2.- N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3.

- N DE MANIFIESTO
1.- MANIFIESTO DE
DESECHOS PELIGROSOS
G-DP-DNP-EFDEAANZ-2009-039 DP-CADS-1220
4.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA EMPRESA GENERADORA:
PETROCEDEO COMPLEJO JOSE, EDO. ANZOATEGUI.
5.- TELEFONO:
0281-2707295
6.- FA:
0281-2707323
!.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPA"#A. $.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
%.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA"#A 10.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
11.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
12.- N DE REGISTRO DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
13.- DESCRIPCIN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EPLOSI'O INFLAMABLE REACTI'O OIDANTE
PEROIDO ORG(NICO TOICO S&STANCIA INFECCIOSA CORROSI'O RADIACTI'O
B.- ESTADO F#SICO: SLIDO SEMISOLIDO LI)&IDO GASEOSO POL'O OTROS
C.- OLOR D.- COLOR *DESCRIBA+
E.- ,H
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA S& MANE-O:
ACARREO:
15.- CONTENEDORES CANTIDAD
TOTAL
PESO.'OL
N&MERO TIPO &NIDAD
16.- DECLARACIN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS *YO+/ DECLARAMOS/ *DECLARO+/ )&E LOS DESECHOS PELIGROSOS/ CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE/ TANTO S& NOMBRE/ TRANSPORTE/ CLASIFICACIN/ ETI)&ETADO/ LO C&AL EST( EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES &NIDAS *ON&+.
1!.- NOMBRE: 1$.- C.I. 1%.- CARGO:
20.- FIRMA: 21.- FECHA:
O0121345/ ,404 65 G63604780 76 589 D696:;89.
M A R N M A R N
DIRECCIN GENERAL SECTORIAL
DE CALIDAD AMBIENTAL
HOJA DE SEGUIMIENTO
2.- N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3.- N DE MANIFIESTO
1.- MANIFIESTO DE
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4.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA EMPRESA GENERADORA:
PETROCEDEO COMPLEJO JOSE, EDO. ANZOATEGUI
5.- TELEFONO:
0281-2707295
6.- FA:
0281-2707323
!.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPA"#A. $.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
%.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA"#A 10.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
11.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
12.- N DE REGISTRO DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
13.- DESCRIPCIN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EPLOSI'O INFLAMABLE REACTI'O OIDANTE
PEROIDO ORG(NICO TOICO S&STANCIA INFECCIOSA CORROSI'O RADIACTI'O
B.- ESTADO F#SICO: SLIDO SEMISOLIDO LI)&IDO GASEOSO POL'O OTROS
C.- OLOR D.- COLOR *DESCRIBA+
E.- ,H
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA S& MANE-O:
ACARREO:
15.- CONTENEDORES CANTIDAD
TOTAL
PESO.'OL
N&MERO TIPO &NIDAD
16.- DECLARACIN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS *YO+/ DECLARAMOS/ *DECLARO+/ )&E LOS DESECHOS PELIGROSOS/ CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE/ TANTO S& NOMBRE/ TRANSPORTE/ CLASIFICACIN/ ETI)&ETADO/ LO C&AL EST( EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES &NIDAS *ON&+.
1!.- NOMBRE: 1$.- C.I. 1%.- CARGO:
20.- FIRMA: 21.- FECHA:
FORMA <46-01$$ *06.%2+ 1. DGSCA*06.%2+
C8,14 N 1/ ,404 65 T0439,80=19=4.
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!.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPA"#A. $.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
%.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA"#A 10.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
11.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
12.- N DE REGISTRO DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
13.- DESCRIPCIN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EPLOSI'O INFLAMABLE REACTI'O OIDANTE
PEROIDO ORG(NICO TOICO S&STANCIA INFECCIOSA CORROSI'O RADIACTI'O
B.- ESTADO F#SICO: SLIDO SEMISOLIDO LI)&IDO GASEOSO POL'O OTROS
C.- OLOR D.- COLOR *DESCRIBA+
E.- ,H
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA S& MANE-O:
ACARREO:
15.- CONTENEDORES CANTIDAD
TOTAL
PESO.'OL
N&MERO TIPO &NIDAD
16.- DECLARACIN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS *YO+/ DECLARAMOS/ *DECLARO+/ )&E LOS DESECHOS PELIGROSOS/ CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE/ TANTO S& NOMBRE/ TRANSPORTE/ CLASIFICACIN/ ETI)&ETADO/ LO C&AL EST( EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES &NIDAS *ON&+.
1!.- NOMBRE: 1$.- C.I. 1%.- CARGO:
20.- FIRMA: 21.- FECHA:
FORMA <46-01$$ *06.%2+ 1. DGSCA*06.%2+
C8,14 N 2/ ,404 65 C63=08 76 M436>8 *A5?4:634?163=8/ T04=4?163=8 8 D19,891:1@3 A1345+
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2.- N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3.- N DE MANIFIESTO
1.- MANIFIESTO DE
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6.- FA:
0281-2707323
!.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPA"#A. $.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
%.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA"#A 10.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
11.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
12.- N DE REGISTRO DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
13.- DESCRIPCIN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EPLOSI'O INFLAMABLE REACTI'O OIDANTE
PEROIDO ORG(NICO TOICO S&STANCIA INFECCIOSA CORROSI'O RADIACTI'O
B.- ESTADO F#SICO: SLIDO SEMISOLIDO LI)&IDO GASEOSO POL'O OTROS
C.- OLOR D.- COLOR *DESCRIBA+
E.- ,H
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA S& MANE-O:
ACARREO:
15.- CONTENEDORES CANTIDAD
TOTAL
PESO.'OL
N&MERO TIPO &NIDAD
16.- DECLARACIN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS *YO+/ DECLARAMOS/ *DECLARO+/ )&E LOS DESECHOS PELIGROSOS/ CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE/ TANTO S& NOMBRE/ TRANSPORTE/ CLASIFICACIN/ ETI)&ETADO/ LO C&AL EST( EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES &NIDAS *ON&+.
1!.- NOMBRE: 1$.- C.I. 1%.- CARGO:
20.- FIRMA: 21.- FECHA:
FORMA <46-01$$ *06.%2+ 1. DGSCA*06.%2+
C8,14 N 3/ ,404 65 G63604780 76 589 D696:;89 B34 C6D 06:1E174 ,80 65 769=134=4018/
76E174?63=6 :60=1A1:474 ,80 65 C63=08 76 T04=4?163=8.
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$.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
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11.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
12.- N DE REGISTRO DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
13.- DESCRIPCIN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EPLOSI'O INFLAMABLE REACTI'O OIDANTE
PEROIDO ORG(NICO TOICO S&STANCIA INFECCIOSA CORROSI'O RADIACTI'O
B.- ESTADO F#SICO: SLIDO SEMISOLIDO LI)&IDO GASEOSO POL'O OTROS
C.- OLOR D.- COLOR *DESCRIBA+
E.- ,H
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA S& MANE-O:
ACARREO:
15.- CONTENEDORES CANTIDAD
TOTAL
PESO.'OL
N&MERO TIPO &NIDAD
16.- DECLARACIN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS *YO+/ DECLARAMOS/ *DECLARO+/ )&E LOS DESECHOS PELIGROSOS/ CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE/ TANTO S& NOMBRE/ TRANSPORTE/ CLASIFICACIN/ ETI)&ETADO/ LO C&AL EST( EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES &NIDAS *ON&+.
1!.- NOMBRE: 1$.- C.I. 1%.- CARGO:
20.- FIRMA: 21.- FECHA:
FORMA <46-01$$ *06.%2+ 1. DGSCA*06.%2+
C8,14 N 4/ ,404 54 R621@3 765 M1319=6018 765 A?E163=6 F 76 589 R6:B0989 N4=B04569 R638C4E569/
63 :BF4 >B01971::1@3 69=G BE1:478 65 C63=08 76 M436>8 76 D696:;89 T@H1:89 8 P651208989.
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1.- MANIFIESTO DE
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4.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA EMPRESA GENERADORA:
PETROCEDEO COMPLEJO JOSE, EDO. ANZOATEGUI
5.- TELEFONO:
0281-2707295
6.- FA:
0281-2707323
!.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPA"#A.

$.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
%.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA"#A 10.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
11.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
12.- N DE REGISTRO DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
13.- DESCRIPCIN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EPLOSI'O INFLAMABLE REACTI'O OIDANTE
PEROIDO ORG(NICO TOICO S&STANCIA INFECCIOSA CORROSI'O RADIACTI'O
B.- ESTADO F#SICO: SLIDO SEMISOLIDO LI)&IDO GASEOSO POL'O OTROS
C.- OLOR D.- COLOR *DESCRIBA+
E.- ,H
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA S& MANE-O:
ACARREO:
15.- CONTENEDORES CANTIDAD
TOTAL
PESO.'OL
N&MERO TIPO &NIDAD
16.- DECLARACIN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS *YO+/ DECLARAMOS/ *DECLARO+/ )&E LOS DESECHOS PELIGROSOS/ CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE/ TANTO S& NOMBRE/ TRANSPORTE/ CLASIFICACIN/ ETI)&ETADO/ LO C&AL EST( EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES &NIDAS *ON&+.
1!.- NOMBRE: 1$.- C.I. 1%.- CARGO:
20.- FIRMA: 21.- FECHA:
FORMA <46-01$$ *06.%2+ 1. DGSCA*06.%2+
C8,14 N 5/ ,404 54 7106::1@3 R6218345 765 M1319=6018 765 A?E163=6 F 76 589 R6:B0989 N4=B04569 R638C4E569/
63 :BF4 >B01971::1@3 69=I 65 263604780
M A R N M A R N
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1.- MANIFIESTO DE
DESECHOS PELIGROSOS
G-DP-DNP-EFDEAANZ-2009-039 DP-CADS-1220
4.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA EMPRESA GENERADORA:
PETROCEDEO COMPLEJO JOSE, EDO. ANZOATEGUI
5.- TELEFONO:
0281-2707295
6.- FA:
0281-2707323
!.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPA"#A. $.- REGISTRO MARNR N

REGISTRO MTC N
%.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA"#A 10.- REGISTRO MARNR N

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11.- NOMBRE Y DIRECCIN DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
I
12.- N DE REGISTRO DE LA &NIDAD DE TRATAMIENTO:
13.- DESCRIPCIN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO:
A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EPLOSI'O INFLAMABLE REACTI'O OIDANTE
PEROIDO ORG(NICO TOICO S&STANCIA INFECCIOSA CORROSI'O RADIACTI'O
B.- ESTADO F#SICO: SLIDO SEMISOLIDO LI)&IDO GASEOSO POL'O OTROS
C.- OLOR D.- COLOR *DESCRIBA+
E.- ,H
14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA S& MANE-O:
ACARREO:
15.- CONTENEDORES CANTIDAD
TOTAL
PESO.'OL
N&MERO TIPO &NIDAD
16.- DECLARACIN CERTIFICADA DEL GENERADOR:
NOSOTROS *YO+/ DECLARAMOS/ *DECLARO+/ )&E LOS DESECHOS PELIGROSOS/ CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE/ TANTO S& NOMBRE/ TRANSPORTE/ CLASIFICACIN/ ETI)&ETADO/ LO C&AL EST( EN CONCORDANCIA CON LO
ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES &NIDAS *ON&+.
1!.- NOMBRE: 1$.- C.I. 1%.- CARGO:
20.- FIRMA: 21.- FECHA:
FORMA <46-01$$ *06.%2+ 1. DGSCA*06.%2+
C8,14 N 6/ ,404 65 C8?4378 76 54 GB40714 N4:18345 JB6 ;40G 65 :;6JB68 765 7696:;8 63 =04391=8.
M A R N M A R N
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DE CALIDAD AMBIENTAL
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