Lesin de los Tendones Flexores en la Mano

R S Rosales.
Unidad de Ciruga de la Mano y Microciruga. GECOT. Tenerife.

ANATROMIA
Cada dgito tiene dos tendones flexores: FDS (flexor digitorum superficiales) y
el FDP (flexor digitorum profundus). En la base de la falange proximal, el FDS se
divide en dos bandeletas, permitiendo al FDP emerger a una posicin ms superficial
para que alcance la falange distal en donde se inserta. Las dos bandeletas del FDS
forman el llamado Quiasma y se inserta en las 2/3 partes de la falange media en su
cara volar. Desde el nivel de la articulacin metacarpofalngica (MCF), los tendones
flexores se encuentran encerrados en un canal osteofibrosos y envueltos en su interior
por la membrana sinovial. En dicho canal se encuentran una serie de engrosamientos
denominados poleas cuya funcin es importantsima para la flexin de los dedos.



Existen 5 poleas anulares (A) con fibras orientadas transversalmente a modo de anillos,
y cuatros poleas cruciformes cuyas fibras estn dispuestas a modo de crucetas. Las
poleas A1, A3, A5 descansan sobre las articulaciones: MCF, IFP e IFD respectivamente
y estn atadas a sus respectivas placas volares de cada articulacin. Las poleas A2 y A4
se denominan las poleas crticas de reflexin pues de ellas depende la mayor flexin
activa de los dedos siendo las nicas poleas que pueden quedar en un dedo para una
flexin eficiente. Las poleas cruciformes vienen a ser a modo de acorden pues se
pliegan durante la flexin para prevenir que la membrana sinovial se vea trincada.
Las poleas previenen de que los tendones flexores salten y formen una cuerda de arco
debajo de la piel durante la flexin activa.







La distribucin del sistema de poleas en el pulgar es diferente debido a la
existencia de un solo tendn flexor el Flexor Polici Longus (FPL). Encontraremos tres
poleas en el pulgar: A1, oblicua, A2. La A1 es en donde asienta los frecuentes pulgares
en resorte. La polea oblicua (OBlique Ligament) que asienta sobre la cara volar de la
falange proximal es la polea crtica de reflexin, la cual tiene una insercin comn a
nivel proximal y cubital con la A1. De ah la importancia de cuando vayamos ha realizar
una liberacin de la A1 en un pulgar en resorte congnito nunca realizar la liberacin de
la polea A1 en la zona cubital pues podemos lesionar la polea oblicua.











El aporte vascular de los tendones flexores dentro del canal tenovaginal ocurre a
travs de las vnculas, que son condensaciones del mesotendn que lleva la red de vasos
sanguneos que suplen al tendn. Ambos tendones ( FDS Y FDP) tienen una vncula
larga proximal y una vncula corta distal. Este sistema de vnculas ser de mxima
importancia a la hora del diagnstico de las lesiones de los flexores pues puede existir
flexin activa por ejemplo de la IFD con una seccin completa del FDP. La
vascularizacin intratendinosa se concentra en la parte dorsal de los tendones flexores.
Lo que ser de importancia a la hora de la reparacin quirrgica.
Los msculos lumbricales, que se originan del FDP en la palma, cursan radial a
la MCF y volar a los ligamentos intermetacarpianos, para insertarse a nivel dorsal en el
aparato extensor a travs del reforzamiento de la banda lateral en la parte radial de los
dgitos. Los lumbricales contribuyen poco a la flexin de las MCFs , su principal accin
es la extensin de las IFs. Esta conexin crtica entre el aparto extensor y los flexores
tiene una importancia mxima en la coordinacin de la flexin y extensin de los
dgitos. Por otro lado, el conocimiento de los lumbricales y su funcin es fundamental
para entender complicaciones de lesiones distales del FDP y que tras su desinserccin
distal, la retraccin del FDP producen hiperextensin de la IFP o deformidad lumbrico-
plus, o quizs ms importante el entendimiento del mtodo de Kleinert en la
rehabilitacin post-operatoria de los flexores.



ESPACIOS SINOVIALES
El lquido sinovial
Presenta dos funciones: proporcionar nutricin a los tendones y lubricarlos para
facilitar su desplazamiento. La sinovial de los flexores en los dedos ndice, largo y
anular estn cerradas dentro del canal tenovaginal desde su comienzo a nivel distal hasta
su final a nivel proximal en la palma de la mano. La vaina sinovial del Flexor Polici
Longus (FPL) comunica con la bursa sinovial radial en la palma y6 tnel carpianao.
Similarmente, la sinovial del 5 dedo comunica con la bursa sinovial cubital. Est
distribucin anatmica puede explicar la propagacin y distribucin de las tenosinovitis
infecciosas de tal forma que a nivel del pulgar y 5 dedo se pueden extender ms
proximales.




BIOMECANICA Y MOVIMIENTO RFLEXION DIGITAL
El tendn ms activo es el FDP, el cual inicia la flexin de los dedos a nivel de
las IFDs debido a su accin sobre la polea A4 a nivel de la falange media, y por tanto
sucede la flexin de las IFPO a continuacin. Esta tensin del FDP junto con el
estiramiento que sucede del aparato extensor intrnseco produce una fuerza visco
elstica pasiva que inicia la flexin de las MCFs. La fuerza extensora a nivel de la IFD
es producida por el ligamento oblicuo retinacular (LOR). Una vez la IFP comienza a
flexionarse, est fuerza extensora del LOR se relaja, facilitando que la IFD se flexione.
El FDS entra en juego durante la flexin en contra resistencia. Al igual que los FDP, los
lumbricales permanecen inactivos durante la flexin sin resistencia u oposicin.


EPIDEMIOLOGIA Y LOCALIZACIONES LESIONES FLEXORES
Laceraciones a nivel de los pliegues digitales donde existe muy poco acolchado
graso pueden lacerar uno o, los dos tendones flexores con mucha facilidad. La lesin de
los paquetes neurovasculares ocurre en el 70% de los casos que exista una lesin de
flexores. La lesin ms frecuente es la del FDP por su localizacin superficial
paradjica cuando atraviesa el quiasma. El dedo en resorte ocurre normalmente a nivel
de la polea A1 debido a la existencia de un ndulo inflamatorio en la sinovial asociado a
un engrosamiento de dicha polea normalmente se ve en patologa osteoartrtica y
metabolopatas como la diabetes. No obstante, lesiones parciales traumticas de los
tendones flexores no tratadas, pueden causar dedo en resorte persistente a nivel donde
ha ocurrido la laceracin.


EXPLORACIN CLNICA DE LOS FLEXORES
FDP Y FPL. El examinador sujeta la falange media en los dedos largos y la
falange proximal en el pulgar, y solicita al paciente que flexione el dgito o bien
pasivamente ponemos la articulacin en flexin y pedimos al paciente que mantenga
dicha postura. La flexin activa de la IFD ante una laceracin no confirma al 100% la
integridad del FDP debido a que puede existir flexin activa a travs de las vnculas.





FDS. Es imposible flexionar las articulaciones IFDs de forma independiente de los tres
dgitos lunares debido a que comparten un origen muscular comn el FDP. Si dos de los
tres dgitos son sujetados en extensin por el examinador y se le pide al paciente que
flexione el que est libre, este movimiento estar producido por el FDS y ocurrir slo a
nivel de la IFP. El FDP no es responsable de ninguna flexin durante la realizacin de
este test lo cual puede ser confirmado mediante la movilizacin pasiva de la IFD que
permanece relajada. Importantsimo a tener en cuenta es que el 33% de la poblacin
normal el FDS del 5 dedo no es capaz de producir flexin activa de la IFP, y en otros
casos no tan raros el FDP del 5 dedo no existe siendo el FDS el que se inserta en las
dos falanges , media y distal. Este test clnico para el FDS no puede ser aplicado de
forma fiable en el ndice debido a que el FDP puede ser independiente y puede producir
flexin activa de la IFP. En este caso se le pide al paciente que haga una pinza pulpejo-
pulpejo entre el ndice y el pulgar y adopte la posicin de pseudo- Boutonniere si no la
puede adoptar es que el superficiales no es activo.

MANEJO CLNICO DE LAS LACERACIONES FLEXORES

Lesiones en los dedos. La gran mayora ocurren por laceraciones o traumatismos
abiertos. Ante cualquier laceracin en la regin volar de los dedos lo primero que hay
que hacer es explorar los dos puntos de discriminacin sensitiva (2PPD). Si en el
pulpejo de los dedos, el paciente no es capaz de discriminar 2 puntos separados a 5 mm
, debemos asumir que existe una lesin de un nervio digital. A continuacin, se bloquea
dichos nervios con inyeccin intratecal de Lidocana 5% + bupicaina (50/50) sin
vasoconstrictor. Una vez bloqueado el dgito, pasamos a explorar los tendones flexores.
Hay que saber que en el 70% de las laceraciones objetivadas en los flexores se asocia
una lesin de NN digitales subsidiaria de tratamiento especfico.






2ppd

Bloqueo Digital








FDS
FDP



Lesiones en la palma. En estos casos lo primero que hay que hacer es realizar los dos
puntos de discriminacin en dedos del cubital y dedos del mediano as como explorar la
musculatura intrnseca dependiente de cada nervio( mediano : APB) (cubital : FDM o
primer interoseo dorsal). Una vez despistado el estado de los NNPP , pasamos a realizar
bloqueo de mueca anestsico. A continuacin se pasa a explorar los flexores de forma
estndar . Este protocolo de actuacin debe ser muy estricto sobre todo en heridas
penetrantes.






Bloqueo
Mueca





TRATAMIENTO LESIONES FLEXORES.
Cualquier laceracin en la regin volar de los dedos o en la palma de la mano
con una exploracin positiva o e caso de dudosa debe ser remitida a una unidad de
mano especializada para su exploracin quirrgica y reparacin primaria cuyos
resultados son ptimos cuando la ciruga es realizada por un equipo de expertos en las
primeras 24 horas. En caso de no contar con una unidad especializada , lo correcto sera
anotar los datos de la exploracin clnica, suturar la piel y remitirlo a una unidad
competente a distancia para su tratamiento diferido.

Zona I


Paciente , varn de 30 aos , que 3 semanas atrs haba sufrido una laceracin en su dedo ndice
realizando su trabajo de cocinero. Fue valorado de urgencias y tratado slo con sutura de la piel. Una
semana despus del traumatismo inicial observa que es incapaz de flexionar la punta del dedo y llevaba
varios das sin dormir con dolor de reposo y sensacin elctrica al roce en la cicatriz. Diagnostico de
lesin de ambos nervios digitales y del FDP. Reparacin diferida del tendn y de los NN digitales
mediante injertos nerviosos tomados del sural.















Paciente varn de 24 aos, trabajador de la construccin,
sufre herida por sierra de alta velocidad en le borde
cubital y palmar de la mano. Tratado inicialmente en otro
centro, acude 6 meses despus de la ciruga de urgencia
con imposibilidad para la flexin activa de las IFs de los
dedos 4 y 5, y con adormecimiento. Reparacin en dos
tiempos, en un primer tiempo se realiz injertos
nerviosos , reconstruccin de poleas e insertacin de un
rod de silastic. 3 meses despus se realiz injertos
tendinosos. Resultados a los 7 meses..


GECOT
GECOT GECOT
GECOT














Paciente varn de 46 aos, sufre laceracin en la mueca cuando su mano fue a travs de un cristal.
Tratado en otro centro. Neuroma en continuidad del nervio mediano. Injertos nerviosos Y trendinosos .
Resultado final.



BIBLIOGRAFIA
L. Belliapa P, Scheker Functional Anatomy of the Hand. Emergency Medicine Clinics
of North America, 1993; 11: 557-583.

Lister G. The Hand. Diagnosis and Indications. 3rd Edition Churchill Livingstone,
New Cork, 1993.















GECOT
GECOT
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Tto. Secundario Zona V