ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S (40 TAHUN) DENGAN POST OP CHORIO

CARSINOMA P10001 HARI KE-2 DI RUANG TERATAI RSD. Dr. HARYOTO
LUMAJANG









Oleh:
RADITYA WAHYU HAPSARI
092311101070








PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014










PERSETUJUAN


Asuhan Keperarawatan Klien Dengan Post Op Chorio Carsinoma Pada Ny. S (40 Tahun)
P10001 Hari Ke-2 Di Ruang Teratai RSD. Dr. Haryoto Lumajang Telah Dilaksanakan Pada
Tanggal 7 Sampai Dengan 9 Januari 2014 Di Ruang Teratai RSD. Dr. Haryoto Lumajang.




Pembimbing Ruangan





Wirdaningrum R. N, Amd. Keb
NIP 198610012010012038
Lumajang, 9 Januari 2014
Pembimbing Akademik





Iis Rahmawati, S.Kp,M.Kes
NIP 197509112005012001

Kepala Ruangan Teratai
RSD Dr. Haryoto Lumajang





Sri Wahyuni, Amd. Keb
NIP 19650818198502 2001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN REPRODUKSI

Rumah Sakit : RSD. dr. Haryoto Lumajang
Ruangan : Ruang Teratai
Tgl/Jam MRS : 5 Januari 2014/ 12:00
Dx. Medis : Chorio Carsinoma
No. Register : 168286
Yang Merujuk : Puskesmas
Pengkajian oleh : Raditya Wahyu Hapsari
Tgl/Jam Pengkajian : 7 Januari 2014/10:00


I. BIODATA

Nama Klien : Ny. Suehriyeh Nama Suami : Rasad
Umur : 40 tahun Umur : 40 tahun
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PJ Kepala Desa Jatimulyo
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol. Darah :B Gol. Darah : -
Alamat : Dsn. Ampel Gading Alamat : Dsn. Ampel Gading Jatimulyo

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk pada tanggal 5 Januari 2014 dan pada tanggal 6 Januari 2014 pasien
menjalani operasi karena penyakit chorio carsinoma

3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami gangguan reproduksi terdahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan reproduksi

5. Riwayat Psikososial
Sebelum sakit, pasien mengikuti kegiatan sosial seperti arisan dan pengajian. Sejak
menderita sakit, pasien tidak pernah mengikuti kegiatan sosial lagi.



6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien dibawa ke rumah sakit setelah mendapat rujukan dari dokter spesialis
kandungan

b. Pola nutrisi & metabolisme
Kebiasaan diet sehari-hari pasien yaitu nasi, lauk, dan sayur. Nafsu makan pasien
tetap baik selama dirawat karena pasien ingin cepat sembuh.

c. Pola aktivitas
Selama dirawat, pasien membutuhkan bantuan penuh.

d. Pola eliminasi
Sebelum menderita sakit, BAB dan BAK pasien lancar. Setelah menderita
penyakit sejak 8 bulan yang lalu, pasien selalu merasa ingin BAK dan BAB.

e. Pola persepsi sensoris
Sebelum sakit, pasien sempat ke dokter dan menjalani terapi pengobatan. Setelah
menderita penyakit, pasien menjalani perawatan di rumah sakit.

f. Pola konsep diri
Setelah menderita sakit, pasien menerima keadaannya dan pasien tidak merasa
rendah diri karena rahimnya sudah diangkat.

g. Pola hubungan & peran
Sebelum sakit, peran pasien sebagai ibu rumah tangga dilakukan dengan baik.
Setelah menderita sakit, peran sebagai ibu rumah tangga tidak dapat dilakukan
oleh pasien

h. Pola reproduksi & seksual
Sejak menderita penyakit ini, pasien tidak pernah berhubungan seksual dengan
suami

i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Pasien merasa stres dan bingung ketika menghadapi sakit

7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : 9 tahun
Lamanya : 5 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : Lupa
Dismenorhoe : Pasien mengalami dismenorhoe saat haid datang
Fluor albus : Tidak terkaji
Menopause : Pasien belum mengalami menopause. Sejak menderita sakit,
pasien selalu haid dengan darah berwarna coklat atau hitam.
b. Riwayat perkawinan :
Pasien menikah hanya satu kali di usia 14 tahun

c. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Pasien pernah hamil sekali dengan persalinan normal
d. Riwayat kelainan obstetrik :
Pasien tidak memiliki kelainan obstetrik sebelumnya

e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
Pasien menggunakan KB jenis suntik setelah melahirkan anak pertama. Pasien
saat ini sudah tidak menggunakan KB.

8. Riwayat ginekologi:
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

1. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Pasien lemah

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 Respirasi : 18
Denyut Nadi : 80
Tensi / Nadi : 130/90

c. Kepala & leher
Kepala berbentuk bulat, rambut hitam panjang dan bergelombang. Rambut terlihat
kotor. Leher normal, tidak ada benjolan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Kulit kepala bersih. Distribusi rambut merata. Tidak ada lesi. Tidak ada kloasma
pada wajah. Tidak ada nyeri tekan pada wajah dan kepala. Tidak ada odem pada
kepala. Tidak ada distensi vena jugularis.
d. Mata
Bentuk bola mata bulat. Warna konjungtiva merah muda. Pupil isokor. Tidak ada
edema pada palpebra.

e. Hidung dan sinus
Tidak ada nyeri tekan sinus. Tidak ada perubahan penciuman. Tidak ada polip
hidung.

f. Telinga
Bentuk telinga sama besar. Telinga bersih. Tidak ada lesi.

g. Muka, gigi, tenggorokan
Tidak ada lesi pada bibir. Tidak ada perdarahan pada gusi. Gigi bersih. Tidak ada
nyeri tekan saat menelan
h. Thorax / Dada
Tidak ada kelainan pada dada. Bentuk dada simetris. Suara jantung pekak. Suara
paru sonor. Bunyi nafas vaskuler. Tidak ada bunyi tambahan jantung.

i. Pemeriksaan payudara
Payudara normal, bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan. Warna
areola hitam. Penonjolan puting susu tidak begitu menonjol
j. Abdomen
Terdapat kassa yang menutup luka bekas jaitan, warna kulit sawo matang. Luka
melintang.

k. Genetalia dan anus
Genetalia dan anus dalam kondisi normal. Pasien terpasang kateter.

l. Punggung
Tidak ada kelainan pada punggung. Tidak ada luka dan benjolan.

m. Ekstremitas
Sebelum sakit, pasien bisa menggerakkan kedua ekstremitas kaki dan tangan
dengan bebas. Sejak dirawat, pasien hanya tirah baring dan pergerakannya
terbatas.

n. Integumen
Kulit pasien berwarna sawo matang. Turgor kulit normal.

III. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
a. Total protein: 7,0
b. Albumin : 5,0
c. Globulin : 2,0
d. BUN : 12,30
e. Serum kreatinin : 1,30
f. Urin acid : 3,9
- Darah :
Pemeriksaan tgl 8-1-2014
a. Hb 8,9
b. Leukosit 15,490
c. Eritrosit 3,25
d. Laju Endap Darah 40
e. Hematokrit 26
f. Trombosit 166.000
- Feces : tidak terkaji

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Photo thorax : normal


Lumajang, 7-1-2013
Mahasiswa



Raditya Wahyu Hapsari
ANALISA DATA

Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi Nama
Terang
dan Tanda
Tangan
Mahasiswa
7-1-
2014
1. DS : pasien mengatakan,Sus,
nyeri ini dibagian perutnya
DO : skala nyeri pasien 4
Nadi = 80 , RR= 18, suhu=
36,5, TD= 130/90
Nyeri akut Luka insisi
operasi

Pelepasan
mediator
kimiawi

Nyeri akut

8-1-
2014
2. DS : pasien mengatakan, Sus,
saya masih lemah

DO : pasien terlihat lemah,
pasien terpasang infus, pasien
tampak berkeringat, rambut
terlihat kotor.

Defisit
perawatan
diri: Mandi
Kelemahan


Tidak
mampu
berpindah


Defisit
perawatan
diri: mandi



9-1-
2014
3. DS : pasien mengatakan,Sus,
saya tidak tau tentang penyakit
saya

DO: Pasien tampak
menggelengkan kepala dan
bingung saat ditanya
Defisiensi
pengetahuan
Tidak tahu
tentang
penyakit
yang
dialami



Tidak
familier
dengan
sumber
informasi










DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul
No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang dan
Tanda Tangan
7-1-2014 1. Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi
operasi


8-1-2014 2. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan
dengan kelemahan


9-1-2014 3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
tidak familier dengan sumber informasi











TINDAKAN PERAWATAN

Tgl No Diagnosa
Keperawatan
Intervensi Keperawatan Tindakan
Keperawatan
Rasional Nama
Perawat/Mhs
7-1-2014

Jam
10.00
WIB













Nyeri akut
berhubungan
dengan luka
insisi operasi
a. Pain management : kaji
PQRST, kaji ekspresi
nonverbal pasien, berikan
informasi tentang
penyebab nyeri dan cara
mengatasi nyeri, ajarkan
teknik relaksasi
b. Distraction: bantu pasien
untuk memilih teknik
distraksi seperti guided
imagery, lakukan teknik
distraksi, dukung
partisipasi keluarga
pasien untuk
mengalihkan rasa nyeri
pasien
c. Environmental
management comfort:
berikan lingkungan yang
aman bagi pasien,
dukung partisipasi
keluarga untuk menjaga
pasien, masang side rail
pada tempat tidur pasien
1. Mengkaji P (Pain),
Q(Quality), R (Range),
S(Severe), T(Time) yang
dirasakan pasien



2. Menjelaskan pada pasien
tentang penyebab nyeri




3. Melakukan teknik distraksi
pada pasien (nafas dalam)


4. Mendukung partisipasi
keluarga untuk mengalihkan
rasa nyeri pasien

5. Memasang side rail pada
samping tempat tidur pasien


1. Mengetahui tingkat
nyeri pasien

2. Mengetahui faktor
pencetus terjadinya
nyeri dan mengurangi
rasa cemas pasien

3. Mengurangi rasa
nyeri pasien

4. Membantu
mengurangi rasa nyeri
pasien

5. Memberikan
lingkungan yang aman
pada pasien

6. Membuat pasien
merasa lebih nyaman

7. Analgesik dapat
mengurangi nyeri

d. Emotional support :
diskusikan perasaan
pasien, dukung pasien
untuk mengekspresikan
perasaannya

6. Mendukung pasien
mengekspresikan perasaannya
7. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan untuk pemberian
analgesik

pasien


8-1-2014

Jam
14.00
WIB
Defisit perawatan
diri: mandi
berhubungan
dengan
kelemahan
a. Exercise therapy:
ambulation: bantu pasien
untuk berganti posisi,
dukung pasien untuk
bergerak
b. Fall prevention :
identifikasi faktor yang
menyebabkan jatuh,
memasangkan side rail di
samping tempat tidur
pasien
c. Emotional support :
diskusikan perasaan
pasien, dukung pasien
untuk mengekspresikan
perasaannya
d. Self care assistence:
bantu pasien melakukan
personal hygiene, dukung
keluarga pasien untuk
memandikan pasien.
e. Energy management:
1. Membantu pasien untuk
berganti posisi
2. Mendukung pasien untuk
mengekspresikan
perasaannya
3. Membantu pasien melakukan
personal hygiene
4. Mendukung keluarga pasien
untuk melakukan personal
hygiene pada pasien
5. Memantau asupan energi
yang adekuat
1. Mencegah luka
dekubitus pada pasien
2. Memberikan
penghargaan kepada
pasien
3. Pasien menjadi lebih
segar dan nyaman
4. Mendukung
partisipasi keluarga
pasien dalam merawat
pasien
5. Asupan nutrisi yang
adekuat dapat
mempercepat
penyembuhan pasien

pantau asupan nutrisi
yang adekuat untuk
sumber energi, pantau
jam tidur pasien
9-1-2014

Jam
09.00
WIB
Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan tidak
familier dengan
sumber informasi
a. Anxiety reduction:
dukung pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya, dukung
keluarga pasien untuk
menemani pasien, ajarkan
pasien untuk teknik
relaksasi nafas dalam
b. Family support: dukung
keluarga pasien untuk
memberikan perawatan
yang baik kepada pasien,
orientasikan keluarga
pasien tentang pelayanan
kesehatan seperti rumah
sakit atau klinik,
dengarkan perasaan
keluarga pasien, menjawab
pertanyaan keluarga pasien
c. Counseling: ciptakan
hubungan terapeutik saling
percaya, ekspresikan rasa
empati dan kehangatan,
dukung pasien ekspresikan
1. Mendukung pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
2. Mengorientasikan keluarga
tentang pelayanan kesehatan
3. Menjawab pertanyaan
keluarga pasien
4. Menciptakan hubungan
terapeutik saling percaya
5. Menyediakan informasi yang
dibutuhkan oleh pasien
1. Memberikan
penghargaan kepada
pasien
2. Mengenalkan kepada
keluarga tentang
pentingnya pelayanan
kesehatan
3. Pasien merasa aman
4. Pasien merasa
nyaman
5. Pasien menjadi tahu
dan mengikuti
instruksi medis

perasaannya, sediakan
informasi yang dibutuhkan
pasien





















EVALUASI

No Diagnosa Evaluasi Nama
Perawat/
Mhs
1
















Nyeri akut berhubungan
dengan luka insisi
operasi
(7-1-2014)
Jam 10.30 WIB
S : Pasien mengatakan, Sudah agak
berkurang Sus sedikit.

O : Pasien terlihat lebih tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi


2. Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
kelemahan
(8-1-2014)
Jam 14.15 WIB
S : Pasien mengatakan Sudah agak
enakan, Sus
O : Pasien tampak lebih segar setelah
diseka

A : Masalah teratasi

P: mendukung keluarga pasien untuk
menyeka pasien, lanjutkan intervensi





3. Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan
tidak familier dengan
sumber informasi
(9-1-2014)
Jam 09.30WIB
S: Pasien mengatakanOh iya, Sus.


O: Pasien terlihat menganggukkan kepala

A: Masalah teratasi sebagian

P: Memberikan pendidikan kesehatan
dan discharge planning kepada pasien,
lanjutkan intervensi