ASTMUL BRONIC ACUT SEVER I

EXACERBAREA DE BPOC

Dr. ROXANA DARABONT
CURS URGENE MEDICALE
CLINICA DE MEDICIN INTERN I CARDIOLOGIE
SUUB
PREZENTARE CLINIC
SIMPTOME CARDINALE:

-dispnee expiratorie, cu polipnee;

tuse; wheezing

EXAMEN OBIECTIV

AP. RESPIRATOR
- cianoza de tip central
- tiraj suprasternal, supraclavicular si
epigastric;micri paradoxale ale mm
- contractia excesiva a muschilor
respiratori accesori (SCM, scaleni,
trapez)
- hiperinflatie pulmonara
- semne obiective de bronho-obstructie
liniste auscultatorie

APARAT CARDIOVASCULAR:

- tahicardie(AV>120/min) sau
tahiaritmie bradicardie
- dezechilibrul TA (HTA colaps)-
- puls paradoxal>20 mm Hg sau
dispariie de puls paradoxal
- agravarea unei boli cardiace
ischemice preexistente
- agravarea unei IC preexistente
- consecinte variabile asupra cordului
drept
MANIFESTRI NEURO-PSIHICE:

-agitatie
-dezorientare
-somnolenta, torpoare
-coma


MSURI DE URGEN
Oxigenoterapie
- prin sonda nazala sau masca
- obiective: PaO2>60 mm Hg,
SaO2>90%; scaderea PaCO2

MSURI DE URGEN
Administrarea de bronhodilatatoare:
- beta 2-mimetice
aerosoli presurizati
spacer/nebulizare (daca criza este
de la inceput foarte severa)

- metilxantine parenteral (daca criza
este de la inceput foarte severa)

EVALUARE INIIAL
Gazometrie:
-valori in criza: PaO2, PaCO2,
SaO2<90%! In functie de valoarea acestora
se va da indicatia de ventilare mecanica.
Probe functionale:
-PEF<100ml/min/ sau <60% din cel mai
bun PEF al pacientului respectiv
Hemoleucograma, uree, creatinina, ionograma,
glicemie, transaminaze.
Ex radiologic cord-pulmon
ECG
Ex. de sputa



IMINENA DE STOP RESPIRATOR
-sumar-
Disparitia pulsului paradoxal
Bradicardie si hipotensiune
arteriala
Miscari paradoxale ale cutiei
toracice
Disparitia starii de constienta
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
CRITERIUL DE
COMPARAIE
ASTM BRONIC

BPOC
Factori
etiopatogenici
-atopia
-predispozitia
genetica pentru
astm

-fumat
-infectii bronsice
-poluare
atmosferica
-deficit de 1-
antitripsina

Factori
precipi-
tanti ai
crizelor
severe

-expunere la alergen
specific
-infectii acute respiratorii
virale
-imunoterapie
-factori medicamentosi
(aspirina /alte AINS, beta-
blocante,sedative in doze
mari)
-rinite,sinuzite
-sudden dipper/progresiv

-infectii acute
respiratorii

-factori
medicamentosi (beta-
blocante, sedative)

-poluarea atmosferica
(praf, ozon, SO2)
de obicei progresiv
Varsta
de
debut

-la orice varsta, dar
jumatate din cazuri apar
inainte de 10 ani si inca o
treime inainte de 40
->40 ani
Fiziopatologia
obstructiei
bronsice in
acutizare
-hipersecretie de
mucus
-spasm al
muschilor netezi
din cai resp.
-infiltrat inflamator
caracterizat prin
eozinofile-
HRBobstructie
variabila si
reversibila
-edem al
mucoasei bronsice

-hipersecretie de
mucus
-spasm al
muschilor netezi
din cai resp.
-infiltrat inflamator
caracterizat prin
PMN
-obstructie
dinamica in expir
-fibroza
peribronsicaob-
structie ireversibila
Mec. IR
1)Inegalitatea V/Q
2)Hipoventilatie difuza
-viraj de la hipocapnie
(polipnee) la
normocapnie, in final se
ajunge la hipercapnie
-se produce datorita
bronho-obstructiei
difuze
-se poate ajunge la
epuizarea musculaturii
respiratorii
1)Inegalitatea
V/Q
2)Hipoventilatie
-hipercapnie
frecvent
preexistenta
3)Tulburari de
hematoza(altera-
rea capacitatii de
difuziune pentru
O2; se reduce
suprafata de
schimb alveolo-
capilar)
Consecinte
asupra cordului
drept prin:
-HTP
-acidoza
respiratorie
-hipoxie
-potasiu
-cord pulmonar
acut-relativ rar

-cord pulm
cronic acutizat-
relativ frecvent

PROBELE FUNCIONALE N
ASTMUL ACUT SEVER I N BPOC
ACUTIZAT
Legenda:
C=crescut
S=scazut
N=normal
R=reversibil
F=fix
VOLUME
PULMONARE
CV=N/S
VR/CRF=C
CV=N/frecvent
S
VR/CRF=C++
DEBITE
VENTILATORII
VEMS=S(R)
IT=S
PEF=S(R)
MEF50=S(R)
FEF
25-75%
=S(R)

VEMS=S(F)
IT=pseudonor
malizat
PEF=S(F)
MEF50=S(F)
FEF
25-75%
=S(F)
MECANICA
VENTILAIEI
Consum de O2 al
musculaturii
accesorii
C C
Rezistenta la flux
(Raw)
C (R) C (F)
Complianta
statica
Presiune
intrapleurala
N

N
C

S
GAZOMETRIE
Astm bronsic BPOC
PaCO2 >45mmHg >55mmHg
PaO2 <50-60mmHg <60mmHg
SaO2 <90% <80%
ALTE INVESTIGAII
Sputa
-seromucoasa,
perlata

-caracterizat
prin eozinofile
-mucoasa
purulenta,
cvasipermanenta

-caracterizat prin
PMN
Rx toracic

-hiperinflatie in
criza

-aspect variabil:
normal,
hiperinflatie,
desen bazal
accentuat
Probe biologice
-adesea IgE
crescute,
eozinofilie
-sindrom
inflamator
variabil+/-
poliglobulie
Decelarea
terenului atopic
-frecvent pozitiv -frecvent negativ
EKG -tahicardie
sinusala in acces
-de obicei
normala
-semne variabile
de CP cronic sau
modificari prin
hiperinflatie
pulmonara
HLG
-eozinofile
frecvente
-PMN frecvente
-probe pozitive
pentru inflamatie
OXIGENOTERAPIE Fr risc de
deprimare a CR
Risc de
deprimare a CR
BRONHODILATA-
TOARE
Beta2-mimetice
Anticholinergice
Metilxantine
Tratament de
elecie inhalator
Parenteral - n
criz f.
sever/iminen
de stop
respirator
Idem



Efecte
secundare
asupra cordului
mai frecvente
TRATAMENT
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE - Beta2-
mimetice cu durata scurta de actiune (ex. salbutamol,
terbutalina)

Se admnistreaza 2-4 puff-uri de aerosol presurizat
spacer la interval de 20-30 min, in trei reprize sau prin
nebulizare de la inceput
Daca raspunsul este favorabil (PEF > 80%) continua
inca 24-48h cu beta2-mimetic la 3-4h dublarea dozei
uzuale de corticosteroizi inhalatori
Daca raspunsul este mediocru (PEF intre 50-80%)
adm. beta2-mimeticul la 60 min, inca 4h, apoi la 3-4h +
corticosteroizi oral in cura scurta
Daca raspunsul este slab (PEF <50%) beta2-mimeticul
se continua prin nebulizare si se asociaza anticolinergic si
teofilina parenteral + corticosteroizi adm. parenteral
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE - Beta2-
mimetice cu durata lunga de actiune (ex. salmeterol,
formoterol)

Se asociaza in schema terapeutica in cazul
manifestarii de crize cu raspuns mediocru sau slab
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE
Anticolinergice (bromura de ipratropium)

Se admnistreaza inhalator numai in completare (intra
prea tardiv in actiune) cu beta2-mimeticul in crizele
severe, fara raspuns favorabil aerosoli presurizati sau
nebulizare si in BPOC acutizat la interval de 6h pentru
cateva zile
ADMNISTRAREA DE BRONHODILATATOARE IN
CRIZELE DE BRONHOOBSTRUCTIE Teofilina

Se admnistreaza injectabil, asociat la beta2-
mimeticul cu durata scurta de actiune anticolinergic
si se continua cu preparate p.o. in crizele severe, fara
raspuns favorabil teofilina : bolus i.v. 5 mg/kg corp
continuata cu 0,6 mg/kgc/h(la fumatori)/ 0,4 mg/kgc/h
(la nefumatori)/ 0,2 mg/kgc/h (in caz de insuficienta
cardiaca sau hepatica grave)
1fiola miofilin = 250 mg
CORTICOSTEROIZI
- oral: 40-60
mg/24h prednison
sau metil-
prednisolon,
scazand ulterior
10-15 mg/zi
n criza sever n criza sever
dac VEMS50%
prezis
ANTIBIOTERAPIA n anumite
cazuri
Dac la tuse i
dispnee asociaz
sput purulent
i n volum
crescut
TRATAMENT
ANTICOAGULANT
F. rar n multe cazuri,
mai ales cei cu
CPC
TONICARDIACE Excepional n caz de
fibrilaie atrial
i/sau CPC
DIURETICE F. rar n cazuri de CPC
decompensat
INDICAII DE
VENTILAIE
MECANIC
PaO2<50-
60mmHg
PaCO2>50mmHg
pH<7,3
Deteriorare
cardio-vascular
Alterarea strii de
comtien
PaO2<40mmHg
PaCO2>60mmHg
pH<7,25
Dispnne foarte
sever
Confuzie,
letargie, com
NIPPV
Dispnee sever cu
utilizarea
mm.resp.
accesori/micri
paradoxale
NR>25/min
PaCO2>45mmHg
pH7,35

Dignosticul infeciei bronice- problemele eliminrii
florei oro-faringiene din ex. de sput, din aspiratul
bronic
Germenii uzual decelai n acutizri:
- Haemophilus influenzae
- Branhamella
- Pneumococ
- Chlamydia
- Pseudomonas aeruginosa


ANEX TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE N
BPOC
CE TIPURI DE ANTIBIOTICE FOLOSIM?



- Amoxicilin/clavulanat 1g i.v. la 8h
- Pentru cei cu intoleranta la peniciline
claritromicina (40% din tulpinile de pneumococ
au dezvoltat rezistenta)

10-12 zile