ASSOCIATION FORCOMED

SEMINAIRE DESTINE AUX

168 A, rue de Grenelle 75007 Paris

Tl : 01.53.59.34.02 - Fax :
01.45.51.83.15
info@forcomed.org

MANIPULATEURS
ET AUX ACIM

Formation obligatoire renouveler tous les 10 ans

BULLETIN d'INSCRIPTION
(inscription enregistres par ordre de rception)

FORMATION A LA RADIOPROTECTION DES PATIENTS

PARIS : date en cours de validation

Nom du Mdecin / employeur :

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Adresse du cabinet / service :

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Tlphone :

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Adresse E-mail :

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Organisme de verse me n t des cotisations de forma tion pour les salaris :

ACTALIANS (anciennement

OPCA-PL)

Autre

: Nom :

Adresse :

dsire inscrire ce program me : Renseignements obligatoires concernant le participant :

Mr Mme Nom :

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N(e ) le : ___________________________

Prnom : _____________________________

: ___________________________________________

Adresse E-mail du participant : ________________________________________________________

Date :
Signature :

Le prix de revient de cette formation est de 357 par personne, djeuner inclus

Modalits dinscription par participant et par session :

Cabinets cotisant lOPCA-PL :
Joindre un chque de 300 uros , par personne, ainsi que la copie du dernier bulletin de salaire pour rserver
une place dans le sminaire.
Ce chque sera retourn aprs participation la formation ; il restera FORCOMED en cas dabsence sans annulation crite
adresse l'Association au moins 20 jours avant le sminaire.

Hpitaux, Centres de Sant, Mairies ou Cabinets cotisant un autre organisme :

Joindre un chque de 357 uros, par personne, l'ordre de FORCOMED en rglement d'une inscription dans le
sminaire.
Vous recevrez une facture acquitte qui vous permettra de vous faire rembourser ensuite, suivant les modalits particulires de votre
contrat. Un montant forfaitaire de 300 uros sera retenu par FORCOMED en cas dabsence sans annulation crite adresse
l'Association au moins 20 jours avant le sminaire.