A.

IDENTIFICACIN
D.N.I. PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO
V M
FECHA NACIMIENTO AYUNTAMIENTO DE NACIMIENTO PROVINCIA

DOMICILIO TELFONO/CORREO ELECTRNICO

Tfno.
Correo
MUNICIPIO CODIGO POSTAL PROVINCIA


B. EJ RCITO EN EL QUE DESEA J URAR
ORDEN DE PREFERENCIA
EJ RCITO DE TIERRA

ARMADA EJ RCITO DEL AIRE
UNIDAD


C. RENOVACION:
En caso de renovacin del juramento o promesa especificar donde lo realiz:
EJ ERCITO LOCALIDAD Y UNIDAD MILITAR FECHA



D. OTROS DATOS

Fotocopia del DNI.

Dispongo de un tipo de discapacidad que puede limitar mi participacin en el acto


Declaro que los datos consignados en esta instancia son ciertos y que reno las condiciones generales
exigidas en la Orden Ministerial 1445/2004 de 16 de mayo.


.. a, de . de 20..
(firma)






SR. MINISTRO DE DEFENSA.
INSTANCIA PARA SOLICITAR LA PRESTACIN
DEL JURAMENTO O PROMESA ANTE LA BANDERA DE ESPAA

Imprimir formulario
Restablecer formulario
X
Comandante Militar de