YAYASAN PENDIDIKAN CHARITAS JAKARTA

SEKOLAH MENENGAH ATAS ( SMA ) CHARITAS JAKARTA

STATUS : TERAKREDITASI A
Jalan Mawar Indah No.75 Lebak Bulus Cilandak Jakarta Selatan 12440
Telp. (021)7650988 Fax. 75905420, e-mail ; sma_charitas_jkt @yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

No. Pendaftaran

:_____________

Jalur Prestasi

Gelombang

:_____________

Jalur Reguler

3x4

DATA PRIBADI
1. Nama (sesuai ijasah, SKHUN,akte kelahiran)
___________________________________
2. Nama Panggilan _____________________
3. TTL _______________________________
4. Jenis Kelamin
5. Agama

L
Kristen P

Katolik

Islam

Hindu

Budha

Konghcu

6. Status Perwalian
Asuh

Wali

7. Status Anak ke /Dari

___________________________________
8. Jumlah Saudara Tiri/Angkat (Jika ada)
___________________________________
9. Bahasa Ibu
Bahasa Indonesia

Bahasa Daerah

BahasaAsing _________

10. Kewarganegaraan

WNI

WNA ____________

11. Golongan Darah

AB

12. Jarak Tempuh ke sekolah

___________________________________
13. Transportasi
___________________________________

14. Telepon/Hp
___________________________________
15. Email
___________________________________
16. Alamat
___________________________________
Kelurahan __________________________
Kecamatan __________________________
Kabupaten ________________________
Kode Pos _________________________
17. Hobi
___________________________________
Prestasi yang berkaitan dengan hobi
___________________________________
18. Beasiswa
___________________________________
(alasan menerima beasiswa)
___________________________________
19. Prestasi Lainnya
___________________________________

DATA PENDIDIKAN
20. SMP Asal
__________________________________
21. Thn Lulus/No. Ijasah / NISN
__________________________________
22. Alamat SMP
__________________________________
Kota _____________________________
Kode Pos __________________________

DATA ORANG TUA/WALI

23. Nama Ayah
_________________________________
24. Pendidikan Terakhir
_________________________________
25. Pekerjaan
_________________________________

Nama Ibu
_____________________________
Pendidikan Terakhir
_____________________________
Pekerjaan
_____________________________

26. Kewarganegaraan

Kewarganegaraan

WNI
WNA

WNI
WNA

27. Bahasa Ibu

Bahasa Indonesia
Bahasa

Bahasa Indonesia

Daerah

Bahasa Daerah

Bahasa Asing lainnya _______________

28. Agama
Kristen Protestan
Hindu
29. Jenis Pekerjaan
Pegawai Negeri
Profesional

Bahasa Asing lainnya ____________

Katolik

Islam

Budha

Konghucu

Pegawai Swasta

ABRI

Pensiunan

Wiraswasta

Lainnya __________________________
30. Jabatan
_________________________________

Jabatan
____________________________

31. Tingkat penghasilan

Cukup

Sedang

Menengah

Menengah ke atas
32. Email
________________________________

Email
_____________________________

33. Alamat

Alamat

________________________________

_____________________________

Kelurahan _______________________

_____________________________

Kecamatan _______________________

_____________________________

Kabupaten _______________________

____________________________

Propinsi

_______________________

_____________________________

Kode pos ________________________

_____________________________

Telepon / HP _____________________

_____________________________

34. Saya mengetahui SMA CHaritas dari

Siswa yang bersekolah di SMA Charitas
Teman/Saudara
Presentasi di sekolah
Brosur

Lain-lain mohon disebutkan

______________________________________
35. Dibawah ini adalah daftar dokumen yang harus dilengkapi oleh peserta.
1. Fotokopi rapor yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah
2. Rekomendasi prestasi akademik dari Kepala Sekolah
(Bagi yang mengikuti jalur prestasi/fasilitas khusus)
3. Fotokopi Test IQ
4. Pas Foto hitam putih Ukuran 3 x 4 (3 Lbr)
5. Fotokopi Ijasah SLTP/SKHUN ( 3 lembar )
6. Rekening Listrik/Telepon,Slip Gaji ( bulan terakhir)
7. Fotokopi Piagam penghargaan/sertifikasi di bidang seni,
olahraga atau Organisasi lainnya.
8. Fotokopi Surat Permandian ( 1 lembar )
9. Fotokopi Akte Kelahiran ( 1 lembar )
10.Fotokopi KTP Orang Tua / Wali ( 1 lembar )
11.Surat Keterangan Bebas Narkoba dari RS / Puskesmas
36. Saya mengikuti jalur prestasi akademik/fasilitas khusus
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya berikan adalah benar adanya, dan
bersedia menerima sanksi apabila data tersebut tidak benar.
Jakarta,2013
Mengetahui,

Hormat saya,

Orangtua/Wali calon siswa

Calon siswa

___________________

_______________________