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Nom et prnom (ou dnomination du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
N de tlphone : certifie sur l'honneur que :
M. et/ou Mme (noms et prnoms) _______________________________________________________________________________
locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse) ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Sagit-il dune chambre (pice unique sans WC) ? oui non
Surface relle du logement (en mtres carrs) : m
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Sagit-il dune colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires
Montant mensuel du loyer du mois dentre dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois
complet)
si Al : montant hors charges : ___________________ si meubl Al : montant charges comprises : ___________
si Apl : montant hors charges : __________________
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ? oui non
Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____________________________________
S'agit-il d'un hbergement en sous-location ? non oui, sagit-il dun hbergement :
dans une famille d'accueil par une association autre (prciser) : _______________
Date d'effet du bail ou d'entre en vigueur du nouveau loyer :
Si le logement est conventionn (joindre un relev didentit bancaire ou postal de lorganisme)
code bailleur code agence
code programme code locataire
n de convention
signe le renouvele le
Sil sagit dun logement pour lequel lAl est verse automatiquement au bailleur (joindre un relev didentit bancaire ou postal de
lorganisme)
code bailleur code agence
code programme code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ?
non oui (joindre un relev didentit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la
scurit physique des locataires ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m
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pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m
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.
A ___________________________ Le
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Scurit sociale
Arrt du 22 aot 1986
Attestation de loyer
10842*06
S

7
1
5
7

c
A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil...
Signature - cachet
(du propritaire ou du bailleur
ou famille d'accueil)
Emplacement rserv la Caf
W 5002502 V Demande du 05/08/2013
ATTLOG N d'allocataire:
Attestation de loyer - Demande de versement direct
Demande de versement direct de laide au bailleur
Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur. Dans ce cas elle est dduite du montant du loyer.
Le bailleur dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire lui soient verss directement.
Le bailleur : nom ou raison sociale ______________________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________________________________________________
sengage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et immdiatement le dpart de lallocataire
du logement concern et prend connaissance du fait qu dfaut, il devra rembourser la Caisse lallocation verse indment.
A_____________________ le
Signature et cachet
(du bailleur ou famille daccueil)
(joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne)
Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002). !