Laporan Kasus : Anestesi Spinal

1
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Goei,Deo Putra Lukmana Tanda Tangan
No NIM : 11.2012.124 ...............................
Topik : Anestesi Spinal
Dokter Pembimbing : Dr. Imam S, Sp.An ...............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Tanggal Lahir : 20 Maret 2014
No. RM : 201405001533
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jatilir 1 RT 003 RW 008 Tunggak Jati, Karawang Barat
Masuk : 5 Mei 2014
Dirawat : Ruang Maria

ANAMNESA
Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 5 Mei 2014 pkl.20.00 WIB

Keluhan Utama
Ditabrak mobil 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
OS ditabrak mobil 7 jam yang lalu. Os sedang berjalan kaki dan tiba-tiba mobil datang
dengan kecepatan sedang dari arah belakang kanan. paha kanan os terbentur keras dengan
mobil. Os terjatuh kesisi kiri, tidak ada benturan kepala. Os menyangkal adanya pingsan,
pusing, mual dan muntah. Setelah kejadian, OS langsung dibawa ke RSBK, kaki kanan sakit
Laporan Kasus : Anestesi Spinal
2
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
bila digerakkan. Ada perubahan bentuk pada bagian paha kanan, merah, panas, dan terdapat
luka lecet pada kaki kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi obat atau makanan (-)
Riwayat obat pengencer darah (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi:
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 159/85 mmHg
Nadi : 119x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,7
0
C ; suhu aksila
Pernafasan : 20x/mnt
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 75 kg
Keadaan gizi : Obesitas
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Generalisata
Kepala : Normocefali
Mata : RC +/+ isokor 3mm, CA-/- SI-/-
Telinga : liang lapang
Laporan Kasus : Anestesi Spinal
3
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Hidung : simetris, rhenorea -/-
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Gigi geligi : Gigi palsu (-)
Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)
Thorax : Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-)


Paru- Paru
Pemeriksaan Paru DEPAN BELAKANG
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru-hati : ICS V linea
midclavicula dekstra,
Peranjakan hepar 2 jari.
Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Kanan Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)

Jantung
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra
Perkusi Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICS V, 1cm medial linea midclavidula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II, murni dan reguler pada semua katup


Laporan Kasus : Anestesi Spinal
4
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Abdomen
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Perut cembung
Palpasi Dinding perut : supel (+), nyeri lepas (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

Punggung
Simetris, tidak ada kelainan

Anggota gerak
Ekstrimitas : Akral hangat, nadi kuat, cepat, sianosis (-), CRT < 2s, edema (+/-) di regio
femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas + multiple vulnus laceratum
2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

Genital
Terpasang cateter isi 350cc warna kuning jernih, darah (-)

Status Lokalis
Ekstrimitas : edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +,
deformitas +, multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2014
Darah Rutin Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 10,5 11.5 18 g/dL
Leukosit 11.9 4.6 10.2 K/uL
Hematokrit 32 37 54 %
LED/BSE 15 0 20 Mm/1jam
Trombosit 381 150 400 K/uL
Laporan Kasus : Anestesi Spinal
5
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Eritrosit 4.18 3.8 6.5 M/uL
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Limfosit
Monosit
Segmen

0
0
0
7
6
67

0 1
0 3
0 5
25 50
2 10
50 80

%
%
%
%
%
%
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV)
HER (MCH)
KHER (MCHC)

81.1
26.1
32.2

80 100
26 32
31 36

Fl
Pg
g/dL
Golongan darah
Rhesus
O
Positif

Faktor Pembekuan
Masa perdarahan
Masa pembekuan

4
10

1 5
4 15

Menit
Menit
Gula darah sewaktu 128 80 140 Mg/dL

KLASIFIKASI STATUS FISIK
ASA kelas II
Leukositosis (11.900)

DIAGNOSA KERJA
Fraktur tertutup interkondilar femur dextra dan vulnus laceratum

RENCANA TINDAKAN BEDAH
Orif femur dan debridemant vulnus laceratum

RENCANA TEHNIK ANASTESI
Rencana dilakukan anastesi spinal
Persiapan:
Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi
Laporan Kasus : Anestesi Spinal
6
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)

LAPORAN ANASTESI
Tanggal operasi : 5 Mei 2014
Mulai anastesi : 17.20
Selesai : 20.00
Lama anastesi : 2 jam 40 mnt

Ahli Anastesi : dr. Imam, Sp.An
Penata Anastesi : Tinus
Ahli bedah :dr.Ahmad
Ramdan,Sp.OT

Diagnosa preoperasi : Fraktur terbuka femur dextra
Diagnosa post operasi : Fraktur terbuka femur dextra
Tindakan : Orif femur komplek debridemant

Preoperative
TD : 159/85 mmHg
N : 119 x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36.7 oC
BB : 86 Kg
ASA : II E
Hb : 10.5
Ht : 32
Laporan Kasus : Anestesi Spinal
7
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Premedikasi
Fortanest 40 mg,Trovensis 4 mg, Ketamin 30 mg
Tehnik anastesi
Anestesi spinal dengan buvanest 100 mg,fentanyl 0.025 mg,catapres 75 mg
Pernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak 2 lpm memakai canal O2 Nasal

Waktu TD PR Keterangan
17.30 159/86 119 RL
17.40 110/50 84 Wida hes
18.00 101/78 80 RL + Kalnex 500 mg + Vit K 10 mg + Dcynon 250 mg
18.15 110/50 70 RL
18.45 100/69 72 -
19.15 114/78 75 Torasic 30 mg+Tradosic 100 mg
19.45 124/83 64 -
20.15 115/75 72 -
Cairan masuk : RL 1500 cc, HES 500 cc
Cairan keluar : Darah 700 cc dan urine 250 cc
Post anestesi : Torasic 30mg(drip), tradosic 100mg (drip)
Mulai diberikan pada pkl 19.15 saat anestesi berjalan.

Cairan pemeliharaan
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan dewasa = 1,5 2 ml /
kgBB / jam ( BB: 75 kg)
= (1,5 cc / kgBB / jam ) * (75 kgBB)
= 112,5 cc / jam * 20 menit
= 37,5cc

Cairan pengganti puasa
Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan
cairan pemeliharaan
= 6 jam * (112,5cc / jam)
= 675cc
Selama di ruangan OS mendapat infus 300 cc = deficit 375 cc

Laporan Kasus : Anestesi Spinal
8
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan
secara bertahap
Jam 1 : 50 % * 375 cc = 187,5 cc
Jam 2 : 25 % * 375 cc = 93,75cc
Jam 3 : 25 % * 375 cc = 93,75 cc
Operasi berlangsung selama 2 jam 40 menit
= 160 menit / 180 menit * 375cc
= 333 cc

Cairan pengganti akibat stress operasi
Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 8
cc / kgBB / jam
= (8 cc / kgBB / jam ) * (75kgBB)
= 600 cc / jam * 2 2/3 jam
=1600 cc

Cairan pengganti darah
Estimated Blood Volume (EBV) dewasa = 70 cc / kgBB
= (70 cc / kgBB) * (75 kgBB)
= 5250 cc
Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 700 cc
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan /
EBV * 100%
= 700 cc / 5250 cc * 100%
= 13,3 %

Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan RL)sebagai
pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya,
yaitu
= 700 cc * 3
= 2100 cc

Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi
Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress
operasi + pengganti pendarahan
= (37,5 + 375 + 1600 + 2100) cc
= 4112,5 cc


Laporan Kasus : Anestesi Spinal
9
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Balance Cairan
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak
2000 cc,
Maka Balance cairan = Input Output
= 2000cc 4112,5cc
= -2112,5cc BALANCE NEGATIF