TUGAS KEPERAWATAN GAWATDARURAT

CKB
Dosen : Arif Adi Setiawan, S. Kep, Ns







Disusun Oleh:
B/KP/VI
Kelompok : IV
Anggota :
1. Melda Indrawati {04.11.2850}
2. Miftihayatun Nasihah U.F {04.11.2851}
3. Ni Made Rita Sri Mahardani {04.11.2853}
4. Syahril Insani {04.11.28}

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2014



CKB




















ETIOLOGI
Kecelakaan, jatuh, etc
Benturan dll
Kerusakan sel otak
Cedera kepala
Cedera otak primer

hipotensi, infeksi general,
syok, hipertermi, hipotermi,
hipoglikemi
kontusio, kontutio, laterasi
serebral
Respon biologi
Peningkatan TIK
Cedera otak
sekunder
Gangguan autoregulasi Rangsangan simpatis
Aliran darah ke otak
02
Gang. metabolisme
tahanan vaskuler sistemik
dan TD


hematoma
Peningkatan suplai darah
ke trauma vasodilatasi
Oedema serebri
Perub. Cairan
intra dan ekstra
seluler
kejang
Gangguan
pada
bersihan
jalan nafas
dan pola
nafas
Gangguan
neurologi
fokal
nyeri

























Asam laktat
meningkat
Oedem otak
Gang. Perfusi jaringan
tek.pemb darah
pulmonal

tek. hidrostatik
Kebocoran
cairan perifer
Oedem paru Cardiac out put
Difusi O2
terhambat
Hipoksemia
hiperkapnea
Aliran darah ke
otak menurun
Gangguan kesadaran
Perubahan perfusi
jaringan serebral
Penekanan
messsensefalon
Gangguan
persepsi
sensori
Deficit
neurologi
Bersihan
jalan nafas
tidak
efektif
Rangsang hipotalamus
Menurunkan
prod. ADH
Kerusakan
hemisfer
motorik
Gangguan
Keseimbangan
cairan
elektrolit
Retensi Na
dan H2O
Hipoksia jaringan
Perubahan GCS
Rangsangan
hipofisis
Gangguan
mobilitas
fisik
Penurunan
kekuatan
otot
Kerusakan
pertukaran gas
Pola nafas tidak
efektif
Pernafasan
dangkal
Steroid adrenal
Peningkatan
HCl
Mual, muntah
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
























Berat
Dari 9-12
Kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit
tapi kurang dari 24 jam
< dari 8
Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam
Sedang Ringan
Dari 13-15
Kehilangan kesadaran
kurang dari 30 menit
Penurunan derajat kesadaran
secara progresif, sakit kepala
hebat, tanda neurologi local,
teraba fraktur depresi cranium,
perdarahan, laju pernafasan
lambat, kejang,patah tulang
tengkorak, memar di wajah,
hipotensi, pembengkakan pada
daerah cidera
Tidak kehilangan kesadaran,
tidak ada criteria sedang ataupun
berat, pasien dapat mengeluh
nyeri, abrasi, hematoma pada
kulit kepala
Muntah, konkusi, amnesia pasca trauma,
tanda adanya fraktuk cranium, tanda
betle, mata rabun, otorea.
PENATALAKSANAAN
1. Observasi selama 24 jam
2. Sementara di puasakan dulu apabila
pasien masih muntah
3. Bila ada indikasi beri terapi IV\
4. Tirah baring
5. Berikan profilaksis bila ada indikasi
6. Beri obat-obat untuk vaskularisasi
7. Beri obat-obat analgesic dan antibiotic
8. Pembedahan
9. Terapi oksigen
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. X-Ray tengkorak
2. CT scan
3. Cerebral angiografi
4. Pemeriksaan
neurology
5. MRI
6. EEG
7. BAER
8. PET
9. CSF
o ABGs

























MK : pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hipoksia jaringan
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan.
Catat ketidakteraturan pernapasan.
2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan
kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas
sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.
3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi
miirng sesuai indikasi.
4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang
efektif bila pasien sadar.
5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati,
jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna
dan kekeruhan dari sekret.
6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak
normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.
7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri
8. Lakukan rontgen thoraks ulang.
9. Berikan oksigenasi NRM/sesuai kebutuhan
10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.


MK : Perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan penghentian aliran darah
(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan
TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan
koma/penurunan perfusi jaringan otak dan
potensial peningkatan TIK.
2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan
bandingkan dengan nilai standar GCS.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara
kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi
nafas, suhu.
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan
membran mukosa.
6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan
kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.
7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi
batuk, muntah, mengejan.
8. Tinggikan kepala pasien 15
o
45
o
sesuai
indikasi/yang dapat ditoleransi.
9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.
10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
11. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik,
steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif,
antipiretik.

















Mk : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d gangguan autoregulasi

1. Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan
alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan PaCO2 dan menyebabkan
asidosis respiratorik.
2. Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
3. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi,
tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran
gas.
4. Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru
sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
5. Cek selang ventilator setiap waktu ( 15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
6. Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila
ada gangguan pada ventilator