AGGL'EAU PUBLIQUE VAL D'ORGE

Association pour la cration d'une rgie publique pour la gestion

de l'eau potable par la communaut d'Agglomration du Val d'Orge.

BULLETIN D'ADHSION POUR L'ANNE 2014

[Veuillez remplir le formulaire suivant le plus compltement et le plus distinctement possible pour
nous permettre de vous contacter au mieux lors des futures Assembles Gnrales, d'avance Merci]
Nom : __________________________________ Prnom : ________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
code postal : _____________

N de tlphone fixe

ville : ________________________________

: ________________________

tlphone mobile : ________________________

Adresse courriel : ___________________________________________

Montant de ladhsion ( cotisation fixe 5 minimum ) : _________
Rglement effectu :

en espces
par chque postal ou bancaire l'ordre de Aggl'Eau Publique Val d'Orge.

En adhrant lassociation Aggl'Eau Publique Val d'Orge, je m'engage respecter ses statuts et son
rglement intrieur, mis ma disposition au sige de lassociation.

Fait le

Signature :

Bulletin renvoyer avec votre rglement : Brun Emmanuel

10 bis rue Pierre Semard 91700 Sainte Genevive des Bois