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Emisso

Pgina

02/01/2013
TTULO

Emitido por

FICHA DE INVESTIGAO DE INCIDENTE

DADOS DO
ACIDENTADO

TIPO DE INCIDENTE
ACIDENTE
COM AFASTAMENTO
SEM AFASTAMENTO
QUASE ACIDENTE

DIAS DE AFASTAMENTO

SISTEMA DE GESTO INTEGRADO

Aprovado por

DIA DO RETORNO

GERENTE INCUBATRIO

MS

ANO

00/01/00

#N/A

Nome do Acidentado:

Cargo / Funo:

Lotao:

Matricula N:

Data de Admisso:

Horrio de Trabalho:
7:00

Data do acidente:

Dia da Semana:

Hora do acidente:

10:00:00 AM

Pg. 1/1

#N/A

Aps quantas horas de trabalho:

3:00:00 AM

Tempo na Funo:
DIAS
Jornada de Trabalho:

Local do Acidente:

#N/A
Tipo de Acidente:

Agente Causador

Fonte da Leso:

DADOS DO ACIDENTE

Descrio da ocorrencia relatada pelo Acidentado:

Descrio do Acidente pelo Encarregado

Matricula:

12529

Descrio do Acidente pela Testemunha

Testemunha 1
Matricula:

Testemunha 2

Nome:

Nome:

Descrio da leso:

CID

MANOEL ROQUE BARROS DA SILVA JUNIOR

Matricula:

Parte do Corpo Atingida:

CONCLUSO DA CAUSA DO
ACIDENTE

CONDIES GERAIS DI LOCAL DE

TRABALHO

DADOS DO SERVIO MDICO

PODER ATINGIR - RESPIRATRIA / CONTATO

Afastamento:

Retorno:

1/0/1900

1/0/1900

Dias Perdidos:

Dias Debitados:

0.0
Grau de Incapacidade:
Sem Incapacidade
Inc. temporria Parcial
Afastam. At 15 dias
Inc. Total Permanente
Rabilitao

Instalaes:
Boas
Regular
Ruim

Dias Afastado:

Organizao:
Boas
Regular
Ruim

0
Horas Perdidas:

Com Incapacidade
Inc. Temporaria Total
Afast. Sup. A 15 dias
Inc. Parcial Permanente
bito

Limpeza:
Boas
Regular
Ruim

Iluminao

O Incidente foi em decorrncia da falta de equipamento de proteo (EPI ou EPC)?

Quais EPI/EPC faltaram:
O funcionrio tinha experincia para a execuo da tarefa?
O funcionrio recebeu instrues expecficas para execuo da tarefa?
O funcionrio tinha conhecimento dos riscos inerentes tarefa?
O funcionrio reincidente em casos de atos inseguros, imprudncia ou impercia?
#VALUE!
Se reincidente, quantas vezes no ano corrente:
1

PORQUE

PORQUE

PORQUE

PORQUE

PORQUE

OBSERVAES:

Observaes:

Boas
Regular
Ruim

SIM

NO

SIM
SIM
SIM
SIM

NO
NO
NO
NO

RVORE DE CAUSAS
Pessoal / Indivduo

Ambiente / Meio de Trabalho

Mquina

Problema Psicolgico

Riscos Fsicos

Sensor Segurana Ausente/Danificado

Problema Fisiolgico

Riscos Qumicos

Dispositivo de Segurana Ausente

Problema Familiar / Social

Riscos Biolgicos

Dispositivo Inadequado ou Defeituoso

Falta ou Falha de Formao

Riscos Ergonmicos

Mq. / Equip. Inadequada ou Defeituosa

Falta ou Falha de Treinamento no Padro

Riscos de Acidentes

Defeito Eltrico / Eletrnico

Falta de Ateno / Destrado

Falta de Ordem e Limpeza

Defeito Mecnico / Pneumtico

Falta de cumprimento de Padro

Local Inadequado

EPC Ausente / Inexistente

Desrespeito a Conduta de Segurana

Sinalizao Ausente / Deficiente

FATORES POTENCIAIS DE ACIDENTES

PROBLEMA

Falta ou Falha de Procedimento/Padro

No Conformidade de Material

Excesso de Velocidade da Linha

Falta ou Falha de Manuteno

Falta de Material Adequado

Presso de Trabalho

Falta ou Falha nos Exames Mdicos

Ferramenta Inadequada

Lay-out Inadequado

Falha na Admisso do Funcionrio

Falta de EPI

Falha na Programao de Produo

Falha na Realocao do Funcionrio

EPI Inadequado

Falha no Processo

EPI Danificado

ASSINAM

Procedimento / Tarefa

Material

ASSINATURA DO PRESIDENTE DA CIPA

Processo

ASSINATURA DO ACIDENTADO

ANALISTAS
GERENTE

SUPERVISOR DA REA

RE - REPRESENTANTE DOS EMPREGADOS

TCNICO DE SEGURANA

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TERA-FEIRA
QUARTA-FEIRA
QUINTA-FEIRA
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1472

O colaborador Gleidson dos Reis Marques, auxiliar de Expedio, Matrcula 7101, relata ter sofrido Acidente de Trabalho h dois m

1. Solicito sua ateno quanto a complementao de dados, para fins de definio quanto a caracterizao de Acidente
2. Encaminhar o colaborador para Avaliao da Percia Mdica do INSS quanto ao Benefcio Correspondente.

nte de Trabalho h dois meses aproximadamente, trabalhando normalmente em sua funo, em acompanhamento e tratamento mdico, e

cterizao de Acidente de Trabalho e emisso de CAT (Comunicao de Acidente de Trabalho).

espondente.

o e tratamento mdico, emitido Atestado Mdico 30 (trinta) e de 90 (noventa) dias a partir de 01/12/2010.

1 Porque

3 Porque

2 Porque

4 Porque