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Primera Entrevista de Pareja N___________

A. Antecedentes y Motivo de Consulta

1. Nombre ____________________________________________________2. Edad_____

3. Actividad_______________________________4. Estudios_______________________

5. Nombre _____________________________________________________6. Edad_____

7. Actividad_______________________________8. Estudios_______________________

9. Estado Civil_______________ 10. Hijos________

11. Genograma (Familias de origen, relaciones previas, duracin de la relacin actual,


hijos propios y del cnyuge)

Adaptado por M.P.F. D. Anglica Delgado de la Unidad de Terapia de pareja del Instituto Chileno de Terapia familiar

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12. Cmo se construy la consulta: (Quin llam?, Como fue la referencia?, Que
conversaciones hubo sobre la decisin de venir?)
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13. Motivo de Consulta. (Descripcin del problema, historia del problema, soluciones
Intentadas , terapias anteriores).
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Contenidos del motivo de consulta (Marque con una x, 1 o ms posibilidades)
Demostraciones
de afecto

Sexualidad

Educacin de los
hijos

Finanzas

Familias de
origen

Violencia

Temas de
recreacin

Amistades

Filosofa de vida
(creencias,
valores)

Convencionalismos
(deberes,
derechos)

B. Despliegue del problema y Recursos de la pareja


Despliegue del problema

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1. Breve descripcin de los contenidos:


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2. Descripcin de las pautas relacionales:
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3. Descripcin del clima emocional y de los sentimientos
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Recursos de la pareja
Que les gust al uno del otro al elegirse? Que es lo rescatable de la relacin ? Qu es lo
que a pesar de todo los ha mantenido juntos?
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C. Expectativas de ayuda.
En que los podra ayudar el venir a esta terapia?

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D. Notas sobre la devolucin y sentimientos involucrados
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E. Hiptesis
1. Sistmica (pauta relacional, atribucin de significados, creencias)
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2. Emocional (sentimientos involucrados, tipo de apego, intimidad, pasin, compromiso)
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3. Vincular (naturaleza del otro, interlocucin valida, cuidados, contencin)
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4. Otras Hiptesis (psicologa individual, psiquitricas y mdicas)
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E. Pronstico inicial .(Descripcin de los indicadores de pronstico: crtica,
defensividad, burla, indiferencia, intentos de reparacin)

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F. Organizacin de la Terapia (sesiones de evaluacin, focos teraputicos, horas,
setting, contrato teraputico, n sesiones)
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