ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.R dengan Open Pneumotoraks

Di RS. Pasti Sembuh Ruang Rawat Inap Flamboyan






Di susun oleh Kelompok 1 :
1. Edi ali samjaya (11.033)
2. Irma yanti hidayah (11.060)
3. Irwinsyah azizul hakim (11.061)
4. Meilina eka purnama (11.073)
5. Muhammad Alfan (11.076)
6. Muhammad faris yusuf (11.077)
7. Nur azizah (11.084)
8. Renita Kumara Dewi (11.090)
9. Riska ajeng fitria (11.092)
10. Wiwin nursaidah (11.017)
11. Zillva fairiza hudha (11.125)

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN LUMAJANG
Jalan Brigjend Katamso (0334) 882262, Fax. (0334) 882262 Lumajang
67312
KASUS 1
Mr. R, 22 tahun dibawa ke IGD RS. Pasti Sembuh setelah mengalami KLL dan tertusuk
ranting pohon pada dada kanannya. Oleh warga sekitar yang menolong, ranting pohon yang
menancap di cabut. Klien seketika merasa sesak yang hebat pada dada kanannya. Pada area
luka terdengar bunyi menghisap. Setelah dilakukan tindakan emergency, pada area luka
terpasang WSD dan kemudian dipindahkan ke instalansi rawat inap bedah flamboyan. Hasil
pemeriksaan fisik yang dilakukan setelah klien berada di ruangan didapatkan, suhu 38
O
C,
Sesak +, RR : 32x/menit, Nadi : 94x/menit, TD : 130/90 mmHg. Hasil foto rontgen ada
gambaran difus radio lusen, paru kanan kolaps, tanpa disertai mediastinal shift.

1. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien

Inisial : Tn. R
Jenis kelamin : laki laki
Umur : 22 tahun

2. Keluhan
Klien mengatakan nyeri pada dada kanannya dan sesak secara tiba tiba.

3. Riwayat penyakit sekarang
Tn R mengalami post kecelakaan lalu lintas dan tertusuk benda tajam dan benda yang
menancap lalu dicabut oleh warga dan luka dibiarkan terbuka, klien merasa nyeri dan
sesak yang hebat pada dada sebelah kanan, pada area luka terdengar bunyi menghisap,
karena kondisi semakin parah, pasien dibawa ke Rumah Sakit PASTI SEMBUH,
untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Setelah dilakukan tindakan
emergency kemudian pasien dipindahkan ke Ruang Inap bedah Flamboyan.




4. Pengkajian Keperawatan
a. Breath
Inspeksi : Perubahan pergerakan dinding dada, perubahan pola
pernafasan, tampak terpasang WSD
Palpasi : Krepitasi pada daerah luka
Perkusi : Hiperresonan pada area luka
Auskultasi : Terdengar bunyi menghisap pada luka.
Gambaran Radiologi : Difus radio lusen, paru kanan kolaps, tanpa disertai
mediastinal shift
b. Blood
Hipoksia

c. Brain
Perubahan suhu tubuh,suhu pasien 38
0
C

d. Bone and Integumen
Kelemahan pada saat aktivitas
Kerusakan integritas kulit karena luka tusukan


2. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Klien mengatakan sesak
yang hebat pada dada
kanannya.
DO : 1. Sesak (+)
2. Terdengar bunyi
menghisap yang khas
pada area luka (sucking
chest wound).
Penurunan pengembangan
paru

Gangguan pola napas
3. TTV :
RR : 32x/menit
N : 94 x/menit
TD : 130/90 mmHg
S : 38
0
C
4. Terpasang WSD
5. Gambaran foto radiologi :
Ada gambaran difus radio
lusen, paru kanan kolaps,
tanpa disertai mediastinal
shift
2. DS : Klien mengatakan nyeri
pada dada kananya karena
tertusuk ranting,seketika
nyeri bertambah saat ranting
dicabut
DO :
1. Terdapat luka (open
pneumotoraks) di dada
sebelah kanan
2. Wajah klien menyeringai
3. skala nyeri 7
TTV :
RR : 32x/menit
N : 94 x/menit
TD : 130/90 mmHg
S : 38
0
C
Trauma jaringan Nyeri
3. DS : Klien mengatakan oleh
warga sekitar yang
menolong, ranting pohon
yang menancap di dada
kanannya dicabut dan
lukanya dibiarkan terbuka
DO : 1.Area luka mengalami
inflamasi,hiperemi
2. Terjadi perdarahan pada
Port de entry mikro
organisme patogen
Resiko Infeksi
area tusukan
TTV :
RR : 32x/menit
N : 94 x/menit
TD : 130/90 mmHg
S : 38
0
C



3. Masalah keperawatan
1. Gangguan Pola nafas
2. Nyeri
3. Resiko infeksi
4. Intoleransi aktivitas
5. Ansietas
6. Defisit pengetahuan

4. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pola nafas b.d penurunan pengembangan paru
2. Nyeri b.d trauma jaringan
3. Resiko infeksi b.d port de entry m.o patogen

5. Intervensi Keperawatan

1) Gangguan Pola nafas b.d penurunan pengembangan paru

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :
Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.


Intervensi :
1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik
ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada
sisi yang tidak sakit.

2. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat
stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan
dengan hipoksia.

3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-
paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien
terhadap rencana teraupetik.

5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
sebagai ketakutan/ansietas.

6. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jam :
a. Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang
meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.

b. Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang
ditentukan.

R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir
masuk ke area pleural.

c. Observasi gelembung udara botol penempung.

R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari
penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan
ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat
menunjukkan ekpansi paru lengkap/normal atau slang buntu.

d. Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak
terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke
tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.

R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah
tekanan negative yang diinginkan.

e. Catat karakter/jumlah drainage selang dada.

R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang
memerlukan upaya intervensi
.
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian antibiotika.
Pemberian analgetika.
Fisioterapi dada.
Konsul photo toraks.

R/ Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.


2) Nyeri b.d trauma jaringan

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.
Pasien tidak gelisah.
Intervensi :
1. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non
invasif.

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah
menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri
.
2. Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang
dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.

R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan
terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

3. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

4. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman
; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan
kenyamanan.

5. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa
lama nyeri akan berlangsung.

R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat
membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

6. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

7. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat
analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1 - 2 hari.

R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk
mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

3) Resiko infeksi b.d port de entry m.o patogen

Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.

Kriteria hasil :
tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi :
1. Pantau tanda-tanda vital.

R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.

2. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.

R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.

3. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

4. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan
leukosit.

R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat
terjadinya proses infeksi.

5. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.