Médico Gineco -Obstetra

Instituto Materno Perinatal

Los indicadores de
mortalidad materna y
perinatal representan
el grado de Desarrollo
y Equidad en un país

“Para esta época, la muerte de una

gestante debería ser tan extraña
como una muerte por frío”
George Alleyne
Director de OPS/OMS
 RAZON MORTALIDAD MATERNA EN EL
MUNDO, POR REGIONES 2005
Población X Muertes
Mundo y Tasa Materna
Regiones millones Natalidad Nacimientos RMM s
Mundo 5840 24 140160 460 644736

Desarrollados 1174 11.1 13042 10 1320

Menos
desarrollados 4656 27.2 127118 506 643416
Africa 743 40.3 29923 886 265266

America del Norte 298 14.1 4201 8 338

America Latina 490 25.2 12334 181 22365

PERU 25 26.5 653 185 1223
Asia 3551 24.2 85807 413 354406
Europa 729 10.1 7340 10 739
Oceania 29 19 555 292 1622

•Fuente: Population Reference Bureau. Cuadro de la Población Mundial 1997

•(1) Proyecciones de Población, INEI Estimados realizados en el presente trabajo
 90

70

30
100

60
50
80

40

10
20

0
Bangladesh
Nepal
Chad
Niger
Pakistan
Morocco
Nigeria

Fuente: Banco Mundial 2000

India
Guatemala
Uganda
Mali
Burkina Faso
Ghana
Mozambique
Kenya
Côte d’Ivoire
Central Afr. Rep
Haiti

Lowest
Senegal
Zambia
Tanzania
Bolivia
Madagascar
Indonesia

Highest
Togo
Comores
Malawi
Peru
Total Philippines
Cameroun
Benin
TOTAL DE LA POBLACION

Nicaragua
Paraguay
Namibia
Zimbabwe
Turkey
Viet Nam
Colombia
Brazil
Dominican Rep.
Uzbekistan
QUINTILES MAS POBRES Y MAS RICOS Y EN EL
ATENCION CALIFICADA DEL PARTO (%) EN LOS

Kyrgyz Rep.
Kazakstan
 MORTALIDAD
MATERNA EN
LAS AMERICAS

Razones de
mortalidad materna

< 50 por 100,000 nv

51-99 por 100,000 nv
100 - 523 por 100,000 nv

Fuente: OPS Indicadores Básicos 2001

 Mortalidad Materna por 100.000 nv

País Razón Número

Argentina 43.5 315
Bolivia 390 995
Brasil 44.9 1.558
Chile 18.7 53
Colombia 104.9 1.021
Ecuador 97 286
México 76.9 1.757
Paraguay 160.7 280
Perú 185 1.157
Uruguay 28 16
Venezuela 67 391

www.clap.ops_oms.org Acceso junio de 2005

 RELACIÓN DEL GASTO EN SALUD
CON LOS INDICADORES

Razón MM Razón MP
PAIS PIB x 100 mil x 1000 nv
Uruguay 10.9 11.1 (1) 16.5 (5)
Colombia 9.6 104.9 (9) 24.0 (6)
Argentina 8.6 35.0 (4) 16.3 (4)
Panama 7.6 60.7 (5) 25.0 (7)
Chile 7.2 22.7 (2) 8.8 (1)
Cuba 6.8 33.9 (3) 12.6 (2)
México 5.4 83.6 (6) 12.7 (3)
Haití 4.9 523 (10) 95 (10)
Nicaragua 4.4 87.0 (7) 35 (8)
Ecuador 2.4 91.7 (8) 45 (9)

Organización Mundial de la Salud 2005

 .

Reconocer que la
muerte materna
es un asunto de
derechos
humanos ha sido un
paso crucial
MORTALIDAD
MATERNA 4
36
PERU
35 12
2007
22
58 20
POR
38
PROCEDENCIA
20 24
11
9
Total : 512
7
53 34
24 2
14

5 15 8
CASOS
0A5
38
6 A 15
16 A 25
15
26 A 35 4
> 35 3
Fuente DGE-MINSA 2007
MORTALIDAD
MATERNA
PERU 225
2007

POR MACRO
REGIONES 180

107
NORTE
CENTRO
SUR

Fuente DGE-MINSA SET 2007

 Número de Muertes Maternas Notificadas
MINSA - 1997-2007
800

700

600
Número

500

400

300

200

100

0
97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
769 739 691 655 612 542 555 628 596 536 512
Años
Fuente: DGE- MINSA
 Muertes Maternas por departamentos. Perú 1999-2004

PUNO 54 74 48 54 66 58
CAJAMARCA 30 67 48 55 65 55
CUSCO 49 58 41 54 43 49
LIMA 9 24 46 46 47 80
PIURA 19 41 49 42
37 50
LA LIBERTAD 36 44 29 4233 46
HUANUCO 32 44 39 3036 28
JUNIN 43 37 23 26 27 34
LORETO 22 36 29 30 25 30
HUANCAVELICA 32 16 29 16 33 37 1999
ANCASH 3 32 30 28 14 22 2000
AYACUCHO 18 20 23 21 19 19
LAMBAYEQUE 3 23 23 11 13 24 2001
SAN MARTIN 11 25 13 16 18 10 2002
AMAZONAS 11 16 18 15 18 13
APURIMAC 14 12 7 13 9 16 2003
UCAYALI 9 9 13 8 10 16
25 6 5 17 13
2004
AREQUIPA
PASCO 3 8 6 7 10 6
CALLAO 154 7 8 5
ICA 4 7117 5
TACNA 41125
MADRE DE DIOS 223204
TUMBES 202220
MOQUEGUA 12013

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Fuente: OGE - MINSA Defunciones
 MM según causa genérica
2006
40.0 38.0

35.0
30.0

25.0
19.0
20.0

15.0

10.0
5.0 4.0
5.0

0.0
HEM ORRAGIA HIPERTENSION ABORTO INFECCION

Fuente: DGE Preliminar

 Causas de Mortalidad Materna Perú 1998-2006

60%
48%
50%
38%
40%

30%
22% 22%
19%
20% 14%

10% 7% 4%

0%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Hemorragia HIE Infección Aborto

Parto Obst. TBC Otras
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA
PERU 2000
CAUSA BASICA NUMERO PORCENTAJE

Embarazo 29 12.55
DPP 14 6.06
Placenta Previa 10 4.33
Embarazo ectópico roto 5 2.16
Parto 122 52.81
Retención de placenta 109 47.19
Rotura uterina 13 5.63
Puerperio 80 34.63
Atonía uterina 47 20.35
Retención de restos placentarios 18 7.79
Placenta Acreta 11 4.76
Desgarro de cuello uterino 4 1.73

Total 231 100

Fuente: Watanabe. INEI 2002

DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS
EN HEMORRAGIAS POST PARTO
 DESTREZAS PARA SALVAR
VIDAS
1. Colocación de vía segura
2. Manejo activo del alumbramiento
3. Compresión bimanual externa
4. Compresión bimanual combinada
5. Extracción digital de coágulos
6. Extracción digital de membranas
7. Extracción Manual Placenta
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS
EN HEMORRAGIAS POST PARTO
 DESTREZAS PARA SALVAR
VIDAS
1. Colocación de vía segura
2. Manejo activo del alumbramiento
3. Compresión bimanual externa
4. Compresión bimanual combinada
5. Extracción digital de coágulos
6. Extracción digital de membranas
7. Extracción Manual Placenta
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Manejo activo del alumbramiento

Compresión bimanual externa del
útero
Compresión combinada del útero
Compresión de la Aorta
Medicamentos Ocitocina, Metil
ergonovina, misoprostol
Extracción manual de placenta
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Extracción digital de coágulos

Extracción digital de membranas
Legrado puerperal
Sutura de desgarros cérvix,
perineal I-IV
SE CONSIDERA HEMORRAGIA
POSTPARTO, AL SANGRADO MAYOR
DE 500 ML A PARTIR DEL TRACTO
GENITAL INMEDIATAMENTE
DESPUÉS DEL PARTO.

MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL

HEMATÓCRITO O LA NECESIDAD
DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS.
 ATONIA UTERINA
CUADRO CLINICO
 Utero aumentado de tamaño
 Consistencia blanda
 Sangrado vía vaginal abundante
 Al estímulo manual se contrae,
disminuye de tamaño
 Cambios hemodinamicos:
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Shock hipovolemico
 ATONIA UTERINA
FACTORES DE RIESGO
Sobredistensión uterina:
Fibromatosis uterina
Macrosomía
Parto prolongado o
Embarazo múltiple precipitado
Polihidramnios Mal uso de ocitocina,
Gestante añosa sulfato de Mg, sedantes

Gran multiparidad Desprendimiento

prematuro de placenta
Antecedente: HPP, cesárea,
Infección intraamniótica
legrado
Obesidad
 ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

• Colocación de via segura

• Evacuación vesical
• Masaje uterino bimanual externo
• Evacuación uterina de coágulos
• Administrar Ergonovina 0.2 mg
IM / Misoprostol 800 ugr via
rectal.
 ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

• Control seriado de Hb y
hematócrito
• Masaje uterino bimanual
combinado interno
• Compresión de aorta
• Referencia oportuna
• Acompañante con potencial
donante de sangre
 ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
• CONSERVADOR:
- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)
- Infiltración de cuernos
NIVEL DE REFERENCIA con oxitocina
- Compresión bimanual
directa
• Si no cede el - Ligadura art. Uterinas
sangrado, confirmar - Ligadura de arterias
que no existen Hipogástrias
lesiones del canal del
parto, ni retención de
restos placentarios y
luego proceder a  DEFINITIVO:
tratamiento quirúrgico - Histerectomía Sub-total
- Histerectomía Total
 COMPLICACIONES EN EL 2° Y 3° PERIODO
Instituto Nacional Materno Perinatal 2005

Desg III y IVº/Cerv

Alum incomp 1%
L.A. Anormal Ret. Plac
16% 14% 1%
Atonia Uterina
5%

Pres, Comp HPP

11% 1%
Dist. Funic
50% Dist. Hombr
1%

Complicaciones 5474 Pacientes 11902

Hemorragia post parto: Misoprostol
INMP 2005
TIEMPO EN
MINUTOS CASOS PORCENTAJE

5 2 5.7%
10 11 31.4% 4 tabletas
Misoprostol
en 10 cc
15 8 22.9% Via rectal

20 4 11.4%
MAYOR 20 10 28.6%
TOTAL 35 100.0%
 SE CONSIDERA RETENCIÓN
PLACENTARIA CUANDO A LOS 30
MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO
EL NACIMIENTO DEL BEBE LA
PLACENTA NO SE DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del

Alumbramiento se considera retención placentaria
si la placenta se encuentra adherida por más de
15 minutos luego del nacimiento del bebe.
1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)
1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL

1980-1986 1/ 3995 PARTOS
1996-1999 1/ 2124 PARTOS
 PLACENTA RETENIDA
CONTRACCIÓN
CERVICAL:
 Mayormente en partos
prematuros con cierre
temprano del cervix,
(permeable a 2 dedos)
 Manejo : Relajación
uterina, maniobra de
Brandt Edwards.
 PLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE
CONTRACCIÓN:
 Sin causa
evidente(esencial)
 Inadecuado manejo del
alumbramiento,
compresión fúndica,
tracción indebida del
cordón umbilical, uso
de ergonovina
 Se evidencia utero poco
contraido, sangrado a
chorro intermitentes.
PLACENTA ANORMALMENTE
ADHERIDA
PLACENTA ACRETA PLACENTA INCRETA
(80%) (15%)
Ausencia parcial o Las vellocidaes
total de la decidua penetran en el
basal y el desarrollo espesor del
imperfecto de la capa miometrio.
fibrinoide (hoja de
Nitabuch), lo que PLACENTA
determina una PERCRETA (5%)
aposición de Vellocidaes
vellocidaes coriales al atraviezan todo el
miometrio.
espesor miometrial.
ACRETISMO PLACENTARIO
• 1986 - 1990 • FACTORES
• CASOS : 10 ASOCIADOS:
• INCIDENCIA • Cesareada anterior
40%
1/ 12,402 PARTOS • Legrado Uterino 10%
1/ 2,504 CESAREAS • Placenta previa 30%
• Cesareada anterior +
TIPO: legrado 10%
ACRETA 50% • Cesareada anterior+
INCRETA 20% placenta previa+
PERCRETA 30% legrado 10%
• Prematuridad 40%
 MANEJO RETENCION
PLACENTARIA
• Colocar vía con catéter Primer Nivel Atención
endovenoso Nº18
• Evacuar vejiga
• Determinar localización de la
placenta
• Determinar si esta
desprendida
• Realizar maniobra de Brandt-
Andrews
• Informar de la situación a la
paciente , familia y solicitar
su autorización
 MANEJO RETENCION
PLACENTARIA
Primer Nivel Atención

• Si no sangra; agregue 30
unidades de oxitocina y
REFIERA al paciente.
• Si sangra abundantemente y
esta capacitado realice
extracción manual de
placenta, aplique Petidina,
Atropina y Diazepan,
• Revise la placenta y canal del
parto
• Indique ATB
• Refiera
 CUADRO CLINICO
LACERACION DEL
TRACTO GENITAL:
Desgarros en canal del
parto
Útero generalmente
bien contraído
 Tratamiento Específico
LACERACIÓN DEL TRACTO GENITAL
• Revisión del canal del parto con valvas de
Doyen.
• Revisión de cervix con pinzas de anillo.
• Revisión de cavidad uterina.
• Sutura de laceraciones con catgut crómico 2/0
• Debridar hematomas, evacuar coágulos,
pinzar vasos sangrantes y ligar con puntos de
sutura catgur crómico 2/0
• En rotura uterina: Infusión de ocitócicos o
laparotomía: reparación o histerectomía
DESGARRO CERVICAL
DESGARRO ESPONTANEO: DESGARRO ARTIFICIAL:
Causas: Causas:
• Cuello aún no dilatado • Dilatación manual
• Pujos prematuros • Parto precipitado
Características: • Fetos voluminosos
Desgarros < 1.5 cm, Características:
poco sangrante. Desgarros > 2 cm,
No requiere sutura. bilateral, llegan hasta
Desgarro bicomisural
la inserción de la vagina
que cicatriza
normalmente. Son sangrantes.
Requiere sutura.
 DESGARRO CERVICAL
• SINTOMAS
• COMPLICACION
• PROFILAXIS
No permitir pujar a la
paciente o extraer al feto
o aplicar forceps sin
dilatación completa.
• TRATAMIENTO
 DESGARRO CERVICAL

TRATAMIENTO
M IN IS T E R IO D E S A L U D
M IN IS T E R IO D E S A L U D
 MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO
6 estudios 4850 mujeres
95% CI
Hemorragia post parto 500 ml 0.38 (0.32-0.46)
Pérdida de sangre  1000 ml 0.33 (0.21-0.51)
Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l 0.40 (0.29-0.55)
Necesidad de transfusión 0.34 (0.22-0.53)
Alumbramiento >40 0.18 (0.14-0.24)
Alumbramiento manual 1.21 (0.82-1.78)
Legrado post-parto 0.74 (0.43-1.28)
Vómitos 2.19 (1.68-2.86)
Náuseas 1.83 (1.51-2.23)
Apgar <7 al 5º min. 1.00 (0.38-2.66)
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales 0.82 (0.60-1.11)
No lactancia al alta 0.92 (0.82-1.04)

.1 .2 1 5 10
 MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA
ETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIA
POSTPARTO Y LOGRAR UNA
MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ
 1º PASO

La Oxitocina produce la contracción del útero

•Uso de uterotónicos.
•Dentro del primer minuto después de nacido el bebé,
descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre
un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).
• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos
 PROCEDIMIENTO

• Realice la atención inmediata del recién nacido, seque y

envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Pince y
corte del cordón
• Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al
bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar
(Contacto Precoz)
• Verifique que se
produzca la
primera contracción
2º PASO

• Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical

y aplique simultáneamente una contratracción sobre
el útero, lo que ayudará a la salida de la placenta
MANIOBRA DE BRAND ANDREWS
PROYECTO PRIME PERU 1998
HUANCAVELICA
 PROCEDIMIENTO

• Reciba la placenta lentamente con ambas

manos y si demora extraiga las
membranas suavemente rotando la placenta
sobre sí misma
• Luego de la salida de la placenta masajee el
útero (Compresión bimanual externa) hasta
lograr una buena contracción para expulsar los
coágulos que tenga.
3º PASO

Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado

• Palpe el útero y masajee inmediatamente hasta

que se contraiga (masaje bimanual externo).
• Asegúrese que el útero no se relaje.
 REVISIÓN DE LA PLACENTA

Revise cuidadosamente la placenta para

asegurarse que este completa.
Estimule a la Madre para que continué con los
masajes uterinos, remarcando, la importancia
de este procedimiento.
 Las hemorragias graves se pueden

presentar en este periodo.

Durante las primeras dos horas después

de la salida de la placenta, controle a la
mujer cada 15 minutos.
 MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA
DISTRIBUCION DE LIQUIDOS
VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO
15
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)

10 LíquidoVOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)

intersticial

LITROS 75% GASTO CARDIACO INTRACELULAR

2:3 volumen líquidos
PRESION ATERIAL
5
CATECOLAMINAS Plasma Retención
25% de sodio
FC RVS FLUJO RENAL
Células
0 POSTCARGA RETORNO VENOSO
CONTRACTIBILIDAD VOLEMIA
MUJER
GASTO CARDIACO
60 cc / Kg peso
ADH DIURESIS

VARON 70 cc / Kg peso
PA VOLUMEN
 PARAMETROS HEMODINAMICOS
DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%
PULSO <100 >100 >120 >140
PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica
Ortostatica supina no medible
LLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3
FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40
DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 Anuria
ESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo
Ansiedad Ansiedad Ansiedad Coma
Agitación
REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Paquete Gl. Paquete Gl.
Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS American College of Surgeons 1990
 PARAMETROS
HEMODINAMICOS
 PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u
80% basal

 FC alta > 100 latidos por minuto

 GC bajo < 2.2 lt/min. M2

 PVC baja < 2 cm H2O

 PCP baja < 6 cm H2O

 REPOSICION DE VOLUMEN
Paciente mujer de 65 kg.
Volemia: 60x65 kg = 3900 cc
Estadio shock III: perdida 40% volemia
(1560 cc)
Reposición en 30 minutos : 1560 cc
Reposición de volumen en las primeras 24 horas:
3 veces la perdida
1560 x 3 = 4680 cc por tanto se pasará:

4680-1560= 3120 en 24 hrs ( XLIII gotas por

minuto)
 RITMO DE LA REPOSICIÓN
VOLUMETRICA

La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado

directamente con la magnitud y la duración de la agresión
isquémica, por tanto:

1. La rápida reposición del déficit de volumen es

la piedra de toque para un tratamiento
satisfactorio.
2. Lugar de acceso vascular.
3. Dimensiones del catéter
4. Perfusión rápida
5. Viscosidad
 COMPLICACIONES DE LA
CAPACITACIÓN 1998- 2004
• Retención de membranas 22 casos
• Ruptura parcial del cordon 14 casos
• Hemorragia post parto 8 casos
• Ruptura total del cordon 01 caso
• Retencion placentaria 0 casos
• Inversion uterina 0 casos

5458 procedimientos
 .

La mortalidad
materna es la
expresión mas
injusta de la
inequidad

HAGAMOS LA DIFERENCIA !!!!!!

MUCHAS
GRACIAS