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Fondatrice : Suzanne BOREL-MAISONNY

36e Année
Juin 1998
N° 194

Les pathologies
vocales chez l’enfant

Rééducation
Orthophonique
Rencontres
Données actuelles
Examens et interventions
Perspectives

F é d é r a t i on N a t i o n a le d es O r t h o p h o n i s t e s
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Sommaire Juin 1998 N° 194
Rééducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris
Ce numéro a été dirigé par Carine Klein-Dallant, orthophoniste

LES PATHOLOGIES
VOCALES CHEZ L’ENFANT

L’enfant, sa demande et sa motivation - Carine Klein-Dallant 3

1. Les dysphonies de l’enfant : aspects cliniques et thérapeutiques 9


Dr Guy Cornut, médecin phoniatre, Annie Trolliet-Cornut, orthophoniste, Lyon
2. L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix de l’enfant 19
Dr Virginie Woizard, médecin phoniatre, J. Percodani,
E. Serrano, J.J. Pessey, O.R.L., Toulouse
3. Particularités du travail vocal en rééducation 31
Dr Benoît Amy de La Bretèque, médecin phoniatre, Marseille
4. Qualité de voix chez l’enfant et facteurs sociaux / environnementaux 39
P.H. Dejonckere, ORL phoniatre, Utrecht
5. Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant 45
Dr Marie-Claude Pfauwadel, médecin phoniatre, Paris
6. Le chant chez l’enfant et ses difficultés 51
Dr Jocelyne Sarfati, médecin phoniatre, Grenoble
7. Dysphonie de l’enfant : relations entre professeur de formation musicale
et phoniatre 57
Dr Monique Lecoq, médecin phoniatre, Bordeaux

1
1. Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant 61
Florence Marquis, orthophoniste, Paris
2. Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant 65
Françoise Dejong-Estienne, logopède, Bruxelles
3. L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. Le but, les étapes et les moyens
qui font la trame d’une rééducation 77
Françoise Dejong-Estienne, logopède, Bruxelles
4. Relaxer l’enfant ou détendre sa voix ? 85
Carine Klein-Dallant, orthophoniste, Ville d’Avray
5. Voix et oralité chez l’enfant dysphonique 93
Catherine Thibault, orthophoniste, Paris
6. Rééducation vocale de l’enfant : écoute ce qui est 99
Patricia Lupu, orthophoniste, Meudon
7. Bertrand, l’histoire d’une mue faussée.
Utilisation de la méthode des mouvements minimaux associée à cette rééducation 109
Michèle Habif, orthophoniste, Paris
8. Apports de la sophrologie en rééducation vocale de la dysphonie
de l’enfant hypertonique 115
Emmanuelle de Montauzan, orthophoniste, Paris

1. Que deviennent les dysphonies de l’enfant à l’âge adulte ? 119


Dr Heuillet-Martin, médecin phoniatre, Marseille
Carole Seyot, orthophoniste, Le Port - La Réunion
2. Questionnaire 125
Carine Klein-Dallant, orthophoniste, Ville-d’Avray
3. Questions et réponses 133
Jean Abitbol, médecin phoniatre - Paris

136

2
L’enfant, sa demande et sa motivation
Carine Klein-Dallant

Résumé
Le bilan, moment clé de la rééducation, permet d’évaluer la provenance réelle de la
demande de rééducation, la motivation de l’enfant lui-même et la conscience que celui-ci a
de son trouble. On y observera également l’éventuel décalage d’expression du trouble entre
l’enfant et ses parents. Avant de croire en l’échec de la future rééducation, on s’efforcera de
rendre celle-ci encore plus créative afin de susciter et d’accroître cette motivation.
Mots clés : demande - voix - prise en charge.

The child, his request and motivation

Abstract
The evaluation is an essential phase of voice rehabilitation and gives an oppportunity to
assess the real source of request for treatment, as well as the child’s motivation and his
(her) awareness of the disorder. One can also observe the possible discrepancies between
the child’s and the parents’descriptions of the disorder. Before deciding that treatment is
doomed to failure, it is important that the therapist be as creative as possible so as to deve-
lop and improve motivation.
Key Words : motivation - voice - treatment.

3
Carine KLEIN-DALLANT
Orthophoniste.
Attachée au service d’ORL
et de chirurgie cervico-faciale
de l’Hôpital Saint-Michel (Paris)
11 avenue de la Fontaine Desvallières.
92410 Ville d’Avray

L
ucas a sept ans, il est envoyé par son O.R.L., l’examen a montré un
larynx un peu inflammatoire, sans lésion des cordes vocales, un serrage
laryngé en phonation. Sa maman trouve qu’il a une voix rauque, facile-
ment fatigable. Lucas rentre souvent quasi aphone du centre aéré le mercredi, il
crie beaucoup sur son frère et sa sœur, ce qui entraîne systématiquement une
importante altération de son timbre. Lorsqu’on le questionne, Lucas reconnaît
volontiers que sa voix le « lâche » lorsqu’il crie mais que ce n’est pas grave, que
sa mère lui interdit de crier mais qu’il n’aime pas l’idée de ne plus pouvoir crier.
Il fait du théâtre le mercredi et sent que ses capacités vocales pourraient être
élargies. Cependant, il dit apprécier le timbre de sa voix.
Lucas est un enfant très tonique, très « nerveux » d’après sa maman et
« impossible à calmer », à canaliser.
Le bilan vocal montre effectivement une voix rauque, peu timbrée, dont
l’intensité est limitée. Un souffle thoracique supérieur, avec de fréquentes
reprises inspiratoires est présent dans toutes les situations de phonation. En voix
projetée viennent s’ajouter un important serrage laryngé, une modification de la
statique vertébrale avec flexion dorsale, protraction du menton et fermeture de
la ceinture scapulaire.
Julien, 11 ans, chante depuis un an dans la maîtrise des Hauts-de-
Seine. Son professeur de chant, considérant que sa voix n’était pas assez tim-
brée dans les aigus et que celle-ci s’altérait pendant les répétitions, lui a
conseillé d’aller voir un phoniatre. L’examen met en évidence un épaississe-
ment nodulaire bilatéral de la partie moyenne du bord libre des cordes
vocales, un défaut d’accolement avec fuite antérieure et postérieure en phona-
tion et une instabilité laryngée en voix chantée, l’ondulation muqueuse est
ample et symétrique.
Lors du bilan, son papa qui l’accompagne laisse Julien s’exprimer très
librement ; il ne pense pas être gêné en voix parlée, mais au bout d’une demi-
heure de chant ressent une fatigue vocale, la gorge irritée, et la montée dans les

4
aigus devient de plus en plus difficile. Cela l’ennuie énormément, car le chant
est pour lui une passion, il souhaite en faire sa profession.
Le geste vocal semble relativement adapté en voix parlée, bien que le
timbre ne soit pas parfaitement clair. La voix d’appel est limitée en intensité,
avec un phénomène d’inhibition.
En voix chantée, on note que l’aisance initiale diminue effectivement au
fur et à mesure de la montée dans les aigus, le visage se crispe, la voix se
serre, le son devient moins timbré, voilé, plus instable et on note une modifica-
tion de la statique, cervicale notamment, accompagnée d’un geste articulatoire
tendu.
Noémie, 13 ans, est envoyée par une phoniatre, qu’elle a consultée après
l’aggravation de sa voix. Celle-ci semble être survenue en quelques semaines et
gêne énormément Noémie. Elle a le sentiment que ce n’est pas « sa » voix,
toutes ses amies ont une voix encore assez aiguë et elle essuie quelques
remarques plus ou moins moqueuses au collège, qui font qu’elle n’ose plus
ouvrir la bouche en public. Sa maman explique que cela s’ajoute aux diverses
modifications physiques de la période pubertaire et que Noémie vit cette
période de façon très complexée.
L’examen laryngoscopique a mis en évidence une muqueuse cordale légè-
rement inflammatoire et un serrage laryngé en phonation, sans lésion des
cordes. L’accolement est correct. Un bilan endocrinologique est demandé.
Lors du bilan vocal, on note principalement une inhibition importante qui
parasite quelque peu toutes les productions, en altérant son timbre, limitant ses
capacités, serrant son larynx, provoquant des attaques glottiques dures, sur une
voix parfois spasmée et difficilement contrôlée. Les inspirations sont brèves,
superficielles et thoraciques.
Lorsque je lui demande de préciser sa demande par rapport à sa voix, ce
qu’elle attend de la rééducation, elle répond qu’elle souhaiterait « simplement »
changer de voix, retrouver une voix qui lui corresponde.
Jérémy, 8 ans, présente une raucité assez importante, il a déjà fait six
mois d’orthophonie en province, sans amélioration notable de sa voix. Un pre-
mier examen ORL avait mis en évidence des nodules bilatéraux, et un important
serrage laryngé. Un deuxième examen ORL confirme la présence des nodules
qui ne semblent pas avoir régressé, la question est posée de l’éventuelle pré-
sence d’un kyste intra-cordal ; le serrage laryngé persiste avec rapprochement
des bandes ventriculaires, le hemmage est relativement fréquent. Une interven-
tion est programmée pour pratiquer l’exérèse des nodules et s’il y a lieu du
kyste. Une nouvelle rééducation, cette fois-ci pré et post-opératoire est deman-
dée par l’O.R.L.

5
Jérémy se sert beaucoup de sa voix, mais ne semble pas être affecté par
son altération, la première rééducation ne l’a « pas passionné », il s’est lassé
assez rapidement et ne mettait pas en application ce qui lui était proposé durant
les séances. Il ne se sent pas réellement limité, même si l’examen montre qu’il
l’est à tous points de vue. Il est d’accord pour se faire opérer et semble avoir
compris que l’intervention ne résoudrait pas complètement le problème. Il envi-
sage avec peu d’enthousiasme la reprise de la rééducation, trouvant que ce
qu’on lui demandait de faire était « trop bébé ».
Les parents appréhendent l’intervention de façon assez angoissée,
angoisse apparemment non communiquée à Jérémy.
Coline, 4 ans, dernière d’un fratrie de cinq enfants est envoyée par sa
maîtresse qui note une altération de sa voix quotidienne, au fur et à mesure que
la journée s’écoule. En classe, Coline s’exprime fréquemment de façon intem-
pestive, coupant souvent la parole aux autres et utilisant une voix d’une intensité
inadaptée ( trop forte) à la distance qui la sépare de ses interlocuteurs. Quand les
enfants chantent en classe, elle force sur sa voix pour chanter plus fort que les
autres, en récréation, elle crie assez violemment et se « casse » la voix.
Pendant que la maman relate tout cela, Coline écoute très calmement sans
mot dire. Elle répond à mes questions d’une voix toute douce, voilée. Je ques-
tionne sa maman sur son comportement vocal à la maison : elle y parle peu,
mais prend la parole également de façon bruyante.
L’évaluation de ses capacités et limites vocales m’importent assez peu à
ce moment précis. Il me paraît par contre d’un enjeu important de clarifier la
place que la parole - donc la voix - de cette petite fille a au sein de la dynamique
familiale.
Je donne la parole à Coline, en lui expliquant que c’est à elle de dire ce
qui l’ennuie et ce qui lui plaît dans sa voix et sa parole. Sa maman pourra inter-
venir à la fin, si Coline est d’accord, pour donner son avis, mais c’est avant tout
elle que j’écoute.
En quelques minutes, elle parvient à exprimer une terrible frustration de
ne pouvoir s’exprimer comme elle l’entend. Ses frères et sœurs plus âgés, sont
toujours les premiers à parler quand les parents rentrent le soir ; lorsqu’elle tente
de parler, il lui semble que personne ne l’écoute, que tout le monde lui coupe la
parole ; « de toute façon, ils parlent plus fort que moi », dit-elle d’un ton dépité.
Sa maman écoute attristée le récit d’une situation dont elle ignorait jusque-là
l’importance.
La fin de ce bilan et quelques séances de guidance parentale (en conviant
deux fois les frères et sœurs), permettent aux parents de comprendre pourquoi la
seule façon pour Coline de se faire écouter est de parler très fort, en forçant mal-

6
heureusement sur sa voix (le contexte conflictuel prêtant peu à la détente laryn-
gée). Quant à son comportement à l’école, elle tente d’avoir la place de celle qui
est entendue, qui coupe la parole, qui crie plus fort que les autres sachant qu’elle
peut y parvenir avec des enfants de son âge.
Les objets de rééducation vocale chez l’enfant sont variés, nous venons
de le voir. Moins que chez l’adulte, bien sûr, car ils échappent - heureusement -
à un certain nombre de pathologies. Mais pour un même trouble (dysphonie
dysfonctionnelle, par exemple) on se trouve en présence de tableaux très variés,
qui apparaissent dès le bilan. Le moment du bilan est très important, peut-être
même plus que chez l’adulte, pour ce qui va s’y dire de la bouche de l’enfant
d’abord, de celle des parents ensuite, et des interactions qui pourront y être
observées.
Dans de nombreux cas, le parent sera « pris » en rééducation tout comme
son enfant, quelle que soit la façon dont on choisit de l’y inclure (participation à
la séance ou à une partie de celle-ci, suivi à la maison...) et c’est bien deux par-
ties et un tout qu’il faut prendre en compte durant le bilan.
La motivation de l’un n’est pas forcément celle de l’autre ; celle de l’en-
fant est pourtant l’élément clé du succès à venir de la rééducation. Sans elle on
court à l’échec. Il est ô combien fréquent que la demande de bilan, de rééduca-
tion ne vienne pas de l’enfant, et que l’enfant n’ait même pas conscience de son
trouble, ou s’il en a conscience, que celui-ci l’indiffère plus ou moins. Ce n’est
pas pour cela qu’il ne faut pas tenter une approche rééducative. Le peu de moti-
vation devrait nous encourager à être créatifs et à rendre la rééducation la plus
intéressante pour l’enfant. Contrairement à certaines idées reçues, les jeux ne
sont pas toujours le meilleur moyen de motiver l’enfant, certains apprécient une
approche plus « adulte » tant dans les exercices que dans les explications. Une
fois de plus le maître-mot sera : adapter.
Nous avons tous des échecs de rééducation et en aurons encore ; plutôt
que d’abandonner ce type de prise en charge, comme je l’entends parfois, cher-
chons les raisons de ces échecs, au sein desquels notre part de responsabilité est
bien souvent faible, partageons ces expériences avec d’autres et enrichissons les
rééducations suivantes.

7
Les dysphonies de l’enfant :
aspects cliniques et thérapeutiques*
Guy Cornut, Annie Trolliet-Cornut

Résumé
Les enfants dysphoniques représentent un pourcentage important des patients qui viennent
consulter le phoniatre et qui suivent une rééducation orthophonique. Les données cliniques
de base, connues depuis fort longtemps, ont été modifiées depuis une vingtaine d'années
par deux progrès technologiques : la vidéo-laryngostroboscopie et la laryngoscopie en
suspension.
Mots clés : enfant - dysphonie - microchirurgie - rééducation vocale.

Clinical and treatment aspects of dysphonia in children

Abstract
Children with dysphonia represent an important percentage of those child patients who are
referred to phoniatric specialists and who undergo speech and language therapy. Basic cli-
nical data have been available for a long time but have changed over the last two decades
because of technological progress in two domains: video-laryngostroboscopy and direct
laryngoscopy.
Key Words: child - dysphonia - microsurgery - voice rehabilitation.

* Première parution dans « Le journal de pédiatrie et de puériculture » n° 5.1995.


Rédaction : 23, rue de Linois 75015 Paris

9
Guy CORNUT, médecin phoniatre
Annie TROLLIET-CORNUT,
orthophoniste
90, rue Boileau
69006 Lyon

L
a vidéo-stroboscopie est un examen précis qui permet, en particulier, de
faire des comparaisons rigoureuses entre divers examens laryngés d'où
une évaluation plus précise de l'efficacité des thérapeutiques.
L'examen au microscope du larynx de l'enfant, sous laryngoscopie en sus-
pension, a permis de préciser les aspects morphologiques et histologiques des
lésions des cordes vocales de l'enfant dysphonique.
Nous essaierons de donner une synthèse de notre expérience clinique qui
est basée sur l'examen de 150 enfants dysphoniques par an. Les précisions
numériques que nous présentons sont tirées d'un mémoire d'orthophonie réalisé
en 1993 par Boichon et de Valence-Bichard.

◆ L'examen laryngé avec l'endoscope rigide


Pour examiner les enfants, nous n'utilisons jamais le nasofibroscope.
Notre préférence va à l'emploi de l'endoscope rigide qu'il est possible d'utiliser
chez l'enfant à partir de 5 ans, en moyenne.
Il est capital de bien préparer l'enfant à cet examen en lui donnant toutes
les explications nécessaires pour vaincre son appréhension. Il faut, en particu-
lier, bien montrer à l'enfant comment il doit respirer entre chaque son, et quelle
tonalité vocale il aura à utiliser. Lorsque « ces travaux préliminaires » sont réali-
sés, l'examen lui-même est extrêmement court. C'est l'opérateur qui tient la
langue de l'enfant sans la tirer exagérément. L'endoscope est tiédi pour qu'il y
ait moins de réflexe nauséeux. Il faut poser l'endoscope sur la base de langue et
éviter de toucher le voile et la luette.
Chez le petit enfant, les images laryngées sont très brèves et il est impos-
sible de faire une stroboscopie. Chez l'enfant plus grand, à partir de 7-8 ans, et
surtout lors des examens successifs, il est possible de réaliser des stroboscopies
tout à fait valables. Dans la figure 1, nous donnons un aperçu des difficultés

10
d'examen laryngé sur 313 enfants. Il est rare que l'examen laryngé soit réelle-
ment impossible.
Lorsque l'examen a été réalisé, il faut analyser les images obtenues et les
montrer à l'enfant. Il est très important de disposer d'un magnétoscope qui pos-
sède un excellent arrêt sur image, ce qui permet d'obtenir des informations très
utiles, surtout dans les examens difficiles.

Fig. 1 Conditions d'examen Fig. 2 Répartition


lors de la première consultation. des enfants par sexe.

◆ Diagnostic lors de la première consultation


Nous donnons dans les figures 2 et 3 la répartition des enfants par âge et
sexe (62% de garçons, 38% de filles).
Chez certains enfants, le diagnostic reste imprécis, soit parce que l'exa-
men laryngé est impossible, soit parce que les images obtenues sont de qualité
trop médiocre.
Dans les trois quarts des cas, le diagnostic est sinon précis, tout au moins
probable. Nous donnons dans le tableau I la répartition des diagnostics probables.
À la suite de cette première consultation, l'orientation thérapeutique se
fait habituellement vers la rééducation associée ou non à un traitement médical.

Tableau I. Diagnostics probables lors de la première consultation.


Aspects observés Effectifs Pourcentages
Lésions nodulaires 317 68,48
Kystes muqueux 11 2,23
Polypes 2 0,40
Kystes épidermiques 133 27,03
Micropalmures 2 0,40
Cordes vocales normales 7 1,42

11
Fig. 3 Répartition par âge et par sexe des enfants vus lors de la première consultation.

◆ La rééducation orthophonique
Dans le cas des lésions acquises (souvent réversibles) comme les nodules :
- la rééducation est la seule thérapeutique étiologique puisqu'elle tend à
modifier le comportement vocal (le plus souvent le surmenage vocal) qui a été à
l'origine de la lésion.
Lorsque le diagnostic est imprécis (si l'on suspecte par exemple une
lésion de type kyste congénital) :
- la rééducation a alors une valeur de test. En effet, la modification fonc-
tionnelle, recherchée par la rééducation, entraîne : soit une modification anato-
mique suffisante ; soit une transformation de la dynamique vocale qui va amé-
liorer très sensiblement les conditions de l'examen laryngé et contribuer par
là-même à la précision du diagnostic et à la décision thérapeutique.
Schématiquement, la rééducation vocale chez l'enfant se met en place
vers l'âge de 5-6 ans avec quelques préalables :
- qu'elle soit ressentie comme prioritaire par rapport à d'autres problèmes
orthophoniques existants ;
- qu'il y ait acceptation de l'enfant. Nous savons, cependant, qu'accepta-
tion n'est pas synonyme, d'emblée, de motivation personnelle, celle-ci étant le
plus souvent à construire petit à petit au fil de la relation que l'enfant aura avec
l'orthophoniste. La plupart du temps, la demande au niveau vocal vient de
l'adulte, parents, enseignant scolaire ou musical ;
- que la demande familiale soit sérieuse.

12
En ce qui concerne l'âge de la prise en charge, elle peut se faire avant
5 ans si la dysphonie est très importante et commencer sous la forme d'une gui-
dance parentale.
Le rythme de la rééducation est habituellement d'une à deux fois par
semaine. La durée n'est, en général, pas inférieure à 6-8 mois. Il est, en effet,
illusoire d'espérer obtenir une réelle évolution en un temps court : d'une part, car
nous savons que la transformation fonctionnelle, acoustique, dépend pour une
large part de l'évolution du comportement vocal de l'enfant, lui-même sous-
tendu par une prise de conscience de sa dynamique relationnelle; d'autre part,
car il faut du temps pour démêler les intrications psychologiques sous-jacentes;
et enfin, car il faut du temps pour mettre en oeuvre la régression de la lésion
anatomique.
Lorsque la rééducation arrive à son terme, à la fin des séances prescrites,
l'orthophoniste renvoie l'enfant au médecin pour un nouveau bilan. Toutefois, si
les résultats ne sont pas satisfaisants, il est parfois souhaitable que l'orthopho-
niste demande plus tôt un nouveau bilan.

◆ 2e consultation, 6 mois à 1 an plus tard


Il est toujours demandé aux parents de ramener leur enfant, de 6 mois à
un an après la première consultation. Toutefois, dans notre statistique, 52 % des
enfants ne reviennent pas en consultation (bon résultat ? négligence ou désinté-
rêt des parents et de l'enfant ?). Quarante-huit pour cent des enfants ont été sui-
vis régulièrement. Il est ainsi possible de voir comment les lésions évoluent au
cours de la rééducation.
Il est rare que cette évolution soit rapide et cela pour deux raisons :
- le comportement vocal de l'enfant est difficile à modifier ;
- les lésions ne sont que lentement réversibles.
L'importance de l'amélioration acoustique, consécutive à la rééducation,
dépend donc beaucoup de l'évolution morphologique. Parfois, la lésion disparaît
complètement, parfois elle diminue, parfois elle reste inchangée. Parallèlement,
on observe habituellement une amélioration des symptômes acoustiques : moins
d'effort vocal, amélioration du timbre qui est moins forcé et moins voilé, éléva-
tion de la fréquence moyenne, diminution des épisodes dysphoniques aigus,
amélioration de la qualité de la voix chantée.
Dans l'ensemble, la rééducation orthophonique donne des résultats tout à
fait valables, à condition qu'elle soit poursuivie assez longtemps. Même si la
voix ne devient pas tout à fait parfaite, dans la majorité des cas les parents et
l'enfant sont satisfaits de l'amélioration vocale. Toutefois, si le résultat est

13
insuffisant, nous disposons maintenant de la possibilité de recourir à la micro-
chirurgie laryngée.

◆ La microchirurgie laryngée
Avec Marc Bouchayer, depuis une quinzaine d'années, nous opérons des
enfants dysphoniques en microchirurgie laryngée, toujours avec beaucoup de
prudence, actuellement environ une quinzaine par an, ce qui représente environ
10% des enfants vus en consultation.

◆ Pourquoi opérer
- Nous opérons, en premier lieu, les lésions qui ne semblent pas réver-
sibles, en particulier les kystes (fig. 4, 5).

Fig. 4 Kyste muqueux par rétention de la Fig. 5 Kyste ouvert sur la corde vocale
corde vocale droite chez un garçon de 11 ans. gauche chez un garçon de 11 ans.

- Nous opérons aussi, parfois, des lésions nodulaires si l'amélioration


vocale et morphologique obtenue par la rééducation est insuffisante et si l'enfant
ressent une gêne vocale importante, en particulier lorsqu'il s'agit d'enfants musi-
ciens (fig. 6).
Dans le tableau II, nous faisons figurer les pathologies que nous avons
opérées chez les enfants de 1970 à 1993.
- Les interventions ne sont jamais réalisées avant l'âge de 9 ans et nous
n'opérons que des enfants dont la famille est parfaitement coopérante. Il faut
que l'enfant, lui-même, soit motivé et accepte les contraintes liées à l'inter-
vention.
Lorsque la décision de l'intervention est prise, elle a déjà été pressentie
par l'orthophoniste qui a commencé à préparer l'enfant à cette éventualité. À

14
Fig. 6 Epaississement nodulaire bilatéral
chez un garçon de 12 ans.

partir du moment où la date de l'intervention est fixée, il est crucial de le prépa-


rer psychologiquement ainsi que sa famille, d'expliquer comment cela va se pas-
ser, de donner des conseils pratiques pour le temps de repos vocal, d'aider à
l'aménagement de ce temps pendant lequel les sollicitations vocales devront être
réduites.
Cette intervention n'est pas douloureuse pour l'enfant. Elle demande une
hospitalisation de 2 jours ; la principale contrainte est représentée par le repos
vocal postopératoire qui dure habituellement 6 jours. Ce repos vocal peut
paraître long mais l'expérience montre que les enfants vivent fort bien cette
parenthèse.

Tableau II. Enfants opérés (1970-1993).


Pathologies Garçons Filles Total
Nodules 56 22 78
Epaississement muqueux fusiforme 13 4 17
Pseudo-kyste 14 8 22
Polype 2 1 3
Kyste muqueux 2 6 8
Kyste épidermique 50 35 85
Sulcus-vergeture 3 4 7
Total 140 80 220
pathologie nodulaire 117 cas = 53,2% pathologie congénitale 92 cas = 41,8%

15
La reprise de la rééducation, un peu plus intensive au rythme de deux
séances par semaine, a lieu dès la fin du repos vocal.
La durée de cette rééducation va de 3 à 4 mois dans le cas de nodule, à 5
à 6 mois dans le cas de kyste. Un dernier bilan est demandé en fin de traitement.
Les résultats sont excellents et très rapides dans le cas des nodules et des
polypes mais, malheureusement, on observe quelques récidives chez certains
enfants qui ont du mal à supprimer le surmenage vocal.
Dans le cas de kystes, les résultats sont habituellement moins rapides,
surtout pour les kystes épidermiques. Lorsque la lésion est bilatérale, nous opé-
rons les kystes en deux temps, à 6 mois d'intervalle.
Les résultats lointains sont excellents et les récidives sont très rares.

◆ Devenir lointain des dysphonies de l'enfant


Que deviennent les dysphonies de l'enfant après la période pubertaire ?
Chez le garçon, il est classique de dire que les lésions nodulaires s'estom-
pent au moment de la croissance laryngée, dans la période de la mue. Nous
avons pu observer ce phénomène chez quelques enfants. Cette donnée est un
argument pour n'opérer les lésions nodulaires que chez des garçons qui sont
réellement gênés par le problème vocal.
Chez la fille, l'évolution est beaucoup moins nette au moment de la
période pubertaire et nous avons pu vérifier que des lésions nodulaires de l'en-
fance ne disparaissent pas complètement à cette période.
Enfin, les enfants opérés de kystes ont habituellement une excellente voix
à l'âge adulte, ce qui est pour nous un argument pour conseiller l'intervention
avant la période pubertaire.

◆ Conclusion
La collaboration entre le médecin phoniatre et l'orthophoniste est absolu-
ment fondamentale dans les dysphonies de l'enfant.
Il est indispensable que l'orthophoniste soit informé avec précision de
l'aspect laryngé des enfants qu'il a à prendre en rééducation : diagnostic pro-
bable, importance de l'épaississement nodulaire, etc. Il est important, également,
qu'il soit tenu informé de l'évolution de la lésion laryngée dans le cours de la
rééducation, ce qui lui permet de mieux adapter sa thérapeutique vocale.
Il est nécessaire, également, que le médecin soit informé par l'orthopho-
niste de la manière dont l'enfant coopère pour sa rééducation. Il est, en effet,

16
totalement inutile de proposer une intervention de microchirurgie laryngée pour
un enfant qui n'a pas réussi à modifier son comportement vocal ou tout au moins
à diminuer le surmenage vocal.
L'orthophoniste, qui connaît bien l'enfant, peut fournir au médecin des
informations très précieuses.
Enfin, dans les cas de microchirurgie laryngée, l'orthophoniste peut jouer
un rôle très important dans la préparation de l'enfant à l'intervention et dans le
suivi postopératoire.
Nous voudrions enfin souligner le fait qu'un nombre relativement impor-
tant de dysphonies de l'enfant correspond à des kystes des cordes vocales.
Lorsque le résultat de la rééducation reste médiocre malgré une bonne coopéra-
tion de l'enfant, il faut toujours se poser le problème d'une lésion intracordale
que seule la microchirurgie pourra supprimer.

REFERENCES
1. BOICHON A, DE VALENCE-BICHARD C. (1993) Les dysphonies de l'enfant. Notions cliniques et
thérapeutiques. Mémoire d'orthophonie. Institut Techniques de Réadaptation. Lyon.
2. BOUCHAYER M, CORNUT G. (1992) Microsurgical treatment of benign vocal fold lésions : indica-
tions, technique, results. Folio Phoniatr.44 : 155-84.
3. CORNUT G, BOUCHAYER M, WITZIG E. (1984) Indications phoniatriques et résultats fonctionnels
de la microchirurgie endolaryngée chez l'enfant et l'adolescent. Bull Audiophono.5 : 473-96
4. DEJONCKERE P et al. (1984) La dysphonie de l'enfant. Louvain-La Neuve (Belg) : Cabay.

17
L’évolution de l’appareil phonatoire
et la voix de l’enfant
Virginie Woisard, J. Percodani, E. Serrano, J.J. Pessay

Résumé
A partir d’une revue de la littérature, l’évolution des structures participant à la production
vocale et ses conséquences sur les caractéristiques de la voix de l’enfant sont décrites.
L’évolution chronologique de la voix s’intègre dans un contexte global de développement où
le système nerveux central est au premier plan.
Mots clés : larynx - voix - enfant.

Changes in the voice structures and the voice of the child


Abstract
This article is based on a review of the literature and describes the structural changes invol-
ved in the production of the voice and their impact on the characteristics of the child’s voice.
The anatomical and histological development of the voice structures, particularly the larynx,
is closely associated with possibilities of voice control. Chronological changes in the child’s
voice are embedded in a broader developmental context on which the central nervous
system plays a central role.
Key Words: larynx - voice - child.

19
V. WOISARD, J. PERCODANI,
E. SERRANO, J.J. PESSEY, O.R.L.
Unité de la voix et de la déglutition
Service d’Oto-Rhino-Laryngologie
et de Chirurgie Cervicofaciale
CHU Rangueil
31054 Toulouse cedex

L
a voix de l’enfant évolue dans un contexte global de développement. Le
système nerveux central est au premier plan avec le développement psy-
chomoteur, l’apprentissage du langage, l’évolution psychologique et
l’éducation (3, 4, 5) ; mais cette évolution sera possible uniquement si les
organes effecteurs (appareil respiratoire, larynx, pharynx, cavité buccale...) ont
les qualités physiques et dynamiques permettant sa production.
Dans une première partie, l’évolution des différentes structures participant à
la production vocale sera présentée avec ses conséquences acoustiques. Puis dans
une deuxième partie, l’aspect chronologique de ces événements sera résumé.

◆ Evolution avec l’âge des principaux composants


de l’instrument vocal
L’appareil respiratoire
Sur le plan morphologique, la cage thoracique acquiert vers l’âge de sept
ans les contours de celle de l’adulte. Auparavant, les côtes ont une forme circu-
laire avec une orientation horizontale et leur ossification n’est pas achevée. A huit
ans, le nombre maximum d’alvéoles et de bronchioles est atteint. Le développe-
ment ultérieur de l’appareil respiratoire est dû à l’augmentation de taille de ces
éléments et se fait parallèlement à l’évolution des besoins respiratoires. Il s’achève
vers 18-20 ans chez le garçon, un peu plus tôt chez la fille (16-18 ans) (3).
La respiration exclusivement diaphragmatique jusqu’à 6 mois, devient
mixte alors que la rigidité de la cage thoracique augmente.
Sur le plan fonctionnel, ces modifications entraînent une diminution de la
fréquence respiratoire (87/minute à la naissance, 47 à 1 an, 16-20 à l’âge adulte),
une augmentation de la capacité vitale et des différents volumes pulmonaires.
L’intégration du contrôle volontaire de la respiration est en place précoce-
ment (environ 6 mois) comme l’initiation corticale des coordinations neuromus-

20
culaires nécessaires à l’émergence de la parole. Elles s’affinent parallèlement à
l’évolution du langage.
Le degré de développement de l’appareil respiratoire (taille des poumons
et capacité vitale) peut varier en fonction du degré et du type d’éducation phy-
sique de l’enfant. Celle-ci orientera également le type respiratoire « priviligié »
de l’adulte (respiration diaphragmatique, thoracique supérieure ou mixte).
Pour la voix chantée, l’appareil respiratoire paraît compétent à partir du
moment où il acquiert son architecture définitive vers huit ans.
Le larynx
L’évolution topographique
L’évolution topographique est dominée par la descente du larynx dans le
cou. Le bord inférieur du cartilage cricoïde se projette entre la 3ème et la 4ème
vertèbre à la naissance. Il sera entre la 6ème et la 7ème vertèbre à l’âge adulte
(2). Ce phénomène entraîne un éloignement entre le voile du palais et l’épi-
glotte, ce qui ouvre la cavité oro-pharyngée et autorise la respiration buccale. Il
est associé à la postériorisation de la langue. Parallèlement, l’axe antéro-posté-
rieur du larynx se rapproche de l’horizontale.
Ces modifications se traduisent sur le plan morphologique par :
- une augmentation de longueur du conduit vocal,
- le développement de la cavité pharyngée,
- le modelage des cavités de résonance.
Elles ont des conséquences directes sur le timbre de la voix (12) avec un
enrichissement en harmoniques graves, une augmentation du nombre des for-
mants et une diminution de leur fréquence. La figure n°1 représente les triangles

Fig. 1 : Conséquences des modifications topographiques : les triangles vocaliques,


d’après Peterson et Barney

21
vocaliques de l’homme, de la femme et de l’enfant réalisés d’après les données
de Peterson et Barney rapportées par Kent (12). On observe une fréquence plus
élevée des formants chez l’enfant avec respect du rapport F1/F2 pour les trois
populations.
La postériorisation de la langue va autoriser la précision des points d’arti-
culation des voyelles. Associée à l’augmentation de distance entre le voile et
l’épiglotte, elle permettra la réalisation des consonnes vélaires. La relative auto-
nomisation du larynx liée à son déplacement facilitera les variations de fré-
quence et aura un rôle dans la stabilité fréquentielle (16).
L’évolution morphologique
L’évolution morphologique intéresse l’augmentation de taille du larynx et
les modifications de sa forme (figure n°2).

Fig. 2 : Evolution morphologique du larynx

L’augmentation de taille intéresse tous les axes. En hauteur, elle est liée à
la croissance des structures cartilagineuses et à l’écartement entre l’os hyoïde et
le cartilage thyroïde. La croissance antéropostérieure est la plus importante,
notamment chez le garçon. D’après Hirano (7), la longueur de la portion mem-
braneuse de la corde vocale s’accroît de 0,4 mm/an chez la fille et de 0,7 mm/an
chez le garçon jusqu’à environ 20 ans.
Les modifications de la forme sont en rapport avec :
- l’augmentation plus importante de la portion membraneuse de la corde
vocale par rapport à la portion cartilagineuse,
- un amincissement des cordes vocales lié à l’augmentation relativement
plus importante de la longueur des cordes vocales par rapport à leur largeur,
- la fermeture de l’angle thyroïdien chez le garçon.

22
Les conséquences sur les caractéristiques physiques du larynx (12) sont
avec l’âge :
- l’augmentation de volume de la cavité sus-glottique
- l’augmentation de la masse des cordes vocales
- l’augmentation de l’aire glottique et
- l’augmentation de l’amplitude des vibrations des cordes vocales.
Sur le plan aérodynamique, elles se traduisent par une diminution de la
résistance glottique, une augmentation du flux d’air glottique et une diminution
de la durée de la phase d’ouverture glottique en phonation.
La principale conséquence acoustique, liée à l’augmentation de la lon-
gueur des cordes vocales, est la diminution du fondamental laryngien
(figure n°3) (18, 19). Exponentielle jusqu’à l’âge de 3 ans (11), elle sera plus
lente et linéaire chez la fille (300 à 220 Hz environ) et subira une nouvelle
diminution rapide chez le garçon à la puberté (220 à 110 Hz). Parallèlement,
l’étendue vocale s’élargit avec une différence entre le garçon et la fille d’en-
viron un demi-ton individualisable à partir de 7 ans, comme pour le fonda-
mental.
Au niveau du timbre, le fait que le temps d’ouverture soit plus long chez
l’enfant est à l’origine d’une augmentation de l’amplitude des harmoniques
situés autour du 1000 Hz. L’augmentation de taille de la cavité sus-glottique
modifiera la résonance.

Fig. 3 : Fréquence fondamentale moyenne en voix parlée en fonction de la longueur


de la portion membraneuse des cordes vocales, d’après IR Titze

23
Enfin, plusieurs études américaines (14, 17) montrent que la voix de l’en-
fant est émise en moyenne 6 dB au dessus de celle de l’adulte quel que soit le
niveau d’intensité demandé au sujet. Parmi les hypothèses expliquant ce phéno-
mène, la difficulté à faire vibrer un système qui a une résistance élevée avec un
flux d’air plus faible que le système mature est à noter.
L’évolution histologique
Sur le plan histologique (7), la maturation des cartilages augmente leur
rigidité. Les muscles s’enrichissent en fibres musculaires de type I autorisant
des contractions lentes, prolongées, indispensables à la production vocale.
L’évolution est dominée par la différenciation de la lamina propria.
La lamina propria est constituée chez l’adulte de 3 couches (figure 3a) :
- la couche superficielle représentée par la muqueuse de la corde vocale
(épithélium et espace de Reinke),
- la couche moyenne formant la partie élastique du ligament vocal,
- la couche profonde constituant la partie riche en collagène du ligament.
A la naissance, la lamina propria est totalement indifférenciée (figure 3b).
Seuls deux amas de fibroblastes, les flava, sont individualisables. Une ébauche
du ligament vocal apparaît entre 1 et 4 ans (différenciation de la couche superfi-
cielle par rapport aux couches intermédiaire et profonde). Les deux couches du
ligament se différencient entre 6 et 15 ans. La différenciation définitive et la
maturation complète de la structure de la corde vocale s’achève à la fin de l’ado-
lescence. Ainsi, les propriétés mécaniques ondulatoires du larynx autorisant les
performances de la voix chantée sont en place tardivement. Sur le plan patholo-
gique, les malformations de la structure de la corde vocale peuvent apparaître
jusqu’à la fin de l’adolescence.
Plusieurs auteurs ont émis l’hypothèse que cette absence de maturation
du vibrateur était à l’origine des différences de paramètres aérodynamiques
entre l’enfant et l’adulte (14, 17, 18). Pour l’enfant le flux d’air glottique et le
débit d’air buccal sont plus faibles, le temps d’ouverture et la résistance glot-
tique sont plus longs. La pression sous-glottique diminue avec l’âge (10). Ces
données soulèvent des questions sur les modalités de fonctionnement des cordes
vocales, notamment sur les mécanismes de contraction et de vibration.
Sur le plan acoustique, l’évolution histologique du système peut expli-
quer :
- l’augmentation progressive de l’efficacité vocale (d’après Tang (17),
l’efficacité vocale étant égale à la puissance acoustique / puissance aérodyna-
mique),
- une étendue vocale limitée (13),

24
Figure n° 3a : Adulte Figure n° 3b : A la naissance

Fig. 4 : Evolution histologique de la corde vocale, d’après M. Hirano


Légendes :
TC : Cartilage thyroïde LPd : Couche profonde de la lamina propria
AC : Cartilage aryténoïde Voc : Muscle vocal
LPs : Couche superficielle de la lamina propria AMF : Macula flava antérieure
LPi : Couche intermédiaire PMF : Macula flava postérieure
de la lamina propria E : Epithélium

- une instabilité de la fréquence fondamentale avec un indice de Jitter plus


élevé que celui de l’adulte sur certaines voyelles (16), et une stabilisation de
celle-ci au moment du développement du ligament vocal (18),
- la fréquence élevée des anomalies du timbre vocal chez l’enfant (13),
- et peut être incriminée dans la différence d’intensité entre enfants et
adulte (17).

Les cavités de résonance (figure n°5)


La croissance des cavités de résonance est liée :
- à la configuration de la base du crâne (en place à cinq ans),
- au rapport entre la croissance du massif facial et le crâne,
- à la descente du larynx dans le cou.
Le contour du conduit vocal est en place vers neuf ans. Sa croissance
continue en largeur et en longueur jusqu’à l’âge adulte. Il atteindra sa taille défi-
nitive vers 20-21 ans fixant la majeure partie des caractéristiques du timbre de la
voix.
Le développement de l’appareil dentaire se termine au début de l’âge
adulte. Il peut provoquer des modifications de l’alignement de la mandibule. La
position de la langue et l’ouverture buccale peuvent être influencées.

25
Autres éléments de l’instrument vocal
Le système nerveux est à la base des boucles sensitivo-motrices et sen-
sori-motrices ainsi que des coordinations neuromusculaires complexes néces-
saires à l’émission de la voix. Il poursuit sa maturation jusqu’à l’âge adulte. Le
système endocrine a une influence majeure lors de la puberté.
L’oreille a sa structure définitive dès 6 mois et offre dès lors les compé-
tences suffisantes à l’apprentissage mélodique.
Le développement staturo-pondéral met en place les éléments posturaux.
Il s’achève à la fin de l’adolescence.
L’éducation et l’évolution psychologique de l’enfant, en modifiant la
recherche du niveau de performance vocal, influencent le degré de compétence
de l’adulte.

Fig. 5 : Taille du larynx avant et après la puberté d’après JC Kahane

◆ Evolution chronologique de la voix


Première année de vie
Au cours de la première année de vie, l’enfant utilise toutes les possibili-
tés du système phonatoire tel qu’il se présente : haut situé, de petite taille (un
tiers du larynx de l’adulte, cordes vocales d’environ 4,5 mm de long à la nais-
sance), avec un vibrateur immature (absence de ligament vocal, pauvre en fibres
musculaires de type I à la naissance).
Sur le plan acoustique, les premiers cris correspondent à des émissions
instables, aiguës (440 à 500 Hz), brèves, d’intensité élevée (80-90 dB), pauvres

26
en harmoniques massés dans les aigus et une zone formantique autour de 2000-
3000 Hz (4).
Parallèlement à l’évolution générale (diminution du tonus, apparition
d’une activité contrôlée, augmentation des possibilités de coordination), le
larynx se modifie. L’épiglotte s’éloigne du voile du palais, autorisant la respira-
tion buccale. La portion membraneuse de la corde vocale augmente relativement
plus que la portion cartilagineuse et le muscle de la corde vocale s’enrichit en
fibres de type I.
Ces modifications permettent :
- une augmentation de l’étendue vocale qui passe de 5 demi tons à 2 mois
à 1 octave à 6 mois,
- une modification du timbre avec un enrichissement en composantes
graves dès 3 mois,
- une modification des figures vocaliques (glissando aigu vers 2 mois,
opposition de tonalité vers 6 mois).
Sur le plan de la communication cette phase correspond à la période pré-
linguistique avec une structuration fonctionnelle des cris (en même temps que
l’apparition du sourire intentionnel) vers 3 mois. Auparavant, le nouveau-né
avait un répertoire de cris mais la différence entre ces cris peut être liée aux
manifestations variant en fonction des situations de douleur, de faim, de satis-
faction... Les lallations apparaissent ensuite.
Après 6 mois, le développement de l’oreille et l’acquisition des possibili-
tés de coordination pneumophonique associés à la compréhension des intona-
tions engagent l’enfant dans la phase de transition vers la période linguistique.
Cela se traduit par un appauvrissement des émissions vers les sons de la langue
maternelle avec sur le plan acoustique la diminution de la variabilité intra-indi-
viduelle de la fréquence fondamentale avec l’âge (11).

De 1 à 5 ans
La période de 1 à 5 ans est dominée par l’acquisition du langage. L’enfant
a exploré ses possibilités vocales et cherche maintenant à les utiliser pour com-
muniquer.
L’évolution du larynx avec la poursuite de sa « migration » associée à la
postériorisation de la langue, l’augmentation de taille du larynx (corde vocale de
6 mm environ à 1 an) et l’ébauche de ligament vocal, vont permettre une dimi-
nution de la fréquence fondamentale (d’environ 400 Hz à 1 an, elle descend à
environ 300 à 4-5 ans) et une augmentation de l’étendue vocale à 2 octaves (dès
2 ans).

27
L’augmentation des possibilités de coordination et de synchronisation
permet à l’enfant d’accroître son autonomie (acquisition de la marche...) et de
s’enrichir d’expériences nouvelles. Le langage se met en place et impose à la
voix une uniformisation de l’intensité, de la fréquence. Des figures vocaliques
vont permettre le remplacement de mots en attendant que les phrases soient
complètement structurées (intonations palliatives).

De 5 ans à la puberté
Dans la période suivante, le langage est acquis. L’enfant développe ses
possibilités vocales sur le modèle de l’adulte.
Ceci est rendu possible grâce au développement du larynx et à l’acquisi-
tion d’une architecture de type adulte de la cage thoracique et des cavités de
résonance. Le larynx se situe à 5 ans autour des 4ème - 5ème vertèbres
cervicales. Les cordes vocales passent de 8 mm à environ 12 mm à 11 ans. Le
ligament vocal se différencie en deux couches.
Sur le plan acoustique, on observe :
- une augmentation de l’étendue vocale qui peut atteindre 3 octaves dès
6 ans,
- une différence entre garçon et fille, du timbre vers 6 ans, de la fréquence
vers 7 ans (de 295 pour les filles / 268 Hz pour les garçons vers 7 ans, elle passe
à environ 248 Hz pour les filles / 188 Hz pour les garçons vers 11 ans) (11).
La voix chantée s’épanouit pendant cette période. Des structures mélo-
diques, prémices de la voix chantée apparaissent avant, au moment des jeux
vocaux et peuvent s’organiser dès 2 ans (4). La voix chantée s’étend sur deux
octaves vers l’âge de 8 ans avec des performances compatibles avec certains
répertoires lyriques (1, 6).
A noter que pendant cette période, l’intensité vocale est plus élevée que
celle de l’adulte et les anomalies du timbre sont fréquentes, pouvant atteindre
20% dans certaines études (13).

La puberté
La puberté avec son contexte hormonal et psychologique va être un
« bouleversement » pour l’enfant, le faisant passer à l’état adulte au moins sur le
plan sexuel.
Elle se traduit sur le plan laryngé par une augmentation rapide de la taille
du larynx (figure n°5), une modification de sa forme et une accélération de la
différenciation histologique des cordes vocales (différenciation de la couche
élastique et de la couche de fibres collagènes (7). Ces modifications sont à l’ori-
gine de la mue.

28
Elle est plus spectaculaire chez le garçon avec une augmentation de 64%
de la taille du larynx (les cordes vocales passent de 17 à 28 mm) (9) et la ferme-
ture de l’angle antérieur (de 110° à 90°). Ces changements anatomiques provo-
quent une diminution de la fréquence fondamentale de la voix d’une octave (188
à 110 Hz) et induisent un changement de mécanisme laryngé préférentiel
(mécanisme II à mécanisme I) (6). L’étendue vocale n’est pas diminuée en voix
parlée pendant cette période (elle reste autour de 3 octaves dans l’étude longitu-
dinale de Hollien) mais est perturbée par une instabilité qui limite l’utilisation
de la voix chantée. Elle débute vers 13 ans.
Elle est plus précoce chez la fille (début vers 11 ans) avec une croissance
moins importante, d’environ 34% (les cordes vocales passent de 17 à 23 mm)
(9). Ceci explique que l’abaissement de la fréquence fondamentale soit limité à
une tierce (248 à 220 Hz) et que l’étendue vocale reste à peu près identique
(diminution de l’ordre d’un ton). Le timbre se voile transitoirement puis s’enri-
chit en harmoniques graves. Bien qu’un changement de mécanisme ne soit pas
décrit, des modifications du fonctionnement laryngé par rapport aux méca-
nismes laryngés de la femme adulte ne sont pas exclues.
En fait, la mue est beaucoup plus longue chez le garçon qu’on ne le croit.
La seule étude longitudinale connue (8) rapporte bien un début vers 13 ans mais
avec des extrêmes éloignés (entre 10,5 et 16,5 ans). Sa durée moyenne est de 18
mois (8 à 26 mois).

Phase post-pubertaire
Enfin, à la phase post-pubertaire, les modifications se poursuivent pour
atteindre :
- une position laryngée définitive vers 20 ans (le bord inférieur du carti-
lage cricoïde se projette entre la 6ème et la 7ème vertèbre) (2),
- une morphologie définitive vers 18 ans,
- une différenciation histologique complète vers 16-18 ans (7)
et fixer les caractéristiques acoustiques de la voix de l’adulte.

◆ Conclusions
Le développement anatomique et histologique du larynx est étroitement
lié aux possibilités de maîtrise de la voix. Le fonctionnement du larynx de l’en-
fant en phonation n’est pas élucidé notamment dans le domaine des modalités
de l’ondulation muqueuse. L’évolution de la structure histologique de la corde
vocale rend difficile l’interprétation des aspects morphologiques rencontrés au
cours de la raucité de la voix de l’enfant.

29
REFERENCES
1. AMY DE LA BRETEQUE B. (1991) - Le chant : Contraintes et liberté. JM Fuzeau eds, Courlay.
2. ARONSON A.E. (1983) - Les troubles cliniques de la voix. Masson, Paris.
3. BENNINGER M.S, JACOBSON B.H, JOHNSON A.F. (1994) - Vocal Arts Medicine : The care and
prevention of professional voice disorders Thieme Medical Publishers, New York.
4. CORNUT G, DUCHENE A, ROCH JB, BEZIAT T, ORECCHIONI M, TROLLIET A. (1979) - La
voix de l’enfant. Rapport présenté au XXXVème congrès de la Société de Phoniatrie. Bull
Audiophonologie ; 3 : 7-56.
5. DALLEAS B. (1987) - Evolution de la voix de la naissance à la puberté. Revue Laryng; 108 : 271-273.
6. HEUILLET-MARTIN G, GARSON-BAVARD H, LEGRE A. (1995) - Une voix pour tous. Solal eds.
7. HIRANO M, KURITA S, NAKASHIMA T. GROWTH, (1983) - Development and aging of human
vocal folds. in : Bless DM, Abbs JH, eds Vocal fold physiology. San diego : College Hill Press :
22-43.
8. HOLLIEN H, GREEN R, MASSEY K. (1994) - Longitudinal research on adolescent voice change in
males. J Acoust Soc Am ; 96 : 2646-2654.
9. KAHANE J. (1978) - A morphological study of the human prepubrtal and pubertal larynx. Am J Anat ;
151 : 11-20.
10. KEILMANN A, BADER CA. (1995) - Development of aerodynamic aspects in children’s voice. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol ; 31 : 183-190.
11. KENT RD. (1976) - Anatomical and neuromuscular maturation of speech mechanism : evidence
from acoustic studies. J Speech Hear Res ; 19 : 421-447.
12. KENT RD, READ C. (1992) - The acoustic analysis of speech. Singular Publishing Group, San
Diego.
13. McALLISTER A, SEDERHOLM E, SUNDBERG J, GRAMMING P. (1994) - Relations between
range profiles and physiological and perceptual voice characteristics in ten-year-old children.
J voice ; 8 : 230-239.
14. SAPIENZA CM, STATHOPOULOS ET. (1994) - Comparaison of maximum flow declinaison rate ;
children versus adults. J voice ; 8 : 240-247.
15. SPIEGEL JR, SATALOFF RT, EMERICH KA. J (1997) - Voice ; 11 : 138-143.
16. SUSSMAN JE, SAPIENZA C. (1994) - Articulatory, developmental, and gender effects on measures
of fundamental frequency and jitter. J voice ; 8 : 145-156.
17. TANG J, STATHOPOULOS ET. (1995) - Vocal efficiency as a function of vocal intensity : a study of
children, women and men. J Acoust Soc Am ; 97 : 1885-1892.
18. TITZE IR. (1989) - Physiologic and acoustic differences between male and female voices. J Acoust
Soc Am ; 85 : 1699-1707.
19. TITZE IR, TALKIN DT. (1979) - A theorical study of the effects of various laryngeal configurations
on the acoustics of phonation. J Acoust Soc Am ; 66 : 60-74.

30
Particularités du travail vocal
en rééducation
Benoît Amy de la Bretèque

Résumé
Le travail effectué avec des enfants en rééducation vocale a la même base que celui fait
avec des adultes, mais diffère sur la manière de l’aborder. Il ne faut pas négliger l’informa-
tion sur la voix et le trouble présenté, en des termes simples, mais permettant de responsa-
biliser l’enfant. Les séances doivent être menées d’une manière inventive et ludique : répéti-
tions et improvisations seront conçues à la manière de jeux vocaux. La rééducation a une
place privilégiée, même dans les cas où l’acte chirurgical est indiqué.
Mots clés : dysphonie infantile - rééducation vocale.

Specific dimensions of voice therapy in children

Abstract
Voice therapy is based on the same principles, whether it deals with children or adults; but the
treatment approach is different. It is important to provide the child with information on voice
mechanisms and voice disorders; expressed in simple terms, it helps the child become more
responsible with respect to his treatment. Therapy sessions should be both inventive and play-
oriented: rehearsals and improvisations may be presented in the form of vocal games. Voice
therapy is an essential component of treatment, even when surgery is indicated.
Key Words: childhood dysphonia - voice therapy.

31
Benoît AMY DE LA BRETÈQUE,
Phoniatre.
Attaché à l’UF de laryngologie,
Fédération d’ORL,
Hôpital de la Timone,
13385 Marseille cedex 5.

S
i la prise en charge de la rééducation vocale d’un enfant présente
quelques particularités par rapport à celle d’un adulte, c’est pour trois
raisons :
- la demande est différente ;
- la démarche pédagogique doit être adaptée à cet âge ;
- les lésions laryngées dont peuvent être porteurs les enfants ne sont pas
exactement superposables à celles de l’adulte.

◆ Apprécier la demande,
ou quelles dysphonies prendre en charge?
L’âge de l’enfant est un premier critère. Après avoir essayé longtemps de
faire travailler des enfants dès cinq ans, il me semble désormais que ce n’est pas
vraiment utile, et qu’il vaut mieux attendre l’âge de sept ans. Cela ne veut pas
dire que les plus jeunes ne doivent pas être pris en charge, mais plutôt sous
forme de « guidance » que par un travail technique proprement dit.
Lors du bilan vocal clinique et instrumental, il faut prendre le temps d’ex-
pliquer à l’enfant lui-même, ainsi qu’à ses parents, le trouble dont il souffre, en
des termes simples, mais aussi exacts que possible. C’est le moment de lui dire
ce qu’est la voix :
- quels organes concourent à la produire : l’enfant jeune n’a qu’une
conscience très floue qu’il existe un rapport entre la voix comme phénomène
sonore et comme partie de son corps (ainsi J., 6 ans, explique à ma demande
qu’elle a « la gorge enroulée »). Montrer les cordes vocales sur l’écran (ou un
cliché) permet d’enseigner comment le son vocal est produit, et ce que cette
mécanique intime a de merveilleux et de fragile.
- quels usages on peut en attendre (parole, appel, cri, chant) : c’est une
découverte d’apprendre que les différents usages de la voix sont tous produits

32
par le jeu des mêmes cordes vocales, et ont donc une incidence l’un sur l’autre.
L’irritante question des cris peut ainsi être mise à sa véritable place - on peut
expliquer qu’il est normal de se servir de sa voix pour crier, mais que cela doit
se faire quand la situation l’exige. L’activité vocale pourra être comparée à l’ac-
tivité physique en général : pour aller simplement d’un endroit à un autre, n’est-
il pas normal de marcher plutôt que de sauter? Pour s’adresser simplement à
quelqu’un, ne suffit-il pas de parler plutôt que de crier?
- quelles sont les lésions dont il est porteur : par exemple, on peut expli-
quer que les nodules sont deux petites bosses produites par des mouvements
trop violents pour amener les cordes au contact l’une de l’autre lorsqu’on fait
usage de sa voix. La répétition de ce geste rend la guérison desdites « bosses »
impossible, comme si l’on se cognait tous les jours la tête au même endroit.
Il est utile d’aider les parents à prendre conscience de leur rôle d’éduca-
teurs de la voix de leur enfant : gérer le niveau vocal familial, distribuer la
parole entre tous, se rapprocher plutôt que de crier, etc. Il faut les rassurer aussi
sur l’importance de la dysphonie en terme de santé générale : sauf cas heureuse-
ment rare (papillomatose), il faut dire que la dysphonie infantile est bénigne. On
dispose d’un long temps pour agir : l’attente ne grève pas le pronostic.
D’éventuels autres problèmes de santé peuvent imposer de différer la
prise en charge de la dysphonie. Il faut éviter de surcharger l’enfant et établir un
ordre de priorité dans les interventions. Cependant, pour les petits dysphoniques
qui sont déjà en rééducation orthophonique pour un trouble du langage oral ou
écrit, on peut y associer quelques minutes de travail vocal. Ce sera une bonne
façon de varier les séquences de travail, mais aussi de prendre en compte la glo-
balité du trouble : dans ce cas, la dysphonie n’est pas étrangère au problème de
langage.
Le désir de l’enfant doit être apprécié. Il est fréquent qu’il n’exprime
spontanément aucune plainte sur sa voix, mais on peut, par un échange plus
personnalisé et précis, faire ressortir l’expression d’une gêne vocale réelle dans
certaines situations. Ainsi, à la question « Es-tu gêné par ta voix? », l’enfant
répond généralement non ; mais si on lui demande : « Comment ça se passe
pour toi quand tu dois lire à voix haute en classe? », ou bien « Est-ce-que tu
arrives à chanter avec les autres sans problèmes? », la réponse sera plus
éloquente.
Il nous incombe ensuite de motiver l’enfant pour la rééducation. Lors du
bilan clinique, on doit établir un bon contact, lui expliquer son trouble et lui
faire sentir les limites de sa voix qu’on peut espérer dépasser par le travail
vocal.

33
Un jeune footballeur dysphonique de 10 ans a été testé sur un exercice d’appel
(l’intensité peut en être objectivée sur un simple vumètre de magnétophone). Il obtint un
déplacement du curseur assez modeste malgré l’ardeur qu’il y mit. Je lui montrai que je
pouvais obtenir mieux, avec moins d’efforts, et devant sa surprise, lui proposai de lui
apprendre comment faire de même.

Il est souvent nécessaire d’enclencher le travail pour obtenir cette motiva-


tion. Nous y reviendrons plus loin. Si on ne peut l’obtenir, même au bout d’un
certain temps, il n’est pas question de rééduquer l’enfant malgré lui. Il vaut
mieux suspendre la rééducation pendant un certain temps, en disant bien pour-
quoi, et revoir l’enfant plus tard pour en discuter à nouveau.
Un jeune garçon de 9 ans ne parvenait pas à « accrocher » à la rééducation, mal-
gré les efforts que je déployais pendant huit séances. Je décidai de lui en parler franche-
ment : il me dit qu’il se « foutait » de sa voix. Je lui expliquai que je trouvais cela un peu
dommage, mais que je respectais son opinion, et lui proposai d’y réfléchir une semaine
encore. Nous en reparlerions la fois suivante et suspendrions notre travail le cas échéant.
Bien sûr, je mis les parents au courant. Au rendez-vous suivant, il ouvrit la porte de mon
bureau triomphalement et s’exclama : « je m’en fous plus de ma voix ! ». Dès ce moment,
son adhésion me fut acquise, et nous fîmes un bon travail.

D’autres critères me semblent moins importants, comme la taille des


nodules, ou l’importance de la dysphonie : c’est la gêne ressentie qui doit être
prise en considération.

◆ Adapter la démarche pédagogique, ou comment rendre


la rééducation attrayante, quoique rigoureuse.
Le souci de rendre le travail attrayant et accessible anime tous les péda-
gogues de l’enfant. Cependant, il ne doit pas faire perdre la cohérence du proto-
cole suivi : c’est là tout l’art du rééducateur. On ne doit certes pas sacrifier le
caractère ludique à la logique de la conduite rééducative. Le matériel technique,
gestuel, phonétique ou mélodique, ne diffère pas dans son principe de ce qu’on
ferait pour les adultes. Les explications sur le pourquoi des exercices sont
importantes, mais il faut avoir le souci de ne pas les présenter de façon trop abs-
traite.
Deux réflexions peuvent nous aider à concevoir notre tâche dans cet
esprit :
- l’étude du développement du premier âge, et en particulier de la phase
dite de prélangage. On peut y voir aussi une phase de prémusique, dans la
mesure où les productions vocales du bébé de 7 à 12 mois se rattachent autant à

34
des formes prélinguistiques qu’à des formes purement ludiques. Autrement dit,
pour le jeune enfant, la voix n’est ni parole, ni chant, mais les deux à la fois.
Dans une rééducation vocale, on pourra efficacement bâtir nos exercices vocaux
en s’inspirant de ces formes archaïques (sans les plagier, bien sûr, ce serait ridi-
cule). Dans un premier temps au moins, cela me paraît plus efficace que d’es-
sayer de rectifier le geste vocal dans la parole, ou de travailler sur le chant. En
effet, l’une ou l’autre de ces attitudes risquerait de buter sur des résistances :
perturbation de la communication pour l’une, crainte de produire des sons ines-
thétiques pour l’autre. On apprendra plutôt à l’enfant à se réapproprier sa voix
dans sa dimension globale.
- la connaissance plus précise de la source du plaisir musical, grâce aux
études des neurologues sur l’amusie, et grâce à la compréhension de la manière
dont l’enfant aborde le jeu. L’influence des travaux de Piaget est ici détermi-
nante. Ainsi, on peut comprendre le plaisir musical à trois niveaux : un niveau
sensori-moteur, où l’on découvre que le geste laisse une empreinte dans la
forme sonore, un niveau symbolique dans lequel la musique semble reproduire
des « schèmes cinétiques de comportements » par les rythmes, la mélodie, les
nuances, et un niveau combinatoire, qui met à l’oeuvre une règle du jeu. Il est
possible de faire la séance de rééducation comme un véritable moment musical,
basé sur des jeux vocaux de répétition et d’improvisation, dont le substrat sera
toujours le matériel phonétique et mélodique choisi par le rééducateur en fonc-
tion de ce qu’il souhaite travailler.
Donnons donc quelques exemples de développement de ces idées.
1 / En ce qui concerne la perception du geste vocal, il est utile de le soute-
nir par un support visuel, directement lié à l’acte vocal. On peut ainsi mettre en
jeu des mouvements corporels dont les plus simples sont les mouvements des
mains (chiromimie). Mais on peut aller plus loin et mettre en jeu toute une
dynamique corporelle à quatre pattes, laisser choir la tête sur une montée de
voix dans l’aigu ;
- debout, soulever les bras lentement pendant l’émission vocale et les
relâcher tout soudain dans la reprise d’air ;
- à l’aide d’une guimbarde, découvrir que les modifications de la forme
buccale modifient aussi le son...
Il sera utile d’objectiver le débit d’air buccal pendant l’expiration, par
exemple en soufflant à l’aide d’une paille(1) sur un petit moulin à vent, ou dans
une bouteille d’eau.

(1) Sur l’usage de la paille, voir « L’équilibre et le rayonnement de la voix », op. cité.

35
2/ Sur les modèles mélodiques symboliques, c’est le moment de se rappe-
ler que le jeune enfant est très sensible à la prosodie de la parole. On peut ima-
giner les exercices comme autant de variations sur des thèmes tels que l’expres-
sion de la surprise, ou le ton d’une conversation qui s’envenime, etc.
3/ Les règles de jeu n’ont pas forcément besoin d’être explicitées, car il
est amusant de les découvrir.
L’enfant dont je m’occupais était du genre taciturne et renfermé, et je ne parve-
nais pas à le dérider. Un jour, faisant avec lui un exercice progressant à chaque répétition
dans l’aigu, il partit inopinément d’un brusque fou-rire. Le calme revenu, je lui deman-
dai la raison de son hilarité. « C’est parce que tu fais de plus en plus aigu, de plus en plus
aigu! », me répondit-il en se tordant de rire de plus belle.

Il est particulièrement intéressant de faire varier sans prévenir un élément


de la règle dès qu’elle a été comprise par l’enfant. Par exemple, sur une série de
sons staccatos, on introduit soudain une autre voyelle, à une place déterminée
rythmiquement dans la série; quand l’enfant a saisi, cette place devient aléatoire,
ou bien il y a en outre une variation de la hauteur, ou encore, le jeu consiste à
réaliser la série de plus en plus vite. J’ai le souvenir d’un jeune garçon de 12
ans, particulièrement inventif, avec lequel nous n’avions presque pas besoin
d’échanger durant une demi-heure. Quand il fut guéri, il dit qu’il souhaitait
revenir l’année d’après tant il prenait de plaisir à ces jeux vocaux.
C’est grâce à l’instauration d’un climat ludique qu’on peut dépasser la diffi-
culté de l’entraînement demandé entre les séances. Pour les plus âgés, on peut agir
comme pour l’adulte, en demandant un temps d’entraînement pluri-hebdomadaire,
sinon quotidien. Les parents peuvent y être associés, et un support enregistré sera le
bienvenu. Quant aux plus jeunes, il ne peut être question de les astreindre de cette
façon. C’est l’envie de retrouver de temps à autre les sons qui les ont intrigués ou
amusés qui servira de moteur à leur progression. Combien de fois ai-je entendu les
parents me faire des réflexions du type : « C’est curieux, ma fille faisait des drôles
de sons avec sa voix dans sa chambre; ne serait-ce pas vos exercices? »

◆ Considérer les lésions cordales éventuelles, ou trouver la place


de la rééducation entre l’abstention et la chirurgie.
On a vu plus haut qu’il peut être licite de ne pas intervenir, et que le dia-
gnostic d’une dysphonie ne doit pas être obligatoirement suivi d’une prise en
charge. Il arrive d’ailleurs qu’à la suite du bilan, une amélioration de la voix soit
obtenue sans autre intervention. Est-ce le fait des explications fournies à cette
occasion? Sans doute en partie.

36
Le frère et la soeur, 10 et 12 ans, vinrent me consulter en même temps pour une
dysphonie. Leur famille, très sympathique, a l’habitude d’un niveau vocal élevé, voire
excessif. Ils étaient tous deux porteurs de nodules en miroir. Après discussion, seul le
frère commença une rééducation. Or, sa soeur guérit elle aussi de sa dysphonie presque
dans les mêmes délais.

Dans un cas, la papillomatose laryngée infantile, l’intervention s’impose.


Ce diagnostic est rare, mais il peut être méconnu. C’est pourquoi il convient
d’examiner à nouveau l’enfant dysphonique si sa voix s’aggrave inexplicable-
ment en cours de rééducation, ou à plus forte raison, si un weezing apparaît. J’ai
le souvenir d’un enfant de 6 ans pour lequel j’ai démarré une rééducation et
découvert à la quatrième séance qu’il avait des vésicules diffuses de toute la
glotte, alors qu’au premier examen, on ne pouvait noter qu’une inflammation
prononcée des deux cordes. L’orthophoniste doit y penser et renvoyer le petit
patient chez le phoniatre ou l’O.R.L. au moindre doute.
Dans les autres cas, l’intervention ne revêt pas de caractère obligatoire,
mais est indiquée si les lésions sont de nature irréversible. Ici, la rééducation et la
chirurgie ne sont pas en compétition, mais deux moyens thérapeutiques complé-
mentaires. Il est logique de commencer par la première. Si les lésions sont réver-
sibles, ce dont on n’est pas toujours sûr au départ, on aura le plaisir de les voir
régresser. Si elles ne le sont pas, la rééducation aura permis de l’apprendre quand
on l’ignorait, et de préparer l’enfant à l’acte chirurgical sur le plan vocal et psy-
chologique. Les résultats en seront meilleurs. Le rôle du rééducateur est impor-
tant à ce niveau : information, conseil, tant vis-à-vis de l’enfant que de sa famille.

◆ Conclusion
La rééducation de la voix chez l’enfant nécessite non seulement d’avoir une
bonne connaissance fondamentale et technique sur les dysphonies, mais aussi une
certaine aisance et de l’imagination pour créer des séances rééducatives attractives
autant qu’instructives. Au prix de ce petit effort, le rééducateur aura de grandes
satisfactions, la plasticité de la voix étant particulièrement bonne à cet âge.

REFERENCES
1. AMY DE LA BRETEQUE B. (1997). L’équilibre et le rayonnement de la voix. Marseille : Solal,
128 pp.
2. CELESTE B., DELALANDE F., DUMAURIER E. (1982). L’enfant du sonore au musical. Paris.
Buchet-Chastel, 180 pp.
3. LECHEVALIER B., EUSTACHE F., ROSSA Y. (1985). Les troubles de la perception de la musique
d’origine neurologique. Paris : Masson, 208 pp.

37
Qualité de voix chez l’enfant
et facteurs sociaux / environnementaux
P.H. Dejonckere

Résumé
L’étiologie des dysphonies dysfonctionnelles de l’enfant est fréquemment rapportée à des
questions d’hygiène vocale (excès et/ou abus vocaux). De tels comportements phonatoires
peuvent eux-mêmes être conditionnés primairement par certains profils psychologiques ou
tempéraments, mais aussi secondairement par des facteurs propres au milieu social, fami-
lial dans lequel l’enfant se développe. La présente étude concerne la relation entre, d’une
part, la qualité de la voix infantile telle qu’elle peut s’évaluer à l’oreille et se mesurer acous-
tiquement, et un certain nombre de paramètres socio-familiaux et éducatifs. L’échantillon
étudié n’a pas été recruté dans une consultation médicale, mais tout simplement dans
quelques écoles urbaines, sans spécificité particulière.
Mots-clés : qualité de la voix - jury d’écoute - facteurs environnementaux et socio-familiaux.

Voice quality in children and social-environmental factors

Abstract
One often relates the etiology of dysfunctional dysphonia in children to issues of vocal hygiene
(vocal excess and/or vocal abuse). Such vocal behaviors may be initially facilitated by certain
psychological or temperamental profiles, but they may also be secondarily conditioned by
social and family factors to which the developing child is exposed. The present research stu-
died the relationships between the quality of the child's voice, as assessed by listening to it
and through acoustic measures, and several social-family and educational parameters. The
sample was selected in several standard urban schools with no specific profile, rather than in
a medical setting.
Key Words: voice quality - listening evaluators - environmental and social-family factors.

39
P.H. DEJONCKERE
Médecin phoniatre
Institut de Phoniatrie
Faculté de Médecine
Université d’Utrecht,
AZU F.02.504, B.P. 85 500,
N1-3508 GA Utrecht, Pays-Bas

B
ien qu’il n’y ait pas unanimité sur le fait que les excès et/ou abus vocaux
puissent eux-mêmes être conditionnés primairement par certains profils
psychologiques ou tempéraments, mais aussi secondairement par des
facteurs propres au milieu social, familial dans lequel l’enfant se développe, il
reste peu de doute quant à l’influence d’éléments d’ordre psychologique
(Wilson, 1987). La signification de facteurs sociaux et d’environnement est
moins bien cernée (MacArthur et Healey, 1995).
L’hypothèse testée est que certains des paramètres socio-familiaux et édu-
catifs considérés déterminent peut-être un phénomène de malmenage vocal
habituel, dont l’altération qualitative de la voix seraient une manifestation.

◆ Matériel et méthodes
Les voix enregistrées (/a:/ et quelques phrases standard) de 200 enfants
(100 garçons et 100 filles) de 6 à 11 ans ont été évaluées par un jury d’écoute de
10 orthophonistes sur le plan de la qualité et cotées à l’aide d’une échelle
visuelle analogique de 100 mm. Chaque /a:/, émis à intensité et hauteur tonale
spontanée (confortable), a de plus fait l’objet d’une analyse acoustique (analyse
cepstrale) qui reflète le rapport signal harmonique / bruit (Dejonckere &
Wieneke, 1994). Un certain nombre de renseignements a par ailleurs été collecté
sur chaque enfant, principalement grâce à un questionnaire, généralement com-
plété par une brève entrevue avec un des parents, ou par une conversation télé-
phonique. L’anonymat a été strictement respecté, chaque enfant étant désigné
par un code.
Les renseignements récoltés concernaient :
(1) le sexe
(2) l’âge
(3) la profession parentale
(4) les habitudes tabagiques parentales

40
(5) l’éventuelle séparation des parents
(6) le nombre de frères et soeurs
(7) la participation aux activités d’un mouvement de jeunesse
(8) l’éducation musicale (chorale, chant, instrument)
(9) les performances scolaires
(10) le fait que l’enfant ait bénéficié ou bénéficie d’une rééducation
orthophonique.

◆ Résultats
La figure 1 montre la relation entre l’évaluation perceptive et la mesure
acoustique. La corrélation est satisfaisante, et hautement significative, en raison
du nombre de sujets.

Fig. 1 : Corrélation entre l’évaluation perceptive moyennée d’un jury d’écoute


et le rapport signal / bruit, calculé par technique cepstrale. L’évaluation perceptive
est rapportée en mm (0-100) (échelle visuelle analogique, où 0 représente l’état normal
[absence d’altération], et 100 un degré d’altération extrême).

41
Dans les figures 2 et 3 sont comparés les scores perceptifs moyens pour
chacun des deux groupes constitués, par paramètre, sur base des données de
l’enquête. Il s’agit des valeurs moyennes calculées sur les 10 appréciations du
jury d’écoute.

Fig. 2 : Score perceptif moyen de chacun des 2 groupes, pour les paramètres 1 à 5.
Définition des groupes dans le texte.

Fig. 3 : Score perceptif moyen de chacun des 2 groupes, pour les paramètres 6 à 10.
Définition des groupes dans le texte.

42
Les 2 groupes pour chaque paramètre ont été définis comme suit :
(1) groupe 1 : garçons
groupe 2 : filles
(2) groupe 1 : 6 à 8 ans
groupe 2 : 8 à 11 ans
(3) groupe 1 : profession manuelle
groupe 2 : profession intellectuelle (au moins un des 2 parents)
(4) groupe 1 : parent fumeur
groupe 2 : parents non fumeurs
(5) groupe 1 : parents séparés
groupe 2 : parents non séparés
(6) groupe 1 : 3 enfants et plus
groupe 2 : 1 ou 2 enfants
(7) groupe 1 : membre d’un mouvement de jeunesse
groupe 2 : non membre d’un mouvement de jeunesse
(8) groupe 1 : éducation vocale ou musicale extrascolaire
groupe 2 : absence d’éducation vocale ou musicale extrascolaire
(9) groupe 1 : appartenance à la première moitié de la classe
groupe 2 : appartenance à la seconde moitié de la classe
(10) groupe 1 : antécédents orthophoniques
groupe 2 : absence d’antécédents orthophoniques.
Vu la distribution généralement non gaussienne, les 2 groupes ont chaque
fois été comparés à l’aide d’un test de Mann-Whitney-White. D’aucune des 10
paires ne se dégage une différence significative, que l’on considère le jugement
à l’oreille ou l’analyse acoustique.

◆ Discussion
Pour ce qui concerne l’évaluation perceptive, il s’agit en fait du paramètre
« G » de l’échelle GIBRAS, dont la fiabilité a été reconnue comme excellente
(Dejonckere & al., 1996). Le type d’analyse acoustique utilisé peut également
être considéré comme une mesure « intégrative » de diverses altérations suscep-
tibles de perturber une qualité de voix (souffle, grésillement, bitonalité , etc. )
(Dejonckere & Wieneke,1994).
Par contre, la fiabilité, la validité et l’absence de possible biais pour cer-
taines données relatives aux facteurs sociaux et de milieu apparaissent comme

43
beaucoup plus discutables, mais il est clair que c’est toujours l’élément éthique
et de respect de la vie privée qui a présidé à la collecte des données. Seuls les
renseignements livrés en toute simplicité et spontanéité ont été encodés et aussi-
tôt anonymisés. Pour les paramètres (1), (2), (6), (7) et (9), le taux de réponse
est 100% ou pratiquement 100%. Il descend à 62 - 91 % pour les autres.
L’étude a porté sur des enfants a priori considérés comme normaux, c’est-
à-dire ne consultant pas pour des plaintes ou des symptômes vocaux. Seuls deux
enfants se sont avérés avoir, dans le passé, bénéficié d’une rééducation ortho-
phonique axée sur la voix. De l’examen des évaluations perceptives du jury
d’écoute ressort toutefois que, si la cotation moyenne se situe entre 0 et 1 dans
l’échelle GIBRAS (équivalent de 0 - 33 mm), un certain nombre d’enfants pré-
sentent spontanément une voix nettement altérée, sans qu’elle semble donner
lieu à plainte ou souci.

◆ Conclusion
Dans un groupe non sélectionné d’enfants de 6 à 11 ans fréquentant des
écoles urbaines normales, il ne s’est pas dégagé de relation significative entre la
qualité de la voix (évaluée à l’oreille par un jury d’écoute ou analysée acousti-
quement) et un certain nombre de paramètres à signification sociale, environne-
mentale ou pédagogique.
Bien que la fiabilité et la validité des données pour ce qui concerne ces
derniers soit partiellement discutable, se dégage l’impression qu’ils ne consti-
tuent pas des éléments déterminants.
On pourrait en déduire que les facteurs relatifs au profil psychologique de
l’enfant et à son tempérament sont peut-être plus prépondérants pour déclencher
et entretenir le malmenage vocal, principale cause des dysphonies infantiles.

REFERENCES
DEJONCKERE P.H. (1994) : Aspects biomécaniques de la pathogénie des nodules vocaux. Rev. laryngol.
Otol. Rhinol., 115, 267-276.
DEJONCKERE P. H., WIENEKE G. H. (1994) : Phonosurgery for roughness & breathiness. A cepstrum
study. Voice, 3, 74-85.
DEJONCKERE P.H., REMACLE M., FRESNEL-ELBAZ E., WOISARD V., CREVIER-BUCHMAN L.,
MILLET B. (1996). Differentiated perceptual évaluation of pathological voice quality : reliability
and corrélations with acoustic measurements. Rev. Laryng. Otol. Rhinol., 117, 219-224.
MACARTHUR C.J., HEALY G.B. (1995) : Acquired voice disorders in the pediatric population. in Rubin
J.S. & al. (Eds) Diagnosis and treatment of voice disorders, lgaku Shoin, New York / Tokyo,
189-202.
WILSON D. K. (1987) : Voice problems of children. 3rd Ed. The Williams & Wilkins Company,
Baltimore.

44
Pour une logique dans la démarche
rééducative de la dysphonie de l’enfant
Marie-Claude Monfrais-Pfauwadel

Résumé
L’auteur propose une démarche conceptuelle a priori en rééducation vocale. Le cas de la
dysphonie de l’enfant lui paraît particulièrement intéressant car il s’agit de réfléchir sur les
buts et les moyens que l’on désire se donner pour influer sur une voix en devenir.
Mots clés : voix - enfant - dysphonie - rééducation - remédiation - logique - algorythme de
traitement.

Abstract
The author pleads here fer a rationale of vocal réhabilitation. Such a rationale is even more
interesting when it deals with child’s voice remediation, as this voice is on the making and
likely to evolve.
Key words : voice - voice treatment - rationale - child - child’s voice.

45
Marie-Claude MONFRAIS-PFAUWADEL
O.R.L.- Phoniatre
Laboratoire de La Voix,
Hôpital Laënnec
75 - Paris

Q
uel que soit le diagnostic posé, qu’il y ait ou non intervention chirurgi-
cale prévue ou juste envisagée, dès qu’une rééducation de la voix est
préconisée dans le traitement d’une dysphonie de l’enfant, une certaine
logique doit être adoptée, qu’elle soit consciente ou non.
Si les exercices et les prises de conscience sont ordonnancés selon une
dynamique logique, ils ne pourront en être que plus efficaces car chacun arrivera
à point nommé, dès que les structures nécessaires à son apprentissage et à son
ancrage seront sûres et établies. L’efficacité du traitement en sera ainsi accrue,
et la maintenance des résultats également.
Une logique de rééducation implique une réflexion sur la conduite à tenir
selon les buts que l’on désire atteindre et les moyens que l’on se donnera pour y
parvenir. Elle implique également une conceptualisation plus poussée, la créa-
tion éventuelle de modèles voire de programmes. Une logique sous-tend une
stratégie de rééducation et ne peut cautionner un joyeux méli-mélo d’exercices
entrepris sous l’effet de l’inspiration du moment.

◆ Les buts de la rééducation


Se donner des buts, des objectifs selon des critères réalistes est l’élément
le plus moteur de la logique d’une rééducation. Le but est là comme un guide,
comme un phare, et il sert à maintenir le cap, à ne pas s’égarer ni perdre un
temps précieux et coûteux.
Dans la prise en charge rééducative d’une dysphonie de l’enfant, on
pourra se donner comme but cette suite logique (l’ordonnancement étant aussi
une démarche logique) :
- prendre conscience de la voix, de sa voix ; prendre conscience qu’elle
est produite par le corps, qu’on en est le maître, qu’elle peut certes échapper
parfois au sujet locuteur, mais que c’est bien lui qui la produit, qu’elle est trace
d’un geste du corps ;

46
- prendre conscience des différents mécanismes de production de la voix,
et que le corps est l’instrument musical de cette voix, en particulier prendre
conscience de la respiration, de la statique vertébrale, du rôle des résonateurs,
du vibrateur ;
- prendre conscience des différents modes de phonation, tels que la voix
conversationnelle, la voix chuchotée, la voix d’appel, la voix chantée, la voix
projetée ; prendre conscience que la voix est souple, fluide, adaptable, et que le
sujet vocalisant en est le maître ; que les différents modes de vocalisation
engendrent chacun des sensations particulières ;
- prendre conscience de ce que l’autre entend, de ce que l’on donne à
l’autre à entendre et en particulier de ce que l’autre entend de soi, via le magné-
tophone, voire la vidéo ; prendre conscience qu’on n’entend pas toute sa voix,
mais une partie de sa voix , qu’il est important de se fier à ses propres sensations
car c’est sur elles que se bâtit la perception du monde sensible, qui est sa réalité,
la réalité de chacun ; que ces sensations peuvent être supplémentées par le
magnéto, l’oreille du rééducateur, du professeur de musique...
- prendre conscience de l’espace vocal, que la voix sert à marquer son
territoire, à prendre possession de l’espace, à élargir l’enveloppe corporelle, à
passer du « Moi-Peau » au « Moi-Sonore » infiniment plus vaste ;
- prendre conscience de ce que la voix exprime et révèle de soi et de son
corps ; apprendre à ce que la voix traduise mais ne trahisse pas ;
- apprendre à agir sur l’autre avec sa voix : la projection et la notion de
juste distance, l’accompagnement mental dynamique de la voix jusqu’à sa cible,
la notion d’efficacité de la voix ;
- trouver le plaisir de la voix et de la vocalisation et le sens du jeu avec la
voix, par les laryngalisations, les divers bruits buccaux : apprendre à ronronner,
roucouler, gazouiller, siffloter, rapper ;
- trouver le plaisir du chant, le sens de l’harmonie par les sensations res-
senties et non pas par l’intellectualisation du « langage » musical et de la nota-
tion ; sentir ce lien physique que crée la propagation des vibrations entre les
chanteurs ;
- trouver le plaisir du texte et du rôle : être soi, être l’autre, le loup ou
l’agneau, le récitant, chacun des animaux de Brême, etc., et en fin de compte
soi-même : travail tout autant sur l’expression des émotions que sur le matériau
sonore qui va être donné à entendre à l’autre ; sentir que l’on est l’acteur de son
propre vécu et le meilleur interprète de soi-même ; qu’il n’y ait pas de malen-
tendu ;

47
- prendre conscience des sources de fatigue et de forçage de cette voix,
qu’elle est donnée à tout jamais, qu’il n’y a pas d’échange standard possible.

◆ Les moyens de la rééducation


• La relaxation
La relaxation est entendue ici comme le moyen de se réapproprier le vécu
sensoriel du corps, de se réconcilier avec lui et d’en faire le lieu des détentes et
du bien-être, de l’être bien à soi-même.
Elle pourra être passive, active, voire dynamique chez l’enfant hyperactif
que l’on ne peut faire tenir assez tranquille pour le relaxer allongé, comme chez
l’enfant hypotonique qui aura besoin de se redynamiser sans tomber dans le
forçage.
La relaxation devra être utilisée comme moyen de réappropriation du
corps entier, la voix étant alors l’expression et l’extension du corps entier. On
est bien dans sa voix quand on est bien dans son Moi, y compris un bien-être
physique.

◆ Les prises de conscience et exercices concernant :


- le corps respirant : prendre conscience du soufflet de forge, du rôle des
dernières paires de côtes, de l’axe du porte-voix et du rôle de tuteur de la
colonne vertébrale, explorer les réserves respiratoires, apprendre à allonger son
souffle, à l’étirer, à dissocier les temps respiratoires, à manier à volonté ce maté-
riau que l’on fera sentir comme palpable et vivant, le souffle ;
- le corps parlant : la matière de la voix devient la substance de la parole
et la voix sous-tend et étoffe en même temps la parole en lui donnant par sa
vivacité (la vive voix), toute l’épaisseur et le charnu du vécu émotionnel ;
- le corps écoutant et la grande oreille : amener l’enfant de l’ouïe à
l’écoute, voire à l’entendement, en l’aidant à percevoir sa propre voix dans
l’instant (main en conque ou coque de plastique), ou en différé par le magnéto-
phone ; en favoriser l’exploration et la manipulation ludique ;
- le corps chantant de l’enfant, le corps enchanté de l’enfant : passer de
la voix à la jubilation musicale ;
- les rôles sociaux de la voix : je suis moi, je suis l’autre, les jeux de
rôles, et le pathos, par l’utilisation de contes, de saynètes, de pièces pour
marionnettes, de jeux « comme à la radio » ou « comme à la télé » ;

48
- la grande voix à venir : prendre conscience que la voix chez l’enfant
est l’émanation d’un corps en devenir, en mutation et qu’elle va subir des chan-
gements, voire muer ;
- le roi du silence : apprendre à se taire n’est ni trivial, ni paradoxal. Ce
n’est pas seulement ménager sa voix, c’est surtout prendre conscience que le
silence est là avant la voix, qu’il est également intérieur et que lui seul permet
d’accueillir la parole d’autrui.

◆ L’ordonnancement des familles d’exercices


Pour une plus grande efficacité de la prise en charge réhabilitative, il sera
bon d’établir une chronologie propre à chaque cas. La trilogie « Respirer, Parler,
Chanter » respecte le déroulement chronologique le plus souhaitable.
Néanmoins certains exercices peuvent être enseignés de façon concomi-
tante. Avant de donner des exercices à faire chez soi entre deux séances, il fau-
dra s’assurer que ceux-ci sont déjà correctement exécutés en séance et qu’une
personne-soutien peut éventuellement aider, sans que cela devienne des devoirs
à la maison ou qu’un caractère coercitif s’installe, et encore moins que les exer-
cices de rééducation ne deviennent un enjeu disciplinaire entre l’enfant et ses
parents.

◆ Les traitements complexes


Certaines rééducations de dysphonies de l’enfant comprendront d’autres
volets rééducatifs complémentaires, comme une rééducation de la déglutition
infantile par exemple. Un point de déglutition trop avancé peut en effet partici-
per à la fatigue vocale par l’implication trop fréquente des muscles sus et sous-
hyoïdiens.

◆ Acquisition, transfert et maintenance


Une rééducation ne peut être efficace que si elle est suivie d’un transfert à
la vie quotidienne des acquis de la séance. C’est lorsqu’il ne crie plus dans la
cour de récréation, qu’il module sa voix à sa guise en lisant en classe, qu’il ne
s’égosille plus dans l’escalier de la maison, qu’il solfie aussi juste que dans sa
tête, que la voix ne se fatigue plus, quelle est à son optimum.
Les conseils d’hygiène vocale, la surveillance complice et attentive de la
famille permettront à l’enfant de ne pas rechuter et de maintenir les acquis de sa
rééducation.

49
◆ Les critères de fin de rééducation
Le but ultime d’une rééducation de la voix chez l’enfant n’est pas seule-
ment de retrouver une voix claire, nette, fiable et modulable, mais d’inculquer
au jeune patient le respect de son corps comme instrument musical, la notion du
soin de soi et la responsabilisation quant au devenir de sa voix, d’autant plus
que cette voix est appelée à mûrir et à changer. Il doit acquérir une voix fiable et
souple qui soit fidèlement l’expression d’un Moi en devenir.

◆ Conclusion
L’enjeu d’une rééducation de la voix dans le cas des dysphonies de l’en-
fant est multiple. Il faut que le patient acquière de nouveaux moyens, moins
nocifs, d’utiliser et d’optimiser sa voix, mais que ces outils et ces moyens évo-
luent avec lui et restent fiables au long de l’enfance et durant la puberté.
Une logique de rééducation est un instrument conceptuel qui permet une
modélisation et une mise à distance formelle. Elle est le garant d’une meilleure
adaptabilité et d’une plus grande efficacité. Dans le cas de la dysphonie de l’en-
fant elle permet de réfléchir à cette prospective de la voix.

REFERENCES
PFAUWADEL M.C. (1981) : Respirer, parler, chanter. Ed Le Hameau.

50
Le chant chez l’enfant et ses difficultés

Jocelyne Sarfati

Résumé
La voix et le chant chez l’enfant évoluent tout au long de sa croissance et de sa maturation.
On peut essayer de comprendre en fonction de cette évolution pourquoi et comment cer-
tains enfants présentent des difficultés à chanter.
Mots clés : Voix de l’enfant - le chant chez l’enfant.

Singing and singing problems in children

Abstract
Voice and singing in children change throughout the period of growth and maturation. Within
this developmental perspective, we attempt to understand why and how some children have
difficulty in singing.
Key Words: child's voice - singing in children.

51
Jocelyne SARFATI
Médecin phoniatre
10, rue de Belgrade
38000 Grenoble

◆ Enfance du larynx
Au moment de la naissance, le larynx du nouveau-né est situé très haut dans
le cou, plus qu’à tout autre moment de la vie : entre la première et la troisième ver-
tèbre cervicale. Cette position est à l’origine du timbre souvent nasonné de la voix
du nourrisson et l’oblige à une respiration nasale pendant très longtemps. Pendant
la croissance, le larynx grandit et descend progressivement dans le cou. Vers l’âge
de 13 ans, il est disposé entre la 3ème et 6ème vertèbre cervicale. Cette descente dans
le cou est en rapport direct avec la baisse de hauteur tonale tout au long de la vie
sauf dans le quatrième âge chez l’homme. On peut noter au passage l’évolution de
la taille des cordes vocales qui mesurent 6 à 8 mm à la naissance, 12 à 15 mm à la
puberté et 17 à 23 mm chez l’homme contre 13 à 17 mm chez la femme adulte.

◆ Enfance de la voix
Le cri du nouveau-né qui sort de l’utérus est la première manifestation de
la voix humaine. Il semble établi par plusieurs études convergentes que les cris
du nourrisson renferment déjà un code musical dans lequel on peut distinguer
trois modes principaux :
- Les cris de faim : montants et descendants avec des explosions glot-
tiques fréquentes.
- Les cris de joie : ils sont marqués par de rares explosions. Ces cris ne
sont jamais sourds, jamais stridents.
- Les cris de chagrin : longue durée vocalique d’intonation et d’intensité
décroissante. Plus tard vers 10-12 mois l’enfant peut modifier sa fréquence fon-
damentale selon qu’il joue avec son père ou avec sa mère. Avant l’apparition de
signes linguistiques distinctifs, l’intonation est chargée d’un sens symbolique. Il
ne faut pas perdre de vue que le chant comme le langage s’acquièrent d’abord
par le bain vocal et musical dans lequel l’enfant est plongé.

52
◆ Quelques repères
Le tableau ci-dessous repris des travaux de Shuter-Dison (1981), indique
assez globalement le développement musical de l’enfant
Age Comportement observable
0 - 1 an Réagit aux sons
1 - 2 ans Fait spontanément de la musique
2 - 3 ans Commence à reproduire des bribes de chansons
3 - 4 ans Saisit le plan général d’une mélodie
4 - 5 ans Peut discriminer grossièrement les hauteurs et reproduire
les rythmes simples
5 - 6 ans Peut comparer les variations d’intensité, les rythmes et les
réalisations tonales dans les cas les plus simples
6 - 7 ans La justesse du chant se perfectionne
7 - 8 ans Recherche de la consonance, évite la dissonance
8 - 9 ans Améliore les réalisations rythmiques
9 - 10 ans Acquiert le sens de la cadence

◆ Les étapes de l’acquisition du chant


C’est donc autour de l’âge de 5 ans que se déroule le processus d’acquisi-
tion du chant. C’est tout d’abord la topologie générale de la chanson qui est sai-
sie : les mots avec leur ordre. Le rythme superficiel ou syllabique s’installe. Le
contour mélodique est globalement mis en place. La stabilité tonale peut émer-
ger lorsque les étapes précédentes sont bien établies.

◆ Les maladies infantiles de la voix de l’enfant : dysphonies et


dysodies.
Les étapes de développement harmonieux décrites ci-dessus peuvent subir
des perturbations. Celles-ci sont en relation avec d’éventuels troubles du dévelop-
pement psychomoteur, sensoriel, affectif, intellectuel et artistique. Ces difficultés
pourront avoir une action directe sur la voix et la voix chantée en particulier, par
l’intermédiaire de tensions musculaires et de malmenage vocal contribuant à
léser l’organe de telle façon qu’il ne puisse plus jouir de toute l’étendue de ses
possibilités musicales (les nodules par exemple amputent la partie la plus aiguë
de la tessiture et rendent souvent difficile l’émission de la voix chantée).

53
La constitution organique de l’appareil phonatoire (certaines altérations
dites congénitales des cordes vocales comme les kystes épidermiques), peut
également nuire au développement du chant chez l’enfant. En effet ces lésions
peuvent par leur présence sur les cordes vocales amputer les possibilités
vocales. L’enfant qui sera alors confronté à une difficulté contre laquelle il ne
peut rien, développera parfois un comportement d’inhibition totale vis à vis du
chant empêchant le développement de sa voix chantée.

◆ Le chant en difficulté
Pour certains enfants la voix chantée pose problème, mais la voix parlée
ne souffre pas et le larynx est normal. On a vu plus haut que les qualités d’into-
nation et de reproduction rythmique varient avec l’âge. Lorsque la possibilité de
reproduire des suites sonores chantées dans une culture donnée est perturbée, la
cause peut se situer à différents niveaux.

Problème perceptif périphérique


Les différences de hauteur ne sont pas perçues par l’enfant. C’est tout le
système d’analyse fréquentiel qui peut être mis en cause depuis l’organe de corti
jusqu’aux centres corticaux en passant par les voies afférentes. Il est bien diffi-
cile alors que l’enfant puisse restituer une mélodie qu’il « n’entend pas ».

Problème de mémoire et d’imaginaire musical


Le chant intérieur, la répétition silencieuse du message est fugace ou car-
rément impossible. C’est comme si le son glissait sur ces enfants, ne les mar-
quait pas, ne les imprégnait pas. Dans ces cas, on peut tenter d’entraîner cette
mémoire par un projet éducatif ou rééducatif dans certains cas.
Autre problème : certains enfants « entendent juste, peuvent mémori-
ser des fragments sonores, les restituer sous forme de notation musicale,
mais ne peuvent les chanter juste ».
De nombreux travaux manquent encore pour expliquer ce phénomène.

Le problème d’inhibition et refus d’apprentissage


Celui-ci apparaît souvent chez l’adolescent avant et en période de mue. Il
existe parfois chez le jeune enfant timide. L’enfant n’ose pas commettre les
erreurs nécessaires à son progrès. Il ne chante plus du tout. On lui a parfois
demandé de se taire car il gêne les autres.

54
Les maladresses motrices
Toutes les coordinations musculaires mises en jeu pour assurer la phona-
tion chantée sont parfois limitées par une immaturité motrice en particulier dans
la zone bucco-faciale.

◆ Conclusion
Les dysodies de l’enfant en relation avec des pathologies acquises ou
« congénitales » des cordes vocales sont de mieux en mieux prises en charge
dans les rééducations orthophoniques. En revanche, il reste de nombreux pro-
grès à effectuer pour comprendre et aider les enfants qui présentent un retard de
l’acquisition de la justesse chantée sans altérations laryngées détectables.

REFERENCES
1. HUSSON-R. (1960) La voix chantée. Paris : Ed Gaultier-Villars.
2. Le HUCHE-F. ET ALLALI-A. (1984) La Voix : anatomie et physiologie des organes de la voix et de
la parole. Paris : Masson (coll. Phoniatrie) t.I, 272 p
3. Le HUCHE-F. ET ALLALI-A. (1984) La voix : thérapeutique des troubles vocaux. Paris : Masson
(coll. Phoniatrie) t.3, 214 p
4. NARCY-P. et coll. (1979) Le larynx de l’enfant. Société française d’ORL et de la pathologie cervico-
faciale. Paris : Librairie Arnette, 319 p
5. PETIT-A. (1994) « Comment la musique vient aux enfants ». Enfant d’abord, 180, pp.16-18
6. RIOU-BOURRET-V. ET LOUIS-M.H. (1970) Contribution à l’étude de la voix chantée de l’enfant
normal de 5 à 9 ans. Mémoire d’orthophonie, Lyon, 98 p
7. SARFATI-J. (1994) « Le chant chez l’enfant ; une voix bien placée », in : Enfance, musique et méde-
cine (actes du colloque international de Grenoble).
8. SARFATI-J. , AUDAY T. (1996) Evolution des dysphonies bénignes chez l’enfant. Laryngol-otol-rhi-
nol. :117, 4 ; 327-329
9. SARFATI-J. (1998) Soigner la voix. Ed Solal, 135 p
10. TEPLOV-P.M. (1966) Psychologie des aptitudes musicales. Paris : PUF, 418 p
11. VERHULST-J. (1987) « Evolution du larynx de la naissance à la puberté ». Revue de laryngologie,
108 (4), pp. 269-270

55
Dysphonie de l’enfant : relations entre
professeur de formation musicale et phoniatre
Monique Lecoq

Résumé
Cette étude porte sur une année, elle concerne les réflexions évoquées par la dysphonie
chez l’enfant de 7 à 11 ans dans 2 groupes de recrutement :
Le premier groupe est celui de classes de solfège du conservatoire de musique de Bordeaux
(20 enfants).
Le second groupe est celui d’un professeur de chant d’une école privée (43 enfants).
Mots clés : voix chantée - information - professeur de chant.

Dysphonia in children: relationships between the music teacher


and the phoniatric specialist
Abstract
This study was carried out over a year on 7 to 11 year-old children with dysphonia who
belonged to two different groups:
The first group comprised children from a music school in Bordeaux, who attended a music
reading class (20 children),
The second group included the pupils of a voice teacher in a private school (43 children).
Key Words : singing voice - information - voice teacher.

57
Monique LECOQ
Médecin phoniatre
Hôpital Pellegrin
Service de phoniatrie Pr Bébear
Place Amélie Raba Léon
33000 Bordeaux
Tél. 05.56.79.57.41

D
ans cette étude, portant sur 2 groupes de recrutement (premier groupe
constitué d’enfants de classes de solfège du conservatoire de musique
de Bordeaux -20 enfants ; second groupe dirigé par un professeur de
chant d’une école privée - 43 enfants), aucune différence significative n’est
apparue en ce qui concerne le sexe, les antécédents, la place dans la fratrie.
61 sur 63 des enfants adressés relevaient d’une éventuelle prise en charge.
Les différences suivantes ont été relevées dans notre analyse :

1ère différence : la demande de consultation


La demande de consultation est pratiquement toujours suivie lorsqu’elle
provient du professeur de solfège car le trouble représente un handicap pour la
poursuite des études musicales désirée par les parents.
Par contre cette même demande, conseillée par le professeur de chant de
l’école, est difficilement acceptée par les parents ; la consultation n’est faite
qu’une fois sur 3 et le plus souvent après plusieurs demandes.

2ème différence : l’intensité du trouble


Chez les enfants du conservatoire, l’intensité du trouble vocal est moins
importante ; le trouble peut souvent n’affecter que la voix chantée, alors que
dans la consultation du scolaire, le trouble vocal est majeur et affecte voix par-
lée et voix chantée.

3ème différence : la motivation des parents


Le solfège étant indispensable dans ces études, l’inquiétude et l’anxiété
concernant l’avenir musical entraînent une acceptation du diagnostic et de la
conduite à tenir chez les enfants du conservatoire.
Il en est tout autrement chez les enfants du scolaire. Les parents considè-
rent ce trouble comme mineur puisqu’il n’affecte pas les performances sco-

58
laires. Dans cette même école, ce même trouble n’est d’ailleurs pas reconnu par
les enseignants en dehors du professeur de chant.
4ème différence : la personnalité des enfants
Dans le milieu musical, les enfants rencontrés sont le plus souvent des
perfectionnistes, contrôlés, soucieux de bien faire et de réussir, vivant mal
l’échec, ce qui entraîne une adhésion à la prise en charge.
Dans le milieu scolaire la plupart des enfants sont arythmiques, mal dans
leur corps, instables. La prise en charge est plus difficilement suivie.
5ème différence : les facteurs de malmenage
Chez les enfants du conservatoire on retrouve plus souvent un appui
laryngé excessif, des tensions corporelles du cou et des épaules, des essais de
compensation perturbant la verticalité, qu’une mauvaise gestion du souffle. La
prise en charge est basée sur une détente corporelle, une prise en charge globale
du corps dans l’ajustement des fréquences.
Dans le second groupe, les facteurs de malmenage rencontrés sont liés
aux habitudes vocales « ils ne savent pas parler sans crier et sans s’agiter ». Le
souffle est mal géré, le rythme est perturbé et la tension corporelle est impor-
tante. Ce sont ces divers paramètres qui sont pris en charge. Ils peuvent nécessi-
ter des prises en charge associées de type psychomoteur ou psychologique.
6ème différence : relations entre professeurs de formation musicale et
phoniatre, orthophoniste
La demande exprimée par ces deux professeurs, professeur de solfège au
conservatoire et professeur de chant à l’école est très différente .
Le professeur de solfège m’a demandé une information médicale et sou-
haite ma présence dans son cours pour apprendre à repérer les mauvais compor-
tements vocaux et faciliter leur dépistage précoce.
Le professeur de chant à l’école m’a demandé de participer à la réunion
parents-professeurs et d’y faire une information sur le trouble vocal, ses consé-
quences, sa prévention et son traitement.
Ces deux démarches doivent se mettre en place dans l’année à venir.
Cette étude a été réalisée auprès de deux professeurs très concernés par le
trouble vocal et très à l’écoute des difficultés des enfants. Elle ne reflète certai-
nement pas l’ensemble des attitudes et des préoccupations du corps professoral.
Il me semble qu’il est possible et nécessaire de généraliser ces échanges
et qu’il y a, là, la possibilité d’un véritable dépistage dans une optique de pré-
vention de la dysphonie de l’enfant

59
Expérience clinique de la rééducation vocale
de l’enfant
Florence Marquis

Résumé
La rééducation vocale de l’enfant est souvent une entreprise difficile posant toutes sortes de
questions au thérapeute. L’auteur recadre ici les conditions et les modalités de cette prise
en charge, en les replaçant dans la perspective des buts à atteindre en fonction de la moti-
vation de l’enfant et de la conscience qu’il a de son trouble.
Mots clés : rééducation vocale de l’enfant - motivation - adaptation.

Clinical practice of vocal rehabilitation in children

Abstract
Vocal rehabilitation with children is a difficult endeavor which raises many questions for the
therapist. In this article, the author reframes treatment conditions and modalities within a
goal-oriented perspective which takes into account the child's motivation and his (her) awa-
reness of the disorder.
Key Words: vocal rehabilitation in children - motivation - adaptation.

61
Florence MARQUIS
Orthophoniste
257, avenue Daumesnil
75012 Paris
Tél. 01.43.46.17.71

B
ien souvent, lorsqu’un enfant est envoyé au cabinet d’orthophonie pour
une rééducation vocale, le thérapeute peut se sentir plus facilement inter-
pellé pour plusieurs raisons :
- premièrement, au cours de nos études, les stages de rééducation vocale
auxquels nous pouvons assister montrent essentiellement la pratique orthopho-
nique auprès de la population adulte,
- deuxièmement, la littérature sur ce sujet n’est pas très fournie,
- troisièmement, l’orthophoniste sait qu’il ne peut aborder la prise en
charge de la même manière qu’avec un adulte et il a peut-être du mal à cerner le
chemin à suivre, surtout parce que l’enfant ne peut pas s’astreindre autant aux
techniques proposées. Cependant l’expérience professionnelle peut compenser
grandement cette difficulté.
Il m’apparaît souhaitable d’entreprendre la prise en charge vocale à partir
de l’âge de 7 / 8 ans car l’enfant étant plus mature, son schéma corporel mieux
développé, il comprend et perçoit mieux les phénomènes abordés. La condition
sine qua non réside dans la motivation ; il peut l’être s’il est très gêné par une
voix devenant rapidement aphone ou douloureuse après une conversation agitée
ou un jeu rapide : ne plus pouvoir s’exprimer le handicape. L’enfant peut se
contenter de sa voix rauque, « s’habituant » à cette façon de parler, il ne
remarque plus qu’elle est « différente » et perturbante. Alors, dans ce cas, sa
motivation repose sur celle de ses parents, et pour celui qui a conscience de ses
difficultés, les encouragements parentaux viennent annihiler certains sentiments
de lassitude survenant au cours de la rééducation. Il est donc intéressant de pou-
voir faire participer l’adulte aux séances de l’enfant, même si ce n’est pas régu-
lièrement. L’enfant est mieux encadré, il investit mieux sa prise en charge qu’il
peut à son tour reproduire sur l’entourage familial : il obtient un statut
privilégié.

62
Adapter les exercices à l’enfant nécessite de l’imagination pour les pré-
senter sous un aspect ludique qui puisse susciter de l’intérêt et du plaisir. L’en-
fant, comme tout être humain, réagit fortement à ce qui lui plaît. La prise en
charge devient un jeu : la relaxation est transformée en « poupée de chiffon » et
« Pinocchio » (pantin de bois) pour saisir les contrastes, le mouvement du
souffle abdominal devient le mouvement de la mer calme en été, les mots émis
en projection vocale sont tour à tour des bulles envoyées aux quatre coins du
bureau, des boules à accrocher au sapin (au moment de Noël), les modulations
vocales deviennent des guirlandes pour décorer la bibliothèque, etc. Finalement,
la grande différence entre adulte et enfant apparaît dans la façon dont nous
transmettons l’information. Le recours aux métaphores et aux images mentales
est bien sûr un moyen privilégié. Aussi la perception des contrastes aide consi-
dérablement l’enfant qui les manipule. Sentir qu’il peut être replié comme un
« hérisson » ou droit comme un « fier chevalier » lui permet de voir les
différences.
Pour les exercices vocaux, émettre la même phrase en jouant au « fan-
tôme Ecossais » (voix rauque ou rocailleuse) ou au roi devant sa cour (voix plus
posée) ou au petit lutin (voix douce) en le faisant verbaliser sur les divers com-
portements vocaux, lui fait prendre conscience du serrage ou de la détente de
son émission vocale.
L’enfant ayant besoin d’une prise en charge est généralement très tonique
et très dynamique; ses gestes, quels qu’ils soient, sont trop rapides et trop for-
cés. Travailler sur l’ensemble du corps est donc nécessaire avant d’aborder le
réel problème vocal et la relaxation est un point important. Cependant, même si
nous aidons à améliorer l’attitude globale, il demeure parfois chez certains un
« fond » de tonicité importante contre lequel il est difficile de lutter. Dans ces
cas, la voix est nettement améliorée, plus « confortable », moins fatigante mais
avec une amorce vocale toujours trop brutale, ce peut être une cause d’échec
relatif.
Pour qu’il y ait succès de la rééducation, il semble que la bonne compré-
hension du but à atteindre et la motivation soient deux facteurs primordiaux.
L’entretien du bilan détermine considérablement le pronostic. Il faut bien éva-
luer les besoins vocaux de l’enfant et la manière dont il investit sa voix, et bien
lui expliquer avec des métaphores ce qui peut arriver s’il reste dans le même état
sans rééducation.

63
Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant

Françoise Dejong-Estienne

Résumé
Cet article présente le profil vocal en le décrivant dans son état initial et en relatant les
divers remaniements et ajustements qui ont abouti aux profils vocaux actuels destinés à
l’analyse de la voix des hommes de 20 à 50 ans, des femmes de 20 à 50 ans, des hommes
de 60 à 80 ans et des femmes de la même tranche d’âge.
L’auteur s’attarde plus longuement à décrire et relater les étapes qui ont abouti à l’établisse-
ment d’un profil vocal unique pour les enfants de 5 à 12 ans.
Mots clés : Description - protocoles - adaptation - étapes - consignes métaphoriques.

Definition of a vocal profile and its adaptation in children

Abstract
This article presents a description of the initial vocal profile and of the various modifications
and adaptations which resulted in those vocal profiles currently used to analyze the voice of
20 to 50 year-old men and of 20 to 50 year-old women, as well as that of 60 to 80 year-old
men and 60 to 80 year-old women.
The author describes in greater detail the different steps leading to the definition of a single
vocal profile for 5 to 12 year-old children.
Key Words : description - protocols - adaptation - steps - metaphoric instructions.

65
Françoise DEJONG-ESTIENNE
Avenue Paul Hymans 128/12
B 1200 Bruxelles
Tél. et fax 00 32 2 770 03 27

◆ Présentation du profil
1 - Description
Le profil vocal a été élaboré en 1985 par Philippe Dejonckere et Fran-
çoise Estienne.
Il est issu de la nécessité de posséder un outil fiable d’analyse de la voix.
Il a été établi en se basant sur les critères d’une bonne voix et en se réfé-
rant aux chiffres recueillis dans la littérature.
Son but est de repérer les performances de la voix en fonction des para-
mètres suivants :
- les intensités minimum, moyenne, maximum et le cri,
- le temps maximum de phonation (TMP) ou la tenue des voyelles
contrastées a, ou et des consonnes s, z qui ne diffèrent que par le voisement,
- l’étendue ou capacité de la voix à parcourir une portion de la gamme
vers l’aigu et le grave en comptant le nombre de notes réalisées,
- la recherche du fondamental ou ton de base de la voix et l’écart par rap-
port au fondamental,
- la capacité vitale qui va être corrélée avec le temps maximum de phona-
tion du a pour calculer le quotient phonatoire,
- l’écart entre les intensités maximum et minimum,
- le rapport entre la tenue du s et celle du z.
2 - Les instruments
L’exécution du profil exige :
- un spiromètre pour mesurer la capacité vitale,
- un sonomètre ou décibelmètre pour capter les intensités,
- un chronomètre pour établir le TMP,
- un clavier pour repérer l’étendue, le fondamental et l’écart par rapport
au fondamental.

66
3 - Présentation du protocole initial
Le profil vocal objectif ou profil de rendement
1 - Capacité vitale E D C B A
(3 essais) 0 1 2 3 4
nez ouvert litres
nez fermé
2 - Intensité 85 80 75 70 60
moyenne db
comptage de 35 40 45 50 60
1 à 50, à 30 cm db
3 - Tenue (3 essais) 0 10 20 30 40
/a/ sec
/u/ sec
/s/ sec
/z/ sec
4 - Intensité mini. 80 70 60 50 40
comptage de 1 à 50 db
à 30 cm
5 - Voix projetée 60 70 80 90 100
comptage de 1 à 50 db
6 - Intensité maxi. 70 80 90 100 120
cri à 30 cm db
7 - Etendue en 0 5 10 15 20
continu sur /u/
8 - Déviation par rapport
au fondamental
(comptage) (vers l’aigu) +4 +3 +2 +1 0

(vers le grave) –4 –3 –2 –1 0
Calcul
9 - Nasalité : différence 2 1,5 1 0,5 0 litres
entre la capacité vitale,
nez ouvert, nez fermé
10 - Ecart entre intensité 20 30 45 60 70 db
max./min.
11 - Rapport S/Z 5 4 3 2 1
12 - Quotient phonatoire 500 400 300 200 100
(/a/ nez ouvert) ml/sec
(/a/ nez fermé) ml/sec

67
4 - Les ajustements
Le profil initial mis à l’épreuve de notre pratique a été remanié et com-
plété à travers diverses études qui ont répondu successivement aux questions
suivantes :
- le modèle fourni par l’examinateur améliore-t-il les résultats ?
- les 3 essais pour chaque épreuve sont-ils nécessaires ?
- les normes sont-elles fiables et différentes selon le sexe et l’âge ?
- le profil vocal est-il réalisable par les enfants ?
- à l’opposé, quelles sont les normes de la voix chez la personne âgée ?
- peut-on par le profil objectiver le phénomène du vieillissement de la
voix (presbyphonie) et faire la différence entre un vieillissement normal de la
voix et une dégradation pathologique ?
- au terme de ces études (voir bibliographie) on a pu conclure que les 3
essais n’étaient pas nécessaires pour toutes les épreuves, 1 essai suffit pour les
items qui se ressemblent, comme par exemple les tenues.
La démonstration est nuisible dans la recherche du fondamental et de
l’écart par rapport au fondamental car le modèle peut influencer la hauteur de la
voix par imitation.
Les normes sont différentes pour les hommes et les femmes de 20 à
50 ans mais elles ne diffèrent pas selon l’âge.
Les normes diffèrent pour la population de 60 à 80 ans comparées à celles
de la population de 20 à 50 ans. Elles varient également selon le sexe.
Le profil est réalisable par les enfants de 5 à 12 ans moyennant certains
remaniements décrits ci-dessous.
5 - Les profils actuels
Nous sommes dès lors en possession de :
- un profil vocal pour les hommes de 20 à 50 ans
- un profil vocal pour les femmes de 20 à 50 ans
- un profil vocal pour les hommes de 60 à 80 ans
- un profil vocal pour les femmes de 60 à 80 ans
- un profil vocal unique pour les enfants de 5 à 12 ans.
Tous ces profils reposent sur des normes calculées statistiquement ce qui
les rend fiables.
Nous avons également établi des consignes passées au crible de la statis-
tique concernant le nombre d’essais nécessaire pour chaque épreuve et l’effet de
la démonstration par l’examinateur. Le profil s’est également enrichi d’une
épreuve de comptage qui fait partie de la recherche du TMP, ceci pour mieux
rendre compte de la tenue de la voix dans une situation qui se rapproche de la

68
conversation en partant du principe qu’en comptant on passe d’un point d’arti-
culation à l’autre ce qui est différent de seulement tenir une voyelle ou une
consonne.
Voici un exemple d’un profil actualisé.
6 - Présentation d’un nouveau profil
Le profil vocal objectif (20 à 50 ans) chez l’homme
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Date du profil :
-3 -2 -1 N +1 +2 +3 résultat
1.Capacité vitale
N.O.- dém. 1 ess. 1,6 2,3 3 3,7 4,4 5,1 5,8 L
N.F. - dém. 1 ess. 1,6 2,3 3 3,7 4,4 5,1 5,8 L
2. Int.(Cpt. 1 à 30,à 30 cm)
- moy. (1 ess.- dém.) 48,7 51,9 55,1 58,3 61,5 64,7 67,9 dB
- min. (3 ess. - dém.) 52,5 48,7 45 41,3 37,6 33,9 30,1 dB
- voix proj. (1 ess. - dém.) 72,8 81,4 90 98,6 107,2 115,8 124,3 dB
- max. (3 ess. - dém) 86,3 93,8 101,4 108,9 116,4 124 131,5 dB
3.T.M.P.
/a/, 2 ess. +dém. 0,5 7,7 14,8 22 29,1 36,2 43,4 sec
/u/, 1 ess. 0 7,3 16,7 26,2 35,6 45 54,5 sec
/s/, 3 ess.+dém. 0 5,4 20,4 35,3 50,2 65,2 80,1 sec
/z/, 1 ess. 0 6,2 18,1 30 42 53,9 65,8 sec
comptage, 2 essais 2,1 10 17,9 25,7 33,6 41,4 49,3 nombres
1 chiffre./sec. de chiffres
4. Etendue sur le /u/,
dém., 2 ess. 5 9 13 18 22 26 31 touches
5.Rech. fond.
Toux sur /hé/, 2 ess. sol 1 la 1 si 1 do 2 ré 2 mi 2 fa 2 note
6.Dév. /au fond.
Comptage 1 ess. sol 1 la 1 si 1 do 2 ré 2 mi 2 fa 2 nbr.nts

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Calculs
7. Nas. = dif. C.V. 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 L
N.O. - N.F.

8. Ecart. entre int. 42,5 50,9 59,3 67,7 76 84,4 92,8 dB


max. et mini.

9. Rapport /s/z/ 2,22 1,87 1,52 1,17 0,82 0,47 0,12

10. Quot. phon.


/a/ nez ouvert 366,2 306 245,9 185,8 125,6 65,5 5,3 ml/sec
/a/ nez fermé 357,9 299,3 240,7 182,1 123,6 65 6,4 ml/sec
/u/ nez ouvert 324,1 268 211,9 155,8 99,6 43,5 0 ml/sec
intensité moyenne, 40-49 ans : 60,44 dB
Placement du son : Type d’imperfection : monotonie bitonalité
Qualité : grésillement souffle
Stabilité : chevrotement irrégularité
cassure raucité
décrochages

7 - Remarques
Les résultats moyens ou normes moyennes se situent au centre. Ils varient
de gauche à droite selon qu’ils s’écartent de la norme moyenne du plus mauvais
au meilleur.
Pour l’épreuve de comptage on demande à la personne de compter le plus
de chiffres possible à partir de 1 sur une expiration au rythme donné par l’expé-
rimentateur soit 1 chiffre par seconde.

◆ L’adaptation du profil vocal aux enfants


I - Les étapes
Une première étude (1991) a été réalisée sur des enfants de 5 - 6 ans.
Elle avait pour objet d’examiner si le profil était réalisable avec des
enfants. Si oui, quelles étaient les performances pour les différentes épreuves.

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Les résultats étaient-il différents selon les âges et le sexe ? Les consignes méta-
phoriques (voir plus loin) favorisent-elles les résultats en comparaison avec les
consignes standard ?
Les résultats ont donné les conclusions suivantes :
A - les enfants de 5 - 6 ans sont capables d’effectuer le profil vocal
moyennant l’aménagement de certaines épreuves qui portent sur les tenues du s
et du z ou temps maximum de phonation (TMP) et sur l’étendue. Ces épreuves
doivent être aménagées de la façon suivante : le s et le z sont remplacés par le f
et le v en cas d’édentation ou de sigmatisme. La recherche de l’étendue note par
note, trop difficile pour certains enfants qui ne sont pas capables de reproduire
la justesse du modèle, est remplacée par une fusée montante et descendante sur
un ou selon le modèle donné par le testeur.
Les normes ne diffèrent pas selon le sexe et l’âge ce qui a permis l’élabo-
ration d’un profil unique pour les enfants de 5 - 6 ans, filles et garçons.
Les consignes métaphoriques n’améliorent pas les résultats, ce qui prouve
que les enfants ont bien réalisé les épreuves, mais elle motivent la participation
de l’enfant.
Nous avons supprimé l’épreuve de comptage dans le TMP pour des rai-
sons évidentes.
Une 2ème étude (1994) s’est penchée sur des enfants de 8 à 12 ans à partir
des questions suivantes :
- les résultats sont-ils différents selon le sexe et l’âge en divisant la popu-
lation par tranches de 2 ans ?
- les normes diffèrent-elles des résultats obtenus dans le groupe des
enfants de 5 à 6 ans ?
Nous n’avons pas obtenu de différence significative selon l’âge et le sexe
pour les enfants de 8 à 12 ans.
Les normes des enfants de 8 à 12 ans sont semblables significativement à
celles obtenues pour le groupe des enfants de 5 à 6 ans sauf pour 3 paramètres :
- la capacité vitale
- la tenue du a
- et le quotient phonatoire.
Nous avons gardé les remaniements des épreuves aménagés pour les 5-6
ans à savoir
- remplacer les consonnes s - z par f - v
- supprimer l’épreuve de comptage pour le TMP
- si l’étendue note par note est irréalisable recourir à une fusée montante
et descendante comme nous venons de le décrire.

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Nous avons donc constitué un profil unique pour les enfants de 5-12 ans,
filles et garçons en notant à part les résultats différents pour les 3 paramètres
que nous venons de citer. Ce profil se présente comme suit :
2 - Présentation du profil garçons et filles 5-12 ans.
Le profil vocal objectif (5 à 12 ans) garçons et filles
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Date du profil :
- N + résultats
1. Capacité vitale
- nez ouvert (démonstration ,1 essai) 1,4 2,096 3,3 L
- nez fermé (démonstration ,1 essai) 1,4 2,093 3,3 L
2. Intensités(compter de 1 à 30,à 30 cm)
- moyenne (1 essai ,démonstration) 51 59,58 65 dB
- minimum (3 essais ,démonstration) 58 50,32 42 dB
- voix projetée (1 essai ,démonstration) 67 78,95 95 dB
- maximum (3 essais ,démonstration) 82 95,81 110 dB
3. T.M.P.
/a/, 2 essais+démonstration 8 16,05 30 sec
/u/, 1 essai 8 16,1 30 sec
/s/, 3 essais+démonstration 5 12,46 26 sec
/z/, 1 essai 5 13,72 26 sec
/f/, 3 essais 8 12,46 26 sec
/v, 1 essai 6 13 24
4. Etendue sur le /u/, 9 15 20 touches
démonstration, 2 essais
5. Recherche du Fondamental
Toux sur /hé/, 2 essais do 3 ré 3 mi 3 note
6. Déviation /au fondamental
Comptage 1 essai 4 0 2 nombre notes

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Calculs
7. Nasalité = différence C.V. - 0 - L
nez ouvert nez fermé
8. Ecart entre intensité 41 45,48 48,46 dB
max. et min.
9. Rapport /s/z/ 14 0,9 1
/f /v/ 1,33 0,95 1,08
10.Quotient phonatoire
/a/ nez ouvert 175 130,59 110 ml/sec
/a/ nez fermé 175 130,4 110 ml/sec
/u/ nez ouvert 175 130,18 110 ml/sec
Placement du son : Type d’imperfection : monotonie irrégularité
Qualité : grésillement raucité
Stabilité : chevrotement décrochages
cassure bitonalité
Normes 5-6 ans souffle
capacité vitale 1L
t m p, a-u-s-z-f-v 10 sec
quotient phonatoire 100 ml/sec

3 - Les consignes métaphoriques


Elles sont construites en fonction du but recherché par chaque item exa-
miné. Elles peuvent également être utilisées au cours de la rééducation en guise
d’exercices. En voici quelques exemples.
Lorsque l’item demande plusieurs essais, nous proposons au moins 2
images différentes à l’enfant afin de garder le plus possible son attention.
- pour les capacités vitales nez ouvert et nez fermé :
« Tu souffles dans le petit tube comme dans un gros ballon, mais très
longtemps car il est gros. » (ballon dont la couleur sera à la convenance de
l’enfant).
« Le meunier s’est endormi, les ailes du moulin ne tournent plus. Tu vas
souffler très longtemps sur les ailes comme si tu étais le vent. »
« Ali Baba ne peut plus repartir, son tapis volant demande plus de vent.
Peux-tu souffler le plus longtemps possible jusqu’à ce qu’il reparte. »

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Pour la deuxième série de mesures (nez fermé), l’enfant commence par
l’image qu’il a préférée.
- pour l’intensité moyenne:
« La fermière t’emmène ramasser les œufs au poulailler. Tu les comptes,
il y en a au moins 10. »
« Tu parles à ton copain en comptant avec lui combien de bonbons vous
avez chacun. »
- pour l’intensité minimale :
« Il y a plein de lutins qui dorment dans la forêt où tu te promènes.
Compte-les, mais le moins fort possible pour ne pas les réveiller et suffisamment
fort pour que je t’entende. »
- pour le calcul de l’intensité de la voix projetée :
« Aujourd’hui, tu es professeur d’éducation physique. Tu dois compter les
élèves qui sont au fond de la salle, et ceci très fort, pour qu’ils puissent
t’entendre. »
- pour l’intensité maximale :
«C’est la sortie des classes, maman est de l’autre côté de la rue. Il y a
plein de voitures qui passent. Il faut que tu cries très fort pour qu’elle puisse te
voir. Tu cries : hou ! hou ! »
- pour la tenue du /a/ :
« Tu te rends chez le docteur qui te demande de faire un /a/ le plus long
possible pour qu’il puisse regarder ta gorge. »
« Le dahu est un animal qui vit dans la montagne mais on ne le voit jamais.
On sait qu’il aime appeler ses camarades avant de partir à la pêche. Son cri est
un /a/ qui n’en finit pas. Peut-être que toi tu pourras imiter son cri et ainsi en voir
lorsque tu iras à la montagne, essaie donc de faire un /a/ qui n’en finit pas ! »
« Tu accompagnes le petit lutin /a/ qui marche, marche, marche sur un
long chemin.../a/... »
- pour la tenue du son /u/ :
« Peux-tu imiter le cri du fantôme dans le château. C’est un /u/ qui dure
très, très longtemps. »
Le /u/ qui dure très longtemps, c’est aussi le bruit de la sirène du bateau
qui rentre au port. Tu vas à présent faire le bruit de la sirène. »
- pour la tenue du son /s/ :
« Moi je vais piquer avec une aiguille le gros ballon que tu as gonflé tout
à l’heure (ou tantôt). Toi tu vas faire le bruit du ballon qui se dégonfle tout dou-
cement et très longtemps. »

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« Tu es un très long serpent qui avance tout doucement en sifflant. Il
siffle, il siffle, il siffle. Peux-tu imiter ce serpent? »
- pour la tenue du /f/ :
« La soupe est très chaude. Tu souffles longtemps pour la refroidir. »
- pour la tenue du son /z/ :
« Tu vas faire le bruit du rasoir électrique de papa. Papa se rase très
longtemps. »
« Peux-tu imiter le bruit du moustique qui voyage toute la nuit à la
recherche de nourriture ou bien de la petite abeille qui butine tout un champ de
fleurs sans jamais s’arrêter. »
- pour la tenue du /v/ :
« Le vent souffle sous la porte, il n’arrête pas de souffler v... »
- pour la recherche du fondamental :
« Tu as un petit chat dans la gorge. Pour le faire sortir, tu dois tousser en
faisant un hé en même temps. »
« Tu rencontres ton ami de l’autre côté de la rue. Tu lui dit hé pour qu’il
t’entende. »
- pour l’étendue :
« Le petit nain monte tout en haut d’une tour. Il gravit chaque marche de
l’escalier en disant /ou/, /ou/, /ou/. L’escalier monte, monte, monte... Arrivé en
haut le lutin redescend... Il va jusque dans la cave... Il descend, il descend, il
descend en chantant /ou/. Le petit lutin cherche la princesse. Est-elle là au som-
met de la tour ou en bas dans la cave.
Il la cherche en disant /où/, /où/, /où/...où es-tu ?
Il monte de plus en plus haut, il descend de plus en plus bas. »

◆ Conclusion
Le profil vocal pour enfants s’inscrit dans la panoplie des profils vocaux
qui forment des outils fiables pour les orthophonistes. La passation est rapide
(plus ou moins un quart d’heure) et forme une bonne entrée en matière pour
procéder à un bilan de la voix. Ils entament le dialogue, rendent les personnes
actives en participant pleinement à l’examen. Ils objectivent une plainte en
l’analysant, ils servent de base pour établir un rapport orthophonique de la
voix. Ils autorisent des comparaisons avant et après un traitement de la voix.
A ce titre ils constituent un témoin fiable de l’évolution d’une rééducation, ils
livrent des pistes de travail selon l’observation des points forts et des points
faibles d’une voix.

75
Enfin ils sont réalisables avec les enfants de 5 à 12 ans. Ils représentent
même pour eux un moment apprécié, une base de dialogue pour leur expliquer
leur voix et les motiver à en prendre soin selon la philosophie de la rééducation
décrite dans l’article L’enfant et sa voix, comment les réconcilier.

REFERENCES
DEJONG ESTIENNE Françoise :
(1992) Ma voix entre mes mains, Academia, Louvain-la-Neuve.
(1992) La voix en fête, Academia, Louvain-la-Neuve.
(1987) La belle histoire de la Princesse-Voix, Academia, Louvain-la-Neuve.
(1990) Pasifor et Voimenue, Academia, Louvain-la-Neuve.
ESTIENNE Françoise (1998) : Pour en savoir plus sur les profils vocaux, voir Voix parlée, voix chantée,
examen et thérapie, Masson, Paris.
ESTIENNE Françoise (1993) : Je suis bien dans ma voix, OIL, Bruxelles, réimpression.
ESTIENNE Françoise (1997) : Le profil vocal objectif, dans Entretiens d’orthophonie de Bichat.
HEMAR S., FORMEY DE SAINT LOUVENT A. (1996) : Réadaptation et étalonnage du profil vocal
objectif selon l’âge et le sexe pour une population adulte âgée de 20 à 50 ans, mémoire certificat
d’orthophonie promu par F. Estienne, Lille.
SERIEN S., THEET A. (1991) : Le profil vocal objectif, application à une population enfantine de 5 à
6 ans, mémoire d’orthophonie promu par F. Estienne, Lille.
VANAZZI A. (1994) : Adaptation du profil vocal objectif chez l’enfant dans Mémoire Lic. Log. UCL,
promu par F. Estienne.
VERSAILLES F. (1989) : Le profil vocal objectif, analyse des modalités de présentation sur certains para-
mètres, mémoire Lic. Log.UCL, promu par F. Estienne.

76
L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier.
Le but, les étapes et les moyens
qui font la trame d’une rééducation
Françoise Dejong-Estienne

Résumé
Après une entrée en matière métaphorique qui illustre et esquisse la trame d’une rééduca-
tion de la voix, l’auteur passe en revue les divers aspects qui forment la trame d’une
rééducation.
Il s’agit de parcourir un chemin très précis quant aux objectifs à atteindre, aux exercices à
proposer, à la durée du traitement et aux indices de l’amélioration. C’est un travail où la
conscience et l’imaginaire s’entrecroisent constamment dans une harmonie faite d’élégance
où s’allient le plaisir et l’efficacité.
Mots clés : conte métaphorique - trame - but - essai immédiat - itinéraire - rééquilibrer -
évaluer - aimer - durée - délais - conscience - imaginaire.

The child and his voice. How to reconcile the two.


Objectives, steps and instruments which form the substance of therapy
Abstract
After some initial metaphoric statements which illustrate and sketch the process of vocal
therapy, the author reviews the various components of treatment. The objectives to be rea-
ched, the exercises to be used, the duration of treatment and signs of improvement are all
precisely defined, delineating a clear therapeutic trajectory. Therapy harmoniously combines
consciousness and fantasy in an ongoing balanced process of pleasure and efficiency.
Key words: metaphoric stories - components - objectives - immediate trial - trajectory -
balance - assessment - to love - duration - delay - consciousness - fantasy.

77
Françoise DEJONG-ESTIENNE
Avenue Paul Hymans 128/12
B 1200 Bruxelles
Tél. et fax 00 32 2 770 03 27

◆ Un conte
Il était une fois une voix toute petite qui n’osait pas grandir. Elle apparte-
nait à une fillette qui la malmenait. Elle ne le faisait pas exprès mais c’était
comme ça, elle criait quand elle était contente, elle criait quand elle jouait, elle
criait même quand elle parlait. C’était une petite fille très exubérante qui mordait
la vie à pleines dents mais sa voix n’aimait pas ça. La voix essayait de se plaindre
mais la petite fille n’écoutait pas. Alors la voix l’avertit à sa façon. Elle com-
mença à faire mal… elle se mit à tousser… elle s’enroua comme si elle était grip-
pée. Bientôt elle ne put plus chanter, ni crier, ni même parler. Elle se tut complè-
tement trop triste et trop fatiguée pour encore lutter. Cela fit peur à la petite fille
qui se demanda pour la première fois Mais où est ma voix, où est-elle partie ?
Il fallut aller trouver un médecin qui s’y connaissait en voix.
Il demanda à la petite fille de tirer la langue. Avec son instrument il put
voir ce qui donnait vie à la voix : deux rubans qu’on appelle aussi les cordes
vocales. Sur un écran il montra à la petite fille en hochant la tête et en faisant
oui, oui, regarde ta voix est en panne car ses rubans se sont trop fatigués, tu les
as malmenés… vois comme ils sont rouges, un peu gonflés, ils ont de petites
cloches qu’on appelle des nodules. Ils ont besoin de toi pour retrouver leur
beau costume blanc nacré bien lisse. Tu vas aller voir une dame qui t’expli-
quera comment tu peux faire pour aider ta voix à guérir.
La petite fille écoutait. Les paroles du médecin l’impressionnaient. Elle
fut contente de rencontrer la dame qui lui dit : bonjour, ma grande, qu’as-tu
retenu de ce que le médecin t’a dit et montré ?
La petite fille se souvint de presque tout. Elle avait surtout retenu que ses
rubans avaient besoin d’elle pour retrouver leur beau costume blanc nacré… ce
mot nacré lui plaisait sans trop comprendre ce qu’il signifiait.
La dame la félicita d’avoir si bien retenu et elle poursuivit : une voix,
sais-tu à quoi ça sert ?
La petite fille dit : à crier.

78
Oui, dit la dame, mais pas n’importe comment, montre-moi comment tu
fais ?
La petite fille cria en plein dans la gorge, son cou se gonflait sous l’effort.
Il en sortit un bruit qui faisait mal aux oreilles, tant la pauvre voix grinçait.
La dame dit : nous allons voir comment tu peux faire autrement… mais
avant cela continuons à explorer tout ce qu’une voix est capable de faire.
La fillette réfléchit, la dame l’aida : parle tout bas, comme maintenant,
c’est ce qu’on appelle converser. Elles découvrirent que la voix était faite pour
parler très fort, pour appeler quelqu’un, pour chanter, rire, pleurer, se mettre en
colère, exprimer sa joie... et encore et encore et surtout crier.
Parfait dit la dame. Voyons ensemble ce que ta voix est capable de faire
maintenant.
La petite fille souffla dans un appareil appelé spiromètre, elle compta tout
bas comme si elle parlait à la dame, elle compta comme pour appeler son
meilleur copain qui était de l’autre côté du bâtiment. La dame mesurait les
intensités. Elle tint un a… un ou, un s, un z, un f, un v.
La petite fille put voir sur un chronomètre combien de secondes sa voix
tenait ces sons. Elle dut suivre les notes d’un piano… comme si sa voix montait
tout en haut d’une tour, puis en redescendait…
La dame l’invita à tousser en disant hé puis elle dut encore compter.
Après chaque jeu la dame inscrivait une croix sur un dessin avec des lignes ver-
ticales. Quand tout fut fini la dame invita la fillette à relier toutes les croix… ce
qu’elle fit avec un marqueur rouge.
Il en ressortit un dessin en zigzag. C’est la carte d’identité de ta voix . On
l’appelle le profil. Il représente ta voix aujourd’hui. Maintenant nous allons
ensemble prendre soin d’elle pour lui redonner toute sa force, sa vie, sa beauté,
sa santé. Ta voix est comme une personne ou un petit animal qui ne peut s’en
sortir tout seul, elle a besoin de toi pour lui montrer comment elle peut faire
pour aller bien et être heureuse. La dame expliqua : maintenant ta voix elle est
comme dans une cave ou au fond d’un trou. Comment fait-il dans une cave ? La
petite fille savait. Elle dit : il fait noir, ça sent mauvais, il y a des toiles d’arai-
gnée, des souris parfois des rats, il fait froid…
Magnifique dit la dame, tu sais de quoi tu parles.
Oui, dit la fillette, il y a une cave chez ma grand-mère.
Nous n’allons pas laisser ta voix moisir dans la cave, ajouta la dame, vite
sortons-la de là, nous allons lui donner une petite échelle et ang… elle saute au
premier étage.
Que voit-elle maintenant.
Il fait clair, il y a des fenêtres.

79
Sur quoi donnent les fenêtres ?
Sur une rue… dans un jardin ?
Un jardin, choisit la fillette.
Et qu’y a-t-il dans le jardin, des oiseaux, des fleurs ?
Un chien, répondit la petite fille.
Comment s’appelle-t-il ?
Kim.
Demande à ta voix de l’appeler. Et la dame montra comment faire pour
crier Kim bien fort sans se faire du mal. Voilà, dit-elle, tu enfonces ta voix dans
un beau coussin d’air et en même temps tu l’installes au premier étage.
Tu vois un coussin ?
Oui un vert.
Et moi un rose.
… Et la voix s’enfonça dans un coussin vert, moelleux et rond. Elle put
ainsi lancer un Kim bien net, bien fort, bien clair.
La petite fille n’en revenait pas. C’est ma voix ça ?
Elle recommença plusieurs fois. Sa voix lui obéissait et elle paraissait
contente.
Ensuite la dame et la fillette invitèrent la voix à monter sur le toit. De là
elle décolla en fusées de toutes les couleurs, des fusées rouges qui montaient,
montaient. La petite fille prit soin d’enfoncer les fusées dans leur coussin d’air et
de les faire partir du toit… Les fusées montaient, descendaient, montaient par
petits coups. Ensuite la voix joua à la balle, elle tapait sur de gros ballons en
disant boum, boum… et les boum, boum étaient bien placés dans le coussin d’air
et au premier étage. La voix devint ensuite un oiseau qui battait des ailes, un cou-
cou qui chantait coucou. Elle se mit à rire, à pleurer, elle mangea quelque chose
de très bon en disant miam… miam… Elle ne s’était jamais sentie si bien…
La petite fille comprit très vite ce que sa voix aimait et comment elle vou-
lait être traitée.
La dame lui proposa de venir jouer avec sa voix, ce qu’elle accepta avec
joie…
Les rencontres se passèrent à s’amuser avec la voix, lui faire faire de la
gymnastique pour que ses rubans soient bien lisses, souples et musclés.
La petite fille apprit aussi à parler tout bas, très fort, à crier, à rire comme
la voix l’aimait.
Elle parvint peu à peu à prendre soin de sa voix à la maison, à l’école, à la
piscine, chez les louveteaux.
Elle revit le médecin qui la félicita en lui montrant de beaux rubans
nacrés. Sa voix refit le dessin en colonnes, cette fois les croix étaient bien ali-

80
gnées… elles ne couraient plus dans tous les sens. Elle s’était améliorée dans
presque tous les jeux.
Tout le monde était content mais surtout la petite fille et sa voix qui
devinrent de grandes amies. De temps en temps la voix retournait dans sa cave
où la petite fille l’y reconduisait mais s’était un jeu… elles aimaient se prouver
toutes les deux qu’elles avaient parcouru un long chemin.

◆ Commentaires
Ce conte esquisse et illustre la trame d’une rééducation de la voix avec les
enfants.
Le but n’est pas de normaliser un geste vocal défectueux, mais de sensi-
biliser l’enfant à sa voix, de l’amener à la comprendre, à dialoguer avec elle
pour en prendre soin et lui restituer toutes ses ressources.
Cette prise de conscience de la voix commence par l’examen laryngolo-
gique au cours duquel si possible l’enfant aura pu voir ses cordes vocales. Elle
se poursuit par le bilan orthophonique qui a pour but de répertorier ce que la
voix peut et ne peut pas réaliser. C’est ici que prend place l’établissement du
profil vocal (voir article), qui est une entrée en matière active et dynamique
puisque l’enfant agit de diverses façons, souffler dans le spiromètre, tenir un
son, chronométrer etc.
Le profil est introduit par la notion de Que peut-on faire avec une voix,
qu’est ce que ta voix est capable de faire ?
Tout en réalisant le profil on regarde le geste vocal ou comment l’enfant
fait pour crier, parler, chanter, respirer. Dans la majorité des cas la dysphonie
résulte d’un déséquilibre du geste vocal, la voix est engorgée, poussée avec
effort, elle est dans la cave.
L’objectif de la rééducation va être de rééquilibrer le geste vocal, d’exer-
cer le geste ainsi rééquilibré pour l’intégrer dans la vie de tous les jours et en
tenant compte des besoins et des plaisirs vocaux de l’enfant. Parallèlement on
fait des exercices pour tonifier, assouplir les plis vocaux.
On commence par un essai immédiat qui a pour but d’évaluer le change-
ment instantané de la qualité vocale quand la voix fonctionne sur une bonne
base physiologique. Cet essai est primordial pour se rendre compte des résultats
attendus de la rééducation.

◆ L’itinéraire
Le chemin à parcourir passe par les étapes suivantes :
Rééquilibrer le geste vocal en posant la voix (plaçant) dans le soupir
(coussin d’air) et dans les résonateurs (1er étage) (l’échelle…ang…), voir le conte.

81
Faire prendre conscience à l’enfant de ce nouveau geste.
Jouer à passer du geste habituel au geste nouveau (placer de plus en plus
vite la voix dans la cave, au 1er étage…, tonifier, assouplir les cordes vocales,
émettre des kou (sans coup de glotte), faire des fusées qui montent, descendent,
projeter la voix comme si on s’adressait à des personnes ou à un animal qui se
trouve à x mètres, au grenier, sur un toit, dans la cave, inventer des histoires pro-
pices à des bruitages de voix, à des onomatopées comme par exemple on se pro-
mène dans une forêt, on rencontre un coucou qui crie coucou, une mare avec
des grenouilles qui font kwa kwa, une source qui fait glou glou, un cheval qui
hennit etc.
Exercer le geste vocal à partir d’une lecture indirecte en travaillant recto
tono, puis en épousant la mélodie, en variant l’interprétation.
Faire le pont avec l’extérieur pour rendre l’enfant capable de prendre
soin de sa voix dans sa vie de tous les jours.
Pour y arriver on propose des jeux de rôles ou mises en situation : l’en-
fant est à l’école, dans la cour de récréation, il se dispute avec un frère, une
sœur, un copain… Il joue ces situations en essayant de bien poser la voix.
Chaque séance se termine par une évaluation où l’enfant rend compte
comment il a vécu la séance. Il récapitule les activités, nous lui demandons s’il a
bien senti, entendu, compris les exercices, leur finalité et s’il fait bien la diffé-
rence entre ce qu’il a l’habitude de faire et ce qu’on lui propose. On lui
demande aussi quelle voix il préfère.

◆ Quelques remarques
Il est important que l’enfant aime sa nouvelle voix, qu’il puisse l’en-
tendre via un enregistrement.
La rééducation a pour objectif de rééquilibrer le geste vocal. L’enfant éva-
luera si cette nouvelle voix lui plaît ou non, on s’amusera à passer de l’une à
l’autre en faisant comprendre que l’une n’exclut pas l’autre. On donnera donc à
l’enfant la liberté de choisir sa voix, ceci en accord avec son entourage.

◆ La philosophie de la rééducation
On touche ici à la philosophie de la thérapie qui consiste à rendre la per-
sonne plus riche de savoir, de savoir-faire, de savoir-être. L’enfant est plus riche
de connaissance sur sa voix, il est capable de la gérer, il est aussi plus riche de
savoir-être. Si la voix en souffrance, éraillée, malmenée peut être la résultante
d’une attitude, d’un comportement, amener l’enfant à prendre soin d’elle, à l’ai-

82
mer peut être une porte d’entrée pour se changer, s’aimer lui-même, accepter
certaines contraintes comme par exemple faire attention à sa voix.

◆ La durée, les délais et les objectifs


Une rééducation vocale ne doit pas s’éterniser au risque d’engendrer de
la lassitude ou du refus. Le nombre de séances est fixé à l’avance d’un com-
mun accord avec l’enfant et ses parents. Environ 8 à 10, de plus en plus espa-
cées. Cette limite de temps anticipée permet de se donner des buts précis à
réaliser dans un délai connu, ce qui dynamise le thérapeute, l’enfant et sa
famille. On a une tâche à accomplir et un temps pour le faire. Ceci suppose
que les objectifs de la rééducation soient clairement définis et précisés aux
parents et à l’enfant. Ces objectifs sont de répondre à une demande par rapport
à la voix. En principe cette demande émane d’une plainte. La première tâche
est de relever qui se plaint de quoi. La plainte objectivée par l’examen laryn-
gologique et orthophonique, il s’agit de motiver l’enfant. Une façon de moti-
ver consiste à le rendre responsable de sa voix, on lui donne pour mission de
s’occuper d’elle parce qu’elle a besoin de lui. Cette notion de responsabilité
répond à une attitude fréquente chez les enfants, ils aiment être et sont fiers
d’être responsables d’une plante, d’un chien, d’un animal, d’un plus petit que
soi.
Une autre façon de motiver l’enfant c’est de l’enchanter par les méta-
phores et les histoires qu’on élabore avec lui.

◆ Quand termine-t-on ?
Sur base d’indices objectifs qui sont un contrôle laryngologique, l’amé-
lioration des épreuves du profil, l’amélioration de la qualité de la voix, la prise
de conscience par l’enfant de ces changements de qualité et du geste vocal, sa
capacité d’effectuer le pont avec l’extérieur, avec l’aide d’un adulte qu’il choisit
et qui a pour mission de lui rappeler le geste quand il l’oublie. Ce pont consiste
à établir un programme d’intégration en choisissant chaque jour quelque
moment où l’enfant va prendre particulièrement soin de sa voix, soit avec une
personne ou au cours d’une activité…
Avant de terminer on commence par espacer les rencontres. Quand l’en-
fant arrive aux séances avec une bonne voix, c’est un indice positif de l’intégra-
tion du geste de même que les remarques de l’entourage qui entérinent égale-
ment le changement.
Les contrôles : d’un commun accord on décide de terminer la rééduca-
tion moyennant des contrôles de plus en plus espacés.

83
Nous proposons également qu’en cas de récidive les parents reconsultent
rapidement. Il suffit souvent de 2 ou 3 séances de rappel des exercices pour réta-
blir l’équilibre de la fonction vocale.

◆ En conclusion
Rééduquer la voix d’un enfant consiste à parcourir un chemin très précis
quant aux objectifs à atteindre, aux exercices à proposer, à la durée du traite-
ment, aux indices de l’amélioration. C’est un travail où la conscience et l’imagi-
naire s’entrecroisent constamment dans une harmonie faite d’élégance où
s’allient le plaisir et l’efficacité.

REFERENCES
DEJONG ESTIENNE Françoise :
(1992) Ma voix entre mes mains, Academia, Louvain-la-Neuve.
(1992) La voix en fête, l’examen et la rééducation de la voix racontés aux enfants, Academia, Louvain-la-
Neuve.
(1987) La belle histoire de la Princesse-Voix, Academia, Louvain-la-Neuve.
(1990) Pasifor et Voimenue au pays de la voix des voix, Academia, Louvain-la-Neuve.
(1991) La part des contes, qui contient plusieurs contes sur la voix.
ESTIENNE Françoise (1998). Voix parlée, voix chantée, examen et thérapie, Masson, Paris.

84
Relaxer l’enfant ou détendre sa voix ?

Carine Klein-Dallant

Résumé
De l’intérêt d’apprendre à l’enfant à détendre la zone pharyngo-laryngée et bucco-faciale en
lui faisant faire connaissance avec ces zones, prendre conscience des tensions, par des
imitations, et agir sur ces tensions par une détente localisée.
L’enfant sera ainsi autonome, à l’écoute de sa voix et des signaux d’appel acoustiques et
sensitifs que celle-ci lui envoie.
Mots clés : enfant - relaxation - bucco-facial - larynx.

Relax the child or relax his voice?

Abstract
This article stresses the value of teaching the child how to relax the pharyngeal-laryngeal
and bucco-facial areas by giving him information about these areas, helping him become
aware of particular tensions, and giving him the opportunity to imitate and act upon these
tensions through localized relaxation.
In this manner, the child will be more autonomous and more attentive to his voice and the
acoustic and sensory alarm signals it sends him.
Key words: child - relaxation - bucco-facial - larynx.

85
Carine KLEIN-DALLANT.
Orthophoniste.
Attachée au service d’ORL
et de chirurgie cervico-faciale
de l’Hôpital Saint-Michel (Paris).
11 avenue de la Fontaine Desvallières
92410 Ville D’Avray.

I
l est classique de proposer à l’enfant dysphonique une pratique de la relaxa-
tion. On est fréquemment en présence d’un enfant tendu dont les tensions,
diffusant sur les zones oro-faciales et pharyngo-laryngées, sont en partie
responsables de l’altération de sa voix.
On distinguera deux cas de figures, même s’il en existe plus :
- l’enfant 1, plutôt hypertonique, qui crie fréquemment et fort, dont tout le
corps reflète une certaine agitation et tension et qui a un grand besoin de se
dépenser. On voit mal dans le cas présent pourquoi les organes phonateurs
échapperaient à cette tension.
- l’enfant 2, lui, n’est pas spécialement agité, parfois même plutôt calme,
ne crie pas de façon intempestive, même s’il lui arrive de crier fort. A le regar-
der, on ne se sent pas en présence d’un enfant « nerveux » ; il est parfois
anxieux, timide, inhibé. Il impose cependant à son larynx et aux zones partici-
pant à la phonation un certain nombre de tensions, de serrages, de forçages qui
altèrent également le timbre vocal. Il utilise son larynx de façon inadaptée.
Examinons l’intérêt de diverses formes de relaxation appliquées à ces
deux cas.
Nous distinguerons ici la relaxation globale du corps et celle plus seg-
mentaire des zones oro-faciales et pharyngo-laryngées.
La première, qui correspond par exemple à « la poupée de chiffon » ou à
une forme de « relaxation les yeux ouverts » (F. Le Huche) pratiquée avec les
enfants, va détendre l’enfant durant la séance et chez lui ponctuellement lorsqu’il
la refera (rarement régulièrement). Bien sûr, la détente globale est censée diffuser
dans tout le corps y compris au niveau des organes phonateurs, mais il est à noter
que les exercices cités plus haut, comme d’autres, ne font, souvent, même pas
allusion aux zones participant à la production de la voix. Certains enfants se
retiennent de rire au cours de la « poupée de chiffon », signe que le corps peut être
parfaitement hypotonique avec un larynx et une bouche parfaitement crispés.

86
La question qui me vient par rapport à ce type de relaxation est : com-
ment l’enfant va-t-il devenir autonome (un des critères de fin de rééducation) ?
Comment pourra-t-il dans sa vie détendre sa voix à partir d’une relaxation glo-
bale qui lui est proposée sur la base d’un lien flou, voire inexistant avec sa voix.
Va-t-il au moment du forçage vocal rejoindre l’état hypotonique de « la poupée
de chiffon » ; devra-t-il crisper et détendre un bras en attendant que son larynx
se desserre par diffusion ?
Si l’on reprend les deux cas de figure précités : l’enfant hypertonique peut
bénéficier de ce type d’exercice pour se « calmer » ponctuellement ; mais je
crois que c’est un leurre de penser que l’on peut faire de lui un enfant calme par
ce biais. Si c’était le cas, cela se saurait et nous serions submergés de demandes
de ce type.
Mais ce n’est pas parce qu’on ne peut relever ce défi que l’on ne peut
s’attacher à la détente de la voix elle-même.
Le cas de l’enfant 2, plutôt calme mais qui force sur sa voix ne nécessite
pas, à mon sens, l’apprentissage à tout prix de la détente de tout son corps, sous
prétexte que cela peut détendre sa voix. Faire de la relaxation pour faire de la
relaxation n’a aucun sens. Apprendre à détendre ce qui produit la voix pour que
celle-ci soit détendue et inaltérée, cet enjeu là me paraît bien plus pragmatique.
On s’adaptera à chaque cas (les deux cas sont bien entendu des généralisations),
on évaluera ce dont l’enfant a réellement besoin et ce qu’il va être en mesure de
s’approprier, de faire sien le plus aisément dans sa vie et dans sa voix.
Si l’on décide à partir de là de favoriser la détente de la voix, le travail
s’axera sur des éléments directement utilisables par l’enfant, de façon autonome
(ce qui ne relève pas les parents de leur rôle) et non de façon assistée (par l’or-
thophoniste et les parents) comme les techniques utilisées plus haut.
Le premier objectif va être de faire connaissance avec des zones plus ou
moins difficiles à percevoir. Si les crispations des lèvres, des mâchoires sont
relativement simples à percevoir, celles du larynx le sont moins. Qui a jamais
cherché à « rencontrer » son larynx acquiescera ; qui a été capable après une
recherche personnelle de sentir le mouvement des aryténoïdes, le rapproche-
ment des bandes ventriculaires, un serrage laryngé, etc., m’accordera qu’une
fois la recherche entamée, l’on est rapidement gratifié de multiples découvertes
sur la maîtrise que l’on peut avoir de cette zone jusque-là étrangère.
Pour faire connaissance avec son larynx et sa musculature, il faut repro-
duire des situations qui lui imposent un mouvement, une tension, un serrage.
- On imitera une voix serrée ou étranglée, par exemple, on s’imprégnera
(en se concentrant) des sensations intra et extra-laryngées, on les mémorisera
(phase très importante car elles seront le signe d’appel à la détente).

87
- On réalisera une apnée tonique avec adduction forcée et on sentira alors
le rapprochement supplémentaire des bandes ventriculaires. On pratiquera une
technique un peu similaire à celle utilisée dans les rééducations de paralysies
récurrentielles ou de laryngectomies partielles car elle vise à tonifier le larynx
ou le néo-larynx. Dans le cas présent, l’exercice sera succinct afin d’amener
l’enfant à cette perception, à la possibilité de comparer, mais il ne faudra surtout
pas s’en servir dans un but de tonification.
L’apnée par adduction sans force fait percevoir le mouvement aryténoï-
dien et la phase d’accolement et d’ouverture, sa perception étant difficile, on la
tentera à la suite de la précédente.
- La toux, la déglutition donnent encore d’autres sensations qui vont per-
mettre à l’enfant de localiser l’endroit auquel on fait constamment référence,
de sentir toutes les choses que ce larynx est capable de faire et de com-
prendre ce qui peut altérer ou non sa voix, ce qui nous place dans le
deuxième objectif.
- Lorsque l’on s’apprête à émettre un phonème, les cordes vocales, la
musculature laryngée, pharyngée et oro-faciale se mettent en position préphona-
toire avant même toute émission de son. On peut donc s’exercer à ces décou-
vertes et sentir ce qui se passe sans malmener sa voix. On pourra par exemple
ébaucher un (krrr) tonique, en immobilisant cette position préphonatoire avant
même de dire le (k) et en prenant conscience des sensations pharyngolaryngées.
On fera de même ensuite en pensant le [kr] beaucoup plus doux, on comparera
les sensations.
A travers différents supports voisés ou non, que l’on produira de façon
serrée, forcée, (pas trop longtemps) et détendue, on jouera à comparer ce qu’en-
tend l’oreille et ce que sent le corps.
- En imitant des cris d’animaux, (en phonation, cette fois) on montrera
que pour un même animal, on peut forcer, serrer, attaquer durement ou l’inverse.
L’énergie nécessaire au cri devra venir du ventre, d’une certaine attitude corpo-
relle et le cri sera (même si son timbre est différent) tout aussi expressif et effi-
cace, laissant le larynx à son rôle de vibrateur.
On jouera de même avec des bruits de toutes sortes, des phrases, improvi-
sant à partir de n’importe quelle situation vécue à la maison : cris, appel ; à
l’école : appel de copains, football, prise de parole en classe, récitation..., his-
toires lues en séances avec parties jouant sur des variations d’expressivité, jeux
de rôle.
On pourra travailler autour de différentes émotions telles que la colère, la
tristesse, etc. Ce sera l’occasion d’expliquer que le larynx est le siège de plu-

88
sieurs émotions, notamment la tristesse, qui entraîne des tensions musculaires
physiologiques auxquelles il est difficile d’échapper. L’expression « avoir les
boules » a une représentation tout à fait concrète dans la zone pharyngolaryn-
gée. On le sent bien lorsque l’on a envie de pleurer par exemple, on en éprouve
même une difficulté à déglutir.
La respiration thoracique supérieure revient instinctivement (même chez
quelqu’un qui maîtriserait le souffle abdominal) lorsque l’on a une émotion telle
que l’angoisse, la tristesse... Si l’on imite quelqu’un sanglotant, on constate que
le ventre ne se mobilise pas spontanément, contrairement au thorax. Tout cela
est parfaitement normal et ne doit pas faire l’objet de corrections.
Par contre, pour ce qui est de la colère, on apprendra à l’enfant à
« placer » celle-ci dans le ventre et non dans le larynx ; on lui fera écouter en
quoi cette colère abdominale va être plus efficace, va mieux porter, en quoi il
sera mieux écouté que lorsqu’il s’égosille.
Ainsi, peu à peu, l’enfant fait connaissance avec ce qu’il est appelé à maî-
triser, fait un lien direct entre la façon dont il s’en sert et devrait s’en servir et le
timbre qui en découle. Le résultat vocal est en général immédiat, qu’il y ait
lésion des cordes vocales ou pas, ce qui permet, dans certains cas, de montrer le
peu de responsabilité qu’ont parfois les lésions seules sur le timbre, contraire-
ment à ce que l’on pense. La raucité, l’éraillement peuvent tout à fait disparaître
avec le comportement vocal adapté, alors que la lésion persiste.
L’enfant apprend à reconnaître ce qui altère sa voix et la sensation interne
que cela lui procure. On peut lui faire préciser, mettre des mots sur ces sensa-
tions qui peuvent être variées.
Par d’autres exercices de détente oro-faciale et pharyngolaryngée, on lui
fera alors sentir ce qu’est son larynx (et la zone oro-faciale) lorsqu’il est
détendu, lorsqu’il ne fait pas d’effort (troisième phase). Ces sensations-là seront
également mémorisées. La phase de mémorisation est fondamentale et nécessite
d’y consacrer temps et concentration, tant pour la tension que pour la détente.
Autant avec l’adulte, je peux pratiquer une détente plus profonde des
structures périlaryngées, autant avec l’enfant ce travail me semble plus difficile
et si l’étape décrite plus haut est réussie, c’est déjà très encourageant. Si tout
s’est bien passé et que tout a été correctement explicité, l’enfant sera à l’écoute
de ce que sa voix lui dit, saura comment remédier au problème pour obtenir en
quelques secondes en situation (et non en quelques minutes allongé, au calme)
une voix détendue posée sur un larynx et une bouche détendus.
Si l’on tente une détente plus profonde de la zone, dont le trajet sera
lèvres, mâchoires (obtenir une ouverture buccale de quelques millimètres au

89
moins, sans inhibition, par relâchement de la mâchoire et non par ouverture
active) langue, piliers, descente vers le larynx... on ira jusqu’à un état hypoto-
nique qui ne permet plus à l’enfant d’être intelligible (bilabiales impossibles par
exemple du fait de l’ouverture buccale ; mouvements articulatoires quasi inexis-
tants).
On proposera alors à l’enfant d’émettre des sons très faibles, inarticulés,
en le prévenant qu’ils seront certainement voilés ou autre, du fait du manque de
tonus et de pression sous-glottique (on notera dès ce moment tout effort éven-
tuel pour pallier ce manque d’efficacité de la voix, d’où la nécessité de prévenir
du caractère normal du son qui va sortir), puis on pourra augmenter l’intensité
avec le seul supplément d’énergie du mouvement abdominal. Puis toujours en
état hypotonique l’enfant tentera de prononcer quelques phrases (inintelli-
gibles), on lui donnera un modèle. Il s’agit ensuite de récupérer très progressive-
ment le tonus nécessaire à une intelligibilité sans articulation superflue, le tonus
nécessaire à un accolement de bonne qualité, sans tension.
Peu à peu, on augmentera l’intensité en restant vigilant quant à la résur-
gence du moindre effort vocal. Si celui-ci arrive, l’enfant sera à nouveau prié de
répartir la petite quantité d’énergie supplémentaire nécessaire autrement que
dans le larynx (avec explication physiologique du pourquoi) en la plaçant dans
le ventre, la verticalité, le regard.... Là encore, le résultat vocal est immédiat. On
amènera toujours l’enfant à mémoriser ses sensations afin que les dix minutes
nécessaires au départ deviennent cinq, puis trois, jusqu’à quelques secondes.
Sans la mémorisation, on se verrait obligé de repartir à chaque fois pratique-
ment à zéro.
Ce travail est également intéressant pour les rééducations pré et post-opé-
ratoires. En effet, après une intervention, il est particulièrement déconseillé de
forcer, il faudra que l’enfant puisse retrouver sa voix tout en douceur (donc qu’il
ait perçu, avant l’intervention, ce que veut dire en douceur). Le repos vocal
complet est demandé en général 6 à 8 jours après l’intervention, la plupart des
chirurgiens demandent à ce que l’enfant ne chuchote pas non plus. En effet,
même s’il n’y a pas de voisement, on peut chuchoter en serrant, en forçant, ce
qui ne reposera pas les tissus convalescents. Personnellement, sachant par expé-
rience que tous ne respectent pas le silence vocal et pensent ne pas nuire au
larynx en chuchotant, je préfère leur apprendre (de même qu’aux adultes) la dif-
férence entre chuchoter serré et chuchoter parfaitement détendu, sans aucun
effort, au cas où ils auraient absolument besoin de s’exprimer ainsi.
Dans ma pratique de formation à la rééducation vocale, je propose aux
orthophonistes de visionner une cassette d’un spectacle d’un imitateur canadien
extrêmement doué : André-Philippe Gagnon, qui imite comédiens et chanteurs

90
français et américains. J’invite les stagiaires à tenter de faire de même pendant
qu’elles observent l’imitateur. Elles sentent alors, grâce à la position préphona-
toire et phonatoire l’action des bandes ventriculaires dans la voix de Louis Arm-
strong, le serrage et le forçage de celle de Joe Cocker, Bruce Springsteen, la
variation d’utilisation des résonateurs (glottiques ou oro-faciaux) lorsque l’on
passe de Joe Dassin ou Eddy Mitchell à Adamo ou Demis Roussos, etc. Cet
exercice est extrêmement instructif et il me semble que si l’on veut inciter l’en-
fant (et l’adulte, puisque tout ce qui est décrit ici peut se pratiquer de la même
façon avec l’adulte) à sentir sur lui tous ces paramètres, on se doit de l’avoir
expérimenté sur soi auparavant.

REFERENCES
KLEIN-DALLANT C. Voyage au centre de la voix, voix et rééducation vocale. 240 p. Chez l’auteur.

91
Voix et oralité chez l’enfant dysphonique

Catherine Thibault

Résumé
L’éducation gnoso-praxique orale modifie le comportement neuromusculaire fonctionnel en
créant un nouvel équilibre vestibulo-lingual, facteur important dans la conquête de la verti-
calité chez l’enfant dysphonique. Cette prise de conscience de la région oro-faciale hâte la
maturation affective et augmente la motivation de l’enfant.
Mots-clés : dysphonie de l’enfant - rééducation neuromusculaire - posture linguale -
fonctions oro-faciales - motivation - maturation.

Voice and oral fonctions in dysphonic children

Abstract
The oral gnosopraxic éducation modifies the neuromuscular functional behaviour and
creates a new lingual balance which is important in the acquisition of dysphonic children’
verticalité. This awareness of the orofacial area helps children in affective maturation and
increases their motivation.
Key words : dysphonic children - neuromuscular therapy - tongue’s posture - oro-facial
fonctions - motivation - maturation.

93
Catherine THIBAULT
Orthophoniste
Diplômée de la faculté de Médecine de Paris
DESS de Psychologie Conseil.
Attachée de Consultation à
l’hôpital Necker Enfants malades
16, avenue du Maine, 75015 Paris

L
a rééducation du comportement neuromusculaire de la région oro-faciale
est primordiale dans toute rééducation de la voix chez l’enfant. En aidant
l’enfant dysphonique à intégrer des enchaînements neuromusculaires
souvent rejetés, elle l’aide à maturer et permet au thérapeute d’apprécier la
motivation de l’enfant et d’aider au mieux le jeune patient à prendre conscience
de son appareil vocal puis de son appareil respiratoire.

◆ Les fonctions orales et la langue.


Les fonctions orales se développent autour de la langue dont la program-
mation maturative défectueuse ou à laquelle elle échappe peut entraîner des
troubles fonctionnels :
- de déglutition,
- de phonation,
- de ventilation.
L’interaction entre les possibilités de contrôle et de mobilisation des
muscles linguaux et la réalisation des fonctions buccales est très forte. Une
mauvaise position de la langue au repos ne se manifeste pas uniquement par un
déséquilibre dento-maxillaire. De par ses attaches à l’os hyoïde, elle a des réper-
cussions sur la posture et le tonus général de l’enfant.
C’est bien de l’équilibre du complexe labio-linguo-jugal au repos et en
fonction que dépendra l’harmonie buccale. Mais aussi de l’équilibre linguo-
mandibulo-hyoïdien qui dépend du système régional vertébro-crâno-facial et de
l’équilibre global de l’individu (concept postural de M.A Clauzade).
Les enfants présentant une langue basse et trop en avant ont très souvent
une antériorisation de toute leur posture corporelle. La position linguale est un
élément important de la conquête de la verticalité (cette position doit être haute
c’est à dire contre le palais). Soulignons que le plan d’occlusion est parallèle à
la ligne du regard et constitue un plan postural à part entière en agissant comme
un véritable balancier antéropostérieur.

94
Il faut donc développer et affiner la motricité de la langue, des lèvres et
des joues pour une utilisation optimale des résonateurs buccaux.
La rééducation neuromusculaire proprioceptive et psychomotrice a pour
objet la structuration du schéma corporel et de la mémoire kinesthésique dans
un équilibre postural normal. Elle doit aider au rétablissement d’une image du
corps correspondant au schéma corporel pour un âge donné. Nous pouvons par-
ler alors d’éducation gnoso-praxique orale. Elle doit apprendre la maîtrise des
gestes fins exécutés avec un minimum d’énergie, sans tension ni effort.

◆ L’éducation gnoso-praxique orale dans la rééducation


de l’enfant dysphonique.
Nous la proposerons comme étape initiale, pendant deux séances par
exemple. Il s’agit de montrer à l’enfant des mouvements, des jeux moteurs
bucco-faciaux qui, par leur caractère ludique, se prêtent à la répétition dans la
vie quotidienne. Nous trouvons avec l’enfant quels sont les moyens dont il dis-
pose pour s’auto-contrôler dans la vie de tous les jours, en ce qui concerne la
position de repos lingual.
De façon à rompre avec les mauvaises habitudes et les mécanismes de
compensation, il convient de tout mettre à plat et de restituer une certaine dyna-
mique. Toute la fonction musculaire va être exploitée dans ce travail éducatif.
Les différentes zones font l’objet d’un travail dissocié dans cette « drôle » de
gymnastique.
Ce travail se fait selon quatre directions :
- agrandissement des résonateurs,
- détente générale de la musculature,
- précision des actions musculaires,
- indépendance des actions musculaires du complexe résonateur pha-
ryngo-buccal.

◆ Les exercices actifs


La position de repos lingual.
Nous demandons d’abord à l’enfant de balayer son palais avec la pointe
de la langue d’arrière en avant et d’avant en arrière jusqu’à ce qu’il soit capable
de reconnaître les différences entre zone lisse et zone bosselée. Puis nous expli-
quons le placement de la langue au palais en position de repos à l’aide notam-
ment d’un dessin (l’apex sur la papille palatine et les bords latéraux de la langue

95
au palais). Pour trouver cette position le patient peut faire le bruit du cheval au
trot. En effet, avant le claquement, la position de la langue est bonne. Nous
demandons au patient de réaliser cette position de repos le plus souvent pos-
sible. Le bruit du cheval au trot est un exercice facile à réaliser : il tonifie la
pointe de la langue et apprend le mouvement vertical.
Le crocodile ou bâillement.
Il assouplit et fortifie la mâchoire et permet une meilleure ouverture du
pharynx. Ce travail s’inscrit dans une démarche de détente et de mieux être
puisque cette région réagit particulièrement au serrage dû au stress, à l’angoisse,
ou à la nécessité de maîtriser une situation ou de se contrôler soi-même (serrer
les mâchoires pour éviter de lâcher l’agressivité).
Notons que lorsqu’on demande à un enfant de serrer les dents, il est fré-
quent qu’il présente les incisives en contact, après avoir effectué une propulsion
mandibulaire. Il est important de lui apprendre à rechercher le contact molaire.
La mobilisation de la mandibule doit se faire sans craquement, sans dou-
leur, avec un mouvement régulier et continu.
La langue de souris ou langue pointue.
Par sa forme, la langue modifie le volume de la cavité buccale. Nous
recherchons l’agilité de la pointe de la langue et une sensation de tranquillité du
dos de la langue. L’indépendance musculaire apex et base de langue est recher-
ché en vue de la stabilité du larynx.
Le clown.
Nous prononçons « X/O » sans sonoriser. L’exercice consiste à contrôler
le buccinateur en étirant les commissures labiales, à faire un sourire « jusqu’aux
oreilles », puis à projeter les lèvres en avant, en contractant l’orbiculaire. Les
dents doivent être en occlusion pour fixer la mandibule sans crispation pendant
l’exercice. Ce sourire est aussi un exercice qui peut aider à l’ouverture des ailes
du nez en vue d’une meilleure ventilation naso-nasale.
Ce travail est entrepris avec rigueur et application. L’enfant doit pratiquer
ces grimaces le matin et le soir, 3 à 4 fois de suite dans la salle de bain devant le
miroir.
D’autres exercices intéressant plus particulièrement la ventilation naso-
nasale et la déglutition secondaire peuvent être proposés. Il est fréquent de ren-
contrer chez nos jeunes patients dysphoniques des troubles fonctionnels de la
région oro-faciale : tic de succion, déglutition atypique (archaïsme de l’oralité
primaire se manifestant dans l’oralité secondaire), trouble d’articulation audible
ou non audible, trouble de la ventilation.

96
Ces exercices sont simples, faciles à réaliser et parfois agréables. L’enfant
agit sur lui, pour lui. Il devient responsable de son corps, de sa bouche en parti-
culier. Ces exercices nous permettent de mesurer le degré de motivation de notre
jeune patient dysphonique.

◆ La motivation
Nous savons que toute rééducation demande une coopération étroite du
patient, une motivation forte et une bonne relation avec le thérapeute. Il faut
donc atténuer la résistance et l’opposition du patient.
Ces deux premières séances nous permettent de « mesurer » l’immaturité
de notre patient (cap de maturation gnoso-praxique).
S’ouvre-t-il à ces stimulations nouvelles? Prend-il conscience de ses pos-
sibilités perceptivo-motrices? Améliore-t-il ses compétences psychologiques
face au comportement inadapté? Accepte-t-il la technique de l’auto-contrôle ?
Sait-il canaliser son énergie vers des buts constructifs? Prend-il confiance en
lui?
Il est courant, dans la littérature, de trouver deux groupes d’enfants dys-
phoniques :
- L’hypotonique:
L’inhibé, le silencieux que l’on entend peu mais qui peut prendre des
colères violentes. L’enfant replié, timide, atone, complètement dépassé par les
événements.
- L’hypertonique:
Le bavard qui crie, se bagarre, s’affirme dans ses jeux, aime commander.
L’enfant plein de vie, débordant d’énergie, difficile à canaliser.
Peut-on les différencier en observant leur « oralité » ?
L’un, l’oral « satisfait », se caractérise par une difficulté dans son évolu-
tion maturative vers l’autonomie, ce qui aggrave l’attitude de repli sur soi et de
retrait. L’enfant possède des potentialités normales d’adaptation mais ne les uti-
lise pas. Il refuse de grandir, il a peur du changement. Il parait docile, peut résis-
ter à la rééducation de façon passive mais obstinée, c’est l’opposition passive.
L’autre, l’oral « insatisfait », est un enfant hypertonique. Il ressent les
contraintes éducatives comme des frustrations. Il annonce son opposition avec
une certaine agressivité, mais il est amené à une coopération active plus facile-
ment qu’on ne pouvait le penser.
La rééducation du comportement neuromusculaire de la région oro-
faciale ou éducation gnoso-praxique aide :

97
- dans le cas de l’oral « satisfait », à lui faire prendre conscience de sa
passivité. Il est amené à s’auto-contrôler, à devenir responsable.
Exemple de l’enfant qui fait ses exercices, ses grimaces docilement mais
ne s’auto-contrôle pas en dehors des exercices contrôle.
- dans le cas de l’oral « insatisfait », l’accent est porté sur le retour à la
sensorialité, en étant moins centré sur la pensée.
Exemple de l’enfant qui dans un premier temps éprouve une certaine
gêne, des difficultés à effectuer les grimaces. Il ne peut pas dissocier langue et
mandibule dans les exercices. Il faut l’aider à lever les blocages corporels.
L’enfant trouve un équilibre corporel et psychique, acquiert une certaine
autonomie à travers l’attitude responsable qui lui est demandée. Il devient véri-
tablement acteur actif, passage obligé pour pouvoir accéder au changement et
vaincre les résistances.
Cette prise de conscience de la région oro-faciale par le jeune patient
nous aide à poursuivre la rééducation en travaillant plus précisément sur la ven-
tilation, la respiration, et bien évidemment la relaxation. L’enfant est alors dans
un processus de changement, d’évolution. C’est à partir de ce moment là que
peut se mettre en place une rééducation vocale personnalisée.

◆ Conclusion
Les dysharmonies tonico-motrices, les retards de maturation que nous
rencontrons fréquemment chez l’enfant dysphonique peuvent trouver une cer-
taine amélioration si nous évaluons et appréhendons les rapports entre oralité,
troubles fonctionnels de l’appareil vocal et de l’appareil respiratoire.

REFERENCES
1. BARTHELEMY Y. (1984). La voix libérée. Robert Laffont, 271 p.
2. CHAUVOIS A. , FOURNIER M. , GUZARDIN F. (1991). Rééducation des fonctions dans la thérapeu-
tique orthodontique, E. SID, 231 pp.
3. CLAUZADE M.A., DARAILLANS B. (1992). « L’homme, le crâne, les dents », S.E.O.O.
4. FOURNIER C. (1989). La voix, un art et un métier, CCL Editions Collet jardins d’Isère, 243 p.
5. HEUILLET-MARTIN G., GARSON-BAVARD H., LEGRE A. (1997). Une voix pour tous, tome 2,
2ème éd, SOLAL, , 211 p.
6. LE HUCHE F., ALLALI A. (1984). La voix : pathologie vocale, T2, MASSON.
7. RUEL-KELLERMAN M. (1983). Des auto-érotismes aux parafonctions, Revue ODF, 17, 301-311.
8. THIBAULT C., DIONYSOPOULOS A., TSOURIA T., BENNACEUR S. (1996). Approche orthopho-
nique dans la chirurgie labiale, GLOSSA, 51,26-30.
9. THIBAULT C. (1998). Au delà de la bouche, Ortho-Magazine n° 23, 19-20.

98
Rééducation vocale de l’enfant :
écoute ce qui est
Patricia Lupu

Résumé
Une autre façon d’écouter pour le thérapeute est d’apprendre à s’écouter pour l’enfant.
L’orthophoniste est là pour susciter le désir, l’intérêt chez l’enfant et permettre à celui-ci, à
partir de ce qu’il est, un accompagnement pour qu’il soit capable d’apprivoiser sa voix à
travers des jeux corporels et vocaux.
Mots clés : dysphonie - enfant - jeu.

Voice rehabilitation with children: the importance of listening

Abstract
As a therapist, one way of listening to the child is to teach him (her) how to listen to himself
(herself). The role of the therapist is to favor the development of the child’s desire and inter-
est, while remaining respectful of him as a person, and to help him tame his own voice
through vocal and body games.
Key words: dysphonia - child - game.

99
Patricia LUPU
Orthophoniste
36, sentier des Buats
92190 Meudon

V
oilà bientôt 18 ans que j’exerce et voici ce que je peux transmettre de la
direction de mon travail à l’heure actuelle, après un cheminement en art
thérapie, danse thérapie avec la voix, et maintenant chant du corps et
danse de la voix.
Le temps du bilan est pour moi un moment clef, essentiel : celui d’une
rencontre où tout ce qui va être dit, nommé, augurera de la qualité du travail
qui suivra. (A partir de ce que je ressens : ce que je vois (attitude, déplacement,
regard, tensions éventuelles, crispations, sourires), ce que j’entends (intonation,
émotion, respiration, débit, variations de la voix), ce que je sens du dit et du non
dit).
C’est de cette première rencontre que va naître la confiance, qui permet-
tra le « lâcher » nécessaire au travail sur la voix.
L’interrogatoire, sous forme d’anamnèse en présence d’un ou des deux
parents, va permettre l’évocation des moments de vie difficiles et le rapproche-
ment dans le temps avec l’apparition de la dysphonie, voire d’autres symp-
tômes.
Durant cet entretien, je m’adresse alternativement à l’enfant ou au parent,
soulignant à l’égard de l’enfant certains propos qui me semblent essentiels dans
la construction du symptôme de la dysphonie.
Au cours de ce premier contact je relie l’histoire de l’enfant au trouble
pour lequel il vient consulter aujourd’hui.
L’enfant peut adopter plusieurs attitudes par rapport à son trouble.
Le déni.
Il ne comprend pas bien pourquoi il est ici, il n’entend pas que la qualité de
sa voix est altérée et dit ne pas être gêné par sa voix. C’est un des cas les plus dif-
ficiles, il n’existe aucune demande d’aide si ce n’est celle de l’O.R.L. et celle des
parents et ce comportement montre une résistance vis à vis du symptôme. C’est
un cas fréquent car la demande naît essentiellement des parents ou du médecin.

100
Mon attitude : écoute, ouverture, accueil. Mon intention : là où c’est diffi-
cile, où il y a de la peur, une émotion retenue, nous allons nommer ensemble et
je vais proposer, par le biais d’exercices corporels et vocaux.
La difficulté : la pression temporelle due à la demande pressante d’un
mieux de la part des parents, du médecin prescripteur, de l’enfant lui même qui
souhaite que son symptôme cesse le plus vite possible (20 séances en moyenne
en libéral pour un trouble qui s’installe sur plusieurs années).
Dans un premier temps, mon propos est de « lâcher » moi-même cela.
Nous prendrons ensemble le temps qu’il faudra, je ne prévois jamais une durée
de traitement. Chaque personne est un cas particulier. Lâcher un symptôme va
peut-être faire apparaître une résistance.
En adoptant moi-même cette attitude de disponibilité dans le temps, j’in-
duis déjà un comportement de lâcher prise par rapport à cette urgence dans le
temps.
Ensemble nous mettrons en place non pas un objectif, un but qui indui-
sent effort, tension, volonté, mais une intention ; l’intention de la conscience de
ce qui est : facile/difficile, agréable/désagréable.
L’intention va être possible grâce à l’écoute. Quelqu’un qui est écouté,
entendu, va ensuite pouvoir s’écouter lui même plus aisément.
Pour moi, le chemin de l’écoute, sa propre écoute puis celle des autres
passe tout d’abord par le silence.
Mettre le calme à l’intérieur de soi, entendre ce qui ne fait pas de bruit,
sentir dans son corps ce qui se passe quand on prend le temps de s’arrêter.
Puis porté par la parole de celui qui guide, approfondir tout d’abord dans
le silence, debout, les yeux fermés, les pieds parallèles espacés de la largeur des
épaules. Sentir l’appui de ses deux pieds sur le sol, le poids du corps s’écouler
dans les deux talons.
Chez l’enfant cette phase de silence est possible si elle est brève (l’enfant
a besoin d’un temps d’expérimentation beaucoup plus court que celui d’un
adulte).
L’orthophoniste doit guetter les signes éventuels d’inquiétude tels que :
accélération de la respiration, crispations du visage, accentuation passagère de
certaines tensions au niveau de la cage thoracique, de l’estomac, du ventre, de la
gorge.
Ce sont particulièrement ces mouvements corporels-là qui vont guider les
mots, suggérer les images : par exemple « je laisse faire, j’accompagne les trans-
formations de ma respiration » ou bien « mes deux lèvres s’entrouvrent, devien-
nent plus molles, plus lourdes ; j’imagine une légère brise sur mon visage. Au
contact de ce doux vent, mon visage devient plus lisse, plus souple »...

101
Mon rôle : je permets, grâce à un regard extérieur, une qualité d’écoute,
une relation de confiance, l’appui possible à partir de ce qui est, j’aide, je guide
pour ouvrir les portes qui permettront une meilleure circulation de l’énergie à
travers le corps, en d’autres termes, une respiration de tout le corps et enfin une
voix libérée de toute tension, tout comportement d’effort. Mon intention là est
de transmettre à l’enfant le chemin de ce lâcher prise vocal et corporel par
l’expérimentation et dans une visée d’automatisation. Le temps de parole est
essentiel pour cela. Nous apprenons à repérer ensemble les situations à risque
favorisantes : la présence de tel frère ou sœur qui suscite la colère, la prise de
parole en public qui bloque la gorge, la balle au prisonnier ou bien le match de
foot qui vous laisse sans voix. Ensemble, nous cherchons comment remédier
avec « les moyens du bord ». La réponse est simple et le facteur commun en
dehors des « petits » trucs c’est : « je respire ! », il suffisait d’y penser et dans
certains cas, il est nécessaire de s’arrêter pour se le rappeler.
Mon attitude sera de susciter l’intérêt de l’enfant par l’expérimenta-
tion. Emettre un son, écouter, nommer ce qu’on entend, ce qui se passe dans le
corps là où ça « serre », là où ça « coince », à quel moment le son « s’abîme ».
Je lui témoigne de l’intérêt tout en éveillant son intérêt.
Je nomme que, pour le moment, c’est encore difficile pour lui de
« sentir ». Ce refus de sentir indique déjà une peur de s’ouvrir et éventuellement
de souffrir. En restant fermé, je ne sens rien, rien ne se passe.
L’appel à la sensation passera par la confiance. C’est cette relation de
confiance qui déterminera ce lâcher.
La conscience du trouble, la souffrance.
A ce stade là, une partie du travail est déjà faite, l’enfant sent les blo-
cages, peut les nommer, souffre de la qualité de sa voix, la plupart du temps, il
peut nommer également une souffrance psychique.
Il souhaite être aidé, tout en étant inquiet de la façon dont cela peut se
passer et de ce que cette transformation peut engendrer chez lui.
Mon attitude là sera la même, dans le sens où je témoigne de l’intérêt en
montrant que j’entends sa souffrance et que je peux l’aider pour cela s’il est
d’accord. De la même façon, j’explique la façon dont le blocage vocal s’est ins-
tallé en le reliant à une émotion, la colère, la peur, en relation avec un événe-
ment si c’est le cas. Je précise comment ce type d’émotion peut favoriser des
blocages dans le corps.
Je lui demande simplement de mimer la colère ou la peur, la terreur, de
tenir ce mime un moment et de le lâcher… OUF ! Besoin d’air !
Puis je lui propose de nommer ce qu’il a senti dans son corps, en propo-
sant différents substantifs s’il a du mal à l’exprimer.

102
◆ L’éveil de la conscience, la compréhension
Qu’est-ce que les cordes vocales, comment vibrent-elles? Je dessine, je
mime, en fonction de l’âge, de la personne qui se trouve en face de moi, les
mots viennent, différents. Chaque nouvelle rencontre est une autre création, du
« sur mesure ». Je me laisse résonner, appeler par l’autre.
Comment le blocage va entraîner le comportement d’effort qui va lui-
même entraîner la dysphonie : « moins j’ai de voix, plus je force, plus je force,
moins j’ai de voix ».
Comment allons nous travailler ensemble avec tout le corps assis, debout,
couché en mouvement, immobile, en chantant ou bien dans le silence.
On va apprendre ensemble à écouter : à s’écouter soi-même, à écouter
l’autre, à sentir et à nommer ce que l’on sent.

◆ Le travail individuel
Je préfère partir de la position debout, pieds parallèles écartés de la lar-
geur des épaules, genoux légèrement lâchés au dessus des pieds. C’est une posi-
tion simple qui donne à voir les « ruptures » de la circulation énergétique qui
vont guider le travail proposé.
Voici les mauvaises attitudes que je rencontre le plus souvent : (schéma 1)

103
Puis la posture correcte de base : (schéma 2)

- En ce qui concerne la respiration, je ne donne pas de « mode


d’emploi » ni ne propose de respiration volontaire. La conscience de l’acte, par
exemple le suivi du trajet de l’air qui rentre dans les 2 narines, l’état de relaxa-
tion, les images, soit celles que j’induis soit celles qui surviennent, le pointage
des fluctuations du rythme respiratoire associé à la proposition du « laisser
faire » vont ainsi permettre la mise en place d’une respiration plus complète,
plus profonde qui sera à l’origine de toute la remise en circulation. La respira-
tion juste va ainsi s’installer.
- L’émission du son n’interviendra qu’après ce petit temps de silence,
d’immobilité, à travers un son chanté, souvent non articulé au début, très doux,
très intérieur. Ce son intérieur est souvent une découverte pour les enfants dys-
phoniques qui ont tendance à « jeter » leur voix sans ménagement. Là il est
question de douceur, de délicatesse, de prendre soin ; c’est un geste nouveau
pour eux, oublié depuis bien longtemps.
Souvent, l’émission du son à l’intérieur est tout d’abord impossible. L’en-
fant se rend compte que son son ressort, il s’énerve , se bloque. C’est là qu’in-
tervient la guidance : je montre le bon geste, puis mime son geste à lui, il
nomme, nous nommons ensemble ce que l’on voit, ce que l’on entend, ce qui

104
diffère, il co-anime. Son intérêt s’éveille avec sa compréhension, il est prêt à
intégrer.

◆ Quelques exemples de jeux


En individuel
Le pinceau sonore : toujours dans un geste fluide et régulier, je propose
de mimer le geste de prendre un pinceau. L’enfant trempe son pinceau dans un
pot de peinture dont il choisit la couleur. Le but du jeu est de tracer dans le son
un trait le plus droit possible, dont l’épaisseur sera précisée. L’enfant voit se
dérouler son trait de couleur et en même temps s’appuie sur le son.
Le miroir : En essayant d’adopter un regard le plus large possible (180°),
l’enfant va mimer le geste de l’adulte comme si celui-ci se regardait dans une
glace, toujours dans la plus grande fluidité possible, dans le silence, puis avec
un son. Le but du jeu est de ne jamais perdre le geste de l’autre ; on inverse
ensuite la situation.
Les équilibres : très intéressants, ils demandent une stabilité intérieure
comme extérieure, un bon appui d’un pied sur l’autre, un travail de glissement
du bassin de droite à gauche et réciproquement. A ne pas proposer d’emblée,
mais après une période de « calme intérieur ».
La boîte d’œufs : le bassin glisse horizontalement vers la droite, le poids
du corps s’écoule dans le pied droit, le pied gauche se vide du poids du corps, se
soulève légèrement du sol puis se repose délicatement à l’emplacement initial
de son pied ou se trouve maintenant une boîte d’œufs ! La consigne étant dans
un premier temps de ne pas écraser la boîte d’œufs puis d’appuyer progressive-
ment pour écraser tous les œufs et changer de pied.
Le jeu de la boîte d’œufs peut s’agrémenter d’un mouvement de
balayage des bras (très souples) comme si on caressait en même temps un
tissu très doux.
L’écarteur de nuages : les deux bras sont allongés devant à la hauteur du
plexus ; les dessus des mains se touchent puis les doigts vont entrer dans la sen-
sation du nuage ouateux, cotonneux et écarter le nuage sur un son toujours à la
même fréquence par exemple sur Hou (H expiré) ou bien Wou (W prononcé
comme dans kiwi). Il est important de nommer que la qualité du geste donne à
voir au spectateur l’acte d’écarter les nuages.
La bouteille sonore : j’imagine que je suis une bouteille et que je me rem-
plis d’un liquide sonore. Je sens le son liquide remplir la bouteille, peu à peu

105
descendre jusqu’en bas, j’essaie de remplir complètement la bouteille (sons pré-
conisés : ou, sou, wou).
*Il va de soi que tous ces exercices demandent à être répétés afin d’être
sentis, éprouvés, ajustés, intégrés.
En groupe
Le jeu du stop : classique, il peut concevoir plusieurs variantes. Il est inté-
ressant car l’agitation d’un groupe d’enfants, excités au sortir de l’école et par
l’idée de faire un travail sur le corps et la voix, est parfois difficile à faire tomber.
Le jeu du stop est très apprécié et permet rapidement un bon recentrement. En
voici quelques exemples : chacun se déplace dans la pièce à un rythme normal,
toujours le même avec la consigne de ne rentrer en contact avec personne. Le
« stop » pourra être donné de multiples façons : 1 coup de tambourin, la lumière
qui s’allume, un frappement de diapason. L’enfant instantanément s’arrête dans la
position où il se trouve. Il reste immobile et ne peut repartir qu’au signal de l’ani-
mateur. Les enfants peuvent également se déplacer les yeux fermés chacun émet-
tant un son très doux. Au signal du stop, l’enfant s’immobilise en arrêtant le son.
La sculpture sonore : prendre une suite de voyelles : par exemple i a o,
soui, etc. et les chanter à la suite sur la même note comme si le premier son se
fondait dans le deuxième et ainsi de suite. La sculpture bouge car on tâtonne, on
ajuste, comme si on sculptait le son, dans l’attention de ce que l’on sent dans sa
bouche (langue, palais).
« Dans l’air puis dans l’eau » : chacun à tour de rôle choisi un geste
simple, « dans l’air », qu’il montre au groupe à plusieurs reprises.
ex : ouverture du bras et de la main droite à l’horizontale paume tournée
vers l’avant.
Le groupe le reprend au même rythme « dans l’air ».
Puis le même geste va être effectué « dans l’eau » après avoir préalable-
ment nommé la consistance, la résistance, la qualité du geste, ce qui est donné à
voir à l’extérieur.
Il est remarquable de noter la qualité de l’intériorisation, du silence, chez
les enfants uniquement dans l’intention de la sensation de la consistance de
l’eau.
Le ballon vibrant : chaque enfant reçoit un ballon de baudruche qu’il
gonfle. Chacun choisit un partenaire. Le but du jeu sera de faire « vibrer » le
ballon de l’autre en modulant sa voix, le chanteur fait vibrer, l’auditeur, les deux
mains posées délicatement sur son ballon, écoute et sent la vibration. Ensuite on
change de rôle et on évoque 2 par 2 ce qui a été observé, senti.

106
Ce travail de la perception des vibrations pourra être effectué 2 par 2, uni-
quement par le contact des mains posées à des endroits stratégiques du corps du
partenaire : par exemple, les deux mains de celui qui écoute sont posées dans le
bas du dos de celui qui chante. Le chanteur ayant l’intention d’envoyer le son
dans les mains de son auditeur.
La lutte : par 2, paume contre paume, chacun repousse son adversaire jus-
qu’au Ahh qui indique le lâcher et la reprise de l’exercice. Il existe diverses possi-
bilités : debout, avec la main droite, la main gauche, puis les 2 mains. Couché :
plante de pied contre plante de pied, pied droit, pied gauche, main contre pied etc.
Veiller à la parfaite mise en place, stabilité de la posture, avant le com-
mencement de la lutte. Si l’ancrage d’un des participants n’est pas suffisant, il
perdra l’équilibre immédiatement. Tout le monde encourage la lutte. Cet exer-
cice permet d’extérioriser une énergie comme la colère, c’est la qualité du Ahh
final qui indiquera si le lâcher du diaphragme est suffisant.
La marche de la surprise : La surprise se manifeste dans le visage avec
un « ha » aspiré, avec apnée, suspension un pied en l’air, bras soulevés sur les
côtes, coudes et poignets relâchés, comme aspirés suspendus, la jambe d’appui
est légèrement fléchie. Puis on change de jambe et on obtient une sorte de
marche stop surprise ! Le fait de simuler la surprise favorise le double mouve-
ment d’ancrage vers le bas et de suspension vers le ciel. Le mouvement s’arrête
quand on a besoin d’expirer sur « Ah ». Cet exercice favorise un lâcher rapide
du diaphragme et permet d’adopter un équilibre sans trop de travail de détente
préalable. Il induit également un grand lâcher au niveau du bassin et particuliè-
rement du sacrum.
Les phrases guides : elles sont données à l’issue du travail par moi même
pour aider l’enfant à porter son attention, son intention dans un lieu précis de
son corps. Elles portent et sous-tendent le travail de la semaine et sont retra-
vaillées en début de séance suivante (maximum 2 par semaine).
Pour conclure je souhaite vous transmettre 2 définitions qui expriment
bien la recherche d’une certaine qualité de travail :
Harmonie : par l’intermédiaire du latin au grec : harmonia : cheville,
joint, assemblage, adapter, ajuster ... accord des sons ...
Résonner : du latin resonare, renvoyer les sons, retentir, faire un écho.
Re-marquant le mouvement en retour et sonare « rendre un son ».
Etre en harmonie, résonner, en ajustant sensibilité, créativité et intelli-
gence, voici les « phrases guides » que j’ai à transmettre.

107
Bertrand, l’histoire d’une mue faussée.
Utilisation de la méthode des mouvements
minimaux associée à cette rééducation
Michèle Habif

Résumé
La rééducation de la mue faussée peut être envisagée d’une façon traditionnelle, mais, le
plus souvent, ce trouble est lié à des difficultés relationnelles avec l’entourage. A nous, thé-
rapeutes, de lever ces difficultés et d’améliorer la qualité de notre intervention par l’apport
de la méthode des Mouvements Minimaux qui va permettre au patient d’utiliser « subrepti-
cement » sa voix, avec le minimum d’effort et une position instantanément adaptée du
larynx.
Mots clés : mue faussée - méthode des mouvements minimaux - respiration - position du
larynx - magnétophone - téléphone - relaxation.

Bertrand, a case of mutational falsetto: Use of the MInimal Movement


method in association with vocal rehabilitation
Abstract
One can approach the problem of mutational falsetto in a traditional fashion, but this disor-
der is most often associated with relationship problems. As therapists, our task is to address
these difficulties and to improve the quality of treatment through the use of the Minimal
Movement Technique: this method facilitates the «surreptitious» use of the voice on the part
of the patient, with minimal effort and a positioning of the larynx which is immediately
appropriate.
Key words: mutational falsetto - minimal movement method - breathing - positioning of the
larynx - tape recorder - telephone - relaxation.

109
Michèle HABIF
Orthophoniste
74, rue Pierre Demours
75017 Paris
Tél. 01.48.88.08.83

L
a puberté entraîne des modifications des cordes vocales. Si l’incidence
sur la voix est discrète chez la fille, elle est remarquable chez le garçon.
En effet, les cordes vocales s’épaississent, elles passent de 15 à 25 mm
environ. « Le larynx descend dans le cou, au niveau des quatrième et cinquième
vertèbres cervicales, les cavités de résonance s’élargissent, le volume thora-
cique augmente. La hauteur de la voix s’abaisse modérément chez la fille (envi-
ron d’une tierce), beaucoup plus franchement chez le garçon (environ d’une
octave). Chez l’adulte, la fréquence fondamentale moyenne de la voix est de 100
à 110 Hz chez l’homme. » (1) Chez l’enfant, elle se situe autour de 300 Hz.
La voix se modifie donc pour trouver les caractéristiques de la voix
adulte. Ces modifications peuvent survenir en quelques mois ou ne pas se faire
si le sujet présente des troubles endocrinaux ou fonctionnels. C’est ce dernier
cas qui nous intéresse dans la mesure où certains jeunes garçons, pour des rai-
sons diverses (relation à la mère ou problèmes psychologiques), n’accèdent pas
à un usage normal de leur nouveau larynx et persistent dans leur voix d’enfant.
Ces manifestations caractérisent la mue faussée.

◆ Octobre
Bertrand se présente à moi, accompagné de sa mère. Agé de quinze ans, il
a une arthrogrypose congénitale (rétraction de tous les tendons). Petit pour son
âge, il est timide et s’exprime avec une voix très aiguë.
La respiration est thoracique supérieure, on note une grande instabilité de
la hauteur tonale et une mauvaise posture. La voix est instable, l’inhibition
vocale très importante et la reproduction de sons graves impossible. La toux est
grave.
Bien qu’il présente une apparence de permanente asthénie, Bertrand est
sportif, il pratique le tennis et la natation.

110
Il ne peut se libérer qu’une fois par semaine, ce qui détermine la fréquence
de la rééducation.

◆ Novembre
Au cours des cinq premières séances, le travail se fait essentiellement sur
une quadruple prise de conscience :
• respiration et phonation,
• respiration costo-abdominale,
• position et image des cordes vocales,
• utilisation de la toux pour la recherche de la voix grave.
Le travail sur les cordes vocales est facilité par l’utilisation partielle de la
méthode des Mouvements Minimaux dont le but est d’intervenir sur les schémas
neuro-musculaires liés à la phonation. En effet, la prise de conscience systéma-
tique de chaque organe impliqué dans la phonation va s’acquérir en explorant
les mouvements minimaux orientés dans l’espace ainsi que la respiration qui les
accompagne. L’étude et l’extension de ces comportements permettront l’émer-
gence de nouveaux schémas neuro-musculaires.
Ce travail va être exécuté en plusieurs étapes, de l’extérieur du corps, en
principe facilement perceptible, vers l’intérieur. A savoir :
• la mâchoire,
• la langue,
• le larynx,
• la poitrine et le ventre.
A chaque stade, la séance s’articulera ainsi :
• bouger la partie choisie dans une direction puis la relâcher,
• rendre le mouvement de plus en plus petit,
• déterminer le schéma respiratoire lié au mouvement,
• inverser le schéma respiratoire. (2)
Dans le cas de Bertrand, il s’agit de lui faire oublier qu’il parle, puisque
toute relation son-voix provoque une élévation du larynx donc une émission en
voix aiguë.
La méthode des Mouvements Minimaux va lui permettre d’utiliser
« subrepticement » sa voix, de lui faire émettre un son « par surprise » dès lors
que son attention n’est pas focalisée sur son parler mais sur les cordes vocales.
Comme celles-ci sont utilisées avec un effort minimum, la position du
larynx est adaptée et le son émis grave. Bertrand parvient donc à « ex-primer »
des sons, sans avoir la conscience de s’exprimer.

111
La prise de conscience se fait progressivement et le sujet est agréablement
surpris d’entendre une nouvelle voix qui ne demande qu’à être sienne. Il lui faut
alors mémoriser ses sensations kinesthésiques afin de pouvoir reproduire le son
minimal. Ce son étant amplifié, la répétition de phrases devient alors possible.

◆ Décembre
Les cinq séances suivantes permettent de consolider ces acquis. Bertrand
doit s’entraîner tous les jours avec le même type d’exercices que ceux utilisés
lors de la rééducation.
Il se trouve qu’il peut parfaitement le faire en présence de son père, mais
la collaboration et l’implication maternelles ne sont pas envisageables pour lui.
Tout se passe, vis à vis de sa mère, comme si aucun travail sur la voix n’avait
lieu et il ne souhaite pas que je lui demande d’y participer. Je rencontre le père
et lui propose de soutenir son fils dans ses efforts quotidiens.
A ce stade, Bertrand utilise une voix grave et instable en rééducation et
conserve une voix aiguë pour la vie sociale.
Au début de notre travail, j’avais proposé à Bertrand d’utiliser un magné-
tophone : il y était totalement réticent, ne supportant pas d’être confronté à une
réalité qui lui échappait.
Le moment paraît maintenant favorable. C’est pour lui une révélation : il
avait refusé de s’écouter et maintenant, le voilà qui s’entend, qui s’écoute, qui
comprend et qui s’apprécie. Il est prêt au changement.

◆ Janvier
Au cours des séances suivantes, nous travaillons la résonance et un
meilleur accolement des cordes vocales, en utilisant tout particulièrement la
méthode des Mouvements Minimaux. Le timbre s’améliore.
Un premier contrôle objective un progrès très net : la fréquence fonda-
mentale de la voix est passée de 179,7 Hz au premier examen à 110 Hz au
deuxième. La régularité de la voix s’est améliorée (24,5% d’irrégularités au pre-
mier examen contre 17% lors de celui-ci d’après le Laboratoire de la Voix (3)).
Le phoniatre qui pratique l’examen en profite pour lui proposer un soutien psy-
chologique mais la famille n’y donne pas suite.
Le but est de consolider les acquis et de permettre à Bertrand de trouver
le moment qui lui sera opportun pour commencer à « sortir » cette nouvelle
voix, c’est une re-naissance, il craint le jugement des autres tout en prenant

112
conscience que ce nouveau jugement lui sera bien plus favorable que le précé-
dent qu’il a si longtemps ignoré.
Je remarque alors qu’il commence toutes ses phrases par un « hum !» en
voix grave. Seul le « allô » du téléphone est également émis spontanément en
voix normale. Nous décidons donc de les exploiter comme lancement.
Bertrand travaille de plus en plus fréquemment pour améliorer ses perfor-
mances, mais toujours sans utilisation sociale. Comme il se plaint toutefois de
douleurs à la phonation, je lui propose la relaxation comme double détente, psy-
chologique et mécanique.
L’effet escompté apparaît, les douleurs s’estompent et Bertrand utilise sa
juste voix en permanence. Il reste encore à poursuivre la relaxation et à
reprendre la méthode des Mouvements Minimaux pour donner à Bertrand les
moyens d’amplifier la voix quand cela lui est nécessaire.
Le but est alors atteint : Bertrand a une voix bien placée, il dit et affirme
tout son bonheur. L’abandon du registre aigu devient un signe de virilisation,
[il] fait le sacrifice de son registre aigu en échange de la reconnaissance
publique de sa virilité. (4)
Un dernier contrôle au Laboratoire de la Voix permet de montrer que l’in-
tensité vocale est à 68 dB avec une fréquence fondamentale à 103,8 Hz contre
179,7 Hz au premier examen.

REFERENCES
1. Elisabeth FRESNEL-ELBAZ, (1997) La voix, Editions du Rocher, Paris, p. 26-27.
2. Michèle HABIF, (1987) La voix mobile, in Entretiens d’orthophonie, Expansion Scientifique Française,
Paris, p. 12.
3. Laboratoire de la Voix, Fondation Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris.
4. François LE HUCHE, André ALLALI, (1989) Pathologie Vocale, Fascicule 1, Masson, Paris, p. 150.

113
Apports de la sophrologie en rééducation vocale
de la dysphonie de l’enfant hypertonique
Emmanuelle de Montauzan

Résumé
Les apports de la sophrologie à la dysphonie de l’enfant hypertonique se situent au niveau
mental, corporel et comportemental. Sans s’opposer aux composants de son tempérament,
elle lui permet de vivre physiologiquement et psychologiquement, avec confiance, son
expression vocale positive, économique, efficace, en situation relationnelle.
Mots clés : comportement - sophrologie - équilibre - confiance - comportement vocal.

Contribution of sophrology to the vocal treatment of dysphonia


in hypertonic children
Abstract
Sophrology can contribute to the treatment of dysphonia in hypertonic children, at behavio-
ral, bodily and mental levels. This approach is respectful of the various components of the
child’s temperament and allows the child to physiologically and psychologically experience
the expression of his voice, within a relational setting and in a positive, trustful, economical
and efficient manner.
Key words: behavior - sophrology - stability - trust - vocal behavior.

115
Emmanuelle de MONTAUZAN
Orthophoniste
74, rue Pierre Demours
75017 Paris
Tél. 01.48.88.08.83

L
a rééducation vocale est souvent difficile à adapter à l’enfant hyperto-
nique dans le sens où celui-ci n’est pas toujours gêné par sa dysphonie et
ne se sent pas nécessairement concerné par sa rééducation. Et, s’il l’est
sur le moment, que devient son comportement vocal « économique » hors nos
murs, tant il déborde d’énergie ?
« La voix, dit-on, est comme une statue érigée sur une place publique. Si
cette statue présente des problèmes de stabilité, l’origine de ceux-ci peut résider
dans la statue elle-même sans doute, mais probablement dans le socle ou le
terrain », écrivent François Le Huche et André Allali (1). Il convient donc de
travailler la maîtrise psychomotrice, la technique du souffle et, enfin, la pratique
vocale proprement dite. Si la sophrologie de son côté tend à restaurer l’équilibre
dans l’investissement des trois registres de la personnalité : « le mental », « le
corporel », « le comportemental », comme l’indique Bernard Etchelecou (2), la
production vocale, elle, s’inscrit dans un comportement corporel associé bien
évidemment à un vécu psychologique. Les domaines physiologique et psycholo-
gique étant indissociables, il semble intéressant d’aborder le problème vocal par
la sophrologie.

◆ Sophrologie et relaxation
L’enfant apprend à se détendre, à être plus à l’aise dans son corps et dans
ses relations avec autrui. Il s’habitue à utiliser un minimum de contractions tant
au niveau corporel global qu’à celui des différents organes de la voix et de la
parole sollicités lors de la production vocale.
Il est possible d’utiliser les techniques de focalisation qui peuvent être
complétées par l’utilisation de métaphores adaptées pour affiner la conscience
de ces organes et leur juste fonctionnement.
Ainsi, la maîtrise du tonus musculaire et la conscience de son propre
corps constituent une étape indispensable dans la rééducation (renforcement

116
du terrain) par le biais d’une sophronisation de base : en position debout, le
ventre relâché, la respiration abdominale favorisée, la tête dans sa position
d’équilibre, à la recherche de la perception de la verticalité (renforcement du
socle).

◆ Exercices proposés en relaxation dynamique 1er degré (RD 1)


• La globalité de la respiration sera perçue grâce aux exercices abdomi-
naux et respiratoires pratiqués en RD 1, qui favorisent la respiration abdominale
au détriment de la respiration thoracique superficielle de stress. On sait que « la
plupart des enfants […] changent leur respiration primitive, abdominale, pour
une respiration scapulaire ou thoracique » (3).
• L’exercice de convergence des yeux travaillera le regard et ce qu’il pro-
jette (intention d’agir, repérage des réactions d’autrui).
• Les exercices du cou (mouvements de la tête et tension des muscles
antérieurs) seront exécutés dans le but de maîtriser la détente obtenue à la suite
du mouvement tonique.
• Les exercices de « pompages » favoriseront le « déblocage » des épaules
si souvent sollicitées à tort dans la projection vocale.
• Les exercices de torsion du tronc par rotations axiales permettront de
prendre conscience de l’équilibre du corps.

◆ Sophro-acceptation progressive (SAP)


Dans cet état de « détente corporelle » on peut proposer une SAP, à savoir
l’expérimentation par anticipation d’une action sous son angle le plus positif. Il
s’agit ici de vivre l’expression vocale par la représentation mentale dans ses
trois réalités : corps, action, expression (équilibre de la statue). L’enfant peut
transformer certaines de ses attitudes vocales en se projetant dans des situations
concrètes qui le concernent : il est alors confiant et maître de ses émotions et il
use d’un comportement vocal positif, efficace, économique. Il maîtrise dans son
imaginaire son expression et la manière dont les autres reçoivent le message. Il
est bien évident que la technique d’un comportement vocal approprié aura été
préalablement longuement expliquée.
Avec l’aide de la sophrologie l’enfant hypertonique peut intégrer son
schéma corporel, réguler son tonus musculaire, limiter sa dépense énergétique
par le biais de la relaxation dynamique. Il peut aussi par une attitude imaginaire
active essayer des comportements vocaux différents de ceux éventuellement res-
ponsables de sa dysphonie, dont il use habituellement.

117
Loin d’être une simple méthode de correction, la sophrologie vient ren-
forcer la confiance que l’enfant a dans sa manière d’être au monde et l’accom-
pagner dans la diversification de ses capacités.
Il s’agit donc pour aider l’enfant hypertonique d’user de méthodes qui ne
soient pas opposées à son tempérament, autrement dit de lui apprendre à modifier
son comportement vocal grâce à des mouvements dynamiques, ce qui évite de lui
proposer une relaxation statique à laquelle il a difficilement accès. Cette relaxa-
tion dynamique sera associée à une action vocale, qu’il développera lui-même
dans son imaginaire, et précédera l’apprentissage d’exercices vocaux qu’il aurait,
à défaut de cette phase préalable, « subis », sans pouvoir le plus souvent les inté-
grer spontanément dans la vie courante du fait de son hypertonicité.
Un comportement vocal approprié ne pourra-t-il pas se vivre plus facile-
ment dès lors qu’il aura déjà été expérimenté corporellement et émotionnelle-
ment dans l’imaginaire ?

REFERENCES
1. Le HUCHE F., ALLALI A. (1989) La Voix 3. Thérapeutique des troubles vocaux, Masson.
2. Manuel de sophrologie pédagogique et thérapeutique, Maloine, (1996), p. 209.
3. HUBERT J.P., ABREZOL R. (1990) Traité de sophrologie, Méthodes et techniques, tome 2, Le Cour-
rier du livre, p. 125.

118
Que deviennent les dysphonies de l’enfant
à l’âge adulte ?
Geneviève Heuillet-Martin, Carole Seyot

Résumé
N’ayant pas trouvé dans la littérature d’observation concernant le devenir de la voix de l’en-
fant dysphonique à l’âge adulte, les auteurs ont recherché à l’occasion d’un mémoire d’or-
thophonie, 136 jeunes adultes qui avaient été examinés au cours des deux précédentes
décennies.
Sans être statistiquement valable, le constat réalisé de la voix de 42 jeunes gens retrouvés
permet cependant de prévoir l’évolution la plus habituelle des deux grands groupes de
pathologie vocale, en fonction des lésions et du sexe.
Mots clés : dysphonie - voix de l’enfant.

What is the adult outcome of childhood dysphonia?

Abstract
A review of the literature pointed to a lack of observations and data on the adult outcome of
childhood dysphonia. As part of a thesis in speech and language therapy, the authors
attempted to contact 136 young adults who had been examined during the past two
decades.
Although the study was not statistically validated, the voice status of those 42 adults we
were able to contact allowed us to predict the most likely course of the two major categories
of vocal pathology, according to type of lesions and gender.
Key words: dysphonia - child’s voice.

119
Geneviève HEUILLET - MARTIN,
Carole SEYOT,
Médecin phoniatre
Orthophoniste
Clinique des deux Tours
16, boulevard de Strasbourg
28, traverse des deux Tours
97420 - Le Port
13013 - Marseille

N
os patients dysphoniques adultes précisent parfois qu’enfant leur voix
était « cassée », qu’elle a toujours été fragile et que leurs performances
vocales ont toujours été réduites. N’ayant pas rencontré d’observations
longitudinales permettant de connaître l’évolution de la voix pathologique de
l’enfant à l’âge adulte, nous avons pour tenter de répondre à cette interrogation,
dirigé en 1994 un mémoire d’orthophonie réalisé par Carole Seyot.
136 dossiers d’enfants dysphoniques ont été sortis de nos archives. Ces
enfants avaient été examinés entre 1967 et 1988. La première consultation avait
eu lieu avant leur mue. Nous n’avons sélectionné que ceux qui avaient atteint au
moins 16 ans en 1994.
Nous avons retrouvé 42 adultes « ex - enfants dysphoniques » (environ un
sur cinq dossiers initiaux).
Le temps écoulé entre la première consultation et 1994 variait de 4 à
19 ans.
- Nous avons pu revoir et examiner certains d’entre eux mais tous ont été
écoutés au téléphone et ont répondu à nos questions.
Cette étude n’a pas la prétention de posséder une valeur statistique.
Cependant, à travers elle, nous avons dégagé quelques horizons pronostiques en
fonction du diagnostic posé et du traitement effectué ou pas. Notre enquête pro-
longe les quelques publications vérifiées dans la littérature qui ne vont pas au-
delà des changements vocaux intervenus à moyenne échéance après une chirur-
gie ou une rééducation vocale.
Afin que notre observation soit logique, nous avons individualisé quatre
groupes de pathologies, en fonction du diagnostic initial.
- dysphonies dysfonctionnelles simples = 37 %
- dysphonies dysfonctionnelles compliquées de lésions acquises = 41 %

120
- dysphonies sur lésions congénitales = 10 %
- dysphonies d’étiologie diverse = 12 %
Ces pourcentages ne sont pas des chiffres « sûrs ». En effet, surpris par
eux, nous avons immédiatement mis en doute certains de nos diagnostics affir-
més 25 ou 30 ans auparavant. Nous avons en effet comparé la composition de
ces groupes à ceux des années ultérieures. Dans la tranche de 1989 à fin 1992,
nous commencions à utiliser correctement les optiques grossissants et la strobo-
scopie couplés sur enregistrements.
Au cours de la troisième tranche d’années étudiées de 1993 à fin 1997,
nous pensons que notre perspicacité diagnostique s’est encore affinée.
Dysphonies Lésions acquises Lésions Divers
dysfonctionnelles sur dysphonies congénitales
dysfonctionnelles
1ère tranche
1968-1988 37 % 41 % 10 % 12 %
136 cas
2ème tranche
1989-fin 1992 12 % 62 % 22 % 4%
102 cas
3ème tranche
1993-fin 1997 13 % 48 % 30 % 9%
105 cas
Le tableau ci-dessus met en évidence de grands changements dans la
répartition des groupes en fonction des époques.
Les dysphonies simples diminuent beaucoup alors qu’augmente le nombre
de lésions congénitales. Ce ne sont pas évidemment les pathologies qui se sont
modifiées depuis 30 ans mais la performance de nos instruments diagnostiques et
notre connaissance. Les kystes ouverts ou fermés, bien difficiles à discerner au
simple miroir laryngé sont désormais démasqués dans 30 % des cas de dysphonie.
Pour notre étude, nous avons analysé l’évolution de la voix des enfants
dysphoniques en fonction des trois groupes principaux de pathologie
rencontrée :
- les dysphonies dysfonctionnelles simples : 14 cas (37 %)
- les lésions acquises : 22 cas (41 %)
- les lésions congénitales : 5 cas (12 %)

121
◆ Le devenir des dysphonies dysfonctionnelles simples : 14 cas
Dans notre enquête, 6 enfants avaient été rééduqués, 8 ne l’avaient pas
été. Dans les deux cas, les 2/3 ont une voix adulte normale. Ils expliquent, le
plus souvent, qu’ils ont modifié leur comportement vocal. Dans le tiers demeuré
dysphonique, nous dépisterions peut-être maintenant des petites lésions congé-
nitales autrefois passées inaperçues.

◆ Le devenir des lésions acquises : 22 cas


Ces lésions sont presque toujours des nodules, le polype étant exception-
nel chez les enfants. Les nodules sont par contre fréquents.
Sur nos 17 cas concernant des jeunes garçons, 10 non rééduqués ou uni-
quement rééduqués présentent leur voix adulte « normalisée » (sauf 1 cas). Il
semble bien que la mue chez les garçons permet une « normalisation » vocale.
Les nodules se résorbent grâce aux modifications anatomiques et histologiques
qui accompagnent l’augmentation des hormones mâles.
7 autres petits garçons ont subi l’exérèse chirurgicale de leurs nodules.
3 d’entre eux ont une voix adulte de mauvaise qualité. Il n’a pas été possible
d’en connaître la raison : iatrogénie ? diagnostic erroné de nodules (kystes lais-
sés en place) ?
Moins de petites filles que de petits garçons constituent des nodules,
5 dans notre recherche : l’une d’elle, seulement rééduquée, conserve une mau-
vaise voix à l’âge adulte.
Les quatre autres ont demandé une chirurgie pour retrouver une « voix
de fille », et effectué de l’orthophonie. Ces quatre voix devenues adultes sont de
bonne qualité. Par contre, les fillettes qui ne modifient pas leur comportement
vocal risquent de conserver leurs nodules à l’adolescence.

◆ Le devenir des lésions congénitales : 5 cas


Nous n’avons de diagnostic sûr de kyste fermé ou ouvert que cinq fois
lors de cette tranche d’années de 1967 à 1988 où la pratique de la vidéo-
laryngo-stroboscopie n’était pas encore implantée.
Trois d’entre ces enfants n’ont pas été opérés mais ont seulement effectué
une rééducation vocale. Deux conservent une mauvaise voix.
Les deux autres enfants ont subi ce que nous avons dénommé « le pro-
gramme thérapeutique complet » :
- diagnostic initial correct,
- rééducation pré-opératoire (préparation fonctionnelle et psychologique),

122
- micro-phono-chirurgie,
- repos vocal et traitement,
- rééducation vocale post-opératoire afin d’adapter la fonction vocale aux
changements bénéfiques de la chirurgie.
Ces deux enfants ont une voix adulte de bonne qualité.
Bien que la réponse à notre question : « Comment évolue la voix de l’en-
fant dysphonique ? » ne soit nullement rigoureusement statistique, comme nous
l’avons déjà évoqué, tenant compte de notre enquête, nous prenons désormais
des orientations thérapeutiques différentes.
- Notre attitude est plus souvent chirurgicale lorsqu’il y a suspicion de
kyste ou kyste évident. En supprimant un ou les kystes épidermoïdes intra-cor-
daux avant la puberté, la cicatrice se remodèlera en souplesse lors de la mue
(mue moins marquée chez la fille que chez le garçon, mais existant).
- En cas de nodules chez un jeune garçon, nous rassurons les parents :
même s’il est incapable de supprimer son comportement de forçage, son larynx
devrait se normaliser avec la mue. Par contre, les nodules peuvent disparaître
avant, si le forçage est supprimé, ou si leur exérèse chirurgicale est demandée
par l’enfant.
- Nous poussons davantage les fillettes vers une prise en charge rééduca-
tive et si les nodules persistent nous conseillons leur exérèse. Des nodules
cachent d’ailleurs parfois un ou des petits kystes.
Une attitude thérapeutique adaptée à notre diagnostic, au comportement
et au désir de l’enfant, éclairée par notre enquête, nous permet de proposer ainsi
une ligne de conduite personnalisée dans l’intention de préserver le « capital
voix » du futur adulte.

123
Fig. 1 Nodules Fig. 2 Kyste épidermoïde de la corde vocale
gauche (laryngoscopie directe)
chez une fille de 20 ans.

Fig. 3 Sillons superficiels et micropalmure Fig. 4 Kyste ouvert de la corde vocale droite
chez un garçon de 6 ans 6 mois. chez une fille de 11 ans.
La corde vocale gauche a été opérée
de la même lésion, un an auparavant
(laryngoscopie indirecte).

REFERENCES
1. HEUILLET-MARTIN G. (1997). Une voix pour tous. H. Garson-Bavard, A. Legré - Edit. Solal
2. SEYOT C. (1994). Que sont les enfants dysphoniques devenus ? Mémoire d’Orthophonie - Marseille

124
Questionnaire

Carine Klein-Dallant

Résumé
Un questionnaire concernant la pratique de la rééducation vocale chez l’enfant a été envoyé
à une cinquantaine d’orthophonistes. Il ne s’agit pas ici d’un sondage dont l’échantillon
serait statistiquement représentatif ; pourtant, l’ensemble des réponses semble l’être.
Les orthophonistes ayant répondu à ce questionnaire ont accepté de partager leur expé-
rience, leurs repères concernant la durée de la rééducation, les objectifs et moyens, les
relations avec les divers intervenants, les échecs en rééducation, leurs certitudes mais éga-
lement leurs doutes, leurs questionnements. Pour cela, je les en remercie.

Questionnaire

Abstract
A questionnaire on the practice of vocal therapy with children was sent to approximately 50
speech and language therapists. Although this sample survey was not based on a statisti-
cally representative sample, the responses seemed to reflect representative trends.
Those speech and language therapists who completed the questionnaire accepted to share
their professional experience, and described their own guidelines regarding duration of the-
rapy, goals and therapeutic tools, relationships with other professionals, cases of therapeu-
tic failure, as well as their convictions and doubts and the questions raised by their practice.
I thank them for sharing this experience with us.

125
Carine KLEIN-DALLANT
Orthophoniste. Attachée au service d’ORL
et de chirurgie cervico-faciale
de l’Hôpital Saint-Michel (Paris)
11 avenue de la Fontaine Desvallières.
92410 Ville d’Avray.

◆ La rééducation de l’enfant vous paraît-elle plus gratifiante ou plus


difficile que celle de l’adulte ?
Dans l’ensemble, elle paraît plus difficile en raison de l’origine de la
demande, du manque de motivation de l’enfant, de la façon dont l’enfant
considère son trouble, du fait que les parents n’inscrivent pas le trouble de
l’enfant dans le contexte global de sa vie, d’un mimétisme, parfois, par rap-
port à la mère, avec négation du trouble vocal de la mère. Cependant elle est
considérée comme valorisante car créative : susciter, entretenir la motivation
de l’enfant nous pousse à inventer, innover des exercices, des démarches
nouvelles.

◆ A partir de quel âge prenez-vous les enfants en rééducation


vocale ?
Trois tendances : 4 à 5 ans (selon la maturité), 5 à 6 ans (pour 3 mois
maximum, pour certains), 7-8 ans.

◆ Vous donnez-vous un laps de temps, un nombre de séances moyen,


ou une limite dans le temps, pour une rééducation de dysphonie
fonctionnelle? Lequel?
Différentes réponses ici :
- Trois mois, avec des séances régulières, puis arrêt d’un trimestre, un
rendez-vous fixé pour voir l’évolution et éventuellement une poursuite de 3
mois.
- 20 séances constituent une bonne base, s’il y a motivation et participa-
tion.
- Des progrès après 15 séances, un suivi sur 30, éventuellement un renou-
vellement.

126
- Un arrêt au bout de 10-15 séances s’il n’y a pas de progrès. 5 à 10
séances si l’enfant ne se montre pas motivé.
- S’adapter à chaque cas, sans règle. S’arrêter avant que l’enfant ne se
lasse, pour lui donner la possibilité et l’envie de revenir lorsqu’il se sentira plus
motivé.
- Une rééducation souple avec des interruptions possibles, plus ou moins
longues pour éviter une éventuelle « pression » des parents vis-à-vis de la
rééducation.

◆ Qu’est-ce qui détermine pour vous l’arrêt de la rééducation ?


L’amélioration de la qualité de la voix, du confort vocal, des paramètres
acoustiques altérés, un contrôle ORL, l’élimination des «mauvaises habitudes»
au quotidien, l’aptitude de l’enfant à sentir ses tensions laryngées, son forçage
vocal et à le modifier ; la disparition des nodules, de la fatigue vocale ; la lassi-
tude ou la démotivation de l’enfant ; le non-investissement de l’enfant et / ou de
ses parents.

◆ Quel rôle donnez-vous aux parents au sein de la rééducation ?


Celui de feed-back au quotidien des productions vocales de l’enfant, lui
permettant d’appliquer des gestes vocaux plus efficaces, un véritable partenaire
de l’enfant, le motivant à pratiquer hors séances ce qu’on lui demande en termes
d’exercices et d’écoute de sa voix au quotidien, de perception des tensions ; en
choisissant au mieux les moments où l’enfant sera réceptif et partant pour s’oc-
cuper de sa voix. Les parents, comme l’enfant et l’orthophoniste donneront leurs
propres objectifs et doivent être persuadés du bien fondé de la rééducation.

◆ Leur demandez-vous d’assister aux séances ; si oui, de quelle


façon ?
- Parfois, de façon non régulière, à une partie de la séance (10-15
minutes).
- C’est l’enfant qui décide.
- Lors des premières séances, si l’enfant est d’accord.
- Fréquemment, en fin de séance, pour leur montrer l’amélioration vocale
obtenue, afin qu’ils sachent ce vers quoi on veut tendre, qu’ils comprennent ce
qu’est une voix détendue, une attaque avec et sans coup de glotte, un souffle
adaptée, la résonance, etc. ; afin que l’on se mette d’accord à trois (sorte de
contrat) sur ce qui va se faire pendant la semaine.

127
- On leur conseillera : de ne pas interdire à l’enfant de crier, il a le droit
de le faire, on peut l’envoyer crier ailleurs s’il gêne ; de diminuer le niveau
sonore de l’environnement de l’enfant (son de la télé, niveau de la conversa-
tion ...) quand l’enfant parle en criant.

◆ Demandez-vous à l’enfant de pratiquer hors séance quelque


chose ? Si oui, quoi et à quelle fréquence ?
- 5-10 minutes par jour d’exercices
- Respirer avant de s’endormir, se détendre.
- Permettre à son larynx de se reposer de temps en temps.
- Souffle, détente, exercices vocaux, quotidiennement, mais peu de temps.
- Non
- Oui, avec un cahier un peu secret qui n’a rien à voir avec des devoirs,
mais plutôt des petits défis à résoudre.
- Oui, quotidiennement une pratique d’un souffle adapté et d’une voix
détendue posée sur ce souffle, en exercices de moins de cinq minutes ; une
écoute fréquente de son timbre (hors exercices), repérer les signes de fatigue
vocale, d’inconfort, et petit à petit des tentatives de plus en plus fréquentes de
corrections sur le plan du souffle et des tensions tout spécialement.
- S’habituer à écouter sa voix et entendre ce qu’elle nous dit.

◆ Constatez-vous, dans l’ensemble, que l’enfant réussit à mettre en


pratique à l’extérieur ce que vous faites en séance ?
- Oui, si l’aspect ludique domine.
- Assez peu, surtout chez les garçons, plus régulièrement chez les filles.
- Oui, s’il est conscient de son trouble et gêné par ses limites vocales ;
non, s’il ne fait pas le lien entre les séances et son quotidien, s’il ne pose aucune
question sur l’intérêt de tel ou tel exercice.
- Oui, si tout ce qui lui est demandé lui est clairement expliqué et qu’il y
voit son intérêt.
- Oui, si le temps d’exercice est très réduit par rapport au temps dans la
journée qu’il consacre à écouter, sentir sa voix et prendre soin d’elle.
- Ils se surprennent à le faire.

◆ Quels sont les jeux ou exercices qui vous semblent remporter le


plus de succès auprès d’eux (en termes de plaisir et d’efficacité) ?
- La poupée de chiffon, les sirènes, le canard, le sagittaire, le comptage
projeté (défoulement).

128
- Tout ce qui traduit le monde sonore de l’environnement, ou encore le
bruitage d’histoires.
- Comptines, mots rimés, bruits d’animaux, jeux de rythme.
- Les grands soupirs qui détendent, souffler sur une bougie de façon iden-
tique, jeux de paille.
- Les voyelles, le chant.
- L’illustration vocale de différentes émotions (colère, tristesse, joie...)
avec étude des sensations laryngées et de leur contrôle.
- Tout exercice leur permettant de faire ce qu’on leur interdit souvent à la
maison : crier, avec un geste adapté (souffle, détente pharyngo-laryngée et
bucco-faciale, regard, statique, imaginaire...) : appeler des copains dans la cour,
crier sur son frère, etc.
- Imitations de voix, de bruits, de cris d’animaux.
- Contes, métaphores (cf. F. Dejong-Estienne).

◆ Vos objectifs prioritaires :


- Une flexibilité et une adaptation du souffle et des différentes caractéris-
tiques vocales en fonction de la situation, ne pas instaurer un geste rigide qui
marche à tous les coups.
- Association souffle-parole sans forçage ou malmenage. Plaisir vocal.
Utilisation du regard comme vecteur vocal.
- Ne pas lasser.
- L’arrêt du forçage vocal.
- Susciter et entretenir la motivation et le plaisir de l’enfant.
- Ne pas lui interdire de crier mais lui permettre de crier sans effort donc
sans fatigue (pour ceux qui crient souvent cet objectif vient avant la maîtrise de
la voix conversationnelle.)
- Apprendre à l’enfant à faire connaissance avec son larynx, ses tensions,
sa capacité à les maîtriser.

◆ Par qui vous sont envoyés les enfants :


Les O.R.L., les phoniatres, les parents (plus rarement), les enseignants,
les professeurs de chant, de chorale, généralistes et pédiatres.

◆ Comment estimez-vous la motivation de l’enfant dans l’ensemble?


- Elle dépend de son âge, de son caractère, mais il se laisse en général
convaincre d’essayer. La motivation semble cependant assez faible.

129
- Elle est parfois supérieure au début et appelée à décroître assez rapide-
ment, d’où le défi d’être innovant dans sa rééducation afin qu’elle ne diminue pas.
- Il faut prendre garde à ce que sa motivation ne soit pas conditionnée par
le « chantage » des parents à l’intervention : « si tu ne fais pas de rééducation,
on sera obligé de t’opérer ! » (en cas de nodules, par exemple).

◆ La motivation initiale vous semble-t-elle être déterminante pour le


succès ou l’échec de la rééducation ?
La réponse est dans l’ensemble positive, si l’on considère que la motiva-
tion initiale n’est pas forcément celle qui accompagne l’enfant au moment où il
entre dans votre cabinet, mais plutôt celle avec laquelle il ressort, suite à votre
bilan et vos explications.

◆ Si vous avez eu des échecs, à quoi les attribuez-vous ?


Au désengagement familial, à l’immaturité ou l’instabilité de l’enfant, à
la gêne vocale éprouvée par lui, aux non-dits familiaux, au manque de patience
des parents, à la tension ambiante scolaire ou familiale, à la perspective d’une
intervention chirurgicale que la rééducation n’a pu éviter. A des tempéraments
très toniques, des gestes restant trop rapides. Au bénéfice inconscient que l’en-
fant tire du symptôme.

◆ A quoi attribuez-vous vos réussites ?


A la qualité de la relation enfant - orthophoniste (nécessité de 45 mn pour
l’établir), à l’importance que l’enfant accorde à son trouble (enfant chanteur, par
exemple), à des objectifs bien posés, des explications vivantes, au fait que l’en-
fant voit clairement le but et l’effet que les exercices ont sur sa voix et qu’il
conçoive la rééducation comme un tout cohérent et gratifiant, formé de parties
intimement liées.

◆ Pensez-vous avoir été suffisamment formée à la rééducation


vocale de l’enfant ?
Les réponses sont presque toutes négatives au regard des études d’ortho-
phonie et des formations proposées.

◆ Quelles sont vos relations avec les phoniatres, ORL, instituteurs


(trices), professeurs de chant,...
- Les relations semblent assez satisfaisantes et constructives à condition
de se donner le temps de se parler.

130
- Certaines font de la guidance avec l’institutrice en adaptant à la vie sco-
laire (récitation, chant, exposé, prise de parole en classe et dehors : récréation,
sport,...).
- Les ORL sont parfois plus avares en informations, compte rendus, que
les phoniatres.
- Les instituteurs ne mettent pas ce trouble au premier plan, c’est parfois à
nous de le signaler au détour d’une rééducation de DL-DO par exemple.

◆ Qu’expliquez-vous à l’enfant, lors du bilan ou ensuite, de sa


dysphonie, de la cause de celle-ci, de la rééducation ?
Dans l’ensemble tout peut-être expliqué, la physiologie phonatoire et ven-
tilatoire, les mécanismes du forçage vocal, les raisons de sa dysphonie, ce que la
rééducation va apporter à l’enfant. Les moyens pour l’expliquer vont différer,
selon la maturité (plutôt que l’âge) : images, métaphores, comparaisons, expli-
cations plus « scientifiques »... Les explications sont données au bilan et tout au
long de la rééducation venant expliquer et donner un sens aux exercices. On pré-
cise également à l’enfant le rôle qu’il joue dans sa dysphonie et la possibilité
qu’il a, lui, de redevenir maître de sa voix.

131
Questions et réponses

Jean Abitbol

Au sein du questionnaire précédent, il était proposé aux orthophonistes de formuler des


questions, sur l’enfant et l’adulte, qu’ils ou elles souhaiteraient poser à un phoniatre. Le
Docteur Jean Abitbol a accepté de répondre à ces questions.

133
Docteur Jean ABITBOL
Médecin ORL, Phoniatre,
Chirurgie-laser
Ancien chef de clinique.
Assistant des Hôpitaux à la Faculté de
Médecine de Paris.
1, rue Largillière.75016 Paris

1. En cas de déficience pulmonaire, dans quelle mesure est-il possible de


travailler la respiration abdominale, compte tenu du fait que l’abaissement du
diaphragme ne permet pas une dilatation plus importante des poumons ?
Il conviendra de jouer sur les muscles pelviens qui ont une importance fonda-
mentale dans la dépression respiratoire abdominale.
2. Quelle est l’influence physiologique précise de la grossesse et de ses diffé-
rentes étapes sur la respiration et la phonation ? Dans quelle mesure le dia-
phragme garde-t-il de la souplesse ?
Pendant la grossesse, il existe un problème mécanique et volumétrique, mais la
souplesse est augmentée de façon exceptionnelle au niveau de tous les muscles
lisses, de la coupole diaphragmatique, et des muscles striés abdomino-pelviens.
Ainsi, la respiration durant la phonation est peu altérée, si ce n’est sur le plan
volumétrique.
3. Quel effet a le rapprochement des bandes ventriculaires, lors du serrage
laryngé, sur la vibration des cordes ? Le voit-on en laryngostroboscopie ?
Cette question demanderait un développement complet. S’il y a une voix des
bandes ou un serrage laryngé, c’est que les cordes vocales n’arrivent pas à
s’affronter correctement. En faisant faire un son legato des graves aux aigus, on
voit en laryngostroboscopie les cordes vocales : elles vibrent.
4. Quelle est la différence entre la tension et le tonus des cordes vocales ?
La tension de la corde vocale dépend de la hauteur de la voix ; le tonus, de la
trophicité musculaire.
5. Quelle est l’explication physiologique précise du nodule et celle du
polype ?
Le nodule n’a pas de vaisseau nourricier, le polype a une artère et une veine.

134
6. Par quoi est provoqué l’éraillement ? Comment se « matérialise-t-il » sur
les cordes ?
7. Même question pour la raucité.
L’éraillement vocal, ou la raucité, ont des causes multiples qui nécessiteraient
de nombreuses pages d’explications.
8. Y a-t-il une différence entre une voix « soufflée » et « voilée » ?
Dans une voix soufflée, il y a de l’air dans la phonation, c’est objectivé par une
fuite glottique. Dans une voix voilée, il y a un trouble de la vibration.
9. Quel effet ont des attaques en coup de glotte sur les aryténoïdes d’une part
et sur les cordes vocales, de l’autre?
Les coups de glotte entraînent un impact des apophyses de l’aryténoïde ; les
cordes vocales interviennent peu.
10. Comment le phoniatre considère-t-il l’orthophoniste : comme une exécu-
tante, une collaboratrice,... ?
L’orthophoniste est l’horloger de la voix.

135
◆ REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Voici une liste non exhaustive d’ouvrages et d’articles concernant notre thème. A de rares exceptions
près, les ouvrages traitent de la pathologie vocale globale, et réservent quelques pages à celle de
l’enfant.
AMY DE LA BRETEQUE B. (1997) - L’équilibre et le rayonnement de la voix 122 p. - Solal.
ARONSON A.-E. (1983) - Les troubles cliniques de la voix. 259 p. Masson.
BOSKI S. (1996) - La relaxation active à l’école et à la maison. 126 p. Retz.
CHAUVEL D., NORET C. (1996) - Des jeux pour détendre et relaxer les enfants. 125 p. Retz.
CHAUVEL. D., NORET C. (1996) - Apprenez à relaxer vos enfants. (2-7 ans) 125 p. Retz.
CORNUT G. (1993) - La voix. Que sais-je ? P.U.F.
DAVROUT Y. (1994) - Comment relaxer vos enfants (7-14 ans). 144 p. Retz.
DEJONCKERE P. (1984) - La dysphonie de l’enfant - Cabay.
DEJONCKERE P. (1980) - Précis de pathologie et de thérapeutique de la voix. J-P Delarge.
DEJONG-ESTIENNE F. (1992) - Ma voix entre mes mains. Academia
DEJONG-ESTIENNE F. (1987) - La belle histoire de la princesse voix.
DEJONG-ESTIENNE F. (1990) - Passifor et voix menue.
DINVILLE C. (1993) - Les troubles de la voix et leur rééducation. Masson. 233 p.
HEUILLET-MARTIN G., GARSON-BAVARD S., LEGRE A. (1995) - Une voix pour tous
Tome 2. Solal. 212 p.
KLEIN-DALLANT C. (1995) - Voyage au centre de la voix. Voix et Rééducation vocale. Chez
l’auteur. 240 p.
LE HUCHE F., ALLALI A. (1984, 1990) - La voix. Tome 2 et 3. Masson.
PERRIER J., CHAUVEL D. (1993) - La voix. 125 p. Retz.
PFAUWADEL M.C. (1981) - Respirer, parler, chanter. Le Hameau.
SARFATI J. (1998) - Soigner sa voix. Solal.
En anglais :
ANDREWS M.L, SUMMERS A. Voice therapy for adolescents, 210 p. Singular Publishing group,
lnc.
ANDREWS M.L, SUMMERS A. Voice therapy for children, 210 p. Singular Publishing group, Inc.
Articles, Mémoires :
AMY DE LA BRETEQUE B. (1991) - La genèse du sens musical chez l’enfant, place du chant -
communications aux journées de la FOF.
CORNUT G. (1980) - La voix de l’enfant Bulletin d’audiophonologie, volume3.
CORNUT G. (1971) - Genèse de la voix de l’enfant J.F ORL, XX, n°2, pp. 411-416
DALLEAS B. (1987) - Evolution de la voix de la naissance à la puberté. Rev. de laryngologie,
vol n° 108, n°4, pp. 271-273
DANOY-HEUILLET-THOMASSIN. (1990) - Les dysphonies de l’enfant. Rev. laryngologie,
vol VIII, n°4, pp. 341-.345.
SEYOT C. (1984) - Que sont les dysphoniques devenus ? Mémoire d’orthophonie, Marseille.

Aucun article ou résumé publié dans cette revue ne peut être reproduit sous forme d’imprimé, photocopie,
microfilm ou par tout autre procédé sans l’autorisation expresse des auteurs et de l’éditeur.

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DERNIERS NUMÉROS PARUS
N °1 86 : L’épreuve de la « Tour de Londres » : normalisation au sein d’une population adulte (E.SCHAEFER-
COURCOT, Y. MARTIN, M. ROUSSEAUX). — Grammaire du rééducateur, grammaire du rééduqué
(J. ZWOBADA ROSEL). — Rythme de la parole et segmentation lexicale (M.H. BANEL, N. BACRI). —
L’accent ou la posodie de la séduction (J. GIRARD-FRÉSARD). — L’articulation (S.BOREL-MAISONNY).
N °1 87 : La forme et la couleur (J. OUDOT). — Trait et couleur (I. KAUFFMAN). — Le dessin (J. LATRON). —
De l’identification à l’écriture / d’un trait (H. POLLET). — Le graphisme et l’implanté (M.-A. CONSTAN-
TIN-BRÉMOND). — La communication multicanale : un mouvement entre le dire et le faire (A. WITKO-
COMMEAU). — L.S.F. et conceptualisation (C. GARDIE) — L’utilisation du français signé au CROP de Lyon
(R. BERNARD). — Le L.P.C. Langage Parlé Complété (N. DAUDET). — Expression et communication : jeu
entre verbal et non verbal dans des dialogues thérapeutiques (J.ZWOBADA-ROSEL).
N °1 88 : Du pinceau au clavier (J.MÉTELLUS). — La rééducation des traumatisés crâniens : pratiques actuelles et
perspectives d’avenir (J.-M.MAZAUX). — Les multiples faces d’une thérapie du bégaiement (H.-A. BIJLE-
VELD). — Les implants cochléaires : un nouveau challenge (A.DUMONT). — Les stratégies palliatives dans
l’aphasie (J.-L. NESPOULOUS). — Platon, Socrate et la Science (C.ALLÈGRE). — Psychose de pointe entre
passé et avenir (A. BODROS). — Les rééducations de l’avenir en gériatrie (B. SAUVAGEOT, S. LEWIK-
DERAISON).
N °1 89 : Un essai de la thérapie PACE chez le patient Alzheimer (C. BRUYÈRE - M. ROUSSEAUX). — Place de
l’enfant, histoire familiale et rééducation (J. ZWOBADA-ROSEL). — Grammaire de l’enfant. Pour une gram-
maire de la variation et des interactions (M.-C.POUDER). — Analyse des stratégies interactives autour d’un
livre : une rééducatrice et un enfant retardé mental (G. GREMAUD). — Aptitudes recensées de l’enfant à
l’adulte en langage, lecture et orthographe (A.GIROLAMI-BOULINIER).
N °1 90 : Le Locked-in-Syndrom (Ph. VAN EECKHOUT). — Mécanismes de la récupération neurologique après acci-
dent vasculaire cérébral (AVC) : apports de l’imagerie fonctionnelle cérébrale (J.C. BARON). — Le DPL3
dépistage et prévention à 3 ans (F. COQUET, B. MAETZ). — La recherche de l’invariant comme outil métho-
dologique dans l’acte de rééducation (A. MENISSIER). — Le jeu symbolique dans la perspective de l’écrit (F.
POUËCH). — Un autre regard sur l’enfant en difficulté (M. DAMOUCHE). — Pour une analyse du bégaie-
ment ou la dimension « méta » en question (A. BENSALAH). — Linguistique fonctionnelle, évaluation, réédu-
cation des troubles d’acquisition du langage (J.ZWOBADA-ROSEL).
N °1 91 : Aspects pragmatiques de la modification des rôles discursifs dans une psychothérapie d’enfant (retard de
parole et de langage (M.C.POUDER). — Evaluation du langage spontané de l’enfant (M.MONFORT). —
A propos du niveau de langage de 16 élèves de SEGPA (A. GIROLAMI-BOULINIER, L. GINESY). — Du pré-
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(Ch. REMOND-BESUCHET) — Evaluation des troubles du langage en phase initiale de l’aphasie (TRAN THI
MAI) — Evaluation et validation de la rééducation en aphasiologie (C. VAILLANDET). — La main droite de
l’hémiplégique âgé et l’écriture (G.ENOS).
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du dyslexique (M. HABIB) - Apport de la neuropsychologie cognitive à la pratique orthophonique (S. VAL-
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cas : Yann (S. LARGER) — Perspectives : (E. LEDERLÉ).
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Généralités (F.REVOL) - Paroles d’enfants IMC (F. DE BARBOT) - L’enfant porteur d’un handicap sévère et
sa famille (M. MARTINET, J.M. BLANC) - Déficits visuo-spatiaux et dyspraxies : une entrave aux apprentis-
sages (M. MAZEAU) - Etude du développement intellectuel et du langage chez 34 enfants présentant une hémi-
plégie cérébrale congénitale (S. GONZALEZ, F. COMBE, A. RITZ, A.S. EYRAUD, C. EBERHARDT,
C. BERARD) - Evaluation médicale des IMC lourdement handicapés par leur dysarthrie ou leur absence
d’expression orale (pour raison mécanique) (D. TRUSCELLI) - Bilan de langage et diagnostics chez les enfants
infirmes moteurs cérébraux (M.H.MARCHAND) - Les conditions neuromotrices de l’apprentissage de la
parole chez l’IMOC (A. LESPARGOT) - Des moyens différents pour communiquer et développer le langage
(M.H.MARCHAND) — Examens & Interventions : L’évolution des conduites de communication chez un
enfant polyhandicapé (A.TOSCANELLI-ROUAULT) - Les troubles de la motricité bucco-faciale de l’enfant
IMC (D.CRUNELLE) - La rééducation des troubles de la déglutition des enfants et adolescents I.M.O.C.
(C. SENEZ) - Les systèmes de communication alternative chez l’enfant IMC (M. MONFORT, A. JUAREZ-
SÀNCHEZ) — Perspectives : Facilitation à la mise en place de tableaux ou d’aides techniques de communi-
cation (E. CATAIX-NÈGRE) - Etude de cas : Romain - Quel cheminement pour une synthèse vocale ?
(J. CHAILLEY) - O.E.A./A.T.C. (Outil d’Evaluation Adapté) (Téléthèses) - Evaluation préalable à la mise en
place d’une aide technique à la communication (A. D’ALBOY, V. CHATAING).