S ONDA PROS I NAC 2 0 0 9

|
47
ALVEOLITIS SICCA DOLOROSA
Alveolitis sicca dolorosa
|vanSa|ar|c
1
0raqanauabr|c|andur|c,dr.stom.
2
1 S|udcr| 4. qod|rc
2 a.od za o|a|ru |||u|q|,u, S|oaa|o|os|| |a|u||c| S.cuc|||s|a u aq|cou
uzrokovati trombozu krvnih ila zbog
ometanog stvaranja ugruka.
Slabija prokrvljenost smanjuje stvaranje
samog ugruka, ali i regenerativnu sposob-
nost stanica vezivnog tkiva. Mnoge studije
pokazale su poveanu incidenciju ASD-a
u molarnoj regiji donje eljusti (2-4). To
se objanjavalo smanjenom vaskularizaci-
jom tog segmenta zbog bogate kortikalne
kosti. Meutim, ovo miljenje je sporno
jer krv ne pristie u alveolu kroz kompak-
tu, ve putem spongiozne kosti. Isto tako,
dokazano je da u frontalnom segmentu
donje eljusti prokrvljenost manja nego u
molarnom, a uestalost ASD-a zanemari-
va u odnosu na molarnu regiju (5).
Pokuala se nai veza izmeu vazokon-
striktora iz lokalnog anestetika i ASD-a
pod sumnjom da bi vazokonstriktori mo-
gli smanjiti prokrvljenost. Veza nije pro-
naena, budui da se ista komplikacija
javljala i kod primjene ope anestezije kod
koje nema upotrebe vazokonstriktora (1).
Takoer, nakon djelovanja lokalnog ane-
stetika i vazokonstriktora slijedi period
due reaktivne vazodilatacije.
Kod pacijenata s predoperativnom in-
fekcijom (npr. perikoronitis) ee se jav-
ljao ASD-a (1, 3, 4). To je potaklo sumnju
da bi vezu s ASD-om mogli imati i oralni
mikroorganizmi. Ovoj tvrdnji doprinijeli
su dobri rezultati preventivne upotrebe
antiseptika i antibiotika. esto u podru-
ju ekstrakcije dolazi do poremeaja rav-
notee tako da neke apatogene bakterije
postanu patogene te izazivaju kolikvaciju
krvnog ugruka i lokanu upalu alveole
(4). Rezultati dobiveni izolacijom mikro-
organizama pokazali su normalnu foru,
ali promijenjenog kvantitativnog odnosa.
Ti odnosi su se mijenjali kroz nekoliko
sati nakon operativnog zahvata. U vie od
50% sluajeva dominirali su streptokoki, a
kvestrima kosti. Ponekad je mogue nai
praznu alveolu s glatkom povrinom, a u
teim sluajevima i nekrozu povrinske
kosti (1). ASD se na rendgenu opisuje kao
neotro ograniena transparencija kosti
a podruje alveole je ispunjeno radioo-
paknim sekvestrima (slika 3). U teim
sluajevima dominira kotana resorpcija i
demarkacija nekrotinog dijela kosti.

Lt|o|oq|ja
Mnoge su teorije koje objanjavaju
uzrok i nastanak ASD-a. U osnovi svih
jest nezarastanje ekstrakcijske rane te lo-
kalna upala nastala kemijskim, termikim
i mehanikim podraivanjem izloenih
senzornih ivaca. U normalnim okolno-
stima, u fazi cijeljenja ekstrakcijske rane,
stvara se granulacijsko tkivo (slika 4) koje
zatvara nastali defekt, stvaraju se nove
krvne ile, dolazi do kontrakcije rane i po-
krivanja rane epitelom.
Mehanizmi razvoja ASD-a (1):
1. fbrinoliza
2. ispadanje ugruka iz alveole
3. infekcija
4. poremeaji zgruavanja krvi
Etioloki imbenici tj. predisponirajui
faktori ASD-a se mogu podijeliti na lokal-
ne i ope:
1.Loka|n|pred|spon|rajuc|faktor|
Od lokalnih imbenika, primarno tre-
ba spomenuti traumu alveole uzrokovanu
grubom manipulacijom s oteenjem mu-
koze i submukoze i prisutnou kotanih
sekvestara, dijelova ispuna i zuba u alve-
oli. Tijekom operativnog zahvata dolazi
do otputanja Hagemanovog imbenika,
koji omoguuje pretvorbu plazminogena
u plazmin. Plazmin je protagonist fbri-
nolize, procesa razgradnje ugruka. S dru-
ge strane, vea operativna trauma moe
Alveolitis sicca dolorosa (lat. siccus, 3
- suh; dolor-oris, m. - bol) je upala po-
stekstrakcijske rane s prisutnou boli
koja traje dulje od 24 sata i poinje 2 do 3
dana nakon vaenja zuba. Jedna je od naj-
eih komplikacija koje se javljaju nakon
ekstrakcije. Ostale postekstrakcijske kom-
plikacije su trizmus, hematom, ekhimoze,
edem i postekstrakcijski granulom. Prvi je
put alveolitis sicca dolorosa (ASD) opisan
1896. godine (1) i to pod nazivom suha
alveola (eng. dry socket). U literaturi si-
nonimi koji se koriste za ASD su dolor
post extractionem, dry socket, alveolalgia,
alveolarni osteitis, fbrinolitiki alveolitis
te lokalizirani osteomijelitis (slika 1, 2).
Postoperativne komplikacije su ee u
donjoj eljusti (1, 2). Uestalije su pogo-
eni molari (u 76% sluajeva od kojih je
najee zahvaen prvi, trei, te drugi) i
premolari (u 19% sluajeva) (2). ASD e
se prije javiti u starijih osoba, u ena te jo
ee u ena koje koriste oralne kontra-
ceptive.
S|mptom||d|jaqnoza
Bol je osnovni simptom koji se javlja u
ASD-u. Svrstava se u somatsku, duboku
bol muskulo-skeletnog tipa. Rije je o tu-
poj, probadajuoj, jakoj i konstantnoj boli,
koja se pojaava nou i moe se iriti na
druga podruja glave i vrata. Javlja se 2-3
dana nakon ekstrakcije zuba i traje dulje
od 24 sata.
Bol mogu uzrokovati zaostali frakturi-
rani fragmenti stjenke alveole i strana ti-
jela, ali se ne mogu smatrati alveolitisom,
iako poneki autori i u tim sluajevima ko-
riste termin alveolitis sicca (1). Pacijent se,
osim na bol, esto ali na neugodan zadah
i okus.
Makroskopski su vidljivi minimalni
znakovi upale, a alveola je ispunjena se-
48
|
PROS I NAC 2 0 0 9 S ONDA
ALVEOLITIS SICCA DOLOROSA _nastavna|strucnasonda:::
Neke studije su pokazale da ekstrak-
cijom u razdoblju izmeu 1. do 22. dana
menstruacije te u ena koje koriste oralne
kontraceptive postoji 16,5% vea vjerojat-
nost za razvoj ASD-a (9,10). Taj podatak
se objanjava prisutnou poveane kon-
centracije estrogena. Naime, estrogeni
svojim sekundarnim djelovanjem povea-
vaju aktivnost kininogen-kininskog susta-
va, ime i vjerojatnost fbrinolize.
Poznato je da je vitamin C (askorbinska
kiselina) potreban za sintezu kolagena te
da manjak vitamina K uzrokuje poreme-
aj u zgruavanju krvi. Tako manjkom
ovih vitamina dolazi do poremeenog za-
rastanja rane.
|revenc|ja
Ve je naglaeno kako bakterijska ko-
lonizacija ima vanu ulogu u razvoju
ASD-a. Stoga, sprjeavanjem kolonizacije
se smanjuje vjerojatnost postoperativnih
komplikacija. U ovu svrhu koriste se anti-
biotski preparati i antiseptici.
Od antibiotskih preparata, u raznim
istraivanjima, spominju se metronidazol,
tetraciklini, klinadamicin i amoksicilin
(2,4,11-13). Metronidazol se ne koristi
zbog moguih nuspojava (razvoj rezisten-
cije, alergijske reakcije).
Miljenja o preventivnoj lokalnoj apli-
kaciji tetraciklina variraju. Novija su istra-
ivanja pokazala da preventivna upotreba
tetraciklina nema velikog utjecaja na ra-
zvoj ASD-a (11). Tetraciklini i klindamicin
primjenjuju se kao elatinozni kvadratii
impregnirani antibiotikom. Pokazalo se
genskog sustava potaknutim Hagema-
novim imbenikom, uzrokuje aktivaciju
plazminogena i time fbrinolizu. Stoga,
kontaminacija ekstrakcijske rane slinom
se moe smatrati predisponirajuim fak-
torom za ASD.
Od ostalih, gazirana pia mogu otplaviti
ugruak iz alveole, kao i pretjerano ispira-
nje rane u prvim satima nakon zahvata.
2.0pc|pred|spon|rajuc|faktor|
Hormonalni poremeaji, priroene i
steene imunodefcijencije, enski spol,
nutritivni poremeaji, ve spomenuto
puenje i dob po nekim istraivanjima su
glavni opi predisponirajui faktori (7).
Hiperfunkcija kore nadbubrene lijez-
de (Connov sindrom, sekundarni aldoste-
ronizam, Cushingov sindrom, prekomjer-
no luenje ACTH) dovodi do prekomjer-
nog stvaranja steroidnih hormona. Djelo-
vanjem na metabolizam bjelanevina ma-
nje se aminokiselina ugrauje u proteine,
a takoer je povean katabolizam proteina
zbog ega dolazi do atrofje tkiva i sporijeg
zarastanja rane. Vano je i imunosupresiv-
no djelovanje glukokortikoida ime je po-
veana mogunost dodatne komplikacije
- infekcije rane.
Kod priroenih ili steenih imunodef-
cijencija dolazi do poremeaja imunosnog
sustava i slabije obrane organizma.
Smanjeni anabolizam proteina kod e-
erne bolesti pridonosi slabijem zarasta-
nju rane, mogunosti kolonizacije ugru-
ka, to kao posljedicu ima fbrinolizu i
razvoj ASD-a (8).
u 25% sluajeva staflokoki, najserije, bak-
teroidne i fuziformne bakterije (1).
Mnogo vanijima u razvoju ASD-a po-
kazali su se anaerobni mikroorganizmi.
Poznato je da je anaerobna fora domi-
nantna kod perikoronitisa, koji je ve ista-
knut kao predisponirajui faktor za ASD.
U 75% postekstrakcijske boli izolirana je
spiroheta Treponema denticola koja je
izravno povezana s razvojem ASD-a (4).
Kao produkt svog metabolizma, ona lui
urokinazu, enzim koji djeluje kao akti-
vator plazminogena i time doprinosi lizi
ugruka. Istu funkciju ima i streptokina-
za streptokoka. Osim to lui urokinazu,
Treponema denticola se vee direktno za
fbroblaste i svojim proteazama uzroku-
je staninu smrt. Vezanjem za eritrocite
uzrokuje aglutinaciju, lizu stanica i dovodi
do raspada ugruka.
Puenje cigareta se moe svrstati u lo-
kalni i opi predisponirajui faktor. Kod
puaa se tri puta ee javlja ASD nego u
nepuaa (2). Lokalno se uvlaenjem dima
stvara negativni tlak, koji moe uzrokova-
ti prerani gubitak ugruka (6). Puenje je
i predisponirajui faktor za trombozu te
e i u tom sluaju biti ometano stvaranje
ugruka (1). Sistemni uinak nikotina
objanjava se perifernom vazokonstrik-
cijom koja traje jo neko vrijeme nakon
prestanka puenja.
U slini je prisutna visoka koncentra-
cija kininskog sustava, a u ekstrakcijskoj
rani, kao to je ve spomenuto, aktivirani
Hagemanov imbenik. Bradikinin, koji
je rezultat kaskadnih reakcija kinino-
S||ka1. |o|a||z||ar| os|coa|,c||||s ,|,uoazroscu o|o|.d|.sc. |a.c|a |oo|c|a). S||ka2. /|.co||||s s|cca |||r|c|a s|||a ,|,uoazroscu o|o|.d|.sc. |a.c|a |oo|c|a).
S ONDA PROS I NAC 2 0 0 9
|
49
ALVEOLITIS SICCA DOLOROSA
S||ka3. ||q sr|a|a ,su|c a|.co|c. ||cuzc|o |z ,4). S||ka4. S|.a|ar,c q|aru|ac|,s|oq |||.a u oos|c|s||a|c|,s|o, a|.co|| ,|,uoazroscu
o|o|.d|.sc. |a.c|a |oo|c|a)
te stavljanja medikamentoznog uloka.
Potom slijedi ivanje rubova rane.
3.K|rurskafRad|ka|na
Nakon ekskohleacije alveole, rana se
pokriva mukoperiostalnim renjem.
Pokazalo se da je kirurko-konzervativ-
na metoda najefkasnija metoda izbora,
tehniki lako izvediva i lako dostupna sva-
kom stomatologu (4).
U novije vrijeme dostupna je i metoda
lijeenja plazmom bogatom trombocitima
(eng. PRP-platelet-rich plasma). PRP ubr-
zava cijeljenje mekog, ali i tvrdog tkiva te
se pokazalo da smanjuje incidenciju ASD
za 33% (17). Sadrava jo i leukocite koji
sprjeavaju infekciju te faktore rasta za
ubrzavanje cijeljenja.
Uputepac|jentu
Pacijenta treba obavijestiti o moguim
postoperativnim komplikacijama, koji je
njihov uzrok i to u tim situacijama napra-
viti. Pacijentu se mora objasniti tip i vrsta
boli koja se moe oekivati nakon zahvata.
Postoperativna bol se moe podijeliti na
tri vremenska perioda (6,18):
a) odmah nakon prestanka djelovanja
anestetika; bol nije jaka i moe se suzbiti
primjenom blaih analgetika
b) vrhunac boli javlja se 12 sati nakon
ekstrakcije i brzo nakon toga nestaje
c) ukoliko bol traje due od 2-3 dana, ili
se tada ponovno javi, pacijent bi se trebao
javiti svom stomatologu jer je tad najvje-
rojatnije rije o ASD-u.
moglo otvoriti vrata novim istraivanjima
koja bi direktno traila vezu izmeu vrste
lokalnog anestetika i ASD-a te utjecaj lo-
kalnih anestetika na anaerobnu foru usne
upljine.
L|jecenje
Cilj lijeenja jest omoguiti pravilno
stvaranje ugruka i kotanu remodelaciju
tj. pravilnu osifkaciju. Terapijske metode
su:
1.Konzervat|vna
Ispiranje alveole i stavljanje medika-
mentoznih uloaka s antifbrinolitikim,
antipiretskim i analgetskim djelovanjem.
Razlikujemo resorptivne i neresorptivne
preparate. Zbog vee praktinosti se danas
ee koriste resorptivni uloci. Najee
se koriste Apernyl (na bazi acetilsalicilne
i paraoksibenzojeve kiseline), Neocones
(na bazi polimiksina B, neomicina, tetra-
kaina i tyrothiricina) i Nebacetin (na bazi
neomicina i bacitracina). Prije aplikacije
intraalveolarnih medikamenata nuno je
isprati alveolu fziolokom otopinom ili
antiseptikom (4).
Fragiskos (16) spominje tretiranje alve-
ole svakih 24 sata gazom impregniranom
eugenolom ili cinkoksideugenolom uz iri-
gaciju toplom fziolokom otopinom.
2.K|rursko-konzervat|vna
Ukljuuje kohleaciju alveole, pod lokal-
nom anestezijom, u cilju odstranjenja sta-
rog ugruka koji je bio izvrsno hranilite
za bakterije i izazivanja svjeeg krvarenja
da amoksicilin bitno doprinosi prevenciji
ASD-a (12). Azitromicin je efkasan i do-
bro toleriran antibiotik, no za upotrebu u
prevenciji potrebna su daljnja istraivanja.
Vano je naglasiti da bi sistemna proflak-
sa trebala biti rezervirana za imunosupri-
mirane pacijente.
Od antiseptikih preparata spominje se
klorheksidin, kao jedan od najuinkoviti-
jih preventivnih sredstava te povidon-jo-
did.
Klorheksidin je baktericidan antiseptik
s irokim spektrom djelovanja, osobito na
gram pozitivne bakterije. Moe se primje-
njivati predoperativno i postoperativno.
Preporuljivo je koristiti 0,2% gel svakih
12 sati kroz tjedan dana. Da bi se nuspo-
jave (diskoloracija zubi i promjena osjeta
okusa) svele na minimum, moe se upo-
trijebiti 0,12% otopina (14).
Povidon-jodid se nije pokazao kao
uspjeno sredstvo u prevenciji ASD-a (1).
Treba spomenuti i primjenu parahi-
droksi-benzojeve kiseline koja svojim
antifbrinolitikim djelovanjem sprjeava
fbrinolizu ugruka. Korisno je i ispiranje
alveole fziolokom otopinom, ali ne u
prevelikim koliinama da ne bi dolo do
otplavljivanja ugruka.
Kad je ve rije o prevenciji, korisno
je znati da artikain i lidokain imaju anti-
bakterijsko djelovanje. Pokazalo se da oba
lokalna anestetika djeluju na mikroorga-
nizme Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Serratia marcescens, ali i da artikain djelu-
je baktericidno na Staphylococcus aureus
i Pseudomonas aeruginosa (15). Ovo bi
50
|
PROS I NAC 2 0 0 9 S ONDA
ALVEOLITIS SICCA DOLOROSA _nastavna|strucnasonda:::
d|, soc|c|. a oos|ooc|a||.c s|ud, o| 200 |a
oac|cd aard|ou|a| ||||d ao|a|s. ! 0|a| |ax|
||o|ac Su|q. 2004,o2,5).58/91.
12. Honaco u, 1avernese L, Aqost|n| R, Har-
chett|0. |.a|ua||or o| ar||o|o||c o|oo|,|ax|s |r
|cduc|rq oos|ooc|a||.c |r|cc||or a||c| aard|
ou|a| ||||d ao|a| cx||ac||or |r ,ourq oa||cr|s.
! 0|a| |ax|||o|ac Su|q. 2009,o/,/).14o//2.
13. 8ascones-Hart|nez A, Reche |, Hanso |,
uonza|es-Ho|esHA,8ravoH. ||c.cr||or o|
a|.co|a| os|c|||s W||| az||||oa,c|r |r Woacr
acco|d|rq |o usc o| |ooacco ard o|a| cor||a
cco||.cs. 0u|r|csscrcc |r|, 200/, 38,4).295
300.
14. H|nquez-Serra H|, Sa|ort-L|orca 0, S||ve-
stre-0onat |I. C||o||cx|d|rc |r ||c o|c.cr
||or o| d|, soc|c|. c||cc||.crcss o| d|||c|cr|
dosaqc |o|as ard |cq|acrs. |cd 0|a| |a|o|
0|a| C|| 3uca|. 2009,14,9).c4459.
15. KayaK,RotaS,0oqan8,Kktenu,unay-
d|n8,8ozday|u. Coaoa||sor o| ||c ar||oac
|c||a| c||cc|s or |Wo |oca| arcs||c||cs.||doca|rc
ard a|||ca|r. 1u|| ! |cd Sc|, 200/,3/,1). /10.
1o. |raq|skos |0. 0|a| su|qc|,. 1
s|
cd. /||crs.
So||rqc|, 200/, 195200.
1/. Rutkowsk| IL, |enne|| Iw, Kern I0, Ha-
d|son 0L, Iohnson 0A. |r||o|||or o| a|.co|a|
os|c|||s |r aard|ou|a| |oo|| cx||ac||or s||cs
us|rq o|a|c|c|||c| o|asaa. ! 0|a| |ao|ar|o|.
200/,33,3).11o21.
18. uabr|c|andur|c0,8rozov|cI,Sus|cH,Ka-
tanec0,8eqoK,Kob|er|. /sscss|rq |ca|||
|c|a|cd oua|||, o| |||c ou|coacs a||c| ||c su|q|
ca| |cao.a| o| a aard|ou|a| ||||d ao|a|. Co||
/r||ooo|. 2009, 33,2). 43/4/.
19. uuyton A0, ha|| IL. |cd|c|rs|a ||z|o|oq|,a.
11
||
cd. aq|co.|cd|c|rs|a ra||ada, 200o.
20. L|nc|r|.|a|aa|o|oq|,a za s|oaa|o|oqc. 2
rd
cd.
aq|co. |odc|ra .|cacra, 2001.
LITERATURA
1. Reh||ck| |. |||u|s|o|orzc|.a||.rc ac|odc
||,cccr,a a|.co||||sa s|ccac ,d|o|oas|| |ad). a
q|co. S|oaa|o|os|| |a|u||c|, 2001.
2. Iaafar N, Nor uH. 1|c o|c.a|crcc o| oos|
cx||ac||or coao||ca||ors |r ar ou|oa||cr|
dcr|a| c||r|c |r |ua|a |uaou| |a|a,s|aa |c
||osocc||.c su|.c,. S|rqaoo|c |cr| !. 2000,
23,1).248.
3. Nusa|r YH, Youn|s Hh. ||c.a|crcc, c||r|ca|
o|c|u|c, ard ||s| |ac|o|s o| d|, soc|c| |r a
!o|dar|ar dcr|a| |cac||rq ccr|c|. ! Cor|cao
|cr| ||ac|, 200/,8,3).53o3.
4. Katanec0,8|azekov|cA,Kuna1,|ave||c8,
|vasov|c2.|oqucros|| ||,cccr,a oos|c|s||a|
c|,s|c oo||. /c|a S|oaa| C|oa|. 2003,3/,4).4o5
/0.
5. H|se |. 0|a|ra |||u|q|,a. aq|co. !uacra,
1983. o.1/5/.
o. |eterson LI, L|||s L, hupp IR, 1ucker HR.
0|a| ard aax|||o|ac|a| su|qc|,. 3|d cd. S|. |ou
|s, 1998.
/. 8|ondeau|,0an|e|Nu. |x||ac||or o| |aoac
|cd aard|ou|a| ||||d ao|a|s. oos|ooc|a||.c
coao||ca||ors ard ||c|| ||s| |ac|o|s. ! Car
|cr| /ssoc. 200/,/3,4).325.
8. uamu||n,Harus|c,Kovac|suradn|c|. |a|o||
z|o|oq|,a. o|| cd. aq|co. |cd|c|rs|a ra||ada,
2005.
9. 0q|nn||0. ||, soc|c|. a o|osocc||.c s|ud, o|
o|c.a|cr| ||s| |ac|o|s |r a N|qc||ar ooou|a||or,
! 0|a| |ax|||o|ac Su|q. 2008,oo,11).22905.
10. 0hapn|ck|,0|amondLh. / |c.|cW o| d|, soc
|c|. a douo|co||rd s|ud, or ||c c||cc||.crcss
o| c||rdaa,c|r |r |cduc|rq ||c |rc|dcrcc o|
d|, soc|c|. ! Car |cr| /ssoc. 1992,58,1).43
52.
11. Sanch|s IH, Sez U, |e arrocha H, uay 0.
1c||ac,c||rc coaoourd o|accacr| |o o|c.cr|
Prvu dozu analgetika preporuljivo je
dati odmah nakon zahvata, prije prestan-
ka djelovanja anestetika. Na taj nain se
izbjegava iznenadna pojava boli. Nestero-
idni protuupalni lijekovi ili analgetici-an-
tipiretici se danas najee preporuuju, a
neki preporuuju i analgetike centralnog
djelovanja kao kodein, hidrokodon, di-
hidrokodein te oksikodon. Postoje razni
preparati za kontrolu boli, no najefkasnije
jest razvijanje dobrog odnosa izmeu pa-
cijenta i stomatologa.
Svi pacijenti morali bi tjedan dana na-
kon operacije doi na kontrolu i tad do-
govoriti vaenje avova. Nakon tekih
ekstrakcija zuba pacijenti se naruuju na
kontrolu ve nakon 2 dana.
U sluaju ostalih komplikacija, kao to
su prolongirano krvarenje, edem, trizmus
ili u sluaju razvoja infekcije, pacijent bi
se to prije trebao uputiti stomatologu.
2ak|jucak
Toan uzrok ASD-a nije nam poznat.
Moemo samo zakljuiti da je ASD pro-
dukt raznih predisponirajuih faktora.
Preventivna uporaba antiseptika i pravil-
na manipulacija tijekom operacije najbo-
lji su nain sprjeavanja ASD-a. ASD je
praen neugodnim, bolnim senzacijama
te je iz tog razloga poeljno pacijenta pre-
doperativno uputiti u sve postoperativne
komplikacije.