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: FECHA:
Para los tems marcados como No, con lo cual se confirma existencia de riesgos crticos, ser
necesario especificar medidas de control en el ATS.
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los
trabajos en altura?
La superficie del terreno es adecuado para la instalacin de andamio /
escalera / plataforma / elevador?
SI NO N/A
Existe procedimiento especifico de trabajo para esta actividad?
Se ha aislado y sealizado el rea de trabajo en nivel inferior?
Se encuentra el rea de trabajo liberada y lista para iniciar?
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas se han colocado
sistemas o medidas que eviten la posibilidad de cada?
Guantes de Hilo / PVC
EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL, COLECTIVO NECESARIOS Y DISPONIBLES
Guantes de Hycron Googles / Sobrelentes
PERSONAL PARTICIPANTE DATOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD
HORA INICIO:
EXPERIENCIA
AOS MESES
CARGO
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de cada a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde el cliente lo requiera.)
INFORMACIN DE LA ACTIVIDAD Y PARTICIPANTES
FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES OBRA / PROYECTO:
COLABORADOR RESPONSABLE DEL FRENTE DE TRABAJO
MOTIVO DE LA EJECUCIN DE LOS TRABAJOS
LUGAR DE EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR
HORA TRMINO: :
Malla de Seguridad
Mascarilla con Filtro Botas de Jebe / PVC Rodapies Bloque Retractil Sealizacin
Mascarilla para Polvo Prefiltros / Adaptador Barandas Freno Vertical Cinta de Seguridad
Guantes Dielctricos Cartucho para Vapores Andamio Colgante Linea Vertical
Guantes de Kevlar Tapones Auditivos Silicona Filtros Encapsulados / A
Guantes Cuero Cromo Orejeras
Andamios Linea de Vida Perno de Anclaje
Carro Anclaje
Respirador Doble Va Plataformas ArnsCompleto Conector de Anclaje
Tarjetas de No Operar Delimitada
Falta de orden y limpieza
CONDICIONES DE SEGURIDAD A VERIFICAR Y MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD
IDENTIFICACIN EVALUACIN Y CONTROL DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR
Fuga de sustancias inflamables /
combustibles
Levantamiento inadecuado de cargas
Iluminacin insuficiente o mal
direccionada
Energizacin de Equipos
Fuga de gases inflamables
superficies resbaladizas / irregulares
Partes expuestas de equipos en
movimiento
Observaciones:
En condiciones seguras Equipos aislados Sealizada
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
Otros:
Otros:
Vas y accesos no sealizados u
obstruidos
Cables elctricos y/o energizados Sustancias o elementos en suspensin
Posterior a la paralizacin de la actividad el lugar se deja: Limpia y Ordenada
Inhalacin de gases, polvos, vapores,
humos, neblinas
Stress trmico
Hipoacusia / Exposicin a niveles altos
de ruido
Corto circuito, fogonazo o caida del
sistema elctrico
Guardas de seguridad en mal estado o
falto de mantenimiento
Objetos cortantes o punzantes en pisos
Electrocucin / Muerte Lesiones musculares Muerte
Contacto elctrico indirecto Contacto elctrico directo Incendio y/o explosin Golpes
Lesiones por radiacin solar
Lesin por proyeccin de objetos o
partculas
Guantes de Cuero / Badana Mandil / Escarpines / Mangas
Trnsito vehicular
Cortes
Herramientas y Equipos usados en
altura
Aplastamiento / Cargas suspendidas
Atrapamiento Quemaduras
Dolores de cabeza / irritacin de vista
Careta Facial
PELIGROS IDENTIFICADOS
RIESGOS ASOCIADOS
Cartucho para Gases Elevadores Linea de Anclaje
Ambientes trmicamente inadecuados
Generacin de Ruido
Vibraciones Andamio
Cargas suspendidas
Espacio confinado / Excavaciones
rea de trabajo no sealizada
Lados abiertos de escaleras y bordes
sin proteger
Se evaca al Personal por Alerta de Emergencia
Motivo para cancelacin de Permiso esta referido a: Uso de EPP / EPC Orden y Limpieza Sealizacin Trabajos Alto Riesgo Firmas y Permisos Equipos y Herramientas
Chaleco Reflectivo
Se verific que la actividad: Se realiza actividad diferente a la solicitada Exedi el plazo de vigencia Genera Acto Subestandar Genera Condicin Subestandar
CANCELACIN DE PERMISO DE TRABAJO
Existe sealizacin para la actividad como proteccin a terceros respecto a
caida de herramientas y equipos?
Se conoce y se puede observar la ruta de evacuacin y punto de reunin en
caso sea necesario?
El area de trabajo permite la instalacin de sistemas de arriostamiento o
aseguramiento?
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
considerado doble lnea de anclaje.
Se requiere algn permiso de trabajo adicional, segn la actividad a realizar?
Es indispensable considerar la presencia de un viga para la actividad?
Las condiciones climticas permiten el trabajo adecuado del personal en el
rea de Trabajo.
NO N/A
Para los tems marcados como No, con lo cual se confirma existencia de riesgos crticos, ser
necesario especificar medidas de control en el ATS.
El personal recibio entrenamiento y/o capacitacin en trabajos en altura
estando autorizados para ello?
Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal
cuenta con certificacin mdica respectiva?
SI
El terreno donde se coloc el andamio esta nivelado o en su defecto se han
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva.
Los andamios, segn su altura estan asegurados y/o arriostrados a
estructuras estables y fijas para evitar deslizamientos
Las plataformas estan debidamente aseguradas y completas en la estructura
del andamio?
El personal cuenta con EPP Bsico y Especializado
Se realiz una inspeccin visual; en tierra firme del equipo de proteccin
contra cadas?
Si el EPP contra cadas dificulta el trabajo a realizar, se colocar red a una
distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.
Todos los elementos, herramientas, materiales y equipos se encuentran en el
rea de trabajo?
Los sistemas de proteccin contra cadas mantienen una distancia mnima de
3m con respecto a las lneas de alta tensin?
SI NO N/A
de considerarse tablones stos tienen un mnimo de 5cm de espesor; 60cm
de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes?
Los puntos de anclaje y lneas de vida estan ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador y tienen la resistencia adecuada?
La escalera se encuentra en bues estado previa verificacin del mismo en el
lugar de trabajo?
Estn fijas las zapatas de la escalera / en andamio las tablas sujetas o
amarradas?
F. APROBACIN
F. ELABORACIN
Para los tems marcados como No, con lo cual se confirma existencia de riesgos crticos, ser
necesario especificar medidas de control en el ATS.
Casco de Seguridad
Caidas al mismo nivel
Lentes de Seguridad
Caidas a distinto nivel
Zapatos de Seguridad
Zapatos Dielctricos
VERSIN
CDIGO SSOMA.FOR.007
1
19.11.2012
FORMATO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
12
El andamio esta libre de piezas anexas soldadas.
Se ha cubierto la plataforma de trabajo con aserrn en caso de lluvia
20 Legible el "PESO" de la escalera
21 Presenta Tarjeta de Identificacin "Operable" o "No Operable" Firmada
22 La Solidez y Estabilidad han sido verificadas
23
Las escaleras extensibles no superan 11.0m en su extension mxima
El ancho de la escalera no es menor a 0,40 m. ni mayor a 0,45 m.
Atortolamiento entre cuerpos ambos lados
23
Andamio inspeccionado por el Supervisor Competente antes de su uso
24
22
17
Lnea vertical con bloqueador anticada y/o bloque retractil
Se ha aplicado lock out / tag out en caso se requiera
Condiciones climticas adecuadas para realizar la tarea
25
Legible la "CAPACIDAD" de la escalera
Se encuentra pintada
Presenta Tarjeta de Identificacin "Operable" o "No Operable" Firmada
20 Etiqueta de Capacidad de Carga del Andamio
19
PLATAFORMAS FIJAS Y ELEVADORAS SI NO N/A NO N/A
CHECK LIST DE VERIFICACIN DE ELEMENTOS PARA TRABAJOS EN ALTURA
ESCALERAS SI ANDAMIOS FIJOS Y MVILES SI NO N/A
11 Presenta Tarjeta de Identificacin "Operable" o "No Operable" Firmada
Cuenta con baranda superior (1,00-1,10 )m, baranda media (0,50-0,54)m
01 Rieles o Largueros en buen estado sin daos visibles
02 Travesaos o Peldaos sin grasa, deteriorados o daos importantes
03
07
Parte Extendible / Volante retraible y estirable sin problemas
Driza y Polea de escalera de extensin en buen estado
04
08
09
Seguros de Zapatas, est provista de zapatas antideslizantes.
05
Protector o Pasamano
06
Trinquetes o Ganchos de escalera de extensin en buen estado
Los peldaos son pasantes a traves de los largueros
Escalera de acceso con base asegurada
09
Plataforma completa sin aberturas, sin rajadura, sin grietas y aseguradas
10
11
Rodapies instalados correctamente en plataforma de trabajo
06
07
Anclaje adecuado en caso de usar varios cuerpos 08
Tirantes / Vientos asegurados al anclaje de andamio
Plataforma libre de aceites o grasas, conserva orden y limpieza
01 Placas de asiento/Base/Zapatas estan niveladas
02 Estabilidad del andamio, soporte o base es de buena calidad y estable
03 Soportes diagonales presentes y en buen estado, con sus pasadores
04 Cuenta con Tornillos de Nivelacin en buen estado
05 Cuenta con baranda superior (1,00-1,10 )m, baranda media (0,50-0,54)m
Sistema de Freno operativo en las 4 ruedas
10
11
01 Las va de trnsito de laplataforma de trabajo se encuentra despejada
02 El sistema de acceso a la plataforma son escalera, escala o rampa
03 Cables elctricos estos se encuentran aislados de la estructura
04 Cuenta con letrero indicando capacidad mxima de carga
05 Se encuentra la plataforma nivelada horizontal y verticalmente
06 Se encuentra la plataforma de trabajo estable y estructurada
07
08
Los elementos estructurales se encuentran correctamente armados
09
Las plataformas de trabajo se encuentran completamente cubiertas
10
Existe rodapi en todo el permetro de la plataforma de trabajo?
Seguros y/o Remaches sin deterioro o ausencia de alguno
12
13
Sealizacin de Advertencia y/o Obligatoriedad instalados
14
15
16
Ruedas de desplazamiento en buen estado
18
La escalera de un solo tramo no es mayor a 6,0 m.
La parte superior e inferior de la escalera se encuentran arriostradas
La parte superior de la escalera sobresale 1m del borde superior
La ubicacin de la escalera cumple con la relacin de 4 a 1.
Se ha aplicado lock out / tag out en caso se requiera
Las escaleras de tijera disponen de un tope que evite su apertura.
12
Sistema de izamiento de materiales (cuerdas, baldes)
21
Tacos de freno usados cerca a bordes
13
14
19 legible la "LONGITUD" de la escalera
15
18
16
17
13 Plataforma inspeccionada por el Supervisor Competente antes de su uso
14 Cuenta con su Certificacin
Se ha aplicado lock out / tag out en caso se requiera
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
AUTORIZACIN
CAPATAZ / RESPONSABLE:
INGENIERO RESIDENTE:
SUPERVISOR SSOMA: