( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )

Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon )

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.
Lampiran : 1. Data dan Informasi __________________ ( nama Lembaga Pemohon )
2. Surat pernyataan mematuhi P3SPS
3. !er"as Studi #elaya"an se$agai Lem$aga Penyiaran #omunitas
#epada %th:
1. #etua #omisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi )
2. &enteri #omuni"asi dan Informati"a 'epu$li" Indonesia
%ang $ertanda tangan di $a(ah ini)
Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta )
*a$atan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta )
+lamat : ________________________ ( sebutkan alamat Lembaga Penyiaran Pemoihon )
$ertinda" untu" dan atas nama __________________________) ( nama Lembaga Pemohon )
menga,u"an permohonan untu" mendapat"an Izin Penyelenggaraan Penyiaran $agi
Lem$aga Penyiaran #omunitas *asa Penyiaran 'adio - *asa Penyiaran .ele/isi 0 ( * pilih
salah satu ) di #ota-#a$upaten ______________________ Pro/insi _____________
dengan usulan fre"uensi-"anal _________________________.
1ntu" $ahan pertim$angan) "ami lampir"an persyaratan se$agai $eri"ut:
1. Data dan Informasi _______________2 ( formulir RK-2 )
2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perila"u Penyiaran dan
Standar Program Siaran 2 ( formulir RK- )!
3. Studi #elaya"an __________________ se$agai Lem$aga Penyiaran #omunitas
*asa Penyiaran 'adio - *asa Penyiaran .ele/isi 02 (* pilih salah satu )
Demi"ian) atas perhatian dan "er,asamanya disampai"an terima "asih.
__________) __________233___
Pemohon)
-! tan"a tangan
-! stempel # $ap Lembaga Pemohon
-! bermeterai $ukup
________________ ( nama jelas )
________________ ( jabatan )
%atatan &
'alam hal belum a"a Komisi Penyiaran (n"onesia 'aerah pa"a provinsi Pemohon)
maka surat permohonan "itujukan kepa"a Komisi Penyiaran (n"onesia Pusat!
( Kop surat lembaga penyiaran Pemohon )
DATA DAN INFORMASI
___________________ ( sebutkan nama lembaga pemohon se$ara lengkap )
A. DATA LEMBAGA
1. Nama Lembaga
(sesuai dengan akta pendirian)

24
FORMULIR RK-1
FORMULIR RK-2
2. Nama sebutan stasiun di
udara

3. Call Sign
( bagi yang sudah mempunyai
call sign )

4.
Akta Pendirian dan Perubahan
a. Akta pendirian
Nomor
Tanggal
Nama Notaris dan
Domisili

b. Akta perubahan
Nomor
Tanggal
Nama Notaris dan
Domisili

5.
Modal Lembaga
a. Dana Awal Pendirian
Rp.
b. Dana ang ditempatkan
Rp.
!. Dana ang diset"r
Rp.
6.
#$in Penelenggaraan
Peniaran
( bagi yang sudah mempunyai
izin )
Oleh
Nomor
Tanggal
%. #$in Penetapan &rekuensi
( bagi yang sudah mempunyai
izin)
Oleh
Nomor
Tanggal
25
'. Alamat Lembaga
Peniaran
a. Studio Penyiaran Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Provinsi
Telp. 1. . !.
"a# $mail
%ebsite
b. Kantor Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Provinsi
Telp. 1. . !.
"a# $mail
c. Stasiun Pemancar Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos
Provinsi
Telp. 1. . !.
"a# $mail
26
B. DATA MANAJEMEN
1. Data Kepengurusan ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian )
Jumlah Pegaai
&iaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata 'saha/
'mum
TOT()
Pendidikan 1 ! 1 ! 1 ! 1 ! 1 ! 1 ! 1 !
&ar*ana &!
&ar*ana &
&ar*ana &1
Diploma !
Diploma
Diploma 1
&)T(
&)TP
&D
TOT()
Keterangan+ 1, - Pengurus Tetap , - &ukarela.an/volunterr /ang berpartisipasi
!. Susunan Pendiri dan Anggota Pengurus ( sesuai akta perusahaan )
Data Pendiri
.1 Ketua Pendiri
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
27
.
Pendiri
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
.!
Pendiri
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
33
.2
Pendiri
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
Data Dean Penyiaran Komunitas "DPK#
.1 Ketua DPK
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
31
.
(nggota DPK
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
.!
(nggota DPK
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
32
.2
(nggota DPK
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
!. D(T( P30P3N(N D(N P(R( P$N(N44'N4 J(%(5 P$N6$)$N44(R( P$N63(R(N
!.1 Pimpinan/Penanggung
Ja.ab Pen/elenggara
Pen/iaran
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
33
!. Penanggung Ja.ab
Pemberitaan
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
!.! Penanggung Ja.ab &iaran Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
38
!.2 Penanggung Ja.ab Teknik Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
!.7 Penanggung Ja.ab 5idang
'mum
Nama lengkap
Tempat/Tanggal )ahir
Jabatan di Perusahaan
Ke.arganegaraan
(gama
Pendidikan
(lamat Rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab./kota Kode pos

Provinsi
Telp. 0obile/1P
"a# $mail
39
C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAK SASARAN
( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )
1 %aktu &iaran &etiap 1ari a. Pada hari ker*a Pukul s/d pukul
b. Pada hari libur Pukul s/d pukul
. "ormat &iaran
'mum 5erita 0usik
Dak.ah Olahraga )ainn/a
!. Persentase &iaran
)okal 8
(sing 8
2. Penggolongan dan
persentase mata acara
a. 5erita 8
b. Penerangan/in9ormasi 8
c. Pendidikan dan Kebuda/aan 8
d. (gama 8
e. Olahraga 8
9. 1iburan dan 0usik 8
g. 3klan 8
h. (cara Penun*ang/la/anan mas/arakat 8
TOT() 8
7. Persentase &iaran 0usik
[ untuk Jasa Penyiaran Radio
dan Jasa Penyiaran Televisi
dengan format siaran musik
a. 3ndonesia Populer 8
b. Dangdut 8
c. 5arat 8
d. Tradisional/daerah 8
e. Keroncong 8
9. 0usik lainn/a 8 &ebutkan
TOT() 8
6. Sumber materi
siaran
( baik yang berasal dari dalam
negeri maupun dari luar neger )
1.
.
!.
2.
7.
:. Khala/ak &asaran
Komunitas
'sia Di ba.ah 17 tahun 8
17 s/d 1; tahun 8
< s/d 2 tahun 8
2 s/d ; tahun 8
!< s/d !2 tahun 8
!7 s/d !; tahun 8
34
2< s/d 7< tahun 8
Di atas 7< tahun 8
TOT() 8
Jenis Kelamin Pria 8
%anita 8
TOT() 8
&tatus $konomi
&osial =&$&,
( 8
5 8
>1 8
> 8
D 8
$ 8
TOT() 8
Pendidikan Terakhir Tidak tamat &D 8
Tamat &D 8
Tamat &)TP 8
Tamat &)T( 8
(kademi 8
Perguruan Tinggi 8
TOT() 8
Peker*aan PN&/TN3/PO)R3 8
Pega.ai s.asta 8
%iras.asta 8
Pensiunan 8
Pela*ar 8
0ahasis.a 8
3bu Rumah tangga 8
)ainn/a 8
Tidak beker*a 8
TOT() 8
D. DATA TEKNIK
( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau !elaskan bila memang sudah ada )
1. &tudio Pen/iaran Jumlah studio produksi buah
Jumlah studio siaran/kontinuiti buah
&istim modulasi dan
9rekuensi / kanal
(mplitudo 0odulasi =(0,
k1?
"rekuensi 0odulasi ="0,
01?
@er/ 1igh "rekuensi =@1",
'ltra 1igh "rekuensi ='1",
!. 0ulai beroperasi tanggal
2 Tinggi lokasi meter di atas permukaan laut
35
7. 0enara Jenis
&el9 supporting to.er 4u/ .ire
Tinggi meterA dari permukaan tanah
B. (ntena 0erek/buatan
Tipe
Jenis
Ring antena C D vertical E D vertical
Polarisasi
1ori?ontal @ertical &ircular
: Tinggi antena meter dari permukaan tanah
F Jarak antena ke pemancar meter
; Pemancar
5uatan pabrik
0erek
Tipe
Nomor seri
5uatan
Tahun
5uatan sendiri/rakitan
Tipe
&pesi9ikasi lain
Tahun rakitan &erti9iikasi )embaga /ang ber.enang +
No+
1!. %ila/ah *angkauan siaran


Demi"ian data dan informasi Lem$aga Penyiaran #omunitas ______________________ "ami
$uat dengan $enar dan sesuai dengan do"umen - "enyataan yang ada.
+pa$ila data dan informasi ini tida" $enar dan atau tida" sesuai dengan do"umen- "enyataan
yang ada) "ami $ersedia dinyata"an ditola" untu" memperoleh Izin Penyelenggaraan
Penyiaran se$agai Lem$aga Penyiaran #omunitas *asa Penyiaran 'adio - *asa Penyiaran
.ele/isi *. (* pilih salah satu )
__________) __________233___
Pemohon)
-! tan"a tangan
-! stempel # $ap lembaga
-! bermeterai $ukup
________________ ( nama jelas )
________________ ( jabatan )
36
( Kop *urat LembagaPenyiaran Pemohon )
S1'+. P:'N%+.++N
Nomor: ;;;;;...
%ang $ertanda tangan di $a(ah ini)
Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas )
*a$atan : ___________________________ ( sebutkan sesuai akta )
+lamat : ________________________ ( sebutkan alamat )
$ertinda" untu" dan atas nama _________________________) (lembaga pemohon) dalam rang"a
memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran
$agi _______________________________________________ (lembaga pemohon) se$agai
Lem$aga Penyiaran #omunitas *asa Penyiaran 'adio atau *asa Penyiaran .ele/isi *. (* pilih salah
satu ) dengan ini menyata"an :
1. Sanggup untu" mematuhi Pedoman Perila"u Penyiaran dan Standar Program Siaran <P3
SPS= dalam penyelenggaraan penyiaran _________________________ (lembaga pemohon)
2. !ersedia menerima segala "onse"uensi hu"um apa$ila dalam penyelenggaraan
penyiaran terse$ut melanggar "etentuan dalam Pedoman Perila"u Penyiaran dan Standar
Program Siaran.
Demi"ian surat pernyataan ini di$uat dalam "eadaan sehat dan tanpa te"anan atau pa"saan dari
piha" manapun.
__________) __________ 233_
%ang mem$uat pernyataan
- tan"a tangan
- stempel $ap lembaga
- bermeterai $ukup
________________ ( nama jelas )
________________ ( jabatan )
37
FORMULIR RK-3
KOMISI PENYIARAN INDONESIA
D+:'+> __________ (sebutkan provinsi)
?>:?# LIS.
@:'IAI#+SI +D&INIS.'+.IA #:L:NB#+P+N DC#1&:N
P:'&C>CN+N IDIN P:N%:L:NBB+'++N P:N%I+'+N
L:&!+B+ P:N%I+'+N #C&1NI.+S
1. Nama Lem$aga : .........................................................................
2. +lamat : .........................................................................
.........................................................................
3. Surat Permohonan
a. Nomor : .........................................................................
$. .anggal : .........................................................................
8. *asa Penyiaran : 'adio - .ele/isi0 (* pilih salah satu)
9. Diterima #PID tanggal : .........................................................................
4. .anggal /erifi"asi : .........................................................................
5. Pela"sana /erifi"asi : .........................................................................
NC.
DC#1&:N
%+NB DI&IN.+ -
DIS%+'+.#+N
#'I.:'I+ @:'IAI#+SI
+D&INIS.'+.IA
S:S1+I
#'I.:'I+
#:L:NB#+P+
N
#:.:'+NB+N
%+ .ID+#
I. PERSYARATAN
ADMINISTRATIF
1. Surat
Permohonan Izin
Penyelenggaran
Penyiaran
a. Di$uat
mengguna"an
"ertas $er "op
lem$aga y$s.2
$. Ditu,u"an "epada :
1= #etua #PID - #PI
2= &enteri
#omuni"asi dan
Informati"a
E. !ernomor surat)
$ertanggal F
$erstempel lem$aga
y$s2
d. Su$stansi sesuai
dengan Eontoh
formulir '#1.
e. !ermeterai Eu"up

G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
Hleng"ap
Htida"
leng"ap
83
FORMULIR P2 - K
NC.
DC#1&:N
%+NB DI&IN.+ -
DIS%+'+.#+N
#'I.:'I+ @:'IAI#+SI
+D&INIS.'+.IA
S:S1+I
#'I.:'I+
#:L:NB#+P+
N
#:.:'+NB+N
%+ .ID+#
2. Data dan
Informasi
Lem$aga
Pemohon
<Aormulir '#2=.
a. Di$uat
mengguna"an
"ertas $er "op
lem$aga y$s.2
$. Aormat sesuai
Eontoh formulir '#
2.2
E. .elah diisi leng"ap
sesuai "apasitasnya
<LP $aru atau LP
yang sudah
$ersiaran=
d. Ditanda tangani oleh
yg $erha"2
e. !ermeterai Eu"up

G
G
G
G
G
G
G
G
G
G

H leng"ap
Htida"
leng"ap
3. Surat Pernyataan
#esanggupan
&emenuhi
Pedoman
Perila"u
Penyiaran dan
Standar Program
Siaran <P3SPS=.
a. Di$uat
mengguna"an
"ertas $er "op
lem$aga y$s.2
$. !ernomor surat)
$ertanggal F
$erstempel lem$aga
y$s2
E. Ditanda tangani oleh
yang $erha"2
d. Su$stansi
pernyataan sesuai
dengan form '#3
e. !ermeterai Eu"up

G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
II. PERSYARATAN LEGAL FORMAL
1. +"te Pendirian
Perusahaan dan
peru$ahannya
a. Di$uat dihadapan
notaris) pemohon
$erstatus (arga
negara Indonesia
<INI=2
$. !er$entu" #operasi
atau Per"umpulan
yang $idang
"egiatannya hanya
menyelenggara"an
,asa penyiaran radio
atau tele/isi
"omunitas2
E. Dana a(al pendirian
$erasal dari anggota
"omunitasnya yang
$er(arga negara
Indonesia.
G
G
G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
81
82
NC.
DC#1&:N
%+NB DI&IN.+ -
DIS%+'+.#+N
#'I.:'I+ @:'IAI#+SI
+D&INIS.'+.IA
S:S1+I
#'I.:'I+
#:L:NB#+P+
N
#:.:'+NB+N
%+ .ID+#
2. Surat #eterangan
#e$eradaan
#omunitas y$s.
a. +tas nama lem$aga
y$s.2
$. +lamat domisili -
sesuai dengan
alamat yang tertera
pada surat
permohonan2
E. Di tanda tangani
oleh pe,a$at
pemerintah desa-
"eEamatan-
"a$upaten-"ota
setempat2
d. !elum ha$is masa
$erla"unya.
G
G
G
G
G
G
G
G

H leng"ap
Htida"
leng"ap
3. Du"ungan tertulis
pendudu" dalam
,ang"auan siaran
"omunitas y$s.
a. Du"ungan ditu,u"an
untu" lem$aga y$s.
$. *umlah minimal 91
J dari ,umlah
pendudu" de(asa
atau minimal 293
pendudu" de(asa
dalam ,ang"auan
siaran lem$aga
y$s.2
G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
8. Surat #eterangan
"epemili"an dana
a(al pendirian.
a. Di$uat
mengguna"an
"ertas $er "op
lem$aga y$s.2
$. !ernomor surat)
$ertanggal F
$erstempel lem$aga
y$s2
E. Su$stansi
menyata"an $ah(a
dana a(al pendirian
$u"an $erasal dari
donasi asing2
d. Ditanda tangani oleh
seluruh anggota
De(an Penyiaran
#omunitas y$s.
e. Dilampiri foto"opi
#.P seluruh
penandatangan
surat "eterangan ini.
G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
83
NC.
DC#1&:N
%+NB DI&IN.+ -
DIS%+'+.#+N
#'I.:'I+ @:'IAI#+SI
+D&INIS.'+.IA
S:S1+I
#'I.:'I+
#:L:NB#+P+
N
#:.:'+NB+N
%+ .ID+#
III. STUDI
KELAYAKAN
1. +spe" Pendirian
Lem$aga
Penyiaran
!erisi uraian
mengenai :
a. Latar $ela"ang)
ma"sud) tu,uan) /isi
dan misi2
$. Bam$aran umum
renEana "er,a 1
<satu= tahun
"edepan.

G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
2. +spe" Legalitas !erisi uraian
mengenai :
a. Du"ungan tertulis
minimal 91 J atau
293 orang de(asa
di daerah dalam
,ang"auan
siarannya2
$. Proses pendirian
dan pemilihan
pengurus termasu"
pemilihan pela"sana
$idang siaran dan
te"ni"2
E. Pen,elasan ada
tida"nya media
Eeta" dan-atau
media ele"troni"
yang sudah dimili"i.
G
G
G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
3. +spe" Program
Siaran
!erisi uraian
mengenai :
a. Identifi"asi
"omunitas di daerah
layanan siaran
"omunitas y$s.2
$. Pola +Eara Siaran2
E. *ad(al program
siaran2
d. &ateri siaran.

G
G
G
G
G
G
G
G
Hleng"ap
Htida"
leng"ap
8. +spe" .e"nis !erisi uraian
mengenai :
a. 1sulan saluran
fre"uensi -"anal
$eri"ut "ontur
diagramnya2
$. Bam$ar tata ruang
studio dan stasiun
G
G
G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
88
pemanEar
E. Bam$ar peta lo"asi
studio dan stasiun
pemanEar2
89
NC.
DC#1&:N
%+NB DI&IN.+ -
DIS%+'+.#+N
#'I.:'I+ @:'IAI#+SI
+D&INIS.'+.IA
S:S1+I
#'I.:'I+
#:L:NB#+P+
N
#:.:'+NB+N
%+ .ID+#
d. Daftar in/entaris
sarana dan
prasarana yang
a"an diguna"an
serta perhitungan
$iaya in/estasinya2
e. Daftar in/entaris
peralatan produ"si)
,umlah dan ,enisnya
serta perhitungan
$iaya in/estasinya2
f. Daftar in/entaris
peralatan transmisi)
,umlah dan ,enisnya
serta perhitungan
$iaya in/estasinya2
g. Spesifi"asi te"ni"
dan sistem
peralatan yang
diguna"an
h. Bam$ar diagram
$lo" sistem
"onfigurasi
peralatan yang
diguna"an2
i. Peta (ilayah
,ang"auan siaran
,. Peta (ilayah
layanan siaran.
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G

9. +spe" #euangan !erisi uraian
mengenai :
a. "ondisi "euangan)
menggam$ar"an
perenEanaan
"euangan 1 <satu=
tahun "edepan2
$. PerenEanaan
pendapatan selama
1 <satu= tahun
"edepan.

G
G
G
G
Hleng"ap
Htida"
leng"ap
84
NC.
DC#1&:N
%+NB DI&IN.+ -
DIS%+'+.#+N
#'I.:'I+ @:'IAI#+SI
+D&INIS.'+.IA
S:S1+I
#'I.:'I+
#:L:NB#+P+
N
#:.:'+NB+N
%+ .ID+#
4. +spe"
&ana,emen
!erisi uraian
mengenai :
a. Pen,elasan stru"tur
organisasi dan
alo"asi
pe"er,aannya2
$. Pen,elasan SD&)
"eahlian dan
pere"rutannya2
E. Lang"ah
mana,emen) analisa
dan program tinda"
lan,ut "e"uatan)
"elemahan) peluang
dan anEaman.

G
G
G
G
G
G
H leng"ap
Htida"
leng"ap
#esimpulan :
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! berisi uraian tentang su"ah lengkap atau belum
lengkapnya berkas permohonan! +pabila belum lengkap) jelaskan apa saja
kekurangannya! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
__________________) __________ 233_
%ang mela"u"an /erifi"asi)
(tan"a tangan)
............................................
(sebutkan nama jelas)
&engetahui dan menyetu,ui
+nggota #omisi Penyiaran Indonesia Daerah ___________________ (sebutkan provinsi)
(Ketua atau +nggota yang bertanggung ja,ab "i -i"ang Peri.inan)
(tan"a tangan)
............................................
(sebutkan nama jelas)
85