

Filles

Total

Nodules Epaississement muqueux fusiforme Pseudo-kyste Polype Kyste muqueux Kyste épidermique Sulcus-vergeture

56

22

78

13

4

17

14

8

22

2

1

3

2

6

8

50

35

85

3

4

7

Total

140

80

220

pathologie nodulaire 117 cas = 53,2%

pathologie congénitale 92 cas = 41,8%

La reprise de la rééducation, un peu plus intensive au rythme de deux séances par

La reprise de la rééducation, un peu plus intensive au rythme de deux séances par semaine, a lieu dès la fin du repos vocal. La durée de cette rééducation va de 3 à 4 mois dans le cas de nodule, à 5

à 6 mois dans le cas de kyste. Un dernier bilan est demandé en fin de traitement. Les résultats sont excellents et très rapides dans le cas des nodules et des polypes mais, malheureusement, on observe quelques récidives chez certains enfants qui ont du mal à supprimer le surmenage vocal. Dans le cas de kystes, les résultats sont habituellement moins rapides, surtout pour les kystes épidermiques. Lorsque la lésion est bilatérale, nous opé- rons les kystes en deux temps, à 6 mois d'intervalle. Les résultats lointains sont excellents et les récidives sont très rares.

Devenir lointain des dysphonies de l'enfant

Que deviennent les dysphonies de l'enfant après la période pubertaire ?

Chez le garçon, il est classique de dire que les lésions nodulaires s'estom- pent au moment de la croissance laryngée, dans la période de la mue. Nous avons pu observer ce phénomène chez quelques enfants. Cette donnée est un argument pour n'opérer les lésions nodulaires que chez des garçons qui sont réellement gênés par le problème vocal.

Chez la fille, l'évolution est beaucoup moins nette au moment de la période pubertaire et nous avons pu vérifier que des lésions nodulaires de l'en- fance ne disparaissent pas complètement à cette période.

Enfin, les enfants opérés de kystes ont habituellement une excellente voix

à l'âge adulte, ce qui est pour nous un argument pour conseiller l'intervention avant la période pubertaire.

Conclusion

La collaboration entre le médecin phoniatre et l'orthophoniste est absolu- ment fondamentale dans les dysphonies de l'enfant.

Il est indispensable que l'orthophoniste soit informé avec précision de l'aspect laryngé des enfants qu'il a à prendre en rééducation : diagnostic pro- bable, importance de l'épaississement nodulaire, etc. Il est important, également, qu'il soit tenu informé de l'évolution de la lésion laryngée dans le cours de la rééducation, ce qui lui permet de mieux adapter sa thérapeutique vocale.

Il est nécessaire, également, que le médecin soit informé par l'orthopho- niste de la manière dont l'enfant coopère pour sa rééducation. Il est, en effet,

totalement inutile de proposer une intervention de microchirurgie laryngée pour un enfant qui n'a pas

totalement inutile de proposer une intervention de microchirurgie laryngée pour un enfant qui n'a pas réussi à modifier son comportement vocal ou tout au moins à diminuer le surmenage vocal.

L'orthophoniste, qui connaît bien l'enfant, peut fournir au médecin des informations très précieuses.

Enfin, dans les cas de microchirurgie laryngée, l'orthophoniste peut jouer un rôle très important dans la préparation de l'enfant à l'intervention et dans le suivi postopératoire.

Nous voudrions enfin souligner le fait qu'un nombre relativement impor- tant de dysphonies de l'enfant correspond à des kystes des cordes vocales. Lorsque le résultat de la rééducation reste médiocre malgré une bonne coopéra- tion de l'enfant, il faut toujours se poser le problème d'une lésion intracordale que seule la microchirurgie pourra supprimer.

REFERENCES

1. BOICHON A, DE VALENCE-BICHARD C. (1993) Les dysphonies de l'enfant. Notions cliniques et thérapeutiques. Mémoire d'orthophonie. Institut Techniques de Réadaptation. Lyon.

2. BOUCHAYER M, CORNUT G. (1992) Microsurgical treatment of benign vocal fold lésions : indica- tions, technique, results. Folio Phoniatr.44 : 155-84.

3. CORNUT G, BOUCHAYER M, WITZIG E. (1984) Indications phoniatriques et résultats fonctionnels de la microchirurgie endolaryngée chez l'enfant et l'adolescent. Bull Audiophono.5 : 473-96

4. DEJONCKERE P et al. (1984) La dysphonie de l'enfant. Louvain-La Neuve (Belg) : Cabay.

L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix de l’enfant Virginie Woisard, J. Percodani, E. Serrano,

L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix de l’enfant

Virginie Woisard, J. Percodani, E. Serrano, J.J. Pessay

Résumé

A partir d’une revue de la littérature, l’évolution des structures participant à la production

vocale et ses conséquences sur les caractéristiques de la voix de l’enfant sont décrites.

L’évolution chronologique de la voix s’intègre dans un contexte global de développement où

le système nerveux central est au premier plan.

Mots clés : larynx - voix - enfant.

Changes in the voice structures and the voice of the child

Abstract This article is based on a review of the literature and describes the structural changes invol-

ved in the production of the voice and their impact on the characteristics of the child’s voice. The anatomical and histological development of the voice structures, particularly the larynx,

is closely associated with possibilities of voice control. Chronological changes in the child’s

voice are embedded in a broader developmental context on which the central nervous system plays a central role.

Key Words: larynx - voice - child.

V. WOISARD, J. PERCODANI, E. SERRANO, J.J. PESSEY, O.R.L. Unité de la voix et de

V.

WOISARD, J. PERCODANI,

E.

SERRANO, J.J. PESSEY, O.R.L.

Unité de la voix et de la déglutition Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervicofaciale CHU Rangueil 31054 Toulouse cedex

L a voix de l’enfant évolue dans un contexte global de développement. Le système nerveux central est au premier plan avec le développement psy- chomoteur, l’apprentissage du langage, l’évolution psychologique et

l’éducation (3, 4, 5) ; mais cette évolution sera possible uniquement si les

organes effecteurs (appareil respiratoire, larynx, pharynx, cavité buccale les qualités physiques et dynamiques permettant sa production.

Dans une première partie, l’évolution des différentes structures participant à la production vocale sera présentée avec ses conséquences acoustiques. Puis dans une deuxième partie, l’aspect chronologique de ces événements sera résumé.

) ont

Evolution avec l’âge des principaux composants de l’instrument vocal

L’appareil respiratoire

Sur le plan morphologique, la cage thoracique acquiert vers l’âge de sept ans les contours de celle de l’adulte. Auparavant, les côtes ont une forme circu- laire avec une orientation horizontale et leur ossification n’est pas achevée. A huit ans, le nombre maximum d’alvéoles et de bronchioles est atteint. Le développe- ment ultérieur de l’appareil respiratoire est dû à l’augmentation de taille de ces éléments et se fait parallèlement à l’évolution des besoins respiratoires. Il s’achève vers 18-20 ans chez le garçon, un peu plus tôt chez la fille (16-18 ans) (3).

La respiration exclusivement diaphragmatique jusqu’à 6 mois, devient mixte alors que la rigidité de la cage thoracique augmente.

Sur le plan fonctionnel, ces modifications entraînent une diminution de la fréquence respiratoire (87/minute à la naissance, 47 à 1 an, 16-20 à l’âge adulte), une augmentation de la capacité vitale et des différents volumes pulmonaires. L’intégration du contrôle volontaire de la respiration est en place précoce- ment (environ 6 mois) comme l’initiation corticale des coordinations neuromus-

culaires nécessaires à l’émergence de la parole. Elles s’affinent parallèlement à l’évolution du langage. Le

culaires nécessaires à l’émergence de la parole. Elles s’affinent parallèlement à l’évolution du langage. Le degré de développement de l’appareil respiratoire (taille des poumons et capacité vitale) peut varier en fonction du degré et du type d’éducation phy- sique de l’enfant. Celle-ci orientera également le type respiratoire « priviligié » de l’adulte (respiration diaphragmatique, thoracique supérieure ou mixte). Pour la voix chantée, l’appareil respiratoire paraît compétent à partir du moment où il acquiert son architecture définitive vers huit ans.

Le larynx

L’évolution topographique

L’évolution topographique est dominée par la descente du larynx dans le cou. Le bord inférieur du cartilage cricoïde se projette entre la 3ème et la 4ème vertèbre à la naissance. Il sera entre la 6ème et la 7ème vertèbre à l’âge adulte (2). Ce phénomène entraîne un éloignement entre le voile du palais et l’épi-

glotte, ce qui ouvre la cavité oro-pharyngée et autorise la respiration buccale. Il est associé à la postériorisation de la langue. Parallèlement, l’axe antéro-posté- rieur du larynx se rapproche de l’horizontale. Ces modifications se traduisent sur le plan morphologique par :

- une augmentation de longueur du conduit vocal,

- le développement de la cavité pharyngée,

- le modelage des cavités de résonance.

Elles ont des conséquences directes sur le timbre de la voix (12) avec un enrichissement en harmoniques graves, une augmentation du nombre des for- mants et une diminution de leur fréquence. La figure n°1 représente les triangles

de leur fréquence. La figure n°1 représente les triangles Fig. 1 : Conséquences des modifications topographiques

Fig. 1 : Conséquences des modifications topographiques : les triangles vocaliques, d’après Peterson et Barney

vocaliques de l’homme, de la femme et de l’enfant réalisés d’après les données de Peterson

vocaliques de l’homme, de la femme et de l’enfant réalisés d’après les données de Peterson et Barney rapportées par Kent (12). On observe une fréquence plus élevée des formants chez l’enfant avec respect du rapport F1/F2 pour les trois populations. La postériorisation de la langue va autoriser la précision des points d’arti- culation des voyelles. Associée à l’augmentation de distance entre le voile et l’épiglotte, elle permettra la réalisation des consonnes vélaires. La relative auto- nomisation du larynx liée à son déplacement facilitera les variations de fré- quence et aura un rôle dans la stabilité fréquentielle (16).

L’évolution morphologique

L’évolution morphologique intéresse l’augmentation de taille du larynx et les modifications de sa forme (figure n°2).

du larynx et les modifications de sa forme (figure n°2). Fig. 2 : Evolution morphologique du

Fig. 2 : Evolution morphologique du larynx

L’augmentation de taille intéresse tous les axes. En hauteur, elle est liée à la croissance des structures cartilagineuses et à l’écartement entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde. La croissance antéropostérieure est la plus importante, notamment chez le garçon. D’après Hirano (7), la longueur de la portion mem- braneuse de la corde vocale s’accroît de 0,4 mm/an chez la fille et de 0,7 mm/an chez le garçon jusqu’à environ 20 ans.

Les modifications de la forme sont en rapport avec :

- l’augmentation plus importante de la portion membraneuse de la corde

vocale par rapport à la portion cartilagineuse,

- un amincissement des cordes vocales lié à l’augmentation relativement

plus importante de la longueur des cordes vocales par rapport à leur largeur,

- la fermeture de l’angle thyroïdien chez le garçon.

Les conséquences sur les caractéristiques physiques du larynx (12) sont avec l’âge : - l’augmentation

Les conséquences sur les caractéristiques physiques du larynx (12) sont avec l’âge :

- l’augmentation de volume de la cavité sus-glottique

- l’augmentation de la masse des cordes vocales

- l’augmentation de l’aire glottique et

- l’augmentation de l’amplitude des vibrations des cordes vocales.

Sur le plan aérodynamique, elles se traduisent par une diminution de la résistance glottique, une augmentation du flux d’air glottique et une diminution de la durée de la phase d’ouverture glottique en phonation. La principale conséquence acoustique, liée à l’augmentation de la lon- gueur des cordes vocales, est la diminution du fondamental laryngien (figure n°3) (18, 19). Exponentielle jusqu’à l’âge de 3 ans (11), elle sera plus lente et linéaire chez la fille (300 à 220 Hz environ) et subira une nouvelle diminution rapide chez le garçon à la puberté (220 à 110 Hz). Parallèlement, l’étendue vocale s’élargit avec une différence entre le garçon et la fille d’en- viron un demi-ton individualisable à partir de 7 ans, comme pour le fonda- mental. Au niveau du timbre, le fait que le temps d’ouverture soit plus long chez l’enfant est à l’origine d’une augmentation de l’amplitude des harmoniques situés autour du 1000 Hz. L’augmentation de taille de la cavité sus-glottique modifiera la résonance.

taille de la cavité sus-glottique modifiera la résonance. Fig. 3 : Fréquence fondamentale moyenne en voix

Fig. 3 : Fréquence fondamentale moyenne en voix parlée en fonction de la longueur de la portion membraneuse des cordes vocales, d’après IR Titze

Enfin, plusieurs études américaines (14, 17) montrent que la voix de l’en- fant est émise

Enfin, plusieurs études américaines (14, 17) montrent que la voix de l’en- fant est émise en moyenne 6 dB au dessus de celle de l’adulte quel que soit le niveau d’intensité demandé au sujet. Parmi les hypothèses expliquant ce phéno- mène, la difficulté à faire vibrer un système qui a une résistance élevée avec un flux d’air plus faible que le système mature est à noter.

L’évolution histologique

Sur le plan histologique (7), la maturation des cartilages augmente leur rigidité. Les muscles s’enrichissent en fibres musculaires de type I autorisant des contractions lentes, prolongées, indispensables à la production vocale. L’évolution est dominée par la différenciation de la lamina propria. La lamina propria est constituée chez l’adulte de 3 couches (figure 3a) :

- la couche superficielle représentée par la muqueuse de la corde vocale

(épithélium et espace de Reinke),

- la couche moyenne formant la partie élastique du ligament vocal,

- la couche profonde constituant la partie riche en collagène du ligament.

A la naissance, la lamina propria est totalement indifférenciée (figure 3b). Seuls deux amas de fibroblastes, les flava, sont individualisables. Une ébauche du ligament vocal apparaît entre 1 et 4 ans (différenciation de la couche superfi- cielle par rapport aux couches intermédiaire et profonde). Les deux couches du ligament se différencient entre 6 et 15 ans. La différenciation définitive et la maturation complète de la structure de la corde vocale s’achève à la fin de l’ado- lescence. Ainsi, les propriétés mécaniques ondulatoires du larynx autorisant les performances de la voix chantée sont en place tardivement. Sur le plan patholo- gique, les malformations de la structure de la corde vocale peuvent apparaître jusqu’à la fin de l’adolescence.

Plusieurs auteurs ont émis l’hypothèse que cette absence de maturation du vibrateur était à l’origine des différences de paramètres aérodynamiques entre l’enfant et l’adulte (14, 17, 18). Pour l’enfant le flux d’air glottique et le débit d’air buccal sont plus faibles, le temps d’ouverture et la résistance glot- tique sont plus longs. La pression sous-glottique diminue avec l’âge (10). Ces données soulèvent des questions sur les modalités de fonctionnement des cordes vocales, notamment sur les mécanismes de contraction et de vibration. Sur le plan acoustique, l’évolution histologique du système peut expli-

quer :

- l’augmentation progressive de l’efficacité vocale (d’après Tang (17),

l’efficacité vocale étant égale à la puissance acoustique / puissance aérodyna- mique),

- une étendue vocale limitée (13),

Figure n° 3a : Adulte Figure n° 3b : A la naissance Fig. 4 :
Figure n° 3a : Adulte Figure n° 3b : A la naissance

Figure n° 3a : Adulte

Figure n° 3b : A la naissance

Fig. 4 : Evolution histologique de la corde vocale, d’après M. Hirano

Légendes :

TC : Cartilage thyroïde AC : Cartilage aryténoïde LPs : Couche superficielle de la lamina propria LPi : Couche intermédiaire de la lamina propria

LPd : Couche profonde de la lamina propria Voc : Muscle vocal AMF : Macula flava antérieure PMF : Macula flava postérieure E : Epithélium

- une instabilité de la fréquence fondamentale avec un indice de Jitter plus

élevé que celui de l’adulte sur certaines voyelles (16), et une stabilisation de celle-ci au moment du développement du ligament vocal (18),

- la fréquence élevée des anomalies du timbre vocal chez l’enfant (13),

- et peut être incriminée dans la différence d’intensité entre enfants et adulte (17).

Les cavités de résonance (figure n°5)

La croissance des cavités de résonance est liée :

- à la configuration de la base du crâne (en place à cinq ans),

- au rapport entre la croissance du massif facial et le crâne,

- à la descente du larynx dans le cou.

Le contour du conduit vocal est en place vers neuf ans. Sa croissance continue en largeur et en longueur jusqu’à l’âge adulte. Il atteindra sa taille défi- nitive vers 20-21 ans fixant la majeure partie des caractéristiques du timbre de la voix.

Le développement de l’appareil dentaire se termine au début de l’âge adulte. Il peut provoquer des modifications de l’alignement de la mandibule. La position de la langue et l’ouverture buccale peuvent être influencées.

Autres éléments de l’instrument vocal Le système nerveux est à la base des boucles sensitivo-motrices

Autres éléments de l’instrument vocal

Le système nerveux est à la base des boucles sensitivo-motrices et sen- sori-motrices ainsi que des coordinations neuromusculaires complexes néces- saires à l’émission de la voix. Il poursuit sa maturation jusqu’à l’âge adulte. Le système endocrine a une influence majeure lors de la puberté.

L’oreille a sa structure définitive dès 6 mois et offre dès lors les compé- tences suffisantes à l’apprentissage mélodique.

Le développement staturo-pondéral met en place les éléments posturaux. Il s’achève à la fin de l’adolescence.

L’éducation et l’évolution psychologique de l’enfant, en modifiant la recherche du niveau de performance vocal, influencent le degré de compétence de l’adulte.

vocal, influencent le degré de compétence de l’adulte. Fig. 5 : Taille du larynx avant et

Fig. 5 : Taille du larynx avant et après la puberté d’après JC Kahane

Evolution chronologique de la voix

Première année de vie

Au cours de la première année de vie, l’enfant utilise toutes les possibili- tés du système phonatoire tel qu’il se présente : haut situé, de petite taille (un tiers du larynx de l’adulte, cordes vocales d’environ 4,5 mm de long à la nais- sance), avec un vibrateur immature (absence de ligament vocal, pauvre en fibres musculaires de type I à la naissance).

à des émissions

instables, aiguës (440 à 500 Hz), brèves, d’intensité élevée (80-90 dB), pauvres

Sur le plan acoustique, les premiers cris correspondent

en harmoniques massés dans les aigus et une zone formantique autour de 2000- 3000 Hz

en harmoniques massés dans les aigus et une zone formantique autour de 2000- 3000 Hz (4).

Parallèlement à l’évolution générale (diminution du tonus, apparition d’une activité contrôlée, augmentation des possibilités de coordination), le larynx se modifie. L’épiglotte s’éloigne du voile du palais, autorisant la respira- tion buccale. La portion membraneuse de la corde vocale augmente relativement plus que la portion cartilagineuse et le muscle de la corde vocale s’enrichit en fibres de type I. Ces modifications permettent :

- une augmentation de l’étendue vocale qui passe de 5 demi tons à 2 mois

à 1 octave à 6 mois, - une modification du timbre avec un enrichissement en composantes graves dès 3 mois,

- une modification des figures vocaliques (glissando aigu vers 2 mois,

opposition de tonalité vers 6 mois). Sur le plan de la communication cette phase correspond à la période pré- linguistique avec une structuration fonctionnelle des cris (en même temps que l’apparition du sourire intentionnel) vers 3 mois. Auparavant, le nouveau-né avait un répertoire de cris mais la différence entre ces cris peut être liée aux

manifestations variant en fonction des situations de douleur, de faim, de satis-

faction

Après 6 mois, le développement de l’oreille et l’acquisition des possibili- tés de coordination pneumophonique associés à la compréhension des intona- tions engagent l’enfant dans la phase de transition vers la période linguistique. Cela se traduit par un appauvrissement des émissions vers les sons de la langue maternelle avec sur le plan acoustique la diminution de la variabilité intra-indi- viduelle de la fréquence fondamentale avec l’âge (11).

De 1 à 5 ans

La période de 1 à 5 ans est dominée par l’acquisition du langage. L’enfant

a exploré ses possibilités vocales et cherche maintenant à les utiliser pour com- muniquer.

L’évolution du larynx avec la poursuite de sa « migration » associée à la

postériorisation de la langue, l’augmentation de taille du larynx (corde vocale de

6 mm environ à 1 an) et l’ébauche de ligament vocal, vont permettre une dimi-

nution de la fréquence fondamentale (d’environ 400 Hz à 1 an, elle descend à

environ 300 à 4-5 ans) et une augmentation de l’étendue vocale à 2 octaves (dès

2 ans).

Les lallations apparaissent ensuite.

L’augmentation des possibilités de coordination et de synchronisation permet à l’enfant d’accroître son autonomie

L’augmentation des possibilités de coordination et de synchronisation

permet à l’enfant d’accroître son autonomie (acquisition de la marche

s’enrichir d’expériences nouvelles. Le langage se met en place et impose à la voix une uniformisation de l’intensité, de la fréquence. Des figures vocaliques vont permettre le remplacement de mots en attendant que les phrases soient complètement structurées (intonations palliatives).

De 5 ans à la puberté

Dans la période suivante, le langage est acquis. L’enfant développe ses possibilités vocales sur le modèle de l’adulte.

Ceci est rendu possible grâce au développement du larynx et à l’acquisi- tion d’une architecture de type adulte de la cage thoracique et des cavités de résonance. Le larynx se situe à 5 ans autour des 4ème - 5ème vertèbres cervicales. Les cordes vocales passent de 8 mm à environ 12 mm à 11 ans. Le ligament vocal se différencie en deux couches. Sur le plan acoustique, on observe :

- une augmentation de l’étendue vocale qui peut atteindre 3 octaves dès

6 ans,

- une différence entre garçon et fille, du timbre vers 6 ans, de la fréquence

vers 7 ans (de 295 pour les filles / 268 Hz pour les garçons vers 7 ans, elle passe à environ 248 Hz pour les filles / 188 Hz pour les garçons vers 11 ans) (11).

La voix chantée s’épanouit pendant cette période. Des structures mélo- diques, prémices de la voix chantée apparaissent avant, au moment des jeux vocaux et peuvent s’organiser dès 2 ans (4). La voix chantée s’étend sur deux octaves vers l’âge de 8 ans avec des performances compatibles avec certains répertoires lyriques (1, 6). A noter que pendant cette période, l’intensité vocale est plus élevée que celle de l’adulte et les anomalies du timbre sont fréquentes, pouvant atteindre 20% dans certaines études (13).

La puberté

) et de

La puberté avec son contexte hormonal et psychologique va être un « bouleversement » pour l’enfant, le faisant passer à l’état adulte au moins sur le plan sexuel. Elle se traduit sur le plan laryngé par une augmentation rapide de la taille du larynx (figure n°5), une modification de sa forme et une accélération de la différenciation histologique des cordes vocales (différenciation de la couche élastique et de la couche de fibres collagènes (7). Ces modifications sont à l’ori- gine de la mue.

Elle est plus spectaculaire chez le garçon avec une augmentation de 64% de la taille

Elle est plus spectaculaire chez le garçon avec une augmentation de 64% de la taille du larynx (les cordes vocales passent de 17 à 28 mm) (9) et la ferme- ture de l’angle antérieur (de 110° à 90°). Ces changements anatomiques provo- quent une diminution de la fréquence fondamentale de la voix d’une octave (188 à 110 Hz) et induisent un changement de mécanisme laryngé préférentiel (mécanisme II à mécanisme I) (6). L’étendue vocale n’est pas diminuée en voix parlée pendant cette période (elle reste autour de 3 octaves dans l’étude longitu- dinale de Hollien) mais est perturbée par une instabilité qui limite l’utilisation de la voix chantée. Elle débute vers 13 ans. Elle est plus précoce chez la fille (début vers 11 ans) avec une croissance moins importante, d’environ 34% (les cordes vocales passent de 17 à 23 mm) (9). Ceci explique que l’abaissement de la fréquence fondamentale soit limité à une tierce (248 à 220 Hz) et que l’étendue vocale reste à peu près identique (diminution de l’ordre d’un ton). Le timbre se voile transitoirement puis s’enri- chit en harmoniques graves. Bien qu’un changement de mécanisme ne soit pas décrit, des modifications du fonctionnement laryngé par rapport aux méca- nismes laryngés de la femme adulte ne sont pas exclues. En fait, la mue est beaucoup plus longue chez le garçon qu’on ne le croit. La seule étude longitudinale connue (8) rapporte bien un début vers 13 ans mais avec des extrêmes éloignés (entre 10,5 et 16,5 ans). Sa durée moyenne est de 18 mois (8 à 26 mois).

Phase post-pubertaire

Enfin, à la phase post-pubertaire, les modifications se poursuivent pour atteindre :

- une position laryngée définitive vers 20 ans (le bord inférieur du carti- lage cricoïde se projette entre la 6ème et la 7ème vertèbre) (2),

- une morphologie définitive vers 18 ans,

- une différenciation histologique complète vers 16-18 ans (7)

et fixer les caractéristiques acoustiques de la voix de l’adulte.

Conclusions

Le développement anatomique et histologique du larynx est étroitement lié aux possibilités de maîtrise de la voix. Le fonctionnement du larynx de l’en- fant en phonation n’est pas élucidé notamment dans le domaine des modalités de l’ondulation muqueuse. L’évolution de la structure histologique de la corde vocale rend difficile l’interprétation des aspects morphologiques rencontrés au cours de la raucité de la voix de l’enfant.

REFERENCES 1. AMY DE LA BRETEQUE B. (1991) - Le chant : Contraintes et liberté.

REFERENCES

1. AMY DE LA BRETEQUE B. (1991) - Le chant : Contraintes et liberté. JM Fuzeau eds, Courlay.

2. ARONSON A.E. (1983) - Les troubles cliniques de la voix. Masson, Paris.

3. BENNINGER M.S, JACOBSON B.H, JOHNSON A.F. (1994) - Vocal Arts Medicine : The care and prevention of professional voice disorders Thieme Medical Publishers, New York.

4. CORNUT G, DUCHENE A, ROCH JB, BEZIAT T, ORECCHIONI M, TROLLIET A. (1979) - La voix de l’enfant. Rapport présenté au XXXVème congrès de la Société de Phoniatrie. Bull Audiophonologie ; 3 : 7-56.

5. DALLEAS B. (1987) - Evolution de la voix de la naissance à la puberté. Revue Laryng; 108 : 271-273.

6. HEUILLET-MARTIN G, GARSON-BAVARD H, LEGRE A. (1995) - Une voix pour tous. Solal eds.

7. HIRANO M, KURITA S, NAKASHIMA T. GROWTH, (1983) - Development and aging of human vocal folds. in : Bless DM, Abbs JH, eds Vocal fold physiology. San diego : College Hill Press :

22-43.

8. HOLLIEN H, GREEN R, MASSEY K. (1994) - Longitudinal research on adolescent voice change in males. J Acoust Soc Am ; 96 : 2646-2654.

9. KAHANE J. (1978) - A morphological study of the human prepubrtal and pubertal larynx. Am J Anat ; 151 : 11-20.

10. KEILMANN A, BADER CA. (1995) - Development of aerodynamic aspects in children’s voice. Int J Pediatr Otorhinolaryngol ; 31 : 183-190.

11. KENT RD. (1976) - Anatomical

neuromuscular maturation of speech mechanism : evidence

and

from acoustic studies. J Speech Hear Res ; 19 : 421-447.

12. KENT RD, READ C. (1992) - The acoustic analysis of speech. Singular Publishing Group, San Diego.

13. McALLISTER A, SEDERHOLM E, SUNDBERG J, GRAMMING P. (1994) - Relations between range profiles and physiological and perceptual voice characteristics in ten-year-old children. J voice ; 8 : 230-239.

14. SAPIENZA CM, STATHOPOULOS ET. (1994) - Comparaison of maximum flow declinaison rate ; children versus adults. J voice ; 8 : 240-247.

15. SPIEGEL JR, SATALOFF RT, EMERICH KA. J (1997) - Voice ; 11 : 138-143.

16. SUSSMAN JE, SAPIENZA C. (1994) - Articulatory, developmental, and gender effects on measures of fundamental frequency and jitter. J voice ; 8 : 145-156.

17. TANG J, STATHOPOULOS ET. (1995) - Vocal efficiency as a function of vocal intensity : a study of children, women and men. J Acoust Soc Am ; 97 : 1885-1892.

18. TITZE IR. (1989) - Physiologic and acoustic differences between male and female voices. J Acoust Soc Am ; 85 : 1699-1707.

19. TITZE IR, TALKIN DT. (1979) - A theorical study of the effects of various laryngeal configurations on the acoustics of phonation. J Acoust Soc Am ; 66 : 60-74.

Particularités du travail vocal en rééducation Benoît Amy de la Bretèque Résumé Le travail effectué

Particularités du travail vocal en rééducation

Benoît Amy de la Bretèque

Résumé Le travail effectué avec des enfants en rééducation vocale a la même base que celui fait avec des adultes, mais diffère sur la manière de l’aborder. Il ne faut pas négliger l’informa- tion sur la voix et le trouble présenté, en des termes simples, mais permettant de responsa- biliser l’enfant. Les séances doivent être menées d’une manière inventive et ludique : répéti- tions et improvisations seront conçues à la manière de jeux vocaux. La rééducation a une place privilégiée, même dans les cas où l’acte chirurgical est indiqué. Mots clés : dysphonie infantile - rééducation vocale.

Specific dimensions of voice therapy in children

Abstract Voice therapy is based on the same principles, whether it deals with children or adults; but the treatment approach is different. It is important to provide the child with information on voice mechanisms and voice disorders; expressed in simple terms, it helps the child become more responsible with respect to his treatment. Therapy sessions should be both inventive and play- oriented: rehearsals and improvisations may be presented in the form of vocal games. Voice therapy is an essential component of treatment, even when surgery is indicated. Key Words: childhood dysphonia - voice therapy.

Benoît AMY DE LA BRETÈQUE, Phoniatre. Attaché à l’UF de laryngologie, Fédération d’ORL, Hôpital de

Benoît AMY DE LA BRETÈQUE, Phoniatre. Attaché à l’UF de laryngologie, Fédération d’ORL, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 5.

S i

la prise en charge de la rééducation vocale d’un enfant présente

quelques particularités par rapport à celle d’un adulte, c’est pour trois raisons :

- la demande est différente ;

- la démarche pédagogique doit être adaptée à cet âge ;

- les lésions laryngées dont peuvent être porteurs les enfants ne sont pas exactement superposables à celles de l’adulte.

Apprécier la demande, ou quelles dysphonies prendre en charge?

L’âge de l’enfant est un premier critère. Après avoir essayé longtemps de faire travailler des enfants dès cinq ans, il me semble désormais que ce n’est pas vraiment utile, et qu’il vaut mieux attendre l’âge de sept ans. Cela ne veut pas dire que les plus jeunes ne doivent pas être pris en charge, mais plutôt sous forme de « guidance » que par un travail technique proprement dit.

Lors du bilan vocal clinique et instrumental, il faut prendre le temps d’ex- pliquer à l’enfant lui-même, ainsi qu’à ses parents, le trouble dont il souffre, en des termes simples, mais aussi exacts que possible. C’est le moment de lui dire ce qu’est la voix :

- quels organes concourent à la produire : l’enfant jeune n’a qu’une

conscience très floue qu’il existe un rapport entre la voix comme phénomène sonore et comme partie de son corps (ainsi J., 6 ans, explique à ma demande qu’elle a « la gorge enroulée »). Montrer les cordes vocales sur l’écran (ou un cliché) permet d’enseigner comment le son vocal est produit, et ce que cette mécanique intime a de merveilleux et de fragile.

- quels usages on peut en attendre (parole, appel, cri, chant) : c’est une

découverte d’apprendre que les différents usages de la voix sont tous produits

par le jeu des mêmes cordes vocales, et ont donc une incidence l’un sur l’autre.

par le jeu des mêmes cordes vocales, et ont donc une incidence l’un sur l’autre. L’irritante question des cris peut ainsi être mise à sa véritable place - on peut expliquer qu’il est normal de se servir de sa voix pour crier, mais que cela doit se faire quand la situation l’exige. L’activité vocale pourra être comparée à l’ac- tivité physique en général : pour aller simplement d’un endroit à un autre, n’est- il pas normal de marcher plutôt que de sauter? Pour s’adresser simplement à quelqu’un, ne suffit-il pas de parler plutôt que de crier?

- quelles sont les lésions dont il est porteur : par exemple, on peut expli- quer que les nodules sont deux petites bosses produites par des mouvements trop violents pour amener les cordes au contact l’une de l’autre lorsqu’on fait usage de sa voix. La répétition de ce geste rend la guérison desdites « bosses » impossible, comme si l’on se cognait tous les jours la tête au même endroit.

Il est utile d’aider les parents à prendre conscience de leur rôle d’éduca- teurs de la voix de leur enfant : gérer le niveau vocal familial, distribuer la parole entre tous, se rapprocher plutôt que de crier, etc. Il faut les rassurer aussi sur l’importance de la dysphonie en terme de santé générale : sauf cas heureuse- ment rare (papillomatose), il faut dire que la dysphonie infantile est bénigne. On dispose d’un long temps pour agir : l’attente ne grève pas le pronostic.

D’éventuels autres problèmes de santé peuvent imposer de différer la prise en charge de la dysphonie. Il faut éviter de surcharger l’enfant et établir un ordre de priorité dans les interventions. Cependant, pour les petits dysphoniques qui sont déjà en rééducation orthophonique pour un trouble du langage oral ou écrit, on peut y associer quelques minutes de travail vocal. Ce sera une bonne façon de varier les séquences de travail, mais aussi de prendre en compte la glo- balité du trouble : dans ce cas, la dysphonie n’est pas étrangère au problème de langage.

Le désir de l’enfant doit être apprécié. Il est fréquent qu’il n’exprime spontanément aucune plainte sur sa voix, mais on peut, par un échange plus personnalisé et précis, faire ressortir l’expression d’une gêne vocale réelle dans certaines situations. Ainsi, à la question « Es-tu gêné par ta voix? », l’enfant répond généralement non ; mais si on lui demande : « Comment ça se passe pour toi quand tu dois lire à voix haute en classe? », ou bien « Est-ce-que tu arrives à chanter avec les autres sans problèmes? », la réponse sera plus éloquente. Il nous incombe ensuite de motiver l’enfant pour la rééducation. Lors du bilan clinique, on doit établir un bon contact, lui expliquer son trouble et lui faire sentir les limites de sa voix qu’on peut espérer dépasser par le travail vocal.

Un jeune footballeur dysphonique de 10 ans a été testé sur un exercice d’appel (l’intensité

Un jeune footballeur dysphonique de 10 ans a été testé sur un exercice d’appel (l’intensité peut en être objectivée sur un simple vumètre de magnétophone). Il obtint un déplacement du curseur assez modeste malgré l’ardeur qu’il y mit. Je lui montrai que je pouvais obtenir mieux, avec moins d’efforts, et devant sa surprise, lui proposai de lui apprendre comment faire de même.

Il est souvent nécessaire d’enclencher le travail pour obtenir cette motiva- tion. Nous y reviendrons plus loin. Si on ne peut l’obtenir, même au bout d’un certain temps, il n’est pas question de rééduquer l’enfant malgré lui. Il vaut mieux suspendre la rééducation pendant un certain temps, en disant bien pour- quoi, et revoir l’enfant plus tard pour en discuter à nouveau.

Un jeune garçon de 9 ans ne parvenait pas à « accrocher » à la rééducation, mal- gré les efforts que je déployais pendant huit séances. Je décidai de lui en parler franche- ment : il me dit qu’il se « foutait » de sa voix. Je lui expliquai que je trouvais cela un peu dommage, mais que je respectais son opinion, et lui proposai d’y réfléchir une semaine encore. Nous en reparlerions la fois suivante et suspendrions notre travail le cas échéant. Bien sûr, je mis les parents au courant. Au rendez-vous suivant, il ouvrit la porte de mon bureau triomphalement et s’exclama : « je m’en fous plus de ma voix ! ». Dès ce moment, son adhésion me fut acquise, et nous fîmes un bon travail.

D’autres critères me semblent moins importants, comme la taille des nodules, ou l’importance de la dysphonie : c’est la gêne ressentie qui doit être prise en considération.

Adapter la démarche pédagogique, ou comment rendre la rééducation attrayante, quoique rigoureuse.

Le souci de rendre le travail attrayant et accessible anime tous les péda- gogues de l’enfant. Cependant, il ne doit pas faire perdre la cohérence du proto- cole suivi : c’est là tout l’art du rééducateur. On ne doit certes pas sacrifier le caractère ludique à la logique de la conduite rééducative. Le matériel technique, gestuel, phonétique ou mélodique, ne diffère pas dans son principe de ce qu’on ferait pour les adultes. Les explications sur le pourquoi des exercices sont importantes, mais il faut avoir le souci de ne pas les présenter de façon trop abs- traite.

Deux réflexions peuvent nous aider à concevoir notre tâche dans cet esprit :

- l’étude du développement du premier âge, et en particulier de la phase dite de prélangage. On peut y voir aussi une phase de prémusique, dans la mesure où les productions vocales du bébé de 7 à 12 mois se rattachent autant à

des formes prélinguistiques qu’à des formes purement ludiques. Autrement dit, pour le jeune enfant, la

des formes prélinguistiques qu’à des formes purement ludiques. Autrement dit, pour le jeune enfant, la voix n’est ni parole, ni chant, mais les deux à la fois. Dans une rééducation vocale, on pourra efficacement bâtir nos exercices vocaux en s’inspirant de ces formes archaïques (sans les plagier, bien sûr, ce serait ridi- cule). Dans un premier temps au moins, cela me paraît plus efficace que d’es- sayer de rectifier le geste vocal dans la parole, ou de travailler sur le chant. En effet, l’une ou l’autre de ces attitudes risquerait de buter sur des résistances :

perturbation de la communication pour l’une, crainte de produire des sons ines- thétiques pour l’autre. On apprendra plutôt à l’enfant à se réapproprier sa voix dans sa dimension globale.

- la connaissance plus précise de la source du plaisir musical, grâce aux

études des neurologues sur l’amusie, et grâce à la compréhension de la manière dont l’enfant aborde le jeu. L’influence des travaux de Piaget est ici détermi- nante. Ainsi, on peut comprendre le plaisir musical à trois niveaux : un niveau sensori-moteur, où l’on découvre que le geste laisse une empreinte dans la forme sonore, un niveau symbolique dans lequel la musique semble reproduire des « schèmes cinétiques de comportements » par les rythmes, la mélodie, les nuances, et un niveau combinatoire, qui met à l’oeuvre une règle du jeu. Il est possible de faire la séance de rééducation comme un véritable moment musical, basé sur des jeux vocaux de répétition et d’improvisation, dont le substrat sera toujours le matériel phonétique et mélodique choisi par le rééducateur en fonc- tion de ce qu’il souhaite travailler.

Donnons donc quelques exemples de développement de ces idées.

1 / En ce qui concerne la perception du geste vocal, il est utile de le soute- nir par un support visuel, directement lié à l’acte vocal. On peut ainsi mettre en jeu des mouvements corporels dont les plus simples sont les mouvements des mains (chiromimie). Mais on peut aller plus loin et mettre en jeu toute une dynamique corporelle à quatre pattes, laisser choir la tête sur une montée de voix dans l’aigu ;

- debout, soulever les bras lentement pendant l’émission vocale et les

relâcher tout soudain dans la reprise d’air ;

- à l’aide d’une guimbarde, découvrir que les modifications de la forme

buccale modifient aussi le son Il sera utile d’objectiver le débit d’air buccal pendant l’expiration, par exemple en soufflant à l’aide d’une paille (1) sur un petit moulin à vent, ou dans une bouteille d’eau.

(1) Sur l’usage de la paille, voir « L’équilibre et le rayonnement de la voix », op. cité.

2/ Sur les modèles mélodiques symboliques, c’est le moment de se rappe- ler que le

2/ Sur les modèles mélodiques symboliques, c’est le moment de se rappe- ler que le jeune enfant est très sensible à la prosodie de la parole. On peut ima- giner les exercices comme autant de variations sur des thèmes tels que l’expres- sion de la surprise, ou le ton d’une conversation qui s’envenime, etc.

3/ Les règles de jeu n’ont pas forcément besoin d’être explicitées, car il est amusant de les découvrir.

L’enfant dont je m’occupais était du genre taciturne et renfermé, et je ne parve- nais pas à le dérider. Un jour, faisant avec lui un exercice progressant à chaque répétition dans l’aigu, il partit inopinément d’un brusque fou-rire. Le calme revenu, je lui deman- dai la raison de son hilarité. « C’est parce que tu fais de plus en plus aigu, de plus en plus aigu! », me répondit-il en se tordant de rire de plus belle.

Il est particulièrement intéressant de faire varier sans prévenir un élément de la règle dès qu’elle a été comprise par l’enfant. Par exemple, sur une série de sons staccatos, on introduit soudain une autre voyelle, à une place déterminée rythmiquement dans la série; quand l’enfant a saisi, cette place devient aléatoire, ou bien il y a en outre une variation de la hauteur, ou encore, le jeu consiste à réaliser la série de plus en plus vite. J’ai le souvenir d’un jeune garçon de 12 ans, particulièrement inventif, avec lequel nous n’avions presque pas besoin d’échanger durant une demi-heure. Quand il fut guéri, il dit qu’il souhaitait revenir l’année d’après tant il prenait de plaisir à ces jeux vocaux.

C’est grâce à l’instauration d’un climat ludique qu’on peut dépasser la diffi- culté de l’entraînement demandé entre les séances. Pour les plus âgés, on peut agir comme pour l’adulte, en demandant un temps d’entraînement pluri-hebdomadaire, sinon quotidien. Les parents peuvent y être associés, et un support enregistré sera le bienvenu. Quant aux plus jeunes, il ne peut être question de les astreindre de cette façon. C’est l’envie de retrouver de temps à autre les sons qui les ont intrigués ou amusés qui servira de moteur à leur progression. Combien de fois ai-je entendu les parents me faire des réflexions du type : « C’est curieux, ma fille faisait des drôles de sons avec sa voix dans sa chambre; ne serait-ce pas vos exercices? »

Considérer les lésions cordales éventuelles, ou trouver la place de la rééducation entre l’abstention et la chirurgie.

On a vu plus haut qu’il peut être licite de ne pas intervenir, et que le dia- gnostic d’une dysphonie ne doit pas être obligatoirement suivi d’une prise en charge. Il arrive d’ailleurs qu’à la suite du bilan, une amélioration de la voix soit obtenue sans autre intervention. Est-ce le fait des explications fournies à cette occasion? Sans doute en partie.

Le frère et la soeur, 10 et 12 ans, vinrent me consulter en même temps

Le frère et la soeur, 10 et 12 ans, vinrent me consulter en même temps pour une dysphonie. Leur famille, très sympathique, a l’habitude d’un niveau vocal élevé, voire excessif. Ils étaient tous deux porteurs de nodules en miroir. Après discussion, seul le frère commença une rééducation. Or, sa soeur guérit elle aussi de sa dysphonie presque dans les mêmes délais.

Dans un cas, la papillomatose laryngée infantile, l’intervention s’impose. Ce diagnostic est rare, mais il peut être méconnu. C’est pourquoi il convient d’examiner à nouveau l’enfant dysphonique si sa voix s’aggrave inexplicable- ment en cours de rééducation, ou à plus forte raison, si un weezing apparaît. J’ai le souvenir d’un enfant de 6 ans pour lequel j’ai démarré une rééducation et découvert à la quatrième séance qu’il avait des vésicules diffuses de toute la glotte, alors qu’au premier examen, on ne pouvait noter qu’une inflammation prononcée des deux cordes. L’orthophoniste doit y penser et renvoyer le petit patient chez le phoniatre ou l’O.R.L. au moindre doute.

Dans les autres cas, l’intervention ne revêt pas de caractère obligatoire, mais est indiquée si les lésions sont de nature irréversible. Ici, la rééducation et la chirurgie ne sont pas en compétition, mais deux moyens thérapeutiques complé- mentaires. Il est logique de commencer par la première. Si les lésions sont réver- sibles, ce dont on n’est pas toujours sûr au départ, on aura le plaisir de les voir régresser. Si elles ne le sont pas, la rééducation aura permis de l’apprendre quand on l’ignorait, et de préparer l’enfant à l’acte chirurgical sur le plan vocal et psy- chologique. Les résultats en seront meilleurs. Le rôle du rééducateur est impor- tant à ce niveau : information, conseil, tant vis-à-vis de l’enfant que de sa famille.

Conclusion

La rééducation de la voix chez l’enfant nécessite non seulement d’avoir une bonne connaissance fondamentale et technique sur les dysphonies, mais aussi une certaine aisance et de l’imagination pour créer des séances rééducatives attractives autant qu’instructives. Au prix de ce petit effort, le rééducateur aura de grandes satisfactions, la plasticité de la voix étant particulièrement bonne à cet âge.

REFERENCES

1. AMY DE LA BRETEQUE B. (1997). L’équilibre et le rayonnement de la voix. Marseille : Solal, 128 pp.

2. CELESTE B., DELALANDE F., DUMAURIER E. (1982). L’enfant du sonore au musical. Paris. Buchet-Chastel, 180 pp.

3. LECHEVALIER B., EUSTACHE F., ROSSA Y. (1985). Les troubles de la perception de la musique d’origine neurologique. Paris : Masson, 208 pp.

Qualité de voix chez l’enfant et facteurs sociaux / environnementaux P.H. Dejonckere Résumé L’étiologie des

Qualité de voix chez l’enfant et facteurs sociaux / environnementaux

P.H. Dejonckere

Résumé L’étiologie des dysphonies dysfonctionnelles de l’enfant est fréquemment rapportée à des questions d’hygiène vocale (excès et/ou abus vocaux). De tels comportements phonatoires peuvent eux-mêmes être conditionnés primairement par certains profils psychologiques ou tempéraments, mais aussi secondairement par des facteurs propres au milieu social, fami- lial dans lequel l’enfant se développe. La présente étude concerne la relation entre, d’une part, la qualité de la voix infantile telle qu’elle peut s’évaluer à l’oreille et se mesurer acous- tiquement, et un certain nombre de paramètres socio-familiaux et éducatifs. L’échantillon étudié n’a pas été recruté dans une consultation médicale, mais tout simplement dans quelques écoles urbaines, sans spécificité particulière. Mots-clés : qualité de la voix - jury d’écoute - facteurs environnementaux et socio-familiaux.

Voice quality in children and social-environmental factors

Abstract One often relates the etiology of dysfunctional dysphonia in children to issues of vocal hygiene (vocal excess and/or vocal abuse). Such vocal behaviors may be initially facilitated by certain psychological or temperamental profiles, but they may also be secondarily conditioned by social and family factors to which the developing child is exposed. The present research stu- died the relationships between the quality of the child's voice, as assessed by listening to it and through acoustic measures, and several social-family and educational parameters. The sample was selected in several standard urban schools with no specific profile, rather than in a medical setting. Key Words: voice quality - listening evaluators - environmental and social-family factors.

P.H. DEJONCKERE Médecin phoniatre Institut de Phoniatrie Faculté de Médecine Université d’Utrecht, AZU F.02.504,

P.H. DEJONCKERE Médecin phoniatre Institut de Phoniatrie Faculté de Médecine Université d’Utrecht, AZU F.02.504, B.P. 85 500, N1-3508 GA Utrecht, Pays-Bas

B ien qu’il n’y ait pas unanimité sur le fait que les excès et/ou abus vocaux puissent eux-mêmes être conditionnés primairement par certains profils psychologiques ou tempéraments, mais aussi secondairement par des

facteurs propres au milieu social, familial dans lequel l’enfant se développe, il reste peu de doute quant à l’influence d’éléments d’ordre psychologique (Wilson, 1987). La signification de facteurs sociaux et d’environnement est moins bien cernée (MacArthur et Healey, 1995).

L’hypothèse testée est que certains des paramètres socio-familiaux et édu- catifs considérés déterminent peut-être un phénomène de malmenage vocal habituel, dont l’altération qualitative de la voix seraient une manifestation.

Matériel et méthodes

Les voix enregistrées (/a:/ et quelques phrases standard) de 200 enfants (100 garçons et 100 filles) de 6 à 11 ans ont été évaluées par un jury d’écoute de 10 orthophonistes sur le plan de la qualité et cotées à l’aide d’une échelle visuelle analogique de 100 mm. Chaque /a:/, émis à intensité et hauteur tonale spontanée (confortable), a de plus fait l’objet d’une analyse acoustique (analyse cepstrale) qui reflète le rapport signal harmonique / bruit (Dejonckere & Wieneke, 1994). Un certain nombre de renseignements a par ailleurs été collecté sur chaque enfant, principalement grâce à un questionnaire, généralement com- plété par une brève entrevue avec un des parents, ou par une conversation télé- phonique. L’anonymat a été strictement respecté, chaque enfant étant désigné par un code.

Les renseignements récoltés concernaient :

(1) le sexe (2) l’âge (3) la profession parentale (4) les habitudes tabagiques parentales

(5) l’éventuelle séparation des parents (6) le nombre de frères et soeurs (7) la participation

(5)

l’éventuelle séparation des parents

(6)

le nombre de frères et soeurs

(7)

la participation aux activités d’un mouvement de jeunesse

(8)

l’éducation musicale (chorale, chant, instrument)

(9)

les performances scolaires

(10) le fait que l’enfant ait bénéficié ou bénéficie d’une rééducation orthophonique.

Résultats

La figure 1 montre la relation entre l’évaluation perceptive et la mesure acoustique. La corrélation est satisfaisante, et hautement significative, en raison du nombre de sujets.

et hautement significative, en raison du nombre de sujets. Fig. 1 : Corrélation entre l’évaluation perceptive

Fig. 1 : Corrélation entre l’évaluation perceptive moyennée d’un jury d’écoute et le rapport signal / bruit, calculé par technique cepstrale. L’évaluation perceptive est rapportée en mm (0-100) (échelle visuelle analogique, où 0 représente l’état normal [absence d’altération], et 100 un degré d’altération extrême).

Dans les figures 2 et 3 sont comparés les scores perceptifs moyens pour chacun des

Dans les figures 2 et 3 sont comparés les scores perceptifs moyens pour chacun des deux groupes constitués, par paramètre, sur base des données de l’enquête. Il s’agit des valeurs moyennes calculées sur les 10 appréciations du jury d’écoute.

calculées sur les 10 appréciations du jury d’écoute. Fig. 2 : Score perceptif moyen de chacun

Fig. 2 : Score perceptif moyen de chacun des 2 groupes, pour les paramètres 1 à 5. Définition des groupes dans le texte.

paramètres 1 à 5. Définition des groupes dans le texte. Fig. 3 : Score perceptif moyen

Fig. 3 : Score perceptif moyen de chacun des 2 groupes, pour les paramètres 6 à 10. Définition des groupes dans le texte.

Les 2 groupes pour chaque paramètre ont été définis comme suit : (1) groupe 1

Les 2 groupes pour chaque paramètre ont été définis comme suit :

(1) groupe 1 : garçons groupe 2 : filles

(2)

groupe 1 : 6 à 8 ans groupe 2 : 8 à 11 ans

(3) groupe 1 : profession manuelle groupe 2 : profession intellectuelle (au moins un des 2 parents)

(4) groupe 1 : parent fumeur groupe 2 : parents non fumeurs

(5) groupe 1 : parents séparés groupe 2 : parents non séparés

(6) groupe 1 : 3 enfants et plus groupe 2 : 1 ou 2 enfants

(7) groupe 1 : membre d’un mouvement de jeunesse groupe 2 : non membre d’un mouvement de jeunesse

(8) groupe 1 : éducation vocale ou musicale extrascolaire groupe 2 : absence d’éducation vocale ou musicale extrascolaire

(9) groupe 1 : appartenance à la première moitié de la classe groupe 2 : appartenance à la seconde moitié de la classe

(10) groupe 1 : antécédents orthophoniques groupe 2 : absence d’antécédents orthophoniques.

Vu la distribution généralement non gaussienne, les 2 groupes ont chaque fois été comparés à l’aide d’un test de Mann-Whitney-White. D’aucune des 10 paires ne se dégage une différence significative, que l’on considère le jugement à l’oreille ou l’analyse acoustique.

Discussion

Pour ce qui concerne l’évaluation perceptive, il s’agit en fait du paramètre « G » de l’échelle GIBRAS, dont la fiabilité a été reconnue comme excellente (Dejonckere & al., 1996). Le type d’analyse acoustique utilisé peut également être considéré comme une mesure « intégrative » de diverses altérations suscep- tibles de perturber une qualité de voix (souffle, grésillement, bitonalité , etc. ) (Dejonckere & Wieneke,1994).

Par contre, la fiabilité, la validité et l’absence de possible biais pour cer- taines données relatives aux facteurs sociaux et de milieu apparaissent comme

beaucoup plus discutables, mais il est clair que c’est toujours l’élément éthique et de respect

beaucoup plus discutables, mais il est clair que c’est toujours l’élément éthique et de respect de la vie privée qui a présidé à la collecte des données. Seuls les renseignements livrés en toute simplicité et spontanéité ont été encodés et aussi- tôt anonymisés. Pour les paramètres (1), (2), (6), (7) et (9), le taux de réponse est 100% ou pratiquement 100%. Il descend à 62 - 91 % pour les autres.

L’étude a porté sur des enfants a priori considérés comme normaux, c’est- à-dire ne consultant pas pour des plaintes ou des symptômes vocaux. Seuls deux enfants se sont avérés avoir, dans le passé, bénéficié d’une rééducation ortho- phonique axée sur la voix. De l’examen des évaluations perceptives du jury d’écoute ressort toutefois que, si la cotation moyenne se situe entre 0 et 1 dans l’échelle GIBRAS (équivalent de 0 - 33 mm), un certain nombre d’enfants pré- sentent spontanément une voix nettement altérée, sans qu’elle semble donner lieu à plainte ou souci.

Conclusion

Dans un groupe non sélectionné d’enfants de 6 à 11 ans fréquentant des écoles urbaines normales, il ne s’est pas dégagé de relation significative entre la qualité de la voix (évaluée à l’oreille par un jury d’écoute ou analysée acousti- quement) et un certain nombre de paramètres à signification sociale, environne- mentale ou pédagogique.

Bien que la fiabilité et la validité des données pour ce qui concerne ces derniers soit partiellement discutable, se dégage l’impression qu’ils ne consti- tuent pas des éléments déterminants.

On pourrait en déduire que les facteurs relatifs au profil psychologique de l’enfant et à son tempérament sont peut-être plus prépondérants pour déclencher et entretenir le malmenage vocal, principale cause des dysphonies infantiles.

REFERENCES

DEJONCKERE P.H. (1994) : Aspects biomécaniques de la pathogénie des nodules vocaux. Rev. laryngol. Otol. Rhinol., 115, 267-276. DEJONCKERE P. H., WIENEKE G. H. (1994) : Phonosurgery for roughness & breathiness. A cepstrum study. Voice, 3, 74-85. DEJONCKERE P.H., REMACLE M., FRESNEL-ELBAZ E., WOISARD V., CREVIER-BUCHMAN L., MILLET B. (1996). Differentiated perceptual évaluation of pathological voice quality : reliability and corrélations with acoustic measurements. Rev. Laryng. Otol. Rhinol., 117, 219-224. MACARTHUR C.J., HEALY G.B. (1995) : Acquired voice disorders in the pediatric population. in Rubin J.S. & al. (Eds) Diagnosis and treatment of voice disorders, lgaku Shoin, New York / Tokyo,

189-202.

WILSON D. K. (1987) : Voice problems of children. 3rd Ed. The Williams & Wilkins Company, Baltimore.

Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant Marie-Claude Monfrais-Pfauwadel Résumé

Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant

Marie-Claude Monfrais-Pfauwadel

Résumé L’auteur propose une démarche conceptuelle a priori en rééducation vocale. Le cas de la dysphonie de l’enfant lui paraît particulièrement intéressant car il s’agit de réfléchir sur les buts et les moyens que l’on désire se donner pour influer sur une voix en devenir. Mots clés : voix - enfant - dysphonie - rééducation - remédiation - logique - algorythme de traitement.

Abstract The author pleads here fer a rationale of vocal réhabilitation. Such a rationale is even more interesting when it deals with child’s voice remediation, as this voice is on the making and likely to evolve. Key words : voice - voice treatment - rationale - child - child’s voice.

Marie-Claude MONFRAIS-PFAUWADEL O.R.L.- Phoniatre Laboratoire de La Voix, Hôpital Laënnec 75 - Paris Q uel

Marie-Claude MONFRAIS-PFAUWADEL O.R.L.- Phoniatre Laboratoire de La Voix, Hôpital Laënnec 75 - Paris

Q uel que soit le diagnostic posé, qu’il y ait ou non intervention chirurgi- cale prévue ou juste envisagée, dès qu’une rééducation de la voix est préconisée dans le traitement d’une dysphonie de l’enfant, une certaine logique doit être adoptée, qu’elle soit consciente ou non.

Si les exercices et les prises de conscience sont ordonnancés selon une dynamique logique, ils ne pourront en être que plus efficaces car chacun arrivera à point nommé, dès que les structures nécessaires à son apprentissage et à son ancrage seront sûres et établies. L’efficacité du traitement en sera ainsi accrue, et la maintenance des résultats également.

Une logique de rééducation implique une réflexion sur la conduite à tenir selon les buts que l’on désire atteindre et les moyens que l’on se donnera pour y parvenir. Elle implique également une conceptualisation plus poussée, la créa- tion éventuelle de modèles voire de programmes. Une logique sous-tend une stratégie de rééducation et ne peut cautionner un joyeux méli-mélo d’exercices entrepris sous l’effet de l’inspiration du moment.

Les buts de la rééducation

Se donner des buts, des objectifs selon des critères réalistes est l’élément le plus moteur de la logique d’une rééducation. Le but est là comme un guide, comme un phare, et il sert à maintenir le cap, à ne pas s’égarer ni perdre un temps précieux et coûteux.

Dans la prise en charge rééducative d’une dysphonie de l’enfant, on pourra se donner comme but cette suite logique (l’ordonnancement étant aussi une démarche logique) :

- prendre conscience de la voix, de sa voix ; prendre conscience qu’elle est produite par le corps, qu’on en est le maître, qu’elle peut certes échapper parfois au sujet locuteur, mais que c’est bien lui qui la produit, qu’elle est trace d’un geste du corps ;

- prendre conscience des différents mécanismes de production de la voix, et que le corps

- prendre conscience des différents mécanismes de production de la voix,

et que le corps est l’instrument musical de cette voix, en particulier prendre conscience de la respiration, de la statique vertébrale, du rôle des résonateurs, du vibrateur ;

- prendre conscience des différents modes de phonation, tels que la voix

conversationnelle, la voix chuchotée, la voix d’appel, la voix chantée, la voix projetée ; prendre conscience que la voix est souple, fluide, adaptable, et que le sujet vocalisant en est le maître ; que les différents modes de vocalisation engendrent chacun des sensations particulières ;

- prendre conscience de ce que l’autre entend, de ce que l’on donne à

l’autre à entendre et en particulier de ce que l’autre entend de soi, via le magné- tophone, voire la vidéo ; prendre conscience qu’on n’entend pas toute sa voix, mais une partie de sa voix , qu’il est important de se fier à ses propres sensations car c’est sur elles que se bâtit la perception du monde sensible, qui est sa réalité, la réalité de chacun ; que ces sensations peuvent être supplémentées par le magnéto, l’oreille du rééducateur, du professeur de musique

- prendre conscience de l’espace vocal, que la voix sert à marquer son

territoire, à prendre possession de l’espace, à élargir l’enveloppe corporelle, à passer du « Moi-Peau » au « Moi-Sonore » infiniment plus vaste ;

- prendre conscience de ce que la voix exprime et révèle de soi et de son corps ; apprendre à ce que la voix traduise mais ne trahisse pas ;

- apprendre à agir sur l’autre avec sa voix : la projection et la notion de

juste distance, l’accompagnement mental dynamique de la voix jusqu’à sa cible, la notion d’efficacité de la voix ;

- trouver le plaisir de la voix et de la vocalisation et le sens du jeu avec la

voix, par les laryngalisations, les divers bruits buccaux : apprendre à ronronner, roucouler, gazouiller, siffloter, rapper ;

- trouver le plaisir du chant, le sens de l’harmonie par les sensations res-

senties et non pas par l’intellectualisation du « langage » musical et de la nota- tion ; sentir ce lien physique que crée la propagation des vibrations entre les chanteurs ;

- trouver le plaisir du texte et du rôle : être soi, être l’autre, le loup ou l’agneau, le récitant, chacun des animaux de Brême, etc., et en fin de compte soi-même : travail tout autant sur l’expression des émotions que sur le matériau sonore qui va être donné à entendre à l’autre ; sentir que l’on est l’acteur de son propre vécu et le meilleur interprète de soi-même ; qu’il n’y ait pas de malen- tendu ;

- prendre conscience des sources de fatigue et de forçage de cette voix, qu’elle est

- prendre conscience des sources de fatigue et de forçage de cette voix, qu’elle est donnée à tout jamais, qu’il n’y a pas d’échange standard possible.

Les moyens de la rééducation

• La relaxation

La relaxation est entendue ici comme le moyen de se réapproprier le vécu sensoriel du corps, de se réconcilier avec lui et d’en faire le lieu des détentes et du bien-être, de l’être bien à soi-même.

Elle pourra être passive, active, voire dynamique chez l’enfant hyperactif que l’on ne peut faire tenir assez tranquille pour le relaxer allongé, comme chez l’enfant hypotonique qui aura besoin de se redynamiser sans tomber dans le forçage. La relaxation devra être utilisée comme moyen de réappropriation du corps entier, la voix étant alors l’expression et l’extension du corps entier. On est bien dans sa voix quand on est bien dans son Moi, y compris un bien-être physique.

Les prises de conscience et exercices concernant :

- le corps respirant : prendre conscience du soufflet de forge, du rôle des

dernières paires de côtes, de l’axe du porte-voix et du rôle de tuteur de la colonne vertébrale, explorer les réserves respiratoires, apprendre à allonger son souffle, à l’étirer, à dissocier les temps respiratoires, à manier à volonté ce maté- riau que l’on fera sentir comme palpable et vivant, le souffle ;

- le corps parlant : la matière de la voix devient la substance de la parole

et la voix sous-tend et étoffe en même temps la parole en lui donnant par sa vivacité (la vive voix), toute l’épaisseur et le charnu du vécu émotionnel ;

- le corps écoutant et la grande oreille : amener l’enfant de l’ouïe à l’écoute, voire à l’entendement, en l’aidant à percevoir sa propre voix dans l’instant (main en conque ou coque de plastique), ou en différé par le magnéto- phone ; en favoriser l’exploration et la manipulation ludique ;

- le corps chantant de l’enfant, le corps enchanté de l’enfant : passer de la voix à la jubilation musicale ;

- les rôles sociaux de la voix : je suis moi, je suis l’autre, les jeux de

rôles, et le pathos, par l’utilisation de contes, de saynètes, de pièces pour marionnettes, de jeux « comme à la radio » ou « comme à la télé » ;

- la grande voix à venir : prendre conscience que la voix chez l’enfant est

- la grande voix à venir : prendre conscience que la voix chez l’enfant

est l’émanation d’un corps en devenir, en mutation et qu’elle va subir des chan- gements, voire muer ;

- le roi du silence : apprendre à se taire n’est ni trivial, ni paradoxal. Ce

n’est pas seulement ménager sa voix, c’est surtout prendre conscience que le silence est là avant la voix, qu’il est également intérieur et que lui seul permet d’accueillir la parole d’autrui.

L’ordonnancement des familles d’exercices

Pour une plus grande efficacité de la prise en charge réhabilitative, il sera bon d’établir une chronologie propre à chaque cas. La trilogie « Respirer, Parler, Chanter » respecte le déroulement chronologique le plus souhaitable.

Néanmoins certains exercices peuvent être enseignés de façon concomi- tante. Avant de donner des exercices à faire chez soi entre deux séances, il fau- dra s’assurer que ceux-ci sont déjà correctement exécutés en séance et qu’une personne-soutien peut éventuellement aider, sans que cela devienne des devoirs à la maison ou qu’un caractère coercitif s’installe, et encore moins que les exer- cices de rééducation ne deviennent un enjeu disciplinaire entre l’enfant et ses parents.

Les traitements complexes

Certaines rééducations de dysphonies de l’enfant comprendront d’autres volets rééducatifs complémentaires, comme une rééducation de la déglutition infantile par exemple. Un point de déglutition trop avancé peut en effet partici- per à la fatigue vocale par l’implication trop fréquente des muscles sus et sous- hyoïdiens.

Acquisition, transfert et maintenance

Une rééducation ne peut être efficace que si elle est suivie d’un transfert à la vie quotidienne des acquis de la séance. C’est lorsqu’il ne crie plus dans la cour de récréation, qu’il module sa voix à sa guise en lisant en classe, qu’il ne s’égosille plus dans l’escalier de la maison, qu’il solfie aussi juste que dans sa tête, que la voix ne se fatigue plus, quelle est à son optimum.

Les conseils d’hygiène vocale, la surveillance complice et attentive de la famille permettront à l’enfant de ne pas rechuter et de maintenir les acquis de sa rééducation.

◆ Les critères de fin de rééducation Le but ultime d’une rééducation de la voix

Les critères de fin de rééducation

Le but ultime d’une rééducation de la voix chez l’enfant n’est pas seule- ment de retrouver une voix claire, nette, fiable et modulable, mais d’inculquer au jeune patient le respect de son corps comme instrument musical, la notion du soin de soi et la responsabilisation quant au devenir de sa voix, d’autant plus que cette voix est appelée à mûrir et à changer. Il doit acquérir une voix fiable et souple qui soit fidèlement l’expression d’un Moi en devenir.

Conclusion

L’enjeu d’une rééducation de la voix dans le cas des dysphonies de l’en- fant est multiple. Il faut que le patient acquière de nouveaux moyens, moins nocifs, d’utiliser et d’optimiser sa voix, mais que ces outils et ces moyens évo- luent avec lui et restent fiables au long de l’enfance et durant la puberté. Une logique de rééducation est un instrument conceptuel qui permet une modélisation et une mise à distance formelle. Elle est le garant d’une meilleure adaptabilité et d’une plus grande efficacité. Dans le cas de la dysphonie de l’en- fant elle permet de réfléchir à cette prospective de la voix.

REFERENCES

PFAUWADEL M.C. (1981) : Respirer, parler, chanter. Ed Le Hameau.

Le chant chez l’enfant et ses difficultés Jocelyne Sarfati Résumé La voix et le chant

Le chant chez l’enfant et ses difficultés

Jocelyne Sarfati

Résumé La voix et le chant chez l’enfant évoluent tout au long de sa croissance et de sa maturation. On peut essayer de comprendre en fonction de cette évolution pourquoi et comment cer- tains enfants présentent des difficultés à chanter. Mots clés : Voix de l’enfant - le chant chez l’enfant.

Singing and singing problems in children

Abstract Voice and singing in children change throughout the period of growth and maturation. Within this developmental perspective, we attempt to understand why and how some children have difficulty in singing. Key Words: child's voice - singing in children.

Jocelyne SARFATI Médecin phoniatre 10, rue de Belgrade 38000 Grenoble ◆ Enfance du larynx Au

Jocelyne SARFATI Médecin phoniatre 10, rue de Belgrade 38000 Grenoble

Enfance du larynx

Au moment de la naissance, le larynx du nouveau-né est situé très haut dans le cou, plus qu’à tout autre moment de la vie : entre la première et la troisième ver- tèbre cervicale. Cette position est à l’origine du timbre souvent nasonné de la voix du nourrisson et l’oblige à une respiration nasale pendant très longtemps. Pendant la croissance, le larynx grandit et descend progressivement dans le cou. Vers l’âge de 13 ans, il est disposé entre la 3 ème et 6 ème vertèbre cervicale. Cette descente dans le cou est en rapport direct avec la baisse de hauteur tonale tout au long de la vie sauf dans le quatrième âge chez l’homme. On peut noter au passage l’évolution de la taille des cordes vocales qui mesurent 6 à 8 mm à la naissance, 12 à 15 mm à la puberté et 17 à 23 mm chez l’homme contre 13 à 17 mm chez la femme adulte.

Enfance de la voix

Le cri du nouveau-né qui sort de l’utérus est la première manifestation de la voix humaine. Il semble établi par plusieurs études convergentes que les cris du nourrisson renferment déjà un code musical dans lequel on peut distinguer trois modes principaux :

- Les cris de faim : montants et descendants avec des explosions glot- tiques fréquentes.

- Les cris de joie : ils sont marqués par de rares explosions. Ces cris ne sont jamais sourds, jamais stridents.

- Les cris de chagrin : longue durée vocalique d’intonation et d’intensité

décroissante. Plus tard vers 10-12 mois l’enfant peut modifier sa fréquence fon- damentale selon qu’il joue avec son père ou avec sa mère. Avant l’apparition de signes linguistiques distinctifs, l’intonation est chargée d’un sens symbolique. Il ne faut pas perdre de vue que le chant comme le langage s’acquièrent d’abord par le bain vocal et musical dans lequel l’enfant est plongé.

◆ Quelques repères Le tableau ci-dessous repris des travaux de Shuter-Dison (1981), indique assez globalement

Quelques repères

Le tableau ci-dessous repris des travaux de Shuter-Dison (1981), indique assez globalement le développement musical de l’enfant

 

Age

Comportement observable

0 - 1 an

Réagit aux sons

1 - 2 ans

Fait spontanément de la musique

2 - 3 ans

Commence à reproduire des bribes de chansons

3

- 4 ans

Saisit le plan général d’une mélodie

4

- 5 ans

Peut discriminer grossièrement les hauteurs et reproduire les rythmes simples

5

- 6 ans

Peut comparer les variations d’intensité, les rythmes et les réalisations tonales dans les cas les plus simples

6 - 7 ans

La justesse du chant se perfectionne

7 - 8 ans

Recherche de la consonance, évite la dissonance

8

- 9 ans

Améliore les réalisations rythmiques

9 - 10 ans

Acquiert le sens de la cadence

Les étapes de l’acquisition du chant

C’est donc autour de l’âge de 5 ans que se déroule le processus d’acquisi- tion du chant. C’est tout d’abord la topologie générale de la chanson qui est sai- sie : les mots avec leur ordre. Le rythme superficiel ou syllabique s’installe. Le contour mélodique est globalement mis en place. La stabilité tonale peut émer- ger lorsque les étapes précédentes sont bien établies.

Les maladies infantiles de la voix de l’enfant : dysphonies et dysodies.

Les étapes de développement harmonieux décrites ci-dessus peuvent subir des perturbations. Celles-ci sont en relation avec d’éventuels troubles du dévelop- pement psychomoteur, sensoriel, affectif, intellectuel et artistique. Ces difficultés pourront avoir une action directe sur la voix et la voix chantée en particulier, par l’intermédiaire de tensions musculaires et de malmenage vocal contribuant à léser l’organe de telle façon qu’il ne puisse plus jouir de toute l’étendue de ses possibilités musicales (les nodules par exemple amputent la partie la plus aiguë de la tessiture et rendent souvent difficile l’émission de la voix chantée).

La constitution organique de l’appareil phonatoire (certaines altérations dites congénitales des cordes vocales comme

La constitution organique de l’appareil phonatoire (certaines altérations dites congénitales des cordes vocales comme les kystes épidermiques), peut également nuire au développement du chant chez l’enfant. En effet ces lésions peuvent par leur présence sur les cordes vocales amputer les possibilités vocales. L’enfant qui sera alors confronté à une difficulté contre laquelle il ne peut rien, développera parfois un comportement d’inhibition totale vis à vis du chant empêchant le développement de sa voix chantée.

Le chant en difficulté

Pour certains enfants la voix chantée pose problème, mais la voix parlée ne souffre pas et le larynx est normal. On a vu plus haut que les qualités d’into- nation et de reproduction rythmique varient avec l’âge. Lorsque la possibilité de reproduire des suites sonores chantées dans une culture donnée est perturbée, la cause peut se situer à différents niveaux.

Problème perceptif périphérique

Les différences de hauteur ne sont pas perçues par l’enfant. C’est tout le système d’analyse fréquentiel qui peut être mis en cause depuis l’organe de corti jusqu’aux centres corticaux en passant par les voies afférentes. Il est bien diffi- cile alors que l’enfant puisse restituer une mélodie qu’il « n’entend pas ».

Problème de mémoire et d’imaginaire musical

Le chant intérieur, la répétition silencieuse du message est fugace ou car- rément impossible. C’est comme si le son glissait sur ces enfants, ne les mar- quait pas, ne les imprégnait pas. Dans ces cas, on peut tenter d’entraîner cette mémoire par un projet éducatif ou rééducatif dans certains cas.

Autre problème : certains enfants « entendent juste, peuvent mémori- ser des fragments sonores, les restituer sous forme de notation musicale, mais ne peuvent les chanter juste ».

De nombreux travaux manquent encore pour expliquer ce phénomène.

Le problème d’inhibition et refus d’apprentissage

Celui-ci apparaît souvent chez l’adolescent avant et en période de mue. Il existe parfois chez le jeune enfant timide. L’enfant n’ose pas commettre les erreurs nécessaires à son progrès. Il ne chante plus du tout. On lui a parfois demandé de se taire car il gêne les autres.

Les maladresses motrices

Toutes les coordinations musculaires mises en jeu pour assurer la phona- tion chantée sont parfois limitées par une immaturité motrice en particulier dans la zone bucco-faciale.

Conclusion

Les dysodies de l’enfant en relation avec des pathologies acquises ou « congénitales » des cordes vocales sont de mieux en mieux prises en charge dans les rééducations orthophoniques. En revanche, il reste de nombreux pro- grès à effectuer pour comprendre et aider les enfants qui présentent un retard de l’acquisition de la justesse chantée sans altérations laryngées détectables.

REFERENCES

1. HUSSON-R. (1960) La voix chantée. Paris : Ed Gaultier-Villars.

2. Le HUCHE-F. ET ALLALI-A. (1984) La Voix : anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole. Paris : Masson (coll. Phoniatrie) t.I, 272 p

3. Le HUCHE-F. ET ALLALI-A. (1984) La voix : thérapeutique des troubles vocaux. Paris : Masson (coll. Phoniatrie) t.3, 214 p

4. NARCY-P. et coll. (1979) Le larynx de l’enfant. Société française d’ORL et de la pathologie cervico- faciale. Paris : Librairie Arnette, 319 p

5. PETIT-A. (1994) « Comment la musique vient aux enfants ». Enfant d’abord, 180, pp.16-18

6. RIOU-BOURRET-V. ET LOUIS-M.H. (1970) Contribution à l’étude de la voix chantée de l’enfant normal de 5 à 9 ans. Mémoire d’orthophonie, Lyon, 98 p

7. SARFATI-J. (1994) « Le chant chez l’enfant ; une voix bien placée », in : Enfance, musique et méde- cine (actes du colloque international de Grenoble).

8. SARFATI-J. , AUDAY T. (1996) Evolution des dysphonies bénignes chez l’enfant. Laryngol-otol-rhi- nol. :117, 4 ; 327-329

9. SARFATI-J. (1998) Soigner la voix. Ed Solal, 135 p

10. TEPLOV-P.M. (1966) Psychologie des aptitudes musicales. Paris : PUF, 418 p

11. VERHULST-J. (1987) « Evolution du larynx de la naissance à la puberté ». Revue de laryngologie, 108 (4), pp. 269-270

Dysphonie de l’enfant : relations entre professeur de formation musicale et phoniatre Monique Lecoq Résumé

Dysphonie de l’enfant : relations entre professeur de formation musicale et phoniatre

Monique Lecoq

Résumé Cette étude porte sur une année, elle concerne les réflexions évoquées par la dysphonie chez l’enfant de 7 à 11 ans dans 2 groupes de recrutement :

Le premier groupe est celui de classes de solfège du conservatoire de musique de Bordeaux (20 enfants). Le second groupe est celui d’un professeur de chant d’une école privée (43 enfants). Mots clés : voix chantée - information - professeur de chant.

Dysphonia in children: relationships between the music teacher and the phoniatric specialist

Abstract This study was carried out over a year on 7 to 11 year-old children with dysphonia who belonged to two different groups:

The first group comprised children from a music school in Bordeaux, who attended a music reading class (20 children), The second group included the pupils of a voice teacher in a private school (43 children). Key Words : singing voice - information - voice teacher.

Monique LECOQ Médecin phoniatre Hôpital Pellegrin Service de phoniatrie Pr Bébear Place Amélie Raba Léon

Monique LECOQ Médecin phoniatre Hôpital Pellegrin Service de phoniatrie Pr Bébear Place Amélie Raba Léon 33000 Bordeaux Tél. 05.56.79.57.41

D ans cette étude, portant sur 2 groupes de recrutement (premier groupe constitué d’enfants de classes de solfège du conservatoire de musique de Bordeaux -20 enfants ; second groupe dirigé par un professeur de

chant d’une école privée - 43 enfants), aucune différence significative n’est apparue en ce qui concerne le sexe, les antécédents, la place dans la fratrie.

61 sur 63 des enfants adressés relevaient d’une éventuelle prise en charge.

Les différences suivantes ont été relevées dans notre analyse :

1 ère différence : la demande de consultation

La demande de consultation est pratiquement toujours suivie lorsqu’elle provient du professeur de solfège car le trouble représente un handicap pour la poursuite des études musicales désirée par les parents.

Par contre cette même demande, conseillée par le professeur de chant de l’école, est difficilement acceptée par les parents ; la consultation n’est faite qu’une fois sur 3 et le plus souvent après plusieurs demandes.

2 ème différence : l’intensité du trouble

Chez les enfants du conservatoire, l’intensité du trouble vocal est moins importante ; le trouble peut souvent n’affecter que la voix chantée, alors que dans la consultation du scolaire, le trouble vocal est majeur et affecte voix par- lée et voix chantée.

3 ème différence : la motivation des parents

Le solfège étant indispensable dans ces études, l’inquiétude et l’anxiété concernant l’avenir musical entraînent une acceptation du diagnostic et de la conduite à tenir chez les enfants du conservatoire. Il en est tout autrement chez les enfants du scolaire. Les parents considè- rent ce trouble comme mineur puisqu’il n’affecte pas les performances sco-

laires. Dans cette même école, ce même trouble n’est d’ailleurs pas reconnu par les enseignants

laires. Dans cette même école, ce même trouble n’est d’ailleurs pas reconnu par les enseignants en dehors du professeur de chant.

4 ème différence : la personnalité des enfants

Dans le milieu musical, les enfants rencontrés sont le plus souvent des perfectionnistes, contrôlés, soucieux de bien faire et de réussir, vivant mal l’échec, ce qui entraîne une adhésion à la prise en charge. Dans le milieu scolaire la plupart des enfants sont arythmiques, mal dans leur corps, instables. La prise en charge est plus difficilement suivie.

5 ème différence : les facteurs de malmenage

Chez les enfants du conservatoire on retrouve plus souvent un appui laryngé excessif, des tensions corporelles du cou et des épaules, des essais de compensation perturbant la verticalité, qu’une mauvaise gestion du souffle. La prise en charge est basée sur une détente corporelle, une prise en charge globale du corps dans l’ajustement des fréquences. Dans le second groupe, les facteurs de malmenage rencontrés sont liés aux habitudes vocales « ils ne savent pas parler sans crier et sans s’agiter ». Le souffle est mal géré, le rythme est perturbé et la tension corporelle est impor- tante. Ce sont ces divers paramètres qui sont pris en charge. Ils peuvent nécessi- ter des prises en charge associées de type psychomoteur ou psychologique.

6 ème différence : relations entre professeurs de formation musicale et phoniatre, orthophoniste

La demande exprimée par ces deux professeurs, professeur de solfège au conservatoire et professeur de chant à l’école est très différente . Le professeur de solfège m’a demandé une information médicale et sou- haite ma présence dans son cours pour apprendre à repérer les mauvais compor- tements vocaux et faciliter leur dépistage précoce. Le professeur de chant à l’école m’a demandé de participer à la réunion parents-professeurs et d’y faire une information sur le trouble vocal, ses consé- quences, sa prévention et son traitement. Ces deux démarches doivent se mettre en place dans l’année à venir.

Cette étude a été réalisée auprès de deux professeurs très concernés par le trouble vocal et très à l’écoute des difficultés des enfants. Elle ne reflète certai- nement pas l’ensemble des attitudes et des préoccupations du corps professoral.

Il me semble qu’il est possible et nécessaire de généraliser ces échanges et qu’il y a, là, la possibilité d’un véritable dépistage dans une optique de pré- vention de la dysphonie de l’enfant

Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant Florence Marquis Résumé La rééducation vocale de

Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant

Florence Marquis

Résumé La rééducation vocale de l’enfant est souvent une entreprise difficile posant toutes sortes de questions au thérapeute. L’auteur recadre ici les conditions et les modalités de cette prise en charge, en les replaçant dans la perspective des buts à atteindre en fonction de la moti- vation de l’enfant et de la conscience qu’il a de son trouble. Mots clés : rééducation vocale de l’enfant - motivation - adaptation.

Clinical practice of vocal rehabilitation in children

Abstract Vocal rehabilitation with children is a difficult endeavor which raises many questions for the therapist. In this article, the author reframes treatment conditions and modalities within a goal-oriented perspective which takes into account the child's motivation and his (her) awa- reness of the disorder. Key Words: vocal rehabilitation in children - motivation - adaptation.

Florence MARQUIS Orthophoniste 257, avenue Daumesnil 75012 Paris Tél. 01.43.46.17.71 B ien souvent, lorsqu’un enfant

Florence MARQUIS Orthophoniste 257, avenue Daumesnil 75012 Paris Tél. 01.43.46.17.71

B ien souvent, lorsqu’un enfant est envoyé au cabinet d’orthophonie pour une rééducation vocale, le thérapeute peut se sentir plus facilement inter- pellé pour plusieurs raisons :

- premièrement, au cours de nos études, les stages de rééducation vocale

auxquels nous pouvons assister montrent essentiellement la pratique orthopho- nique auprès de la population adulte,

- deuxièmement, la littérature sur ce sujet n’est pas très fournie,

- troisièmement, l’orthophoniste sait qu’il ne peut aborder la prise en

charge de la même manière qu’avec un adulte et il a peut-être du mal à cerner le chemin à suivre, surtout parce que l’enfant ne peut pas s’astreindre autant aux techniques proposées. Cependant l’expérience professionnelle peut compenser grandement cette difficulté.

Il m’apparaît souhaitable d’entreprendre la prise en charge vocale à partir de l’âge de 7 / 8 ans car l’enfant étant plus mature, son schéma corporel mieux développé, il comprend et perçoit mieux les phénomènes abordés. La condition sine qua non réside dans la motivation ; il peut l’être s’il est très gêné par une voix devenant rapidement aphone ou douloureuse après une conversation agitée ou un jeu rapide : ne plus pouvoir s’exprimer le handicape. L’enfant peut se contenter de sa voix rauque, « s’habituant » à cette façon de parler, il ne remarque plus qu’elle est « différente » et perturbante. Alors, dans ce cas, sa motivation repose sur celle de ses parents, et pour celui qui a conscience de ses difficultés, les encouragements parentaux viennent annihiler certains sentiments de lassitude survenant au cours de la rééducation. Il est donc intéressant de pou- voir faire participer l’adulte aux séances de l’enfant, même si ce n’est pas régu- lièrement. L’enfant est mieux encadré, il investit mieux sa prise en charge qu’il peut à son tour reproduire sur l’entourage familial : il obtient un statut privilégié.

Adapter les exercices à l’enfant nécessite de l’imagination pour les pré- senter sous un aspect

Adapter les exercices à l’enfant nécessite de l’imagination pour les pré-

senter sous un aspect ludique qui puisse susciter de l’intérêt et du plaisir. L’en- fant, comme tout être humain, réagit fortement à ce qui lui plaît. La prise en charge devient un jeu : la relaxation est transformée en « poupée de chiffon » et

« Pinocchio » (pantin de bois) pour saisir les contrastes, le mouvement du

souffle abdominal devient le mouvement de la mer calme en été, les mots émis en projection vocale sont tour à tour des bulles envoyées aux quatre coins du bureau, des boules à accrocher au sapin (au moment de Noël), les modulations vocales deviennent des guirlandes pour décorer la bibliothèque, etc. Finalement, la grande différence entre adulte et enfant apparaît dans la façon dont nous transmettons l’information. Le recours aux métaphores et aux images mentales

est bien sûr un moyen privilégié. Aussi la perception des contrastes aide consi- dérablement l’enfant qui les manipule. Sentir qu’il peut être replié comme un

« hérisson » ou droit comme un « fier chevalier » lui permet de voir les

différences. Pour les exercices vocaux, émettre la même phrase en jouant au « fan- tôme Ecossais » (voix rauque ou rocailleuse) ou au roi devant sa cour (voix plus posée) ou au petit lutin (voix douce) en le faisant verbaliser sur les divers com- portements vocaux, lui fait prendre conscience du serrage ou de la détente de son émission vocale.

L’enfant ayant besoin d’une prise en charge est généralement très tonique

et très dynamique; ses gestes, quels qu’ils soient, sont trop rapides et trop for- cés. Travailler sur l’ensemble du corps est donc nécessaire avant d’aborder le réel problème vocal et la relaxation est un point important. Cependant, même si nous aidons à améliorer l’attitude globale, il demeure parfois chez certains un

« fond » de tonicité importante contre lequel il est difficile de lutter. Dans ces cas, la voix est nettement améliorée, plus « confortable », moins fatigante mais avec une amorce vocale toujours trop brutale, ce peut être une cause d’échec relatif.

Pour qu’il y ait succès de la rééducation, il semble que la bonne compré- hension du but à atteindre et la motivation soient deux facteurs primordiaux. L’entretien du bilan détermine considérablement le pronostic. Il faut bien éva- luer les besoins vocaux de l’enfant et la manière dont il investit sa voix, et bien lui expliquer avec des métaphores ce qui peut arriver s’il reste dans le même état sans rééducation.

Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant Françoise Dejong-Estienne Résumé Cet article présente le

Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant

Françoise Dejong-Estienne

Résumé Cet article présente le profil vocal en le décrivant dans son état initial et en relatant les divers remaniements et ajustements qui ont abouti aux profils vocaux actuels destinés à l’analyse de la voix des hommes de 20 à 50 ans, des femmes de 20 à 50 ans, des hommes de 60 à 80 ans et des femmes de la même tranche d’âge. L’auteur s’attarde plus longuement à décrire et relater les étapes qui ont abouti à l’établisse- ment d’un profil vocal unique pour les enfants de 5 à 12 ans. Mots clés : Description - protocoles - adaptation - étapes - consignes métaphoriques.

Definition of a vocal profile and its adaptation in children

Abstract This article presents a description of the initial vocal profile and of the various modifications and adaptations which resulted in those vocal profiles currently used to analyze the voice of 20 to 50 year-old men and of 20 to 50 year-old women, as well as that of 60 to 80 year-old men and 60 to 80 year-old women. The author describes in greater detail the different steps leading to the definition of a single vocal profile for 5 to 12 year-old children. Key Words : description - protocols - adaptation - steps - metaphoric instructions.

Françoise DEJONG-ESTIENNE Avenue Paul Hymans 128/12 B 1200 Bruxelles Tél. et fax 00 32 2

Françoise DEJONG-ESTIENNE Avenue Paul Hymans 128/12 B 1200 Bruxelles Tél. et fax 00 32 2 770 03 27

Présentation du profil

1 - Description

Le profil vocal a été élaboré en 1985 par Philippe Dejonckere et Fran- çoise Estienne.

Il est issu de la nécessité de posséder un outil fiable d’analyse de la voix. Il a été établi en se basant sur les critères d’une bonne voix et en se réfé- rant aux chiffres recueillis dans la littérature. Son but est de repérer les performances de la voix en fonction des para- mètres suivants :

- les intensités minimum, moyenne, maximum et le cri,

- le temps maximum de phonation (TMP) ou la tenue des voyelles contrastées a, ou et des consonnes s, z qui ne diffèrent que par le voisement,

- l’étendue ou capacité de la voix à parcourir une portion de la gamme vers l’aigu et le grave en comptant le nombre de notes réalisées,

- la recherche du fondamental ou ton de base de la voix et l’écart par rap- port au fondamental,

- la capacité vitale qui va être corrélée avec le temps maximum de phona- tion du a pour calculer le quotient phonatoire,

- l’écart entre les intensités maximum et minimum,

- le rapport entre la tenue du s et celle du z.

2 - Les instruments

L’exécution du profil exige :

- un spiromètre pour mesurer la capacité vitale,

- un sonomètre ou décibelmètre pour capter les intensités,

- un chronomètre pour établir le TMP,

- un clavier pour repérer l’étendue, le fondamental et l’écart par rapport au fondamental.

3 - Présentation du protocole initial Le profil vocal objectif ou profil de rendement -

3 - Présentation du protocole initial Le profil vocal objectif ou profil de rendement

- Capacité vitale (3 essais) nez ouvert nez fermé

1

E

D

C

B

A

 

0

1

2

3

4

litres

- Intensité moyenne comptage de 1 à 50, à 30 cm

2

85

80

75

70

60

 
 

db

35

40

45

50

60

 

db

- Tenue (3 essais) /a/ /u/ /s/ /z/

3

0

10

20

30

40

 
 

sec

sec

sec

sec

4

- Intensité mini.

80

70

60

50

40

 

comptage de 1 à 50 à 30 cm

 

db

5

- Voix projetée

60

70

80

90

100

 

comptage de 1 à 50

 

db

- Intensité maxi. cri à 30 cm

6

70

80

90

100

120

db

7

- Etendue en

0

5

10

15

20

 

continu sur /u/

 

8

- Déviation par rapport

   

au fondamental (comptage) (vers l’aigu)

+ 4

+ 3

+ 2

+ 1

0

(vers le grave)

– 4

– 3

– 2

– 1

0

Calcul

 

9

- Nasalité : différence

2

1,5

1

0,5

0

litres

entre la capacité vitale, nez ouvert, nez fermé

 

10

- Ecart entre intensité

20

30

45

60

70

db

max./min.

 

11 - Rapport S/Z

5

4

3

2

1

 

12 - Quotient phonatoire

500

400

300

200

100

 

(/a/ nez ouvert) (/a/ nez fermé)

 

ml/sec

ml/sec

4 - Les ajustements Le profil initial mis à l’épreuve de notre pratique a été

4 - Les ajustements

Le profil initial mis à l’épreuve de notre pratique a été remanié et com- plété à travers diverses études qui ont répondu successivement aux questions suivantes :

- le modèle fourni par l’examinateur améliore-t-il les résultats ?

- les 3 essais pour chaque épreuve sont-ils nécessaires ?

- les normes sont-elles fiables et différentes selon le sexe et l’âge ?

- le profil vocal est-il réalisable par les enfants ?

- à l’opposé, quelles sont les normes de la voix chez la personne âgée ?

- peut-on par le profil objectiver le phénomène du vieillissement de la

voix (presbyphonie) et faire la différence entre un vieillissement normal de la voix et une dégradation pathologique ?

- au terme de ces études (voir bibliographie) on a pu conclure que les 3

essais n’étaient pas nécessaires pour toutes les épreuves, 1 essai suffit pour les items qui se ressemblent, comme par exemple les tenues.

La démonstration est nuisible dans la recherche du fondamental et de l’écart par rapport au fondamental car le modèle peut influencer la hauteur de la voix par imitation. Les normes sont différentes pour les hommes et les femmes de 20 à 50 ans mais elles ne diffèrent pas selon l’âge. Les normes diffèrent pour la population de 60 à 80 ans comparées à celles de la population de 20 à 50 ans. Elles varient également selon le sexe. Le profil est réalisable par les enfants de 5 à 12 ans moyennant certains remaniements décrits ci-dessous.

5 - Les profils actuels

Nous sommes dès lors en possession de :

- un profil vocal pour les hommes de 20 à 50 ans

- un profil vocal pour les femmes de 20 à 50 ans

- un profil vocal pour les hommes de 60 à 80 ans

- un profil vocal pour les femmes de 60 à 80 ans

- un profil vocal unique pour les enfants de 5 à 12 ans.

Tous ces profils reposent sur des normes calculées statistiquement ce qui les rend fiables. Nous avons également établi des consignes passées au crible de la statis- tique concernant le nombre d’essais nécessaire pour chaque épreuve et l’effet de la démonstration par l’examinateur. Le profil s’est également enrichi d’une épreuve de comptage qui fait partie de la recherche du TMP, ceci pour mieux rendre compte de la tenue de la voix dans une situation qui se rapproche de la

conversation en partant du principe qu’en comptant on passe d’un point d’arti- culation à l’autre

conversation en partant du principe qu’en comptant on passe d’un point d’arti- culation à l’autre ce qui est différent de seulement tenir une voyelle ou une consonne. Voici un exemple d’un profil actualisé.

6 - Présentation d’un nouveau profil

Le profil vocal objectif (20 à 50 ans) chez l’homme Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Date du profil :

 

-3

-2

-1

N

+1

+2

+3

résultat

1.Capacité vitale N.O.- dém. 1 ess.

 

1,6

2,3

3

3,7

4,4

5,1

5,8

L

N.F. - dém. 1 ess.

1,6

2,3

3

3,7

4,4

5,1

5,8

L

2.

Int.(Cpt. 1 à 30,à 30 cm)

 

- moy. (1 ess.- dém.)

48,7

51,9

55,1

58,3

61,5

64,7

67,9

dB

- min. (3 ess. - dém.)

52,5

48,7

45

41,3

37,6

33,9

30,1

dB

- voix proj. (1 ess. - dém.)

72,8

81,4

90

98,6

107,2

115,8

124,3

dB

- max. (3 ess. - dém)

86,3

93,8

101,4

108,9

116,4

124

131,5

dB

3.T.M.P.

 

/a/, 2 ess. +dém. /u/, 1 ess. /s/, 3 ess.+dém. /z/, 1 ess. comptage, 2 essais 1 chiffre./sec.

0,5

7,7

14,8

22

29,1

36,2

43,4

sec

0

7,3

16,7

26,2

35,6

45

54,5

sec

0

5,4

20,4

35,3

50,2

65,2

80,1

sec

0

6,2

18,1

30

42

53,9

65,8

sec

2,1

10

17,9

25,7

33,6

41,4

49,3

nombres

de chiffres

4.

Etendue sur le /u/,

 

dém., 2 ess. 5.Rech. fond. Toux sur /hé/, 2 ess. 6.Dév. /au fond. Comptage 1 ess.

5

9

13

18

22

26

31

touches

 

sol 1

la 1

si 1

do 2

ré 2

mi

2

fa 2

note

 

sol 1

la 1

si 1

do 2

ré 2

mi

2

fa 2

nbr.nts

Calculs 7. Nas. = dif. C.V. 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 L N.O.

Calculs

7.

Nas. = dif. C.V.

0,3

0,2

0,1

0

0,1

0,2

0,3

L

N.O. - N.F.

 

8.

Ecart. entre int.

42,5

50,9

59,3

67,7

76

84,4

92,8

dB

max. et mini.

 

9.

Rapport /s/z/

2,22

1,87

1,52

1,17

0,82

0,47

0,12

 

10. Quot. phon. /a/ nez ouvert /a/ nez fermé /u/ nez ouvert

 

366,2

306

245,9

185,8

125,6

65,5

5,3

ml/sec

357,9

299,3

240,7

182,1

123,6

65

6,4

ml/sec

324,1

268

211,9

155,8

99,6

43,5

0

ml/sec

intensité moyenne, 40-49 ans : 60,44 dB

Placement du son :

Type d’imperfection :

monotonie

bitonalité

Qualité :

grésillement

souffle

Stabilité :

chevrotement

irrégularité

cassure

raucité

décrochages

7 - Remarques

Les résultats moyens ou normes moyennes se situent au centre. Ils varient de gauche à droite selon qu’ils s’écartent de la norme moyenne du plus mauvais au meilleur. Pour l’épreuve de comptage on demande à la personne de compter le plus de chiffres possible à partir de 1 sur une expiration au rythme donné par l’expé- rimentateur soit 1 chiffre par seconde.

L’adaptation du profil vocal aux enfants

I - Les étapes

Une première étude (1991) a été réalisée sur des enfants de 5 - 6 ans. Elle avait pour objet d’examiner si le profil était réalisable avec des enfants. Si oui, quelles étaient les performances pour les différentes épreuves.

Les résultats étaient-il différents selon les âges et le sexe ? Les consignes méta- phoriques

Les résultats étaient-il différents selon les âges et le sexe ? Les consignes méta- phoriques (voir plus loin) favorisent-elles les résultats en comparaison avec les consignes standard ?

Les résultats ont donné les conclusions suivantes :

A - les enfants de 5 - 6 ans sont capables d’effectuer le profil vocal moyennant l’aménagement de certaines épreuves qui portent sur les tenues du s et du z ou temps maximum de phonation (TMP) et sur l’étendue. Ces épreuves doivent être aménagées de la façon suivante : le s et le z sont remplacés par le f et le v en cas d’édentation ou de sigmatisme. La recherche de l’étendue note par note, trop difficile pour certains enfants qui ne sont pas capables de reproduire la justesse du modèle, est remplacée par une fusée montante et descendante sur un ou selon le modèle donné par le testeur. Les normes ne diffèrent pas selon le sexe et l’âge ce qui a permis l’élabo- ration d’un profil unique pour les enfants de 5 - 6 ans, filles et garçons. Les consignes métaphoriques n’améliorent pas les résultats, ce qui prouve que les enfants ont bien réalisé les épreuves, mais elle motivent la participation de l’enfant. Nous avons supprimé l’épreuve de comptage dans le TMP pour des rai- sons évidentes.

Une 2 ème étude (1994) s’est penchée sur des enfants de 8 à 12 ans à partir des questions suivantes :

- les résultats sont-ils différents selon le sexe et l’âge en divisant la popu- lation par tranches de 2 ans ? - les normes diffèrent-elles des résultats obtenus dans le groupe des enfants de 5 à 6 ans ?

Nous n’avons pas obtenu de différence significative selon l’âge et le sexe pour les enfants de 8 à 12 ans. Les normes des enfants de 8 à 12 ans sont semblables significativement à celles obtenues pour le groupe des enfants de 5 à 6 ans sauf pour 3 paramètres :

- la capacité vitale

- la tenue du a

- et le quotient phonatoire.

Nous avons gardé les remaniements des épreuves aménagés pour les 5-6 ans à savoir

- remplacer les consonnes s - z par f - v

- supprimer l’épreuve de comptage pour le TMP

- si l’étendue note par note est irréalisable recourir à une fusée montante et descendante comme nous venons de le décrire.

Nous avons donc constitué un profil unique pour les enfants de 5-12 ans, filles et

Nous avons donc constitué un profil unique pour les enfants de 5-12 ans, filles et garçons en notant à part les résultats différents pour les 3 paramètres que nous venons de citer. Ce profil se présente comme suit :

2 - Présentation du profil garçons et filles 5-12 ans.

Le profil vocal objectif (5 à 12 ans) garçons et filles

Nom :

 

Prénom :

Date de naissance :

Date du profil :

-

N

+

résultats

1.

Capacité vitale

       

- nez ouvert (démonstration ,1 essai)

1,4

2,096

3,3

L

- nez fermé (démonstration ,1 essai)

1,4

2,093

3,3

L

2.

Intensités(compter de 1 à 30,à 30 cm)

       

- moyenne (1 essai ,démonstration)

51

59,58

65

dB

- minimum (3 essais ,démonstration)

58

50,32

42

dB

- voix projetée (1 essai ,démonstration)

67

78,95

95

dB

- maximum (3 essais ,démonstration)

82

95,81

110

dB

3. T.M.P.

       
 

/a/, 2 essais+démonstration

8

16,05

30

sec

/u/, 1 essai

8

16,1

30

sec

/s/, 3 essais+démonstration

5

12,46

26

sec

/z/, 1 essai

5

13,72

26

sec

/f/, 3 essais

8

12,46

26

sec

/v, 1 essai

6

13

24

 

4. Etendue sur le /u/,

9

15

20

touches

démonstration, 2 essais

       

5.

Recherche du Fondamental

       

Toux sur /hé/, 2 essais

do 3

ré 3

mi 3

note

6.

Déviation /au fondamental

       

Comptage 1 essai

4

0

2

nombre notes

Calculs 7. Nasalité = différence C.V.   -   0 - L nez ouvert nez

Calculs

7.

Nasalité = différence C.V.

 

-

 

0

-

L

nez ouvert nez fermé

             

8.

Ecart entre intensité

 

41

 

45,48

48,46

dB

max. et min.

             

9.

Rapport /s/z/

 

14

 

0,9

1

 

/f /v/

   

1,33

 

0,95

1,08

 

10.Quotient phonatoire

           

/a/ nez ouvert

 

175

 

130,59

110

ml/sec

/a/ nez fermé

 

175

 

130,4

110

ml/sec

/u/ nez ouvert

 

175

 

130,18

110

ml/sec

Placement du son :

Type d’imperfection :

monotonie

irrégularité

Qualité :

grésillement

raucité

Stabilité :

chevrotement

décrochages

 

cassure

bitonalité

Normes 5-6 ans

 

souffle

 

capacité vitale

1 L

 
 

t m p, a-u-s-z-f-v

10 sec

 

quotient phonatoire

100 ml/sec

3 - Les consignes métaphoriques

Elles sont construites en fonction du but recherché par chaque item exa- miné. Elles peuvent également être utilisées au cours de la rééducation en guise d’exercices. En voici quelques exemples. Lorsque l’item demande plusieurs essais, nous proposons au moins 2 images différentes à l’enfant afin de garder le plus possible son attention.

- pour les capacités vitales nez ouvert et nez fermé :

« Tu souffles dans le petit tube comme dans un gros ballon, mais très

longtemps car il est gros. » (ballon dont la couleur sera à la convenance de l’enfant).

« Le meunier s’est endormi, les ailes du moulin ne tournent plus. Tu vas

souffler très longtemps sur les ailes comme si tu étais le vent. » « Ali Baba ne peut plus repartir, son tapis volant demande plus de vent. Peux-tu souffler le plus longtemps possible jusqu’à ce qu’il reparte. »

Pour la deuxième série de mesures (nez fermé), l’enfant commence par l’image qu’il a préférée.

Pour la deuxième série de mesures (nez fermé), l’enfant commence par l’image qu’il a préférée.

- pour l’intensité moyenne:

« La fermière t’emmène ramasser les œufs au poulailler. Tu les comptes, il y en a au moins 10. »

« Tu parles à ton copain en comptant avec lui combien de bonbons vous avez chacun. »

- pour l’intensité minimale :

« Il y a plein de lutins qui dorment dans la forêt où tu te promènes.

Compte-les, mais le moins fort possible pour ne pas les réveiller et suffisamment fort pour que je t’entende. »

- pour le calcul de l’intensité de la voix projetée :

« Aujourd’hui, tu es professeur d’éducation physique. Tu dois compter les

élèves qui sont au fond de la salle, et ceci très fort, pour qu’ils puissent t’entendre. »

- pour l’intensité maximale :

«C’est la sortie des classes, maman est de l’autre côté de la rue. Il y a plein de voitures qui passent. Il faut que tu cries très fort pour qu’elle puisse te voir. Tu cries : hou ! hou ! »

- pour la tenue du /a/ :

« Tu te rends chez le docteur qui te demande de faire un /a/ le plus long

possible pour qu’il puisse regarder ta gorge. »

« Le dahu est un animal qui vit dans la montagne mais on ne le voit jamais.

On sait qu’il aime appeler ses camarades avant de partir à la pêche. Son cri est un /a/ qui n’en finit pas. Peut-être que toi tu pourras imiter son cri et ainsi en voir lorsque tu iras à la montagne, essaie donc de faire un /a/ qui n’en finit pas ! »

« Tu accompagnes le petit lutin /a/ qui marche, marche, marche sur un

long chemin

/a/

»

- pour la tenue du son /u/ :

« Peux-tu imiter le cri du fantôme dans le château. C’est un /u/ qui dure

très, très longtemps. » Le /u/ qui dure très longtemps, c’est aussi le bruit de la sirène du bateau qui rentre au port. Tu vas à présent faire le bruit de la sirène. »

- pour la tenue du son /s/ :

« Moi je vais piquer avec une aiguille le gros ballon que tu as gonflé tout

à l’heure (ou tantôt). Toi tu vas faire le bruit du ballon qui se dégonfle tout dou- cement et très longtemps. »

« Tu es un très long serpent qui avance tout doucement en sifflant. Il siffle,

« Tu es un très long serpent qui avance tout doucement en sifflant. Il siffle, il siffle, il siffle. Peux-tu imiter ce serpent? »

- pour la tenue du /f/ :

« La soupe est très chaude. Tu souffles longtemps pour la refroidir. »

- pour la tenue du son /z/ :

« Tu vas faire le bruit du rasoir électrique de papa. Papa se rase très longtemps. »

« Peux-tu imiter le bruit du moustique qui voyage toute la nuit à la

recherche de nourriture ou bien de la petite abeille qui butine tout un champ de fleurs sans jamais s’arrêter. »

- pour la tenue du /v/ :

« Le vent souffle sous la porte, il n’arrête pas de souffler v

- pour la recherche du fondamental :

»

« Tu as un petit chat dans la gorge. Pour le faire sortir, tu dois tousser en faisant un hé en même temps. »

« Tu rencontres ton ami de l’autre côté de la rue. Tu lui dit hé pour qu’il t’entende. »

- pour l’étendue :

« Le petit nain monte tout en haut d’une tour. Il gravit chaque marche de

Arrivé en

haut le lutin redescend

descend en chantant /ou/. Le petit lutin cherche la princesse. Est-elle là au som- met de la tour ou en bas dans la cave.

Il descend, il descend, il

l’escalier en disant /ou/, /ou/, /ou/. L’escalier monte, monte, monte

Il va jusque dans la cave

Il la cherche en disant /où/, /où/, /où/

Il monte de plus en plus haut, il descend de plus en plus bas. »

où es-tu ?

Conclusion

Le profil vocal pour enfants s’inscrit dans la panoplie des profils vocaux qui forment des outils fiables pour les orthophonistes. La passation est rapide (plus ou moins un quart d’heure) et forme une bonne entrée en matière pour procéder à un bilan de la voix. Ils entament le dialogue, rendent les personnes actives en participant pleinement à l’examen. Ils objectivent une plainte en l’analysant, ils servent de base pour établir un rapport orthophonique de la voix. Ils autorisent des comparaisons avant et après un traitement de la voix. A ce titre ils constituent un témoin fiable de l’évolution d’une rééducation, ils livrent des pistes de travail selon l’observation des points forts et des points faibles d’une voix.

Enfin ils sont réalisables avec les enfants de 5 à 12 ans. Ils représentent même

Enfin ils sont réalisables avec les enfants de 5 à 12 ans. Ils représentent même pour eux un moment apprécié, une base de dialogue pour leur expliquer leur voix et les motiver à en prendre soin selon la philosophie de la rééducation décrite dans l’article L’enfant et sa voix, comment les réconcilier.

REFERENCES

DEJONG ESTIENNE Françoise :

(1992) Ma voix entre mes mains, Academia, Louvain-la-Neuve. (1992) La voix en fête, Academia, Louvain-la-Neuve. (1987) La belle histoire de la Princesse-Voix, Academia, Louvain-la-Neuve. (1990) Pasifor et Voimenue, Academia, Louvain-la-Neuve. ESTIENNE Françoise (1998) : Pour en savoir plus sur les profils vocaux, voir Voix parlée, voix chantée, examen et thérapie, Masson, Paris. ESTIENNE Françoise (1993) : Je suis bien dans ma voix, OIL, Bruxelles, réimpression. ESTIENNE Françoise (1997) : Le profil vocal objectif, dans Entretiens d’orthophonie de Bichat. HEMAR S., FORMEY DE SAINT LOUVENT A. (1996) : Réadaptation et étalonnage du profil vocal objectif selon l’âge et le sexe pour une population adulte âgée de 20 à 50 ans, mémoire certificat d’orthophonie promu par F. Estienne, Lille. SERIEN S., THEET A. (1991) : Le profil vocal objectif, application à une population enfantine de 5 à 6 ans, mémoire d’orthophonie promu par F. Estienne, Lille. VANAZZI A. (1994) : Adaptation du profil vocal objectif chez l’enfant dans Mémoire Lic. Log. UCL, promu par F. Estienne. VERSAILLES F. (1989) : Le profil vocal objectif, analyse des modalités de présentation sur certains para- mètres, mémoire Lic. Log.UCL, promu par F. Estienne.

L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. Le but, les étapes et les moyens qui

L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. Le but, les étapes et les moyens qui font la trame d’une rééducation

Françoise Dejong-Estienne

Résumé Après une entrée en matière métaphorique qui illustre et esquisse la trame d’une rééduca- tion de la voix, l’auteur passe en revue les divers aspects qui forment la trame d’une rééducation. Il s’agit de parcourir un chemin très précis quant aux objectifs à atteindre, aux exercices à proposer, à la durée du traitement et aux indices de l’amélioration. C’est un travail où la conscience et l’imaginaire s’entrecroisent constamment dans une harmonie faite d’élégance où s’allient le plaisir et l’efficacité. Mots clés : conte métaphorique - trame - but - essai immédiat - itinéraire - rééquilibrer - évaluer - aimer - durée - délais - conscience - imaginaire.

The child and his voice. How to reconcile the two. Objectives, steps and instruments which form the substance of therapy

Abstract After some initial metaphoric statements which illustrate and sketch the process of vocal therapy, the author reviews the various components of treatment. The objectives to be rea- ched, the exercises to be used, the duration of treatment and signs of improvement are all precisely defined, delineating a clear therapeutic trajectory. Therapy harmoniously combines consciousness and fantasy in an ongoing balanced process of pleasure and efficiency. Key words: metaphoric stories - components - objectives - immediate trial - trajectory - balance - assessment - to love - duration - delay - consciousness - fantasy.

Françoise DEJONG-ESTIENNE Avenue Paul Hymans 128/12 B 1200 Bruxelles Tél. et fax 00 32 2

Françoise DEJONG-ESTIENNE Avenue Paul Hymans 128/12 B 1200 Bruxelles Tél. et fax 00 32 2 770 03 27

Un conte

Il était une fois une voix toute petite qui n’osait pas grandir. Elle apparte- nait à une fillette qui la malmenait. Elle ne le faisait pas exprès mais c’était comme ça, elle criait quand elle était contente, elle criait quand elle jouait, elle criait même quand elle parlait. C’était une petite fille très exubérante qui mordait la vie à pleines dents mais sa voix n’aimait pas ça. La voix essayait de se plaindre mais la petite fille n’écoutait pas. Alors la voix l’avertit à sa façon. Elle com- mença à faire mal… elle se mit à tousser… elle s’enroua comme si elle était grip- pée. Bientôt elle ne put plus chanter, ni crier, ni même parler. Elle se tut complè- tement trop triste et trop fatiguée pour encore lutter. Cela fit peur à la petite fille qui se demanda pour la première fois Mais où est ma voix, où est-elle partie ? Il fallut aller trouver un médecin qui s’y connaissait en voix. Il demanda à la petite fille de tirer la langue. Avec son instrument il put voir ce qui donnait vie à la voix : deux rubans qu’on appelle aussi les cordes vocales. Sur un écran il montra à la petite fille en hochant la tête et en faisant oui, oui, regarde ta voix est en panne car ses rubans se sont trop fatigués, tu les as malmenés… vois comme ils sont rouges, un peu gonflés, ils ont de petites cloches qu’on appelle des nodules. Ils ont besoin de toi pour retrouver leur beau costume blanc nacré bien lisse. Tu vas aller voir une dame qui t’expli- quera comment tu peux faire pour aider ta voix à guérir. La petite fille écoutait. Les paroles du médecin l’impressionnaient. Elle fut contente de rencontrer la dame qui lui dit : bonjour, ma grande, qu’as-tu retenu de ce que le médecin t’a dit et montré ? La petite fille se souvint de presque tout. Elle avait surtout retenu que ses rubans avaient besoin d’elle pour retrouver leur beau costume blanc nacré… ce mot nacré lui plaisait sans trop comprendre ce qu’il signifiait. La dame la félicita d’avoir si bien retenu et elle poursuivit : une voix, sais-tu à quoi ça sert ? La petite fille dit : à crier.

Oui, dit la dame, mais pas n’importe comment, montre-moi comment tu fais ? La petite

Oui, dit la dame, mais pas n’importe comment, montre-moi comment tu

fais ?

La petite fille cria en plein dans la gorge, son cou se gonflait sous l’effort. Il en sortit un bruit qui faisait mal aux oreilles, tant la pauvre voix grinçait. La dame dit : nous allons voir comment tu peux faire autrement… mais avant cela continuons à explorer tout ce qu’une voix est capable de faire. La fillette réfléchit, la dame l’aida : parle tout bas, comme maintenant, c’est ce qu’on appelle converser. Elles découvrirent que la voix était faite pour

parler très fort, pour appeler quelqu’un, pour chanter, rire, pleurer, se mettre en

colère, exprimer sa joie

Parfait dit la dame. Voyons ensemble ce que ta voix est capable de faire maintenant. La petite fille souffla dans un appareil appelé spiromètre, elle compta tout bas comme si elle parlait à la dame, elle compta comme pour appeler son meilleur copain qui était de l’autre côté du bâtiment. La dame mesurait les intensités. Elle tint un a… un ou, un s, un z, un f, un v. La petite fille put voir sur un chronomètre combien de secondes sa voix tenait ces sons. Elle dut suivre les notes d’un piano… comme si sa voix montait tout en haut d’une tour, puis en redescendait… La dame l’invita à tousser en disant puis elle dut encore compter. Après chaque jeu la dame inscrivait une croix sur un dessin avec des lignes ver- ticales. Quand tout fut fini la dame invita la fillette à relier toutes les croix… ce qu’elle fit avec un marqueur rouge. Il en ressortit un dessin en zigzag. C’est la carte d’identité de ta voix . On l’appelle le profil. Il représente ta voix aujourd’hui. Maintenant nous allons ensemble prendre soin d’elle pour lui redonner toute sa force, sa vie, sa beauté, sa santé. Ta voix est comme une personne ou un petit animal qui ne peut s’en sortir tout seul, elle a besoin de toi pour lui montrer comment elle peut faire pour aller bien et être heureuse. La dame expliqua : maintenant ta voix elle est comme dans une cave ou au fond d’un trou. Comment fait-il dans une cave ? La petite fille savait. Elle dit : il fait noir, ça sent mauvais, il y a des toiles d’arai- gnée, des souris parfois des rats, il fait froid… Magnifique dit la dame, tu sais de quoi tu parles. Oui, dit la fillette, il y a une cave chez ma grand-mère. Nous n’allons pas laisser ta voix moisir dans la cave, ajouta la dame, vite sortons-la de là, nous allons lui donner une petite échelle et ang… elle saute au premier étage. Que voit-elle maintenant. Il fait clair, il y a des fenêtres.

et encore et encore et surtout crier.

Sur quoi donnent les fenêtres ? Sur une rue… dans un jardin ? Un jardin,

Sur quoi donnent les fenêtres ? Sur une rue… dans un jardin ? Un jardin, choisit la fillette. Et qu’y a-t-il dans le jardin, des oiseaux, des fleurs ? Un chien, répondit la petite fille. Comment s’appelle-t-il ? Kim. Demande à ta voix de l’appeler. Et la dame montra comment faire pour crier Kim bien fort sans se faire du mal. Voilà, dit-elle, tu enfonces ta voix dans un beau coussin d’air et en même temps tu l’installes au premier étage. Tu vois un coussin ? Oui un vert. Et moi un rose. … Et la voix s’enfonça dans un coussin vert, moelleux et rond. Elle put ainsi lancer un Kim bien net, bien fort, bien clair. La petite fille n’en revenait pas. C’est ma voix ça ? Elle recommença plusieurs fois. Sa voix lui obéissait et elle paraissait contente. Ensuite la dame et la fillette invitèrent la voix à monter sur le toit. De là elle décolla en fusées de toutes les couleurs, des fusées rouges qui montaient, montaient. La petite fille prit soin d’enfoncer les fusées dans leur coussin d’air et de les faire partir du toit… Les fusées montaient, descendaient, montaient par petits coups. Ensuite la voix joua à la balle, elle tapait sur de gros ballons en disant boum, boum… et les boum, boum étaient bien placés dans le coussin d’air et au premier étage. La voix devint ensuite un oiseau qui battait des ailes, un cou- cou qui chantait coucou. Elle se mit à rire, à pleurer, elle mangea quelque chose de très bon en disant miam… miam… Elle ne s’était jamais sentie si bien… La petite fille comprit très vite ce que sa voix aimait et comment elle vou- lait être traitée. La dame lui proposa de venir jouer avec sa voix, ce qu’elle accepta avec

joie…

Les rencontres se passèrent à s’amuser avec la voix, lui faire faire de la gymnastique pour que ses rubans soient bien lisses, souples et musclés. La petite fille apprit aussi à parler tout bas, très fort, à crier, à rire comme la voix l’aimait. Elle parvint peu à peu à prendre soin de sa voix à la maison, à l’école, à la piscine, chez les louveteaux. Elle revit le médecin qui la félicita en lui montrant de beaux rubans nacrés. Sa voix refit le dessin en colonnes, cette fois les croix étaient bien ali-

gnées… elles ne couraient plus dans tous les sens. Elle s’était améliorée dans presque tous

gnées… elles ne couraient plus dans tous les sens. Elle s’était améliorée dans presque tous les jeux. Tout le monde était content mais surtout la petite fille et sa voix qui devinrent de grandes amies. De temps en temps la voix retournait dans sa cave où la petite fille l’y reconduisait mais s’était un jeu… elles aimaient se prouver toutes les deux qu’elles avaient parcouru un long chemin.

Commentaires

Ce conte esquisse et illustre la trame d’une rééducation de la voix avec les enfants. Le but n’est pas de normaliser un geste vocal défectueux, mais de sensi- biliser l’enfant à sa voix, de l’amener à la comprendre, à dialoguer avec elle pour en prendre soin et lui restituer toutes ses ressources. Cette prise de conscience de la voix commence par l’examen laryngolo- gique au cours duquel si possible l’enfant aura pu voir ses cordes vocales. Elle se poursuit par le bilan orthophonique qui a pour but de répertorier ce que la voix peut et ne peut pas réaliser. C’est ici que prend place l’établissement du profil vocal (voir article), qui est une entrée en matière active et dynamique puisque l’enfant agit de diverses façons, souffler dans le spiromètre, tenir un son, chronométrer etc. Le profil est introduit par la notion de Que peut-on faire avec une voix, qu’est ce que ta voix est capable de faire ? Tout en réalisant le profil on regarde le geste vocal ou comment l’enfant fait pour crier, parler, chanter, respirer. Dans la majorité des cas la dysphonie résulte d’un déséquilibre du geste vocal, la voix est engorgée, poussée avec effort, elle est dans la cave. L’objectif de la rééducation va être de rééquilibrer le geste vocal, d’exer- cer le geste ainsi rééquilibré pour l’intégrer dans la vie de tous les jours et en tenant compte des besoins et des plaisirs vocaux de l’enfant. Parallèlement on fait des exercices pour tonifier, assouplir les plis vocaux. On commence par un essai immédiat qui a pour but d’évaluer le change- ment instantané de la qualité vocale quand la voix fonctionne sur une bonne base physiologique. Cet essai est primordial pour se rendre compte des résultats attendus de la rééducation.

L’itinéraire

Le chemin à parcourir passe par les étapes suivantes :

Rééquilibrer le geste vocal en posant la voix (plaçant) dans le soupir (coussin d’air) et dans les résonateurs (1er étage) (l’échelle…ang…), voir le conte.

Faire prendre conscience à l’enfant de ce nouveau geste. Jouer à passer du geste habituel

Faire prendre conscience à l’enfant de ce nouveau geste. Jouer à passer du geste habituel au geste nouveau (placer de plus en plus vite la voix dans la cave, au 1er étage…, tonifier, assouplir les cordes vocales, émettre des kou (sans coup de glotte), faire des fusées qui montent, descendent, projeter la voix comme si on s’adressait à des personnes ou à un animal qui se trouve à x mètres, au grenier, sur un toit, dans la cave, inventer des histoires pro- pices à des bruitages de voix, à des onomatopées comme par exemple on se pro- mène dans une forêt, on rencontre un coucou qui crie coucou, une mare avec des grenouilles qui font kwa kwa, une source qui fait glou glou, un cheval qui hennit etc.

Exercer le geste vocal à partir d’une lecture indirecte en travaillant recto tono, puis en épousant la mélodie, en variant l’interprétation.

Faire le pont avec l’extérieur pour rendre l’enfant capable de prendre soin de sa voix dans sa vie de tous les jours. Pour y arriver on propose des jeux de rôles ou mises en situation : l’en- fant est à l’école, dans la cour de récréation, il se dispute avec un frère, une sœur, un copain… Il joue ces situations en essayant de bien poser la voix. Chaque séance se termine par une évaluation où l’enfant rend compte comment il a vécu la séance. Il récapitule les activités, nous lui demandons s’il a bien senti, entendu, compris les exercices, leur finalité et s’il fait bien la diffé- rence entre ce qu’il a l’habitude de faire et ce qu’on lui propose. On lui demande aussi quelle voix il préfère.

Quelques remarques

Il est important que l’enfant aime sa nouvelle voix, qu’il puisse l’en- tendre via un enregistrement.

La rééducation a pour objectif de rééquilibrer le geste vocal. L’enfant éva- luera si cette nouvelle voix lui plaît ou non, on s’amusera à passer de l’une à l’autre en faisant comprendre que l’une n’exclut pas l’autre. On donnera donc à l’enfant la liberté de choisir sa voix, ceci en accord avec son entourage.

La philosophie de la rééducation

On touche ici à la philosophie de la thérapie qui consiste à rendre la per- sonne plus riche de savoir, de savoir-faire, de savoir-être. L’enfant est plus riche de connaissance sur sa voix, il est capable de la gérer, il est aussi plus riche de savoir-être. Si la voix en souffrance, éraillée, malmenée peut être la résultante d’une attitude, d’un comportement, amener l’enfant à prendre soin d’elle, à l’ai-

mer peut être une porte d’entrée pour se changer, s’aimer lui-même, accepter certaines contraintes comme

mer peut être une porte d’entrée pour se changer, s’aimer lui-même, accepter certaines contraintes comme par exemple faire attention à sa voix.

La durée, les délais et les objectifs

Une rééducation vocale ne doit pas s’éterniser au risque d’engendrer de la lassitude ou du refus. Le nombre de séances est fixé à l’avance d’un com- mun accord avec l’enfant et ses parents. Environ 8 à 10, de plus en plus espa- cées. Cette limite de temps anticipée permet de se donner des buts précis à réaliser dans un délai connu, ce qui dynamise le thérapeute, l’enfant et sa famille. On a une tâche à accomplir et un temps pour le faire. Ceci suppose que les objectifs de la rééducation soient clairement définis et précisés aux parents et à l’enfant. Ces objectifs sont de répondre à une demande par rapport à la voix. En principe cette demande émane d’une plainte. La première tâche est de relever qui se plaint de quoi. La plainte objectivée par l’examen laryn- gologique et orthophonique, il s’agit de motiver l’enfant. Une façon de moti- ver consiste à le rendre responsable de sa voix, on lui donne pour mission de s’occuper d’elle parce qu’elle a besoin de lui. Cette notion de responsabilité répond à une attitude fréquente chez les enfants, ils aiment être et sont fiers d’être responsables d’une plante, d’un chien, d’un animal, d’un plus petit que soi.

Une autre façon de motiver l’enfant c’est de l’enchanter par les méta- phores et les histoires qu’on élabore avec lui.

Quand termine-t-on ?

Sur base d’indices objectifs qui sont un contrôle laryngologique, l’amé- lioration des épreuves du profil, l’amélioration de la qualité de la voix, la prise de conscience par l’enfant de ces changements de qualité et du geste vocal, sa capacité d’effectuer le pont avec l’extérieur, avec l’aide d’un adulte qu’il choisit et qui a pour mission de lui rappeler le geste quand il l’oublie. Ce pont consiste à établir un programme d’intégration en choisissant chaque jour quelque moment où l’enfant va prendre particulièrement soin de sa voix, soit avec une personne ou au cours d’une activité… Avant de terminer on commence par espacer les rencontres. Quand l’en- fant arrive aux séances avec une bonne voix, c’est un indice positif de l’intégra- tion du geste de même que les remarques de l’entourage qui entérinent égale- ment le changement. Les contrôles : d’un commun accord on décide de terminer la rééduca- tion moyennant des contrôles de plus en plus espacés.

Nous proposons également qu’en cas de récidive les parents reconsultent rapidement. Il suffit souvent de