Je, soussign(e), Soares Buissa Karime, m'engage participer l'activit exo

Soares Buissa Karime, dclare avoir pris connaissance des rgles du Rotex et de les
mettre en pratique lors de l'activit. Je me soumets l'autorit des membres du Rotex.
Nous ! R"!R #$ilippe e %ran&oise parents d'accueil de 'oares (uissa )arime
certi*ions que notre tudiant(e) peut participer au diner exotique et que nous savons
comment notre tudiant rentrera la maison +
, en train (train de ...$... gare de Nivelles en direction de ...........................)
, en voitrue avec ..................................
'ignature de l'tudiant + 'ignature des parents d'accueil + 'ignature du
responsable Rotar- +
Soares Buissa Karime DE RIDDER Philippe e Franoise
Jodoigne 1630