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UNIVERSITE PAUL SABATIER TOULOUSE III


FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE
Anne : 2012 Thse N 2012-TOU3-3053

T H E S E
pour le
DIPLME DETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE
DENTAIRE
Prsente et soutenue publiquement
par

Cdric MARIANI

Le 15 Novembre 2012


EDENTEMENTS TERMINAUX UNILATERAUX
QUELLES SOLUTIONS THERAPEUTIQUES
PROTHETIQUES ?

Directeur de thse : Monsieur Jean CHAMPION


JURY
Monsieur Philippe POMAR Prsident
Monsieur Jean CHAMPION Assesseur
Monsieur Lucas SIMON Assesseur
Monsieur Rmi ESCLASSAN Assesseur

3


FACULT DE CHIRURGIE DENTAIRE
---------

DIRECTION

DOYEN
Mr SIXOU Michel
ASSESSEURS DU DOYEN

ENSEIGNANTS :
Mme GRGOIRE Genevive
Mr CHAMPION Jean
Mr HAMEL Olivier
Mr POMAR Philippe

PRSIDENTE DU COMIT SCIENTIFIQUE
Mme GRIMOUD Anne-Marie

TUDIANT :
Mr HAURET-CLOS Mathieu

CHARGS DE MISSION
Mr PALOUDIER Grard
Mr AUTHER Alain

RESPONSABLE ADMINISTRATIF
Mme GRAPELOUP Claude

HONORARIAT

DOYENS HONORAIRES
Mr LAGARRIGUE Jean
Mr LODTER Jean-Philippe
Mr PALOUDIER Grard
Mr SOULET Henri

MRITAT

Mr PALOUDIER Grard



-----------
PERSONNEL ENSEIGNANT


56.01 PDODONTIE
Chef de la sous-section : Mr VAYSSE
Matres de Confrences : Mme BAILLEUL-FORESTIER, Mme NOIRRIT-ESCLASSAN, Mr VAYSSE
Assistants : Mlle BACQU, Mr DOMIN
Charg dEnseignement : Mlle BACQU, Mme PRINCE-AGBODJAN, Mr TOULOUSE


56.02 ORTHOPDIE DENTO-FACIALE
Chef de la sous-section : Mr BARON
Matres de Confrences : Mr BARON, Mme LODTER, Mme MARCHAL-SIXOU, Mr ROTENBERG,
Assistants : Mme ELICEGUI, Mme OBACH-DEJEAN, Mr PUJOL
Chargs d'Enseignement : Mr GARNAULT, Mme MECHRAOUI, Mr MIQUEL


56.03 PRVENTION, PIDMIOLOGIE, CONOMIE DE LA SANT, ODONTOLOGIE LGALE
Chef de la sous-section : Mr HAMEL
Professeur d'Universit : Mme NABET, Mr PALOUDIER, Mr SIXOU
Matre de Confrences : Mr HAMEL
Assistant : Mr MONSARRAT
Chargs d'Enseignement : Mr DURAND, Mr PARAYRE, Mr VERGNES


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57.01 PARODONTOLOGIE
Chef de la sous-section : Mr BARTHET
Matres de Confrences : Mr BARTHET
Assistants : Mr MOURGUES, M
Chargs d'Enseignement : Mr. CALVO, Mme DALICIEUX-LAURENCIN, Mr LAFFORGUE, Mr PIOTROWSKI,
Mr SANCIER


57.02 CHIRURGIE BUCCALE, PATHOLOGIE ET THRAPEUTIQUE, ANESTHSIOLOGIE
ET RANIMATION
Chef de la sous-section : Mr CAMPAN
Professeur d'Universit : Mr DURAN
Matres de Confrences : Mr CAMPAN, Mr COURTOIS, Mme COUSTY
Assistants : Mme BOULANGER, Mr FAUXPOINT, Mme FERNET-MAGNAVAL
Chargs d'Enseignement : Mr GANTE, Mr LHOMME, Mme LABADIE, Mr PLANCHAND, Mr SALEFRANQUE


57.03 SCIENCES BIOLOGIQUES (BIOCHIMIE, IMMUNOLOGIE, HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE.
GNTIQUE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BACTRIOLOGIE, PHARMACOLOGIE
Chef de la sous-section : Mr KMOUN
Professeurs d'Universit : Mme DUFFAUT
Matres de Confrences : Mme GRIMOUD, Mr KEMOUN, Mr POULET
Assistants : Mr BLASCO-BAQUE, Mme GAROBY-SALOM, Mme SOUBIELLE, Mme VALERA
Chargs d'Enseignement : Mr BARR, Mme DJOUADI-ARAMA, Mr SIGNAT


58.01 ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE
Chef de la sous-section : Mr GUIGNES
Matres de Confrences : Mr DIEMER, Mr GUIGNES, Mme GURGEL-GEORGELIN, Mme MARET-COMTESSE
Assistants : Mr ARCAUTE, Mlle DARD, Mme DEDIEU, Mr ELBEZE, Mme FOURQUET, Mr
MICHETTI
Chargs d'Enseignement : Mr BALGUERIE, Mr BELAID, Mlle BORIES, Mr ELBEZE, Mr MALLET, Mlle PRATS,
Mlle VALLAEYS


58.02 PROTHSES (PROTHSE CONJOINTE, PROTHSE ADJOINTE PARTIELLE, PROTHSE
COMPLTE, PROTHSE MAXILLO-FACIALE)
Chef de la sous-section : Mr CHAMPION
Professeurs d'Universit : Mr ARMAND, Mr POMAR
Matres de Confrences : Mr BLANDIN, Mr CHAMPION, Mr ESCLASSAN
Assistants : Mr DESTRUHAUT, Mr LUCAS, Mr MIR, Mr RAYNALDY, Mme SOULES
Chargs d'Enseignement : Mr ABGRALL, Mr DEILHES, Mr FARR, Mr FLORENTIN, Mr FOLCH, Mr GHRENASSIA,
Mr KAHIL, Mme LACOSTE-FERRE, Mme LASMOLLES, Mr LUCAS, Mr MIR,
Mr POGEANT,Mr RAYNALDY


58.03 SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES, OCCLUSODONTIQUES, BIOMATRIAUX,
BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE
Chef de la sous-section : Mme GRGOIRE
Professeur d'Universit : Mme GRGOIRE
Matres de Confrences : Mme JONIOT, Mr NASR
Assistants : Mr AHMED, Mme BAYLE-DELANNE, Mr DELANNE
Chargs d'Enseignement : Mme BAYLE-DELANNE, Mme MAGNE, Mr MOUNET, Mr TREIL, Mr VERG



L'universit Paul Sabatier dclare n'tre pas responsable des opinions mises par les candidats.
(Dlibration en date du 12 Mai 1891).

Mise jour au 10 octobre 2012
5

Remerciements

A mes parents,
Vous mavez donn tout ce quil faut, sans plus, sans moins, pour apprendre les valeurs de la
vie. Sans vous je ne serai rien. Toutes ces annes dtudes et ce travail vous sont entirement
ddis.
Je vous aime. Merci.

A ma Sur et mon frre,
Sandrine qui prfre aller chez le gynco plutt que chez le dentiste .
David, qui aurait choisi tous les mtiers du monde sauf celui-ci !!
Que nous puissions garder cette sincrit et cette complicit fraternelle pour toujours.

A J ustine, Clment, Corentin et Aymeric
Que je puisse rester longtemps le tonton avec qui on samuse

A ma grand-mre,
Votre amour et votre foi sans limite en moi me touche normment. Papy, jaurais aim que
tu vois ce travail.

A Mlanie,
Merci pour ton aide et ton soutient.
Notre simplicit fait notre force, gardons cet esprit du 2, tout est trop facile .Que cette
page qui se tourne soit le point de dpart de nos projets les plus chers. Lavenir est nous

A ma meilleure amie,
Lisou, parce que nos fous rires sont mmorables, et que tu es toujours prsente au bon
moment.

A mon meilleur ami,
Nicolas, cela fait dj 24 ans damiti, parce que toutes ces annes n'ont rien altr.

A mes amis de fac :
Alexandre (le binme fou),Baptiste, Barbara, Benjamin, Camille M, Camille C, Christelle,
Guillaume, Jean-Franois, Iris, Franois C, Franois L, Paul
A Guillaume Srandour pour tous ces souvenirs inoubliables

Aux Drs Amardeil (qui mont appris mon mtier), Dr Durbain, Dr Bentaba, Dr Pebay, Dr
Feutren, Dr Berlios et Dr Lechelle qui mont accord leur confiance et prt leurs armes.
Ainsi que toutes les assistantes que jai eu la chance de ctoyer.

Et tous ceux que joublie
6

NOTRE PRESIDENT DU JURY DE THESE,

Monsieur le Professeur Phillipe POMAR

- Professeur des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,
- Vice-Doyen de la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,
- Laurat de l'Institut de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale de la Salptrire,
- Charg de cours aux Facults de Mdecine de Toulouse-Purpan, Toulouse-Rangueil et la
Facult de Mdecine de Paris VI,
- Enseignant-chercheur au CNRS - Laboratoire dAnthropologie Molculaires et Imagerie de
Synthse (AMIS UMR 5288 CNRS)
- Habilitation Diriger des Recherches (H.D.R.),
- Chevalier dans l'Ordre des Palmes Acadmiques











Nous vous remercions de lhonneur que vous
nous faites en acceptant de prsider le jury de
notre thse. Veuillez trouver ici lexpression de
notre profond respect pour votre enseignement et
la qualit de votre encadrement.

Quil nous soit permis de vous tmoigner aussi
notre sincre reconnaissance
7

NOTRE DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur J ean CHAMPI ON

- Matre de Confrences des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,
- Vice-Doyen de la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,
- Responsable de la sous-section de Prothses,
- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Docteur d'Etat en Odontologie,
- DU Implantologie de la Facult de Chirurgie dentaire de Marseille,
- Diplme dImplantologie Clinique de lInstitut Brnemark Gteborg (Sude),
- Laurat de l'Universit Paul Sabatier.











Nous vous sommes reconnaissant d'avoir accept
de diriger cette thse.
Tout au long de nos tudes, vous avez toujours su
faire partager votre savoir-faire avec simplicit,
rigueur et un enthousiasme remarquable.
Veuillez trouver ici l'expression de notre haute
estime et de notre profond respect.
Merci de votre bonne humeur qui ne sest jamais
dmentie quelles que soient les circonstances

8

NOTRE JUGE

Monsieur le Docteur Simon LUCAS

- Assistant hospitalo-universitaire dOdontologie,
- Master 2 Recherche Anthropologie, dlimitation gntique des populations
- Master 1 Anthropologie, ethnologie et sociologie de la sant
- Diplme Universitaire de Recherche Clinique en Odontologie (DURCO),
- Diplme Universitaire dImplantologie (DUI),











Nous vous remercions pour vos prcieux conseils,
votre disponibilit, votre comptence, le partage
de votre exprience clinique durant lanne de
pratique lhtel dieu.
Merci de votre prsence pertinente aujourdhui,
nous sommes honors que vous ayez aussi
spontanment accept de prendre part au jury de
cette thse.
Quil vous assure de nos sincres remerciements
et notre relle sympathie.


9

NOTRE JUGE

Monsieur le Docteur Rmi ESCLASSAN

- Matre de Confrences des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,
- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Docteur de lUniversit de Toulouse (Anthropobiologie),
- D.E.A. dAnthropobiologie
- Ancien Interne des Hpitaux,
- Charg de cours aux Facults de Mdecine de Toulouse-Purpan, Toulouse-Rangueil et
Pharmacie (L1),
- Enseignant-chercheur au Laboratoire dAnthropologie Molculaire et Imagerie de Synthse
(AMIS UMR ) 5288 CNRS,
- Laurat de l'Universit Paul Sabatier.









Vous nous faites le trs grand honneur de faire
partie de ce jury.
Nous vous remercions de l'intrt que vous avez
tmoign notre travail.
Veuillez trouver ici l'expression de notre
respectueuse reconnaissance.
Quil nous soit permis de vous exprimer ici toute
notre gratitude et affection.



10

Sommaire

INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1. GENERALITES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
I.1 Classe ddentement selon KENNEDY ..................................................................................... 15
I.1.1 Classe 1 ................................................................................................................................ 16
I.1.2 Classe 2 ................................................................................................................................ 16
I.1.3 Classe 3 ................................................................................................................................ 16
I.1.4 Classe 4 ................................................................................................................................ 17
I.1.5 Classe 5 ................................................................................................................................ 17
I.1.6 Classe 6 ................................................................................................................................ 17
I.2 Biomcanique de la classe II ....................................................................................................... 18
I.2.1 Mouvements de TABET ............................................................................................... 18
I.2.1.1 Trois mouvements de translation .................................................................................. 19
I.2.1.2 Trois mouvements de rotation simple ........................................................................... 20
I.2.2. Maitrise des mouvements spcifiques de la classe II de Kennedy ............................... 21
II. TRAITEMENT PAR PROTHESE AMOVIBLE TRADITIONNELLE . . . . . . . . . . . 23
II.1 Les diffrents composants de la prothse amovible partielle coule. ........................................ 23
II.1.1 Larmature ........................................................................................................................... 23
II.1.2 Selles ................................................................................................................................... 26
II.1.3 Barre cingulo-coronaire. ..................................................................................................... 27
II.1.4 Taquets occlusaux ............................................................................................................... 28
II.1.5 Moyens dancrages ............................................................................................................. 29
II.1.5.1 Le Crochet ................................................................................................................... 29
II.1.5.1.1 Gnralits sur les crochets .................................................................................. 29
II.1.5.1.2 Les crochets frquemment utiliss en classe II ................................................... 31
II.1.5.2 Systme dattachement ................................................................................................ 33
II.1.5.2.1 Intra coronaire axial.............................................................................................. 34
II.1.5.2.2 Intra coronaire priphrique ................................................................................. 35
II.1.5.2.3 Extra coronaire .................................................................................................... 36
II.1.5.2.4 Barre dancrage .................................................................................................... 37
II.2 Dualit dappui et concept cinmatique de la prothse amovible. ............................................. 38
II.2.1 Dualit dappui. ................................................................................................................... 38
II.2.2 Concept cinmatique de la prothse amovible .................................................................... 38
II.2.2.1 Prothse dsolidarise (ou amortie) ............................................................................. 39
II.2.2.2 Prothse semi rigide .................................................................................................... 39
II.2.2.3 Prothse rigide ............................................................................................................ 40
II.3 Matrise et rglage de locclusion en PPAC ............................................................................... 41
II.3.1 Matrise de locclusion ....................................................................................................... 41
11

II.3.1.1 Valeur des tissus de soutient ........................................................................................ 41
II.3.1.2. Empreintes et occlusion. ............................................................................................. 42
II.3.1.3 Prothse provisoire. ..................................................................................................... 42
II.3.2 Dtermination et rglages de locclusion ........................................................................... 43
II.3.2.1 Valeur du bloc incisivo-canin ...................................................................................... 44
II.3.2.2 Rfrence occlusale de la reconstruction. .................................................................... 44
II.3.2.3 Sens antropostrieur, guidage antrieur. ................................................................... 46
II.3.2.4 Sens vertical ................................................................................................................ 47
II.3.2.5 Guidage latral, diduction ............................................................................................ 48
II.3.2.6 Courbes fonctionnelles docclusions .......................................................................... 49
II.3.3 Choix du schma occlusal : concept cinmatique .............................................................. 51
II.3.3.1 Amplitude de l'dentement .......................................................................................... 52
II.3.3.2 Le maxillaire considr. ............................................................................................... 52
II.3.3.3 La nature de l'arcade antagoniste. ................................................................................ 52
II.4 Complications en Prothse partielle adjointe ............................................................................. 53
II.4.1 Complications prcoces ..................................................................................................... 53
II.4.2 Complications Tardives ...................................................................................................... 54
II.5 Cas clinique ................................................................................................................................ 55
II.5.1 Cas clinique 1 ...................................................................................................................... 55
II.5.2 cas clinique 2 ....................................................................................................................... 57
III. IMPLANTOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
III.1 Etat gnral du patient ............................................................................................................... 61
III.1.1 Contre-indications gnrales : .......................................................................................... 61
III.1.2 Contre-indications relatives ou temporaires : .................................................................... 61
III.1.3 Cas particuliers : ................................................................................................................ 62
III.1.3.1 Le patient fumeur ...................................................................................................... 62
III.1.3.2 Le patient sous anti coagulant. ................................................................................... 62
III.2 Anatomie des secteurs postrieurs et contre- indications locales............................................. 63
III.2.1 Anatomie postrieure du maxillaire applique limplantologie. .................................... 63
III.2.1.1 Vascularisation ........................................................................................................... 63
III.2.1.2 Innervation.................................................................................................................. 64
III.2.1.3 Spcificit osseuse implantaire du maxillaire ........................................................... 65
III.2.1.4 Le sinus ..................................................................................................................... 66
III.2.2 Anatomie postrieure de la mandibule appliqu limplantologie ................................... 67
III.2.2.1 Vascularisation .......................................................................................................... 67
III.2.2.2 Innervation................................................................................................................. 67
III.2.2.3 Spcificit osseuse implantaire : ............................................................................... 68
III.3 Dfinitions gnrales en implantologie ..................................................................................... 69
III.4 Dfinir la difficult du processus implantaire ......................................................................... 71
12

III.4.1 Examen clinique ............................................................................................................... 71
III.4.2 Impratifs prothtiques de ldentement ........................................................................... 71
III.4.3 Impratifs chirurgicaux ..................................................................................................... 72
III.4.4 Dfinir la difficult ........................................................................................................... 73
III.5 Spcificit de ldentement terminal ......................................................................................... 74
III.6 Variation osseuse anatomique .................................................................................................. 76
III.6.1 Traitements adaptatifs de l dentement terminal ............................................................. 78
III.6.1.1 Implant courts ........................................................................................................... 78
III.6.1.2 Implants anguls ......................................................................................................... 79
III.6.1.3 Soulvement sinusien ou Ostotomes ....................................................................... 79
III.7 Mise en place chirurgicale de limplant .................................................................................... 80
III.7.1 Incision ............................................................................................................................. 80
III.7.2 Prparation du site osseux ................................................................................................ 81
III.7.3 Mise en place de limplant ................................................................................................. 84
III.7.4 Repositionnement du lambeau ........................................................................................... 84
III.7 Prothse transvisse ou scelle ? ............................................................................................... 85
III.7.1 Prothse transvisse .......................................................................................................... 85
III.7.2 Prothse scelle ................................................................................................................. 85
III.9 La fonction occlusale en implantologie .................................................................................... 86
III.9.1 Spcificit implantaire ...................................................................................................... 86
III.9.1.1 Amortissement............................................................................................................ 87
III.9.1.2 Neuro physiologie ...................................................................................................... 88
III.9.2 Choix du concept occlusal dans un dentement terminal ................................................. 92
III.10 Complications et checs en implantologie .............................................................................. 93
III.10.1 complication per opratoire et post opratoire immdiate .............................................. 93
III.10.1.1 Complication vasculaire ........................................................................................... 93
III.10.1.2 Complication nerveuse ............................................................................................. 93
III.10.1.3 Non obtention de la stabilit primaire ...................................................................... 94
III.10.1.4 complication infectieuse ........................................................................................... 95
III.10.1.5 Absence dosto intgration prcoce ....................................................................... 95
III.10.2 Complication post opratoire tardive ............................................................................... 96
III.10.2.1 La mucosite pri-implantaire ................................................................................... 96
III.10.2.2 Pri-implantite .......................................................................................................... 96
III.11 Cas clinique ............................................................................................................................ 98
CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
BIBLIOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103


13

INTRODUCTION

Depuis ces dernires dcennies, les diffrentes sciences mdicales ont
considrablement progresses et lallongement de la dure de vie en est une consquence
directe. En Odontologie, les efforts de prvention et la venue de nouveaux matriaux
contribuent lamlioration de ltat bucco-dentaire, notamment chez le jeune patient.

Selon lINSEE, l'esprance de vie la naissance a augmente de 2,9 ans chez lhomme
et de 2 ans chez la femme en 10 ans (de 2000 2010), quant l'esprance de vie en bonne
sant, c'est--dire sans limitation d'activit ou sans incapacit majeure, a augmente en
moyenne de 2 ans sur cette mme priode. (34)
Passant de 4,20 en 1987 1,23 en 2003, on observe que lindice C.A.O moyen a
connu une importante baisse chez lenfant comme chez ladulte et une amlioration
significative de la sant bucco dentaire de faon continue depuis vingt ans environ. (35)

Malgr tout, la situation semble plus complexe, laugmentation de la dure de vie
implique une population partiellement dente toujours croissante. La maladie parodontale
entrane la destruction des tissus de soutien de la dent et ensuite la perte des dents: c'est la plus
grande cause de pertes dentaires. Notre socit demande toujours plus desthtique, de
fonctionnalit pour un bien tre social et psychologique. Lternel facteur socio-conomique
est aussi prendre en compte, en le juxtaposant aux critres cliniques ou scientifiques restant
primordiaux.

Paralllement larrive et la dmocratisation des racines artificielles dans nos plans de
traitement avec un rsultat proche des racines naturelles, ne remet-elle pas en cause la
prothse amovible ?
Les diffrentes spcialits odontologiques ont pour but la conservation de lorgane
dentaire. Souvent la prothse adjointe partielle est considre comme une solution moyen
terme en attendant la prothse complte. Toutefois de nombreuses tudes montrent que cette
technique est fiable pour un remplacement long terme si les bons principes sont respects.
Lesthtique nest pas oublie pour autant. La ralit clinique nous place en face dune infinit
de situations ddentements, parmi lesquelles lutilisation de prothses amovibles est
14

indispensable. Les solutions prothtiques satisfaisantes sont diffrentes car elles dpendent
des ralits buccales. Pour la rhabilitation dune dentation partielle terminale, il faut
souvent grer simultanment lutilisation de toutes les techniques prothtiques : prothse
amovible, prothse fixe et implantologie. Sparer les traitements en prothses partielles
amovibles classiques, prothses fixes ou implants est une erreur, le patient doit tre pris dans
une vision globale car ces techniques se renforcent et se compltent. Toutefois, une
telle option prothtique ne peut pas toujours tre mise en uvre en raison de tous les facteurs
prendre en compte : la sant gnrale, sant buccale, ainsi que l'accessibilit financire des
patients.

Dans tous les cas la prothse est destine rtablir les fonctions suivantes :
Mastication
Esthtique
Phontique
Prvention dinclinaison, migration ou extrusion des dents rsiduelles
Stabilisation des dents fragiles
Balance musculaire dans le complexe oro-facial
Conservation des dents restantes

Quelque soit le plan de traitement la communication entre odontologistes et
laboratoire de prothse est indispensable.




15

1. GENERALITES

I.1 Classe ddentement selon KENNEDY

Un dent partiel est un patient prsentant des espaces non dents suite la perte
dorgane dentaire. Cet dentement peut tre rcent ou ancien. Dans le dernier cas, les troubles
fonctionnels, migrations dentaires et perturbation de locclusion doivent faire appel un
traitement pr prothtique, pour une rhabilitation globale et un quilibre anatomo-fonctionnel
de lappareil manducateur.
Le traitement des dentements ncessite la connaissance de notions mcaniques et
biologiques. Statistiquement, Il y aurait 64 534 combinaisons ddentations possibles pour
chaque arc dentaire (Cummer 1921) (55) et 32 000 possibilits de tracs de prothse adjointe
(DeFranco, 1984) (39).
Lappel des classifications regroupant les dentements voisins, avec des traitements
proches semble indispensable. Le nombre de classifications existantes rend compte de
diffrents rfrentiels (topographie, dynamique, biologique) mais aussi de limpossibilit de
crer une classification idale.

Ralise en 1925, la classification de Kennedy est utilise quotidiennement par les
chirurgiens-dentistes pour dsigner les dentements de leurs patients. A la base, Edward
Kennedy a fond cette classification en s'intressant l'espace non dent plutt qu'aux dents
restantes. C'est donc bien une classification base sur un dentement avec une arrire pense
clinique et une orientation prothtique pour dfinir une catgorie de handicap qui dbouchera
sur un certain nombre de solutions thrapeutiques. Le docteur Applegate complte cette
classification dans le but de lever le doute et damliorer la prcision et l'utilit clinique de
l'ide de dpart. De nos jours, il est commun de parler de classification Kennedy-Applegate.




16

I.1.1 Classe 1
Edentation partielle bilatrale et postrieure.






I.1.2 Classe 2
dentation partielle unilatrale distale.
La relation intermaxillaire exige un
traitement rationnel qui est bas sur les
rapports inter-arcades et une rpartition
harmonieuse de la charge occlusale
c'est la classe la plus difficile traiter.





I.1.3 Classe 3
Edentation partielle bilatrale encastre
(intercale) entre 2 segments dents.
Dans cette classe les 2 canines sont prsentes.
Cette classe prsente des difficults pour tablir
un dessin judicieux afin d'obtenir une restauration
quilibre et intgre par le patient.




17


I.1.4 Classe 4
Edentation antrieure avec un seul segment
dent et traversant la ligne mdiane.




I.1.5 Classe 5
Edentation unilatrale ou bilatrale intercalaire de grande tendue, pour lesquels la partie
dente est limite par une dent ne pouvant pas servir de support prothtique.


I.1.6 Classe 6
Edentation intercalaire unilatrale, limite msialement et distalement par des dents pouvant
assurer le support prothtique.

Rgles :
Chaque classe comporte des modifications ou subdivisions, sil existe un segment
dent supplmentaire. A savoir que la classe 4 na pas de subdivison.

Ce sont les zones postrieures qui priment pour la dtermination de la classe. Les
autres segments dents sont signals daprs leur nombre.

Si les dents de sagesse sont absentes et non remplaces, elles ne sont pas
comptabilises, de mme que toutes molaires dont on ne prvoit pas le remplacement.

On observe ici lintrt de cette classification dans les thrapeutiques des dentements
terminaux.

18

I.2 Biomcanique de la classe II

Une prothse partielle amovible en fonction doit respecter les trois principes
biomcaniques suivants : Cest la triade de HOUSSET.(60)

Stabilisation
Cest la rsistance aux forces appliques dans le plan horizontal (axiales), dues
des contacts occlusaux en plans inclins.

Sustentation ou Support
Cest la rsistance aux forces appliques dans le sens occluso-cervical, durant la
mastication daliments durs. Elle soppose lenfoncement de la prothse dans ses
tissus de soutien, par des forces suprieures ou au moins gales opposes la
mastication.

Rtention
Cest la rsistance aux forces appliques dans le sens cervico-occlusale, durant la
mastication daliments collants. Elle soppose au dcollement de la prothse de sa
surface dappui. Pour le patient, cest le maintien en place de la prothse.

I.2.1 Mouvements de TABET

Daprs Tabet (1961), il existe six mouvements purs pour une selle prothtique en
extension, engendrs par les forces occlusales. Tous mouvements dans les trois plans de
lespace peuvent tre dcomposs par ces six mouvements fondamentaux.

19

I.2.1.1 Trois mouvements de translation

Translation verticale
Elle correspond la compressibilit de la fibro muqueuse : glissement de haut en bas
perpendiculairement la crte. Elle existe lors de la mastication et est inversement
proportionnelle la rtention. La translation est trs importante pour une selle terminale.
(10)

Translation horizontale
Ce mouvement se produit dans le plan horizontal lorsque la prothse manque de rigidit,
ou lorsque les reliefs anatomiques sont non utiliss. Elle est facilement maitrisable.
(10)

20

Translation msio-distale
Cest un mouvement dans laxe longitudinal de la crte. Il est rare et limit dans son
amplitude la mobilit physiologique des racines naturelles en bordure ddentement.
(10)

I.2.1.2 Trois mouvements de rotation simple

Rotation verticale
Elle a pour axe de rotation un point situ dans le pan distal de la dernire dent bordant
ldentement et se ralise dans un plan para sagittal passant par la crte. Ce mouvement
existe toujours dans le cas de selle terminale (60). Il est d la diffrence de
compressibilit entre le desmodonte de la dent support (0.2 mm) et la fibro-muqueuse
(1mm). Cette mobilit est probablement la plus nfaste pour les tissus de soutien, car elle
implique une traction distale de la dent support par un bras de levier qui est dautant plus
important que la selle est longue. De plus, une charge trop importante sur les crtes
dentes entraine une amplification de la rsorption osseuse.(22)
(10)

21

Rotation linguale et vestibulaire
La prothse se mobilise selon un axe du sommet de la crte. Cette rotation est souvent
provoque par un dsquilibre occlusal, notamment lors de mouvements de latralit et
par un manque de rigidit du chssis.
(10)
Rotation disto-horizontale
Laxe de rotation est confondu avec laxe du dernier pilier bordant ldentement.
(10)

I.2.2. Maitrise des mouvements spcifiques de la classe II de Kennedy

Ldentement terminal unilatral provoque une rotation de la selle prothtique :
possibilit denfoncement de la selle par rotation autour dun axe passant par les deux appuis
dentaires les plus distaux (axe passant par le pilier distal du ct dent et par la dent distale
du ct oppos).


22



Mouvement spcifique de la classe II
Cette rotation spcifique de la classe II se matrise par la recherche dun appui occlusal
antrieur dans le secteur oppos ldentement. Idalement la distance de cet appui laxe de
rotation, devra tre suprieure ou gale la distance de laxe de rotation jusquau point
docclusion le plus distal de la selle. Ainsi le soulvement distal de la selle lors de la
mastication est compens. Cet appui devra tre ajout un bon rglage de locclusion
dynamique, une rtention importante du ct dent, et enfin une prcision importante de la
selle prothtique. Par exemple, une empreinte anatomo-fonctionnelle sous contrle de
locclusion la mandibule, rduit la rotation verticale du fait de laugmentation de prcision
lors de cration des selles.
Le recouvrement du trigone rtro-molaire la mandibule ou de la tubrosit au
maxillaire, permet de matriser la translation msio distale et la rotation linguo-vestibulaire.
La sustentation est galement augmente grce la capacit dappui offerte par les structures
parodontales et osto-muqueuses. Lexploitation des facteurs anatomiques de sustentation
favorable fait partie de la conception de la prothse au mme titre que les lments constituant
la prothse : une plaque base et des appuis occlusaux adapts la classe II. Ainsi tout est
conu pour augmenter la sustentation.
Dune faon gnrale, une grande rigidit de lalliage utilis dans la conception de
larmature et une surface de selle la plus importante possible rduisent lensemble des
mouvements de Tabet.

23

II. TRAITEMENT PAR PROTHESE
AMOVIBLE TRADITIONNELLE


La prothse partielle amovible est connue comme la prothse qui abme les dents .
Certaines tudes aux Etats Unis, rvlent que prs de 20 % des prothses partielles amovibles
ralises ne sont pas portes par les patients, parce quils ne sy habituent pas. 65% des
prothses amovibles comportent au moins un dfaut : majoritairement un manque de stabilit.
(37)
Ceci dcoule dun manque dtude biomcanique adquate, dun manque de
prparations en bouche en amont des phases prothtiques, et de la mauvaise conception
technique de la prothse partielle amovible en gnral.

II.1 Les diffrents composants de la prothse
amovible partielle coule.

II.1.1 Larmature

Cest llment de base pour la prothse amovible. Elle contribue la rsistance
mcanique de part sa rigidit, respecte les structures dappuis et doit assurer le confort du
patient. Ses caractristiques et son rle sont trs diffrents selon le positionnement
mandibulaire ou maxillaire, et le type ddentement. La classification ddents partiels nous
permet dtablir grossirement des rgles de tracs. Cependant un trac nest pas obtenu par
des formules mathmatiques, mais par le respect de Principes biologiques rigides, et beaucoup
de bon sens. (41)(39)

24

Armature utilise pour une classe 2 maxillaire :
- plaque palatine troite.


(39)

- plaque palatine large.
- plaque palatine pleine. (3-5/10 de mm)

(39)

- Entretoise palatine simple ou double (section demi ronde de 6 8 mm de largeur
par 2 mm dpaisseur) situ au niveau de la deuxime molaire.

(39)

25

Armature utilis pour une classe 2 mandibulaire :

- barre linguale : elle a la forme dune demi poire, jamais en contact avec la
muqueuse sous-jacente et une distance minimale du cingulum dentaire de 4 mm.
La hauteur et lpaisseur sont dtermines pour satisfaire les facteurs de rsistances
mcaniques et de rigidits. Ceux-ci dpendent de la longueur de cette barre ainsi
que des proprits de lalliage.



(39)





- bandeau lingual : il est gnralement utilis en cas de manque despace entre la
partie cingulaire et le frein lingual, donc dans les contre-indications de la barre
linguale. La partie infrieure est aussi en demi poire distance de la fibro-
muqueuse. La partie suprieure distance du bord libre est en contact intime avec
les parties cingulaires des dents, pntrant lgrement dans les embrasures.
Lespace cr en regard de la gencive libre favorise rtention alimentaire et plaque
bactrienne. Cest pourquoi la barre linguale est prfre.



(39)
26

- Entretoise cingulaire : Son paisseur doit tre entre 1.5 et 2 mm pour assurer une
rigidit correcte. Le bandeau mtallique prend appui seulement sur lmail des
dents, la partie infrieure reste distance de la gencive alors que la partie
suprieure est proche du bord libre.
Elle est utilise lorsque la hauteur coronaire est importante, que le frein lingual est
insr en hauteur sur la crte. Lentretoise cingulaire est complexe raliser et est
considre comme une armature assez fragile. Elle est donc rarement utilise lors
dun dentement terminal.



(39)

II.1.2 Selles

Cest le support des dents artificielles. Elle participe lquilibre prothtique et la
conservation du capital osseux car un appui modr sur les crtes stimule le prioste sous-
jacent. Un espace dappui est conseill pour que la pression soit faite par la rsine et non par
le mtal, par consquent un espace minimum de 0,5mm est dgag en dessous de la structure
mtallique pour assurer une paisseur adquate de la rsine. A la mandibule, la selle peut tre
conue par une empreinte anatomo-fonctionnelle pour une prcision optimale et une bonne
vision des limites de la rsine. La structure mtallique intgre dans la rsine pourra prendre
diffrentes formes :

- grillage : treillis mtallique indiqu dans le cas dun dentement encastr plural.

27

- festonne (arrte de poisson) : trave centrale denviron 3 mm entoure danneaux
pour assurer la rtention de la rsine. Son paisseur importante participe une liaison
plus solide au reste du chssis et la rigidit, cest pourquoi elle est indique dans le
cas ddentement terminal notamment la mandibule o la jonction selle/chssis est
connu comme une zone de rupture frquente.

- dent massive : indiqu pour un dentement unitaire, lors dune occlusion serre.

- pleine : entirement mtallique et directement en contact avec la muqueuse, indiqu
en prsence dun dentement rduit. Elle est peu utilise car la liaison avec la rsine
est souvent fragile.

II.1.3 Barre cingulo-coronaire.

Elle est compose dlments mtalliques unitaires, disposs sur le cingulum des dents
antrieures.
Rles :
Soppose aux mouvements dans le plan sagittal.
Augmente la surface dappui, donc amliore la sustentation.
Gain de stabilit.
Gain de rigidit de lensemble de larmature.


Barre cingulo-coronaire.

28

II.1.4 Taquets occlusaux

Ce sont des appuis sur les faces occlusales des dents naturelles ou prothses fixes,
gnralement aux dpens des crtes proximales et en regard des cuspides dappui antagoniste.

Rles :
Evite lenfoncement de la prothse : sustentation.
Stabilisation.
Liaison entre chssis et dent support.
Forces transmises selon laxe le plus proche possible de celui des dents supports.
Sollicitations proprioceptives desmodontales.
Maintien des rapports occlusaux dento-prothtiques.

Les taquets peuvent tre en appui direct, jouxtant les espaces dents : les forces
masticatoires sont directement transmises aux dents support bordant ldentement. Ils sont
indiqus lors ddentement encastrs.
Ils sont qualifis dindirects quand ils sont distance des espaces dents. Leur fonction est
alors dviter le maximum de mouvements scolidontique de la dent support par rotation de la
prothse. Ils sont indiqus pour des dentements terminaux.


Positionnement du taquet docclusion lors dun dentement terminal(39)

La logette est lemplacement du taquet sur la dent support, pralablement prpare
dans lmail ou prvue lors de conception dune coiffe. En postrieur, la logette prend le tiers
mdian dans la largeur et le tiers latral dans la longueur de la dent.
29

Gnralement, les canines ont un appui cingulaire lorsque lanatomie de ces dernires le
permet. Sur les incisives, un appui incisif est possible. Cependant, il est peu utilis car il est
inesthtique et tendance crer une rotation de la dent support et rend difficile le rglage du
guide antrieur.

Positionnement du taquet docclusion sur une dent postrieure


II.1.5 Moyens dancrages

II.1.5.1 Le Crochet
II.1.5.1.1 Gnralits sur les crochets
La forme idale dun crochet est affine, en demi-lune. Sa largeur et son paisseur se
rduisent de moiti, jusqu ce que la pointe active corresponde la moiti de lpaisseur
initiale du corps du crochet.
Le crochet participe aux trois dimensions de la triade de HOUSSET : sustentation,
stabilisation et rtention.
Lalliage du crochet a des proprits lastiques. Ainsi la dformation du crochet permet le
passage de la ligne de plus grand contour de la dent.


30

Trois parties :
Le bras flexible : en contact avec lmail, son intrados est largement aplati tandis que
son extrmit est relativement lastique. Il se situe au dessous de la ligne guide pour
assurer la rtention.
Le bras rigide : au dessus de la ligne guide, il assure la stabilisation et minimise la
force du bras flexible lors de linsertion ou la dsinsertion.
Le taquet : il transmet les forces de mastication sexerant sur la prothse aux dents
piliers. Il vite les rotations autour dun axe sagittal et vertical : stabilisation. Il
immobilise la prothse au niveau des dents piliers et empche les dplacements
sagittaux et transversaux : sustentation.
La potence : elle joue un rle de jonction entre la prothse et le crochet. Elle transmet
les forces occlusales sexerant sur les selles prothtiques sur la dent support par
lintermdiaire du taquet, et participe la stabilisation avec le bras rigide du crochet.
Bras de rciprocit : situ en lingual ou en palatin de la dent, il nest constitu que
dun bras rigide. Il vite les effets scoliodontiques imposs la dent lors de
linsertion/dsinsertion et participe une moindre mesure la stabilit.

Composition du crochet, vue vestibulaire.

31



Composition du crochet, vue occlusale.

La pointe active, fine et flexible, reprsente la fonction de rtention. Le corps du crochet,
plus pais et moins flexible, a une fonction stabilisatrice de la prothse.
Sans empcher la dsinsertion, les crochets doivent tres suffisamment rtentifs pour que la
prothse ne soit pas dsinsre durant des efforts fonctionnels normaux.
Lindication du type de crochet utiliser dpend de lamplitude et de la localisation des selles
dentes, du degr dinclinaison des dents supports et de la rtention disponible. Le volume
des freins labiaux, lesthtique et le confort du patient, sont galement dterminants.
Lesthtique est un facteur qui doit toujours tre considr, partir du moment o il ne
compromet pas la fonctionnalit de la prothse.

II.1.5.1.2 Les crochets frquemment utiliss en classe II

Le crochet de Nally-Martinet est probablement le plus indiqu pour un dentement
terminal. Son taquet occlusal se place du ct oppos ldentement terminal, c'est--
dire du ct msial, le plus souvent sur une prmolaire lorsque lesthtique est peu
important. Il possde une conception semi-rigide permettant de soulager la dent
msiale ldentement.
32


Crochet de Nally-Martinet


Le crochet RPI (Rest = appui, Plate = plaque de guidage, crochet en I) est un crochet
jonction vestibulaire vertical. Il est indiqu en cas dextrmits libres, lors dune
demande en esthtique : souvent sur les canines ou premires prmolaires. En
sinspirant du crochet de Roach, la partie vestibulaire a une variabilit de forme
permettant de choisir un rapport esthtique/fonctionnalit optimal. On trouve des
formes en I, T, U, L, C.


Crochet RPI


Enfin le crochet de Bonwill ou franchissement occlusal ou cavalier, est utilis dans
les cas de classe II, dans le secteur oppos ldentement entre deux molaires ou pr-
molaires. Souvent compar une combinaison de deux crochets de Ackers, il cumule
33

justement une rtention antrieure et postrieure, le rendant trs rtentif et donc
efficace pour viter les rotations spcifiques la classe II.

Crochet de Bonwill


II.1.5.2 Systme dattachement

Un systme dattachement est un dispositif mcanique en mtal, usin ou prfabriqu
dans le laboratoire de prothse, servant unir deux parties prothtiques : prothse fixe et
amovible, avec ou non des possibilits de mouvement.
Il est constitu dune partie mle appele patrice portant souvent le systme rtentif
qui agit par friction, ou par attraction sur une partie femelle appele matrice.(13)


Classification des systmes dattachement

1. Attachement axial, supra coronaire bouton pression sur racine naturelle ou artificielle
2. Intra coronaires priphrique : type tenon-mortaise glissires rigides
3. Extra coronaire boules, anneaux, boutons pression, glissire plus ou moins rigide
4. Barre dancrage : section ronde (Ackermann), rectangulaire (Dolder) ou association de
deux profils

34

Comme la position du taquet en msial dans la conception dun crochet pour obtenir une
liaison semi rigide, il existe un moyen de rsilience pour un systme dattachement pour
assurer une liaison semi rigide entre le chssis et la selle en extension terminale. De nos jours,
la rfrence reste la rondelle dtain ou de silicone, adapte chaque type de systme, elle est
monte pendant les phases prothtiques pour obtenir un espace standard de 0.3 mm entre la
crte et la selle. Cet espace absorbe le jeu vertical inhrent la dpressibilit de la
muqueuse et assure un mouvement de translation verticale et de rotation verticale lors de la
mastication.

II.1.5.2.1 Intra coronaire axial
La patrice est lie un plateau type Richmond par brasage ou lors de la coule.
La matrice est solidarise la partie amovible par liaison mcanique dans la rsine, ou
prfrentiellement colle larmature, sous forme de bouton pression.

Indications : dents mono-radicules, fortement dlabres. Il est frquemment utilis
pour des racines de faibles ancrages ne pouvant pas supporter une couronne classique. Pour
une classe II, cet attachement sera utilis sur une dent bordant ou lintrieur de ldentement,
dans le but de conserver toutes les racines mme si elles sont relativement faibles et isoles.
Ils peuvent aussi tre utiliss en contro latral de ldentation, dans le but dtre auxiliaire de
rtention.

Avantages : (7)
- Techniquement le plus simple
- Facilite lhygine
- Les forces sexercent dans le grand axe de la racine si lattachement est axial
- Prservation de la proprioception et de los alvolaire
- Esthtique

Inconvnients :
- Peu stabilisateur lors des mouvements de bascule en classe II
- Risque dexcroissance gingivale crant une fausse poche parodontale
- La situation intra coronaire indique fortement une dent support dgrade et
dvitaliser, sinon la thrapeutique sera trs dlabrante pour une dent saine
35



Intra coronaire axial Locator (70)

II.1.5.2.2 Intra coronaire priphrique
La patrice est situe sur la partie amovible et la matrice se trouve sur la partie fixe. Ce
systme dattachement souvent en forme de glissire est totalement inclus dans lpaisseur de
la couronne. Cette situation ncessite obligatoirement la prparation dune cavit pour le futur
logement du systme dattache.

Indications : Ils sont souvent raliss sur les molaires et prmolaires maxillaires car
lorgane dentaire doit tre suffisamment volumineux. On les utilise prfrentiellement sur des
dentements encastrs car la liaison est considre rigide : seuls des mouvements axiaux sont
permis par la glissire. Lutilisation du ct dent en classe II semble contre indiqu, mais il
est possible de lutiliser en contro latral de ldentement sur une dent dj dgrade pour
amliorer la rtention, la sustentation et lesthtique en vitant un crochet cavalier.

Avantage : (7)
- Peu dlabrant : il est possible dexploiter une obturation coronaire
- Dimensions rduites : totalement encastr dans la dent
- La vitalit peut tre respecte si la dent est suffisamment volumineuse
36


Inconvnients :
- Dfinition de laxe dinsertion difficile
- Technique complexe
- Toujours visible sur la partie occlusale
- Rglage de locclusion difficile, avec une interfrence du systme
- Forme de glissire ne permettant que des mouvements axiaux : leffet scoliodontique
sur les dents supports lors dun dentement terminal parat trs important
- Implique une liaison rigide si cet attachement est utilis en distal
- Difficilement utilisable sur le groupe incisivo-canin car le profil distal de ces dents
semble inadapt


Attachement intra coronaire priphrique BEGO WiroConnect (68)


II.1.5.2.3 Extra coronaire
Il est dcrit comme extrieur la couronne, puis recouvert de la prothse amovible. Il
dporte les forces distalement par rapport la dent support. Par consquent, la selle en contact
avec la fibro-muqueuse est rduite en longueur, mais la cration dun bras de leviers
important ncessite la solidarisation de plusieurs lments dentaires. Il est souvent compar
un lment fixe en extension type cantilever, et doit toujours tre coupl avec des appuis
occlusaux importants, type fraisage coronaire.

37

Avantages : (7)
- Esthtique, intgr dans la prothse amovible
- Pas dinterfrence occlusale : rglage occlusal classique
- Diminue la pression sur le support osto-muqueux car la selle est moins longue
- Rversible et non invasif
- Bonne rtention et stabilisation
- Hygine facilite
- Nombreuses indications

Inconvnients :
- Effet scoliodontique sur la dent support obligeant de solidariser plusieurs dents (au
moins 3 pour un dentement terminal) avec ncessit de fraisages coronaires associs
- Ncessite une hauteur prothtique importante
- Lhygine du patient doit tre irrprochable


Attachement extra coronaire bredent (69)

II.1.5.2.4 Barre dancrage

La barre de conjonction est soude entre deux coiffes limitant un secteur dent. La
prothse amovible possde une gouttire de mme profil avec des cavaliers pour assurer la
rtention. Elle est surtout indique au niveau de la mandibule, ou la rtention importante vite
le phnomne de bascule. Cependant, son utilisation en classe II est rare puisquelle ncessite
un ancrage distal.
38

II.2 Dualit dappui et concept cinmatique de la
prothse amovible.
II.2.1 Dualit dappui.
Les classes II de Kennedy applegate posent le problme spcifique dun appui la fois sur
les dents restantes et les zones osto-muqueuses.(16) Il est facilement comprhensible que la
muqueuse soit plus dpressible que la dent reprsente par le desmodonte et los.

Lvaluation parodontale, la mesure du rapport racine/couronne et la mobilit dentaire
sont indispensables pour une reconstitution prothtique. Lenfoncement physiologique dune
dent saine est de lordre de 0.1 0.2 mm. Lindication ou non dune prparation tissulaire est
apprcie par la qualit du revtement muqueux. Dans tous les cas la dpression de la
muqueuse buccale est au minimum de 0.8 de mm et peut aisment aller 2 mm. Il est donc
intressant d'enregistrer la morphologie de la muqueuse dans la position qu'elle occupe
lorsqu'elle subit les contraintes de la selle. La muqueuse a un comportement visco lastique,
c'est--dire que la dpression nest pas instantane. La dformation est proportionnelle
l'intensit de la pression applique et la dur dapplication de la force. De plus la muqueuse
reprend sa forme initiale seulement aprs quelques heures de repos.

La proprioception dsigne l'ensemble des rcepteurs, des voies et centres nerveux impliqus
dans la sensibilit profonde, cest--dire de la perseption de soi mme, la position des
diffrents membres et la situation du corps. Un dentement implique non seulement une perte
de calage occlusal mais aussi la perte de proprioception de cette dent. La neuro musculature
est perturbe et la protection occlusale peut diffrents niveaux tre altre.


II.2.2 Concept cinmatique de la prothse amovible
Ce concept est dtermin par les moyens de rtentions, la forme du chssis et les
lments complmentaires. Le choix de la cinmatique fait partie intgrante de la russite du
traitement par prothse amovible.

39

II.2.2.1 Prothse dsolidarise (ou amortie)
Ce type de liaison est formellement contre indiqu de nos jours. Elle consistait au
respect de la dualit de soutien. Ainsi la selle peut se mobiliser et se dformer sans transmettre
les forces aux dents supports. Le principe tait dallonger la jonction entre potence et selle et
dutiliser des moyens de jonctions comme les rupteurs de forces et disjoncteurs pour les
attachements.

Inconvnients :
- Translation de Tabet fortement augmente : mouvement vertical et rotation
combines en plus des axes propres aux classes ddentement.
- Enfoncement important entrainant une surcharge des dents restantes (au mme titre
quun dentement non compens) et peu de sollicitation de la proprioception
rciproque.
- Occlusion instable : perte des protections antrieures et latrales.
- Augmentation des rsorptions des crtes.
- Tracs du chssis complexe, risque de diapneusie.
- cration de parafonction (bruxisme)
II.2.2.2 Prothse semi rigide
Cre par J-N nally en 1977 , le but est de concilier rigidit et lasticit pour obtenir
un enfoncement limit et viter les contraintes trop importantes sur les dents supports. Pour
cela lappui occlusal doit tre distance de ldentement (60)

Avantages :
Enfoncement moindre
Proprioception augmente
Occlusion stable
Crte soulage de la pression
Moins de contraintes sur les dents supports
Evite de solidariser et de couronner les dents supports

Inconvnients :
Occlusion moins prcise que la liaison rigide
Enfoncement malgr tout prsent
Trac de la prothse assez complexe
40

Indication :
Cette liaison peut tre admise lors ddentements terminaux avec un facteur dento-
osto-muqueux plutt favorable respectant ainsi lconomie tissulaire.

II.2.2.3 Prothse rigide
Cette liaison sinspire dun bridge en extension. Le but est de retrouver un
comportement identique aux dents naturelles en sapprochant le plus possible de
lenfoncement de 2/10 de mm. Cest la rfrence de nos jours.(64)

Avantages :
Enfoncement quasi physiologique
Stabilit occlusale et proprioception optimale
Pression sur les crtes dents limite, conservant le capital osseux

Actuellement ce concept a le rapport bnfices/risques le plus avantageux pour un
dentement encastr si le facteur dento-osto-muqueux est favorable, cest lindication de
choix.
Cependant lors dun dentement terminal, leffet scoliodontique sur les dents supports est trs
important, ceci ncessite le jumelage dau minimum des 3 dents bordant ldentement ou
lutilisation de la liaison semi rigide.

Remarque :
Certains auteurs dcrivent une quatrime liaison : prothse composite rigide/semi
rigide. La rigidit est augmente grce des contournements fraiss mais garde la mme
distance entre appuis occlusaux et selles. Lavantage est de se rapprocher encore plus de
locclusion naturelle pour un dentement terminal mais elle ncessite la prparation des dents
supports et la solidarisation des dents naturelles. Par consquent cette liaison est prfre
lorsque le facteur dento-osto-muqueux est dfavorable. De plus cette technique est complexe
raliser.


41

II.3 Matrise et rglage de locclusion en PPAC

Trop souvent nglige par les oprateurs, locclusion dune prothse est complexe de part
la multiplicit des dentements existants. Cest elle qui dfinira lintgration de la prothse
donc la russite ou lchec de la restauration prothtique. Locclusion intervient au stade pr-
prothtique. Sa conception est tire des concepts de prothse complte et ceux de la prothse
fixe. Cependant, ces deux lments sont parfois opposs dans leurs buts et la reconstitution
des arcades, do la difficult de matriser locclusion.

II.3.1 Matrise de locclusion (45)

La russite du traitement dpend de la prennit d'un double quilibre tissulaire
dents/muqueuses. Pour cela, cinq conditions interdpendantes et indissociables doivent tre
runies :
- Valeur des tissus de soutient
- Qualit des empreintes et occlusion
- Existence d'une prothse provisoire
- Dtermination de l 'occlusion
- Conception prothtique adapte

II.3.1.1 Valeur des tissus de soutien
La bonne sant des tissus supportant les lments prothtiques est indispensable:
Au niveau parodontal, une dent saine peut supporter plus de deux fois sa charge
normale ainsi que des forces obliques sans risque majeur. Cependant, une pathologie
parodontale, mme peu volutive, sera systmatiquement aggrave.
La prise dempreinte ncessite une grande prcision des tissus mous, pour une matrise
complte de locclusion et une adaptation parfaite des selles prothtiques.

Au niveau dentaire, la position de la dent sur l'arcade est essentielle, mais insuffisante.
L'analyse dentaire doit comprendre la vitalit pulpaire, lanatomie radiculaire, la
mobilit et la perte dattache.(57)

42

Le taquet occlusal bordant ldentement est situ msialement pour que les contacts
qui se produisent sur les dents prothtiques des selles soient transmis aux dents restantes dans
un axe plus favorable. A noter que labsence de taquets docclusion ou de bute verticale pour
un attachement de prcision implique une recherche de la stimulation proprioceptive
desmodontale. Avec une stimulation extroception seule (osto-muqueux), la mastication se
transfrera sur les dents naturelles et deviendra uni latrale sur le ct oppos ou antrieur. En
plus de lchec de lutilisation prothtique, une surcharge des dents naturelles impliquera une
rsorption des crtes et dventuels syndromes algo-dysfonctionnel de l'appareil
manducateur (S.A.D.A.M.) du fait de la mastication unilatrale.

II.3.1.2. Empreintes et occlusion.
Une prise d'empreinte correcte contribue, entre autre, l'enregistrement de l'occlusion.
Une classe II sollicite lextroception du cot dent et la proprioception desmodontale sur les
dents naturelles ou les racines prsentes ce qui implique un dsquilibre de la prothse. Les
empreintes anatomo-fonctionnelles prendront en compte ces diffrents phnomnes et
assureront des maquettes docclusion trs proche de la ralit clinique pour une prcision
optimale (60). Pour cela, les matriaux empreinte employs doivent avoir un comportement
proche de celui de la fibro-muqueuse, c'est--dire viscolastique. L'exprience clinique
montre que ce sont les lastomres polysulfurs qui donnent des rsultats les plus
probants.(61) Malgr un temps de prise relativement long, ces matriaux lastiques sont
indiqus en prothse adjointe partielle, lors dun enregistrement muco-dynamique des
surfaces muqueuses.
II.3.1.3 Prothse provisoire.
Elle semble indispensable pour un patient dent de longue date ou le port dune prothse
dsute, pour une mise en condition tissulaire, neuro- musculaire et articulaire. Les tissus de
soutien sont prpars pour supporter les contraintes de la prochaine selle prothtique et des
maquettes. De plu, on note une baisse significative de douleurs lors des phases dessayage de
la maquette ainsi que des spasmes musculaires durant les manipulations, garant dun meilleur
enregistrement rapports inter-maxillaires. Les prothses provisoires rduquent le systme
stomatognathique sur trois plans : la dimension verticale, le plan d'occlusion et la relation
centre (28). La prothse amovible partielle transitoire permet de tester lvaluation de la
dimension verticale lorsqu'elle est fortement diminue. Pour cela, il est possible de crer une
43

nouvelle prothse remplaant les dents absentes et recouvrant les dents restantes, ou de
construire une gouttire qui recouvre la fois les dents prothtiques et les dents restantes. Il
est aussi possible de modifier une prothse existante avec une adjonction de rsine, en accord
avec le patient.

D'autre part, si le plan de traitement prvoit comme rfrence la relation centre pour la
reconstruction, la diffrence entre cette dernire et locclusion de convenance du patient pose
problme. Des contacts occlusaux au cours des dplacements entre les deux positions
mandibulaires doivent tre maintenus car les dents restantes peuvent tre guids vers
l'ancienne position. La prothse transitoire sert galement de test pour confirmer le choix du
schma occlusal

II.3.2 Dtermination et rglages de locclusion

Locclusion doit tre dfinie au moment du plan de traitement et comporte six points de
rflexions :
- Rfrence de la reconstruction : Occlusion en Relation Centre ou Occlusion
dIntercuspidie Maximale
- Dimension Verticale Occlusale
- Guidage antrieur
- Guidage en diduction
- Courbes fonctionnelles
- Schma occlusal

Lorsque les lments restants le permettent, la description de Slavicek (65) de protection
rciproque est recherche car elle protge lintgrit tissulaire et les dents restantes. Dans tous
les cas, la recherche dun agencement occlusal vite la mobilit de la prothse, qui est le
facteur le plus nocif pour les dents supports. Il est noter que les prothses terminales
subiront de fortes contraintes car elles se trouvent proche des insertions musculaires.

44

II.3.2.1 Valeur du bloc incisivo-canin
Pour une classe II, la prsence des deux couples canins dans un contexte parodontal et
coronaire sain indique le plus souvent un schma latral en protection canine. De la mme
manire, la prsence dau moins deux couples dincisives permettent, par exprience,
dassurer le guide antrieur. Dans tous les cas, il faut respecter la rgle de priorit prothtique :
cest la prothse la moins stable qui dfinira locclusion.
Ordre de priorit : (65)
- Classe V
- Edentement complet
- Classe IV
- Classe II
- Classe I
- Classe III

II.3.2.2 Rfrence occlusale de la reconstruction.

Il existe deux principales rfrences occlusales :
LOcclusion dIntercuspidie Maximale (OIM) : relation dento-dentaire o la
mandibule sengrne pour que le nombre de contacts occlusaux soit maximum, ceci est
indpendant de la position des condyles dans la cavit glnode.
Lors dun dentement de longue date, le patient sadapte la perte de lorgane dentaire,
lOIM est fortement modifie. On parle alors docclusion de convenance.(23) (8) Parfois la
frontire entre OIM et locclusion de convenance est mince. Si le praticien a un doute, il devra
sorienter vers la relation centre.

La Relation Centre (RC) : relation inter osseuse (os temporal et condyle) o le
condyle occupe la position la plus haute, symtrique, centre, recule non force dans la
cavit glnode : coaptation bilatrale condylo-disco-temporale. Cette position est stable,
reproductible et doit tre dfinie sans spasme musculaire.(24)
Cette dfinition actuelle a connue beaucoup de variation au cour des dernires dcennies.(23)
Aujourdhui elle intgre la notion de myologie pour dfinir un quilibre articulaire et
musculaire. On lappelle alors Relation Myo Centre (RMC). Tous ces changement signifient
que la RMC est complexe dfinir et enregistrer.
45

En labsence de pathologie articulaire ou musculaire et si lOIM est dfinie, elle est
conserver. Pour cela, il est ncessaire davoir au moins trois couples de dents pluri-cuspides
dans le but dobtenir un trpied, afin dtre certain de pouvoir conserver la dimension antro-
postrieure et la dimension verticale. Si cette condition nest pas respecte, si une partie des
couples doivent tre couronns, ou si il y a une diffrence trop importante entre RMC et OIM :
la RMC sera la rfrence choisie (60)



















Arbre dcisionnel pour le choix de la rfrence occlusale(23)(62)

Malgr une pratique acquise de ces rgles, quelques auteurs commencent contester
ces rgles probablement trop binaire pour une cavit buccale :

Pour Schittly et Cariou : il existe une infinit de positions de la mandibule par rapport au
maxillaire. Il faut en choisir une qui ne soit pas affecte par les diffrents actes cliniques ou
de laboratoire et qui soit prcise et reproductible (14).

DVO non affecte
Prdominance la proprioception
Dcalage OIM/RC infrieur 0.5 mm
Guidage antrieur efficace
Plan docclusion conserv
DVO modifie
Prdominance de lextroception
Guidage antrieur par la PPAC
Arcade antagoniste est une prothse complte
Occlusion dIntercuspidie
Maximale
Occlusion en Relation
Centre
Pathologie articulaire
Occlusion en Relation
Centre Thrapeutique
Occlusion dIntercuspidie
Maximale Thrapeutique
Critres identiques
46

Pour Kohaut : ce choix s' effectue dans le sens antro-postrieur et dans le sens vertical.
Cependant, quel que soit la position de rfrence choisie, la bonne position de la mandibule
par rapport au maxillaire est celle qui est bien tolre par le patient; les prothses
transitoires jouent alors un rle important pour tester l' adaptation du patient cette
position (42).

II.3.2.3 Sens antropostrieur, guidage antrieur.

Le guide antrieur a plusieurs rles : (48)
un rle esthtique et relationnel, par le soutien de la lvre, l'expression du sourire.
un rle fonctionnel, par l'incision, le maintien de la langue
un rle de protection de l'articul dentaire pour viter les interfrences antrieures et
postrieures propulsives et diductives.
mais aussi une protection de lArticulation Temporo Mandibulaire

Il est commun de qualifier le guide antrieur de rel sil se ralise entre dents
comportant des racines naturelles (proprioception) ou de virtuel si au moins une des deux
arcades comprend un dentement antrieur. D'aprs Henderson (31), ceci est un critre
fondamental pour le choix du concept occlusal. Par consquent, un guidage rel sera conserv
et modifi si ncessaire par rduction (meulage) ou par addition (obturation par addition ou
prothse fixe). Ceci dans le but de rtablir une protection de larticul par dsocclusion des
secteurs postrieurs, se rapprochant ainsi dun concept occlusal de protection canine.

A linverse, en prsence dun guidage virtuel, les courbes occlusales seront plus
marques pour faire intervenir les secteurs postrieurs, dans le but dobtenir le maximum de
stabilit de la prothse. Le choix du schma occlusal sera alors plus proche de locclusion
totalement quilibre, vers la prothse complte.

47

Arbre dcisionnel pour le guidage antrieur

II.3.2.4 Sens vertical

Les mmes conditions seront respecter pour maintenir une Dimension Verticale
dOcclusion (DVO) correcte. Cependant, la dfinition de la DVO peut poser un problme en
raison de dgradations ou dabrasions importantes des dents restantes (29).
Lorsquun patient prsente un dentement unilatral terminal ancien, il est frquent d'observer
une dimension verticale d'occlusion et des courbes fonctionnelles perturbes. Il peut exister
une perte de dimension verticale, des gressions pour compenser la perte de calage ou bien
des altrations partielles de la DVO comme les versions des dents restantes, la modification
des courbes docclusions et linstabilit du secteur antrieur due une pathologie parodontale.

Par consquent, il est frquent de trouver des prmaturits en RMC qui provoquent
une variation de dimension verticale entre la RMC et lOIM du patient.
Lespace prothtique, souvent rduit cause des hyperplasies de la crte et dgressions doit
tre analys dans le but de conserver un espace suffisant pour les supports denregistrement et
la prothse ainsi que des courbes docclusions standards. Dans tous ces cas, la DVO sera
recherche grce aux techniques de la prothse complte. (11)

48

II.3.2.5 Guidage latral, diduction

Pendant la diduction, les contacts non travaillants sont directement lis la situation et
la qualit des contacts du ct travaillant.

Contacts du ct travaillant.
Si la valeur des couples canins est bonne, une fonction canine est recherche. Si les
canines sont trop faibles elles seules pour assurer une dsocclusion du ct non travaillant,
on choisira une fonction de groupe en privilgiant les dents naturelles jouxtant la canine. Dans
de rare cas de classe II, on pourra laisser une protection canine du ct dent et choisir une
fonction de groupe sur le ct affaibli par ldentement. Dans les deux cas, aucun contact non
travaillant ne sera tabli, car il sera dstabilisant pour la prothse. Cela implique un
recouvrement important de la cuspide canine et des courbes occlusales relativement planes
pour viter que le secteur postrieur rentre en jeu.(23)(24)(31)

Contacts du ct non travaillant.
Peu utilis pour les dentements unilatraux terminaux, les contacts non travaillants sont
recherchs en fonction de l'tat parodonta1 des lments restants rentrant en compte dans les
latralits et des amnagements occlusaux ncessaires pour obtenir ces derniers. Ils sont
recherchs lorsque les contacts travaillants se produisent sur les dents prothtiques. Pour cela
on choisira un faible recouvrement canin et des courbes occlusales frontales plus
accentues.(13)(65)
49

Arbre dcisionnel pour le guidage latral
II.3.2.6 Courbes fonctionnelles docclusions

Il est important danalyser et de modifier si ncessaire les courbes fonctionnelles. Elles
appliquent et prennisent le choix du concept occlusal. On distingue trois courbes principales :

la courbe incisivo-canine dans le plan frontal (ligne du sourire)
la courbe de Wilson : orientation des faces occlusales des dents cuspides

Courbe de wilson (17)
50


la courbe de Spee dans le plan sagittal, l'orientation des grands axes des dents par
rapport cette courbe conduit une moindre sollicitation parodontale (dents naturelles)
ou ostomuqueuse (dents prothtiques). La courbe de Spee stablit vers 12 ans et a
une tendance naturelle se creuser avec le vieillissement. (27)

Courbe de SPEE (46)

On rajoute la notion de continuit des arcades : la continuit des faces proximales et
agencement des sillons intercuspidiens msio-distaux pour les dents adjacentes. Ainsi que le
respect de la forme des arcades dentaires naturelles du patient.

Dans tous les cas, ces courbes doivent tre incurves pour assurer un calage de locclusion.
Sinon, les forces ne seront plus appliques correctement aux dents et linstabilit de
locclusion pourra causer de graves problmes articulaires. Ainsi, toutes les dents qui ne
s'inscrivent pas dans ces courbes seront retouches pour restituer l'harmonie.
Les corrections occlusales se feront par simples retouches amlaires pour des excs infrieurs
1mm, sinon les retouches plus importantes se feront graduellement :
- Reconstitution sur dent vivante
- Dpulpation puis reconstitution
- Dpulpation puis reconstitution par coiffe pour un allongement coronaire
- Extraction dans les cas extrmes

51

II.3.3 Choix du schma occlusal : concept cinmatique

Le but de tout schma occlusal est de faire la reconstruction dans une position
mandibulaire correspondant une occlusion dentaire prcise et stable. Ceci dans le confort, la
prennit, lesthtique du sourire et surtout de dvelopper les fonctions masticatoires avec
protection rciproque des deux arcades, et le soutien mutuel des structures.

Lobjectif fonctionnel lors du rglage est la protection mutuelle des structures
anatomiques. En effet, les dents postrieures protgent les dents antrieures par leurs contacts
fermes en OIM. Les dents antrieures protgent les dents postrieures en prenant en charge le
guidage en propulsion. On peut rajouter que les dents naturelles protgent les dents
prothtiques.(72)

Les paramtres antro-postrieurs et latraux sont rgler :
Si le guidage antrieur et les protections canines sont possibles, elles seront ralises pour
renforcer la stabilit de la prothse. Sinon, on se rapprochera de lquilibre bilatral. En
dernier recours, une occlusion de groupe assurera la diduction et plusieurs molaires seront en
contact lors de la propulsion.(53)

Le praticien doit choisir la dynamique occlusale la plus approprie en latralit : (47)(60)
- Occlusion totalement quilibre
- Occlusion unilatralement quilibre
- Fonction de groupe postrieur
- Fonction de groupe antrieur
- Fonction canine

Et en propulsion :
- Fonction de groupe antrieur, dsocclusion postrieure
- Fonction postrieure quilibrante


52

Ce choix est variable en fonction d'un certain nombre de facteurs :

II.3.3.1 Amplitude de l'dentement
Les mouvements masticateurs sont plus nocifs mesure que se dveloppe l'amplitude
de l'dentation dune classe II. L'amplitude de la composante verticale du mouvement peut
tre limite par (66) :
- La recherche d'une grande surface d' appui
- Une mise en condition tissulaire de la surface osto-muqueuse
- Une empreinte anatomo-fonctionnelle

II.3.3.2 Le maxillaire considr.
La recherche dune grande surface dappui est videment plus facile au maxillaire.
Cette augmentation aura en plus un effet stabilisant. Cependant, les forces masticatoires
appliques chacun des maxillaires, conjugue l'orientation de la rsorption des crtes (voir
partie implantaire) nous amne considrer que la position d'quilibre diffre en fonction de
larcade considre. La rsorption centrifuge la mandibule agrandit le polygone de
sustentation, tandis que la rsorption centripte au maxillaire le rduit.
Par exemple, les contacts antrieurs au maxillaire sont dstabilisants, puisquils
provoquent un mouvement de rotation autour des dents bordant l'dentement alors qu' la
mandibule le moment de la force tant invers, ces contacts sont stabilisants.

II.3.3.3 La nature de l'arcade antagoniste.
Les contraintes occlusales diffrent si une des arcades prsente une denture naturelle
(ou restaure par de la prothse fixe) ou une prothse amovible. En prsence d'un
dentement partiel ou un dentement total, il est souvent prfrable de traiter simultanment
les arcades par prothses amovibles (partielles ou totales). Malgr cela, en fonction de
ldentement antagoniste, il est possible que les deux prothses puissent exiger un quilibre
individuel contradictoire lors de lagencement buccal. Le choix du concept occlusal se fera
toujours en fonction de la prothse la plus instable.

53

Par exemple si on considre une classe II avec conservation de la canine :
- Une classe V ou un dentement total en antagoniste forcera le choix dune occlusion
totalement quilibre aussi bien en diduction quen propulsion.
- Une classe IV antagoniste ncessitera des contacts postrieurs en propulsion alors
quune fonction canine pourra tre conserve si la valeur canine le permet.
- Une classe II de mme latralit avec perte dun couple canin induira probablement
une occlusion quilibre bi-latrale avec une fonction de groupe antrieur si la valeur
incisive le permet.
- Dans la grande majorit des autres dentements, les protections occlusales naturelles
pourront tre conserves.
.
Mme si la majorit des auteurs restent septiques cette organisation, il est important
de noter que les classes II, sans subdivision, chappent toute notion de symtrie par leur
caractre unilatral. De ce fait, le praticien pourra avoir recours des concepts quilibrs du
ct de ldentation alors quil conservera une fonction dsocclusante de lautre ct.

II.4 Complications en Prothse partielle adjointe

La classe II de Kennedy fait redouter un mouvement de rotation linguo-vestibulaire et
une rotation passant par les derniers soutiens occlusaux, qui dstabilise fortement la prothse.
La stabilisation et la rtention de la prothse sont cres par le respect des rgles de
conceptions prcdemment cites.
II.4.1 Complications prcoces
Ladaptation du patient la prothse est un problme souvent rencontr. En effet, le
pourcentage de patients ne portant pas leur prothse est estim entre 5 % et 12 % (30). Le
patient doit souhaiter possder une prothse amovible sans prjug et doit tre motiv pour
accepter ce corps tranger dans la cavit buccale. Le patient doit tre inform et doit respecter
les consignes dadaptation qui peut durer plus dun mois: dans un premier, temps le patient
doit porter la prothse sans sollicitation mcanique pour habituer la phonation, la sollicitation
des muqueuses et la cavit buccale au nouveau volume. Le deuxime temps consiste
apporter une mastication daliments de plus en plus durs et la surveillance de blessures sur les
muqueuses. Enfin le troisime temps est la phase dusage. Le patient consultera rgulirement
54

pendant ces trois phases, le praticien devra imposer les bonnes habitudes ds le dbut pour
prvenir la majorit des complication au long teme.
Des ractions allergiques au Nickel-Chrome sont dcrites dans la littrature. La
symptomatologie est couramment dcrite avec des dermatites pruritiques ou des rythmes
intra-oraux. Il est donc prconis de concevoir la plaque de basse avec un alliage base de
cobalt.(32)
Une perte de rtention ou une bascule prcoce et rcidivante devra incriminer la
conception de la prothse et/ou de la prparation buccale en amont de la pose de la prothse
amovible.

II.4.2 Complications Tardives
Des tudes rtrospectives nont pas montres une augmentation de caries ou de
maladie parodontale sur les surfaces en contact avec la prothse. Il est noter que ces tudes
se sont droules dans des conditions idales dhygine et de suivi des patients. Le corps
tranger que reprsente la prothse favorise laccumulation de plaque. Des rsultats moins
favorables ont t observs dans une population ge moins apte prendre soin de la prothse
et de lhygine buccale. Par consquent, un bon contrle de la plaque par le patient, une
maintenance adquate, des contrles rguliers et des corrections prothtiques permettent de
maintenir la bonne sant parodontale des supports au long terme (32) (36).
Il est admis que des changements buccaux et des dommages prothtiques surviennent
avec le temps (ajustage de la prothse, fracture de la rsine, rupture des dents piliers,
attachements,). Ces traitements prothtiques correcteurs doivent tre faits dans la logique
de la conception de la prothse. Si le concept initial ne peut plus tre respect, par exemple
lors de la perte dun pilier important, la prothse adjointe devra tre refaite.
Dans la littrature quelques cas dingestion de prothses partielles ont t rapports. Il
semblerait que ces prothses ont t conues seulement sur un secteur buccal. Actuellement,
les prothses adjointes sont prvues pour une arcade complte, ce qui rend lingestion
impossible. Les ingestions demeurent donc anecdotiques.
Scurit: pour minimiser les complications, il ressort quil est prfrable de voir le
patient une deux fois par an.

55

II.5 Cas clinique
II.5.1 Cas clinique 1

Mme T. se prsente en consultation avec une classe II subdivision 1.
Ltat des dents restantes, la demande esthtique ainsi que le gain de solidit nous impose un
jumelage des dents restantes avec respect de la mobilit de la fissure inter maxillaire. Par
consquent un attachement extra coronaire type Bredent est utilis.



Systme dattache extra coronaire. Bredent



Des contournements fraiss sont raliss pour apporter la sustentation




56




Mise en bouche




Final


On observe ici que la reconstruction prothtique est parfaitement esthtique la
demande de Mme T. grce aux systmes dattachements.
57

II.5.2 cas clinique 2
M. B consulte pour une rhabilitation prothtique complte. Le maxillaire prsente
une prothse adjointe coule avec de frquentes adjonctions, faisant office de prothse
complte maxillaire. La DVO est largement sous estime. A la mandibule on note une classe
II non compense et un contexte parodontal dgrad.
Un traitement parodontal est effectu. Aprs stabilisation, le traitement prothtique a
consist couronner 37, 36 et 35 pour retrouver des courbes occlusales correctes. 44 et 43
sont aussi couronnes et jumeles pour les renforcer et modifier la morphologie de la canine.



La DVO est augmente pour retrouver un tage infrieur normal




Une PPAC classique est conue avec un crochet type Nally-Matinet sur 45 et un crochet type
Bonwill sur 37 et 36. Une barre cingulo coronaire est choisie pour renforcer lensemble dans
ce contexte parodontal
58






Latralit droite latralit gauche

La diduction droite est rgle pour une de mme que la diduction gauche
occlusion totalement quilibre





propulsion
Rglage de la propulsion avec quilibration
Des secteurs postrieurs




59






Mise en bouche





Final


Dans ce cas, On observe limportance et la difficult du rglage occlusal pour
que la reconstruction prothtique soit parfaitement fonctionnelle.


60

III. Implantologie


Avant les annes 1980, le pourcentage lev dchecs des racines artificielles tait
associ plusieurs problmes dostointgrations, notamment lutilisation de nombreux
matriaux non biocompatibles avec los.
P.I Branemark est le premier avoir des rsultats satisfaisants et rptitifs grce
lutilisation du Titane en implantologie dentaire. Initialement, seul lobjectif fonctionnel
comptait. Aujourdhui le rsultat fonctionnel, lesthtique et un pronostic au long terme est
attendu par le patient. Limplantologie devrait se dmocratiser et rentrer dans le panel des
plans de traitements de lomnipraticien, permettant ainsi laccs ces techniques qui sont de
nos jours les plus confortables.
Limplantologie a boulevers la pratique de lart dentaire, des applications modernes
se sont dveloppes depuis les 15 dernires annes. Les implants sont devenus une solution
thrapeutique part entire pour les dentements partiels, voire une solution idale lorsque
lindication est pose puisque la prothse sera indpendante et ne sollicitera pas les autres
lments dentaires.
Cependant, limplantologie nest pas simplement la mise en place dune vis dans un
matriau quelconque et inerte. Limplant doit tre en symbiose avec les diffrents lments
vivants de la cavit buccale : los dans un premiers temps doit tre de dimension et de qualit
suffisante pour assurer un ancrage primaire et une bonne intgration sur la totalit de sa
hauteur. Ensuite, la gencive est cruciale pour un rsultat esthtique et durable. Enfin
locclusion joue un rle dterminant toutes les tapes de la restauration prothtique
implantaire. Comment peut-on utiliser cette thrapeutique sans connaitre des bases
fondamentales sur la cicatrisation osseuse impliquant des techniques chirurgicales spcifiques,
sur la raction histologique de la gencive une fois la zone implante et sur les bases
particulires de locclusion en implantologie ?
Ldentement terminal unilatral na pas, proprement dit, de spcificit implantaire.
Cependant, les implants postrieurs subiront des forces importantes que les praticiens tentent
souvent de grer par augmentation de volume implantaire. Mais souvent le contexte implique
une quantit, une qualit de los et les structures anatomiques qui jouent en la dfaveur dun
implant volumineux.
61


III.1 Etat gnral du patient

Il existe souvent un dcalage entre les souhaits du patient et les rsultats
thrapeutiques possibles. Il est important de maintenir une communication claire en
dfinissant des objectifs ralistes, sur une mthode encore trop peu connue du public. En effet
les contre-indications implantaires existent sur le plan gnral et local.


III.1.1 Contre-indications gnrales :
Contre indication la chirurgie
Hyper parathyrodie
Insuffisance cardiaque et risque dendocardite svre
Insuffisance rnale chronique grave
Patient ayant reu une radio thrapie cervico-faciale
Patient sous bi phosphonates
Rhumatisme articulaire aigue
Thalassmie majeure ou drpanocytose
Patient greff ou immuno-dprim au long court
S.I.D.A, si CD 4 infrieur 400


III.1.2 Contre-indications relatives ou temporaires :
Diabte
Angine de poitrine
Infarctus du myocarde
Alcoolisme (gamma GT en forte hausse)
Patient psychologiquement instable

62

III.1.3 Cas particuliers :

III.1.3.1 Le patient fumeur
Aujourdhui, la majorit des auteurs(74)(51) saccordent dire que le tabagisme est un
facteur comportemental risque, du fait des effets nfastes quil cre dans la cavit buccale.
Le taux dchec est significativement augment chez les fumeurs quelques soit la localisation
de limplant notamment au maxillaire o le taux dchec peut tre doubl. (6)
Souvent associ aux checs implantaires, il apparait que lcart de taux de succs
cause de la consommation de tabac est le plus important pendant les cinq premires annes,
puis cette diffrence reste prsente mais se resserre clairement pour les dix annes suivantes
(20). On note en plus que laugmentation de consommation de tabac est li une
augmentation du taux dchec (52)(59).
On peut donc affirmer que le tabac a une influence nfaste sur la russite du traitement
implantaire, les nombreuses tudes souvent rtrospectives nous amnent une moyenne non
exhaustive : (5)
- Taux de survie dun implant 7 ans chez un non fumeur : 96,2 %
- Taux de survie dun implant 7 ans chez un fumeur : 89,7 %

La chirurgie implantaire prconise larrt du tabac une semaine avant la pose de limplant
et deux mois aprs, pour assurer une osto-intgration correcte. En effet, la prvalence plus
importante des complications biologiques chez les fumeurs, impose une mfiance lors de
ltape cl dosto-intgration pour esprer se rapprocher au maximum de la population non
fumeur durant les cinq premires annes. Cependant, le taux de succs long terme est aussi
diminu par une augmentation des poches gingivales, une perte osseuse pri implantaire, et
une baisse de densit osseuse. Les nouvelles surfaces implantaires rugueuses, offrent plus de
contact implant/os et semblent avoir diminues limpact tabagique. Mais seulement pour la
phase dintgration osseuse, donc les checs prcoces. (7)

III.1.3.2 Le patient sous anti coagulant.
Lattitude classique tait dinterrompre le traitement anticoagulant (anti vitamine K)
et de le remplacer par un anti agrgeant plaquettaires. Des tudes rcentes confirment la
63

possibilit de complications thromboemboliques. Ces mmes tudes ne dmontrent pas de
risques supplmentaires dhmorragies lors de lacte opratoire. LINR (International
Normalized Ratio) doit tre compris entre 2 et 3,5 (44). Les antriorits du patient sont aussi
contrler sur trois mois ainsi que lavis du mdecin traitant. Alors lhmostase sera locale sans
arrt du traitement anticoagulant :
Utilisation si possible de vasoconstricteurs 1/200 000.
Eponges et sutures rapproches points serrs.
Irrigation ou tamponnement local base dacide tranexanique du site opratoire.
Compression pendant 20 minutes avec une compresse imbibe deau strile ou dacide
tranexannique si un saignement persiste.
Possibilit dordonner des rinages 4 fois par jour et pendant une semaine avec le
mme acide.

III.2 Anatomie des secteurs postrieurs et
contre- indications locales

III.2.1 Anatomie postrieure du maxillaire applique limplantologie.

Classiquement dcrit en forme de pyramide triangulaire sommet latral, le maxillaire
comprend une face orbitaire, post tubrsitaire et jugale et trois processus. Cet os constitue la
charpente du massif facial suprieur en abritant une cavit pneumatique qui occupe la totalit
de la pyramide maxillaire : le sinus maxillaire. La crte alvolaire est forme dun os dit
alvolaire et de los basal, sous-sinusien, le soutenant. Le sinus peut mettre des
prolongements notamment en palatin et vers los alvolaire lors dun dentement.

III.2.1.1 Vascularisation
Lartre maxillaire vascularise los maxillaire, donnant naissance lartre infra
orbitaire qui irrigue le bas de lorbite, la face antrieure du maxillaire et le groupe incisivo
canin. Lartre maxillaire se divise aussi en artre alvolaire postrieure et suprieure,
64

assurant lirrigation de la partie postrieure du maxillaire et les dents correspondantes. Ces
deux artres sont anastomoses par un vaisseau passant entre la muqueuse du sinus et la partie
latrale du sinus. Cette dernire comporte un risque de section notamment lors de relvement
sinusien.

Lartre naso-palatine dbouche en antrieur du palais sur le plan sagittal mdial, elle
vascularise la muqueuse platine antrieure.
Lartre grande palatine sort latralement en regard de lembrassure de la deuxime et
troisime molaire. Elle irrigue la muqueuse palatine postrieure du palais.(40)

III.2.1.2 Innervation
Le maxillaire est innerv par le nerf trijumeau maxillaire (V2) qui se divise en nerf
ptrygo palatin passant par le canal grand palatin et innervant la partie postrieure du palais
dur et le voile du palais. Le trijumeau maxillaire donne aussi les rameaux alvolaires
suprieurs, postrieurs, moyens et antrieurs innervant respectivement les dents maxillaires.
Le nerf infra orbitaire innerve la joue, laile du nez et la lvre suprieure (40).


Schma d'une coupe frontale en tomodensitomtrique du massif facial passant par les
maxillaires et les sinus maxillaires.

65

III.2.1.3 Spcificit osseuse implantaire du maxillaire
Le secteur postrieur est souvent caractris par un os de faible densit (18) (type 3 et
4). Il possde des espaces mdullaires larges et une corticale fine, parfois inexistante lors
dune dentation ancienne. Histo-morphologiquement, les os de type 3 et 4 prsentent
frquemment des lacunes osseuses avec des inclusions lipidiques ainsi que des nodules
fibreux, ceux-ci participent la nature peu structure de ces os. (67), (71). De ce fait, les
qualits architecturales comme lpaisseur ou la solidit des corticales maxillaires est bien
infrieure celles rencontres la mandibule. Cependant la qualit osseuse est difficile
valuer radiologiquement, et cest au cours du forage que le praticien prend rellement
conscience des caractristiques structurales de los alvolaire.
Le maxillaire postrieur est dcrit par Misch (49) par des trabculations fines avec
une corticale mince et poreuse . Chez ldent ancien, la disparition de la corticale est
courante.

La classification de Lekholm se base sur la densit osseuse en qualifiant les os par
quatre types :

Type I : los est compos presque entirement dos compact et homogne
Type II : une couche paisse dos compact entoure un noyau dos spongieux dense
Type III : une fine couche dos cortical entoure un noyau dos spongieux dense de rsistance
favorable
Type IV : une fine couche dos cortical entoure un noyau dos spongieux de faible densit.

Schma des quatre types osseux selon Lekholm.(43)


66

III.2.1.4 Le sinus
Le sinus reprend la forme gomtrique pyramidale du maxillaire avec un volume trs
variable d'un individu l'autre : entre 9 et 15 cm3 (73). Il est tapiss d'une muqueuse fine : la
membrane de Schneider, trs adhrente los sous-jacent. Histologiquement, cette membrane
relativement fragile est constitue dun pithlium pseudo stratifi pavimenteux et cili lui
permettant lvacuation des fluides et des corps trangers via lostium sinusien haut situ. La
paroi infrieure en regard de l'os alvolaire est en gnral une couche osseuse de 3 4 mm
jusquaux apex des dents. Parfois, cet os est quasi inexistant et la paroi est uniquement
muqueuse en regard d'apex dentaires. Le sinus est en rapport avec les deux premires
molaires, les prmolaires et parfois mme la canine et la dent de sagesse.
Le sinus est parfois renforc par des murs de corticale qui se dressent verticalement au
sein du sinus : les septa sinusiens (ou Septa dUnderwood). (56) Leurs formes et leurs
rpartitions sont alatoires, mais plus frquent au niveau des prmolaires. Les septa ont une
incidence de 31,7 % et ont tendance disparatre chez ldent ancien. (26)
Lors de la perte dune dent, le maxillaire subit rapidement (entre 6 mois et 2 ans) une
double rsorption: laugmentation de volume du sinus en direction coronaire et la rsorption
de la crte en direction apicale. La destruction osseuse pourra tre fortement amplifie par une
ancienne maladie parodontale ou/et le port dune prothse amovible non adapte. La
pneumatisation sinusienne du maxillaire augmente la difficult du traitement et limite les
choix thrapeutiques (15).


Coupe sagittale para mdiane passant par le sinus maxillaire et les alvoles dentaires.

67

III.2.2 Anatomie postrieure de la mandibule appliqu
limplantologie

Seul os mobile de la face, la mandibule constitue elle seule ltage infrieur de la
face grce son corps et ses deux branches montantes en forme de fer cheval. Elle sarticule
avec les os temporaux, cette articulation temporo-mandibulaire devra tre vrifie et analyse
avant toute restauration prothtique.

III.2.2.1 Vascularisation
Un rseau externe est constitu de lartre sub linguale, lartre mylo hoydienne,
lartre msentrique et ptrygodien, faisant du plancher buccal une zone trs vascularise.
Le rseau intra osseux provient de lartre alvolaire infrieure sigeant dans le canal
mandibulaire. Elle est gnralement situe au dessus du nerf alvolaire infrieur, ainsi lors de
leffraction du canal mandibulaire par voie crestale, il y a saignement avant lsion nerveuse.
Lartre alvolaire alimente toutes les dents postrieures puis se divise en artre mentonnire
sortant par le foramen mentonnier en regard des pr molaires. Elle se termine par une branche
terminale : lartre incisive qui reste endo osseux.(40)

III.2.2.2 Innervation
La mandibule est innerve par la branche terminale du V3 : le nerf alvolaire infrieur.
Une fois sorti du crne par le foramen ovale, il possde trois types de branches :
- Postrieure : vers la rgion parotidienne.
- Mdiale : innervant le muscle ptrygodien mdial, le voile du palais et le muscle du
marteau.
- Latrale : se divisant en 3 nerfs moteurs pour le temporal :
o nerf temporo-massterien pour le muscle ptrygodien latral, le masster et
le temporal.
o le nerf temporal profond moyen pour le muscle temporal.
o le nerf temporo-buccal pour la partie antrieure du muscle temporal et une
branche qui innerve la peau et muqueuse de la joue et les gencives des 2eme et
3eme molaires.

68

Enfin, ce nerf se termine par deux branches :
- Le nerf alvolaire infrieur qui traverse toute la longueur de la mandibule dans le canal
mandibulaire en donnant des petites branches qui innerveront les dents et leurs gencives. Ce
nerf passe dans le foramen mentonnier et innerve la peau du menton et la lvre infrieure.
- Le nerf lingual se situant contre la mandibule en regard du secteur molaire. Il innerve
sur le plan sensitif et gustatif la partie en avant du V lingual. (40)
Innervation mandibulaire par le V3

III.2.2.3 Spcificit osseuse implantaire :
Contrairement au maxillaire, la densit de los mandibulaire est souvent plus
importante (type 1 ou 2). La zone postrieure est sujette aux rsorptions post extraction,
jusqu ne laisser quune fine crte osseuse. Le dficit de volume concerne alors la largeur
mais aussi la perte de hauteur au dessus du nerf mandibulaire. Le pdicule mandibulaire et le
nerf mandibulaire reprsentent des limites anatomiques cruciales lors de la pose implantaire.
Il sont situs au moins 10 mm du bord infrieur de la mandibule. Le foramen mentonnier
reprsente lmergence extra osseuse du pdicule mandibulaire en regard des prmolaires, en
antrieur de ce foramen aucun risque nerveux intra osseux nest considrer.
Le nerf lingual a un trajet dans les parties molles du plancher buccal, de la rgion
ptrygomandibulaire et parfois se situe sur la corticale linguale de la mandibule. Il est expos
surtout lors de lextration de la dent de sagesse mandibulaire, mais doit tre surveill lors de
tout dcollement gingival important en postrieur de la mandibule.
69


Avec une rsorption avance, une crte dente mandibulaire prsente deux piges
principaux :
- La coupe de la mandibule en forme de baonnette, prsente le risque de perforer la
corticale en lingual.
- La rsorption extrme aboutie une mince crte osseuse couramment appele en lame
de couteau.

Crte en lame de couteau Crte en forme de baonnette

III.3 Dfinitions gnrales en implantologie

Le processus implantaire ne se rsume pas aux gestes chirurgicaux, il comprend
lensemble des diagnostics et des questions relis la planification, lvaluation bnfices/
risques, le droulement du traitement et le suivi post implantaire.

Le moment de la pose de limplant est le temps pass entre lextraction dentaire et la
pose de limplant. La classification de Chen et Buser diffrencie quatre pose (18):
Pose immdiate.
Pose prcoce, cicatrisation des tissus mous.
Pose prcoce, cicatrisation partielle des tissus durs.
Pose diffre.

70

Terminologie Temps entre
l'extraction et
l'implantation
Situation clinique
Pose immdiate Immdiatement aprs
l'extraction
Site post extractionnel, aucune cicatrisation
Pose prcoce avec
cicatrisation des
tissus mou
Entre 4 et 8 semaines Tissus mous cicatriss mais pas de
cicatrisation osseuse notable
Pose prcoce avec
cicatrisation
partielle osseuse
Entre 12 et 16
semaines
Tissus mous cicatriss et cicatrisation
osseuse notable
Pose dfre Suprieur 5 mois Site post extractionnel entirement cicatris


La mise en charge ou mise en esthtique de limplant est la pose dune prothse
supra implantaire fonctionnelle ou non, souvent provisoire dans le but dobtenir une osto-
intgration rapide et fiable des implants. Cochran et al. dfinissent les protocoles de mise en
charge (9) :

Protocole de mise en charge Dfinition
Restauration immdiate La prothse est pose dans les 48
heures aprs limplant mais nest
pas en occlusion fonctionnelle
Mise en charge immdiate La prothse est pose dans les 48
heures aprs limplant en occlusion
fonctionnelle
Mise en charge classique La prothse est pose entre 3 et 6
mois aprs limplant
Mise en charge prcoce La prothse est en occlusion entre
48 heures et 3 mois aprs limplant
Mise en charge diffre La prothse est pose lors dune
deuxime intervention entre 3 et 6
mois


71

III.4 Dfinir la difficult du processus
implantaire

Lorsque la solution implantaire ne prsente pas de contre indication et que le patient
est inform de la thrapeutique. Lexamen clinique du patient peut commencer.
III.4.1 Examen clinique

- Louverture buccale doit tre au minimum de 34 mm au niveau de la deuxime
molaire (3 doigts au niveau incisif). La chirurgie est contre indique si lespace est
infrieur 34 mm au niveau de la premire molaire (infrieur 2 doigts).
- Lhygine du patient doit tre contrle, particulirement dans le secteur postrieur.
En cas de plaque dentaire importante, la motivation lhygine devra tre prventive
pour assurer une bonne intgration gingivale et osseuse aprs la pose, puis assurer la
prennit de limplant au long terme.
- Analyse parodontale : le parodonte doit tre sain et dcontamin. En cas de maladie
parodontale, il ne faut pas oublier quun implant est toujours plus fragile quune dent
naturelle au niveau parodontal.
- Diagnostiquer les para-fonctions comme le bruxisme svre.

III.4.2 Impratifs prothtiques de ldentement

Le but dun implant est de recevoir un lment prothtique. Par consquent, la
chirurgie implantaire doit tre conue pour la prothse. Les rgles de positionnements
prothtiques sont faites pour une fonction masticatrice normale.
- Lespace prothtique msio distal, du point de contact de la dent bordant ldentement
jusqu la fin de la reconstitution, doit tre au minimum de 6 8 mm.
- Les faces occlusales doivent permettre de rpartir les forces avec un minimum de bras
de levier vestibulo-lingual.
- Le profil dmergence doit favoriser une hygine adquate.
- Laxe de limplant doit correspondre au maximum laxe des forces principales pour
viter des contraintes trop importantes sur la corticale osseuse.
72

III.4.3 Impratifs chirurgicaux

Ils correspondent au positionnement intra osseux de limplant vis--vis des obstacles
anatomiques, mais aussi au fait de laisser une quantit dos suffisant pour permettre une
vascularisation correcte de los et donc une osto-intgration. (38)
- 1 mm dos en vestibulaire et en lingual. De nos jours, la mise en place bi corticale
nest plus une ncessit.
- 1.5 mm dos en proximal dune dent voisine, plus 0.5 mm de scurit pour lespace
desmodontal. Par consquent 2 mm entre un implant et une dent. Le ligament est plus
vascularis que le tissus osseux, ainsi seul 2 mm suffisent pour garantir losto-
intgration de limplant.
- 3 mm entre deux implants sont ncessaires pour que le tissus osseux puisse assurer
une bonne vascularisation.
- 2 mm de scurit est respecter en regard du nerf mandibulaire infrieur ou du
foramen mentonnier.
- Aucune marge nest respecter en regard du sinus .

Nombre dimplant et choix de limplant (38).
Pour un dentement terminal, la plupart des critres sont poss par le respect des rgles
mcaniques. Aujourdhui le diamtre et la longueur de limplant semble se rapprocher des
dents naturelles. Le but est davoir une adquation du dessin et du volume de limplant avec le
type dos dans lequel il est pos. Certains auteurs pensent simplement que la nature a dj
pens cet objectif (trois racines distinctes aux maxillaires et seulement deux la mandibule
o los est plus dense). Ainsi il faudrait se rfrer la surface portante des dents remplacer
pour un bon rapport surface occlusale / surface osseuse portante. Certains choisissent
limplant en comparant la surface dveloppe par la racine de la dent absente et celle dosto-
intgration.

Exemple : Une molaire mandibulaire correspondrait un implant de 10 mm de long et
5mm de diamtre alors quune prmolaire serait remplace par un implant de 10 mm par
4mm


73

Le respect de cette rgle implique 2 implants de 3,7 mm de diamtre et 13 mm de
longueur (394 mm
2
) pour remplacer les 382 mm
2
dune seule molaire mandibulaire.
Dautres praticiens se servent de formules partir de la distance msio distale de
ldentement d :

d 1 mm / 7mm = nombre dimplants

Avec une largeur dos suffisant et la gestion des obstacles anatomiques :
Distance suprieure 15 mm, 2 implants sont possibles.
Distance suprieure 22 mm, 3 implants sont possibles.
Distance suprieure 29 mm, 4 implants sont possibles.

A partir de 3 implants, une situation dcentre, en position de tripode plutt qualigne
devra tre favorise dans la mesure du possible pour une opposition plus efficace aux forces
masticatoires axiales et surtout latrales.
En pratique, beaucoup de praticiens utilisent moins dimplants que les rgles cites ci-
dessus. Los implanter est souvent rduit du fait des variations anatomiques cits
prcdemment, le praticien prfre poser un implant de volume plus faible plutt que de se
lancer dans des techniques daugmentations osseuses complexes, longues et couteuses pour le
patient. De mme, le nombre dimplants est souvent rduit pour tre accessible
financirement au patient.

III.4.4 Dfinir la difficult

On peut avoir une ide du niveau de complexit dun processus implantaire partir du
nombre dtapes et du nombre de zones dans lesquelles le rsultat prothtique est obtenu.
Dune faon gnrale, la difficult dun traitement implantaire augmente avec le nombre
dtapes et le nombre de zones restaurer.
Lorsque les risques et la complexit du traitement sont apprhends, des choix peuvent
tre intgrs dans le traitement dans le but de rduire au maximum les vnements ngatifs.
De plus les patients peuvent tre informs sur les risques, la russite et les inconvnients
possibles. Il faut imprativement prparer un patient des attentes en accord avec les
possibilits thrapeutiques et modrer un rsultat certain dans tous les cas, surtout dans un
plan de traitement complexe.
74

III.5 Spcificit de ldentement terminal

Bien que le traitement implantaire postrieur prsente peu de contrainte esthtique, il
est caractris par une anatomie maxillaire et mandibulaire spcifique. De plus, laccessibilit
est limite par louverture buccale, la pratique de la chirurgie, la visibilit et la manipulation
des instruments est plus complexe quau secteur antrieur.
Du fait de la position plus proche de laxe charnire, les contraintes occlusales sont jusqu 4
fois plus importantes que dans le secteur antrieur. (18) (2)

Espace prothtique
Au mme titre que la prothse amovible, un dentement de longue date est susceptible
de rduire lespace prothtique du fait dgressions dentaires. Lorsquelle est importante, un
amnagement pr implantaire est indispensable pour retrouver une harmonie des courbes
occlusales (voir chapitre 1).
A linverse , une rsorption importante tend augmenter de manire considrable cet
espace.

Un espace prothtique vertical peut tre :
Entre 6 et 17 mm : adquate. La mise en place est ralise si le volume osseux est
suffisant. Dans le cas contraire, une augmentation osseuse apicale sera ralise pour
un dficit du volume osseux vertical et un largissement des crtes pour un dfaut
transversal.
Suprieur 20 mm : trop important. Due une rsorption verticale trop importante.
Une intervention pour recrer un volume osseux adquat est alors indique.
Infrieur 5 mm : trop faible. Un espace doit tre recr par coronoplastie, longation
coronaire ou ingression de la dent antagoniste. Dans ces conditions, certains praticiens
choisissent de mettre limplant en position sous crestale. Cette technique peu dcrite
dans la littrature impose un implant lenfouissement intra osseux. Cependant
quelques auteurs dcrivent des risques comme une perte osseuse non contrlable aprs
la chirurgie, et une augmentation de lespace biologie qui sera plus risque vis--vis
des pri-implantites.

75





Espace prothtique utilisable en implantologie

76

III.6 Variation osseuse anatomique

Le maxillaire et la mandibule subissent au cours de la vie des modifications
morphologiques. La perte des organes dentaires entrane des variations particulires dans
lesquelles entrent en jeu plusieurs processus de rsorptions. Ce processus est aggrav par une
parodontopathie ou des prothses mal adaptes.
La rsorption alvolaire est la perte de hauteur des procs alvolaires. Ce processus
semble tre continu li lge et accentu par les pertes dentaires. Lors dune avulsion, un os
marginal fait apparition puis la rparation se fait dorigine centrale : un os spongieux
surmont dun os corticalis qui contribue former la crte rsiduelle. Cette rgnration
nest pas stable et varie selon lindividu. Elle est toujours plus importante chez la femme que
chez lhomme. De plus, ils dpendent des causes et des conditions de disparition des dents
ainsi que de leur chelonnement dans le temps.
On obtient une diminution de la hauteur de los alvolaire et une variation de la largeur
vestibulo-linguale par modification du volume et de la forme de los marginal. Ces
changements morphologiques ne sont pas symtriques et systmatiques.
Ces variations sont opposes au maxillaire et la mandibule.
La rsorption est centripte au maxillaire : les crtes ont tendance se rapprocher, le
palais perd en surface, mais surtout la concavit de la vote palatine va saffaisser et
samoindrir.
La rsorption est centrifuge la mandibule: larc slargit surtout au niveau molaire.
Les crtes deviennent trs fines frquemment dnommes en pointe de couteau ,
jusqu ne plus exister du tout. Il est alors trs complexe dimplanter en postrieur voir
impossible lorsque le nerf alvolaire infrieur affleure la corticale suprieure.

77

La rsorption osseuse est variable selon les diffrentes parties du corps de la mandibule.
La corticale est toujours plus paisse la face linguale qu la face labiale, en raison des
insertions musculaires puissantes qui sigent sur cette face (muscles gnioglosses,
gniohyodiens, et digastriques). Los alvolaire est le plus facilement rsorb, mais los basal
mandibulaire peut aussi tre refaonn voire rsorb.

Evolution osseux des crtes aprs avulsion dentaire
Quelle que soit la rgion, la perte de volume osseux peut dpasser 65 % du volume
initial avant dentation. Ainsi la distance entre le bord alvolaire et le canal mandibulaire peut
varier de 20,5 0,5 mm (63).
Ces dcalages peuvent amener une occlusion croise. Les compensations menes
lors de la mise en charge de limplant peuvent ainsi tre nfastes car les prothses se trouvent
dans une situation excentres par rapport laxe implantaire. Les contraintes bio mcaniques
sont alors beaucoup plus leves.

78

Face ces cas cliniques o le volume osseux est insuffisant, le choix thrapeutique
consiste soit, sadapter la situation osseuse sans altration de la morphologie osseuse :
traitement adaptatif. Soit de traiter le dfaut osseux par chirurgie : traitement chirurgical par
greffe ou rgnration osseuse qui ne sera pas dvelopp ici.

III.6.1 Traitements adaptatifs de ldentement terminal

Ces thrapeutiques sadaptant la morphologie rsiduelle du patient.(alternatif la
greffe osseuse), les implants sont donc placs sans procdure daugmentation osseuse
chirurgicale. Cette stratgie thrapeutique possde lavantage dtre moins invasive, moins
traumatisante, de dure plus rduite et moins coteux pour le patient. De plus, elles sont plus
simples, plus prvisibles, et impliquent moins de risques. Ces thrapeutiques sont accessibles
pour un chirurgien form limplantologie.

III.6.1.1 Implants courts (25)

Il sagit dimplants entre 6 et 10 mm de longueur, leurs surfaces sont
prfrentiellement rugueuses voire bio actives pour compenser la perte de surface os/implant
li la rduction de longueur. Leur utilisation est prfre la mandibule du fait dune densit
osseuse de type 1 ou 2 pour assurer une stabilit primaire plus importante. Les praticiens
utilisant cette technique ont tendance solidariser plusieurs implants et si possible des
implants de dimensions classiques.
Avantages :
La faible longueur permet dviter les structures anatomiques.
Eviter les racines des dents proximales.
Pose facilite en secteur postrieur, mme en cas douverture buccale rduite.
Minimiser les procdures de greffe osseuse et simplifier le traitement.
Augmenter la possibilit de placements dimplants.

Les implants courts usins ont un taux de russite infrieur de 7% aux implants classiques
pendant la premire anne, lors de losto intgration et principalement pendant la mise en
79

charge. Pour les implants courts surfaces rugueuses, cette diffrence est infrieure 1%, ce
qui n'est pas significatif statistiquement (25) (33). En secteur postrieur, ils doivent possder
cette surface sur toute la longueur de limplant. Selon la qualit osseuse rencontre, le
protocole opratoire sera adapt, en cas de stabilit primaire peu importante, limplant sera
pos en deux temps chirurgicaux. Dans tous les cas, le diamtre de limplant sera augment si
les structures le permettent.
III.6.1.2 Implants anguls

Un implant est qualifi dangul lorsque son inclinaison est suprieure 15 par rapport au
plan docclusion, elle peut atteindre 75 dans le sens antro postrieur et tre associe une
inclinaison vestibulo-palatine (63).
Avantages :
Eviter les structures anatomiques tout en conservant une longueur classique de
limplant.
Gain de surface os/implant en exploitant un maximum du volume osseux disponible.
Engagement de los cortical augmenter.
Augmentation de la distance inter-implantaire. Lorsque le col est inclin en postrieur,
le prolongement distal de la prothse permet de placer un pontique entre deux implants.
Les extensions et porte--faux sont vits avec un nombre moindre dimplant.
Avec plusieurs implants, la mise en charge immdiate devient possible grce une
bonne stabilit primaire.
Rpartition des forces occlusales.
Le doute de ce type dimplant rside dans la contrainte impose la crte lors des forces
masticatoires. Or, aucune lyse crestale spcifique langulation nest dcrite dans la
littrature. La seule complication rapporte est un dvissement rpt de la vis du pilier lors
dutilisation de prothse transvise (4) (58).

III.6.1.3 Soulvement sinusien ou Ostotomes

La technique de Summers a t dcrite en 1994, consiste augmenter la hauteur dos
en regard du sinus. Le but est de se rapprocher de la membrane de Schneider moins d1 mm
en dbutant volontairement le fraisage de la corticale interne. A laide dun ostotome, le
80

plancher sinusien est fractur et lev dans le sinus, alors que la membrane se dcolle
localement. Limplantation seffectue simultanment, le gain de hauteur est de maximum 3
4 mm. Un matriau de comblement osseux peut tre utilis dans le nouvel espace cr pour
augmenter ce gain, il sera alors de 6 mm maximum selon la facilit de dcollement de la
membrane (3).
Inconvnients :
Risque de perforation de la membrane de Schneider et dchappement de matriaux de
comblement.
Technique en aveugle : impossible de savoir comment est fractur le plancher sinusien
et si la membrane est correctement dcolle.
Baisse de stabilit primaire de limplant.
Selon le nouvel consensus actuel, on considre quune hauteur dos sous sinusienne de
8 mm peut tre implante classiquement avec soulvement sinusien simple ou pntration
sinusienne. Une hauteur dos entre 5 et 8 mm implique lutilisation dun ostotome et dun
matriau de comblement pour sinterposer entre la membrane et limplant et faciliter le
dcollement de la membrane. De nouvelles tudes montrent que seul le maintien de la
membrane distance du plancher et la prsence du caillot sanguin suffisent la noformation
osseuse, ceci met en doute lutilisation des matriaux de comblements.

En dessous de 5 mm dos crestal, cette technique sera insuffisante pour obtenir un gain
osseux sans risque de perforation et insuffisante pour une stabilit primaire correcte. On
sorientera alors vers un traitement chirurgical et non adaptatif : soulvement sinusien par
voie latrale avec une pose dimplant diffr pour le maxillaire. Pour la mandibule, des
techniques de transpositions du nerf alvolaire infrieur peuvent tre utilises lors dun dfaut
osseux apical. Les pertes osseuses crestales seront traites par rgnration osseuse guide,
greffes osseuses avec prlvement autologue ou augmentation de crte latrale. Ces
techniques ne seront pas dcrites ici.
III.7 Mise en place chirurgicale de limplant
III.7.1 Incision
Les incisions doivent tre nettes par un seul passage du bistouri. La premire incision
est gnralement le long de la crte dente. Si il existe un dfaut de gencive attache
81

vestibulaire ou lingual, le praticien pourra choisir une incision dcale du cot oppos au
manque, pour tenter dobtenir une zone dau moins 2 mm de gencive attache de part et
dautre de limplant. Des incisions sulculaires et de dcharges sont ajoutes pour donner une
bonne laxit du lambeau.
Lobjectif du lambeau est de voir parfaitement les tables osseuses. Pour cela, il devra
tre suffisamment tendu, prfrentiellement triangulaire. On le choisira trapzodal si la
visibilit est insuffisante. Les incisions en paisseur partielle seront rarement utilises en
secteur postrieur, seulement pour corriger un problme de tissu mou spcifique et souvent
posteriori de la chirurgie implantaire.
III.7.2 Prparation du site osseux
La forme gnrale de la crte pourra tre modifie si ncessaire avec une fraise type
Zekrya sur contre angle grande vitesse (2 000 tour/min) sous irrigation. Avec le mme
contre angle la corticale osseuse sera franchie grce une fraise boule. Cette tape est surtout
ralise la mandibule car los est plus dense, elle cre un logement o le foret se placera et il
sera difficile de changer le point dmergence. De ce fait, ce passage est capital et sera
souvent aid dun guide chirurgical. Le but de ce logement est dobtenir un profil
dmergence de limplant au milieu des couronnes bordant ldentement et non de viser un
paralllisme exact avec les racines des dents ou tre perpendiculaire la corticale. Ainsi
lorsquune dent naturelle est verse, la partie la plus convexe de la dent sert de repre. Un
meulage de lmail peut tre utilis pour rduire ce bomb et agrandir lespace prothtique
msio distal.


Profil dmergence de limplant selon la couronne bordant ldentement.
82








Prparation de la corticale osseuse

La suite du forage se fait avec un moteur dimplantologie spcifique et suit la
squence prconise par le fabriquant. Les forets sont millimtrs et il existe
des butes de profondeur adaptes aux forets pour plus de scurit.
Les forets sont utiliss par ordre croissant, si possible avec une
irrigation externe et interne. Certains praticiens utilisent mme une irrigation
abondante au srum physiologique 4C. Pour viter toute ncrose osseuse
due l'chauffement durant la prparation osseuse, le forage est fait en
plusieurs tapes jusqu la longueur voulue, avec des mouvements de va et
vient et des priodes de repos o il sera dbarrass des copeaux osseux. La
vitesse de rotation passera de 1 200 tours/min pour le premier foret 500 tours/min pour le
dernier.

83

Etapes de la prparation du site osseux.
Certains implants ncessitent une tape de taraudage qui prpare le filetage du futur
implant. Il se fera uniquement en prsence dun os compact de type 1 pour viter de perdre la
stabilit primaire. Mme dans ce cas certains auteurs conseillent le passage du taraud
seulement sur la moiti ou les deux tiers du forage. Il seffectue vitesse lente : 15 tours par
minute et ncessite une inversion du sens de rotation pour le retirer.
Dautres implants ont un col dont le diamtre est lgrement suprieur celui du corps
implantaire et ncessitent un vasement cervical limit los cortical pour recevoir le col de
limplant. Le logement du col est prpar une fois le forage implantaire termin. Ce forage est
ralis une vitesse de 200 300 tr/min.










Evasement cervical de la corticale
84

III.7.3 Mise en place de limplant
Un implant possde un double emballage strile. Le dballage ne se fait que lorsque
les tapes de forages sont termines. Limplant doit tre amen au site opratoire avec minutie
et ne touchera que los avant dtre implant. Pour cela, on utilise une cl cliquet ou un
contre angle (15 tours/min) quip dune mesure de couple de serrage. Limplant doit se
visser sans dpasser le couple de serrage prconis par le fabriquant. A la fin du vissage, une
stabilit primaire correcte doit tre obtenue. Toute mobilit mettrait en pril lostointgration.
III.7.4 Repositionnement du lambeau
Le site opratoire doit tre nettoy de tout dbris osseux et fibreux avant la fermeture
du lambeau. Lobjectif de la fermeture du lambeau est lhermticit. Pour cela, les sutures
commenceront aux angles du lambeau, puis des points unitaires en O seront fait en
complment. Les sutures en surgs sont dconseilles pour plus de prcision et de scurit.
Une vis de couverture lisse et de faible hauteur couvrira limplant pour lisoler des
fluides et des tissus environnants si une technique en deux temps est slectionne. Dans ce cas
une seconde chirurgie sera ncessaire pour sortir la vis de couverture et entamer les phases
prothtiques directement ou une phase de correction des tissus mous.
Pour une technique en un seul temps chirurgical, une vis de cicatrisation est mise en
place ds que limplant est pos. Cette vis est plus haute quune vis denfouissement pour
faire mergence dans la gencive, le lambeau est donc sutur de part et dautre de la vis.
Avantages de la technique en deux temps :
limplant nest pas visible pendant la phase dostointgration.
les tissus mous sont mieux grs : gain esthtique.
il nexiste pas de porte dentre infectieuse par la gencive.
la prothse provisoire est plus simple rgler.
le contrle de plaque est plus simple.
Avantages de la technique en un temps :
une seule intervention est faite : gain de temps dans le plan de traitement
85

les tissus mous cicatrisent en mme temps que lostointgration
lintervention unique augmente le confort du patient et abaisse le cout.

III.7 Prothse transvisse ou scelle ?

III.7.1 Prothse transvisse
La prothse est visse sur des lments intermdiaires (piliers) eux-mmes visss sur
limplant. Si la hauteur prothtique est insuffisante, il est possible de directement visser la
prothse sur limplant sans intermdiaire.

Avantages :
- dmontage ais
- absence de ciment
- connexions par lintermdiaire de pilier usin

Inconvnients :
- esthtique ; le puits du vissage est toujours visible
- altration de lanatomie occlusale.
- Biomcanique : la rsistance est moindre au dvissage et la fracture du vis, de la
cramique, notamment au niveau des prmolaires o le risque dclat de cramique en
bordure du puits est grand.
- techniquement : le contrle de passivit de la prothse est difficile du fait du vissage
- espace prothtique suffisant.
- le travail du prothsiste est plus prcis car le vissage ncessite beaucoup de prcision.
- provisoire plus complexe .

III.7.2 Prothse scelle
La restauration est scelle sur les lments intermdiaires (piliers faux moignon) eux-
mmes transvisss limplant.
86

Avantages :
- esthtique
- respect de la face occlusale et du profil dmergence.
- bio mcanique et fonctionnel
- adaptation passive facilement vrifie
- la rsistance du dvissage du pilier plus importante : 20 45 Ncm
- la fracture du vis moins frquente car la partie femelle est de plus gros diamtre
- quilibration occlusale classique
- techniquement : la prothse se rapproche de la prothse conventionnelle.
- provisoire classique

Inconvnients :
- difficult de dpose
- risque de dbordement du ciment en sous gingival

III.9 La fonction occlusale en implantologie

Les dents entrent en contact lors de phnomnes volontaires comme la mastication ou
la dglutition ou encore lors de certaines para fonctions. Contrairement aux para fonctions,
ces contacts ont une force et une localisation prvisibles lors de la mastication ou de la
dglutition. La matrise de ces forces, du schma occlusal choisi et lorientation implantaire
sont les cls essentielles dans la prennit de limplant car la surcharge occlusale est source de
perte osseuse pri implantaire et de risque de fracture implantaire.

III.9.1 Spcificit implantaire

Limplant se caractrise par labsence du ligament parodontal. De plus la composition
mtallique en titane et la forme implantaire induisent une rponse biomcanique diffrente.
Par consquent limplant ne peut tre considr comme racine naturelle.(19)

87

III.9.1.1 Amortissement
Pour une dent naturelle, le desmodonte donne une mobilit physiologique selon la
morphologie radiculaire de la dent Si on considre une dent de mobilit 1 sans pathologie
parodontale, la mobilit transversale est situe entre 108m pour lincisive centrale et 56m
pour une premire molaire. La mobilit physiologique axiale est quant elle de 28m.(54)
Rajoutant cela la viscolasticit du ligament parodontal : dans un premier temps, les forces
de faible intensit provoquent un dplacement dans les limites de la mobilit de la dent. Dans
un deuxime temps, lappui est directement osseux, les forces doivent tre importantes pour
crer un mouvement de faible amplitude. Ces deux phases jouent un rle protecteur des dents
vis--vis des charges occlusales physiologiques ou pathologiques. (50)

Un implant quant lui se mobilise transversalement de 10 50 m selon les auteurs et
de 5 m verticalement ; il entraine une rponse linaire directement proportionnelle la
charge induite sur limplant qui est seulement comparable la deuxime phase dentaire (54).
Il faut donc des forces considrables pour mobiliser limplant et les mobilits implantaires
lies une surcharge sont rarement rversibles.
Exemple : 1 newton pour dplacer transversalement une dent de 50m alors quil faut
20 fois plus pour un implant

Aujourdhui, un implant est gnralement cylindro conique, ce qui dplace le centre de
rotation vers le col de limplant et permet de diffuser les forces sur une surface plus
importante par rapport une forme uniquement conique. Si limplant est pos dans une
mauvaise orientation, les forces se concentrent uniquement sur la crte en regard du col. Le
risque de perte osseuse ou de fracture de limplant est augment. Ce phnomne est expliqu
par lankylose de limplant et une rigidit du Titane 5 10 fois suprieure celui de la
corticale osseuse. Par consquent, les forces axiales sont mieux absorbes par un implant que
les forces transversales. La position de limplant doit favoriser les forces axiales notamment
en postrieur o les forces sont plus importantes.

Plus les dents voisines prsentent une faible mobilit, plus lquilibration sera facile.
Les contacts doivent tre plus lgers sur la prothse supra implantaire que la dent naturelle,
pour que lors de la fonction masticatoire les contacts soient quivalents ou infrieurs aux
dents naturelles.
88

Si les dents voisines ont une mobilit importante , il faut imprativement stabiliser
cette mobilit soit par traitement parodontal soit par contention dfinitive afin dobtenir un
rapport occlusal quilibr. Sans ces impratifs, la prothse sur implant sera inexorablement en
sur-occlusion et subira des bras de leviers importants.



Rapport dent naturelle / os Rapport implant / os

III.9.1.2 Neuro physiologie

La proprioception est la fonction du systme nerveux central pour connaitre la
position du corps humain. Lorsquune pression sexerce sur un muscle ou une articulation, le
cerveau est renseign sur la position de ces derniers. Pour une dent, le Systme nerveux
central doit connaitre les pressions subies pour moduler les contractions des muscles
masticateurs, en les inhibant si la pression est trop forte pour lorganisme ou en les stimulant
pour broyer des aliments rsistants.

89

Le ligament alveolo dentaire contient plusieurs qualits de rcepteurs sensitifs. Cette
sensibilit est qualifie dpicritique :
- Transmision par des fibres de gros calibres, fortement mylinises.
- Seuil de sensibilit trs faible, environ l gramme.(75)
- Relatif la vitesse dapplication de la force. Un stimulus instantan ou graduel est
distingu par le systme nerveux suprieur.
- Intensit du stimulus et variation damplitude.
- Sensibilit directionnelle.

Ainsi le parodonte possde une activit neuro physilogique pour le phnomne de
mastication involontaire et pour un mcanisme protecteur. Les deux sont pris en charge par le
systme nerveux infrieur.


Boucle de rtro-contrle lors de la mastication.


90


Boucle de rtro-contrle lors du reflexe de protection.

Limplant tant ankylos dans los, il ne possde pas de rcepteur desmodontal. En effet,
des exprimentations cliniques montrent que les rcepteurs desmodontaux sont compltement
dtruits aprs lavulsion dune dent. La raret de ces rcepteurs contenus dans los implique
que la sensibilit provienne des structures pri implantaires, qui utilisent les affrences du
toucher et de la douleur. La plupart des sensibilits sont transmises par des fibres nerveuses
peu mylinises conduction lente.
En ralit, ces fibres nerveuses sont faites pour vhiculer des influx nociceptifs comme la
position du corps et la douleur sourde. Ces influx sont ncessairement filtrs et attnus
plusieurs niveaux. Dans le cas inverse, le systme nerveux central serait inond de sensations
douloureuses et serait incapable de fonctionner normalement. Certains la nomment
sensibilit-douleur .
De nombreuse thories de filtration dinformation nerveuse se sont succdes.
Aujourdhui la thorie retenue est la gates control :
91

Les fibres de gros diamtre du toucher (A-beta) montent directement au systme nerveux
central et mettent aussi en jeu des inter-neurones dans la substance glatineuse qui vont
inhiber la transmission des influx nociceptifs. Lactivit de ces fibres augmente lactivit des
inter-neurones et donc ferme la porte de la douleur, alors que lactivit des fibres de petit
calibre de la douleur (C et A-delta) rduisent le tonus inhibiteur et ouvre la porte facilitant
ainsi la transmission vers les neurones centraux.
Quand les influx de la douleur dpassent de part leur nombre les influx qui sont
achemins dans les fibres du tact, le portillon de la douleur s'ouvre et les influx douloureux
sont alors transmis et perus par le cerveau. Dans le cas contraire, le portillon est ferm grce
l'intervention des inter-neurones qui librent les enkphalines et des bta endorphines qui
sont des opiacs naturels. En plus de cette filtration supra-spinale, linflux nerveux est soumis
une filtration cortico-thalamique : les affrences sont intgres par le thalamus au centre du
cerveau avant dtre transfres vers le cortex.


Thorie de la Gate Control

92

Par consquent, la sensibilit de limplant est qualifi de prothopathique : (75)
- Vague.
- Diffuse, peu de sensibilit directionnelle.
- Seuil plus lev, se rapprochant du 8 g.
- Fortement filtre.
La boucle de proprioception neuro musculaire est donc altre par manque de capacit
poprioceptive et discriminative. Les forces exerces sur limplant seront plus fortes et plus
nfastes. Lquilibration occlusale devra sappuyer sur la rigueur de ces connaissances neuro-
physiologiques car le patient manquera de sensibilit.
III.9.2 Choix du concept occlusal dans un dentement terminal

Le choix du schma occlusal dpend de la neuro-physiologie cite prcdemment, par
consquent, il dpend de la prsence de rcepteurs picritiques de larcade antagoniste et
assez peu de larcade implante. En effet, face une arcade dente naturellement, les
rcepteurs desmodontaux naturels prennent en charge les boucles de rtrocontrles neuro-
musculaires en informant les centres suprieurs des pressions subies.
Par consquent, la conception des prothses supra-implantaires face un secteur dent
sera locclusion la plus naturelle, c'est--dire une protection canine ou une protection de
groupe assure par les dents bordant la canine. De mme, un dentement partiel terminal
nincluant pas la canine, aura un schma occlusal identique.

Lorsque ldentement concerne la canine de larcade, le choix sera fait en fonction de
la canine en opposition : (12)
- La canine antagoniste est naturelle ou une prothse fixe occlusion en protection
canine.
- La canine antagoniste est une prothse amovible La stabilit de la prothse
amovible dterminera locclusion, gnralement locclusion sera au minimum
balance du ct de cet dentement et souvent bi latralement balanc.
- La canine antagoniste est un implant une protection de groupe sera choisi si
possible en intgrant une dent naturelle, ceci pour viter une pression trop importante
entre les deux canines. Lesthtique rentrera aussi en considration car une occlusion
de groupe implique une canine beaucoup moins pointue et peu esthtique.
En implantologie, lutilisation dune protection de groupe rduite peut tre une solution.
93

III.10 Complications et checs en implantologie

La complication est le plus souvent temporaire et/ou rversible. On distingue les
complications per-opratoires (dans les 48 heures), les complications postopratoires prcoces
(dans les 3-4 mois) et les complications postopratoires tardives.
III.10.1 Complications per opratoires et post opratoires immdiates

Les complications lors de la chirurgie se prviennent dans un premier temps par une
anamnse complte, une valuation de la complexit du traitement et une connaissance de
lanatomie gnrale.
III.10.1.1 Complication vasculaire
La complication majeure est lhmorragie. Elle a comme origine les tissus mous lors
de la lever du lambeau. Pour viter le saignement, lincision doit se limiter la crte lorsque
cest possible, et viter de descendre au del du vestibule et la ligne muco gingivale. Lors du
forage implantaire, los peut aussi tre lorigine dune hmorragie. En temps normal, le
saignement est oblitr par le vissage de limplant. Mais un saignement excessif doit toujours
tre explor pour carter une perforation de la corticale interne de la mandibule. Dans ce cas
une augmentation du plancher buccal est dcrite et des difficults respiratoires peuvent vite
apparatre. Une hospitalisation est alors urgente.
Des hmatomes et des dmes peuvent apparaitre aprs la chirurgie
Prvention de lhmorragie :
Bonne technique chirurgicale et connaissance anatomique
Bonne tude radiographique de la morphologie du patient
Incision dans la gencive attache
Visualiser les zones risques lors de la chirurgie
Manipulation dlicate des tissus mous pour viter les hmatomes

III.10.1.2 Complication nerveuse
Les nerfs concerns sont le nerf lingual lors du dcollement. Le nerf alvolaire
infrieur et sa continuit en nerf mentonnier. La lsion de ce nerf implique des douleurs et/ou
des paresthsies. Ce risque doit constamment tre examin par le chirurgien. Lanalyse
94

prcise dune image en trois dimensions et la marge de 2 mm de scurit prvient la lsion.
De plus, une anesthsie tronculaire est contre indique dans cette chirurgie, ainsi toute douleur
devra tre apprhende comme signal de rapprochement trop important et vrifie par une
radio per opratoire.
Une effraction dune dent voisine peut aussi tre une complication nerveuse, par
raction du parodonte ou pulpaire. Le diagnostic sera radiologique et la conduite tenir sera
en fonction des dgts subis. Une effraction du cment seulement peut cicatriser si laxe de
limplant est modifi par la suite. En cas dun effraction plus importante et de lapex dentaire,
la dent adjacente sera dvitalise. En dernier recours, la dent sera retire.(18)
Les algies post opratoires sont rares en implantologie. Une douleur modre et
superficielle suspecte un traumatisme des tissus mous, alors quune douleur plus aigue doit
faire penser un traumatisme osseux. La prise dantalgique permet la gestion rapide de ce
type de problme.
Prvention des complications nerveuses :
Analyse radiographique et respect des lois nonces antrieurement
Dcollement de tissus mous de faon atraumatique
Utilisation de guide chirurgical dans les cas dlicats
Radiographies rtro alvolaire post chirurgicale et per chirurgicale si le praticien doute
Les dysesthsies du nerf mandibulaire sont fortement inconfortables pour le patient et sont
synonymes dattente de ce nerf. La conduite tenir est un examen en trois dimensions trs
rapidement. En cas de compression du canal mandibulaire, limplant est dviss lgrement
ou retir. Dans le cas dune effraction du nerf, limplant sera retir. Dans les deux cas, le geste
doit tre ralis rapidement pour prvenir une lsion nerveuse dfinitive et avant losto
intgration pour viter des lsions nerveuses plus importantes due une intervention difficile.

III.10.1.3 Non obtention de la stabilit primaire
Une stabilit primaire insuffisante peut tre li un os de faible densit, un forage
inadapt limplant choisi. Une mauvaise stabilit primaire risque dinduire une mauvaise
osto-intgration, pour cela il est conseill de retirer limplant et de choisir un implant plus
large et/ou plus long. Le choix denfouir limplant et se diriger vers une technique en deux
temps peut tre judicieux lors dune stabilit moyenne. (21)

95

Obtenir une stabilit primaire :
Respect de la squence opratoire du constructeur selon la marque de limplant choisi
Adapter la squence la densit osseuse
Eviter les implants courts dans un os peu dense

III.10.1.4 Complication infectieuse
Les complications infectieuses sont en rapport avec une contamination externe ou une
infection pralable du site osseux. Dans les deux cas, les mcanismes immunitaires ou
facteurs endognes et les bactries en causes seront lorigine dinflammation. Les rsultats
de ces interactions sont de fortes rsorptions osseuses et ces mmes facteurs sont susceptibles
dentraner une rsorption pri-implantaire. Bien que la bouche soit un milieu septique, le
respect de lasepsie lors de la chirurgie est primordial pour viter linfection.

Prvention de linfection (21):
Dsinfection pribuccale, intra buccale et bain de bouche base de chlorhexidine
avant lintervention
Sutures prcises, hermtiques, avec plusieurs points simples
Couverture antibiotique large spectre
Implant strile et placement immdiat dans le site osseux sans contact

Une surinfection dans les semaines qui suivent la chirurgie sera prise en charge par une
antibiothrapie et un contrle radiographique, pour vrifier si il existe des pertes osseuses.
Une infection rcurrente et une large lsion osseuse imposera la dpose de limplant, dans le
but de conserver un capital osseux correct.
Les complications infectieuses sinusiennes sont rares sur un sinus sain, mme lorsque
limplant pntre le sinus de 1 3 mm ou lorsque le soulvement sinusien est infrieur ou gal
4 mm. Dans le cas dhmosinus, de sinusite ou de fistule sinuso buccale, le patient sera
redirig vers un mdecin ORL.

III.10.1.5 Absence dosto-intgration prcoce
Elle intervient dans le temps de mise en nourrice ou dans les trois premiers mois de
mise en charge. Aucun signe clinique de lchec nest dcrit, comme la douleur ou une
96

mobilit. Le patient ressent un gne la pression puis la douleur apparait progressivement. La
radiographie montre parfois un espace radio-clair et on note une mobilit de limplant.
Ltiologie de cet chec est difficile caractriser : contamination bactrienne, chirurgie
traumatique, manque de stabilit primaire, qualit osseuse insuffisante, osto-intgration
insuffisante lors de la mise en charge, ostolyse de surcharge.(18)

Prvention de lchec dosto-intgration prcoce :
Chirurgie peu traumatique, Eviter lchauffement osseux
Respect des dlais dosto intgration selon los (4-5 mois la mandibule et 6mois
au maxillaire)
Mise en charge progressive lors dun dentement ancien ou lutilisation dimplant
court, grace des provisoires en rsine
III.10.2 Complication post opratoire tardive
III.10.2.1 La mucosite pri-implantaire
Il sagit dun accident infectieux rversible se limitant aux tissus mous superficiels pri-
implantaires sans inflammation majeure du tissu conjonctif. On assiste un infiltrat
inflammatoire de lymphocyte T similaire une gingivite. Cependant cet infiltrat est plus
profond quune simple gingivite car lespace biologique dun implant est plus consquent.
Lexamen clinique met en vidence un dme, une rougeur et le saignement au sondage. Il
ny a aucune perte dattache ni de perte osseuse (21). Gnralement la plaque dentaire est
importante et le traitement consiste enlever cette plaque, motivation lhygine du patient,
et la prescription dun bain de bouche. Aujourdhui aucune tude dmontre quune mucosite
non traite volue de faon systmatique vers une pri-implantite (5).

III.10.2.2 Pri-implantite
Le phnomne inflammatoire intresse ici les tissus mous en profondeur et surtout
linfiltrat inflammatoire agresse une portion de los implant. Lensemble des tissus entourant
limplant est touch et une perte irrversible de los de soutien apparait souvent en forme de
cupules, pouvant aller jusqu la perte de limplant. Le dveloppement de la pri implantite
semble plus rapide quune parodontite. En effet, labsence de faisceau de fibres supra-
alvolaires de los implant, la forte vascularisation et le fort taux de collagne de la zone
supracrestale des implants semble tre une porte dentre pour la flore bactrienne. Le fait que
97

les pri-implantites soit plus leves chez ldent partiel que chez ldent total, nous amne
penser que la flore des pri-implantite est semblable celle des parodontite,
prfrentiellement de type gram ngatif (21)(18).
Un saignement au sondage, des poches en augmentation et la radiographie complteront
lexamen clinique mettant dj en vidence une forte inflammation voire une suppuration,
pour diagnostiquer cette maladie.

Traitement de la pri-implantite
prventif (aprs la mise en fonction) impose un parodonte sain, sances de
maintenance, et respect des rgles docclusion dcrites prcdemment.
Curatif au dbut de la maladie : une hygine irrprochable du patient et une
maintenance professionnelle soutenue et adapte, dcontamination de la surface
implantaire. (curettes en titane, aropolissage, laser, les inserts ultrasoniques
spcifiques)
Curatif au cours de la maladie : lorsquune profonde lsion infra-osseuse est prsente,
le but est llimination chirurgicale des poches rsiduelles, grce aux technique de
lambeaux dexploration, reconstruction osseuse.
En dernier recours, limplant sera dpos en prservant au mieux le capital osseux du
patient.

98

III.11 Cas clinique
(Cas clinique du Dr BENTABA)
Mme N. se prsente la consultation avec la perte des restaurations prothtiques
depuis quelques annes. Les piliers de lancienne prothse pont ne sont pas rcuprables et
seront avulss

Radio lors de la premire consultation

Quatre mois aprs les avulsions, un scanner est prescrit :
Nerf
Mandibulaire

Scanner pr opratoire
99

Le choix des implant :
47 : 4,8 mm de diamtre, 6,5 mm au niveau du col et 10 mm de longueur.
46 : 4,1 mm de diamtre, 4,8 mm au niveau du col et 10 mm de longueur.

Radio post opratoire Examen de contrle 15 jours

Aprs 4 mois dotointgration, les tapes prothtiques :


Piliers en place et vrification la radio


Conception des couronnes
100



Final adaptation parfaite des couronnes au col implantaire

101

CONCLUSION


Une approche logique et systmatique du patient parat fondamentale pour une prise
en charge globale du patient, une bonne communication avec le laboratoire de prothse et des
rsultats ritratifs de part leurs qualits. Nous avons dcrit les diffrentes thrapeutiques
adopter pour la classe II de Kennedy Appelgate. Dans ces choix, la valeur des canines est
fondamentale pour le concept occlusal du point de vue de la prothse adjointe comme de
limplantologie.

Certains dentements restent complexes grer, du fait par exemple, de ltat
parodontal des dents restantes et/ou de l'absence de nombreuses dents. Ceci peut rendre
difficile l'obtention de la rtention et de la stabilit. Certains auteurs conseillent alors,
dassocier l'implantologie la prothse amovible partielle dans le but de simplifier ces
traitements et prserver les dents restantes, ce qui, rappelons le est un des objectifs initiaux le
plus important de la prothse amovible.

Laire actuelle de lOdontologie connat une mutation voire une rvolution par
lavnement de la technologie numrique. Elle intresse dune part, lenregistrement de
lempreinte associ limagerie numrique, et dautre part les progrs vidents des procds
de fabrication numrique. Ceci pour toutes pices prothtiques, quelles soient fixes ou
amovibles. De plus, limplant, les traitements parodontaux et la chirurgie buccale permettent
la ralisation dauto greffe, pour soulever le sinus par exemple, ouvrent des champs de
perspectives dans nos plans de traitements que lon nosait mme pas imaginer il y a 15 ans
seulement.

Les dentements de classe II de Kennedy apparaissent bien, au vu des tudes ralises
par de nombreux auteurs, comme la classe ddentement la plus complexe traiter sur le plan
de la biomcanique buccale. En effet, les forces occlusales non ou mal matrises et surtout
asymtriques engendrent des situations non seulement trs inconfortables, mais surtout trs
nocives moyen et long termes pour les tissus de soutien (osto-muqueux et dento-
parodontaux). Les praticiens peuvent aujourdhui disposer des trs bons moyens techniques et
102

pratiques (prothses fixes ou amovibles) leur permettant de rsoudre tout ou partie de ces
diffrents types de problmes cliniques encore trs largement rencontrs.

Croire limplantologie exclusive en abandonnant la prothse adjointe relve de nos
jours de lutopie. Les pays industrialiss ne doivent pas tomber dans le pige de laisser de ct
la formation initiale et continue de la prothse adjointe car ce type de reconstruction
prothtique nest certes pas une discipline davenir mais bien une discipline pour lavenir
compte tenu de lvolution de la pyramide des ges et des capacits financires des
populations.







103

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109

Nom : MARIANI Prnom : Cdric
Thse : 2012-TOU3-3053

EDENTEMENTS TERMINAUX UNILATERAUX QUELLES
SOLUTIONS THERAPEUTIQUES PROTHETIQUES ?

RESUME :

Les dentements de classe II de Kennedy apparaissent comme la classe
ddentement la plus complexe traiter sur le plan de la biomcanique buccale.
La prothse pont est videment impossible raliser, lunilatralit rend les
forces occlusales asymtriques et difficiles matriser. Lavnement des
traitements prothtiques implanto-port peut proposer une alternative fiable,
fonctionnelle et confortable lorsque toutes les conditions de ralisations sont
runies tant sur le plan gnral, local ou pcuniaire. Par consquent, la prothse
amovible reste une thrapeutique prothtique sre, invitable et irremplaable
pour un dentement terminal.


TITRE EN ANGLAIS :
Edentulous unilaterals terminal. What are the prosthetic therapeutic solutions?


DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : Chirurgie dentaire


MOTS CLES : dentement postrieur plural, unilatral, implant, prothse
partielle amovible,


INTITULE ET ADRESSE UTILES DE LUFR OU DU LABORATOIRE :

Universit Toulouse III Paul Sabatier
Facult de Chirurgie Dentaire. 3 chemin des Marachers 31062 Toulouse Cedex


Directeur de thse : Jean CHAMPION