Programa de Prevencin de Riesgos CONPAX S.A.

Y Salud Ocupacional
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Anexo N2



Investigacin de Accidentes

I.- Tipo de incidente:



II.- Antecedentes Generales.-




2.1 De La Empresa:

Nombre :
Obra :
Ing. Visitador :
Ing. Administrador :
Ing. Terreno :


2.2 Del Accidente

Fecha :
Hora :
Lugar :




2.3 Del Accidentado

Nombre :
Edad :
Oficio :
Lesin :
Estado Civil :
Antigedad en Obra :

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III.- Equipo y Supervisin / personal Involucrado


Jefe Directo :

Equipo y/o maquinaria involucrada :.

IV.- Circunstancias del Accidente.-





















V.- Anlisis Tcnico del Accidente.-

Tipo de Accidente :
Agente del Accidente :
Fuente :


VI.- Causas del Accidente

Causa Inmediata

Accin Insegura :


Condicin Insegura :
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VII.- Recomendaciones y/o Sugerencias para evitar la repeticin
del Accidente








VIII.- Conclusiones.-