INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN

PEDIATRIA
INTERNO DE PEDIATRIA
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RECUERDA
Porque es importante la infeccin de vas
urinarias en pediatra?
1. 23 % de riesgo de HTA
2. 10% de falla renal
3. 13 % de toxemia durante la edad adulta.
INTRODUCCION
La infeccin del tracto urinario (ITU) constituye una de la
enfermedades infecciosas ms frecuentes en el nio, luego
de la infecciones del tracto respiratorio superior

Es tambin la causa ms frecuente de fiebre sin foco en el
nio menor de 3 aos.

La importancia de hacer un diagnstico correcto y seguro
radica en dos motivos fundamentales:
o Permitir la identificacin, tratamiento y evaluacin de aquellos nios
que tiene riesgo de dao renal.
o Evitar un tratamiento innecesario de nios sin dicho riesgo.
ITU
Cistitis
Pielonefritis
FORMAS CLNICAS DE ITU
Cistitis o ITU baja: infeccin limitada a la vejiga y a la uretra.

Pielonefritis aguda o ITU alta: infeccin que compromete al
parnquima renal.

Bacteriuria asintomtica: urocultivo (+) en ausencia de
marcadores inflamatorios en el examen de orina en pacientes
sin sintomatologa clnica.

ITU recurrente: paciente en un ao presenta 3 o ms episodios
de cistitis, o 2 o ms de pielonefritis, o una pielonefritis ms
una cistitis.
PREVALENCIA DE ITU SEGN EDAD
FRECUENCIA DE AGENTES ETIOLGICOS DE ITU EN PEDIATRA
Fuente: Pediatr Rev 2010;31(11):451-63.
FACTORES DE RIESGO DE ITU EN LA INFANCIA
CARACTERISTICAS
Forma presentacin: variada (bacteriuria asintomtica, sepsis).
En RN la ITU se encuentra asociada a anomalas del tracto
urinario alrededor 35-50% casos (hidronefrosis y RVU)
La combinacin de ITU y RVU se asocia a mayor riesgo de
pielonefritis, HTA e IRC.
o Por esta razn, la evaluacin anatmica de las vas urinarias mediante
exmenes de imagen se recomienda en todo pacientes peditricos
con ITU.
Aproximadamente 2/3 de nios con ITU febril presentan
alteraciones del parnquima renal en el episodio agudo, y un
20-30% de estos demuestran cicatrices renales definitivas en el
seguimiento.
La ITU recurre en aproximadamente 25% de nios y 50-60% de
las nias, generalmente dentro de los primeros 6-12 meses de la
infeccin inicial.
Virulencia
bacteriana
Factores
biolgicos Husped
(Mx defensa)
ITU
ASCENDENTE HEMTICA LINFTICA
PATOGENIA DE LA INFECCIN DE LAS VAS URINARIAS
FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA
UROPATHOGENIC E. COLI ADHESINS AND CORRESPONDING EPITHELIAL RECEPTORS
ANTIBACTERIAL HOST DEFENSES IN THE URINARY TRACT
La THP sirve como un
receptor soluble para E. Coli
fimbria tipo I, ayudando de
esta manera a eliminar la
bacteria del tracto urinario.
PATOGENIA DE LA INFECCIN DE LAS VAS URINARIAS
PRIMERA FASE: Diagnstico clnico -
laboratorial
1. Sospecha clnica
2. P.O urocultivo
3. Definir (Cistitis vs PNA)
CLASIFICACIN DE LAS ITU
I. LOCALIZACIN.
o Bacteriuria asintomtica: colonizacin de la vejiga por una bacteria
no virulenta incapaz de activar una respuesta sintomtica.

o Cistitis o infeccin urinaria baja: infeccin limitada a la vejiga.

o Pielonefritis aguda o infeccin urinaria alta: infeccin del sistema
pielocalicial y del parnquima renal, que hasta en un 20% de casos
puede determinar un dao renal definitivo.
CLASIFICACIN DE LAS ITU
II. CLNICA.
o ITU complicada: por lo general corresponde a ITUs altas:
Fiebre elevada (> 38,5C).
Cuadro clnico severo.
Aspecto toxico.
Vmitos persistentes.
Deshidratacin moderada a severa.
Requiere cuidados especiales.

o ITU no complicada (corresponde a ITUs bajas):
Nio con fiebre, pero que no parece estar demasiado enfermo.
Buen estado general.
Puede ingerir lquidos o medicamentos.
Deshidratacin leve.
Familiares pueden cumplir con indicaciones mdicas.
CLASIFICACIN DE LAS ITU
III. PATOGENIA.
o Con obstruccin:
Estructural.
Funcional.
o Sin obstruccin.

IV. PRESENTACIN CLNICA.
o Bacteriuria asintomtica.
o Infeccin urinaria aguda.
o Infeccin urinaria recurrente:
Con anomala urolgica.
Sin anomala urolgica.
PRESENTACIN DE SNTOMAS Y SIGNOS EN BEBS Y NIOS CON ITU
MANIFESTACIONES CLINICAS
I. ITU EN EL RECIN NACIDO.
o Sntomas inespecficos, similares a los encontrados a los neonatos
con sepsis:
Dificultad respiratoria.
Bradicardia.
Hipoglicemia.
Curva de peso estacionada.
Mala tolerancia alimenticia.
Vmitos con o sin diarrea.
Fiebre con perodos de hipotermia.
Ictericia no explicada.
Cianosis.
Irritabilidad.
Hipotona o convulsiones.
o Ante estas manifestaciones clnicas debe investigarse, adems de
sepsis y meningitis, la ITU.
RECUERDA
En el recin nacido, el diagnstico presuntivo de
ITU debe plantearse cuando existe clnica
sugestiva de sepsis neonatal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
II. ITU EN LACTANTES.
o Manifestaciones clnicas: fiebre, meningismo, irritabilidad, dolor y o
distensin abdominal, vmitos.
o Fiebre inexplicable.
o Escasa ganancia ponderal.
o Anomalas en la miccin.
o Chorro miccional pobre.
o Clicos.
o Disuria.
o Hematuria.
o Rash y eritema del paal.
RECUERDA
En nios < 2 aos, la FIEBRE es signo ms comn
de ITU, sola o asociada a otros sntomas.
En nios > 2 aos, la DISURIA es el sntoma ms
comn, y puede acompaarse de polaquiuria,
tenesmo vesical y enuresis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
III. ITU EN PRE-ESCOLARES Y ESCOLARES.
o Fiebre.
o Disuria.
o Polaquiuria.
o Enuresis.
o Vmitos.
o Diarrea.
o Dolor lumbar (lumbalgia) y fosa iliacas.
o Dolor suprapbico.
o Constipacin.
Sndrome miccional
Disuria terminal: cistitis
Disuria inicial: uretritis
Disuria total: U + C o solo U
RECUERDA
El cuadro clnico de ITU en nios suele ser
inespecfico. La FIEBRE es un factor comn en
todas las edades, y se considera como la
manifestacin cardinal, aunque su ausencia
lactantes no descarta su diagnstico.
DEFINICIONES: ITU atpica y recurrente
Recidiva
Reinfeccion
EXAMENES AUXILIARES
I. SEDIMENTO DE ORINA.
o Leucocituria (piuria).
Se considera leucocituria patologa cuando se encuentran en ms de 10
leucocitos por campo de orina centrifugada, o ms de 250 clulas/mL en orina
no centrifugada.
Piuria est presente en el 80-90% de ITUs, pero su ausencia no excluye
diagnstico de ITU.
o Cilindruria.
Su hallazgo posee baja sensibilidad, pero podran indicar la presencia de
pielonefritis aguda.
o Bacteriuria.
La presencia de bacterias en sedimento no siempre se asocia a urocultivo (+).
o Hematuria.
Puede haber hematuria macroscpica en 20-23% de casos con nios con cistitis.
o Densidad urinaria disminuida (primera orina en la maana).
INDICACIONES DE UROCULTIVO
NICE clinical guideline 54
EXAMENES AUXILIARES
II. UROCULTIVO.
o Orina obtenida por puncin vesical suprapbica:
El urocultivo es positivo cuando el recuento es mayor o igual a 1UFC/mL.
o Orina obtenida por cateterismo vesical transuretral:
El urocultivo es positivo cuando el recuento es mayor o igual a 10.000
UCF/mL.
o Orina obtenida por chorro medio:
El urocultivo es positivo cuando el recuento es mayor o igual a 100.000
UFC/mL.
o Orina obtenida con bolsa recolectora:
El urocultivo es positivo cuando el recuento es mayor o igual a 100.000
UCF/mL.
Sin embargo, la tasa de contaminacin de estas muestras es tan elevada, que
slo puede aceptarse como vlido un resultado de cultivo negativo.
CRITERIOS MICROBIOLGICOS DE LOS DIFERENTES MTODOS DE RECOLECCIN DE ORINA
EN EL DIAGNSTICO DE ITU EN NIOS
Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278
GUA DE PRCTICA CLNICA INFECCIN URINARIA EN NIOS - HNERM
MUESTRAS DE ORINA RECOMENDADAS PARA EL DIAGNSTICO DE ITU EN NIOS
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MTODOS DE RECOLECCIN DE ORINA EN NIOS NO
CONTINENTES
RECUERDA
Cultivos positivos se pueden encontrar en nios
asintomticos (bacteriuria asintomtica) y no
deben ser tratados ya que los antibiticos
pueden promover enfermedad sintomtica.
Diagnosis and management of urinary tract infection in children. Gabrielle J Williams. Journal of Pediatrics and
Child Health. 48(2012)296-391.
FALSO POSITIVO Y FALSO NEGATIVO EN EL UROCULTIVO
FALSO POSITIVO FALSO NEGATIVO
Orina contaminada con de posiciones
o secreciones vaginales.
Bolsa colector ha colocado durante
ms de 30-40 minutos.
Demora en el envo de la muestra
laboratorio.
Falta de refrigeracin.
Uso de desinfectantes contaminados.
Contaminacin en el laboratorio.
Tratamiento antibitico reciente (la
muestra debe tomarse por lo menos
5 das antes de suspendido el
antibitico no profilctico
Grmenes de difcil desarrollo
(formas L).
Orina muy diluida o de baja densidad.
Uso de desinfectantes locales.
Obstruccin completa de lado
infectado.
EXAMENES AUXILIARES
III. USO DE TIRAS REACTIVAS
o Deteccin de estearasa leucocitaria en orina:
Se basa en la deteccin de las esterasas liberadas de los leucocitos destruidos.
Valor predictivo negativo: 95%.
o Test de nitritos:
Su positividad evidencia la presencia de bacterias productores de nitritos en
orina.
Presenta alta especificidad (90%) y baja sensibilidad (31%), por lo que se
presentan falsos negativos.
o El anlisis combinado mediante tira reactiva y estudio microscpico
permite alcanzar una sensibilidad del 99-100% (leucocituria o
nitrituria + bacteriuria), con especificidad del 70-80%.
Sensitivity and Specificity of Components of Urinalysis, Alone and in Combination
PEDIATRICS Volume 128, Number 3, September 2011
RECUERDA
La ausencia de nitritos, bacteriuria o leucocituria
en el RN no permite descartar la existencia de una
verdadera ITU, siendo necesario la realizacin de
un examen bacteriolgico de orina.
INTERPRETACIN DE RESULTADOS DE TIRA REACTIVA Y APROXIMACIN TERAPUTICA
Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278
RECUERDA
El urocultivo requiere mnimo 18 horas de
incubacin para poder informarse si hay
crecimiento bacteriano.
OTROS EXMENES
Antibiograma.

Hemograma con recuento diferencial.

Hemocultivo: en caso de sospecha de sepsis.

Proteina C reactiva.
DIFERENCIACIN ENTRE ITU ALTA Y BAJA
La distincin clnica entre cistitis y PNA es particularmente
difcil de establecer en nios, especialmente en menores de
un ao.
Excepto la gammagrafa renal, que es una prueba de imagen
costosa y poco accesible en nuestro medio, no hay ninguna
prueba diagnstica que permite diferenciar concluyentemente
entre una ITU alta de una baja.
DIFERENCIACIN ENTRE ITU ALTA Y BAJA
Sin embargo, existen algunos marcadores clnicos y de
laboratorios orientan hacia el diagnstico de una ITU alta:
o Marcadores clnicos:
Fiebre elevada.
Malestar general.
Aspecto toxico.
Deshidratacin.
o Marcadores de laboratorio:
Reactantes de fase aguda: VSG, PCR (> 2mg/dL), procalcitonina (>1ng/mL) se
eleva ms frecuentemente en caso de PNA que de cistitis.
Piuria con cilindros leucocitarios.
Capacidad de concentracin de la orina disminuida.
Leucocitosis.
DETERMINACION DE LA LOCALIZACION
NICE clinical guideline 54
CRITERIOS PARACLNICOS COMPLEMENTARIOS PARA DIAGNSTICO DE PIELONEFRITIS
La evidencia limitada sugiere que los nios circuncidados parecen tener un
menor riesgo de ITU que los varones no circuncidados ; Sin embargo, el
papel de la circuncisin en la prevencin de infeccin del tracto urinario
no se determina .

La recoleccin de orina a travs de la cateterizacin puede estar asociada
con una mayor tasa de xito, y menos dolor, que la aspiracin suprapbica,
aunque este sea el ideal.

Los cultivos de orina a partir de muestras de catteres parecen ser
altamente sensible y especfico , mientras que cultivos de muestras con
bolsas pueden dar resultados falsos positivos (especificidad reducida).

El nivel de protena C reactiva en combinacin con la determinacin
ecogrfica del dimetro anteroposterior de la pelvis renal durante una
infeccin urinaria puede tener algn potencial para predecir el dao renal
en 1 ao despus de la infeccin del tracto urinario .
ACTUALIZACION NICE 2013
SEGUNDA FASE: Manejo del proceso
agudo
1. Intra o extrahospitalario
2. Esquema de antibiticos.
3. Urocultivo control y profilaxis inicial.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha clnica de ITU se debe iniciar ATBterapia
emprica, basndose en la sensibilidad conocida de las
bacterias del medio y en la severidad el cuadro clnico.
Luego, el tratamiento ser reevaluado, cuando se tengan los
resultados de urocultivo y antibiograma o, en su ausencia, de
acuerdo con la respuesta clnica del paciente.
RECUERDA
El manejo inicial del nio con ITU est basado
ms en la SEVERIDAD CLNICA de la
enfermedad que en la localizacin de la
infeccin.
EL TRATAMIENTO EN EL RN DEBE SER CONTROLADO SIEMPRE POR ESPECIALISTA.
GUA DE PRCTICA CLNICA INFECCIN URINARIA EN NIOS - HNERM
(*) Administrar en monodosis e infusin en paciente hidratado. Ajustar en 72 h con resultado de
cultivos por riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Corregir segn depuracin de creatinina.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO VIA ORAL PARA ITU BAJA
o Ensayos clnicos realizados demostraron la efectividad de ATBterapia
VO en periodos de tiempo de 7-10 das normalizando leucocitosis,
VSG, temperatura corporal y negativizando el urianlisis.
o En la revisin Cochrane se demostr que la terapia ATB VO corta (2-4
das) vs terapia estndar (7-14 das) en nios entre 5-8 aos con ITU
baja no tenan diferencias significativa en cuanto a la persistencia de
sintomatologa clnica, persistencia de bacteriuria, ITU recurrente,
cumplimiento en la medicacin o resistencia antibitica.
o Considerar terapia corta (2-4 das) y terapia estndar (7-14 das) de
antibiticoterapia en los nios con ITU baja en nios de 5 - 18 aos.
o En nios menores de 5 aos el tratamiento antibitico debe indicarse
la pauta antibitica estndar de 7 das va oral.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA PARA ITU ALTA
o En pacientes con ITU alta se deber valorar el riesgo individualizado
de cada paciente buscando las condiciones de riesgo los cuales
deberan ser tratados va endovenosa.
o De no tener riesgo elevado podra considerarse la teraputica
antibitica va oral.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN
MENORES DE 6 MESES
Nios menores de 3 meses.
Afectacin sistmica.
Ausencia de mejora tras tres das de tratamiento ATB oral.
Deterioro a pesar del tratamiento antibitico.
Nios con enfermedad grave.
Signos de deshidratacin.
Decaimiento o disminucin de la respuesta a estmulos.
Palidez, piel moteada.
NICE clinical guideline 54
ACUTE MANAGEMENT
RECUERDA
Que hacer?
Que no hacer?
NICE clinical guideline 54
Some Empiric Antimicrobial Agents for Oral Treatment of UTI
Pediatrics 2011;128;595
Some Empiric Antimicrobial Agents for Parenteral Treatment of UTI
Pediatrics 2011;128;595
CONTROL DEL PACIENTE CON ITU
48 horas de iniciar el tratamiento.
30 das del anterior control.
Cada mes durante 6 meses.
Cada 2 meses durante 6 meses.
Cada 3 meses durante 6 meses.
Los productos de arndano (Cranberry) no parecen prevenir la recurrencia
de las infecciones urinarias. Las pruebas limitadas no encontr diferencias
significativas entre el jarabe de arndanos y trimetoprim.

La profilaxis con ATB no parecen tener un efecto sobre las infecciones
urinarias recurrentes o pielonefritis en nios con RVU. Cierta evidencia
indica que la profilaxis ATB podra reducir el riesgo de dao renal en estos
nios , pero esto puede ser superado por los problemas potenciales de una
mayor resistencia a los medicamentos

La profilaxis ATB y la inyeccin endoscpica parecen reducir la recurrencia
ITU febril en las nias, pero puede no ser tan eficaz en varones.

La evidencia preliminar sugiere que methylprednisolone oral en
combinacin con ATB puede reducir la incidencia de dao renal despus de
una pielonefritis aguda en nios hospitalizados con alto riesgo de dao
renal.
ACTUALIZACION NICE 2013
TERCERA FASE: Identificar factores
predisponentes
1. Anatmicos o funcionales.
2. Fuera de vas urinarias
IMGENES
Objetivo: deteccin precoz de trastornos susceptibles de
tratamiento mdico o quirrgico:
o Diagnstico de malformaciones.
o Diagnstico de uropatas obstructivas.
o Diagnstico de otras anomalas urolgicas.
o Presencia de lesiones o cicatrices renales.
o Identificacin de nios con reflujo vesicoureteral.
Indicaciones:
o Bacteriuria antes del primer ao de edad.
o HTA.
o Masa abdominal.
o Cistitis recurrente.
o Bacteriuria asintomtica.
o Pielonefritis aguda.
o Anomalas lumbosacras de lnea media.
o ITU + retencin nitrogenada + alteraciones metablicas.
TCNICAS DE ESTUDIO POR IMAGEN
ECOGRAFA RENOVESICAL.
o Es una prueba no invasiva, indolora y libre de radiacin.
o Indispensable para descartar uropatas obstructivas, pues muestra la
ecoestructura, tamao renal y presencia dilataciones de las vas
excretoras secundarias a patologa obstructiva.
o Su utilidad es delimitada para detectar signos de nefritis aguda y
cicatrices renales (sensibilidad de 30-60%). En ciertos casos puede
detectar el RVU, pero no es til para excluirlo.
URETROCISTOGRAFA MICCIONAL.
o Es el examen de referencia para el diagnstico de RVU.
o Es la nica tcnica que brinda informacin confiable de la uretra.
TCNICAS DE ESTUDIO POR IMAGEN
CISTOGRAFA ISOTPICA.
o Mejor eleccin para el seguimiento del RVU diagnosticado por
uretrocistografa, y podra usarse como mtodo de diagnstico de
RVU en nias sin anomala anatmica evidente.
o Su uso se suele recomendar hasta 4-6 semanas luego de la infeccin,
para evitar los falsos positivos.
Gammagrafa renal cortical con DMSA marcado con Tc 99m.
o Muy sensible para detectar la presencia de dao cortical renal, la
funcin renal y la presencia destruccin.
o Prueba de oro para el diagnstico de pielonefritis en la fase aguda
de la enfermedad.
o Existe controversia acerca de su utilidad durante la fase aguda de la
ITU, pero s existe consenso en su uso sistemtico luego de 5-6
meses de la infeccin, para la deteccin de cicatrices renales.
RECUERDA
Los exmenes de medicina nuclear disponibles
para evaluar la ITU en nios son Gammagrafa
renal cortical (cintigrama renal) y la cistografa
isotpica.
El nico mtodo que descarta o determinar la
presencia de cicatrices renales es la Gammagrafa
renal cortical de control a los 6 meses.
Recommended imaging schedule for infants younger than 6 months
NICE clinical guideline 54
Recommended imaging schedule for infants and children 6 months or older but younger
than 3 years
NICE clinical guideline 54
Recommended imaging schedule for children 3 years or older
NICE clinical guideline 54
Cules son las pruebas radiolgicas que se deben llevar
a cabo en un paciente con ITU segn el grupo etario?
En el ao 2012, se publican en la European Urology las guas
clnicas para la evaluacin de la ITU febril en nios, segn las
diferentes organizaciones internacionales:
o European Association of Urology (EAU).
o European Society for Pediatric Urology (ESPU).
o American Academy of Pediactrics (AAP).
o European Society of Pediatric Radiology (ESPR).
o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
GUAS CLNICAS PARA LA EVALUACIN DE LA ITU FEBRIL EN NIOS
Fuente: tomada de European Urology 2012;61:773-82.
GUA DE PRCTICA CLNICA INFECCIN URINARIA EN NIOS - HNERM
RECUERDA
Una DMSA renal normal elimina la necesidad de
CUGM.
CONSIDERACIN DE CISTOURETROGRAFIA
Pediatrics 2011;128;595
1. No rutinariamente en 1ra ITU febril.
2. Se indica si la eco reporta hidronefrosis, cicatrices o datos que determinen RVU.
3. ITU febril recurrente.
N Engl J Med 2011;365:239-50
La ITU causadas por Enterococcus spp . puede estar asociada con anomalas
urinarias y tener perfiles de resistencia a ATB especficos, ambos de los
cuales necesitan de estudios de imgenes y terapia con ATB.

El ultrasonido por s solo puede ser suficiente en nios con una primera
infeccin urinaria. La cistouretrografa miccional ( CUMS ) necesario slo en
los que estn en mayor riesgo.

La gammagrafa en fase aguda (DMSA) ha limitado la capacidad para
identificar el riesgo de RVU en nios con una primera ITU febril.

El beneficio adicional de la correccin quirrgica o endoscpica del RVU
sobre la profilaxis con antibiticos por s solos no est clara.
ACTUALIZACION NICE 2013
CUARTA FASE: Seguimiento
PROFILAXIS DE ITU
Tras una primera ITU, el 50% de las nias y el 10% de los nios
presentarn durante el ao siguiente una nueva ITU,
generalmente una reinfeccin.
Asimismo, en el 10% de las instrumentaciones de la va urinaria
se introducen bacterias, con frecuencia Proteus y
Pseudomona. Estos datos y la experiencia acumulada en la
utilizacin de profilaxis prolongada, con la que se disminuye la
tasa de reinfecciones incluso tras interrumpir la profilaxis,
justifican su consideracin en la estrategia teraputica global
de la ITU en el nio.
PROFILAXIS DE ITU
Actualmente se aceptan las siguientes circunstancias clnicas
para la profilaxis de la ITU:
o ITU recurrente especialmente si son febriles (pielonefritis aguda)
hasta completar de diagnstico
o Reflujo vesicoureteral III
o Uropata obstructiva con o sin reflujo vesicoureteral
o Existencia de vejiga neurognica o disfuncin vesical
o En sondaje vesical, se ha comprobado que el riesgo de ITU disminuye
significativamente con una pauta de antibioterapia a dosis completa
durante 48 h.
No se recomienda usar cotrimoxazol ni nitrofurantoina en
neonatos y lactantes con depuracin de creatinina <30
mL/min/1,73 m2.
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN LA ITU DEL NIO
GRACIAS