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Mtabolisme phospho-calcique

Mtabolisme phospho-calcique
- Rappels physiologiques et biochimiques
- mtabolisme du calcium et sa rgulation
- mtabolisme du phosphore
- Exploration du mtabolisme phospho-calcique
- exploration statique
- exploration dynamique
- Variations pathologiques
- hyper et hypocalcmies
- hyper et hypophosphormies
- ostoporose et ostomalacie
1 Mtabolisme du calcium
cycle du calcium (sur24h)
alimentation
25 mmol
Selles
19 mmol
10 mmol
4 mmol
urines
0,1 mmol/kg/24h
1-1 Rpartition et cycle du calcium
8 mmol
8 mmol
accrtion-ostoblastes
rsorption-ostoclastes
OSTEOPOROSE
OSTEOMALACIE
pool changeable: 25 mmol
p
l
a
s
m
a
liquides
extra cellulaires
calcium
osseux
25 moles
(1kg)
hydroxyapatite
1-2 Besoins
Adulte: 10 mmol/j
Enfant/adolescent: x 3
Femme enceinte ou qui allaite x 10
apports par le lait et les fromages
1-3 Absorption
Bien rgule par vitamine D3
Augmente si pH ACIDE (duodnum)
Diminue si prcipitation dans tube digestif par
excs de phosphates (phosphate de Ca)
prsence de phytates
prsence doxalates
1-4 Elimination
Digestive
Urinaire

calcmie normale: 95 % du calcium filtr est rabsorb
5% = 0.1mmol/kg/j
calcmie basse: tout est rabsorb
calcmie leve: 1/2 est rabsorbe
1/2 est limine
parathormone (PTH) rabsorption rnale
HYPERCALCEMIANTE
calcitonine rabsorption rnale
HYPOCALCEMIANTE
rgulation
des protines de la calcmie totale
la [c] du calcium ionis ne bouge pas
car rgul hormonalement
des protines de la calcmie
la [c] du calcium ionis ne bouge pas
Les cliniciens nont pas lhabitude (en gnral) de
demander le dosage du calcium ionis et pourtant.
cest le plus important !!!
1-5 formes du calcium plasmatique
PROTEINES
albumine
pH = 7,4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ca++
ca++
ca++
R COO
-
NH
2
Ca fix
aux protines
R
COO
-
COO
-
ca++
Ca complex <1%
ca++
ca++
ca++
ca++
pH
pH
Ca ionis
ca++
60 %
40 %
Rgul physiologiquement
(PTH, vitamine D3)
Seul responsable de toutes les
actions physiologiques du calcium
calcmie dose au laboratoire
1-6 Le calcium ionis
cest celui qui est libre
il filtre (avec le complex) au niveau rnal: ensemble des 2 = calcium
ultrafiltrable.
il est rgul par les hormones
il maintient le calcium intra cellulaire:
([c] intra cellulaire trs faible mais importance trs grande) :
excitabilit neuromusculaire
scrtions dhormones
division cellulaire .etc
sa diminution brutale peut entraner une crise de ttanie
( de lexcitabilit neuromusculaire)
2 Mtabolisme du phosphore
600 g pour un sujet de 70 kg
Besoins: 31 mmol/j, beaucoup plus chez l enfant
apports par lait, ufs, viande.
Absorption: jjunum, ilon
mal connue, la VD3 intervient mais
une alimentaire l absorption
Rpartition: 85% dans os
14% tissus mous
1% LEC et sang
P plasmatique: sous forme de phosphates
organiques (ATP, phospholipides .etc.)
inorganiques: (Pi) PHOSPHOREMIE (dosage du P)
PO
4
HNa
2
(85%) PO
4
H
2
Na (15%)
Pi filtrent au niveau rnal
Elimination: rnale
90% des Pi filtrs sont rabsorbs
il existe un TmPi (taux max de rabsorption;
au del tout est limin)
parathormone (PTH) rabsorption rnale
HYPOPHOSPHOREMIANTE
3 Rgulation du MTB phospho-calcique
3 hormones
PTH
vit D3
calcitonine
qui peuvent agir sur 3 cibles
intestin
os
rein
3.1 PTH
Parathyrodes
polypeptide (de 115 aa)
90 aa (stock dans la glande)
PTH (84 aa) appele 1-84 (dure de vie trs courte)
libration plasmatique
fragment N-terminal (34 aa)
activit hormanale
agit par l intermdiaire
de lAMPc
fragment C-terminal
?
Synthse
PTH
intestin pas daction directe
os
rsorption ostoclastique
rein
rabsorption du calcium
rabsorption des phosphates
[Ca ionis]
(concentration)
Rle et rgulation
3.2 CALCITONINE
Hormone dorigine thyrodienne (thyrocalcitonine)
Hypocalcmiante
Rle et mtabolisme mal connus
avec surtout une action osseuse de diminution de la rsorption
ostoclastique
Diverses utilisations thrapeutiques
3.3 VITAMINE D3
7-dhydrocholestrol
de la peau
synthse du cholestrol alimentation
vitamine D3 naturelle
cholcalcifrol ou
vitamine D3
FOIE
25-hydroxylase
25-OH-D3 (calcidiol)
REIN 1-a-hydroxylase
1a,25-diOH-D3 calcitriol
Synthse
UV
CALCITRIOL
intestin
absorption du calcium
os
rsorption ostoclastique de l os ancien
rein
absorption des phosphates
la minralisation du tissu ostode
Rle
1-a-hydroxylase
PTH hypocalcmie hypophosphatmie
+ +
+
calcitonine hypercalcmie hyperphosphatmie
25-OH-D3 1a,25-diOH-D3
_ _ _
_
effet feedback
Rgulation
3.4 Les autres hormones
Oestrognes
absorption du calcium (digestif)
la synthse protique et la minralisation de l os
mnopause : souvent ostoporose
Cortisol
minralisation de l os
synthse protique de l os
4. Exploration
1/ La bonne interprtation des rsultats dune exploration du MTB
phosphocalcique suppose que la fonction rnale soit correcte.
- dosage de la cratinine
- clairance la cratinine (ventuellement)
2/ La bonne interprtation de la calcmie totale suppose quelle soit
corrige en fonction des protines (ou mieux de lalbumine).
calcmie mesure
calcmie corrige = -------------------------------------
0,55 + [protines (g/l) / 160]
calcmie corrige = calcmie mesure + (40 albumine) x 0,015
En cas de doute, le mieux est de demander le dosage du Ca
++
.
4.1 Exploration en 1
re
intention :
- calcmie (2,20 2,60 mmol/l)
- phosphormie (0,8 1,5 mmol/l)
- dosage des phosphatases alcalines (cf enzymes plasmatiques)
4.2 Exploration de 2
me
intention
- Calciurie des 24hs (0,1 mmol/kg/j) avec dosage de la cratininurie
pour vrifier lintgralit du recueil urinaire.
- Dosage de la PTH 1-84
- Test de NORDIN : recueil des urines le matin pendant 2 heures et
rapports :
Calcium urinaire/cratinine urinaire
Phosphore urinaire/cratinine urinaire
Laugmentation de ces rapports (par rapport aux valeurs de
rfrence) est en faveur dune rsorption osseuse.
- Phosphaturie des 24hs (3 fois de suite car dpend de lalimentation)
5. Variations physiopathologiques

5.1 Hypercalcmies
Clinique : pas de signe clinique particulier.
Au del de 2.6 mmol/l, il est frquent dobserver des troubles de la conscience
avec confusion, baisse de la vigilance ou tat sub-comateux
Une hypercalcmie trs leve (> 3,5 mmol/l), avec coma, peut entraner la mort
par fibrillation ventriculaire.
tiologies
90 % sont dues une ostolyse.
Cancers ostophiles (mtastases osseuses) : sein, poumon, rein, thyrode.
Mylome multiple des os (maladie de KAHLER) : godes osseuses et
synthse par les plasmocytes mdullaires dune globuline monoclonale
(taux de protines plasmatiques trs lev >100 g/l).
Hyperparathyrodie primitive
10 %
Consommation excessive de Vit D
Scrtion de PTH rp (related peptide (PTH like)). Scrtion par
certains cancers dun peptide qui a la mme activit que la PTH.
(larynx, pharynx, poumons, col utrin, peau, vessie, ovairesetc..
Syndrome des buveurs de lait (BURNETT) (lait +carbonate de Ca
= antiacides)
Hypercalcmie + Penser
Cancer ostophyle
PTH leve Hyperparathyrodie I
100 g/l de protides
+ pic monoclonal
l'lectrophorse
Mylome multiple
hypocalciurie
Hypercalcmie familiale
bnigne
hyperphosphormie
Consommation excessive
de Vit D
(on peut saider des dosages
de calcidiol et calcitriol)
5 . 2 Hypocalcmies
Clinique : Chute rapide du Ca++ peut entraner une crise de ttanie:
(accs de contracture symtrique des extrmits avec main d accoucheur )
tiologies
Insuffisance rnale
manque de 1-alpha hydroxylase
et prcipitation de phosphate de calcium dans les tissus mous
due l hyperphosphormie
Hypoparathyrodie primitive
chirurgicale
Rsistance la PTH (pseudohypoparathyrodies)
Dficit en Vit D
- PTH constitutionnellement anormale
- mauvaise scrtion dAMPc
- rcepteurs priphriques insensibles lAMPc
Hypocalcmie + Penser
hyperphosphormie Insuffisance rnale
PTH basse Hypoparathyrodie
hypophosphormie
Manque de Vit D (on peut
s'aider des dosages de
calcidiol et calcitriol
Hypophosphormie + Penser
hyperphosphaturie Diabte phosphor
5 . 4 Hypophosphormies
pas de signe clinique patent
tiologies
Hyperparathyrodie
Dficit en Vit D
Diabte phosphor (augmentation de l limination)
Dnutrition et alcoolisme
Abus de pansements gastriques
OSTEOMALACIE
OSTEOPOROSE
Coupe histologique d un os (en haut
Volume absolu osseux (en bas)
Os normal
Os normal Os ostoporotique Os ostomalacique
cavit de l'os
Tissu ostode
Tissu calcifi
os
ostoporotique
os
ostomalacique
cavit de los
tissu ostode
tissu calcifi
Hyperostodose Hypo-ostodose
OSTEOMALACIE (rachitisme de lenfant)
Manque de vitamine D
1/ clinique
- souvent rien
- douleurs osseuses
- dformations osseuses
2/ radiologie
fissures ou stries de LOOSER-MILKMAN
3/ biologie
- hypocalcmie
- hypophosphormie
- hypocalciurie
- hyperphosphatasmie alcaline (avec maladie de PAGET)
- hypovitaminose D (calcidiol)
OSTEOPOROSE (souvent chez femmes mnopauses)
1/ clinique
- rien
- fractures (rachis, col du fmur)
2/ radiologie
- os clair (en dehors des fractures visibles)
- tude de la densit minrale osseuse par ostodensitomtrie
(quantit dhydroxyapatite en g/cm
2
de surface osseuse)
3/ biologie
- rien dans les analyses classiques
- on peut mesurer lhydroxyprolinurie (se fait de moins en moins)
- on peut mesurer les marqueurs du remodelage osseux
- pyridinolines
- d(s)oxypyridinolines
- peptides dextension C terminaux (P1CP)
- peptides terminaux du catabolisme N terminal