YAYASAN PEDIDIKAN AL MAARIF MIFTAHUL HUDA

SMK INSAN MANDIRI

PROGRAM KEAHLIAN BUDAYA TERNAK RUMINNANISA
JL. CANDIRAWAN 03 TOYOMARTO SINGOSARI KAB. MALANG
TELP. (0341) 7737013-7683041-8151029
SURAT PERNYATAAN SISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Kelas :.

Nama Wali Kelas

Nama Orang Tua

Alamat Rumah

No.Telp. / HP

Pada Hari :.. Tgl :Pukul : saya

terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah
berupa : ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............
maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan
selanjutnya saya berjanji dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan
yang sama, apabila dengan sengaja melakukan kesalahan melanggar peraturan sekolah,
saya bersedia :
1. Panggilan Siswa
2. Membuat Pernyataan
3. Panggilan Orang Tua
4. Pernyataan yang diketahui Orang Tua dan Kepala Sekolah
5. Dikembalikan kepada Orang Tua (DIKELUARKAN)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak
lain.
Malang, ...
Orang Tua Murid :

Yang Membuat Pernyataan

-------------------------------Wali Kelas :

---------------------------------------Yang Menangani Kasus

--------------------------------

---------------------------------------Mengetahui :
Kepala Sekolah SMK INSAN MANDIRI

MOCH. IRJIK, SE

YAYASAN PEDIDIKAN AL MAARIF MIFTAHUL HUDA

SMK INSAN MANDIRI
PROGRAM KEAHLIAN BUDAYA TERNAK RUMINNANISA
JL. CANDIRAWAN 03 TOYOMARTO SINGOSARI KAB. MALANG
TELP. (0341) 7737013-7683041-8151029

KETERANGAN SISWA BERMASALAH

NAMA

KELAS

:.

ABSEN

NIS

1. PERMASALAHAN
1. Ketidak hadiran di bulan Agustus s/d Desember 2009 :
-

Alfa = 14 kali (poin : 24 x 10 = 240 poin)

2. Ketidak hadiran di bulan januari 2010 s/d februari

3. Melanggar tata tertib sekolah
JUMLAH POIN = 378 POIN
CATATAN KHUSUS :
- Bersedia mengundurkan diri
- Bersedia tidak naik kelas
II. TINDAK LANJUT
1. Panggilan orang tua / wali murid dilakukan 5 kali dan panggilan yang terakhir
orang tua dan siswa telah membuat pernyataan seperti tercantum dalam surat
pernyataan.
Malang,..
Guru BP/BK/KESISWAAN

WALI KELAS

-----------------------------------

---------------------------------------Mengetahui :

Kepala Sekolah SMK INSAN MANDIRI

MOCH.IRJIK, SE