Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.

PD
JUNI 2014
CLINICAL STAGE OF INTERN
RSUD CIANJUR
Armi Naziati
2009 730 127
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Tanggal 04 Juni 2014 Pukul 08.30 WIB
Identitas Pasien
Ny S, 33 tahun, seorang perempuan bekerja di sawah. Ny S
sudah menikah sejak 14 tahun yang lalu , dan telah mempunyai
2 orang anak. Ny S bertempat tinggal di Cijulang desa Pasar
dalam kabupaten Cianjur.

Ny S sehari-harinya bekerja dari pukul 07.00 pagi sampai
dengan pukul 12.00 siang. Sore sampai malam hari Ny S hanya
di rumah. Pekerjaan ini dilakukan oleh Ny S sejak 2 tahun yang
lalu, tetapi sejak sakit sekitar 1 bulan yll, Ny S tidak bekerja lagi,
dikarenakan sakitnya ini.

Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 bulan yang lalu
Sesak
Mudah lelah
Sesak napas makin
berat
Jantung berdebar-
debar
Nyeri dada
Nyeri uluhati, mual
Bengkak pada kaki
Mudah lelah
1996 2005 2011
Keluhan saat
datang ke RS
1 bulan
SMRS
Hamil anak 1
Sesak berat
Batuk
Hamil anak 2
Sesak berat
Batuk
Lemas
Sesak napas
Jantung berdebar-
debar
Bengkak pada kaki
hilang timbul
Mudah lelah
Nyeri uluhati
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mulai mengeluh sesak napas sejak usia 15 tahun, sesak
yang dirasakan hilang timbul, sesak makin bertambah ketika
pasien hamil anak pertama dan kedua, kemudian sesak
berkurang ketika pasien melahirkan. Menurut pengakuan ibu
pasien, ketika pasien masih kecil tidak pernah mengeluh sesak
napas ataupun nyeri dada. Pasien beraktivitas seperti teman-
temannya, dan pasien sering ikut olahraga kasti dan lari, tetapi
tidak ada keluhan sama sekali.
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat gula darah disangkal
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat penyakit jantung
disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi
disangkal
Riwayat DM disangkal

Riwayat
Pengobatan
Setiap sesak napas pasien
selalu minum neonapasin,
sesak berkurang.
Riwayat Psikososial
Pasien makan teratur 3x sehari. Aktivitas pasien semenjak 1
bulan belakangan ini semakin berkurang karena pasien mudah
lelah. Sehingga aktivitas di rumah lebih banyak berbaring, tidur
dan kurang olahraga. Pasien tidak merokok, tidak suka minum
kopi dan tidak mengkonsumsi alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Ny. S usia 33 tahun dengan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, lemah, kesadaran pasien
Compos mentis dan kooperatif saat di anamnesis.


TD : 120/90 mmHg
N : 126x/ menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36c
Tanda-tanda vital
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sclera
ikterik -/-, Reflex pupil +/+,
pupil bulat, isokor
Hidung :Deviasi septum nasi -/-, Secret
-/- Epistaksis -/-, Pernapasan
cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), Bibir kering (-),
Stomatitis (-), Lidah kotor (-)


Status
Generalis
Lanjutan. . .
Telinga : Normotia, Tidak ada serumen yang keluar
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Leher nyeri tekan (-), JVP meningkat
Thorax : Normochest, jaringan parut (-)
Pulmo : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu
napas (-), retraksi dinding dada (-), bagian dada
yang tertinggal (-)
Palpasi vocal fremitus sama kedua lapang paru
Perkusi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi vesicular +/+, crackles +/+,wheezing -/-


Lanjutan...
Cor : Inspeksi ictus cordis tampak pada VI
Palpasi ictus cordis teraba di ICS VI ke arah
lateral Linea axillaris anterior sinistra
Perkusi batas jantung kanan pada ICS II linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri atas
pada ICS II linea parasternalis sinistra, batas
kiri bawah pada ICS VI lateral linea
axillaris anterior sinistra
Auskultasi BJ I dan II normal, reguler, gallop (+),
murmur sistolik (ejection systolic)

Lanjutan...
Abdomen :
Inspeksi cembung , jaringan parut (-)
Auskultasi bising usus sulit dinilai
Palpasi Nyeri tekan (+),
Hepar teraba 1 jari bac, tepi tumpul,
permukaan rata, nyeri tekan (+)
Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi redup (+), shifting dullness (+)
Punggung :
Palpasi vocal fremitus sama kedua punggung
Perkusi sonor pada kedua lapang paru, CVA -/-
Auskultasi Vesicular +/+, crackles +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat, edema --/++ , CRT < 2 detik

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium tanggal
29 Mei 2014

HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13.8 12 16 g/dL
Hematokrit 40.7 37 - 47 %
Eritrosit 4.54 4.2 5.4 10^6/L
Leukosit 11.1 4.8 10.8 10^3/L
Trombosit 177 150 450 10^3/L
MCV 89.6 80 94 fL
MCH 30.4 27 31 pg
MCHC 33.9 33 37 %
RDW-SD 51.1 37 - 54 fL
PDW 12.8 9 14 fL
MPV 10.1 8 12 fL
Lanjutan
HEMATOLOGI Hasil Nilai rujukan Satuan
differential
LYM % 35.2 26 36 %
MXD % 12.4 0 11 %
NEU % 52.4 40 70 %
Absolut
LYM # 2.5 1.00 1.43 10^3/L
MXD # 1.6 0 1.2 10^3/L
NEU # 6.7 1.8 7.6 10^3/L
Lab tanggal 31/05/14
GDP 90
SGPT 210
Ureum 35,3
Kreatinin 1.0
URIN
Warna Jingga
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.020
pH 6.0
Nitrit Negatif
Protein 25/1+
Glukosa Normal
Keton Negatif
Urobilinogen 1/1+
Bilirubin 1/1+
Eritrosit 10/1+
Leukosit Negatif
Mikroskopis urin 31/05/2014
Lekosit 1-2
Eritrosit 2-3
Epitel 4-5
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Lain-lain Negatif
Pemeriksaan EKG
(31 Mei 2014)
1. Irama jantung : Aritmia, Heart Rate : 166x
dpm
2. Segmen PR < 0.2, komplek QRS <0.12,
Interval QT > 0.4
3. Axis abnormal right axis deviation
4. Q patologis, ST elevasi dan T inverted :
negatif

Daftar Masalah
CHF fc III ec.
Atrial Fibrilasi ec


1. CHF
Adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung
gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk
kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup.

Gagal jantung paling sering disebabkan oleh gagal
kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi pada infark
miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati.
Diagnosis dari gagal jantung dapat
didasarkan atas kriteria Framingham
Klasifikasi New York Heart Association
CHF
Derajat I
Tanpa keterbatasan pada
aktivitas fisik. Aktivitas fisik
biasa tidak menyebabkan
keletihan, palpitasi, sesak, atau
nyeri dada
Derajat II
Ada limitasi aktifitas fisik,
timbul sesak napas, rasa lelah,
palpitasi, dengan aktifitas fisik
biasa namun nyaman dengan
istirahat
Derajat III
Aktifitas fisik sangat terbatas.
Aktifitas fisik kurang dari biasa
sudah menimbulkan gejala,
tetapi nyaman sewaktu
istirahat
Derajat IV
Ketidakmampuan untuk
menjalani aktivitas fisik
apapun
Setiap aktivitas fisik
dilakukan, maka rasa tidak
nyaman semakin meningkat.
Harrisons principles of Internal Medicine 17th Edition Volume II
Klasifikasi CHF
Gagal Jantung Kiri
Dispneu
Orthopneu
Paroksimal
Nokturnal Dyspneu
Batuk
Mudah lelah
Gelisah dan cemas
Gagal Jantung Kanan
Pitting edema
Hepatomegali
Asites
Anoreksia
Nokturia
kelemahan
Pemeriksaan penunjang
Pada EKG ditemukan
hipertropi ventrikel kiri,
kelainan gelombang ST
dan gelombang T
Dari foto toraks terdapat
pembesaran jantung
dan bendungan paru.
Pada ekhokardiografi
terlihat pembesaran dan
disfungsi ventrikel kiri,
kelainan bergerak katup
mitral saat diastolik.
Pada EKG pasien
ditemukan hipertropi
ventrikel kanan dan
right axis deviasi
Dari foto toraks
pasien terdapat
pembesaran jantung
dan bendungan paru.
Algorithm for Treatment of CHF
Harrisons principles of Internal Medicine 17th Edition Volume
II
Diagnosis of HF confirm
Assess for fluid retention
No fluid retention
fluid retention
Diuretic ACE inhibitor*
Beta blocker
ARB
Aldosterone antagonist
Hydralazine/isosorbide
digoxin
NYHA I-IV
Persistent
symptoms or
special
population
*ARB if ACE-intolerant
Penatalaksanaan
1. Diuretic therapy furosemid 20 320 mg/ hr
2. Inhibitors of the Renin-angiotensin-Aldosteron system
- ACE inhibitors captopril 6.25mg 3x/hari
- Angiotensin II receptor blocker Valsartan 160 mg twice a day
- Spironolactone 25 mg/hr
3. Beta Blocker ( caverdilol, metoprolol succinate, bisoprolol )
4. Digitalis glycosides
5. Vasodilators
6. Combination of medical therapy
7. Positive ionotropic agents ( dobutamin )
8. Calcium channel blockers ( amlodipin )
9. Anticoagulation ( warfarin )
10. Antiarrithmic therapy ( amiodarone )
11. Statin therapy
CMDT 2013
2. Atrial Fibrilasi
Atrial fibrilasi adalah suatu takiaritmia sepraventrikuler
dengan karakteristik aktivitas atrium yang tidak
terkoordinasi dengan konsekuensi terjadinya perburukan
fungsi mekanik atrium
Etiologi
CHF
Hypertension
Age > 75 years
Diabetes melitus
Stroke
Cardiomyopathy
CMDT 2013
Diagnosis
Irregularly irregular heart rhytm
Usually tachycardic
Often associated with palpitations or fatigue
ECG shows erratic atrial activity with
irregular ventricular response
High incidence and prevalence in the elderly
population
CMDT 2013
Tanggal S O A P
02/06/14 Pasien
mengatakan sesak
napas sudah
berkurang, tetapi
sesak semakin
bertambah ketika
beraktivitas pasien
jalan ke toilet,
masih mengeluh
jantung berdebar-
debar, nyeri dada
sebelah kiri yang
hilang timbul,
perut kembung,
mual (+), bengkak
pada kedua
tungkai
TD : 110/80 mmHg
N : 124x/m
S: 35,9C
RR: 22x/mnt
CA -/-, JVP meningkat

Cor:
cardiomegali +, BJ I & II
reguler, gallop (-)
murmur sistolik

pulmo: vesikuler,
crackles+/+, Wh -/-

Abdo: NT seluruh
lapang abdomen, BU +,
shifting dullness +, hepar
teraba 2 jari b.a.c,
permukaan licin, tidak
bebrbenjol-benjol, tepi
tumpul

Ekstremitas : dingin,
edema +/+, RCT <2 dtk
1. CHF fc III ec.
Cardiomyopathy













2. Atrial fibrilasi
dengan Rapid
Ventricular
Response





1. EKG ulang
2. Foto
Rontgent
Thorax PA
3. USG Hepar
4. IVFD NaCl
5. Furosemid
3x20 mg
6. Captopril
3x6,25
7. Spironolakton
3x100 mg
7. Omeprazol 1x1


1. EKG ulang
2. Digoksin 1x1





Tanggal S O A P
03/06/14 Pasien masih sesak
napas tetapi sudah
berkurang, masih
mengeluh jantung
berdebar-debar,
nyeri dada sebelah
kiri yang hilang
timbul, perut
kembung, mual
(+), bengkak pada
kedua tungkai
mulai berkurang
TD : 110/80 mmHg
N : 116x/m
S: 36C
RR: 20x/mnt
CA -/-, JVP meningkat

Cor:
cardiomegali +, BJ I & II
reguler, gallop (-)
murmur sistolik

pulmo: vesikuler,
crackles+/+, Wh -/-

Abdo: NT seluruh
lapang abdomen, BU +,
shifting dullness +, hepar
teraba 2 jari b.a.c,
permukaan licin, tidak
bebrbenjol-benjol, tepi
tumpul

Ekstremitas : dingin,
edema +/+, RCT <2 dtk
1. CHF fc III ec.
Cardiomyopathy











2. Atrial fibrilasi
dengan Rapid
Ventricular
Response





1. EKG ulang
2. Foto
Rontgent
Thorax PA
3. IVFD NaCl
4. Furosemid
3x20 mg
5. Captopril
3x6,25
6. Spironolakton
3x100 mg
6. Omeprazol 1x1


1. EKG ulang
2. Digoksin 1x1





Tanggal S O A P
04/06/14 Sesak napas sudah
berkurang, kadang
jantung berdebar-
debar, nyeri dada
sudah berkurang,
perut kembung,
mual (+), bengkak
pada kedua
tungkai berkurang
TD : 120/80 mmHg
N : 116x/m
S: 36C
RR: 20x/mnt
CA -/-, JVP meningkat

Cor:
cardiomegali +, BJ I & II
reguler, gallop (-)
murmur sistolik

pulmo: vesikuler,
crackles +/+, Wh -/-

Abdo: NT seluruh
lapang abdomen, BU +,
shifting dullness +, hepar
teraba 2 jari b.a.c,
permukaan licin, tidak
bebrbenjol-benjol, tepi
tumpul

Ekstremitas : dingin,
edema +/+, RCT <2 dtk
1. CHF fc III ec.
Cardiomyopathy












2. Atrial fibrilasi
dengan Rapid
Ventricular
Response





1. EKG ulang
2. Tunggu hasil
Foto
Rontgent
Thorax PA
3. IVFD NaCl
4. Furosemid
3x20 mg
5. Captopril
3x6,25
6. Spironolakton
3x100 mg
6. Omeprazol 1x1


1. EKG ulang
2. Digoksin 1x1





Pemeriksaan EKG
(4 Juni 2014)
1. Irama jantung : Aritmia, Heart Rate : 150x
dpm
2. Segmen PR < 0.2, komplek QRS <0.12,
Interval QT > 0.4
3. Axis abnormal right axis deviation
4. Q patologis, ST elevasi dan T inverted :
negatif

Tanggal S O A P
05/06/14 Pasien sudah tidak
mengeluh sesak
napas, masih
mengeluh jantung
berdebar-debar,
nyeri dada
disangkal, perut
kembung,,
bengkak sudah
tidak ada
TD : 110/800 mmHg
N : 112x/m
S: 36C
RR: 16x/mnt
CA -/-, JVP meningkat

Cor:
cardiomegali +, BJ I & II
reguler, gallop (-)
murmur sistolik

pulmo: vesikuler,
crackles +/+, Wh -/-

Abdo: NT seluruh
lapang abdomen, BU +,
shifting dullness +, hepar
teraba 2 jari b.a.c,
permukaan licin, tidak
bebrbenjol-benjol, tepi
tumpul

1. CHF fc III ec.
Cardiomyopathy
(Perbaikan)










2. Atrial fibrilasi
dengan Rapid
Ventricular
Response




1. Foto
Rontgent
Thorax PA
2. IVFD NaCl
3. Captopril
3x6,25
4.
Spironolakto
n 3x100 mg






1. Digoksin 1x1





Pemeriksaan Thorax PA
(5 Juni 2014)
Hasil
Corakan bronkovaskuler
meningkat, chepalisasi (+), hilar
haze (+), tak tampak
infiltrat/konsolidasi/pemadatan
limfanodi
Kedua sinus costofrenicus lancip
Diafragma licin, tak mendatar
Cor : CTR lebih dari 0,5
Sistema tulang intact
Kesan
Cardiomegali dengan
bendungan paru
Sistema tulang yang
tervisualisasi intact

Pemeriksaan USG Upper
Abdomen (5 Juni 2014)
Kesan
Liver congestion, curiga ec.
Right sided heart failure
Tak tampak kelainan
pada pancreas, VF, Lien,
dan kedua ren
Tak tampak metastase
pada organ-organ tersebut
Tak tampak
limfadenopathy paraaotra
Tanggal S O A P
06/06/14 Pasien sudah tidak
mengeluh sesak
napas, masih
mengeluh jantung
berdebar-debar,
nyeri dada (-),
perut kembung,,
bengkak sudah
tidak ada
TD : 110/800 mmHg
N : 112x/m
S: 36C
RR: 16x/mnt
CA -/-, JVP meningkat

Cor:
cardiomegali +, BJ I & II
reguler, gallop (-)
murmur sistolik

pulmo: vesikuler,
crackles +/+, Wh -/-

Abdo: NT seluruh
lapang abdomen, BU +,
shifting dullness +, hepar
teraba 2 jari b.a.c,
permukaan licin, tidak
bebrbenjol-benjol, tepi
tumpul

1. CHF fc III ec.
Cardiomyopathy
(perbaikan)









1. Atrial fibrilasi ec.





31. IVFD NaCl
4. Furosemid
3x20 mg
5. Captopril
3x12,5







1. Digoksin 1x1





Terima Kasih
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pada saat pasien berusia 15 tahun, pasien bekerja
sebagai pembantu rumah tangga. Pasien
mengaku baru pertama kali mengalami keluhan
sesak napas. Sesak napas semakin bertambah
ketika pasien bekerja lebih berat dan pasien sering
mengeluh mudah lelah. Jantung berdebar-debar
dan nyeri dada disangkal. Pasien sering di antar
oleh majikannya untuk berobat ke dokter karena
keluhannya itu. Setelah beberapa kali berobat,
keluhanpun berkurang.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien berusia 24 tahun dan sedang mengandung
anak pertama. Pasien mengatakan keluhan sesak
napas timbul kembali terutama ketika pasien hamil di
trimester ketiga. Sesak napas disertai dengan batuk
kering. Tetapi sesak berkurang jika pasien beristirahat
dan tidur memakai 3 lapis bantal. Pasien melahirkan
anak pertama dengan lahir spontan ditolong oleh
dukun beranak, dan tidak ada masalah selama proses
melahirkan. Anak pasien juga lahir dengan keadaan
sehat. Setelah melahirkan anak pertama ini pasien
tidak pernah mengeluh sesak napas lagi.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien berusia 30 tahun dan mengandung anak kedua.
Pasien mengatakan bahwa memiliki keluhan yang
sama seperti saat mengandung anak pertama. Sesak
napas timbul kembali terutama ketika pasien hamil di
trimester ketiga. Sesak napas disertai dengan batuk.
Tetapi sesak berkurang jika pasien beristirahat dan tidur
memakai 3 lapis bantal. Pasien rutin memeriksakan
kehamilannya di bidan setempat. Pasien melahirkan
anak kedua dengan lahir spontan ditolong oleh dukun
beranak, dan tidak ada masalah selama proses
melahirkan. Setelah melahirkan anak kedua ini pasien
tidak pernah mengeluh sesak napas lagi.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien bekerja sebagai seorang petani, biasanya pasien mulai
bekerja pada pukul 07.00 WIB sampai jam 12.00 WIB. Tetapi
selama 1 bulan SMRS ini pasien sering pulang lebih awal,
dikarenakan pasien sering mengeluh sesak napas, sesak napas
semakin berat ketika pasien beraktivitas berat. Dan sesak
napas berkurang ketika pasien beristirahat. Pasien juga sering
terbangun karena sesak tiba-tiba pada malam hari. Pasien
juga sering mengeluh cepat lelah dan kadang disertai dengan
jantung berdebar-debar. Nyeri dada disangkal. Pasien juga
sering mengeluh nyeri pada ulu hati, mualdan perut terasa
kembung. Bengkak pada kaki hilang timbul
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien perempuan berusia 33 tahun bekerja sebagai
petani datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan
sesak napas. Sesak napas semakn berat ketika pasien
beraktivitas, dan berkurang jika pasien beristirahat
dan memakai 3 bantal. Pasien juga sering mengeluh
cepat lelah dan kadang disertai dengan jantung
berdebar-debar dan nyeri dada sebelah kiri. Pasien
juga sering mengeluh nyeri pada ulu hati, perut terasa
penuh dan mual tapi tidak disertai dengan muntah.
Pasien datang dengan bengkak pada kedua tungkai.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.