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Hmatologie

Partie I Module 11 Q 182


1929 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les antivitamines K sont largement utilises en pratique
mdicale courante (1 % de la population franaise). Les
indications les plus frquentes sont la maladie thrombo-
embolique veineuse et des pathologies cardiaques embo-
lignes (arythmie complte par fibrillation auriculaire,
valvulopathies et prothses valvulaires). Lefficacit et
linnocuit des antivitamines K sont contrles par la
mesure du temps de Quick exprim en INR (international
normalized ratio) avec une zone thrapeutique diffrente
selon lindication. En aucun cas, il ne doit dpasser 5
(tableaux I et II).
Accidents hmorragiques
Les antivitamines K sont des mdicaments efficaces mais
hautement dangereux: lincidence annuelle des hmorragies
graves est estime entre 3 et 5% et celle des hmorragies
mortelles 0,6 %. Les accidents peuvent survenir
lorsque le traitement est bien quilibr (INR compris
dans la fourchette thrapeutique) et surtout en cas de
surdosage.
1. Facteurs favorisants
Lge : les accidents hmorragiques sont plus frquents
aprs 65 ans et plus graves aprs 75 ans.
Lintensit de leffet anticoagulant influence la fr-
quence et la gravit des complications hmorragiques.
Le risque dhmorragie intracrnienne double chaque
fois que lINR augmente de 1.
Les pathologies associes comme linsuffisance rnale
svre (clairance de la cratinine < 20 mL/min), les
antcdents dhmorragie digestive, lulcre gastroduo-
dnal, linsuffisance cardiaque svre, laccident crbral
ischmique et lhypertension artrielle mal contrle
augmentent le risque et la gravit des accidents hmor-
ragiques. Toute pathologie intercurrente peut modifier le
mtabolisme des antivitamines K et entraner un risque
de surdosage : atteinte hpatique ou biliaire (cholestase),
destruction de la flore intestinale (antibiotiques, diarrhe).
Le contrle rapproch de lINR est ncessaire et permet
le dpistage des surdosages dans ces situations.
Les mdicaments associs peuvent potentialiser laction
des antivitamines K en modifiant leur pharmacocintique.
Cest le cas notamment du miconazole et de la phnyl-
butazone (association contre-indique), de la cimtidine,
de lamiodarone et des fibrates (association prudente).
Dautres, comme laspirine ( forte dose, surtout), la
ticlopidine ou le clopidogrel augmentent le risque hmor-
ragique en inhibant lhmostase primaire. loppos,
certains mdicaments diminuent leffet anticoagulant
des antivitamines K comme la cholestyramine, les
ANTIVITAMINES K
Les antivitamines K sont en 2002 les seuls mdicaments
anticoagulants administrs par voie orale. Cinq molcules
sont disponibles. Elles se rpartissent en 2 classes
pharmacologiques (les coumariniques et les drivs de
lindandione) mais en pratique, on les spare selon leur
demi-vie, courte (< 12 h) ou longue (24 48 h). Les
antivitamines K sont mtabolises dans le foie et les
mtabolites, partiellement actifs selon la molcule, suivent
un cycle entrohpatique avec une excrtion dans les selles
et lurine. Elles traversent la barrire placentaire et sont
tratognes. Leur mcanisme daction passe par linhi-
bition denzymes microsomiales permettant la rgnration
dans lhpatocyte de la vitamine K. Une synthse anormale
des protines ncessitant une -carboxylation (facteurs
II, VII, IX et X, protine C et protine S) en rsulte. La
fixation de ces protines aux phospholipides en prsence
de calcium est inhibe, et ce mcanisme explique le
dficit de la coagulation qui en rsulte.
Accidents des anticoagulants
Les traitements anticoagulants sont trs largement
utiliss dans la prvention et le traitement
de thromboses artrielles et veineuses.
Ils peuvent tre spars en 2 groupes selon
leur mode dadministration : les anticoagulants
oraux ou antivitamines K (AVK) ; les anticoagulants
injectables qui regroupent les hparines
non fractionnes (HNF), les hparines de bas
poids molculaire (HBPM), les inhibiteurs
de la thrombine et le danaparode sodique.
Les complications les plus frquentes
de ces traitements sont les accidents hmorragiques.
Elles sont responsables dune morbidit
et dune mortalit non ngligeables et reprsentent
un problme majeur de sant publique.
Pourtant leur prvention est possible et facile
mettre en uvre. Dautres complications doivent
tre bien connues, notamment les thrombopnies
induites par les hparines.
Points Forts comprendre
Service dhmatologie hmostase
CHU, hpital Trousseau
37044 Tours Cedex 01
Ml : gruel@med.univ-tours.fr
Pr Yves GRUEL, Dr Abdallah MAAKAROUN
long pendant plusieurs annes.
La prdiction du risque hmorragique impose lidenti-
fication de facteurs de risque indpendants. Il est ainsi
dmontr que, chez les patients ambulatoires, le risque
hmorragique est plus lev si les lments suivants
sont prsents : ge suprieur 65 ans, antcdent dh-
morragie digestive, antcdent daccident ischmique
crbral, prsence dune pathologie grave associe
(insuffisance rnale, cancer volutif, insuffisance car-
diaque ou hypertension artrielle).
2. Localisations des complications hmorragiques
Elles sont extrmement varies. Plusieurs localisations
peuvent exister chez un mme patient et menacer le pro-
nostic vital.
Les accidents mineurs (ecchymoses, pistaxis) constituent
des signes dalarme quil ne faut pas ngliger et que le
patient doit savoir reconnatre pour consulter rapidement.
Les hmatomes des parties molles entranent un
risque de compression des nerfs. Le saignement peut
concerner la gaine du psoas et une compression du nerf
crural doit tre recherche. Le diagnostic est facilit par
lchographie et un drainage chirurgical est parfois
ncessaire.
Les hmorragies digestives sont les plus frquentes
(25%) et peuvent menacer le pronostic vital. Dans plus
de 2 cas sur 3, une lsion organique (ulcre, cancer,
sophagite) est retrouve et doit tre systmatiquement
recherche.
Les hmorragies du systme nerveux central sont
rares (5%) mais constamment graves : hmatome sous-
dural, hmorragie intracrbrale, hmatome pidural.
ACCI DE NT S DE S ANT I COAGUL ANT S
1930 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Dnomination
commune
internationale
Classe
pharmaco-
logique
Nom
commercial
Demi-vie
(h)
Dose
par comprim
(mg)
Posologie
moyenne
adulte (mg/j)
Temps
de retour
la normale
de lINR aprs
arrt du
traitement (j)
Demi-vie courte
acnocoumarol C Sintrom 8 4 4 - 8 2 - 3
Mini-Sintrom 1
phnindione I Pindione 5 10 50 25 - 100 1 - 2
Demi-vie longue
tioclomarol C Apegmone 24 4 4 - 8 2 - 4
fuindione I Prviscan 30 20 20 - 40 3 - 4
warfarine C Coumadine 35 45 2 et 5 4 - 10 4
C : coumariniques ; I : drivs de lindandione.
Antivitamines K disponibles en France
Indications INR
Prvention primaire des thromboses veineuses
(chirurgie haut risque thrombotique)
Traitement des thromboses veineuses
et embolies pulmonaires
Prvention des embolies systmiques en cas de :
prothse valvulaire tissulaire
fibrillation auriculaire
infarctus aigu du myocarde
cardiopathie valvulaire
Prothse valvulaire mcanique
Embolies systmiques rcidivantes
Zones thrapeutiques exprimes
en INR selon lindication
du traitement antivitamine K
2-3
3-4,5
barbituriques, les stroprogestatifs, la rifampicine et la
carbamazpine. La survenue dun accident sous anti-
vitamines K impose la recherche systmatique des inter-
actions mdicamenteuses qui nauraient pas t identifies.
La dure du traitement anticoagulant est un facteur
essentiel : risque hmorragique lev pendant la phase
dquilibre puis diminution du risque au-del de la pre-
mire anne dutilisation. Chez les patients gs, le
risque est plus important lorsque le traitement est pro-
TABLEAU I
TABLEAU II
renoncer la prescription dune antivitamine K chez
les patients haut risque de non-observance comme
ceux atteints dune pathologie psychiatrique ou tou-
chant les fonctions cognitives (maladie dAlzheimer)
;
le respect des indications, des contre-indications, des
Leur prise en charge est une urgence neurochirurgicale.
Les hmorragies urinaires sont domines par lhmaturie
qui peut rvler une lithiase ou un cancer.
Une ncrose hmorragique des surrnales est rare
mais extrmement grave avec une insuffisance surrnale
aigu pouvant entraner une mort brutale par collapsus
cardiovasculaire. Le diagnostic est voqu par liono-
gramme et confirm par les dosages hormonaux.
3. Prise en charge des accidents hmorragiques
Elle dpend de 3 types dlments :
le malade : ge, indication de lantivitamine K, ant-
cdents hmorragiques, pathologies associes, notamment
vasculaires, rnales et hpatiques ;
les signes hmorragiques : localisation, gravit imm-
diate et potentielle, prsence dun choc hypovolmique ;
LINR, selon quil est modrment lev (< 5), trs
lev (5-9) ou extrmement lev (> 9).
Le traitement comporte 3 volets (tableau III).
Larrt de lantivitamine K entrane une correction
lente de lINR dpendant notamment de sa demi-vie qui
peut tre allonge en cas dinsuffisance rnale, dhypo-
albuminmie ou dinteractions mdicamenteuses. Il est
suffisant dans le cas dun surdosage modr sans sai-
gnement ou avec signes hmorragiques minimes. Il est
insuffisant dans les autres situations.
La correction de lINR est possible par 3 moyens :
ladministration de vitamine K1 des doses faibles
(entre 1 et 10 mg selon la gravit) est efficace en 6 8
h, temps ncessaire la synthse des facteurs dpen-
dants de la vitamine K. Elle peut tre rpte mais
savre insuffisante dans les hmorragies graves ;
ladministration de concentrs de facteurs II, VII, IX
et X (PPSB ou Kaskadil) est recommande (20 30 U
de facteur IX/kg) pour restaurer une hmostase normale
(temps de Quick > 60 % et INR < 1,3). Le risque est la
survenue dune thrombose ce qui incite ne pas utiliser
de posologies suprieures 40 U/kg par injection et
prescrire une hparinothrapie lorsque lINR est corrig ;
la transfusion de plasma frais congel (PFC) peut tre
indique en cas dhmorragie grave avec transfusion
massive.
Une action locale vis--vis du saignement est parfois
ncessaire, comme lvacuation dun hmatome com-
pressif intracrnien ou musculaire, la sclrose de varices
sophagiennes ou dun ulcre, une ligature vasculaire.
4. Prvention
La prvention des accidents hmorragiques sous anti-
vitamine K est assure par le respect dune dmarche
clinique et dune surveillance biologique rigoureuses.
Elle ncessite une collaboration entre le patient (ven-
tuellement sa famille), le mdecin gnraliste, le spcialiste
(cardiologue, angiologue, hmatologue) et le laboratoire.
La prvention primaire cherche viter la survenue
dun accident et implique :
lvaluation soigneuse du rapport du bnfice au
risque individuel lors de la prescription du traitement
mais aussi lors de son renouvellement. Il faut parfois
Hmatologie
1931 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
INR < 5
Pas de saignement Supprimer la prochaine prise
Pas de chirurgie prvue puis rduire les doses ultrieures
5 < INR < 9
Pas de saignement Supprimer les 2 prochaines
prises puis rduire les doses
ultrieures
INR quotidien
Saignement mineur Supprimer la prochaine prise
et administrer vitamine K1
(1 2 mg par voie orale)
INR quotidien
Chirurgie semi-urgente Arrt de lantivitamine K
(dlai > 12 h) Administration vitamine K1
(2 4 mg par voie orale
ou 1 2 mg par voie i.v. lente)
INR 6 h aprs.
Renouveler vitamine K1
si INR insuffisamment corrig
INR > 9
Pas de saignement Arrt de lantivitamine K
ou saignement mineur Administrer vitamine K1
(3 5 mg par voie orale)
INR 2 fois par jour
Renouveler vitamine K1
si besoin
Reprendre les antivitamines K
dose moindre quand lINR
est revenu dans la zone
thrapeutique
Quel que soit lINR
Saignement majeur Arrt de lantivitamine K
ou chirurgie urgente Administrer vitamine K1
(dlai < 12 h) (10 mg i.v. lent)
Renouveler si ncessaire
toutes les 6 12 h selon
le degr durgence
PPSB (Kaskadil) et (ou)
si besoin, plasma frais congel
Attention : Aprs traitement par de fortes doses de vitamine K1, les
antivitamines K seront inefficaces pendant plusieurs jours. Dans ce cas,
utiliser lhparine et surtout viter de trop augmenter la posologie des
antivitamines K.
Conduite tenir devant un surdosage
en antivitamine K
TABLEAU III
prcautions demploi et des dures de traitement valides ;
la recherche des interactions mdicamenteuses ;
lviction dune dose de charge et la surveillance
rapproche de lINR en dbut de traitement ;
le respect du contrle mensuel de lINR sans tenir
compte du TQ;
lducation du patient, renouvele chaque consultation
avec mise en garde contre les dangers de lautomdi-
cation; insistance sur le respect des contrles rguliers
dans le mme laboratoire ; tenue dun carnet de sur-
veillance ; apprentissage des signes cliniques voquant
un surdosage comme les ecchymoses, les gingivorragies
et lpistaxis ; viction de gestes vulnrants sans
contrle mdical strict (avulsion dentaire, injections
intramusculaires), et alimentation quilibre avec
un apport stable en lgumes feuilles ;
le renforcement de la frquence des contrles chez les
sujets risque individuel lev (ge > 65 ans, insuffi-
sance rnale, mdicaments multiples) et chez tous les
patients lors dun vnement intercurrent susceptible
de dsquilibrer le niveau danticoagulation.
La prvention secondaire doit viter une rcidive
daccident hmorragique par :
lidentification prcise et le traitement des vnements
ayant conduit au surdosage ;
le renforcement de la surveillance clinique et des
contrles biologiques si le traitement est poursuivi ;
la rvaluation du rapport bnfice au risque doit parfois
envisager, selon le contexte, lutilisation dun autre
antithrombotique (hparine ou antiagrgant) ou larrt
dfinitif de tout traitement modifiant lhmostase.
Compte tenu du risque hmorragique des anticoagulants
et des antivitamines K en particulier, le dveloppement
de structures spcialises pour le suivi de ces traite-
ments devrait contribuer amliorer les actions de pr-
vention.
Accidents non hmorragiques
des antivitamines K
1. Antivitamines K et grossesse
Les antivitamines K sont tratognes (hypoplasie nasale,
ponctuation des piphyses, ccit, anomalies du systme
nerveux central). La priode dexposition la plus dangereuse
semble se situer entre la 6
e
et la 9
e
semaine de gestation.
Pendant le 3
e
trimestre, elles seraient responsables dh-
morragies intracrbrales entranant des squelles neuro-
logiques graves et parfois de prmaturit. Il est indis-
pensable dassurer une contraception efficace chez la
femme en ge de procrer et traite par antivitamines K.
Lallaitement est incompatible avec la prise dune anti-
vitamine K, toutes les molcules disponibles (sauf la
warfarine) passant dans le lait maternel.
2. Ncroses cutanes
Elles sont rares (0,01 %) mais graves. Elles surviennent
surtout chez les patients ayant un dficit constitutionnel
en protine C et dans les 5 premiers jours de traitement
alors que lanticoagulation na pas atteint son niveau
thrapeutique. Elles sigent sur la partie haute du tronc
et aux extrmits. Elles sont la consquence dune chute
rapide de la protine C (et du facteur VII) alors que les
autres facteurs dpendants de la vitamine K (facteurs II,
IX et X) sont peu modifis. Cette complication est pr-
venue par labandon des doses de charge et, chez les
malades risque par une introduction lente et progressive
de lantivitamine K avec maintien dun traitement efficace
par lhparine jusqu quilibre stable de lINR.
HPARINES
Les hparines non fractionnes (HNF) et les hparines
de bas poids molculaire (HBPM) sont utilises en premire
intention chaque fois quun effet anticoagulant rapide est
ncessaire. Elles sont administres par voie intraveineuse
ou sous-cutane. Elles permettent galement lanticoa-
gulation des circuits extracorporels (hmodialyse et
chirurgie cardiaque).
Les hparines se fixent lantithrombine. Les complexes
ainsi forms inhibent plusieurs enzymes de la coagu-
lation, en particulier le facteur IIa (thrombine active) et
le facteur Xa. Par voie intraveineuse, leffet anticoagulant
de lhparine non fractionne est immdiat. Sa demi-vie
plasmatique est courte (60 90 min) et dpend dune
limination assure essentiellement par les systmes
rticulo-endothlial et endothlial avec un rle secondaire
du rein. Les hparines de bas poids molculaire inhibent
prfrentiellement le Xa et sont limines essentiellement
par le rein avec une demi-vie plasmatique plus longue
que celle de lhparine non fractionne comprise entre 3 et
4 h.
Contrairement aux antivitamines K, toutes les hparines
peuvent tre prescrites sans risque tratogne pendant la
grossesse et durant lallaitement.
La surveillance de leffet anticoagulant des hparines
non fractionnes est effectue par le temps de cphaline
active (TCA) et celle des hparines de bas poids mol-
culaire par lactivit anti-Xa. Les hmorragies et les
thrombopnies constituent les 2 complications majeures
des traitements par les hparines.
Accidents hmorragiques des hparines
Les accidents hmorragiques graves surviennent surtout
lors des traitements curatifs et avec les hparines non
fractionnes, leur incidence est denviron 5 % et celle
des dcs entre 0 et 2 %. Les hparines de bas poids
molculaire semblent nettement moins hmorragiques
lorsquelles sont utilises aux doses thrapeutiques
recommandes et sil ny a pas dinsuffisance rnale.
Comme avec les antivitamines K, laccident peut survenir
lors dun surdosage ou dun traitement correctement
quilibr. Il peut tre galement favoris par une patholo-
gie prexistante (ulcre gastrique, lithiase rnale), un
traumatisme ou un acte invasif notamment en postopratoi-
re.
ACCI DE NT S DE S ANT I COAGUL ANT S
1932 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
lhparine non fractionne quels que soient la posologie
et le mode dadministration mais peut survenir aussi
avec une hparine de bas poids molculaire. Elle diffre
de la thrombopnie de type I qui est modre, prcoce
(avant le 5
e
jour) et bnigne sans complication.
Une thrombopnie induite par lhparine de type II doit
tre voque devant une diminution de la numration
plaquettaire partir du 5
e
jour de traitement. La thrombo-
pnie est souvent franche < 100.10
9
/L mais parfois la
numration des plaquettes est normale, et seule une
diminution relative de leur nombre dau moins 40 % par
rapport une valeur pralable en dbut de traitement est
observe. Dans certains cas, la thrombopnie survient plus
tt si le malade a t rcemment expos une hparine
ou un hparinode. Parfois, des signes biologiques de
coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) sont
prsents mais ils nexcluent jamais le diagnostic de
thrombopnie induite par lhparine.
La thrombopnie est associe dans 1 cas sur 2 des
thromboses artrielles vocatrices ou veineuses plus
frquentes, souvent svres et compliques dembolie
pulmonaire.
Le diagnostic clinique dune thrombopnie induite par
lhparine est difficile affirmer mme si les plaquettes
sont normalises aprs arrt de lhparinothrapie et des
tests biologiques sont toujours ncessaires. Les throm-
bopnies induites par lhparine sont associes des
anticorps IgG activant les plaquettes en prsence dh-
parine ou doligosaccharides sulfats. La thrombopnie
et les thromboses rsultent de cette activation et dune
gnration importante de thrombine. Les anticorps
reconnaissent des complexes macromolculaires associant
lhparine et le facteur plaquettaire 4.
Ces anticorps peuvent tre dtects dans le plasma des
malades laide de tests dagrgation plaquettaire ou
mesurant la libration de la srotonine radiomarque. Ils
sont galement recherchs en technique ELISA. Les
examens biologiques doivent tre raliss la phase
aigu de la thrombopnie induite par lhparine, car les
anticorps ne restent dtectables que quelques semaines
aprs arrt de lhparine.
Ds la suspicion clinique du diagnostic de thrombo-
pnie induite par lhparine, larrt de lhparine est
impratif et un traitement antithrombotique de substitu-
tion doit toujours tre prescrit sans attendre les rsultats
des tests biologiques car le risque de thrombose est trs
lev mme chez les malades avec une thrombopnie
isole.
1. Options thrapeutiques envisageables
Le danaparode sodique (Orgaran) est utilisable par
voie sous-cutane lors dune thrombopnie isole sans
thrombose ou par voie intraveineuse continue dans les cas
prsentant des complications thrombotiques veineuses
ou artrielles. Pour environ 10 % des patients, une
ractivit croise des anticorps pour le danaparode est
prsente avec parfois une thrombopnie persistante et
inefficacit du traitement antithrombotique. doses
curatives, lactivit anti-Xa peut tre mesure (en parti-
1. Facteurs favorisants
Une hmorragie sous hparine est aussi favorise par
lge avanc (> 70 ans), linsuffisance rnale chronique,
ladministration intraveineuse discontinue dhparines
non fractionnes qui doit tre vite, un dficit en
facteur de la coagulation, la prise de mdicaments
modifiant lhmostase primaire (aspirine, ticlopidine,
clopidogrel).
2. Traitement spcifique
En cas daccident hmorragique grave, lantidote de
lhparine utiliser est le sulfate de protamine, 1 mg
neutralisant 100 U dhparines non fractionnes. Pour
neutraliser les effets des hparines de bas poids molcu-
laire, la mme dose de 1 mg pour 100 U anti-Xa est
recommande permettant de neutraliser compltement
lactivit anti-IIa. Cependant, une activit anti-Xa rsi-
duelle persiste avec un risque de saignement mal valu.
La dose de protamine utile est fonction: de la spcialit
utilise, de la dose dhparine injecte, du temps coul
depuis linjection de lhparine, du niveau de surdosage
valu sur le temps de cphaline active pour les hpa-
rines non fractionnes et lactivit anti-Xa pour les
hparines de bas poids molculaire.
Il peut tre ncessaire de fragmenter la dose totale
calcule de protamine en plusieurs injections (2 4)
rparties sur 24 h.
3. Prvention
La prvention primaire cherche viter la survenue
dun 1
er
accident. Elle implique :
lvaluation soigneuse du rapport du bnfice au risque
individuel lors de la mise en place du traitement ;
le respect des indications, des contre-indications, des
prcautions demploi et des dures valides de traite-
ment ;
le renforcement de la frquence des contrles chez les
sujets risque individuel lev (ge > 65 ans, insuffisance
rnale, obsit, mdicaments multiples) ;
lviction de gestes mdicaux invasifs proximit de
linjection de lhparine ;
ladministration selon une technique rigoureuse des
injections sous-cutanes en proscrivant la purge des
seringues prremplies pour viter les hmatomes locaux.
La prvention secondaire cherche viter la rcidive
dun accident par :
lidentification et le traitement de la cause du surdosage;
la poursuite du traitement avec des contrles biologiques
renforcs ;
la rvaluation du rapport du bnfice au risque en
envisageant, selon le cas, un autre traitement anti-
thrombotique ou larrt dfinitif de tout anticoagulant.
Thrombopnies
Une thrombopnie induite par lhparine (TIH), grave,
de type II peut compliquer 1 3 % des traitements par
Hmatologie
1933 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
culier si insuffisance rnale) et sera maintenue entre
0,5 et 0,8 U/mL.
La lpirudine (Refludan) est le deuxime antithrombo-
tique utilisable mais uniquement en cas de thrombose
associe. Cet antithrombine slectif et puissant est
administr par voie intraveineuse continue avec une
surveillance biologique effectue avec le temps de cpha-
line active, mais ce test dpiste mal les surdosages. La
posologie de lpirudine doit tre imprativement rduite
en cas dinsuffisance rnale.
Quel que soit le traitement antithrombotique initial
(danaparode ou lpirudine), un relais par antivitamine K
est dbut lorsque la numration plaquettaire est suprieure
100.10
9
/L.
2. Dpistage et prvention
La surveillance de la numration plaquettaire 2 fois
par semaine (en particulier le 1
er
mois de traitement)
chez tous les malades quels que soient le type dhparine
(hparines non fractionnes ou hparines de bas poids
molculaire) et la posologie.
La rduction de la dure des traitements par les
hparines avec un relais prcoce par une antivitamine K.
Chez un malade ayant un antcdent rcent de thrombopnie
induite par lhparine, il faut viter la prescription dhparine.
Le danaparode sodique par voie sous cutane (750 U anti-Xa
toutes les 12 h) ou par voie intraveineuse pour le traite-
ment dune thrombose, est un choix possible avec une
surveillance rigoureuse de la numration des plaquettes.
distance dune thrombopnie induite par lhparine
(au-del de 3 mois), la disparition des anticorps sera
vrifie en ELISA et lutilisation dune hparine est
alors envisageable pour une dure trs courte (< 5 j) en
prfrant une hparine de bas poids molculaire avec un
relais prcoce par une antivitamine K.
Autres accidents des hparines
Les hparines peuvent tre responsables de ractions
allergiques souvent cutanes et rsolutives larrt du
traitement. Un choc anaphylactique est possible. Les
hparines peuvent entraner aussi une ostoporose lors
de traitements prolongs (plusieurs mois) avec des
doses leves dhparines non fractionnes et cette com-
plication est favorise par des grossesses multiples, la
mnopause, une immobilisation et une corticothrapie.
Biologiquement, une hyperosinophilie et une augmen-
tation modre des transaminases sont possibles et
rgressent larrt du traitement.
AUTRES ANTICOAGULANTS
Trois autres mdicaments rservs lusage hospitalier sont
aussi disponibles et peuvent induire des accidents hmor-
ACCI DE NT S DE S ANT I COAGUL ANT S
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DCI Nom commercial
Voie
dadministration
Indications
Principaux
effets indsirables
danaparode Orgaran Sous-cutane Prvention Hmorragie
Intraveineuse des thromboses Thrombopnie
veineuses en oncologie
et en orthopdie
Traitement prventif
et curatif
des thrombopnies
induites par lhparine
de type II
dsirudine Revasc Sous-cutane Prvention Hmorragie
des thromboses
veineuses aprs
chirurgie orthopdique
lpirudine Refludan Intraveineuse Traitement curatif Hmorragie
des thrombopnies Raction allergique
induites par lhparine Fivre
de type II
Anticoagulants injectables autres que les hparines :
indications et principaux effets indsirables
TABLEAU IV
ragiques (tableau IV). Un 4
e
, le fondaparinux (Arixtra),
inhibiteur slectif du facteur X activ sera disponible fin
2002. Indiqu dans la prvention des thromboses veineuses
en chirurgie orthopdique, il est administr en une seule
injection sous-cutane par jour. Son limination est rnale.
Inhibiteurs directs de la thrombine
Les hirudines recombinantes nont pas besoin de co-
facteurs protiques pour agir.
La dsirudine (Revasc) est indique dans la prven-
tion des thromboses veineuses profondes en chirurgie
orthopdique (prothse de la hanche et du genou). Elle
est contre-indique chez les patients ayant une insuffi-
sance rnale et (ou) hpatique svre, des troubles de la
coagulation, une hypertension artrielle non contrle et
chez la femme enceinte.
La lpirudine (Refludan) est indique chez les
patients ayant une thrombopnie induite par lhparine
de type II avec manifestations thrombo-emboliques.
Les complications hmorragiques sont frquentes sous
lpirudine (plus d1/3 des malades et 11% dhmorragies
svres) et plus rares avec la desirudine (1 %) utilise
plus faible dose.
Danaparode sodique
LOrgaran est un mlange de glycosaminoglycanes
sulfats de bas poids molculaire. La survenue dune
thrombopnie induite par lhparine de type II en est
lindication principale. Il est aussi indiqu dans la
prvention des thromboses veineuses en chirurgie onco-
logique et orthopdique. Il peut tre prescrit pendant
la grossesse. Ses principales complications sont hmor-
ragiques, avec notamment des saignements aux points
de ponction et la rcidive de la thrombopnie.
Traitement des accidents
hmorragiques
Le traitement des accidents hmorragiques sous
hirudine ou sous danaparode sodique peut tre difficile
car il nexiste pas dantidote efficace. Une hmo-
filtration peut liminer rapidement le mdicament
et tre envisage en cas de surdosage svre chez
un insuffisant rnal. I
Hmatologie
1935 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les accidents hmorragiques sont la complication
majeure des traitements anticoagulants.
Avec les antivitamines K, le risque augmente
avec lge, la prsence dantcdents
hmorragiques, dinsuffisance rnale
ou hpatique, dhypertension artrielle non
contrle et en cas de mdicaments multiples.
Avec les hparines, lge et linsuffisance rnale
augmentent le risque de saignement.
Le traitement des accidents hmorragiques
impose larrt de lanticoagulant, la correction
des anomalies de la coagulation [vitamine K,
complexe prothrombique humain (PPSB),
plasma frais congel si antivitamine K; sulfate
de protamine si hparine] et la prise en charge
des complications lies lhmorragie.
La thrombopnie induite par lhparine de type
II survient souvent aprs utilisation prolonge
des hparines et se complique de thromboses.
Le traitement fait appel notamment au danaparode
sodique. La prvention consiste traiter le plus
brivement possible les patients par lhparine
et surveiller la numration plaquettaire 2 fois
par semaine.
Points Forts retenir
Antivitamines K. Fiche de transparence AFSSAPS. Presse Med 2001 ; 30 :
325-32.
Boneu B, Potron G, Gruel Y, Nguyen P, Aiach M. Utilisation des
hparines en pratique mdicale courante. Sang Thromb Vaiss 2000 ;
12 (n
o
spcial) : 12-25.
Drouet L, Gruel Y, Mismetti P. Les nouveaux antithrombotiques.
Sang Thromb Vaiss 2000 ; 12 (numro spcial) : 48-55.
Gruel Y, Pouplard C. Thrombopnies induites par les hparines :
physiopathologie, manifestations biocliniques et traitement. Sang
Thromb Vaiss 1999 ; 11 : 439-46.
Schved JF, Moerloose P, Jude B, Toulon P. Utilisation des antivita-
mines K en pratique mdicale courante. Sang Thromb Vaiss 2000 ;
12 (n
o
spcial) : 26-39.
POUR EN SAVOIR PLUS
Le mdecin doit valuer si, pour des raisons mdicales (tat
clinique proccupant) ou techniques (limpossibilit de raliser
un examen mdico-lgal dans des conditions de comptence et
notamment de matriel suffisant), le (la) patient(e) ne doit pas
tre transfr(e) vers un centre spcialis. En effet, si le mdecin
ne peut raliser cet examen, il importe que la victime en soit avise
le plus tt possible.
En outre, ds le stade de laccueil, la victime doit tre informe
de ses droits. Le praticien lui conseille de dposer plainte (au
commissariat de police ou la brigade de gendarmerie ou encore
directement auprs du procureur de la Rpublique). Une telle
dmarche est souhaitable divers titres. Le recours la justice
permet la personne de se reconstruire, et la reconnaissance
par la socit du statut de victime et la dsignation du coupable
sont fondamentales. Le dpt de plainte permet aussi dobtenir
une provision puis une indemnisation auprs de la Commission
dindemnisation des victimes dinfractions (CIVI).
Laccueil va aussi permettre au praticien dinformer son (sa)
patient(e) des modalits et de lintrt de lexamen clinique afin
den faciliter lacceptation et le bon droulement.
EXAMEN MDICAL
Cas particulier de lenfant
Si la victime est un enfant, il faut veiller ne pas le considrer
seulement dans sa situation denfant abus, mais avant tout
comme un enfant, et conserver lesprit que mme si lagression
sexuelle fait encore peur, et que sa simple vocation risque de
paralyser les professionnels, cet enfant souffre. Il a besoin dtre
cout et non interrog (le mdecin nest pas un enquteur),
T
oute violence sexuelle doit tre considre
comme une urgence mdicale, mdico-
lgale, psychiatrique et sociale. Laccueil
des victimes de violences sexuelles est primordial, car il permet de
rconforter, de rassurer des victimes choques, traumatises, de
les informer et de les prparer la prise en charge mdicale en faci-
litant lacceptation et le bon droulement de lexamen clinique. Il
permet galement de prparer la victime aux ventuelles suites
tant sur le plan judiciaire et mdical que psychologique et social.
ENTRETIEN
Lagression sexuelle est souvent vcue dans leffroi, avec un fort
sentiment dimpuissance, sans capacit de ragir sous peine de
mettre sa vie en danger. Par la suite, elle est ressentie comme
une exprience intransmissible et irrparable. La plupart des
personnes agresses se murent dans le silence, incapables
dvoquer leur exprience traumatisante. Aussi, il faut beaucoup
de courage la victime pour surmonter ses sentiments de terreur,
de culpabilit, dincomprhension, de honte et disolement et
oser engager des dmarches en vue de dposer une plainte ou
de demander des soins.
La victime doit tre reue rapidement, dans un cadre respec-
tant son intimit et dans le calme pour quelle puisse parler et
tre coute. La personne doit se sentir rassure, en confiance,
afin de ne pas vivre sa prise en charge comme une nouvelle agres-
sion. Elle peut tre accueillie en tte tte par le mdecin ou
bien, sa demande ou avec son consentement, en prsence dune
tierce personne. Lentretien doit imprativement prcder lexa-
men clinique, les examens spcialiss ventuels et les prlve-
ments. Il doit se faire avec patience et dans le calme, car il va fal-
loir parfois un temps long pour que la victime accepte dtre
nouveau dans la parole, puisque dans la violence du viol, la parole
est en risque dtre perdue ou disqualifie.
I-00-Q000
Accueil dun sujet
victime de violences sexuelles
P
r
Liliane Daligand
Universit Claude Bernard-Lyon 1, laboratoire de mdecine lgale, facult de mdecine, 69373 Lyon Cedex 08
Liliane.Daligand@rockefeller.univ-lyon1.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-11-Q183
565
Dcrire la prise en charge immdiate dune personne victime
de violences sexuelles.
Objectifs
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
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rconfort (ainsi que sa famille) et protg si lagresseur vit avec
lenfant. Pour laider, il est aussi ncessaire de bien connatre les
professionnels vers lesquels lorienter.
Cet examen ne peut tre pratiqu quavec laccord pralable
de la victime.
Durant lentretien, le praticien recherche des informations.
Cependant, cet change ne doit pas tre peru comme un inter-
rogatoire destin remplir un questionnaire ou une grille dexa-
men. Il est conseill dalterner des questions fermes et des
questions ouvertes. Le praticien est dautant plus vigilant sil
sagit dun enfant amen par un de ses parents pour violences
sexuelles perptres par son ex-conjoint . En effet, le mdecin
doit savoir que labus sexuel peut tre un motif invoqu pour
obtenir la garde de lenfant en cas de sparation du couple
parental. Le rcit de lenfant peut alors tre appris par le parent
revendicateur. Par ailleurs, un parent anxieux, inquiet, dans un
contexte de sparation conflictuelle, sans possibilit de commu-
nication, peut en venir interprter des symptmes de lenfant,
tmoins de sa souffrance, comme des indices dun ventuel com-
portement incestueux
Ces 2 situations dans lesquelles le mineur est toujours en
danger doivent faire lobjet dune valuation psychosociale
approfondie.
Dolances de la victime
Mme si elles ne sont que subjectives, elles sont importantes
pour affiner le diagnostic.
Si lagression est rcente, il peut sagir de douleurs (abdominales,
vaginales, anales), de saignements, de brlures mictionnelles
Certains troubles sont vocateurs dagression sexuelle plus
ancienne : troubles somatiques chroniques (cphales, insomnies,
douleurs digestives, thoraciques ou dorsales), troubles psycho-
logiques (sentiment de dvalorisation, dpression, anxit, abus
de drogues, voire tentative de suicide), troubles gyncologiques
(mtrorragies, douleurs pelviennes, leucorrhes, perte de la libido,
frigidit, dyspareunie)
Chez lenfant et ladolescent, certains symptmes, qui nont rien
de spcifique, doivent faire envisager lventualit dabus sexuel
en raison du contexte dans lequel ils surviennent :
manifestations psychosomatiques, vritables symptmes crans,
parfois lies la nature de lacte inflig: nursie secondaire, enco-
prsie, constipation, anorexie, gne la dglutition, vomissements,
terreurs nocturnes dapparition rcente, douleurs abdominales,
douleurs osseuses ;
manifestations psychiatriques: dpression avec parfois tentative
de suicide, notamment chez les adolescents, mutisme, repli, auto-
mutilations, excitation, labilit de lhumeur ;
conduites anti-sociales chez les pradolescents et les adolescents:
fugue, toxicomanie, prostitution ;
troubles du comportement : changement rcent et massif du
comportement, dsinvestissement scolaire brutal, peur brutale et
incontrlable des hommes, refus de rentrer la maison, refus
daller se coucher, de se dshabiller la nuit, tendance se barricader
la nuit dans sa chambre
proccupations sexuelles excessives pour lge de lenfant,
masturbation excessive en public, comportement sducteur et
sexualis avec ladulte prsent, qui entrane chez celui-ci un
sentiment de malaise ;
rituels de lavage obsessionnels ou, au contraire, peur de la
toilette des organes gnitaux.
valuation psychologique
Limpact psychologique des violences sur la victime ne doit
pas tre nglig. Les antcdents psychiatriques et la prise de
psychotropes doivent tre demands.
Les ractions lagression doivent tre notes : signes de
stress post-traumatique rcent avec raction de sursaut, anxit,
labilit thymique, obnubilation, anesthsie affective, puis signes
de stress post-traumatique secondaires : remmorations de la-
gression, troubles du sommeil avec cauchemars, troubles des
conduites alimentaires, anxit, phnomnes de peur, conduites
dvitement, troubles de la thymie, troubles somatoformes,
conduites phobiques, rituels obsessionnels.
Le comportement de la victime au moment de lexamen est impor-
tant signaler : agressivit verbale, repli sur soi, mutisme, inhibition,
confusion, auto-accusation, culpabilit, honte, calme anormal ; ainsi
que sa prsentation : facis triste, ralentissement psychomoteur.
Le traumatisme psychique avec symptmes immdiats ou diffrs
doit conduire une consultation spcialise; le retentissement des
faits, non seulement sur la victime, mais sur son entourage, doit tre
apprci et peut ncessiter un soutien par des services sociaux
et (ou) une association daide aux victimes.
Examen clinique
Il apporte les lments de preuve objectifs et doit donc tre
dtaill et prcis. Le praticien ralise un examen complet du patient
et ne se limite pas lexamen des parties intimes .
1 - Examen gnral
Il prcise la taille et le poids et concerne lensemble du corps ;
lexamen est cutano-muqueux la recherche de traces de vio-
lence (en particulier de la face interne des cuisses, de la poitrine,
des zones dappui et de contention comme le cou, les poignets,
les chevilles). Les lsions ventuelles devront tre dcrites de
manire trs prcise en mentionnant leur taille, leur aspect, leur
localisation et leur anciennet estime.
Il ne faut pas oublier lobservation de la cavit buccale la
recherche de lsions dentaires et muqueuses, ainsi que celui du
frein de la langue.
2-Examen de lanus
Il doit tre systmatique : les signes recueillis sont dcrits en
les rpertoriant par rapport un cadran horaire, en prcisant la
position dans laquelle est ralis lexamen (gyncologique ou
genupectorale). Il dbute par linspection simple et se poursuit
par le dplissement de la marge anale pour tudier ltat du rev-
tement cutano-muqueux et rechercher des marques de vio-
lence, une pathologie de la muqueuse, une bance anale ou toute
I-11-Q183
Accueil dun sujet victime de violences sexuelles
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Puis laide du pouce et de lindex de chaque main, on pince lg-
rement les grandes lvres et on les tire vers soi, en demandant
lenfant de pousser comme si elle voulait uriner.
Lexamen des cuisses, du pubis, des grandes et des petites
lvres, du clitoris, de lurtre et de la fourchette postrieure per-
met de rechercher des traces de traumatisme rcent (abrasion,
ecchymose, ptchie, hmatome, rythme, lacration) ou des
lsions voquant de possibles MST (maladies sexuellement trans-
missibles). Lexamen permet aussi de rechercher des squelles
danciens traumatismes ou de traumatismes chroniques (bance
du mat urinaire, cicatrice, hypertrophie du clitoris ou du capu-
chon du clitoris, pigmentation ou hypopigmentation, synchies,
dpression de la fourchette postrieure). Les fusions labiales ou
adhrences des petites lvres ont t rcemment associes la
prsence dabus sexuel, mais elles ne permettent pas de laffirmer.
Au niveau de lhymen, les principales lsions constates (rep-
res sur un cadran horaire) sont des contusions, des dchirures
traumatiques rcentes, sanguinolentes ou anciennes cicatrises.
Le caractre traumatique des lsions est dautant plus typique
quelles sont compltes. On mesure le diamtre horizontal et ver-
tical de lorifice hymnal. En gnral, chez une fillette de 5 ans,
il est < 5 mm. Par la suite, on ajoute 1 mm par anne : 7 mm
7 ans, 8 mm 8 ans, avec une marge derreur de 1 2 mm.
la pubert, le diamtre de lorifice hymnal est variable, sur-
tout aprs lapparition des premires rgles. Lutilisation de tam-
pons peut llargir, mais ne provoque pas de dchirure de lhymen.
Notons un point essentiel : il peut y avoir eu une pntration
vaginale lors dun abus sexuel sans dchirure (si lhymen est com-
plaisant ou rsistant). Labsence de lsion hymnale ne correspond
pas forcment labsence dabus sexuel ou de pntration.
PRLVEMENTS
Les prlvements sont effectus en mme temps que lexamen.
En cas dagression rcente (moins de 3 jours), ils sont raliss dans
un but mdico-lgal pour identification gntique de lagresseur
mais aussi mdical pour valuer ltat de sant initial de la victime,
servir de bilan de rfrence. En revanche, si lagression est
ancienne, ils ont un objectif uniquement mdical pour dpister
au plus tt les complications (grossesse, MST).
En cas dagression rcente, les prlvements raliss pour les
analyses vise gntique sont guids selon le contexte de la-
gression (dclarations de la victime et constatations cliniques).
Tous les prlvements doivent tre : raliss avec des gants,
identifis (site du prlvement) et numrots dans lordre de
ralisation, tiquets : nom de la victime, sige, date et heure du
prlvement, rpertoris dans le certificat mdical initial (CMI)
et le dossier clinique de la victime (nombre et sites de prlve-
ments), saisis et scells par les enquteurs.
Recherche de spermatozodes
Dans certains centres o un biologiste de proximit est dispo-
nible, cette recherche est effectue rapidement. Le rsultat peut
alors tre mentionn dans le CMI.
R
Q

1
8
3
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
567
autre anomalie (hmorrodes, condylome, eczma, fissures).
Un toucher rectal peut complter lexamen pour apprcier la toni-
cit du sphincter anal. Il faut prciser sil ramne du sang, sil est
douloureux. La bance et lhypotonicit anales peuvent voquer
une agression avec pntration anale. Elles sont cependant insuf-
fisantes pour laffirmer. Au moindre doute, une anuscopie avec
rectoscopie peut tre ralise en milieu spcialis. Signalons
quun examen normal ne permet pas dliminer une agression
caractre sexuel.
3-Examen des organes gnitaux
Cet examen se fait en dernier. Il est ralis (toujours avec des
gants) par une personne comptente, qui explique au fur mesure
la victime tous les gestes, afin de la rassurer en permanence. Le
praticien qui examine une victime dagression sexuelle doit savoir
le faire avec beaucoup de calme et de respect afin de ne pas ajouter
un traumatisme ou une violence supplmentaire inutile.
Chez la femme: il dbute par linspection de la vulve, des grandes
et des petites lvres, du clitoris et de la fourchette vulvaire la
recherche de traces de violence. Lexamen de lhymen, classique
frontire mdico-lgale du viol est essentiel : il suffit dune
traction douce des lvres vers lextrieur et vers le bas pour le
visualiser ou dun bombement de la cloison recto-vaginale
provoque par un toucher rectal. La mise en place dune sonde
ballonnet peut tre envisage, mais elle doit tre ralise par
un mdecin expriment. Lhymen doit tre dcrit avec prcision,
les lsions devant tre localises suivant un cadran horaire et
releves sur un schma rcapitulatif. En cas de dfloration
rcente, les dchirures incompltes ou compltes sigent le plus
souvent 5 heures et 7 heures en position de dcubitus dorsal,
leur cicatrisation seffectuant entre 5 8 jours. La mesure du
diamtre vaginal de lorifice hymnal doit tre note. Un toucher
vaginal 1 ou 2 doigts peut enfin complter cet examen, en notant
la douleur provoque, orificielle ou profonde (cul-de-sac vaginal,
mobilisation de lutrus).
Chez lhomme (ou le garon) : lexamen gnital concerne le pubis,
la verge et le scrotum, les faces antrieures et postrieures de la verge
dcalotte, lorifice urtral, le prpuce, le frein prputial et les
testicules (recherche de lsions de lorifice urtral type de
dchirure, dun corps tranger, dune dchirure du frein prputial,
de la prsence de sang, dun dme du prpuce ou de tout le
pnis, dhmatomes ou de plaies du scrotum).
Chez la petite fille : si la fillette est prpubre, lexamen est fait
en position de dcubitus dorsal dite de la grenouille : tendue
sur le dos, les jambes plies et les genoux carts vers lextrieur
avec les talons prs des fesses. Une enfant de moins de 3 ans
peut parfois tre examine assise ou couche sur les genoux de
la personne qui laccompagne, infirmire ou adulte en qui elle a
confiance. Lexamen est externe, car la majorit des lsions peu-
vent tre observes sans avoir recours un examen gyncolo-
gique habituel, surtout chez lenfant prpubre. Aprs un temps
dobservation de la zone gnitale, on spare les grandes lvres
en y appliquant le pouce et lindex de chaque main et en faisant
une pression latrale vers les cuisses et postrieure vers le bas.
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Le prlvement est effectu sur pipette et est tal sur une lame
puis fix la laque (ou couvillon sec) selon les recommandations
du biologiste rfrent qui effectue la coloration et la lecture.
Prlvements en vue danalyse gntique
Ces prlvements ont pour but de recueillir des cellules pro-
venant du ou des agresseurs pour tablir leurs empreintes gn-
tiques et les comparer celles de la victime. Ils sont achemins
par les enquteurs au laboratoire spcialis de biologie molcu-
laire qui est saisi par le magistrat.
Prlvements de sperme pour identification sur spermatozodes :
ils doivent tre faits le plus tt possible aprs lagression, sans toi-
lette pralable, avec un spculum ou un anuscope non lubrifi, sur
des couvillons de coton sec (type couvillon pour bactriologie).
Leur schage est indispensable (30 60 min lair libre aprs leur
ralisation), avant de les replacer dans le tube protecteur, et ils sont
congels 18 C ( dfaut, conservation 4 C possible pendant
48 h). Il est effectu 4 prlvements par site. Le choix des sites de
prlvements est orient selon les dclarations de la victime: vulve
et prine, vagin (cul-de-sac vaginal postrieur, parois vaginales),
de lexocol, et de lendocol, anus, bouche sous la langue, derrire
les incisives et les amygdales, sur la peau (compresse humidifie
[1 cm
2
] pour essuyer la zone tache, scher).
Selon le site, le dlai coul depuis lagression au-del duquel
il devient illusoire de retrouver des spermatozodes est variable
(tableau 1).
Prlvements de poils ou de cheveux dcouverts sur la victime ou
ses vtements : ils sont faits si possible avec le bulbe et conservs
dans une enveloppe en papier kraft temprature ambiante. Il ny
a pas de dlai particulier.
En cas de morsure de la victime par lagresseur : un prlvement
est ralis avant toute toilette et dsinfection, par couvillonnage
pour prlvement de salive. Le dlai est de 24 h. Un prlvement sur
couvillon humidifi (srum physiologique) puis un autre sur couvillon
sec par zone de morsure sont raliss et schs avant de les repla-
cer dans le tube protecteur (conservation temprature ambiante).
En cas de griffure par la victime sur lagresseur : les prlvements
sont faits en raclant sous les ongles de la victime ou en les coupant :
prlvement sous chaque doigt, en identifiant chaque main, com-
presse humidifie (srum physiologique) monte sur un btonnet
ou sur une cytobrosse (faire scher, conserver dans une enveloppe
en papier kraft temprature ambiante).
Les vtements tachs (salive, sang, sperme) ainsi que tout
support inerte (textile, mouchoir papier, prservatif) : ports lors
des faits, ils doivent tre conservs dans du papier kraft et remis
aux enquteurs. Il faut les faire scher lair ambiant si besoin,
envelopps de papier kraft et conservs temprature ambiante.
Il ny a pas de limite de dlai pour raliser les analyses sur les
supports inertes (les spermatozodes ayant une conservation
indfinie lair libre).
Recherche dune ventuelle grossesse
Au moindre doute, un dosage plasmatique ou urinaire des
-HCG sera ralis.
Recherche de maladies sexuellement
transmissibles
Les prlvements sont guids par le contexte. Les chantillons
(tableau 2) sont achemins vers le ou les laboratoires cor-
respondants.
I-11-Q183
Accueil dun sujet victime de violences sexuelles
Vagin 72 96 heures
Anus 72 heures
Bouche 48 heures
Peau 24 heures
Limites des dlais de ralisation
des prlvements en fonction des sites
Tableau 1
Col/vagin Standard 2 couvillons secs
Gonocoque 1 couvillon
+ milieu Stuart
C. trachomatis milieu Chlamydia
Urtre Gonocoque 1 couvillon
+ milieu stuart
C. trachomatis milieu Chlamydia
Urine Standard ECBU
C. trachomatis par PCR 1
er
jet durines
Anus Gonocoque 1 couvillon
+ milieu Stuart
Gorge Standard 2 couvillons secs
Gonocoque 1 couvillon
+ milieu Stuart
C. trachomatis gargarisme au
srum physiologique
+ milieu Chlamydia
Modalits de prlvement
Tableau 2
SI TE DE
PRLVEMENT
GERMES RECHERCHS
CONSERVATI ON
MATRI EL
Germe recherch Aprs prlvement
Standard Temprature ambiante
Gonocoque Temprature ambiante
Chlamydia Rfrigrateur 4 C
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En cas de signe dappel, faire des prlvements spcifiques
(herps). En cas de pntration vaginale, en raison des cons-
quences gyncologiques potentielles et de la possible latence de
ces MST, il parat indispensable de raliser au minimum: un exa-
men standard, la recherche de gonocoques au niveau du col ut-
rin et la recherche de Chlamydia au niveau cervical et urtral
(par PCR [polymerase chain reaction] sur les urines).
Bilan srologique et biologique
Le bilan srologique initial recommandest : VIH (virus de lim-
munodficience humaine) 1 et 2; VDRL (venereal diseases research
laboratory) ; TPHA (treponema pallidum haemagglutination assay);
HTLV (human T leukemia virus) ; hpatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc,
Ac anti HBs) ; hpatite C ; Chlamydia ; Herpes simplex virus.
Le bilan est adapt en fonction du dlai coul depuis lagres-
sion : en cas dagression rcente, le bilan srologique initial est
complt par un contrle du bilan srologique et des transami-
nases 1, 3, 6 et 12 mois. En cas dagression ancienne (de moins
de 1 an), un bilan srologique initial est complt par un contrle
srologique adapt en fonction du dlai coul depuis lagression.
Si lagression date de plus de 1 an, seul le bilan initial est ralis.
Bilan prthrapeutique
Le bilan sanguin habituellement recommand lors de la mise
en route en urgence dun traitement antirtroviral est ralis : NFS,
plaquettes, ionogramme, cratinine, bilan hpatique (transaminases,
GT, bilirubine totale, phosphatases alcalines), amylase, lipase.
Recherche de toxique
Il convient dvaluer une soumission mdicamenteuse ou
toxique en cas dagression rcente :
signes dappels : confusion, amnsie, ivresse, hallucinations,
hbtude, malaise
signes neurovgtatifs : hypotonie, hypotension, bradycardie
dclarations de la victime allguant une intoxication volontaire
ou non (alcool, toxiques, mdicaments).
Prlvements sanguins : un tube sec pour recherche standard
de psychotropes (antidpresseurs tricycliques, barbituriques,
benzodiazpines, carbamates, phnothiazines), un tube sec sup-
plmentaire pour dautres recherches sur indication particulire
et un tube pour lalcoolmie.
Prlvements urinaires : un flacon ECBU de 30 mL pour
recherche standard de psychotropes et un flacon supplmen-
taire de 30 mL pour dautres recherches sur indication particu-
lire (cannabis, amphtamine, cocane, opiacs, ecstasy, autres).
Produits de vomissements ou liquide gastrique : si possible
recueillir le maximum de produit dans un pot en plastique : un
flacon pour recherche standard de psychotropes, un flacon sup-
plmentaire pour dautres recherches sur indication particulire.
Il faut toujours accompagner les chantillons dune fiche de
renseignements cliniques adresse en mme temps au labora-
toire de toxicologie et prendre ventuellement contact avec le
laboratoire pour expliquer le contexte (clinique et [ou] mdico-
lgal) afin de cibler au mieux les investigations.
Dans le cadre dune rquisition judiciaire, il faut le prciser sur
la fiche de renseignements cliniques, faire les prlvements en
double pour une ventuelle contre-expertise et faire mettre les
scells par les autorits requrantes.
Le dlai dacheminement dpend de lurgence; si elle est mdi-
cale : acheminer sans dlai au laboratoire ; sinon, conservation
possible au rfrigrateur 4 C pendant 48 h ou conglation (sang,
urines, liquide gastrique).
SOINS AUX PATIENTS
Ils peuvent tre curatifs ou prventifs.
Traitements curatifs
En tant que thrapeute, le mdecin apporte les premiers soins
ncessaires (dsinfection des plaies, sutures) et value la
ncessit dune hospitalisation.
Il peut prescrire des antalgiques, des antiseptiques, des anxio-
lytiques en cure courte, des antibiotiques adapts en cas de MST
Traitements prophylactiques
Prvention du ttanos : srovaccination antittanique en cas de
plaies souilles de terre ou de dbris et si la victime nest pas cor-
rectement vaccine.
Prvention dune grossesse: en prescrivant ventuellement une
contraception durgence si lagression remonte moins de 72 h
(Ttragynon, 2 comprims renouveler 12 h aprs ; ou Norlevo,
1 comprim renouveler 12 h aprs). En cas de dlai suprieur
3 j mais infrieur 5 j, la mise en place dun strilet est possible
chez la femme adulte, multipare, associe une antibioprophylaxie.
Prvention des MST bactriennes: traitement antibiotique visant
principalement Chlamydia trachomatis, mais aussi le gonocoque
et la syphilis. Il est indiqu en cas de pntration vaginale ou anale,
mais aussi buccale. Il sagit de doxycycline, 2 comprims par jour
pendant 7 j, ou azithromycine, 4 comprims en 1 prise unique.
R
Q

1
8
3
Lentretien daccueil doit imprativement prcder
lexamen clinique, les examens spcialiss ventuels,
les prlvements ainsi que la prescription de traitements
curatifs ou prophylactiques.
En cas dagression rcente, les prlvements ont un but
mdico-lgal et mdical. En cas dagression ancienne,
leur objectif est uniquement mdical.
Labsence de lsions, notamment hymnales, ne correspond
pas forcment labsence dabus sexuel ou de pntration.
Un certificat mdical rdig au terme de cet entretien
retranscrit les faits allgus par la victime et ses dolances,
et consigne les observations de lexamen clinique.
Le mdecin peut signaler le cas au procureur de la Rpublique,
aprs accord pour une victime de plus de 18 ans.
POINTS FORTS
retenir
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
570
Prvention des MST virales : la situation de viol est considre
comme haut risque de contamination virale en raison des lsions
muqueuses frquentes. En cas dagression sexuelle avec pn-
tration, quels que soient lge et le sexe de la victime, un avis est
sollicit en urgence auprs du mdecin rfrent des accidents
dexposition du service des urgences, ou du service rfrent pour
le VIH, selon les modalits du dispositif daccueil local, service
accessible 24 h/24. Pour lhpatite B, en cas dagression de moins
de 8 jours, en labsence de vaccination ou en cas de vaccination
douteuse, il faut faire une injection de vaccin contre lhpatite B.
La poursuite de la vaccination est discute selon le rsultat de la
srologie initiale. Dans certaines circonstances, on peut discuter
une ventuelle injection de gammaglobulines spcifiques anti-VHB.
Pour lhpatite C, il ny a pas de traitement prophylactique.
Ces diffrents traitements ne sont pas anodins ; ils peuvent
avoir des effets indsirables, tre contraignants pour la victime.
Il est donc important de les noter sur le certificat.
CERTIFICAT MDICAL
ET SIGNALEMENT JUDICIAIRE
Le certificat est rdig pour la victime ou pour lofficier de police
judiciaire (OPJ) en cas de rquisition. Il doit retranscrire les faits
allgus par la victime, ses dolances, puis consigner les obser-
vations de lexamen. Il ne peut conclure labsence dagression
sexuelle en cas dabsence de lsions.
Enfin, doit figurer une ventuelle incapacit totale de travail
(ITT) [fig. 1 et 2].
I-11-Q183
Accueil dun sujet victime de violences sexuelles
Figure 1
CERTI FI CAT MDI CAL
sans rquisition, pour un adulte
Je soussign(e) : (Nom, prnom) ..........................................................................................................................................................................
Docteur en mdecine,
Certifie avoir examin ce jour...........................................................................................(heure, jour, mois, anne)
........................................................................., sa demande Monsieur, Madame, Mademoiselle : (Nom, prnom)
n(e) le :......................................................................................................................
domicili(e) ..............................................................................................................
..........................................................................................................................(adresse prcise)
Il (elle) dclare avoir t victime dune agression sexuelle le.........(heure, jour, mois, anne) .(lieu)
par (un inconnu ou une personne connue)......................................................................................................................................
IL (Elle) prsente les signes suivants :
- lexamen gnral : ..............................................................................................................
.. (prciser le comportement, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs)
lexamen somatique :............................................................................................................
(donner la description prcise de toute lsion observe, traces decchymoses, rosions cutanes, traces de griffures,
morsures, strangulation, tumfactions, brlures, indiquer le sige, ltendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent,
les lments de gravit)
lexamen gnital :.......signes de dfloration rcente ou ancienne, lsions traumatiques)
lexamen anal :.............................................................................(lsions traumatiques dcelables..)
examens pratiqus : notamment prlvements..................................................................................................
valuer le risque de grossesse............................................................................................................................................................................
En conclusion, Monsieur, Madame, Mademoiselle......prsente (ou non) des traces de violences rcentes et une
raction psychique compatible (ou non) avec lagression quil (elle) dit avoir subie (labsence de lsions ne permet pas
de conclure labsence dagression sexuelle).
Lincapacit totale de travail (ITT) pourrait tre dejours sous rserve de complications. Des squelles pourraient
persister donnant lieu une incapacit permanente partielle (IPP) expertiser ultrieurement.
Certificat fait ce jour et remis en main propre lintress(e) pour valoir ce que de droit.
Signature du mdecin
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571
Alors que lITT dtermine la juridiction comptente en cas
de violences volontaires (contravention/dlit), ce sont dautres
paramtres (pntration sexuelle, ge de la victime, sa vulnrabi-
lit, la qualit de lauteur : ascendant, personne ayant autorit)
qui orientent la juridiction dans le cas des agressions sexuelles.
Toute agression sexuelle constitue au minimum un dlit (agression
sexuelle) conduisant devant le tribunal correctionnel, ou un crime
(viol) passible de la cour dassises. Le viol tant : tout acte de
pntration sexuelle, de quelque nature quil soit, commis sur la
personne dautrui par violence, contrainte, menace ou surprise .
Pour les agressions sexuelles commises sur des mineurs, les
dlais de prescription sont augments et ne commencent
courir qu partir de leur majorit. Les victimes ont jusqu
leur 38
e
anniversaire pour porter plainte en matire de viol
(prescription de 20 ans) et jusqu leur 28
e
ou 38
e
anniversaire
en cas dagression sexuelle sans pntration (prescription de
10 ans pour les dlits ou 20 ans pour les dlits aggravs).
Dans laide aux victimes dagression sexuelle, le praticien de
terrain occupe donc une place prpondrante. Il est souvent le
seul proposer une relation constructive la victime, coince
entre une famille qui peut tre dsempare, peu tayante, et un
appareil judiciaire complexe.
Pour les victimes mineures comme pour les personnes vul-
nrables, le mdecin peut signaler le cas au procureur de la
Rpublique. Pour les victimes majeures non vulnrables, leur
accord est ncessaire. I
R
Q

1
8
3
Figure 2
CERTI FI CAT MDI CAL
sur rquisition, pour un enfant
Je soussign(e) : (Nom, prnom)............
Docteur en mdecine,
Certifie avoir t requis (e) en date dupar... (OPJ, Brigade de protection des
mineurs, gendarmerie, procureur) afin de procder ..(mission figurant sur la rquisition)
Je certifie avoir examin ce jour.........(heure, jour, mois, anne),
lenfant.(Nom, prnom)
n(e) le :....(jour, mois, anne)
domicili .(adresse prcise des parents et [ou] de lenfant)
lentretien, lenfant ma dit ........... (citer le plus fidlement possible les paroles de
lenfant sans chercher les interprter).
lentretien,.......(nom de la personne accompagnant lenfant) a dclar :
.
Cet enfant prsente les signes suivants :
lexamen gnral : .......
.......... (prciser le comportement, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs)
lexamen somatique :....(donner la description prcise de toute
lsion observe, traces decchymoses, rosions cutanes, traces de griffures, morsures, strangulation, tumfactions,
brlures...................., indiquer le sige, ltendue, le nombre, le caractre ancien ou rcent, les lments de gravit)
lexamen gnital :..........(signes de dfloration rcente ou
ancienne, lsions traumatiques)
lexamen anal :.(lsions traumatiques dcelables)
examens pratiqus : notamment prlvements remettre lautorit requrante (prciser le site, le nombre
dcouvillons)........
valuer le risque de grossesse
En conclusion, cet enfant prsente (ou non) des traces de violences rcentes et une raction psychique compatible (ou non)
avec lagression quil (elle) dit avoir subie (labsence de lsions ne permet pas de conclure labsence dagression sexuelle).
Lincapacit totale de travail (ITT) pourrait tre de............................................jours sous rserve de complications.
Des squelles pourraient persister donnant lieu une incapacit permanente partielle (IPP) expertiser ultrieurement.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres aux autorits requrantes.
Signature du mdecin
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 540)
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Ophtalmologie
Q 187
771 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Baisse dacuit visuelle rcente,
dinstallation brutale ou rapidement
progressive
il rouge et douloureux
Il sagit dune atteinte du segment antrieur. Trois dia-
gnostics sont voquer : le glaucome par fermeture de
langle, luvite antrieure aigu ou iridocyclite, la kratite.
1. Glaucome primitif par fermeture de langle
Le glaucome primitif par fermeture de langle (GFA) est
lurgence ophtalmologique majeure. Il met en jeu le
pronostic visuel court terme. En effet, si la crise nest
pas matrise temps, lhypertonie aboutit la perte
fonctionnelle de lil par ischmie aigu du nerf
optique. Il sagit dune affection rare (sa frquence est
estime 0,08% dans la population gnrale), essentiel-
lement observe chez le sujet g. Sa prvalence varie
selon lorigine raciale : il existe une nette prdominance
fminine chez les sujets de type europen (3 cas sur 4),
et une frquence identique dans les 2 sexes chez les
sujets de type africain.
Sur le plan physiopathologique, le glaucome primitif par
fermeture de langle rsulte dun obstacle exerc par
liris sur les voies dvacuation de lhumeur aqueuse, la
racine de liris venant bloquer langle iridocornen.
Deux types de paramtres sont responsables de la survenue
dun glaucome par fermeture de langle : des conditions
anatomiques prdisposantes (un angle iridocornen
troit) et un facteur dclenchant, la mydriase.
Sur le plan clinique, linterrogatoire recherche un facteur
dclenchant la mydriase : mdicaments (parasympathico-
lytiques, sympathicomimtiques, anesthsie gnrale),
sjour dans lobscurit, stress, ainsi que lexistence de
prodromes type de cphales ou de halos colors
autour des sources lumineuses.
Le glaucome primitif par fermeture de langle est parfois
prcd dpisodes de fermeture de langle a minima,
ralisant un tableau de glaucome subaigu. La sympto-
matologie fonctionnelle de ces pisodes comporte des
douleurs oculaires et prioculaires modres, un brouillard
visuel, et quelquefois la perception de halos colors
autour des lumires. La crise de glaucome primitif par
fermeture de langle associe des signes fonctionnels :
une baisse dacuit visuelle, une photophobie, des douleurs
oculaires et priorbitaires intenses, des nauses ou
Devant toute anomalie visuelle dapparition brutale, on
recherche une anomalie de la rfraction (myopie, hyper-
mtropie, astigmatisme et presbytie) pouvant tre amliore
par une correction optique.
Dans tous les autres cas, seul un examen ophtalmologique
complet permet lapproche du diagnostic tiologique.
Linterrogatoire prcise les antcdents personnels et
familiaux, gnraux et ophtalmologiques. Il prcise le type
danomalie visuelle (baisse dacuit visuelle, anomalies
du champ visuel, trouble de la vision binoculaire), ainsi
que le mode dinstallation, la rapidit volutive et lexis-
tence de douleurs associes.
Lexamen du segment antrieur est ralis au biomicroscope
(ou lampe fente), avec tude davant en arrire de laspect
cornen, de ltat de la chambre antrieure et de liris,
du rflexe pupillaire et de ltat du cristallin. La mesure
du tonus oculaire est systmatique. Enfin, lexamen du
segment postrieur apprcie la transparence du vitr et
ltat rtinien, notamment laspect de la macula, des
vaisseaux et de la papille.
Les examens complmentaires sont orients par lexamen
clinique ; les plus frquemment pratiqus sont langio-
graphie rtinienne la fluorescine, les champs visuels,
lchographie, les examens lectrophysiologiques, le
bilan orthoptique et le test de Lancaster en cas danomalie
de la vision binoculaire, des examens dimageries (radio-
graphies, scanner, imagerie par rsonance magntique).
Au terme de ce bilan, la majorit des mcanismes
lsionnels sont suspects.
Anomalie de la vision
dapparition brutale
DR Franck FAJNKUCHEN, PR Gilles CHAINE
Service dophtalmologie, hpital Avicenne, 93009 Bobigny Cedex.
Une analyse systmatique de la symptomatologie
de latteinte visuelle permet, dans la grande
majorit des cas, den suspecter la cause.
Cette analyse systmatique repose, dune part
sur linterrogatoire, dautre part sur lexamen
la lampe fente passant en revue les diffrents
lments constitutifs du globe.
Il faut savoir reconnatre les situations
dextrme urgence : abaisser le tonus oculaire
en cas de glaucome par fermeture de langle,
prise en charge neurochirurgicale
dune pathologie anvrismale rvle
par une diplopie, prise en charge thrapeutique
dune maladie de Horton
Points Forts comprendre
vomissements ; et des signes physiques : un il rouge
avec cercle prikratique, un dme cornen avec aspect
de bue pithliale, une semi-mydriase arflexique, une
chambre antrieure troite, un tonus oculaire lev, souvent
suprieur 40 mmHg. Lexamen la lampe fente de
lil en crise et de lil adelphe recherche par ailleurs
les conditions anatomiques prdisposantes au dvelop-
pement du glaucome primitif par fermeture de langle :
la constatation dune hypermtropie, dune cataracte ou
dune chambre antrieure troite sont des arguments
forts en faveur du diagnostic.
De toutes les affections oculaires, le glaucome primitif
par fermeture de langle est celle qui impose la prise en
charge thrapeutique la plus urgente. Il faut immdiatement
raliser une injection intraveineuse dun inhibiteur de
lanhydrase carbonique, actazolamide (Diamox), sans
attendre la prise en charge en milieu spcialis. Le trai-
tement se fait ensuite en hospitalisation. Il comprend
ladministration de produits hypotonisants administrs
par voie gnrale : Diamox en intraveineux (sil na pas
dj t inject), suivi dun comprim 250 mg toutes
les 8 heures, associ une supplmentation potassique.
Mannitol ou glycrotone sont prescrits dans les formes
incompltement contrles par le Diamox. On administre
localement des collyres hypotonisants (-bloquants) et de
la pilocarpine, ds que la tension sabaisse, pour obtenir
un myosis. Des antalgiques sont souvent ncessaires.
Aprs la crise, une iridectomie priphrique, soit chirur-
gicale, soit au laser est ralise afin dliminer le risque
de rcidive.
2. Uvite antrieure
Luvite antrieure est une inflammation de la portion
antrieure de luve. Luve est la tunique conjonctivo-
vasculaire nourricire de lil. Luvite antrieure est
aussi appele iridocyclite : elle affecte, en effet, liris
(iritis) et le corps ciliaire (cyclitis). Luvite antrieure
est annonce par un cortge de signes fonctionnels non
spcifiques : baisse dacuit visuelle dimportance variable,
larmoiement, photophobie, douleurs oculaires et pri-
orbitaires. Lexamen la lampe fente retrouve habi-
tuellement la prsence dune hyperhmie conjonctivale
avec cercle prikratique, de prcipits rtrodescemtiques,
dun Tyndall de chambre antrieure (visualisation de
particules inflammatoires flottant dans lhumeur aqueuse),
dune pupille en myosis, et de faon plus inconstante la
prsence de synchies irido-cristalliniennes et dune
hypertonie (fig. 1).
Latteinte oculaire peut tre isole ou entrer dans le
cadre dune atteinte systmique. Lexamen ophtalmolo-
gique permettra souvent une orientation tiologique.
Luvite peut tre dorigine infectieuse (herps, tubercu-
lose), inflammatoire (sarcodose, spondylarthropa-
thies, maladie de Behet), noplasique (lymphome, leu-
cmie). En labsence de contexte vocateur, une fois
le diagnostic duvite tabli, ainsi que le diagnostic
topographique (antrieure, postrieure ou intermdiai-
re), un bilan tiologique orient sera entrepris. Leur
pronostic fonctionnel est domin par la survenue de
complications, au 1
er
rang desquelles viennent les cata-
ractes et les glaucomes secondaires, aigus et chroniques.
Leur traitement repose habituellement sur la cortico-
thrapie (locale ou gnrale), associe une couverture
antivirale si on suspecte un herps.
3. Kratite
Les kratites se compliquent de baisse dacuit visuelle
lorsque latteinte cornenne implique le centre de la corne.
La kratite se manifeste sur le plan fonctionnel par des
douleurs type de piqres, de sensation de corps tranger,
un larmoiement et une photophobie. La baisse dacuit
visuelle est dintensit variable, dautant plus marque
que les lsions cornennes sigent proximit de laxe
visuel. Lexamen clinique retrouve une hyperhmie
conjonctivale, parfois sous la forme dun cercle pri-
kratique. La lsion cornenne peut tre superficielle,
pithliale (elle est mieux visualise en lumire bleue,
aprs instillation de fluorescine) ou plus profonde,
stromale. Linterrogatoire et le contexte clinique orientent
vers une cause : chez un travailleur manuel, il faut
rechercher un corps tranger et retourner la paupire
suprieure pour le mettre en vidence dans le cul-de-sac
conjonctival ; une kratite, dans un contexte pidmique,
dautant plus quelle est accompagne dun ganglion
pr-tragien et dune pharyngite, fait voquer une tiologie
virale et doit conduire des prcautions dhygine ; une
ulcration daspect dendritique est vocatrice dherps
(fig. 2) ; le port de lentilles fait voquer une kratite
infectieuse, en particulier bactrienne ou amibienne.
Le traitement des kratites dpend de leurs causes :
collyres antibiotiques instills de faon intensive en cas
de kratites bactriennes ; ablation dun ventuel corps
tranger associ un collyre antiseptique et une
pommade cicatrisante en cas de kratite traumatique
(fig. 3) ; aciclovir en pommade en cas dherps. Il est
indispensable de rappeler que les corticodes sont stric-
tement contre-indiqus en cas de kratites pithliales
dorigine herptique.
ANOMAL I E DE L A V I S I ON D AP PAR I T I ON B RUTAL E
772 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Prcipits rtrodescemtiques au cours dune uvite
antrieure associe une sarcodose.
1
2. Dcollement de rtine
Les dcollements de rtine sont dans la trs grande
majorit des cas rhegmatognes, cest--dire quils sont
la consquence de tractions exerces par le vitr sur la
rtine, aboutissant la formation de dchirures rtiniennes
partir desquelles se constitue le dcollement rtinien.
Le diagnostic de dcollement de rtine doit tre voqu
en prsence dune baisse dacuit visuelle avec il blanc
et indolore. Et cela dautant plus quil existe des facteurs
de risque de survenue dun dcollement de rtine : myopie,
ge suprieur 60 ans, antcdents de chirurgie de la
cataracte ou de traumatisme oculaire. Le dcollement de
rtine est souvent prcd de prodromes : sensations de
mouches volantes ou myodsopsies, perceptions dclairs
lumineux ou phosphnes. Quand le dcollement de rtine se
constitue, un voile amputant le champ visuel apparat dans
le territoire de rtine dcolle. La baisse dacuit visuelle
survient lorsque le dcollement de rtine atteint la macula.
La certitude diagnostique est apporte par le fond dil.
Cet examen permet dapprcier la topographie du dcol-
lement de rtine, son tendue, de prciser si le dcollement
de rtine atteint la macula, dobjectiver la (les) dchirure(s)
rtinienne(s) lorigine du soulvement rtinien, et enfin
de rechercher des lments tmoignant dune prolifration
vitro-rtinienne de mauvais pronostic (fig. 5). Il nest
pas rare, par ailleurs, dobserver une hypotonie oculaire.
Lexamen de lil adelphe recherche des lsions favorisant
la survenue de dchirures, pouvant tre traites de faon
prventive par laser. Le traitement curatif du dcollement
de rtine rhegmatogne est toujours chirurgical. Seules
les dchirures rtiniennes qui ne sont pas encore associes
un soulvement rtinien peuvent bnficier dun trai-
tement au laser prophylactique. Le pronostic fonctionnel
du dcollement de rtine est dautant plus favorable que
celui-ci est rcent et que la macula nest pas souleve.
De ce fait, les dcollements de rtine pargnant la macula
sont des urgences chirurgicales. Plus rarement, les dcol-
lements de rtine peuvent tre secondaires, de nature
tractionnelle, comme au cours du diabte, ou secondaires
un processus tumoral (mlanome, mtastases).
il blanc et indolore
Il sagit dune atteinte du segment postrieur : vitr, rti-
ne ou nerf optique.
1. Hmorragie intravitrenne
La baisse dacuit est rapidement progressive. Elle
dbute sous la forme dune impression de pluie de suie,
rapidement suivie dun obscurcissement plus ou moins
complet de la vision. Le contexte voque soit une com-
plication dune novascularisation pr-rtinienne (rtino-
pathie diabtique (fig. 4), occlusion veineuse, drpano-
cytose), soit une dchirure rtinienne (plus frquente
chez le sujet myope). Lexamen de lensemble de la rtine,
aprs dilatation pupillaire maximale, est indispensable
pour prciser lorigine du saignement. Lorsque la rtine
est masque par lhmorragie lchographie, en mode B,
apporte une aide diagnostique importante, permettant
notamment de rechercher un dcollement de rtine.
Lhmorragie intravitrenne peut tre spontanment
rsolutive. Dans les formes qui ne se rsolvent pas,
aprs un dlai de 4 6 semaines ou dans les cas o le
pronostic fonctionnel est menac court terme, le
recours la chirurgie est souvent ncessaire.
Ophtalmologie
773 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Ulcrations cornennes daspect dendritique au cours
dune kratite herptique.
2
Rtinopathie diabtique complique dune novasculari-
sation pr-rtinienne et pr-papillaire.
4
Corps tranger en mtal sigeant la surface de la corne.
3
3. Occlusion artrielle
Locclusion de lartre centrale de la rtine (OACR)
touche prfrentiellement lhomme aprs 60 ans. On note
parfois dans les antcdents des pisodes damaurose
fugace. Le diagnostic repose sur lassociation dune
baisse dacuit visuelle brutale et massive, souvent limite
une perception lumineuse, dune pupille en mydriase
arflexique et dune rtine dmateuse contrastant avec
une macula rouge cerise ; les vaisseaux rtiniens sont
grles et dshabits (fig. 6). En angiographie, on observe
un retard du temps de transit bras-rtine. Leur pronostic
est svre, lvolution se faisant souvent vers latrophie
optique dfinitive, laissant une acuit finale infrieure
1/20
e
. Des complications ischmiques (rubose irienne
et glaucome novasculaire) sont observes dans 5% des cas.
Enfin, la survenue dun tel accident est associ un mauvais
pronostic vital. Le taux de mortalit 9 ans est de 56%.
Chez le sujet g, le bilan tiologique soriente vers une
pathologie athromateuse, chez le sujet jeune vers une
atteinte cardiaque ou une autre vasculopathie. Lhyper-
tension artrielle est retrouve chez les 2/3 des patients.
Aprs 60 ans, la ralisation dune vitesse de sdimentation
en urgence est imprative afin dliminer une maladie
de Horton. Lembolie est la cause la plus frquente doc-
clusion de lartre centrale de la rtine. Les emboles sont
le plus souvent fibrino-plaquettaires (issus de plaques
athromateuses ulcres de la bifurcation de la carotide
interne) et cholestroliques, plus rarement calcaires,
graisseux, infectieux ou tumoraux. Locclusion de lartre
centrale de la rtine peut tre la consquence dune
thrombose vasculaire, favorise par lathrosclrose,
une artrite inflammatoire (Horton, lupus, priartrite
noueuse), des troubles de la coagulation (dficits en
facteur de la coagulation, drpanocytose, contraception),
une artrite infectieuse (syphilis, herpesvirus). Une
baisse du dbit vasculaire rtinien peut tre en cause, en
cas dhypotension artrielle, dobstruction carotidienne
et ophtalmique ou dhypertonie oculaire prolonge.
Enfin, plus rarement, cest une cause locale oculaire ou
orbitaire qui a conduit locclusion : tumeurs orbitaires,
cellulite, traumatisme avec hmatome, foyer de chorio-
rtinite
Il nexiste actuellement aucun traitement curatif rellement
efficace dune occlusion de lartre centrale de la rtine.
Diffrentes mesures sont cependant proposes pour
limiter les effets de lischmie. Elles sont dautant plus
efficaces quelles sont administres en urgence, idalement
dans les 2 premires heures, au plus tard avant 24 heures.
Le but du traitement vise rtablir la circulation sanguine.
La diminution de la pression oculaire est facile obtenir
et contribue ce but. Le massage doux du globe, associ
une injection dactazolamide intraveineux et une
ponction de chambre antrieure sont indiqus. Pour aug-
menter le dbit circulatoire, dautres mthodes peuvent
tre utiles : mise en position de Trendelenburg, injection
rtrobulbaire de vasodilatateurs, inhalation de carbogne,
administration danticoagulants, voire perfusion in situ
durokinase (cette dernire a de nombreuses contre-
indications). De faon prventive, afin de limiter le
risque de bilatralisation, il convient de prescrire de las-
pirine (250 mg/j). Parfois il ne sagit que de locclusion
dune branche de lartre centrale, le tableau clinique
tant celui dune amputation limite du champ visuel,
dans le territoire de lartre occluse. Les causes et le bilan
sont identiques ce qui est retrouv en cas docclusion
de lartre centrale de la rtine.
4. Occlusion veineuse
En cas docclusion de la veine centrale de la rtine
(OVCR), la baisse dacuit visuelle est dimportance
variable, allant daltrations modres de la fonction
visuelle des formes o ne persiste quune perception
de la lumire. Le diagnostic de certitude repose sur la
ralisation du fond dil et dune angiographie la fluo-
rescine. Les signes ophtalmoscopiques dune occlusion
de la veine centrale de la rtine sont des veines dilates
et tortueuses, un dme rtinien et papillaire, de nom-
breuses hmorragies et parfois des nodules cotonneux
(fig. 7). Langiographie confirme le diagnostic en mettant
en vidence un retard au remplissage veineux qui permet
de prciser la forme clinique.
On distingue 3 formes docclusions veineuses selon le
degr datteinte du lit capillaire rtinien : des formes
ANOMAL I E DE L A V I S I ON D AP PAR I T I ON B RUTAL E
774 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Dcollement de rtine.
5
Occlusion de lartre centrale de la rtine.
6
territoire docclusion ; elle peut parfois tre rvle par
une complication (hmorragies intravitrennes partir
de novaisseaux pr-rtiniens).
5. Neuropathies optiques
En cas datteinte du nerf optique, la baisse dacuit
visuelle est variable, pouvant aller jusqu la ccit.
Cette baisse dacuit visuelle sassocie des altrations
du rflexe photomoteur et des altrations du champ
visuel (scotome central ou dficit sectoriel). On constate
parfois des douleurs la mobilisation du globe. Par
ailleurs, il existe une perturbation de la vision des couleurs
et des modifications des potentiels voqus visuels, sous
la forme dallongement des temps de latence et de dimi-
nution des amplitudes. Les signes ophtalmoscopiques
sont variables : dme papillaire, atrophie optique, dficit
fasciculaire, voire papille normale en cas de nvrite
optique rtrobulbaire. Chez le sujet g, ltiologie est
domine par les causes vasculaires : la neuropathie
optique ischmique antrieure aigu (NOIAA) correspond
locclusion dune artre destine la tte du nerf
optique. La maladie de Horton est le diagnostic tiolo-
gique voquer en 1
re
intention devant une neuropathie
optique ischmique antrieure aigu, en raison de lurgence
thrapeutique ; artriosclrose, vascularites, maladies
hmatologiques sont dautres causes possibles. Lenqute
tiologique est la mme que pour une occlusion de lartre
centrale de la rtine. Les causes inflammatoires sont au
premier plan chez le sujet jeune (nvrite optique rtro-
bulbaire de la sclrose en plaques, infections, cause
locorgionales). Chez un sujet jeune, la neuropathie
optique peut tre la traduction dune affection hrditaire
(neuropathie de Leber, atrophie optique dominante).
La neuropathie optique peut galement avoir une origine
toxique, frquemment secondaire une intoxication
alcoolo-tabagique, mais aussi mdicamenteuse ou pro-
fessionnelle ; la baisse dacuit est alors volontiers bila-
trale, et rversible si larrt de lintoxication est prcoce.
6. Maculopathies
Latteinte de la macula associe une baisse dacuit
visuelle la prsence de mtamorphopsies, de micropsies et
dun scotome central. Lensemble constitue le syndrome
maculaire. Chez le sujet jeune, la choriortinite sreuse
centrale (CRSC), la toxoplasmose et les complications
de la myopie forte en sont les causes principales. Chez
le sujet g, une complication novasculaire dune
dgnrescence maculaire lie lge (DMLA) sera
systmatiquement voque. Elle doit tre suspecte chez
tout sujet de plus de 60 ans, dautant plus quil existe
des lsions de dgnrescence maculaire lie lge
connues dans les antcdents. Sa prise en charge thra-
peutique constitue une urgence.
Choriortinite sreuse centrale : cette affection touche
le plus souvent les sujets de sexe masculin, frquemment
dans un contexte de stress. Elle se caractrise sur le plan
fonctionnel par un syndrome maculaire, auquel sajoute une
hypermtropie croissante, due lapparition dune bulle
de dcollement sreux du neuro-pithlium maculaire,
dmateuses (lacuit visuelle est relativement conserve,
suprieure 4/10
e
en moyenne), ischmiques (lacuit
visuelle est souvent infrieure 1/10
e
) et mixtes. Les
formes dmateuses, les plus frquentes, ont une volu-
tion habituellement favorable, avec remonte de lacuit
visuelle aprs 3 6 mois. Elles peuvent se compliquer
dun dme maculaire persistant. Les formes isch-
miques (20 % des cas) ont un pronostic mdiocre, avec
une acuit visuelle souvent infrieure 1/10
e
. Elles peu-
vent se compliquer de dcollement de rtine tractionnel,
dhmorragie intravitrenne et de glaucome novasculaire.
Le bilan tiologique recherche des facteurs systmiques
ou locaux associs la survenue dune occlusion de la
veine centrale de la rtine.
Facteurs systmiques : une hypertension artrielle est
prsente chez un tiers des patients ayant une occlusion de
la veine centrale de la rtine. Un bilan cardiovasculaire
la recherche de signes tmoignant dune artriosclrose
est indispensable. Diabte et hyperlipidmie doivent tre
systmatiquement recherchs. Chez le sujet jeune, un
bilan complet de la coagulation doit tre pratiqu. Il faut
rechercher des facteurs dhyperviscosit sanguine (leu-
cmie, dysglobulinmie) ou daltrations des parois
vasculaires (collagnose, Behet). Chez la femme, la
contraception orale est parfois en cause.
Facteurs locaux: la recherche dun glaucome chronique
angle ouvert doit tre systmatique. Lincidence du
glaucome chez les patients ayant une occlusion de la
veine centrale de la rtine est suprieure 25 %. Par
ailleurs, toute pathologie susceptible de comprimer la
veine centrale de la rtine peut tre lorigine de son
occlusion (pathologies tumorales ou infectieuses, maladie
de Basedow).
Le traitement mdical est trs discut. Les anticoagulants,
les antiagrgeants plaquettaires, les corticodes ont parfois
t proposs, sans preuve defficacit. Lutilisation danti-
agrgeants rythrocytaires pourrait tre utile (ex. : Veinamitol).
Dautres mthodes sont en cours dvaluation : hmodilution,
thrombolyse Le traitement des formes dmateuses
persistantes et des formes ischmiques svres repose sur la
photocoagulation au laser. En cas docclusion de branche,
la symptomatologie est beaucoup plus discrte et limite au
Ophtalmologie
775 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Occlusion de la veine centrale de la rtine.
7
bien visible au fond dil et confirme par langiographie;
celle-ci objective par ailleurs le point de fuite lorigine
du dcollement (fig. 8). En rgle gnrale, lvolution
est spontanment favorable, parfois hte par la photo-
coagulation au laser du point de fuite ; les rcidives sont
possibles.
Toxoplasmose oculaire : elle constitue lune des causes
les plus frquentes de maculopathie inflammatoire du
sujet jeune. La choriortinite toxoplasmique est due un
parasite : Toxoplasma gondii. Latteinte ophtalmologique
peut tre secondaire une infection in utero ou une
infection acquise (ingestion de viande mal cuite ou de
crudits souilles par des djections de chat). Le fond
dil montre les lsions de choriortinites sous forme de
foyer blanchtre, aux bords estomps, dautant plus
symptomatiques quils sont proches du ple postrieur
(fig. 9). Le diagnostic est facilit par la ponction de
chambre antrieure avec dosage des anticorps. Le traite-
ment consiste en ladministration dantiparasitaires
(malocide-adiazine en labsence dallergie), sous surveil-
lance hebdomadaire de la numration formule sanguine ;
une corticothrapie est souvent prescrite aprs 48 heures
dantibiothrapie. Les rcidives sont frquentes, car le
traitement antiparasitaire nest pas actif sur les kystes
intrartiniens quiescents. Lvolution est la cicatrisation,
sous la forme dune cicatrice atrophique.
Myopies fortes (suprieures 6 dioptries), pouvant
se compliquer datteinte maculaire : il peut sagir soit
de zones de ruptures au sein de la membrane de Bruch
(membrane sparant la rtine de la chorode), soit dune
novascularisation sous-rtinienne. Labstention thra-
peutique ou un traitement par laser peut tre envisag,
selon les cas.
Dgnrescence maculaire lie lge : cest la prin-
cipale cause de ccit, dans les pays industrialiss, chez
les sujets gs de plus de 65 ans. La dgnrescence
maculaire lie lge touche de faon quivalente les
2 sexes, et sa frquence augmente avec lge, atteignant
dans la Framingham Eye Study prs de 30 % de la popu-
lation des 75-85 ans. La dgnrescence maculaire lie
lge regroupe un ensemble de formes cliniques qui
diffrent, de par leur aspect ophtalmoscopique et angio-
graphique, et de par leur volution. On oppose classique-
ment les formes dites sches ou atrophiques, dvolution
chronique, aux formes exsudatives ou novasculaires.
Les formes exsudatives constituent un tournant volutif
de la maladie. Laffection, jusque-l chronique, devient
alors aigu. Lapparition de novaisseaux sous-rtiniens est
responsable dune baisse dacuit visuelle, de mtamor-
phopsies et de micropsies (fig. 10). Leur prise en charge
constitue une urgence thrapeutique. Jusqu prsent, le
seul traitement qui a fait la preuve de son efficacit est
la photocoagulation au laser, sur les formes comportant
des novaisseaux individualiss extra- et juxta-fovo-
laires. Mais de nouveaux traitements sont en cours
dvaluation (chirurgie, photothrapie dynamique, ther-
mothrapie transpupillaire). Seul un traitement prcoce
des formes exsudatives permet dviter de passer au
stade de cicatrice maculaire vascularise, souvent au-
del de toute ressource thrapeutique. Dans ce cas, il est
nanmoins possible de proposer une rducation visuelle
aux patients, facilite par lutilisation daides optiques
grossissantes.
ANOMAL I E DE L A V I S I ON D AP PAR I T I ON B RUTAL E
776 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Bulle de dcollement sreux rtinien au cours dune
choriortinite sreuse centrale .
8
Foyer rtinien de toxoplasmose.
9
Novascularisation sous-rtinienne compliquant une
dgnrescence maculaire lie lge, aspect angiographique.
10
endoculaire ou endophtalmie. Il sagit dune affection
redoutable, laissant souvent une acuit visuelle finale
infrieure 1/10
e
si elle nest pas traite temps. Son
traitement repose sur la prescription dantibiotiques
administrs par voie gnrale et intravitrenne, combine
ladministration de corticodes par voie gnrale. Les
autres causes de baisse dacuit visuelle postopratoire
sont la survenue dune hypertonie oculaire, dun hyphma
en chambre antrieure (notamment aprs une chirurgie
du glaucome) ou dun dcollement de rtine.
Baisse dacuit visuelle brutale bilatrale
Les causes de baisse dacuit visuelle brutale bilatrale
sont exceptionnelles. En dehors des causes traumatiques,
citons la ccit corticale, ralisant un tableau qui associe :
abolition bilatrale et totale de la vision ; fond dil
normal ; conservation du rflexe photomoteur ; abolition
du rflexe de clignement la menace et du rflexe dac-
comodation-convergence. Les potentiels voqus visuels
sont abolis. Son tiologie est avant tout vasculaire :
thrombose basillaire ou atteinte des artres crbrales
postrieures, spasme vasculaire. Plus rarement, une
intoxication au monoxyde de carbone ou un traumatisme
crnien svre est en cause. Une neuropathie optique
bilatrale (toxique, inflammatoire ou hrditaire) peut
galement tre exceptionnellement lorigine dun
tableau de baisse dacuit visuelle brutale bilatrale.
Enfin, les preuves lectrophysiologiques permettent
dliminer une simulation.
Anomalie du champ visuel
dapparition brutale
Scotomes et dficits fasciculaires
Un scotome correspond une abolition (scotome absolu)
ou une altration (scotome relatif) de la vision dans un
territoire du champ visuel. En fonction de sa localisation,
on parle de scotome central lorsquil atteint le point de
fixation, de scotome paracentral lorsquil est dcal par
Baisse dacuit visuelle transitoire
Migraine ophtalmique
Laura visuelle prcde le plus souvent les cphales ;
elle est caractrise par lapparition de flashs colors,
accompagns de scotomes scintillants stendant en
fortification dans le champ visuel. Lexamen clinique est
normal, la symptomatologie disparat entre les crises.
Ccit monoculaire transitoire
Elle correspond la disparition totale ou subtotale de la
vision dun il, de dure brve, avec rcupration pro-
gressive intgrale. Lexamen clinique est normal en
dehors des crises. Il sagit dun signe prmonitoire
majeur, ne pas ngliger, car il peut aboutir un accident
rtinien ou neurologique dfinitif. Il ncessite la pratique
dun examen cardiovasculaire complet, en vue dun
traitement mdical, voire chirurgical, dune ventuelle
stnose. Ce type daccident doit faire voquer en premier
lieu une pathologie carotidienne, puis une cardiopathie
emboligne.
Hypertension intracrnienne
Les dmes papillaires survenant au dcours de lhyper-
tension intracrnienne peuvent tre responsables dclipses
visuelles, spontanment rsolutives. Les causes sont le
plus souvent des processus expansifs intracrniens, mais
il peut aussi sagir dune hypertension intracrnienne,
dite bnigne ou idiopathique.
Autres formes cliniques de baisse
dacuit visuelle
Baisse dacuit visuelle post-traumatique
Une baisse dacuit visuelle post-traumatique doit faire
systmatiquement rechercher une plaie oculaire (fig. 11).
Celle-ci est en effet un facteur de mauvais pronostic
visuel si elle nest pas traite temps, en raison de
laugmentation du risque de complications infectieuses
quelle entrane. Ce risque est encore augment en cas
de corps tranger intra-oculaire. Les causes de baisse
dacuit visuelle post-traumatiques sont multiples :
troubles de la transparence des milieux (ulcre ou plaie
cornenne, hyphma de chambre antrieure, cataracte
traumatique, hmorragie intravitrenne) ; atteintes rti-
niennes (dcollement de rtine, dme rtinien, atteinte
du nerf optique).
Baisse dacuit visuelle post-chirurgie
oculaire
Une baisse dacuit visuelle suivant immdiatement une
chirurgie oculaire, notamment une chirurgie de la cataracte,
doit faire penser avant tout la survenue dune infection
Ophtalmologie
777 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Plaie du globe.
11
rapport au point de fixation, et de scotome cco-central
lorsquil englobe le point de fixation et la tache de
Mariotte. Un dficit fasciculaire correspond une alt-
ration du champ visuel systmatis un territoire de
fibres rtiniennes constituant le nerf optique. En effet,
le nerf optique comprend un contingent de fibres rti-
niennes issu de la macula, un deuxime contingent issu
de la rtine temporale, et un dernier contingent de fibre
issu de la rtine nasale. Le bilan clinique de ces atteintes
du champ visuel comprend un examen ophtalmologique
complet, avec une tude des rflexes photomoteurs, une
exploration du champ visuel (primtrie de Goldmann
et champ visuel automatis), des explorations fonction-
nelles (vision des couleurs, potentiels voqus visuels),
une IRM et un bilan tiologique orient.
Neuropathies optiques et atteintes papillaires sont
lorigine de scotomes et de dficits fasciculaires. Chez
le sujet jeune, on voquera avant tout, en cas datteinte
unilatrale, une nvrite optique rtrobulbaire dans le
cadre dune sclrose en plaques ; en cas datteinte bilatrale,
on pensera une intoxication alcoolo-tabagique ou une
forme hrditaire. Le champ visuel, dans ces atteintes,
prsente habituellement des altrations type de scotome
central ou dlargissement de la tache de Mariotte. Chez le
sujet g, il sagit le plus souvent dune neuropathie optique
ischmique antrieure aigu, qui comprend habituellement
une amputation du champ visuel en secteur, volontiers
altitudinale, intressant en partie le point de fixation.
Hmianopsie
1. Hmianopsie bitemporale
Lhmianopsie bitemporale est le tmoin dune atteinte
chiasmatique. Les atteintes chiasmatiques sont surtout
dorigine tumorale et sinstallent de faon progressive
(ladnome hypophysaire en est la principale cause). Une
hmianopsie bitemporale dinstallation brutale peut sob-
server en cas de traumatisme, de pathologie anvrismale
(carotide interne et polygone de Willis) ou datteinte inflam-
matoire (arachnodite). Le bilan de ces atteintes doit com-
prendre une exploration radiologique de la rgion sellaire.
2. Hmianopsie latrale homonyme
Lhmianopsie latrale homonyme est le tmoin dune
atteinte rtrochiasmatique. Latteinte sige au niveau des
bandelettes optiques, des corps genouills externes ou
des radiations optiques. Une hmianopsie latrale homo-
nyme dapparition brutale est souvent contemporaine
dun accident vasculaire crbral.
Diplopie dapparition brutale
La diplopie correspond la vision double dun objet
unique. Lorsque la diplopie disparat locclusion dun
il, elle est dite binoculaire ; dans le cas contraire, on
parle de diplopie monoculaire. Les diplopies binoculaires
sont le tmoin dune altration de loculomotricit.
Diplopie binoculaire intermittente
Cest le cas dans la myasthnie ou lorsquune htro-
phorie se dcompense. Lhtrophorie est une anomalie
de la vision binoculaire, comprenant une dviation des
axes visuels ; cette dviation est compense et maintenue
latente par le rflexe de fusion. Dans certains cas, lhtro-
phorie peut se dcompenser et tre lorigine dun
trouble de la vision binoculaire.
Diplopie binoculaire permanente
dapparition brutale
Elle correspond un dsquilibre oculomoteur par
atteinte dun ou plusieurs nerfs oculomoteur(s) dorigine
neurogne ou par atteinte dun ou plusieurs muscles
oculomoteurs (dorigine myogne).
1. Atteinte du nerf moteur oculaire commun
Une paralysie complte du nerf moteur oculaire commun
(III
e
paire crnienne) associe : un ptosis, une paralysie
de ladduction par atteinte du droit interne, une paralysie
de llvation par atteinte du droit suprieur, une paralysie
de labaissement par atteinte du droit infrieur, un il
dvi en divergence, une mydriase arflexique, avec
paralysie de laccomodation. La paralysie du III peut
tre incomplte.
2. Atteinte du nerf moteur oculaire externe
La paralysie du nerf moteur oculaire externe (VI
e
paire
crnienne) entrane une dviation de lil en convergence,
avec paralysie de labduction par atteinte du muscle
droit externe.
3. Atteinte du nerf pathtique
Dans la paralysie du nerf pathtique (IV
e
paire crnienne),
la diplopie est maximale dans le regard en bas et en
dedans ( la lecture et la descente des escaliers). On
peut retrouver une attitude compensatrice de la tte,
visant neutraliser la diplopie (tte penche sur lpaule
du ct oppos la diplopie). Linclinaison de la tte sur
lpaule du ct de la paralysie augmente la diplopie
(test de Bielschowsky).
4. tiologie
Une diplopie binoculaire doit faire liminer 3 urgences :
un anvrisme carotidien en voie de rupture, une maladie
de Horton, une hypertension intracrnienne svre.
Un anvrisme carotidien supraclinodien en voie de
rupture doit tre voqu devant un tableau de paralysie
du III intrinsque et extrinsque, comportant une sympto-
matologie douloureuse. Il sagit dune urgence extrme,
explorer en milieu neurochirurgical. Le bilan doit
comprendre IRM et artriographie.
En cas de maladie de Horton, la diplopie peut tre inter-
mittente ou permanente. Une vitesse de sdimentation
doit tre ralise en urgence chez le sujet g en cas de
diplopie. Il ne faut pas mconnatre ce diagnostic en
raison du risque majeur de survenue dune ccit en cas
de maladie de Horton non traite.
ANOMAL I E DE L A V I S I ON D AP PAR I T I ON B RUTAL E
778 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Au cours dune hypertension intracrnienne, une paralysie
du VI peut tre retrouve ; celle-ci na pas de valeur
localisatrice.
Autres causes
Les traumatismes de lorbite peuvent tre lorigine de
diplopie brutale. Les mcanismes de la diplopie sont
multiples : plaies musculaires, hmatome orbitaire,
incarcration musculaire dans un foyer de fracture
(notamment incarcration du droit infrieur en cas de
fracture du plancher, avec limitation de llvation),
fracture de la poulie de loblique suprieure en cas de
fracture du plafond orbitaire.
Les traumatismes crniens sont pourvoyeurs de diplopie
par : fracture de la fente sphnodale (syndrome de la
fente sphnodale, avec atteinte du III, IV et VI, et anes-
thsie cornenne par atteinte du VI) ; fracture du canal
optique (association de ccit et dophtalmoplgie) ;
fracture de la pointe du rocher (atteinte du VI et paralysie
faciale par atteinte du VII) ; hmatome intracrnien.
Les causes vasculaires de diplopie sont : les anvrismes ;
les fistules carotido-caverneuses ; les hmorragies mnin-
ges ; lartriosclrose des vaisseaux carotidiens et
vertbro-basillaire.
Une diplopie brutale peut tre rvlatrice dune tumeur :
paralysie du VI au cours des neurinomes de lacoustique ;
tumeur de la base du crne ; tumeur du pdoncule crbral ;
tumeur pinale, responsable dophtalmoplgie inter-
nuclaire
Parmi les autres causes, citons la sclrose en plaques, le
diabte, les encphalites et mningites, la maladie de
Basedow I
Ophtalmologie
779 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
voquer 3 diagnostics en cas de baisse dacuit
visuelle brutale, avec il rouge et douloureux :
kratite, glaucome par fermeture de langle,
uvite antrieure.
Une baisse de lacuit visuelle avec il blanc
et non douloureux correspond une atteinte
du segment postrieur.
En cas de diplopie dapparition brutale, il faut
liminer trois urgences : une hypertension
intracrnienne, une maladie de Horton,
une pathologie anvrismale.
La topographie dune atteinte du champ visuel
a une grande valeur localisatrice.
Points Forts retenir
Chaine G. Ophtalmologie. Collection Inter-Med. Paris : Doin, 2000 :
298 pp.
Cohen SY, Quentel G. Diagnostic angiographique des maladies
rtiniennes. Paris : Elsevier, 1997 : 309 pp.
POUR EN SAVOIR PLUS
1 3 % des motifs de consultation en tant que plainte isole spon-
tane ; mais lorsquon la recherche spcifiquement linterro-
gatoire, on atteint 10 25 % de rponses positives.
Les patients asthniques qui consultent dans des centres
mdicaux spcialiss (CHU) sont plus souvent atteints de troubles
psychiatriques, diagnostiqus dans au moins 2 cas sur 3 et le
diagnostic de syndrome de fatigue chronique est tabli dans
25 % des cas. Cela reflte lenvoi au mdecin spcialiste des cas
difficiles, pour lesquels ltiologie nest pas vidente de prime
abord smiologique.
ASTHNIE SYMPTME : DMARCHE
DIAGNOSTIQUE
Il sagit dun symptme non spcifique et peu sensible, dune
pathologie organique ou psychiatrique quil faut diagnostiquer.
La dmarche diagnostique repose sur une anamnse et un
examen physique complet, avant denvisager des examens para-
cliniques.
Il faut dabord liminer ce qui nest pas asthnie : fatigue simple
qui cde aprs le repos et fatigabilit qui apparat pour des efforts
minimes et cde galement au repos.
Linterrogatoire doit prciser lanciennet du trouble et sil y a
eu des pisodes antrieurs, mme trs anciens qui orientent
alors vers une cause psychogne. Les antcdents personnels
et les consommations mdicamenteuses voire toxiques sont
soigneusement recherchs. Lvaluation du retentissement sur
la vie familiale et professionnelle, ainsi que la perception du symp-
tme par lentourage sont des prcisions indispensables, mais nont
pas de valeur dorientation tiologique. Cependant, elles permet-
tent de pointer la notion de bnfice secondaire de lasthnie.
Lanalyse smiologique doit sacharner caractriser le symp-
tme :
type : musculaire, mental, physique, sexuel ou global ;
horaire : matinal plutt psychogne, vespral plutt organique,
ou continu sur tout le nycthmre ;
L
a fatigue est une sensation normale res-
sentie aprs un effort physique ou psy-
chique important, dont lintensit est variable. Lasthnie se
dfinit comme une fatigue anormale, ne cdant pas aprs le
repos. La fatigabilit est une sensation de fatigue survenant pour
des efforts physiques et(ou) intellectuels peu intenses. Elle cde
aprs le repos. Lorsquelle est organique, elle traduit le plus
souvent une atteinte musculaire et(ou) neurologique. Cependant,
elle peut tre prsente dans les pathologies psychognes.
Le syndrome de fatigue chronique correspond une asthnie
persistant plus de 6 mois, en dehors de toute cause organique
et(ou) neuropsychique associes.
Il est lgitime denvisager ce diagnostic devant toute fatigue
durable ou chronique aprs avoir limin les principales causes
de fatigue organique.
Lasthnie est lune des 3 plaintes les plus frquentes en mdecine
gnrale et elle constitue 2 5 % des motifs de consultation en
soins primaires. Sa prvalence dpend de loutil de mesure et de
sa dfinition. La mesure objective, indpendante du ressenti sub-
jectif du patient, est difficile. Cependant, des progrs ont t faits
dans la mesure subjective du symptme fatigue . De nombreuses
chelles de mesures existent : certaines valuent plusieurs dimen-
sions telles que les symptmes associs et lincapacit ; dautres
sont restreintes aux dimensions physique et mentale. Labsence
doutil objectif de mesure de lasthnie entrane une frustration
du clinicien et pointe les limites de la mdecine actuelle pour les
maladies dont lasthnie est un des symptmes principaux : syn-
drome de fatigue chronique et fibromyalgie (syndrome poly-
algique idiopathique diffus). On dfinit la fatigue chronique comme
une asthnie de plus de 6 mois, alors que le syndrome de fatigue
chronique associe la fatigue chronique dautres symptmes :
rhumatologiques, cognitifs et pseudo-infectieux.
PIDMIOLOGIE
La prvalence de lasthnie est de 10 15 % chez lhomme et
20 % chez la femme dans la population gnrale. Il ny a aucune
influence de lge. En mdecine gnrale, la fatigue reprsente
I-00-Q000
Asthnie et fatigabilit
D
r
Elisabeth Aslangul, P
r
Claire Le Jeunne
Service de mdecine interne, Htel-Dieu, 75004 Paris
claire.le-jeunne@htd.aphp.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-11-Q186
1 029
Diagnostiquer une asthnie et une fatigabilit.
Objectifs
ref_lejeunne(2ebat_avenir) 12/05/05 16:18 Page 1029
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
1 030
associ des troubles du sommeil : insomnie dendormisse-
ment ou du petit matin, hypersomnie non reposante ;
volutivit : anciennet du trouble, caractre rcent ou chronique
qui nest pas un facteur discriminant, amlioration dans le temps
ou alors aggravation avec intensit croissante, existence dun
facteur dclenchant, aggravant ou suspensif.
Les signes fonctionnels daccompagnement tels que lamai-
grissement, les troubles de lapptit et mme la fivre ne sont
pas spcifiques dun cadre tiologique. En revanche, les signes
fonctionnels apparus au moment de linstallation de lasthnie
comme une toux, une dyspne, des sueurs nocturnes, un ictre
ou des arthralgies ont une bonne valeur dorientation.
Lexamen clinique doit tre complet et rpt dans le temps en
cas de fatigue chronique. Il comporte la prise des constantes : pouls,
tension artrielle avec recherche dhypotension orthostatique,
temprature. Lexamen du tgument, la palpation du foie, de la rate
et des aires ganglionnaires sont systmatiques, comme les touchers
pelviens. Lexamen neurologique et musculaire est complet.
On distingue 3 types dasthnie :
lasthnie somatique ou organique qui sintensifie au fil du
temps et qui reprsenterait approximativement 80 % des
asthnies vues en consultation primaire ;
lasthnie ractionnelle, lie aux stress de la vie courante, au
surmenage qui nest retrouve que dans la littrature franaise ;
lasthnie psychique qui est associe des troubles de la srie
dpressive ou anxieuse, pour approximativement 20 % des
asthnies vues en consultation primaire.
TIOLOGIE
Les causes de lasthnie sont nombreuses (tableau 1). Linterro-
gatoire et lexamen clinique permettent le plus souvent dorienter
vers un cadre nosologique.
Iatrogne
Les premires causes simples liminer sont les prises mdi-
camenteuses ou de toxiques. On incrimine les hypnotiques et les
psychotropes en gnral, les analgsiques, les antihypertenseurs
centraux, les -bloquants, linterfron, les inhibiteurs calciques
et les diurtiques. Les consommations de tabac, dalcool, de
cafine et de stupfiants (cannabis, LSD, cocane, hrone) sont
une cause frquente, quil sagisse dune intoxication chronique
ou dun sevrage.
Psychogne
Les causes psychiatriques, dont la fatigue est un des symptmes
dominants, sont principalement la dpression et les troubles
anxieux. Ainsi, le diagnostic est voqu lorsque sassocient la
fatigue : une anhdonie, une adynamie, une aboulie, des phobies
sociales, des attaques de panique, une anxit gnralise, actuelles
ou mme passes, et que ces symptmes existent depuis le dbut
de lasthnie. La dvalorisation, les ides noires ou de suicide font
dfaut lorsque le matre symptme de la dpression est lasthnie.
Cependant, aprs un certain dlai dvolution, il nest pas rare de
constater lintrication des signes de la srie dpressive sans
dpression authentique. Les troubles somatoformes tels que lhy-
pochondrie, la somatisation, et les troubles de la personnalit
(paranoaque sensitif, histrionique, psychasthnique) constituent
une cause plus rare dasthnie chronique.
Organique
On limine facilement par lanamnse, lexamen clinique et des
dosages biologiques simples, la plupart des causes organiques.
Elles comprennent principalement, les causes infectieuses (hpatites
virales, tuberculose, endocardite), les cancers (lymphomes et cancers
profonds tels que rnal ou pancratique), les causes endocriniennes
(diabte, dysthyrodie, insuffisance surrnalienne), les dsordres
ioniques (dyskalimies, hypercalcmie), les maladies systmiques
(Gougerot-Sjgren, lupus), les insuffisances cardiaques, respiratoires
ou hpatiques chroniques. Cette liste nest pas exhaustive.
Les asthnies somatiques dorigine neurologique sont souvent
de diagnostic difficile. Il faut distinguer lasthnie de la somnolence
cause par les pathologies du sommeil (narcolepsie, catalepsie).
La sclrose en plaques et la maladie de Parkinson sont deux
pathologies souvent associes une asthnie chronique isole,
mais peuvent galement sassocier un tat dpressif.
I-11-Q186
Asthnie et fatigabilit
QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?
Lobjectif terminal de cet item est dtre
capable de diagnostiquer une asthnie
et une fatigabilit . Or, si leur diagnostic
est ais (simple donne de linterroga-
toire), rattacher le symptme sa cause
lest beaucoup moins. Cest pourquoi nous
nous sommes attaches laborer une
stratgie diagnostique qui oriente vers les
multiples causes de ces symptmes.
Cette question ne pourra pas faire lobjet
dun dossier complet lors de lexamen
classant national, mais seulement dune
question de dossier. Lasthnie est isole
principalement en cas dendocrinopathie
ou de noplasie profonde, peu parlante
cliniquement (cancer du rein ou du pan-
cras), quelle peut rvler. La fatigabilit
est ressentie au cours des atteintes neuro-
musculaires comme la myasthnie ou les
myopathies. Les questions peuvent alors
porter sur les dmarches diagnostiques et
les examens paracliniques effectuer
devant ces symptmes. G
La question Asthnie et fatigabilit fait partie du module 11.
Il sagit dune question transversale par excellence, puisque lasthnie
et la fatigabilit sont des symptmes communs de nombreuses maladies
et non des entits nosologiques.
ref_lejeunne(2ebat_avenir) 12/05/05 16:18 Page 1030
Il faut souligner que la rentabilit des examens complmen-
taires est faible en labsence de signes cliniques dorientation, ce
qui incite limiter leurs prescriptions ces paramtres simples.
En cas de ngativit de lexamen clinique et des explorations
paracliniques, il convient de ne pas se lancer dans des explorations
multiples et compliques. Il nest pas ncessaire de rpter les
investigations paracliniques, en labsence dlments cliniques
nouveaux. Aprs 6 mois dvolution du symptme asthnie, il
devient licite alors dvoquer le syndrome de fatigue chronique.
TRAITEMENT DE LASTHNIE
Il ny a pas dautre traitement de lasthnie que celui de sa cause
lorsquelle est diagnostique.
Aucun mdicament stimulant na fait la preuve de son effi-
cacit : vitamines, oligo-lments, corticodes, modafinil.
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1 031
Le syndrome dapne du sommeil, li une hypoxmie prolonge
et rpte du systme nerveux central, est une cause rcemment
objective et frquente dasthnie chronique. Il se dpiste linter-
rogatoire du patient et surtout de son entourage proche : ron-
flements, sommeil agit et non rparateur, apnes nocturnes. Il
est authentifi par lenregistrement simple du sommeil.
Il ny a aucun paralllisme entre lintensit du symptme et la
gravit de la maladie associe.
La fatigabilit organique est le plus souvent secondaire une
atteinte neuro-musculaire. Ainsi, devant toute fatigabilit, il est
ncessaire dliminer une myasthnie ou une myopathie par des
preuves deffort, un test la prostigmine, un dosage des anticorps
anti-rcepteur lactylcholine, un lectromyogramme avec biopsie
musculaire facultative.
Il est ncessaire de rpter lexamen clinique en cas de nga-
tivit initiale, avec une priodicit semestrielle ou annuelle en
cas de chronicit.
EXAMENS PARACLINIQUES
Lorsquun diagnostic tiologique est pos, linterrogatoire et
lexamen clinique permettent dorienter les examens para-
cliniques dans plus de 70 % des cas.
Cependant, mme en labsence dorientation clinique, il est
ncessaire de raliser un bilan biologique minimal devant toute
asthnie motivant une consultation.
Compte tenu des causes les plus frquentes, le bilan biologique
comprend :
en 1
re
intention : hmogramme, CRP, transaminases, TSH, glycmie,
cratininmie, calcmie, natrmie, kalimie et bandelette urinaire ;
sil est ngatif, on largit aux examens de 2
e
intention : lectro-
phorse des protines sriques, cortisolmie, cratine phospho-
kinase, recherche de facteurs antinuclaires, srologies du virus
de lhpatite B et C, ferritinmie.
Les examens morphologiques comprennent une radiographie
de thorax et une chographie abdomino-pelvienne qui permettent
de dpister des anomalies dorganes profonds, peu parlantes
cliniquement.
Lasthnie est un symptme frquent, subjectif
et aspcifique.
La dmarche diagnostique est conditionne
par linterrogatoire et lexamen clinique qui permettent
dobjectiver des signes associs.
Les examens complmentaires doivent tre
simples et non rpts, car peu rentables en labsence
dorientation clinique.
Il est important de rassurer le patient
sur labsence de maladie grave, mme en cas de forte
intensit et de longue dure du symptme.
Le syndrome de fatigue chronique est une entit
conteste, car imprcise.
Aucun traitement na fait la preuve de son efficacit
contre lasthnie chronique.
POINTS FORTS
retenir
Grossesse,
Surmenage,
Malnutrition
Rgime
amincissant
carentiel
Hpatites
virales
Tuberculose
Infection par
lEBV ou le VIH
Endocardite
lente
Dysthyrodie,
Maladie
dAddison
Diabte
Dyscalcmie
Insuffisance
anthypo-
physaire
Cancers pro-
fonds : rein,
pancras
Hmopathie :
lymphome,
mylome
Hpatopathies
chroniques
Anmies -bloquants
Interfrons
Laxatifs
Diurtiques
Antihyper-
tenseurs
centraux
Psychotropes
Sevrage
mdicamenteux
Dpression
Trouble
anxieux
Personnalit
pathologique
Syndrome
dapne
du sommeil
Sclrose
en plaques
Parkinson
Intoxication
au monoxyde
de carbone
Principales causes de lasthnie
Tableau 1
TAT
PHYSI OLOGI QUE
MCONNU
I NFECTI EUSES ENDOCRI NO-
LOGI QUES
NOPLASI QUES HPATI QUES HMATO-
LOGI QUES
MDI CA-
MENTEUSES
PSYCHO-
LOGI QUES
NEURO-
LOGI QUES
R
Q

1
8
6
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1 032
SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE
Lorsque lenqute anamnestique, lexamen clinique et les para-
mtres biologiques nont pas permis de conclure un diagnostic
prcis, il devient alors licite de parler de syndrome de fatigue
chronique si lasthnie volue depuis au moins 6 mois. Ce cas de
figure survient pour 60 % des patients qui consultent au seul
motif de lasthnie en consultation primaire.
La description du syndrome de fatigue chronique est dappa-
rition rcente. Le premier auteur qui lautonomise est Holmes,
en 1988. Il nonce les premiers critres dits amricains de la
maladie (tableau 2) suivi des critres du Center for Disease
Control (CDC) dcrits par Fukuda, en 1994. Il sagit dune asthnie
de plus de 6 mois, sans cause organique ou psychiatrique, asso-
cie dautres symptmes subjectifs multiples.
En considrant les critres dHolmes, le syndrome de fatigue
chronique regroupe des entits disparates. Il faut sattacher par-
ticulirement au mode dinstallation du symptme (insidieux ou
aigu) ainsi qu lapparition dun ventuel facteur concomitant,
voire dclenchant. Pour certains auteurs, il existerait un lien entre
lintensit de la fatigue et son volution : il semble que les patients
atteints de fatigue chronique, dintensit modre, sont ceux
pour lesquels on retrouve un facteur dclenchant et dont le pro-
nostic volutif est meilleur, avec une rcupration certaine mais
chance variable.
Plusieurs hypothses physiopathologiques sont avances :
infectieuse, dysimmunitaire, neuro-endocrinienne ou psychiatrique
sans quaucune nemporte la conviction de faon exclusive. Elles
sont en fait intriques.
Les hypothses infectieusessont nombreuses et communment
retenues pour dclencher le syndrome de fatigue chronique,
puisque le plus souvent le tableau clinique commence par un pi-
sode dallure pseudo-grippale. Certaines infections sont respon-
sables dune fatigue prolonge alors que dautres pourraient y
conduire, comme la mononuclose infectieuse, les hpatites
virales, les mningites virales ou la fivre Q. On estime le risque
dvoluer vers le syndrome de fatigue chronique aprs une
infection aigu dallure virale entre 9 et 42 %. Cela implique alors
lexistence de co-facteurs prdisposants ou de maintien qui
permettent lmergence du syndrome de fatigue chronique. Il
semble que ltat antrieur dactivit, les vnements de la vie
courante et la thymie, au moment de linfection, soient des
facteurs prdictifs dvolution vers ce syndrome.
Lactivation du systme immunitaire au cours du syndrome de
fatigue chronique a t voque. Les symptmes tels que fatigue,
myalgies et fbricule sont dcrits lors de linjection dIL1, mais
aussi lors de laugmentation de linterfron, comme cest le cas
lors des infections virales. Les scrtions de TNF, TNFet dIL2
peuvent tre leves au cours du syndrome de fatigue chronique.
Il semble que ltude des dysfonctionnements immunitaires au
sein du systme nerveux central soit ncessaire pour progresser
dans cette voie puisquil semble que la production des cytokines
y soit modifie.
Laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien serait aussi en cause
au cours du syndrome de fatigue chronique. Lors de linsuffisance
surrnale, la fatigue est le matre symptme. Elle est associe
des arthralgies, des myalgies, des troubles du sommeil et de
lhumeur. Les sujets atteints de syndrome de fatigue chronique
ont une cortisolmie plus basse que les sujets tmoins. Le
cortisol libre urinaire et la cortisolmie vesprale sont diminus
de 40 % avec un taux dACTH augment, suggrant une dficience
surrnalienne. Il faut souligner ici que la baisse du cortisol circulant
peut, elle seule, entraner une activation du systme immuni-
taire. Cependant, les essais thrapeutiques avec les minralo-
corticodes faible dose (0,1 0,2 mg de fludrocortisone) nont
pas apport damlioration objective des symptmes. Les essais
avec lhydrocortisone ont montr une efficacit globale modre,
mais significative, au prix dune suppression surrnalienne secon-
daire et dltre. Cette hypothse, elle seule, nemporte donc
pas la conviction.
Lhypothse psychiatrique est voque, car on observe une
frquence plus importante de troubles psychiatriques type
de somatisation, de dpression, dhypermotivit et de labilit
de lhumeur. Lincidence dun tat comorbide comme un trouble
de lhumeur ou anxieux est de 50 75 % en fonction des sries.
Le lien entre syndrome de fatigue chronique et troubles
psychiatriques nest pas clair. La prsence de troubles de lhumeur
au moment de linstallation du syndrome est dterminante pour
son dveloppement. Bien que les anomalies psychiques voire
I-11-Q186
Asthnie et fatigabilit
Critres majeurs (obligatoires)
Fatigue persistante depuis au moins 6 mois
Absence de cause mdicale identifie cette fatigue
Critres mineurs
(au moins 6 symptmes subjectifs sur 11 et au moins 2 signes dexamen
sur 3 ; ou au moins 8 symptmes subjectifs sur 11) :
Critres subjectifs
tat subfbrile
Maux de gorge
Ganglions cervicaux ou axillaires sensibles
Faiblesse musculaire inexplique
Myalgies
Fatigue gnralise aprs un exercice modr
Cphales
Arthralgies migratrices
Symptmes neuropsychologiques (concentration, mmoire)
Troubles du sommeil
Survenue brutale des principaux symptmes
Critres objectifs
tat subfbrile (37,6 C 38,6 C)
Pharyngite
Adnopathies cervicales ou axillaires (< 2 cm)
Critres amricains du syndrome
de fatigue chronique (daprs Holmes)
Tableau 2
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1 033
psychiatriques soient frquentes, elles ne constituent pas elles
seules sa cause, puisque 20 % des sujets atteints nexpriment
aucun trouble et les traitements antidpresseurs nont pas fait la
preuve de leur efficacit thrapeutique. Cependant, ces symptmes
psychiques constitueraient des facteurs prdisposants srieux.
Le traitement reste dlicat en labsence dhypothse physio-
pathologique satisfaisante. Dans une pathologie aussi subjective,
il importe de ne considrer que les essais randomiss contrls
contre placebo afin de dterminer lefficacit des thrapeutiques
proposes. Peu dtudes satisfont ces exigences mthodo-
logiques. Il nexiste, lheure actuelle, aucune thrapeutique qui
a fait la preuve de son efficacit, mme partielle. Les thrapies
comportementales, essentiellement la thrapie par lexercice
physique et la thrapie cognitive, apportent une amlioration
globale significative. Ces thrapies sont les plus satisfaisantes,
elles permettent une radaptation progressive lactivit nor-
male. Ces troubles peuvent voluer sur plusieurs annes.
CONCLUSION
Lasthnie est un motif de consultation frquent, quelle soit isole
ou associe dautres symptmes. Les diagnostics voquer
sont nombreux et ils dpendent de la qualit de linterrogatoire
et de lexamen clinique initial. Les examens complmentaires sont
guids par la clinique et ne doivent en aucun cas tre multiplis,
car ils ne sont pas rentables en cas dasthnie isole. Le syndrome
de fatigue chronique est une entit discutable dont le principal
intrt est de former un groupe homogne de malades, afin de
les tudier et dont la physiopathologie reste obscure. Nanmoins,
il existe des liens troits entre laxe hypothalamo-hypophyso-
surrnalien, les cytokines et les neurotransmetteurs du systme
nerveux central qui laissent entrevoir une possible association
de ces mcanismes dans sa gense. lheure actuelle, il nexiste
pas de thrapeutique efficace de lasthnie chronique ni du
syndrome de fatigue chronique. Il semble que les meilleures
thrapeutiques de la fatigue chronique, syndrome ou symptme,
soient les thrapies comportementales. I
MINI TEST DE LECTURE
Lasthnie est le plus souvent isole.
Lasthnie est facilement valuable.
Les causes dasthnie sont exclusives :
organiques ou psychiatriques.
Les traitements de lasthnie chronique
sont inefficaces.
4
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Les examens complmentaires sont inutiles
en labsence dorientation clinique.
Lhyperthyrodie ne donne pas de fatigue.
Le syndrome de fatigue chronique est d
une infection virale.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Quels sont les examens complmentaires recommands
en premire intention au cours de lasthnie ?
Hmogramme.
Phosphormie.
lectrophorse des protides sanguins.
TSH. 4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : F , F , F , V / B : F , F , F / C : 1 , 4 .
Asthnie
Cathbras P, Rousset H
(2
e
ed. In : Diagnostics difficiles en mdecine interne,
Paris :Maloine 1999:87-96)
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1 609
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 172
Automdication
POINTS FORTS
> Lautomdication est la prise dun mdicament sans
avis mdical ou en labsence du conseil dun professionnel
de sant dans son domaine de comptence.
> Lengouement des patients pour lautomdication
est rel, mais certains obstacles en limitent
le dveloppement et la surveillance.
Mme si les mdicaments dautomdication prsentent
un rapport bnfice/risque bien connu et scurisant,
des effets nfastes peuvent survenir,
lis le plus souvent des conditions particulires
dadministration (populations risque, interactions
avec des traitements reus chroniquement).
> Cette modalit thrapeutique peut tre utile
dans de nombreuses situations bnignes,
mais elle entrane un certain nombre de risques :
de retard diagnostique, de msusage.
> Trois acteurs sont impliqus : le patient qui choisit
de sautomdiquer , le pharmacien qui dlivre
le mdicament lofficine, mais aussi le prescripteur
qui doit pouvoir intgrer cette utilisation
des mdicaments dans sa dmarche thrapeutique.
Dans tous les cas, les bonnes pratiques dautomdication
reposent sur une information et une ducation
du patient donnes la fois par le mdecin
et par le pharmacien. Il est indispensable
que le mdecin informe le patient sur lefficacit
des produits dautomdication.
> Le march de lautomdication stagnant
depuis des annes pourrait voir son destin se jouer
dans le cadre de la rforme de lassurance-maladie.
comprendre
P
r
Pascale Jolliet
Service pharmaco-clinique, centre hospitalier universitaire Htel-Dieu, 44093 Nantes
pascale.jolliet@sante.univ-nantes.fr
non adapt un traitement court), soit que le mdicament ait
t achet lavance par prcaution (antihistaminique, anti-
herptique topique). Le consommateur fait, dune part un
autodiagnostic et assimile un nouveau symptme ou un ensemble
de symptmes une pathologie dont il a dj souffert et pour
lesquels il a dj pris un mdicament, dautre part il choisit un
iOBJECTIFSi
Planifier avec un malade les modalits
dune automdication contrle.
Expliquer un malade les risques inhrents
une automdication anarchique.
DFINITIONS
Lautomdication est le fait de traiter une situation pathologique
relle ou imaginaire par des mdicaments choisis sans avis
mdical, ou en labsence du conseil dun professionnel de sant
dans son domaine de comptence. Lusager applique ce compor-
tement lui-mme ou ses enfants. Cela englobe lautoprescription,
mais exclut les toxicomanies ou pharmacodpendances.
IMPACT CONOMIQUE
La consommation de mdicaments sans avis mdical pralable
concerne une grande partie de la population franaise (85 % des
Franais selon ltude Nelson/Sofres mene sur un chantillon
reprsentatif de 1 135 personnes de plus de 15 ans). Elle reprsente
une demande du public qui dispose dune multitude dinformations
mdicales dlivres par les diffrents mdias et sinscrit dans
une optique de gestion individuelle des petits risques courants
et de dmarche active de prise en charge personnelle de leur
sant par les patients.
Les mdicaments achets sans ordonnance reprsentent en
France environ 9,5 % de la consommation pharmaceutique
totale (sources GERS, CNAMTS traitement DREES), ce qui cor-
respond une moyenne infrieure la moyenne europenne
(12,5 %) alors que, par tte, la consommation franaise de mdi-
caments non prescrits arrive en 4
e
position derrire la Belgique,
lAllemagne et le Royaume-Uni.
AUTOPRESCRIPTION
Lautoprescription est la prise de mdicaments antrieurement
prescrits par le mdecin, soit que le traitement na pas ncessit
la prise de la totalit des mdicaments dlivrs (interruption
prcoce parce que le patient se jugeait guri, conditionnement
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1 61 0
schma posologique de faon souvent assez alatoire, car il na
pas gard les prescriptions mdicales antrieures. On comprend
le risque certain de ce type de comportement, videmment
amplifi lorsque le patient applique les conseils thrapeutiques
de ses relations. Du fait de leurs particularits physiopatholo-
giques, certaines sous-classes de la population sont soumises
un risque plus grand en cas dautomdication : cette pratique
devrait tre proscrite chez la femme enceinte et doit tre utilise
avec prudence chez le sujet g et le jeune enfant.
MDICAMENTS EMPLOYS
Le concept dautomdication sest dvelopp en ngatif
du fait dune absence de dfinition juridique. En effet, le Code de
la sant publique ne connat pas la notion dautomdication. En
fait, on utilise de trs nombreux termes pour qualifier lautom-
dication : mdicament conseil ; conseil thrapeutique lofficine ;
mdicament drembours ; mdicament non remboursable ;
mdicament exonr ; mdicament grand public ; mdication
familiale ; mdicament semi-thique ; mdicament OTC (pour
over the counter), switchs.
Dans tous les cas, les mdicaments constituants des produits
dautomdication potentielle rpondent 3 critres :
L absence dobligation de prescription mdicale ;
L non remboursement par lassurance maladie ;
L autorisation de publicit auprs du grand public (les firmes
pharmaceutiques ne sont pas autorises faire de la promotion
auprs du grand public sur les mdicaments prescrits et [ou]
rembourss sauf en ce qui concerne les vaccins).
En ralit, sont englobs des mdicaments de statuts rgle-
mentaires trs diffrents et dappellations varies.
Mdicaments conseil : mdicament dlivr sans prescription
mdicale, non list, directement conseill lofficine, en vente
libre, achet la suite dun conseil thrapeutique lofficine
(Lansol, Imossel).
Mdicaments grand public, cest--dire bnficiant dune publi-
cit grand public tlvisuelle, dans la presse grand public, dans
les officines. Ils sont de ce fait souvent rclams par les usagers.
Dans cette catgorie entre le mdicament dit familial destin
traiter des affections bnignes sur une courte dure et qui peut
parfois tre conseill par le mdecin ou le pharmacien de faon
prventive (constitution dune pharmacie familiale) [Rennie,
Synthol].
Mdicament OTC (over the counter) cest--dire en vente libre
au-del du comptoir : ce mode de distribution est trs dve-
lopp dans les pays anglo-saxons, mais il na pas de ralit en
France. En effet, dans une officine franaise, tout mdicament
doit tre rang derrire le comptoir et conseill avant dlivrance
via le pharmacien qui a le monopole de sa distribution.
Switch : cest une molcule inscrite sur liste I ou II (donc
dlivrance sur prescription mdicale obligatoire) qui devient
disponible une dose exonre avec une prsentation et des
indications diffrentes, prcises et adaptes au conseil du
pharmacien. Par exemple, la cimtidine est dlivrable sur
ordonnance (Tagamet) dans les indications dulcre gastrique
ou duodnal et switche sous le nom de Stomdine dans le
traitement symptomatique du reflux gastro-sophagien.
Mdicament semi-thique: cest un mdicament non list, pouvant
tre rembours sur prescription mdicale ; il est galement acces-
sible sans ordonnance, et dans ce cas il nest pas rembours. Il
sagit dune catgorie englobant plusieurs milliers de mdicaments,
limitant la vraie automdication et dont ladmission au rembourse-
ment est susceptible dencourager la consultation mdicale
dans le but dune demande de prise en charge licite par lassurance-
maladie (Doliprane, Collu-Hextril).
Par ailleurs, il est fondamental quune lutte active soit mene
contre les faux mdicaments et que pour ce faire les usagers
soient correctement informs par les mdecins et les pharmaciens
des diffrences existant entre le mdicament et les substances
de type complments alimentaires visant le bien-tre ou lam-
lioration de la forme physique, produits dittiques, phytothrapie
(parfois dangereuse), cosmtiques
Le mdicament dautomdication fait lobjet, comme tout
autre, dune demande dautorisation de mise sur le march
auprs de lAfssaps. Le dossier construit cette fin apporte la
preuve de sa qualit, de son efficacit et de sa scurit. Il est
vendu en pharmacie.
Lvolution actuelle de la dmographie mdicale rend ncessaire
le dveloppement de lautomdication et de son encadrement. Il
conviendra de dfinir, rglementairement et clairement, les
mdicaments adapts lautomdication, bien tudis dans
cette situation thrapeutique particulire et ventuellement de
les labelliser. Les prochaines vagues prvues de dremboursement
de spcialits vont conduire accrotre le flou dj existant en
donnant une possibilit daccs des spcialits dont lefficacit
nest pas toujours nettement dmontre et (ou) dont le rapport
bnfice/risque nest pas adapt lautomdication.
PATIENTS CONCERNS
Les patients souhaitent de plus en plus prendre en charge de
faon active leur sant. On parle dailleurs en matire dautom-
dication de consommateurs ou dusagers des produits de sant.
De nombreux journaux grand public sont orients sur le bien-
tre, la forme, la sant ; les portails sant ont rapidement fleuri
sur le Net, tmoins de cette demande de prise en charge auto-
nome et libre. Les patients consultent des dictionnaires thra-
peutiques vise grand public et achtent mme sur lInternet
des produits pour lesquels ils nont aucune garantie de qualit,
defficacit ou de scurit. Ceux qui ont souffert dune sympto-
matologie comparable ont limpression quils sentourent par
ces outils dune scurit diagnostique et quils savent de plus par
exprience la traiter.
Toutes les couches sociales sont concernes par les pratiques
dautomdication : les sous-groupes de population de niveau
socioculturel lev utilisent plus frquemment les dictionnaires
et les outils nouveaux dinformation la base de leur choix dau-
tomdication, les personnes ayant les niveaux de diplme ou de
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Automdiaction
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1 61 1
revenu les plus forts sont en tte des consommations de produits
pharmaceutiques non prescrits. Lautomdication peut aussi
correspondre un dsir de rsultat rapide puisquelle court-
circuite lobtention dun rendez-vous mdical ; elle est commode
et peu onreuse (accs ais dans la pharmacie familiale des
mdicaments ou produits dj achets).
On sait que lautomdication augmente progressivement de
40 80 ans et baisse au-del ; pourtant les sujets trs gs sont
polymdicaments, mais plus dpendants du prescripteur qui se
dplace domicile, ainsi que de la personne qui va acheter leur
place les mdicaments lofficine De plus, le sujet trs g est
souvent exonr du ticket modrateur pour une affection de
longue dure.
Les femmes font plus souvent appel que les hommes lauto-
mdication et lappliquent trs rgulirement aux jeunes enfants
et mme aux nourrissons, conduite qui expose de nombreuses
erreurs diagnostiques.
INDICATIONS
Les affections concernes doivent tre de diagnostic facile et
ralisable par le patient lui-mme sans laide de son mdecin.
Les indications correspondent au traitement curatif ou prventif
de maladies lgres qui ne requirent pas de consultation mdi-
cale, lamlioration de symptmes bnins aisment identifiables
par le patient et ne ncessitant pas la ralisation dexamens
complmentaires. Il sagit le plus souvent daffections de dure
courte, bnignes, spontanment rsolutives (rhumes et syndromes
grippaux, maux de gorge, toux, douleurs modres, plaies super-
ficielles, traumatologie bnigne, plaintes digestives et intestinales
[constipation, diarrhe, dyspepsies, reflux gastro-sophagien,
aphtes], affections dermatologiques peu tendues [verrues,
coups de soleil, ractions allergiques lgres, herps labial],
asthnie, mal des transports). Mais certains mdicaments
comme les anti-asthniques ou les supplments vitaminiques
sont dans de trs nombreux cas pris en traitement chronique,
lusager redoutant larrt du traitement perdre sa bonne forme
physique.
Il existe quelques exceptions puisque lautomdication offre la
possibilit de prise en charge de quelques situations mdicales
urgentes (pilule du lendemain) ou chroniques (alopcie, acn).
Limplication personnelle et le caractre actif de la prise en
charge de laffection peuvent avoir un rle dcisif dans le succs
du traitement comme le montrent les tudes concernant les sub-
stituts nicotiniques.
linverse, il existe de nombreuses situations dans lesquelles
lautomdication nest pas indique et pour lesquelles la consul-
tation dun mdecin est conseille. Lducation des consommateurs
doit les mettre en avant. Ce sont : la persistance des symptmes
et leur aggravation, lapparition de fortes douleurs, linsuccs de
plus dun traitement dj entrepris, lapparition deffets indsirables,
lassociation des symptmes un tat anormal de fatigue ou
des troubles psychiques tels que anxit, angoisse, dpression,
agitation, hyperexcitabilit, tat dindiffrence.
RISQUES
RETARD AU DIAGNOSTIC PERTE DE CHANCE
Devant un trouble de sant, la personne analyse les symptmes,
leur intensit, leur dure et dcide de ne pas consulter et dadmi-
nistrer elle-mme ou son enfant un traitement, mdicamenteux
ou non, dont elle dispose (pharmacie familiale dans le cas dun
traitement mdicamenteux) ou acquis sans ordonnance.
Le risque initial grave que prend lusager est dassimiler tort
la nouvelle maladie une pathologie bnigne quil croit recon-
natre, et de faire ainsi une erreur de diagnostic retardant ainsi la
mise en place dun traitement efficace.
Un second risque sajoute, li au fait quun traitement symp-
tomatique lger peut masquer partiellement ou mme initiale-
ment totalement la symptomatologie, retardant ainsi le diagnostic
dune affection et entravant la mise en place de son traitement.
On connat bien, par exemple, les risques que comporte la mise
en place dune antibiothrapie beaucoup trop courte (fin dun
traitement prcdent retrouv dans larmoire pharmacie fami-
liale) non adapte au germe en cause qui na pas t recherch,
qui aura t dcapit par le traitement initial rendant difficiles
son identification secondaire et les complications et rsistances
qui peuvent en dcouler.
Ainsi le choix de lautomdication peut-il entraner dans certains
cas une nette perte de chance pour le patient.
NON-RESPECT DES RGLES DUTILISATION
Un grand nombre de problmes secondaires aux pratiques
dautomdication provient de msusages en partie lis au fait
que les patients ne lisent pas ou lisent mal la notice juge trop
longue ou trop complexe. Des efforts pdagogiques ont t
raliss ces dernires annes, notamment lapposition de logos
et de schmas plus accessibles au public.
Les principales erreurs tiennent aux posologies (doses jour-
nalires non adaptes, mauvaise rpartition dans la journe,
non-prise en compte du mode dadministration sil est particulier)
et lemploi sans tenir compte des facteurs de risques et des
prcautions demploi.
De mme, ladministration de jeunes enfants de formes
pharmaceutiques qui ne leur sont pas destines est malheureu-
sement frquente.
Enfin le patient peut se juger tort guri ds lors que la
symptomatologie samende et interrompre trop vite ou trop bru-
talement un traitement, ce qui peut gnrer des ractions de
rebond et (ou) rendre plus difficile la prise en charge mdicale
secondaire de la pathologie.
EFFETS SECONDAIRES
Les mdicaments destins lautomdication sont mis sur le
march sils ont fait la preuve dune large utilisation sans risque
et si leur usage sans contrle mdical ne pose pas de problme
de sant publique. Les effets indsirables rencontrs dans ces
conditions devraient tre bnins.
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1 61 2
Les classes avec lesquelles on rencontre le plus de difficults
sont les antalgiques : aspirine juge anodine et totalement bana-
lise, ibuprofne pris dose anti-inflammatoire ou associ
laspirine et leurs classiques mais graves effets digestifs. Lab-
sence de suivi mdical peut entraner des msusages et il faut
insister sur les dpendances de certains patients (le plus souvent
des femmes migraineuses) aux antalgiques, situations dans les-
quelles le cercle vicieux des cphales dues aux antalgiques les
conduit associer entre eux plusieurs mdicaments avec des
consquences descalade de doses et [ou] de synergies deffets
indsirables.
Dans certains cas, le msusage en automdication peut
entraner des troubles pour lesquels le patient envisagera un
traitement correctif. On sengage alors dans une escalade de
lautomdication ; un exemple classique est labsorption chronique
de laxatifs irritants suivie de colopathie fonctionnelle pour
laquelle le patient sautoprescrit un pansement intestinal.
Les effets indsirables peuvent aussi tre la consquence de
lutilisation de mdicaments lists, gnrateurs deffets parfois
graves, conservs dans la pharmacie familiale et pris des poso-
logies inadaptes. Enfin, les effets indsirables rsultent le plus
souvent dassociations non contrles et dont le risque nest pas
peru par lusager.
INTERACTIONS MDICAMENTEUSES
Quatre principales situations risques sont rencontres :
L le patient associe lui-mme plusieurs mdicaments dauto-
mdication ;
L le mdecin, lors de ltablissement dune nouvelle prescrip-
tion, senquiert des coprescriptions mais pas des mdica-
ments pris en automdication par le patient. Or celui-ci ne
pense pas signaler le traitement quil juge banal (aspirine)
ou quil ne considre pas comme un mdicament (contraceptif
oral, phytothrapie, supplments vitaminiques). De plus, le
patient peut se sentir coupable vis--vis de son mdecin de
sautomdiquer et ne pas avouer cette pratique ;
L lusager oublie une prescription chronique, routinire
(antihypertenseurs, hypolipmiants, hypo-uricmiants) et ne
se pose aucune question quant aux dangers dune automdi-
cation se rajoutant au traitement habituellement prescrit,
alors que cette association devrait tre a priori dconseille
en labsence davis du prescripteur ;
L linteraction particulire mdicament-alcool, et notamment les
pertes de vigilance quelle peut provoquer, est mal connue du
grand public et doit tre frquemment rappele en consultation.
RISQUES IATROGNIQUES
LORS DE LA GROSSESSE
Les enqutes publies chez la femme enceinte montrent que
de nombreuses classes sont utilises en automdication. Certaines
sont considres tort comme anodines car banalises comme
les supplments vitaminiques, les antalgiques ; dautres sont des
traitements symptomatiques de pathologies courants pendant
la grossesse comme les veinotoniques ou les mdicaments de
gastro-entrologie (anti-acides, laxatifs, antinauseux).
MAUVAISE GESTION DE LARMOIRE
PHARMACIE FAMILIALE
La vrification des dates de premption des produits conservs
est une pratique rare, sans compter que le mdicament est trs
souvent dconditionn et perd alors la fois sa bote et sa
notice. Par ailleurs, les conditions de stockage ( labri de la
chaleur, de la lumire, de lhumidit) ne sont pas toujours
respectes, ni lvidente consigne de rangement hors de porte
des enfants.
SUIVI
En 2003, il est lgitime que les consommateurs puissent
avoir accs une information valide concernant les solutions
thrapeutiques leur donnant accs une prise en charge auto-
nome, rapide de certaines pathologies bnignes, et ce en toute
scurit. Les mdecins ne doivent pas avoir craindre une
concurrence risques derreurs diagnostiques, thrapeutiques
et deffets indsirables mal contrls.
Compte tenu des risques exposs prcdemment, il apparat
vident que les professionnels de sant ont un rle fondamental
jouer auprs du patient, tant en termes dducation en matire
dautomdication que de dlivrance dinformations ponctuelles
et rptes. Il faudrait quil existe une alliance thrapeutique
entre les trois acteurs principaux de lautomdication que sont
le patient, le pharmacien et le mdecin. Lducation du patient
ne peut se faire que sil existe une complicit professionnelle du
mdecin et du pharmacien pour promouvoir le bon usage du
mdicament, lobservance du traitement et ce, quelle que soit la
thrapeutique envisage.
Le pharmacien est plus facilement accessible et se trouve en
premire ligne : son rle de conseil est capital. Il doit expliquer
les posologies et les modes dadministration, les consignes de
prudence chez les sujets gs et les jeunes enfants, les dangers
des traitements mdicamenteux chez la femme enceinte ou
qui allaite, les risques dinteraction avec des mdicaments
de prescription. Il doit aussi mettre en garde le patient sur les
limites de lautomdication et linciter consulter son mdecin
si les symptmes ne samendent pas rapidement ou saggravent.
Les pharmaciens doivent recevoir une formation particulire
afin dtre mme daider et dorienter au mieux les consom-
mateurs.
Le mdecin doit systmatiquement sinterroger sur les
pratiques dautomdication entreprises par le patient et
conduire une recherche approfondie, lors de linterrogatoire, de
tous les produits pris rgulirement par celui-ci de faon
continue ou ponctuelle. Il doit lui expliquer que lautomdication
peut masquer une affection grave, entraver le diagnostic et
parfois retarder lefficacit dun traitement adquat. Une bonne
information sur les interactions mdicamenteuses et leurs
consquences en termes defficacit et (ou) de iatrognie est
fondamentale, ce dautant plus que le sujet est g et donc poly-
pathologique et polymdiqu. I
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Automdiaction
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1 61 3
POINTS FORTS
> Lautomdication est recommande dans les situations
bnignes au cours desquelles le patient peut tablir seul
et simplement le diagnostic.
> Elle correspond lutilisation, sur une priode courte,
de mdicaments adapts correctement valus
et possdant un trs bon rapport bnfice/risque.
> Elle doit tre supporte par une bonne information
du grand public par la notice, les conseils du pharmacien
lofficine, une initiation prcoce des enfants lcole
et des campagnes dinformation rgulirement dlivres
par les mdias.
> Une pharmacovigilance spcifique peut tre ncessaire.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Environ 40 % des mdicaments achets en France
le sont sans ordonnance.
Les mdicaments dispenss en automdication
sont rembourss 35 % par lassurance-maladie.
Les mdicaments dautomdication sont dispenss
de dossier dautorisation de mise sur le march.
B / QCM
Un mdicament dautomdication expose au risque :
De complication ftale sil est pris pendant la grossesse.
Dinteraction mdicamenteuse.
Deffet secondaire parfois grave.
De modification des symptmes dune maladie.
De dcs dorigine iatrogne.
5
4
3
2
1
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , F , F / B : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
POUR EN SAVOIR PLUS
Automdication : faut-il une politique ? Laquelle ?
Caulin C, Cranz H, participants la table ronde n
o
3 de Giens XV
(Therapie 2000 ; 55 : 547-53)
Effets indsirables et risques de lautomdication
Montastruc JL, Bagheri H, Damase-Michel C, Olivier P, Lacroix I,
Lapeyre-Mestre M
(Prat Med Ther 2002 ; 24-25 : 6-9)
Risques et limites de lautomdication
Pouillard J
(Bull Ordre des mdecins 2001 ; 4 : 10-2)
Rapport disponible sur le site : www.conseil-national.medecin.fr
Les acteurs du systme
de soins franais
Les institutions et organismes
responsables de la politique de sant
Tous les organismes qui interviennent dans la conception,
le fonctionnement et ladministration du systme de
sant, prsents dans cet ouvrage :
Les pouvoirs publics, les instances et organismes
nationaux
Les organismes dassurance maladie
Les instances reprsentant le monde de la sant
Les instances rgionales et locales
Les adresses utiles
Nom : Prnom :
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Qui fait quoi
dans le systme de sant ?
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Bruno Keller est journaliste, spcialis dans les questions
de politique de sant et de protection sociale.
168 pages
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Psychiatrie
Partie I Module 11 Q 189
1. Chez ladulte
Le pourcentage de suicides augmente avec lge; cependant,
la majorit des suicides survient entre 15 et 44 ans.
Chez ladulte, il existe un pic chez lhomme aprs 45 ans
et aprs 55 ans chez la femme. Le taux est de 40/100 000
chez les hommes de plus de 65 ans. Cette surmortalit
masculine (environ 3 hommes pour 1 femme chez les adultes
et 5 garons pour 1 fille chez les adolescents) sexplique par
les moyens utiliss par les hommes : armes feu, pendaison,
prcipitation de grandes hauteurs. Les femmes utilisent
plus souvent lingestion de psychotropes ou de toxiques
mais lutilisation des armes feu est en augmentation.
2. Chez ladolescent
Dans la classe dge des 15-24 ans, le suicide est la
2
e
cause de mortalit (16 % des dcs) derrire les morts
violentes accidentelles qui reprsentent 70,5 % des
dcs. Parmi les morts violentes, les accidents de la
circulation viennent en tte et reprsentent prs de la
moiti des dcs, principalement chez les garons : 78,2 %
contre 21,2 % chez les filles.
La mortalit des 15-24 ans est en diminution depuis des
annes ; cette baisse sexplique essentiellement par la
diminution de la mortalit par accident alors que la
mortalit par suicide reste proccupante (15,4 suicides
pour 100 000 chez les garons, 4,4 suicides pour 100 000
chez les filles). Le nombre de suicides est plus faible
chez les 15-19 ans que chez les jeunes de 20-24 ans
(environ 3 fois plus de suicides pour 100 000 dans cette
dernire tranche dge).
Le suicide avant 14 ans est beaucoup plus rare, avec un
taux denviron 1 pour 100 000 chez les garons contre
0,3 chez les filles.
3. Dcs par suicide et rcidive suicidaire
Environ 2 % des dcs par suicide surviennent dans
lanne qui suit une tentative. Aprs un geste suicidaire,
le taux de rcidive est de 40% dont la moiti dans lan-
ne qui suit. Le risque maximal se situe dans les 6 pre-
miers mois aprs la tentative, avec souvent une escalade
dans les moyens utiliss.
Tentatives de suicide
linverse des suicides, les tentatives de suicide sont
majoritairement observes chez les filles : environ 2 fois
plus chez les femmes que chez les hommes et 3 fois plus
chez les adolescentes.
PIDMIOLOGIE
Dcs par suicide
La France fait partie des pays occidentaux forte mortalit
par suicide, estime environ 12 000 dcs par an. Ce
chiffre est probablement sous-valu. Il devance les
accidents de la circulation pour le nombre de dcs
annuels. En France, les statistiques sont tablies partir
des certificats de dcs dclarant le suicide comme
cause principale du dcs. Cependant, les certificats
portant la mention accident non prcis , cause
inconnue non dclare ou encore traumatisme et
empoisonnement causs dune manire indtermine
quant lintention laisse penser quil existe une
sous-estimation du nombre de dcs par suicide.
Conduite suicidaire
chez ladolescent et ladulte
Les travaux de recherche et de rflexion
sur le thme du suicide ont fait natre,
ces dernires annes, le concept de crise
suicidaire . Il est essentiel de considrer
toute conduite suicidaire comme sous-tendue
par une crise suicidaire.
Cette crise constitue un moment de rupture
dans lexistence dun sujet mais se rvle
aussi un moment fcond pour intervenir
et instaurer le changement, notamment
dans les groupes de sujets risque,
tels les adolescents ou les sujets gs.
La reconnaissance de la crise suicidaire
par lensemble des intervenants passe par
la recherche de facteurs de risque, lvaluation
de la dangerosit ainsi que par la dtection
de troubles psychopathologiques associs.
Cette nouvelle lecture du suicide
et des conduites suicidaires permet denvisager
une meilleure utilisation du systme de soins
afin doptimiser lintervention de crise
et la prvention de la rcidive.
Points Forts comprendre
Clinique universitaire de psychiatrie
CHRU de Lille, Universit Lille II, 59037 Lille Cedex
gvaiva@chru-lille.fr
Dr Laurent LAYET,
Dr Guillaume VAIVA, Pr Pierre THOMAS
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
423
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 423
Les tentatives de suicide dans la tranche dge 15-24 ans
sont 30 60 fois plus frquentes que les suicides. Sur
environ 160 000 tentatives de suicides par an en France,
40 000 sont commises chez des jeunes de moins de 25 ans.
Chez les 15-24 ans, on enregistre 22 tentatives de suicide
pour 1 suicide chez les hommes et 160 tentatives pour
1 suicide chez les femmes. Les moyens les plus employs
sont les mdicaments dans 80 90 % des cas (le para-
ctamol, ses drivs et les psychotropes), suivis par les
phlbotomies. La prise dalcool concomitante est observe
dans environ 25% des cas.
La plupart des suicidants, et notamment les adolescents,
consultent un professionnel de sant (mdecin gnraliste,
infirmire scolaire) dans les mois ou semaines prcdant
leur geste. Cette tendance, associe la frquence des
rcidives, doit inciter les professionnels de sant ne
pas banaliser un sujet suicidaire quel quil soit, et dans
le cas des adolescents ne pas considrer cela comme
une conduite anodine mise sur le compte dune crise
dadolescence .
CRISE SUICIDAIRE
Le suicide a longtemps t associ la maladie mentale.
De nos jours, une conception plus dynamique du suicide
a mis laccent sur la notion de crise qui apparat comme
un moment dchappement, de rupture dans lexistence
dun sujet, rsultant dune perturbation du systme de
rgulation qui assure la continuit et lintgrit du sujet
au niveau corporel psychique ou social. Lindividu est
en proie des tensions internes et prsente alors un tat
dinsuffisance de ses moyens de dfense, de vulnrabilit,
de souffrance.
Le passage lacte suicidaire ne reprsente quune
possibilit dchapper cette impasse et en dmontre
toute la gravit. Certes il nest pas le seul moyen de
rduire ces tensions : lagitation, lagressivit lgard
dautrui le permettent aussi mais, face au dilemme
agresseur ou victime, agressivit contre autrui ou contre
soi, le sujet choisit souvent les deux.
La crise suicidaire est toujours sous-jacente la conduite
suicidaire. Difficile identifier, elle est souvent mconnue,
tel point que beaucoup de sujets faisant une tentative
de suicide consultent un mdecin voire un psychiatre
dans les jours prcdant leur tentative sans que le diagnostic
ne soit port.
La dure de cette crise est variable, allant de quelques
secondes sous forme dun brusque raptus suicidaire
quelques mois, voire quelques annes. De nombreuses
fluctuations en termes dintensit, voire des mutations
peuvent survenir au cours de la crise aboutissant souvent
un phnomne descalade dans les moyens auto-agressifs
employs. Lorsquelle est dtecte, elle devient une
urgence.
La confrence de consensus parue en octobre 2000 met
un certain nombre de recommandations quant lattitude
adopter face un sujet en crise, que lon soit profes-
sionnel de sant ou non.
Reprage de la crise
Le reprage de la crise suicidaire par les non-professionnels
(entourage, milieu familial ou professionnel) sappuie sur
diffrentes manifestations cliniques.
Au premier rang, on retrouve lexpression dides et
dintentions suicidaires. Ces messages peuvent sexprimer
de manire directe ou indirecte, au travers de textes,
dessins ou mme de verbalisations type je voudrais
partir, disparatre .
Au deuxime rang se trouvent les symptmes psychiques
associs tels que fatigue, anxit, pleurs, irritabilit,
agressivit, des troubles du sommeil, une aboulie, un
sentiment dchec et dinutilit, une perte de lestime de soi,
une dvalorisation, une perte dapptit ou une boulimie,
ou encore des ruminations mentales.
Au troisime rang apparat le contexte de vulnrabilit
constitu par la dpression, limpulsivit, une affection
psychiatrique dj existante, des conduites addictives
telles lalcoolisme et la toxicomanie.
Lentourage peut jouer un rle capital ce stade, en
reprant les signes dalarmes tels une souffrance psy-
chique avec visage ferm, inexpressif, un changement
brutal dans les relations avec lentourage, un dsinves-
tissement des activits habituelles, des prises de risque
inconsidres, un isolement.
Mais la crise suicidaire peut sexprimer un stade
ultrieur par des comportements proccupants comme un
got pour le morbide ou la recherche soudaine darmes
feu et, contrairement aux ides reues, une accalmie
brutale ou une fuite sont des signes trs haut risque.
Recherche de facteurs de risque
La crise suicidaire, dans laquelle on peut diffrencier
diffrentes tapes comme les ides suicidaires, les intentions
suicidaires et le passage lacte suicidaire, constitue
souvent un moment fcond laissant la place diverses
interventions. Cest pourquoi lvaluation du risque sui-
cidaire est un lment capital que le mdecin se doit de
reprer dans le cadre de lexamen, surtout si le patient
est dprim. La demande peut tre directe : Avez-vous
ou avez-vous eu des ides suicidaires ? , lexistence
dun projet suicidaire tant particulirement inquitante.
La recherche de facteurs de risque au cours du bilan
psychologique dun sujet en tat de crise peut apporter
des informations de valeur, condition quelle soit faite
dans le cadre dune apprciation globale de lindividu et
de son contexte psychopathologique.
Ces facteurs de risque peuvent tre classs en:
facteurs primaires, qui sont les troubles psychia-
triques, les antcdents personnels et familiaux de
suicide, la communication dune intention suicidaire
ou une impulsivit ;
facteurs secondaires, avec les pertes parentales prcoces,
lisolement social, le chmage, les difficults financires
et professionnelles ;
facteurs tertiaires, reprsents par lge, lappartenance
au sexe masculin, une priode de vulnrabilit.
CONDUI T E S S UI CI DAI R E S CHE Z L ADOL E S CE NT E T L ADULT E
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
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ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 424
Elle se fait au travers de 6 lments :
le niveau de souffrance : dsespoir, isolement, repli
sur soi ;
le degr dintentionnalit : valu par lintensit des
ides suicidaires, la recherche ou non daide et lven-
tuelle mise en place dun scnario du passage lacte ;
limpulsivit : tension psychique, agitation, antcdents
de violence ;
les lments prcipitants : conflit, rupture, chec ;
les moyens ltaux disposition : armes, stock de
mdicaments;
la qualit du soutien de lentourage.
Recherche de troubles psychopathologiques
La notion de troubles psychiatriques est trs prsente
lorsquon voque les conduites suicidaires. Bien que la
relation pathologie psychiatrique et suicide ne soit pas
linaire, la comorbidit est intressante identifier. Les
autopsies psychologiques retrouvent un pourcentage de
90 95% de troubles mentaux.
Les troubles de lhumeur sont les diagnostics les plus
frquemment associs au suicide. On note un taux de
suicide 20 fois suprieur chez les patients prsentant un
tat dpressif caractris. Cest davantage lintensit de
laccs que le caractre endogne qui est dterminant
dans le risque de passage lacte. Toutefois, quelques
notions bien connues, telles laggravation anxieuse
matinale chez le mlancolique ou la leve dinhibition
aprs mise en place dun traitement antidpresseur,
demandent une attention toute particulire.
La schizophrnie, avec un taux de suicide denviron 10 %
est une pathologie fort risque suicidaire, notamment
au dbut dvolution de la maladie, chez les hommes
prsentant un bon niveau intellectuel prmorbide.
Larticulation ventuelle avec un syndrome dpressif est
aussi prendre en compte. La phase de dpression post-
psychotique chez un patient schizophrne confront la
ralit de son handicap peut constituer une situation
caractristique de passage lacte.
Parmi les troubles anxieux, cest le trouble panique qui
semble le plus risque, notamment lorsquil est associ
un autre trouble psychiatrique.
Les autres pathologies psychiatriques peuvent aussi,
mais un degr moindre, entrer en ligne de compte :
trouble de la personnalit (avec en premier lieu les
personnalits borderline et antisociales) ;
tats limites : impulsion suicidaire majeure, prsence
dquivalents suicidaires (toxicophilie, conduites
risque), frquence des rcidives ;
tats dlirants aigus : le passage lacte est souvent
imprvisible, parfois incohrent, soumis linfluence
de lactivit dlirante ;
conduites addictives : parmi 15% des suicides chez les
personnes dpendantes lalcool, 40 % ont dj fait
une tentative de suicide. Lassociation avec une autre
pathologie (trouble de lhumeur, personnalit anti-
sociale) est frquente et augmente le risque. Livresse
pathologique doit tre recherche systmatiquement.
Alors que les facteurs primaires ont une valeur importante
dalerte au niveau individuel et peuvent tre influencs par
les traitements, les facteurs secondaires sont faiblement
modifis par la prise en charge et les facteurs tertiaires
nont de valeur quen prsence des prcdents.
ct de ces facteurs, dautres lments sont valuer :
les ides suicidaires souvent exprimes dans les mois
prcdant la tentative (leur svrit nest pourtant que
faiblement corrle au risque suicidaire) ;
les troubles psychiatriques, et particulirement lasso-
ciation de plusieurs troubles, tels le trouble dpressif
et le trouble anxieux;
limpulsivit, qui favorise le passage lacte.
Les vnements de vie considrs comme des changements
extrieurs au sujet et surtout la manire dont ils sont
apprhends par celui-ci peuvent jouer le rle de
dtonateur , de facteurs prcipitants, dans la ralisation
de lacte ; cest pourquoi ils sont souvent proches au
niveau temporel de la tentative. linverse, lentourage,
le support social et la prise en charge thrapeutique vont
jouer le rle de facteurs protecteurs.
ce stade, grce une valuation globale, la dmarche
du professionnel de sant doit permettre de reconnatre
la crise, ainsi que dvaluer la dangerosit et lurgence.
Reconnaissance de la crise
Chez un patient connu et prsentant un trouble
psychiatrique, cest laggravation ou la modification
de ce trouble qui doit attirer lattention.
Sil ne prsente pas de trouble de ce type, peuvent consti-
tuer des signes dalerte : la survenue dune pathologie
organique, une symptomatologie physique inexplique,
un vnement vcu comme stressant, une conduite
inhabituelle, une modification dans la relation avec le
mdecin ou lentourage.
Si le patient nest pas connu, on peut remarquer : un
changement rcent de praticien, une agitation ou un tat
de stress, un motif dappel ou de consultation peu clair,
des allusions un vcu problmatique.
Le diagnostic de crise peut tre tabli en sappuyant sur :
le contexte suicidaire : prsence dides de suicide,
intention communique lentourage, prparation de
lacte ;
les signes de vulnrabilit psychique: troubles de limage
de soi, changement rcent de comportement, anxit,
sentiment de dsespoir ;
les signes dimpulsivit : conduites risque, agressivit,
instabilit comportementale ;
la prsence dun syndrome pr-suicidaire (de Ringel) dans
lequel les fantasmes suicidaires sont masqus par une
attitude rcente de retrait, avec diminution de la ractivit
motionnelle dans un contexte de calme apparent.
valuation de la dangerosit et de lurgence
Lvaluation de la dangerosit fait rfrence laccessibilit
au moyen ltal et lurgence ncessite une intervention
dans les 48 h.
Psychiatrie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
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ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 425
En synthtisant ces diffrentes notions, on peut dgager
schmatiquement 2 groupes : lun haut risque suicidaire
lautre faible risque (tableau).
Particularits chez ladolescent
Chez les adolescents, les facteurs de risques peuvent
avoir une prsentation diffrente. Il convient de relever :
les situations entranant une rupture des liens familiaux
ou sociaux;
les troubles du comportement, limpulsivit, les conduites
violentes ou risque, les conduites ordaliques ;
la dpression, qui peut, cet ge, avoir un aspect
particulier sous la forme dun dsinvestissement
scolaire ou relationnel ;
les troubles psychotiques (mode dentre dans la schizo-
phrnie) ;
les abus dalcool, de drogue, de mdicaments psy-
chotropes ;
les troubles du comportement alimentaire ;
les pathologies somatiques (diabte, asthme, pilepsie) ;
les difficults scolaires (absentisme, dscolarisation) ;
les situations familiales problmatiques : divorce des
parents, conflit dautorit, placement en foyer ;
les maltraitances ou abus sexuels ;
les antcdents personnels ou familiaux de tentative
de suicide ;
les antcdents familiaux de troubles psychiatriques
ou conduites addictives.
Un tel bilan nest pas toujours possible. Dans le cadre
dun entretien avec un psychiatre, il est souhaitable. Le
mdecin scolaire, urgentiste, gnraliste sattache,
quant lui, plus particulirement la dtection de la
crise et son degr durgence afin que lintervention
auprs du patient soit en accord avec la situation.
INTERVENTIONS AUPRS DE PERSONNES
EN CRISE SUICIDAIRE
Les niveaux dintervention auprs dune personne en
crise suicidaire sont multiples ; ils dpendent de lintensit
de la crise, du contexte dans lequel elle se produit, de
lenvironnement, des antcdents mais aussi de ses
dsirs. Ces diffrents leviers daction prennent une
importance variable en fonction de la situation. Il
convient de les connatre afin de mieux savoir les utiliser.
Le principe de base est de proposer une intervention
concernant le sujet lui-mme et son entourage, qui est
la fois immdiate (intervention de crise) et inscrite dans
le temps (suivi au long cours). Les modalits dintervention
concernent un grand nombre dacteurs qui font de linter-
vention de crise une prise en charge multidisciplinaire
impliquant : la famille, lentourage proche, le milieu
socioprofessionnel, le mdecin gnraliste, le psychiatre,
les rseaux daccueil et dcoute, les services durgence
et les services hospitaliers.
Famille
La famille et lentourage proche sont souvent au premier
plan. Les signaux dalerte et les demandes daides
naboutissent que rarement la mise en place dune
CONDUI T E S S UI CI DAI R E S CHE Z L ADOL E S CE NT E T L ADULT E
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
426
Facteur Haut risque Faible risque
Dmographique et social
ge plus de 45 ans moins de 45 ans
Sexe masculin fminin
Statut marital divorc ou veuf mari
Emploi chmeur employ
Relations conflictuelles stables
interpersonnelles
Milieu familial chaotique, conflictuel stable
Sant
Physique maladie chronique bonne sant
hypocondriaque se sent en forme
prise excessive faible prise
de mdicaments de substance
Mentale dpression svre dpression modre
psychose nvrose
troubles graves absence de troubles
de la personnalit de personnalit
abus de substances alcoolisme social
dsespoir optimisme
Activit suicidaire
Ides suicidaires frquentes, intenses rares, faibles
et prolonges et transitoires
Tentatives de suicide nombreuses premire fois
prmdites impulsives
secours improbable secours vident
dsir clair souhait
de mourir de changement
communication extriorise
intrieure (reproche) (colre)
mthode ltale mthode peu ltale
accessible et difficilement
accessible
Ressources
Personnelles faible russite bonne russite
insight pauvre bon insight
pauvret ou mauvais affects prsents
contrle des affects et contrls
normalement
Sociales peu de relations bonnes relations
socialement isol socialement intgr
famille insensible famille proccupe
Insight : perception du trouble.
Groupes haut et faible risque suicidaire
TABLEAU
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2. valuation psychologique
Lurgence vitale carte, lvaluation psychologique
requiert lintervention dun psychiatre qui doit commencer
le plus prcocement possible, ds que ltat somatique et
la vigilance le permettent.
Il convient de runir le maximum dlments
concernant le patient ; parfois ces renseignements sont
apports par la famille ou les accompagnants :
le geste suicidaire : modalits, facteurs dclenchants,
ides suicidaires passes et actuelles, antcdents de
tentative de suicide personnels ou dans lentourage ;
les antcdents psychiatriques personnels et familiaux,
modalits de prise en charge, prise de traitement
psychotrope, prise de toxique (alcool, tabac) ;
lments biographiques : rupture, fugue, grossesse,
interruption volontaire de grossesse (IVG);
mode de vie et insertion sociale : situation familiale et
professionnelle, tayage par entourage, conflits
Il faut rechercher attentivement les lments faisant
craindre une rcidive :
intentionnalit suicidaire ;
antcdents personnels de tentative de suicide ou dans
lentourage ;
absence de facteur dclenchant explicite ;
pathologie psychiatrique avec, en premier lieu, les
tats dpressifs ;
conduites violentes et comportements risques : drogue,
alcool, sexualit risque.
3. Orientation du patient
lissue de lvaluation psychologique, le patient est
orient :
vers un retour au domicile (en labsence de pathologie
psychiatrique, quand un entourage relationnel est bien
en place, que laccs aux soins est assur et valid,
aprs un appel au mdecin de famille) ;
en hospitalisation brve (centre daccueil et de crise)
permettant la poursuite de linteraction de crise, la
mise distance du geste suicidaire, la mise en place
ventuelle dune thrapeutique mdicamenteuse. Le
plus souvent, on se contente dun anxiolytique, voire
dune sdation, pour diminuer langoisse et viter
lventuelle rcidive dun passage lacte, dun raptus
anxieux;
en hospitalisation, si une pathologie psychiatrique
sous-jacente est dtecte. Elle a alors pour but :
la protection du sujet ;
ltablissement dune relation de confiance avec le
patient ;
la concentration sur la souffrance du patient en faci-
litant la verbalisation.
En cas de refus chez un sujet majeur, le recours
lhospitalisation sous contrainte peut se rvler ncessaire
(hospitalisation la demande dun tiers [HDT] ou
hospitalisation doffice [HO]). Quel que soit le contexte,
il convient dexpliquer systmatiquement au patient les
raisons de cette dmarche et les conditions de la prise
en charge (lieu dhospitalisation, quipe, dure).
dynamique de rsolution. De nombreux obstacles, tels
les difficults de communication, les troubles psycho-
pathologiques ou le tabou propos du suicide, empchent
souvent la perception par lentourage des lments relatifs
la crise suicidaire. Il convient donc dinciter les
familles et en particulier les parents dadolescents
accorder une valeur leur ressenti et leurs inquitudes,
les informer de la prvalence des facteurs de risques ;
maintenir ou restaurer un lien affectif souvent rompu par
le passage lacte. Il est primordial de retirer les objets
susceptibles dtre utiliss par le sujet en crise pour un
geste auto-agressif, sans dramatiser ni banaliser, inciter
mettre en mots les tensions ressenties et favoriser
lalliance thrapeutique avec les autres intervenants.
Le milieu socioprofessionnel peut aussi jouer un rle
important par le reprage dune symptomatologie
dpressive, par exemple, ou la dtection dabus de
toxiques, notamment par le biais du mdecin du travail,
particulirement au cours de la visite de reprise aprs un
arrt de travail.
Mdecin de famille
Larticulation peut se faire autour dune pice matresse
du systme de soins : le mdecin gnraliste. Souvent en
premire ligne, son rle est capital dans le reprage et
lorientation des patients en crise. Une formation spcifique
centre sur lcoute de la souffrance psychique favorise
lalliance thrapeutique et ladhsion un suivi spcialis
lorsquune pathologie psychiatrique est souponne.
Cela implique une bonne connaissance du rseau de
soins psychiatriques et des structures du secteur.
Associations
Les rseaux daccueil et dcoute, notamment au travers
des services tlphoniques 24 h/24 h sont parfois sollicits
par les patients en crise. La qualit de lintervention
dpend souvent de la formation de linterlocuteur et de
sa connaissance du rseau de soins. La question de la
confidentialit dune personne susceptible dun passage
lacte imminent reste pose.
Prise en charge hospitalire
1. Accueil aux urgences
Cest aux urgences hospitalires, lieu par lequel transite
une grande partie des situations de crise, que ce soit en
aigu, en amont ou en aval dun passage lacte suicidaire,
que la prise en charge multidisciplinaire de la crise sui-
cidaire prend tout son sens. Lurgence est somatique dans
un premier temps, lexamen mdical est indispensable ;
celui-ci permet dcarter un risque vital, notamment
aprs une prise mdicamenteuse ou tout autre passage
lacte auto-agressif (phlbotomie, automutilation),
qui peut alors conduire parfois le suicidant en service de
ranimation.
Psychiatrie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
427
ref_thomas 10/02/03 9:55 Page 427
Le recours lhospitalisation est absolument ncessaire
en cas :
de risque de rcidive, dabsence de critique du geste ;
de situation dinscurit svre dans la perspective de
sortie (dsinsertion sociale, absence dtayage, absence
de projet personnel immdiat) ;
dantcdents multiples de tentatives de suicide, avec
souvent escalade dans les moyens utiliss.
4. Suivi du patient
lissue de linteraction de crise, quelle quelle soit
(consultation, hospitalisation), la mise en place dun
suivi est essentielle. Son organisation commence ds le
dbut de la prise en charge de la crise. Que se soit au
travers de consultations de post-crises ou dun suivi de
secteur par exemple, la continuit des soins doit tre
assure ; pour cela, le relais entre les diffrents inter-
venants est capital et conditionne en partie lobservance
des soins. Lobtention rapide dun rendez-vous, un
compte rendu immdiat, laccompagnement du sujet
dans sa dmarche, la personnalisation du suivi (thra-
peute de ville, structure spcialise, consultation mdico-
psychologique [CMP]) sont autant dlments favorisant
lalliance thrapeutique et la russite dun suivi. I
CONDUI T E S S UI CI DAI R E S CHE Z L ADOL E S CE NT E T L ADULT E
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
428
Le suicide en France, avec environ 12 000 dcs
par an, constitue un problme majeur de sant
publique.
Toute conduite suicidaire doit tre considre
comme sous-tendue par une crise suicidaire :
aprs un geste suicidaire, le pourcentage
de rcidives est de 40%, avec souvent
une escalade dans les moyens utiliss.
Face un sujet en crise suicidaire, il faut :
identifier ltape de la crise : ides suicidaires,
intentions suicidaires ou passage lacte ;
valuer la dangerosit, en particulier partir
de laccessibilit au moyen ltal ;
valuer le risque suicidaire partir de facteurs
de risque sur lesquels les interventions auront
plus ou moins dimpact : facteurs primaires
(troubles psychiatriques, impulsivit, antcdents
de suicide ou intention suicidaire claire), facteurs
secondaires (isolement social, chmage, difficults
financires et professionnelles, priode
de vulnrabilit), facteurs tertiaires (ge, sexe
masculin, pertes parentales prcoces).
Le principe de la prise en charge auprs dun sujet
en crise suicidaire consiste en une intervention
multidisciplinaire la fois immdiate (intervention
de crise) et inscrite dans le temps, afin dagir
sur les facteurs de risque.
Points Forts retenir
Vdrinne J, Sorel P, Weber D. Smiologie des conduites suicidaires.
EMC Psychiatrie, 1996, 37-114-A-80.
POUR EN SAVOIR PLUS
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OUVERTURES
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RFRENCES
UNIVERSITAIRES
N 3
Publication bimensuelle de formation mdicale continue
Tribune
Implantation cochlaire
pdiatrique
N. Loundon
Mdecines animales
et humaine
Le mouton, modle
de pathologie pulmonaire
humaine
J.-F. Mornex
Question et lments
de rponse
J.-M. Chabot
Trouble de la rfraction
C. Corb
Tumeurs du col utrin,
tumeur du corps utrin
J.-C. Boulanger, J. Gondry
Hospitalisation
la demande dun tiers
et hospitalisation doffice
J.-L. Chopard
Rtrcissement aortique
J.-L. Monin
Grosse jambe rouge aigu
J.-M. Bonnetblanc, V. Le Brun
ISSN 0035-2640
1er fvrier 2003
Avant-propos
J.-C. Melchior
Mcanismes et consquences
J.-F. Zazzo
Diagnostic et dpistage
J.-C. Melchior
Anorexie
P. Coti Bertrand, M. Roulet
Enfant
V. Colomb
Maladies chroniques
N. Cano, J.-C. Melchior
Personnes ges
T. Constans
Dittique et voie entrale
X. Hbuterne
Nutrition parentrale
M. Hasselmann, C. Kummerlen
Pour la pratique
F. Lamisse
Dnutrition

B r i d g e m
a n A r t L i b r a r y
TOME 53
Retrouvez
La Revue du Praticien
sur son site internet
www.33docpro.com
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PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 191
Crise dangoisse aigu
et attaque de panique
POINTS FORTS
> La crise dangoisse aigu ou lattaque de panique
est une situation durgence qui, outre la ncessit
de soulager efficacement le patient, soulve constamment
le problme du diagnostic diffrentiel avec certaines
pathologies somatiques.
> La pathologie est marque par la crainte dun danger
imminent et la peur de mourir et (ou) de devenir fou,
mais elle peut galement se caractriser au premier
plan par un ensemble de symptmes somatiques.
Lessentiel est alors de dterminer si dans un premier
temps cet tat nest pas rvlateur dune pathologie
organique, iatrognique ou toxique et ncessite alors
une prise en charge spcifique avec des soins adapts ;
puis dans un second temps au vu des conditions
de la crise, du contexte socio-environnemental
et des antcdents personnels, de dterminer
si cette crise constitue un pisode isol
chez ce patient (dfinissant la crise dangoisse aigu)
ou bien si elle sinscrit dans une rptition
de ces pisodes (dfinissant lattaque de panique).
> La smiologie et la thrapeutique immdiate
sont relativement identiques entre la crise dangoisse
aigu et lattaque de panique. Par contre le contexte,
les hypothses physiopathologiques et la prise
en charge moyen et long terme sont diffrents
entre les deux entits.
comprendre
P
r
Gwenol Loas
Service de psychiatrie et de psychologie mdicale, centre hospitalier Philippe-Pinel, 80044, Amiens Cedex 01
shu.g.loas@ch-pinel.fr
L respiratoire : dyspne, sensation dtouffement, accs de toux
nerveuse, hyperventilation pouvant elle-mme tre lorigine
dune crise ttaniforme par lintermdiaire dune alcalose
respiratoire ;
L gnito-urinaire : douleurs abdomino-pelviennes, cystalgies,
crise polyurique, tnesme vsical, inhibition sexuelle ;
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une crise dangoisse aigu et une attaque
de panique.
Identifier les situations durgence et planifier
leur prise en charge.
DIAGNOSTIQUER
DESCRIPTION CLINIQUE
Lattaque de panique (ou crise dangoisse aigu) est dfinie
comme une priode de peur intense ou dinconfort accompa-
gne de symptmes psychiques et physiques. Classiquement,
elle survient de manire spontane, mais aussi parfois dans des
situations anxiognes. Le dbut est donc brutal ou rapidement
progressif et les symptmes atteignent leur maximum en moins de
10 minutes. La rsolution de la crise se fait en quelques minutes
moins de 2 heures, laissant place une sensation de soulage-
ment et assez frquemment une asthnie intense.
Si le droulement de lattaque de panique est assez stro-
typ dun patient lautre, la symptomatologie est htrogne
(v. Pour approfondir 1) et peut tre dcrite selon 4 dimensions.
Une dimension somatique :
L cardiovasculaire : oppression thoracique, palpitations (impres-
sion que le cur bat trop fort ou quil va sarrter), accs de
tachycardie gnralement sinusale, parfois associe une
lvation transitoire et surtout systolique de la pression art-
rielle, prcordialgies diverses, lipothymies (avec ou sans hypo-
tension orthostatique), accs de rougeur ou de pleur, refroi-
dissement des extrmits ou bouffes de chaleur ;
L digestive : spasmes pharyngs (sensation de boule dans la
gorge ), spasmes gastro-intestinaux, barre pigastrique,
douleurs coliques, arophagie, nauses, voire vomissements,
diarrhe motrice, spasmes anorectaux avec tnesme ou
preintes, crises de hoquet, faim ou soif paroxystiques ;
21 43
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L neuromusculaire : crampes, secousses musculaires, tremble-
ments des extrmits, algies posturales, cphales, pares-
thsies, frissons, prurit ;
L neurovgtative : sueurs, mains moites, bouche sche.
Souvent les symptmes somatiques masquent ou sont pr-
dominants par rapport lanxit et par consquent ces patients
sont souvent adresss en premire intention aux somaticiens.
Ces symptmes tmoignent dune activation du systme
nerveux autonome et en particulier sympathique.
Une dimension sensorielle lie des distorsions perceptives :
sentiment de dpersonnalisation (impression de vide intrieur,
sentiment dtranget et de transformation de soi, perte de son iden-
tit, non-reconnaissance de ses propres penses, sentiment d-
tranget et de transformation de son corps) et de dralisation
avec parfois illusions visuelles (sensations de brouillard et flou
visuel, fausses reconnaissances) ou auditives (bourdonnements
doreille), impression de vivre dans un tat de rve ou dans un
environnement factice, bizarre, trange, altrationde la perception
de lespace et du temps ; sensations de vertiges (en principe non
rotatoires) avec drobement des jambes ou instabilit la marche.
Une dimension psychologique ou cognitive : impression de malaise
intense ou de catastrophe imminente, peur de mourir ou de sva-
nouir, de devenir fou, de perdre le contrle de son comportement
ou de commettre des actes incongrus. Ces impressions ont une
intensit variable, souvent extrme et sont auto-entretenues par
une interprtation inadquate des symptmes somatiques. Ces
penses catastrophiques sont en rapport avec la peur prouve
par le patient devant lmergence des symptmes de lattaque
de panique et participent lauto-entretien de celle-ci.
Une dimension comportementale : interruption de lactivit en
cours, besoin de sortir pour prendre lair ou se rafrachir, recherche
dun remontant (alcool) ou dun calmant (mdicaments),
demande de prsence ou de rassurance adresse lentourage.
Plus rarement, la crise dangoisse induit un tat dinhibition din-
tensit variable allant parfois jusqu la sidration ou bien un tat
dagitation psychomotrice avec fuite de lendroit o sest droul
lattaque de panique.
HYPOTHSES DIAGNOSTIQUES
Devant ce tableau clinique associant symptmes psychiques
et somatiques, plusieurs hypothses doivent tre discutes :
premirement, prsence dune pathologie organique, iatrog-
nique, dune prise ou dun sevrage de toxiques ; deuximement,
existence dune affection psychiatrique sous-jacente et enfin, si
cette crise est le premier pisode il sagit dune crise dangoisse
aigu, si cest une rcurrence il sagit dune attaque de panique
qui sinscrit dans un trouble panique.
DMARCHE DIAGNOSTIQUE ET STRATGIE
DINVESTIGATION
Une double approche est ncessaire pour le patient, la fois
diagnostique et thrapeutique dans un mme temps, afin dune
part de sassurer de labsence dorganicit et dliminer toute
cause iatrognique ou toxique, et dautre part afin de ddrama-
tiser la crise et rassurer le sujet.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Crise dangoisse aigu et attaque de panique
Il sagit de favoriser un certain isolement du patient et notam-
ment vis--vis dun entourage qui peut tre anxiogne, puis
dtablir une relation de rassurance et mener un entretien prcis
dvaluation afin de prciser les conditions de la crise, lvolution
du trouble et le contexte socio-environnemental ; il est indispen-
sable de recueillir les antcdents mdicaux, psychiatriques et
chirurgicaux ainsi que les traitements habituels avec la notion
de prise de toxiques. De mme, on recherche une anxit gn-
ralise, une anxit anticipatoire ou une rcurrence dattaques
de panique.
Lexamen somatique doit tre la fois rigoureux, rapide et
rassurant ; celui-ci doit tre normal, on peut noter nanmoins une
tension artrielle systolique leve avec tachycardie sinusale.
Des examens paracliniques sont effectus : biologiques com-
prenant numration formule sanguine, ionogramme sanguin,
dextro, glycmie, hmostase, bilan hpatique, bilan rnal, vitesse
de sdimentation. On demande galement : calcmie, bilan thy-
rodien, enzymes cardiaques, alcoolmie et dosage sanguin des
toxiques. Ces rsultats doivent tre normaux. Par ailleurs, le
patient doit avoir un lectrocardiogramme, une radiographie
pulmonaire et une chographie abdomino-pelvienne en cas de
point dappel. Ces rsultats doivent tre normaux en dehors dune
tachycardie sinusale et des anomalies de la repolarisation en D2,
D3 et dans les drivations prcordiales notes parfois llec-
trocardiogramme. Dautres examens complmentaires peuvent
tre demands en fonction des signes dappels cliniques et
biologiques retrouvs. Si une pathologie somatique est alors
identifie, lorientation et la prise en charge du patient doivent
se faire en fonction de celle-ci (hospitalisation en milieu mdical
et [ou] chirurgical).
PRINCIPAUX MCANISMES PSYCHOLOGIQUES
ET PHYSIOPATHOLOGIQUES
La crise dangoisse aigupeut survenir nimporte quel moment
mais souvent dans un contexte particulier avec plus ou moins un
facteur dclenchant associ, et tmoigner dune angoisse face
une situation actuelle.
Lexistence dune anxit de sparation remontant lenfance
ou ladolescence peut avoir un effet prdisposant, tout vnement
vcu charg dun climat dinscurit venant alors rvler une
fragilit latente :
L situations conflictuelles : problmes propres ladolescence,
aux alas de la vie de couple, situations de comptition pro-
fessionnelle, anniversaire dun deuil ;
L modifications du cadre familier de vie (dmnagement) ;
L surmenage et puisement ;
L accidents, traumatisme physique, catastrophes ;
L maladie grave ou dcs dun proche ;
L affections personnelles somatiques graves ou chroniques.
Lattaque de panique doit faire prciser le rle :
L de facteurs psychologiques et sociaux : anxit de sparation,
troubles phobiques, syndrome dhyperactivit durant len-
fance ; vnements traumatiques graves durant lenfance
(deuil, sparations, abus sexuels) ; rles prcipitants dv-
nements stressants ou difficults de vie ;
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L de facteurs neurobiologiques : il existe des agents inducteurs
permettant de dclencher des attaques de panique : le lactate
de sodium, le dioxyde de carbone (CO
2
), la cholcystokinine
(et notamment le ttrapeptide cholcystokinine 4 [CCK
4
]) ainsi
que des drivs qui stimulent les systmes noradrnergiques
ou srotoninergiques. Par lintermdiaire de laction de ces
agents inducteurs, des hypothses physiopathologiques sont
formules : possibilit de lexistence dune voie finale com-
mune entre le CO
2
, le lactate, le CCK
4
travers le noyau du
tractus solitaire qui module les fonctions cardio-respiratoires
et lexistence probable de dysfonctionnements dans la rgu-
lation de neurotransmetteurs tels que la noradrnaline, la
srotonine, le GABA et la cholcystokinine. (v
1
) (v
2
)
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
ET TIOLOGIQUE
Lattaque de panique ou la crise dangoisse aigu peuvent tre
induites par un facteur causal ou par une maladie somatique.
Elles peuvent galement se retrouver dans diffrentes pathologies
psychiatriques.
Facteur causal :
L lors dintoxication : alcool, cafine, hallucinognes, strodes,
aspirine, corticodes, amphtamines, anorexignes, ecstasy,
phencyclidine (PCP), cannabis, cocane, crack, ther, mono-
xyde de carbone, solvants chlors dusage professionnel ou
domestique, substances adrnergiques -stimulantes (dcon-
gestionnants nasaux), bronchodilatateurs -stimulants,
thophylline, lvodopa, mdicaments proprits anticholi-
nergiques, neuroleptiques, digitaliques, inhibiteurs calciques ;
L lors du sevrage : cafine, alcool, amphtamines, anorexi-
gnes, tranquillisants (benzodiazpines demi-vie brve),
opiacs, tabac, traitement antihypertenseur par -bloquants
ou -bloquants.
Maladies somatiques :
L cardiovasculaires : trouble du rythme cardiaque, insuffisance
cardiaque, insuffisance coronaire, hypertension artrielle
maligne, prolapsus de la valve mitrale, infarctus du myocarde ;
L endocriniennes : syndrome de Cushing, hyper- et hypothyrodie,
hypoparathyrodie, hypoglycmie, mnopause, phochromo-
cytome, syndrome prmenstruel ;
L respiratoires : asthme, syndrome dhyperventilation, hypoxie,
bronchopneumopathies obstructives, douleurs pulmonaires
atypiques, embolie pulmonaire, dme aigu pulmonaire ;
L neurologiques : pilepsie, collagnoses vasculaires, maladie
de Huntington et de Wilson, sclrose en plaques, syndromes
confuso-oniriques, troubles vestibulaires (syndrome de
Mnire), encphalites virales, hypertension intracrnienne ;
L digestives : hmorragies internes, porphyrie aigu intermittente.
Affections psychiatriques : trouble panique ; agoraphobie ;
phobies sociales et spcifiques ; anxit gnralise ; troubles
obsessionnels compulsifs ; troubles de ladaptation avec humeur
anxieuse ; tat de stress post-traumatique ; dpression majeure ;
troubles de la personnalit : personnalit limite, passive-dpendante ;
psychoses : pisode dlirant aigu, schizophrnie et autres psycho-
ses chroniques.
SITUATIONS DURGENCE
ET LEUR PRISE EN CHARGE
SIGNES DE GRAVIT
Le patient prsente les signes cliniques et paracliniques dune
urgence somatique ou iatrognique. Il doit alors tre hospitalis
dans un service adapt de mdecine, de ranimation ou de chi-
rurgie afin de pouvoir bnficier dune exploration plus appro-
fondie, dune surveillance adquate et de soins et traitements
spcifiques. La surveillance du patient est clinique, centre autour
des constantes hmodynamiques.
Le patient prsente des signes de gravit psychiatrique : risque
de raptus suicidaire ; risque dhtro-agressivit ; sidration
anxieuse ; rptition des crises ; pathologie associe : abus dal-
cool ou de toxiques, troubles graves de la personnalit, pisode
dpressif majeur, pisode dlirant aigu, schizophrnie et autres
psychoses chroniques.
Dans ce contexte une hospitalisation en milieu psychiatrique
doit tre envisage, soit en service de psychiatrie gnrale si le
patient reconnat la ncessit des soins, est demandeur de soins
et si son consentement est recevable ; soit en milieu psychiatrique
spcialis selon la loi du 27 juin 1990 si les troubles du patient
rendent impossible son consentement aux soins (hospitalisation
la demande dun tiers, hospitalisation doffice).
TRAITEMENT COURT TERME
DE LA CRISE
Le traitement est purement symptomatique et vise la dispa-
rition des symptmes danxit aigu et au contrle de lanxit
rsiduelle, ce dernier point pouvant justifier ladministration de
mdicaments pendant 24 48 heures. Il repose sur lutilisation
de mdicaments sdatifs tranquillisants. Les benzodiazpines
sont habituellement utilises du fait de leur action anxiolytique
rapide et de leur scurit demploi. Dans certains cas, le recours
aux neuroleptiques sdatifs (telles certaines phnothiazines sda-
tives comme la cyammazine [Tercian] ou la lvompromazine
[Nozinan]) peut tre ncessaire devant une attaque particuli-
rement svre et notamment en prsence dune symptomatologie
psychotique.
Surtout, les mesures thrapeutiques gnrales sont ici parti-
culirement utiles. Lisolement au calme, la mise distance dun
entourage inutilement affol sont des mesures simples et effi-
caces. De mme, les actions sur lentourage (explications, ras-
surance) permettent de rduire le risque dune escalade dans la
dramatisation.
Un entretien unique avec le patient peut tre, en effet, vcu
lui seul comme un soulagement : parler peut avoir un rsultat
rapide, rassurant ; le mdecin doit inviter le malade, une fois ses
troubles dcrits, parfois longuement, dgager une signification
cet tat dangoisse ; le silence relatif peut avoir ici un effet incitatif
en montrant au patient quon sintresse autre chose qu ses
symptmes ; une intervention discrte est ncessaire pour fournir
au patient des indices et lorienter : histoire rcente ou contexte
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
21 46
plus ancien et rptitif. Un retour au calme relatif est
ainsi obtenu par lexpos et la mise plat des difficults
les plus criantes. On peut galement recourir des
techniques de relaxation : faire respirer le sujet lente-
ment et profondment pour viter la polypne et
lhyperventilation anxiogne. Lutilisation classique
dun sac en papier peut tre remplace par la consigne
donne au malade de placer ses mains jointes devant
le nez et la bouche.
La surveillance repose sur lattention porte la rso-
lution symptomatique de la crise, trs acclre par la
prescription dune benzodiazpine. Cette prescription
peut tre renouvele dans les heures qui suivent en cas
de persistance des symptmes anxieux. Les effets ind-
sirables dune prescription isole de benzodiazpines
sont exceptionnels. La prescription peut donc tre recon-
duite, doses dgressives, 24 ou 48 heures si lanxit
persiste, puis progressivement interrompue. Une crise
aigu isole ne justifie pas la prescription prolonge de
tranquillisants.
Enfin, une orientation est possible vers une consul-
tation de psychiatrie, sauf sil sagit dune crise isole
ayant une composante situationnelle ou ractionnelle.
Par la suite, le traitement prventif de la crise aigu
dangoisse est bas sur une prise en charge moyen et
long terme des patients (v. Pour approfondir 2). I
1 / Critres diagnostiques de lattaque
de panique selon le DSM IV
Une priode bien dlimite de peur ou de malaise intense, dans
laquelle au minimum quatre des symptmes suivants sont survenus
de faon brutale et ont atteint leur acm en moins de 10 minutes :
palpitations, battements de cur ou acclration
du rythme cardiaque ;
transpiration ;
tremblements ou secousses musculaires ;
sensation de souffle coup ou sensation dtouffement ;
sensation dtranglement ;
douleur ou gne thoracique ;
nause ou gne abdominale ;
sensation de vertiges, dinstabilit, de tte vide
ou impression dvanouissement ;
dralisation (sentiment dirralit) ou de dpersonnalisation
(tre dtach de soi) ;
peur de perdre le contrle de soi ou de devenir fou ;
peur de mourir ;
paresthsies (sensation dengourdissement ou de picotements) ;
frissons ou bouffes de chaleur.
2 / Traitement moyen et long terme
et suivi du patient
Histoire naturelle et complications
Lge de dbut des crises dangoisse se situe en moyenne autour
de 25-30 ans, certaines formes commenant la fin de ladoles-
cence. Lvolution spontane est variable et dpend de facteurs
multiples, en particulier de linteraction avec le milieu ainsi que
de la personnalit sous-jacente de lindividu. Elle se situe entre
lunique crise dangoisse aigu ractionnelle, contextuelle, et la
rptition de crises dangoisse sintgrant dans la dfinition du
trouble panique.
La dfinition du trouble panique prend en compte le fait que ces
attaques saccompagnent de symptmes persistants comme la
crainte de souffrir dune telle crise, comme lexistence de proc-
cupations anxieuses quant sa signification et ses cons-
quences psychiques ou mdicales, comme, enfin, dun impact
concret sur le comportement du patient en relation avec les
attaques. Les patients rorganisent leur vie autour de la peur de
vivre une nouvelle attaque de panique, de la recherche de stra-
tgies susceptibles de diminuer le risque de sa survenue ou ses
consquences, dune explication qui puisse les rassurer.
POINTS FORTS
> La prvalence dans la population
des attaques de panique peut tre considre
comme leve et celle du trouble panique
comme assez leve
(2 % de la population gnrale).
> Ce trouble est actuellement dfini
par la rptition dattaques de panique dont
certaines surviennent de faon inattendue.
> Son diagnostic peut tre difficile du fait
de la prsentation souvent trompeuse orientant
vers une pathologie somatique ou toxique.
Or, ce trouble peut voluer vers la chronicit
et conduire des complications svres :
agoraphobie, dpression, alcoolisation,
toxicomanie, conduites suicidaires.
> On dispose actuellement de thrapeutiques
prventives et curatives efficaces
pour ce trouble : traitements mdicamenteux,
o les antidpresseurs occupent la premire
place, et psychothrapiques.
retenir
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 2148)
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Crise dangoisse aigu et attaque de panique
Pour approfondir
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L
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
21 47
Il semblerait quun tiers des patients environ gurit spontanment
et totalement en quelques mois ou annes. Il est vraisemblable
que la disparition des manifestations cliniques caractristiques
recouvre des modalits volutives diverses.
Chez certains sujets, la non-tolrance de langoisse ou lhumiliation
dtre confronts passivement un dbordement motionnel
peut induire des comportements de surcompensation et de fuite
en avant base de prestance (hyperactivit, confrontation dli-
bre aux situations phobognes, mfiance exacerbe lgard
de toute spontanit affective), attitudes qui ne seraient pas
sans danger long terme sur le plan organique, avec notamment
une augmentation du risque cardiovasculaire (hypertension
artrielle, insuffisance coronaire).
Dans dautres cas, les manifestations anxieuses persistent,
mme si elles tendent avec le temps sattnuer, subissant pi-
sodiquement des recrudescences lies aux situations existen-
tielles.
Lassociation une agoraphobie peut tre lorigine dune inva-
lidit socioprofessionnelle et relationnelle variable.
De mme on note une association des symptmes dpressifs,
souvent conscutifs un puisement de ces patients sans cesse
en proie une peur pathologique. Ce syndrome dit de dmo-
ralisation est relativement frquent. Il ne saccompagne pas
dun ralentissement ou de signes organiques qui signent lexis-
tence dune dpression authentique qui peut toutefois repr-
senter une complication plus tardive.
Il est frquent galement que sinstallent des conduites addictives
lalcool, recherch essentiellement comme tranquillisant, voire
comme moyen de retrouver une certaine assurance, divers
psychotropes anxiolytiques avec une dpendance psychique
constante voire physique, aux diffrentes drogues.
Une perturbation du comportement alimentaire de type boulimique
peut tre une variante de ces conduites addictives.
Lvolution spontane peut galement se faire vers un syndrome
nvrotique complexe et polysymptomatique.
Traitement moyen terme
La prise en charge moyen terme a pour but dobtenir un effet
prophylactique sur la rcurrence des attaques de panique. Elle
consiste tout dabord en une valuation mdico-psychologique
du fonctionnement du patient pour apprcier ses mcanismes
de dfense et rechercher des expriences dabandon ou de spa-
ration, tout en notant ses capacits dadaptation son environ-
nement ; puis, linstauration dun traitement chimiothrapique.
Plusieurs types de produits peuvent tre prescrits.
Antidpresseurs tricycliques
Les tricycliques, telles limipramine (Tofranil), la clomipramine
(Anafranil) sont efficaces. La mise en route de ce traitement,
prescrit par voie orale doit tre progressive pour 2 raisons :
un certain nombre de patients prsentent une aggravation initiale
des troubles, un syndrome dhypersensibilit limipramine
marque par une insomnie, un sentiment de fbrilit, des
sueurs, des bouffes vasomotrices ;
les doses thrapeutiques ncessaires au contrle des attaques
de panique sont trs variables dun sujet lautre, allant de 25
200 mg/j. Le protocole gnralement admis consiste dbuter
par une posologie basse (10 mg/j pour limipramine) en augmentant
par paliers jusqu 75 mg/j et plus si ncessaire. La posologie
maximale, dtermine par lefficacit symptomatique, est atteinte
en quelques semaines, et se situe entre 75 et 200 mg/j. La pres-
cription des autres tricycliques obit aux mmes principes.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase
Les IMAO possderaient une efficacit comparable celle des tri-
cycliques avec, pour certains, une plus grande rapidit daction,
mais ils possdent de nombreux effets secondaires avec des risques
dinteractions mdicamenteuses et alimentaires, ce qui suppose
des prcautions demploi chez des patients cooprants et motivs ;
ils sont donc alors proposs en cas dchecs vrifis des autres
traitements.
Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (IRS)
Les IRS sont les mdicaments les plus utiliss aujourdhui du fait
dune efficacit comparable aux tricycliques et dune meilleure
tolrance : fluoxtine (Prozac) 10 20 mg/j en une seule prise ;
paroxtine (Deroxat) 20 mg/j en une seule prise.
Benzodiazpines
Lalprazolam (Xanax) est la benzodiazpine la plus utilise. Les
doses efficaces sont atteintes progressivement, le traitement
commenant faible posologie (0,25 mg/j), et en 3 prises orales
quotidiennes du fait de la demi-vie courte du produit. Lefficacit
du clorazpate dipotassique (Tranxne) sobserve pour des
posologies de 2 9 mg/j. Sa demi-vie plus longue entranerait
moins de rcurrences anxieuses entre les prises.
Associations thrapeutiques
La prescription de tricycliques ou dIRS peut tre associe
celle de tranquillisants, prescrits pour traiter une anxit anti-
cipatoire svre et invalidante. Ce traitement dappoint par les
benzodiazpines doit tre de dure brve, et interrompu pro-
gressivement ds que les traitements spcifiques auront mani-
fest leur activit.
Surveillance
La posologie et la prescription de traitements associs reposent
sur la surveillance clinique (volution des symptmes, apparition
deffets secondaires). Lapparition dune recrudescence sympto-
matique initiale sous tricycliques conduit rduire les doses et,
si les attaques de panique persistent, les raugmenter de manire
trs progressive dans un second temps. La prescription de petites
doses de benzodiazpines, associes aux tricycliques ou aux IRS
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21 48
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Crise dangoisse aigu et attaque de panique
en dbut de traitement, sera interrompue ds la diminution
de lanxit anticipatoire, favorise par lattnuation ou la
disparition des attaques de panique.
Linefficacit du traitement (persistance des attaques de
panique, de lanxit anticipatoire) ne peut tre apprcie
quaprs plusieurs semaines dun traitement posologie
correcte, sachant quel point celle-ci est variable selon les
sujets et son augmentation, fonction de la tolrance.
La dure des traitements chimiothrapiques dans le cadre
dattaques de panique sinscrivant dans un trouble panique
ne doit pas tre infrieure 6 mois. La diminution du trai-
tement ninterviendra qu lissue dune phase o le patient
aura retrouv un niveau normal dactivit. La prise en charge
psychothrapeutique associe (relaxation, thrapies cognitivo-
comportementales ou psychothrapies dinspiration analy-
tique) sera plus longue et oriente en fonction du patient et
du contexte donn.
Lassociation des traitements chimiothrapiques, des tech-
niques psychothrapeutiques et une prise en charge mdico-
sociale permet, dans la majorit des cas, dviter lapparition
de complications volutives (phobies invalidantes, anxit
chronique gnralise, toxicophilie, alcoolisme), sources de
handicap social.
Les techniques cognitivo-comportementales dcoulent de
modles cognitifs et psychophysiologiques selon lesquels
langoisse aigu peut rsulter de linterprtation catastro-
phique de certaines sensations corporelles. Les mthodes
employes sont associes aux mdicaments dont elles ren-
forcent les effets. Lhyperventilation provoque vise un
apprentissage par le patient du contrle respiratoire. Les
sances consistent, en reproduisant par lhyperventilation
certaines manifestations somatiques de langoisse aigu,
introduire une alternative aux interprtations catastro-
phiques quen fait habituellement le sujet. Les techniques de
restructuration cognitive (sappuyant ou non sur lhyper-
ventilation provoque) visent analyser les distorsions
cognitives impliques dans le dclenchement de lattaque
dangoisse, de manire permettre au sujet de leur substituer
des reprsentations plus rationnelles et rompre ainsi le cer-
cle vicieux panicogne.
Les approches psychothrapeutiques dinspiration analytique
sont indiques lorsquil existe des symptmes nvrotiques
associs et surtout des troubles nvrotiques de la person-
nalit.
Lamlioration, puis le maintien dune insertion sociale et
familiale de qualit reprsente lun des points essentiels du
traitement moyen et long terme.
A / VRAI OU FAUX ?
La crise dangoisse aigu peut rvler
une pathologie organique.
La crise dangoisse aigu peut conduire
un geste suicidaire.
La crise dangoisse aigu ne sobserve pas
dans les tats phobiques.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
La crise dangoisse aigu ncessite
toujours une hospitalisation.
Le traitement symptomatique est base
soit de benzodiazpines soit de neuroleptiques.
Le traitement prventif du trouble panique
est base dantidpresseurs.
3
2
1
C / QCM
Parmi les tiologies suivantes lesquelles peuvent
tre lorigine de la crise dangoisse aigu ?
Choc motionnel.
Infarctus du myocarde.
Agoraphobie.
Schizophrnie.
Traitement corticode.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
POUR EN SAVOIR PLUS
Psychiatrie
Guelfi JD, Boyer P, Consoli S, Martin RO
Paris : Puf fondamental, 1
re
dition, 1987
Le trouble panique PRID
Paris : Acanthe, Masson, SmithKline Beecham, 1998
Thrapeutique psychiatrique : science et pratique mdicales
Senon JL, Sechter D, Richard D
Paris : Hermann diteurs des sciences et des arts, 1995
Manuel diagnostique et statistiques
des troubles mentaux (DSM IV)
Association amricaine de psychiatrie
Paris : Masson, 1996
DJ PARU DANS LA REVUE
Urgences psychiatriques
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [11] : 1177-221)
L
R p o n s e s : A : V , V , F / B : F , V , V / C : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
ref_loas 3/12/04 17:10 Page 2148
bizarreries de perception. Le dficit sensoriel est dcrit comme
une perte ou modification de la vision, de lodorat, du got ou de
laudition, acouphne. Les signes neurologiques associs sont
demands : maux de tte, somnolence, confusion, malaises, perte
de connaissance, mouvements anormaux, troubles urinaires. Les
signes gnraux comme lasthnie, lanorexie, lamaigrissement, la
fivre, terminent linterrogatoire.
Examen clinique
Il a pour but de mettre en vidence de faon objective le
dficit moteur, sensitif ou sensoriel.
1 - Examen de la motricit
Il est diffrent selon le retentissement fonctionnel du dficit
moteur. Ainsi, lexamen clinique est diffrent selon que le patient
a une paralysie importante obligeant lalitement ou que la marche
est encore possible. Dans tous les cas, lexamen de la motricit
doit suivre une dmarche en 5 tapes : caractrisation du dficit
moteur, analyse du tonus, tude des rflexes osto-tendineux
(ROT), inspection de la trophicit musculaire, existence de signes
neurologiques associs.
Caractriser un dficit moteur : cest dabord en apprcier lin-
tensit. La force musculaire est cote segment par segment selon
la classification MRC (5/5 = force musculaire normale ; 4/5 = force
musculaire diminue contre rsistance ; 3/5 = le mouvement est
efficace contre la pesanteur ; 2/5 = le mouvement est possible
sans pesanteur ; 1/5 = une contraction est perue sans dplace-
ment possible ; 0/5 = aucune contraction nest visible). Aux mem-
bres suprieurs, comme aux membres infrieurs, ltude du main-
tien dune attitude (bras tendu, jambe flchie ou tendue chez un
sujet couch - preuve dite de Barr et de Mingazini) permet lex-
ploration de certains dficits minimes. Paralllement, ltude de
la force des muscles du tronc, de lextrmit cphalique, de la
mimique faciale et de la motricit vlo-pharyngo-linguale est pra-
tique. La topographie du dficit moteur est prcise, diffuse ou
L
apparition dun dficit neurologique
rcent impose une dmarche diagnos-
tique puis thrapeutique urgente, mme si latteinte neuro-
logique a t transitoire (fig. 1).
Plusieurs tapes standardises se succderont. Dabord, une
anamnse prcise qui a pour but de recueillir le contexte du
malade et les symptmes prsents, un examen clinique qui doit
confirmer, infirmer ou dcouvrir les signes objectifs, puis une
dmarche syndromique avant llaboration dun diagnostic
tiologique avec des examens complmentaires adapts pour
une prise en charge thrapeutique.
DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Anamnse du patient et de lentourage
Le patient, ou son entourage, est interrog sur ses antc-
dents, neurologiques ou autres, personnels et familiaux. Les fac-
teurs de risque vasculaire sont recherchs linterrogatoire. Les
traitements au long cours sont galement prciss, en particu-
lier la prise danticoagulants.
Les circonstances de survenue du dficit neurologique doi-
vent tre recueillies avec prcision : circonstance dclenchante
(traumatisme, intoxication), altration de ltat gnral pr-
cessive au dficit (fivre, asthnie, amaigrissement), mode de
dbut soudain (dune seconde lautre), par -coups, ou de faon
rapidement progressive en quelques heures ; extension demble
maximale, ou en tache dhuile ; volution vers la rgression
de latteinte ou la stabilisation ou, mme, laggravation.
La nature du dficit neurologique est prcise avec les mots du
patient. Le dficit moteur est nomm : baisse de la force muscu-
laire, faiblesse musculaire, lourdeur, modification de la dmarche,
paralysie, hmiplgie, fauchage, positionnement anormal dun
membre, dviation du visage. Le dficit sensitif est exprim par :
fourmillements, picotements, brlures, douleurs, impression de
ruissellement, engourdissement, impression de peau cartonne
( comme aprs une anesthsie dentaire ), hypoesthsie,
I-00-Q000
Dficit neurologique rcent
P
r
Thibault Moreau
Service de neurologie, hpital gnral, 21034 Dijon
thibault.moreau@chu-dijon.fr
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
I-11-Q192
547
Diagnostiquer un dficit neurologique rcent.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
Objectifs
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 5 : 5 5
548
focalise. Si les deux membres infrieurs sont atteints, on parle
de paraparsie ou paraplgie (si le dficit moteur est complet) ;
si les quatre membres sont concerns, il sagit dune ttraparsie
ou ttraplgie ; si un hmicorps est paralys, le terme dhmipa-
rsie ou hmiplgie est utilis. Les modalits de la motricit (volon-
taire, automatique, rflexe) sont testes la recherche dune
atteinte globale des trois catgories ou au contraire dune disso-
ciation, en particulier automatico-volontaire.
Ltude du tonus se fait par la mobilisation passive, permettant
dapprcier les modifications de la rsistance normale. Devant
une hypertonie, il faut prciser le caractre plastique ou las-
tique qui aboutit des phnomnes de secousses rptitives
aprs une impulsion (trpidation pileptode du pied ou clonus
de rotule). Lhypotonie est repre par des phnomnes daug-
mentation du ballant la mobilisation passive des membres
suprieurs comme infrieurs.
Les rflexes osto-tendineux (ROT) [prsence, vivacit, diffu-
sion, caractre polycintique] sont recherchs aux membres inf-
rieurs et suprieurs. Ils sont complts par la recherche des
rflexes cutans plantaires et abdominaux.
La recherche dune amyotrophie dbutante se fait linspection
des masses musculaires dans la zone dficitaire.
Des signes neurologiques associs sont recherchs lexamen
clinique, comme une atteinte sensitive, des troubles sphinct-
riens, des anomalies lexamen de lextrmit cphalique, de
lexamen sensoriel, une atteinte de la vigilance et des fonctions
suprieures.
2-Examen sensitif
Il a pour but ltablissement dune carte du dficit sensitif
topographiquement et selon le type des sensibilits atteintes.
Il est tudi successivement sur tout le tgument, la perception
du toucher, de la piqre, de la douleur, de la chaleur et du
froid sur tout le corps. Cet examen est complt par lappr-
ciation de larthrokinesthsie correspondant au sens posi-
tionnel sans contrle visuel des orteils ou des doigts, et par la
pallesthsie qui exprime la perception du diapason sur les
massifs osseux.
Lvaluation de sensibilits complexes, comme la graphes-
thsie (reconnaissance des figures dessines sur le corps),
lastrognosie (reconnaissance des objets dans une main), ou
lextinction sensitive (stimulus isols perus de chaque ct
successivement, mais que dun ct lors de la stimulation
bilatrale) termine lexamen de la sensibilit.
I-11-Q192
Dficit neurologique rcent
TAPE DE RECUEIL DE LINFORMATION
Systme nerveux
priphrique
Muscle
Systme nerveux
central
CONSTITU
AV crbral
Traumatisme
crnien
AV mdullaire
Tronculaire
Radiculaire
(queue
de cheval)
Polyradiculo-
nvrite
Interrogatoire (patient + entourage)
Examen clinique
Pathologie neurologique
NON
tape syndromique
FOCAL Myosite
Conduite tenir devant un dficit neurologique rcent.
AIT : accident ischmique transitoire ; AV : accident vasculaire ; CML : compression mdullaire lente ; SEP : sclrose en plaques.
Figure 1
Jonction
neuromusculaire
Myasthnie
Infection
CML
SEP
DIFFUS
TRANSITOIRE
AIT
Migraine
pilepsie
Autres
Tumeur
RCENT
Rhumatologie
Vasculaire
Psychiatrie
OUI
Mesures urgentes
Fonctions vitales
Prvention des complications
AIGU
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sensibilit. Dans le SNC, les modalits de sensibilit sont habi-
tuellement dissocies (atteinte de la sensibilit lemniscale :
atteinte des sensibilits picritique et proprioceptive ; extralemnis-
cale : atteinte de la sensibilit thermoalgique et du tact protopa-
thique) avec souvent un niveau lsionnel permettant de prci-
ser la topographie du processus lsionnel en particulier au
niveau mdullaire. Latteinte des sensibilits labores (astro-
gnosie, extinction sensitive) signe une atteinte des voies sensitives
au niveau crbral (fig. 2).
3-Diagnostic syndromique
La combinaison des atteintes neurologiques permet llabo-
ration de syndromes qui donnent une prcision topographique
du processus lsionnel, une orientation tiologique et une stratgie
de prise en charge. La notion durgence diagnostique et thra-
peutique doit tre dtermine ds ce stade.
Sur le plan moteur, lexistence dune hmiplgie signe une
atteinte du SNC dans lencphale ou la moelle cervicale. Latteinte
de la face permet daffirmer lexistence dune lsion supramdul-
laire. En cas de lsion hmisphrique profonde, lhmiplgie est
proportionnelle (atteinte homogne brachio-faciale et du membre
infrieur). En cas de lsion corticale, elle est non proportionnelle
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549
3-Examen sensoriel
Lexamen de laudition a pour but de dpister les baisses de la-
cuit auditive et de la reconnaissance de la signification des bruits.
Lexamen visuel comporte ltude de lacuit visuelle, du
champ visuel, de la reconnaissance des stimulus visuels.
Lexamen olfactif et gustatif est pratiqu en cas dorientation
linterrogatoire.
Dmarche syndromique
lissue de linterrogatoire et de lexamen clinique, le regrou-
pement des informations recueillies permet ltablissement de
syndromes neurologiques.
Trois questions simposent au clinicien : le dficit constat
est-il dorigine neurologique ou non ? Si latteinte neurologique
est confirme, sagit-il dune souffrance du systme nerveux
central (SNC), du systme nerveux priphrique (SNP), de la
jonction neuro-musculaire ou du muscle ? Latteinte neurologique
prsente est-elle le rsultat dune lsion unique localise ou
une atteinte plus diffuse ?
1 - Diagnostic diffrentiel
Lexamen gnral du patient suspect dun dficit neurologique
doit tre systmatique, la recherche de lsions osto-articulaires
pouvant gnrer une impotence motrice (rupture de la coiffe des
rotateurs, rupture ligamentaire) et des douleurs (fracture,
atteinte ligamentaire). Lexamen vasculaire comportant la prise
des pouls distaux, la recherche de souffle vasculaire, linspection
des tguments, doit toujours tre pratiqu, surtout lors de troubles
sensitifs au niveau des membres. Enfin, en cas dincohrence
neurologique, topographique ou sur les modalits du dficit
neurologique, et en cas de trop bonne tolrance du dficit ,
une expertise psychiatrique est ncessaire pour dpister une
conversion hystrique.
2-Structures anatomiques concernes
Lexamen clinique neurologique permet de diffrencier les
structures anatomiques du systme nerveux concern par le
dficit. Dans les atteintes motrices du SNC par atteinte de la
voie pyramidale, la motricit volontaire est atteinte ; il existe
une hypertonie lastique, les rflexes osto-tendineux sont vifs,
diffuss et polycintiques, la topographie du dficit est hmi-
corporelle ou atteint les deux membres infrieurs ou les quatre
membres. Latteinte motrice du SNP sexprime par un dficit
moteur atteignant les trois modalits de la motricit ; il existe
une hypotonie ; les ROT sont absents dans le territoire atteint
avec prsence de fasciculations et amyotrophie si le dficit se
prolonge. Le dficit moteur dorigine musculaire est global, de
distribution proximale au niveau des membres avec disparition
des rflexes idio-musculaires. Latteinte de la jonction neuro-
musculaire sexprime par un dficit moteur surtout leffort
avec des rflexes osto-tendineux normaux (tableau 1).
Latteinte de la sensibilit dans le SNP est localise selon
la structure anatomique concerne (focalise : tronculaire, radi-
culaire, ou diffuse), elle concerne toutes les modalits de la
HMISPHRE
TRONC CRBRAL
RCEPTEURS
SENSITIFS
MUSCLES
M
O
E
L
L
E
E
N
C

P
H
A
L
E
Frontale
ascendante
Dcussation bulbaire
Thalamus
Faisceau de Goll et Burdach
(voie lemniscale : tact fin,
sensibilit profonde consciente)
Faisceau pyramidal
Ligne mdiane
Faisceau spino-thalamique
(voie extralemniscale :
douleur, chaleur,
tact grossier)
Paritale ascendante
Faisceau pyramidale
Voies lemniscales
Voies extra-lemniscales
R
Q

1
9
2
Organisation fonctionnelle des voies longues
(pyramidales, lemniscales, extralemniscales).
Figure 2
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550
(atteinte brachio-faciale). Une hmiplgie motrice pure, sans
trouble sensitif accompagnant, oriente vers une lsion lacunaire
de la capsule interne ou de la protubrance. La combinaison dune
hmiplgie et dune atteinte dun nerf crnien controlatral
correspond un syndrome alterne tmoignant dune lsion
situe dans le tronc crbral.
Les ttra- ou paraplgies rcentes correspondent soit une
atteinte de la moelle soit, en cas de paralysie flasque, une
atteinte multiradiculaire (polyradiculonvrite, syndrome de la
queue de cheval). Latteinte mdullaire sexprime par un syn-
drome rachidien correspondant une douleur souvent en coup
de poignard ; un syndrome lsionnel, reflet dune compression
radiculaire entranant une douleur en hmiceinture topographi-
quement bien limite ; et un syndrome sous-lsionnel associant
une atteinte pyramidale, une atteinte de la sensibilit souvent
dissocie, et des troubles sphinctriens. Toute souffrance mdul-
laire aigu ncessite une prise en charge urgente avec ralisa-
tion dune IRM rapide. De faon trompeuse, parfois lhypertonie
du syndrome pyramidal est remplace par une hypotonie initiale
correspondant la priode de choc spinal.
La paraplgie des polyradiculonvrites est ascendante aux
membres infrieurs, atteignant dabord les 2 pieds puis remontant
jusqu la racine des membres. Cette atteinte motrice est bilatrale
et symtrique ; elle saccompagne habituellement de troubles
sensitifs de type paresthsies, sans atteinte sphinctrienne. La
disparition des ROT peut tre retarde par rapport au dficit moteur.
Latteinte motrice du syndrome de la queue de cheval sexprime
par un dficit des membres infrieurs flasques, avec abolition
dun ou de plusieurs rflexes osto-tendineux, des rflexes pri-
naux ; elle est associe des troubles sensitifs type de pares-
thsies, de douleurs prinales, de radiculalgies, et surtout dune
anesthsie en selle. Des troubles gnito-sphinctriens type de
non-perception du passage des urines, des mictions imprieuses
ou une incontinence sont aussi retrouvs.
La mise en vidence dune polyradiculonvrite ou dun syn-
drome de la queue de cheval ncessite lhospitalisation en
urgence pour confirmation diagnostique et mise en route dune
surveillance et des traitements adapts.
En cas de dficit sensitif, certains signes voquent des
syndromes topographiques prcis.
Dans le SNC, lorsque la moelle est hmilse, il est observ
un syndrome de Brown-Squard correspondant un syndrome
pyramidal et une atteinte lemniscale homolatrale la lsion et
une souffrance extralemniscale controlatrale.
Une atteinte suspendue et dissocie de la sensibilit thermo-
algique est observe dans un syndrome syringomylique qui cor-
respond une cavit centromdullaire.
Un niveau sensitif du cou ou du tronc indique le niveau inf-
rieur de latteinte lsionnelle de la souffrance mdullaire.
Un syndrome alterne sensitif correspondant une hypo-
esthsie croise de la face et de lhmicorps controlatral signe
une souffrance du tronc crbral comme dans le syndrome de
Wallenberg (accident vasculaire ischmique de la fossette latrale
du bulbe).
Une hypoesthsie distale en gants ou en chaussettes est en
faveur dune polyneuropathie le plus souvent associe des
signes de souffrance motrice du systme nerveux priphrique.
Parfois, la symptomatologie, lexamen clinique et lanalyse
syndromique indiquent labsence dune lsion focale mais plutt
dun processus diffus. Cette constatation entrane une expertise
paraclinique diffrente plus globale, comme une IRM encpha-
lique et mdullaire, par exemple dans le cadre de la sclrose en
plaques.
PRISE EN CHARGE INITIALE
Ds ltape syndromique, des mesures urgentes sont mettre
en uvre. Devant tout dficit neurologique, lapparition du risque
de dfaillance des fonctions vitales cardio-respiratoires doit tre
apprcie demble.
Dans le SNC, au niveau encphalique, les souffrances tendues
hmisphriques ou du tronc crbral peuvent entraner des troubles
de la conscience allant jusquau coma, des troubles respiratoires
ncessitant une ventilation assiste, une dfaillance cardiovasculaire
ncessitant une surveillance de la tension artrielle et du pouls, des
complications thrombo-emboliques do lutilisation prventive
I-11-Q192
Dficit neurologique rcent
Dficit moteur Global Volontaire Effort Global Variable
Rflexe
osto-tendineux +++ + + +
idio-musculaire + + + +
Tonus +++ Variable
lastique
Amyotrophie 0 0 0
Signes associs Fasciculation Signe de Babinski / Rpartition proximale Bonne tolrance
du dficit au dficit
NEURONE MOTEUR VOI E JONCTI ON MUSCLE TROUBLES
PRI PHRI QUE PYRAMI DALE NEURO-MUSCULAI RE DE CONVERSI ON
Orientation diagnostique face un dcit moteur rcent
Tableau 1
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551
dhparine de bas poids molculaire et des troubles de la dglu-
tition obligeant la pose dune sonde naso-gastrique. Sitt cette mise
en condition effectue, un scanner crbral est ralis en urgence.
Au niveau mdullaire, surtout lors datteintes hautes, les
dfaillances respiratoires et les troubles de dglutition demandent
une prise en charge en unit de soins intensifs. LIRM est ralise
en urgence sans perte de temps inutile avec la ralisation dautres
examens comme le scanner, les potentiels voqus ou la ponction
lombaire.
Lors dun syndrome de polyradiculonvrite, la surveillance de
la respiration, de la dysautonomie cardio-vasculaire, des troubles
de dglutition et des complications thrombo-emboliques est instau-
re en urgence, prfrentiellement en milieu de soins intensifs.
Lexistence dun syndrome de la queue de cheval ncessite une
enqute tiologique urgente par une IRM pour un traitement neuro-
chirurgical rapide afin dviter les troubles sphinctriens irrversibles.
De plus, ds le dbut de linstauration dun dficit neurolo-
gique, les complications moins urgentes doivent tre prvenues.
La prvention des phlbites et des embolies pulmonaires en plus
de lhparine de bas poids molculaire (HBPM), ncessite une
mobilisation par une kinsithrapie, lutilisation de bas de conten-
tion ds larrive du malade. Les encombrements pulmonaires
sont prvenus par des aspirations rptes, par une kinsith-
rapie respiratoire et par la mise en place dune sonde naso-gas-
trique, en cas de troubles de la dglutition. La prvention des
chutes du lit ou lors dun premier lever est assure par lutilisa-
tion de barrires et dune aide lors des dplacements. Les com-
plications locorgionales plus tardives (escarres, enraidissement
articulaire, algodystrophie) doivent tre prises en charge de
faon prventive ds lalitement du patient par une kinsithrapie
adapte et des soins cutans constants.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
DES DFICITS NEUROLOGIQUES RCENTS
Lanalyse symptomatique, les donnes de lexamen clinique, la
rflexion syndromique, le caractre focal ou diffus de la souf-
france du systme nerveux permettent de guider les examens
complmentaires.
Le mode dapparition et le profil volutif du dficit constituent
une tape essentielle dans lenqute tiologique et surtout pour
la mise en uvre thrapeutique adapte, en particulier en urgence.
Dficit focal aigu transitoire du SNC
Il sagit dun dficit qui rgresse totalement en moins de
24 heures.
Laccident ischmique transitoire (AIT) en est la cause la plus
frquente (90 %) ; le dbut clinique est soudain, le dficit
demble maximal et sexprime par une hmiplgie et (ou) une
hmi-anesthsie, une hmianopsie latrale homonyme, un trouble
du langage, un trouble de lquilibre ou une ccit monoculaire
transitoire. Il constitue une urgence de prise en charge. Un scanner
crbral doit tre ralis dans les 24 heures avec un lectrocardio-
gramme, un cho-doppler cervical ainsi quun bilan biologique
AVC probable si ces 4 lments cliniques sont prsents (fiabilit : 90 %)
dficit focal aigu intensit demble maximale
Au scanner
hyperdensit = hmorragie traitement mdical
(faire baisser la tension artrielle Mannitol)
si scanner normal ou attnuation du noyau lenticulaire ou du manteau
cortical insulaire ou si dme des sillons corticaux = infarctus en cours
Si infarctus crbral
Dficit < 30 min ou dficit rgressif : aspirine ou hparine
Dficit progressif : hparine
Dficit stable : le traitement va dpendre du dlai dapparition
si < 3 h :
fibrinolyse intraveineuse si pas de contre-indications (NINDS.1995)
si entre 3 h et 6 h :
fibrinolyse intra-artrielle si pas de contre-indications (PROACT.II. 1999)
Mesures gnrales
Maintien de la tension artrielle > 160 mmHg
(perfusion de srum sal, arrt des antihypertenseurs, Plasmion)
Maintien de la glycmie < 1,50 g/L (abstention de perfusion de glucose)
viter lhypoxie : oxygnothrapie
Lutter contre lhyperthermie
Prvenir la phlbite par hparine de bas poids molculaire
Mesures spcifiques
Aspirine 250 mg/j
Hparine
si AC/FA (prvention des rcidives)
si AIT en salves
si AVC du tronc basilaire
si dissection
Conduite tenir immdiate devant
un dcit neurologique aigu suspect dtre
un accident vasculaire crbral (AVC)
Tableau 2
R
Q

1
9
2
standard. Un traitement anti-agrgeant ou anticoagulant est
discut en fonction du bilan tiologique (tableau 2).
Une crise dpilepsie partiellesimple ou complexe peut sexprimer
par un dficit neurologique transitoire. Sa dure est en gnral
brve seulement quelques minutes ; puis elle se poursuit par un
dficit post-critique pouvant durer plusieurs minutes. Son expression
est trs diverse, motrice ou sensitive, souvent accompagne de
symptmes positifs comme les clonies, une phase tonique suivant
une marche bravais-jacksonienne. La mise en vidence oblige
raliser un scanner crbral sans et avec injection ou une IRM
la recherche dun processus expansif intracrnien ; en fonction du
rsultat de celui-ci, un traitement tiologique et ventuellement
anti-pileptique est propos. Une surveillance clinique est ncessaire,
prventive de ltat de mal pileptique.
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La migraine avec aura sinstalle plus progressivement avec des
troubles sensitifs, une hmianopsie, une aphasie pendant une
vingtaine de minutes suivis par lapparition dune cphale pul-
satile. Laccompagnement neurologique doit avoir disparu quand
le mal de tte apparat. Si le dficit est moteur ou si le dficit per-
siste alors que la cphale est prsente, un scanner crbral est
obligatoire signant une migraine complique.
Dautres causes peuvent donner des dficits neurologiques
transitoires comme lhmatome sous-dural chronique, les mal-
formations artrio-veineuses, les tumeurs (mningiomes), les
hmatomes intracrbraux et les hypoglycmies. Cest pourquoi
tout dficit neurologique, mme transitoire sans explication vi-
dente (migraine accompagne chez un migraineux connu), doit
entraner la ralisation dun scanner crbral urgent et dune
prise en charge adapte selon ltiologie.
Dficit focal aigu constitu du SNC
Le dficit neurologique aprs un dbut brutal aigu est install
depuis plusieurs heures.
1 - Complications aigus dun traumatisme crnien
Dans les suites dun traumatisme crnien grave (caractris
par des troubles de la conscience), ou dans les suites dun trau-
matisme crnien lger surtout sil existe des facteurs de risques
(traitement anticoagulant, intoxication thylique, pilepsie pr-
existante), un dficit neurologique peut survenir. Celui-ci va
apparatre plusieurs heures, plusieurs jours aprs le traumatisme.
Il coexiste habituellement avec des troubles de la conscience et,
lors de stade avanc, avec des signes dengagement temporal
(mydriase, dcrbration, troubles neurovgtatifs). Le scanner
crbral en urgence peut permettre didentifier un hmatome
extradural visualis par une lsion hyperdense juxta-osseuse de
forme biconvexe bien limite entranant rapidement un effet de
masse. Le pronostic vital est engag de faon extrme et il nces-
site une intervention neurochirurgicale dvacuation urgente.
Lhmatome sous-dural aigu est souvent asso-
ci une contusion crbrale ; il apparat au
scanner sous la forme dune hyperdensit spon-
tane falciforme tendue toute la convexit
hmisphrique. Son vacuation chirurgicale est
effectue le plus prcocement possible. Lhma-
tome sous-dural chronique survient distance
du traumatisme crnien (1 mois en moyenne), il
est souvent prcd de signes neurologiques
intermittents associant des cphales, des nauses,
un ralentissement idatoire, voire dj des signes
dficitaires neurologiques. Au stade de lenga-
gement, le coma et lhmiplgie peuvent survenir
brutalement. Le scanner crbral met en vidence
une lsion hmisphrique durale hypodense
tmoignant dun caillot ancien. Une mutation en
neurochirurgie est ncessaire pour vacuer lhma-
tome en fonction du contexte. Une contusion
crbrale ou un hmatome intraparenchimateux
I-11-Q192
Dficit neurologique rcent
dans les suites dun traumatisme crnien peuvent sexprimer
galement par un dficit neurologique aigu.
La prise en charge dun traumatisme crnien grave demble
ou secondairement exige un transfert en milieu de soins intensifs
pour la gestion de ldme crbral, laugmentation de la pres-
sion intracrnienne, le traitement dune pilepsie mal contrle,
de complications infectieuses et des fractures osseuses gnra-
lement associes. Cette prise en charge seffectue proximit
des services de neurochirurgie qui apprcient le caractre urgent
dun geste neurochirurgical. Llment pronostique le plus signi-
ficatif concernant la survie, mais aussi les squelles, est constitu
par le retard du diagnostic dun hmatome intracrnien par la
ralisation trop tardive du scanner crbral.
2-Accident vasculaire crbral constitu
Le dbut est habituellement brutal, datant de quelques heures
ou prsent au rveil. Les patients de plus de 50 ans avec des facteurs
de risque vasculaire constituent la population la plus risque. Le
dficit neurologique sera focal, aigu et dintensit demble maximale.
Il sexprimera soit par un dficit moteur pur ou associ des troubles
sensitifs, brachio-facial ou proportionnel, avec atteinte possible dun
nerf crnien dans les accidents de la fosse crbrale postrieure.
Un scanner crbral est ralis ds ce stade ; il permet de dif-
frencier un infarctus sil est normal ou dj avec des signes pr-
coces de souffrance ischmique (attnuation du noyau lenticu-
laire, artre sylvienne dense ou dme des sillons corticaux) ou
une hmorragie sexprimant par une hyperdensit spontane.
En cas daccident massif (troubles de la vigilance, dficit complet,
troubles de la dglutition), une ranimation adapte et ncessaire
avec mise en position semi-assise, installation dun scope (rythme
cardiaque, pression artrielle, saturation artrielle en oxygne)
mise en place dune voie veineuse priphrique, dune sonde naso-
gastrique, et dune ventilation assiste en cas de coma.
Tout accident vasculaire crbral (AVC) ncessite un scanner
crbral en urgence dans les 24 heures pour dterminer son
mcanisme (ischmique ou hmorragique), une
mise en condition urgente pour viter une
dfaillance des fonctions vitales et une prven-
tion des complications, un traitement spcifique
adapt si les dlais le permettent et enfin une
enqute tiologique pour mise en place des
moyens de prvention secondaire.
En cas daccident vasculaire crbral ischmique,
des mesures gnrales sont instaures immdia-
tement avec maintien dune pression artrielle
suprieure 16 mmHg avec utilisation de perfu-
sionde srum sal ou de Plasmion si ncessaire,
le maintien dune glycmie infrieure 1,50 g/L
(abstention de perfusion de glucose, utilisation
dinsuline), apport doxygne, lutte contre lhy-
perthermie, prvention des phlbites par hpa-
rine de bas poids molculaire. La dcision de
mise sous aspirine ou hparine dpend du profil
volutif et du contexte tiologique de laccident
Interprtation des troubles
neurologiques.
Trait de neurologie
Coordonnateurs : Mas JL,
Lger JM, Bogousslavsky J
Rueil-Malmaison : Doin, 2000
Urgences neurologiques :
urgences diagnostiques,
urgences thrapeutiques
et protocoles dutilisation
Niclot P, Amarenco P
Paris : Les pages de
la pratique mdicale ; 2001
Diagnostic neurologique
les bases anatomiques
Duus P
Paris : DeBoeck
Universit, 1998
Pour en savoir plus
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vasculaire ischmique (tableau 2) ; la fibrinolyse intraveineuse
ne peut tre ralise quen labsence de contre-indications si
laccident date de moins de 3 heures.
En cas dhmatome intracrbral, les mmes mesures durgence
vitale sont instaures. Par contre, les chiffres de pression artrielle
systolique et diastolique sont abaisss sils dpassent respecti-
vement 180 mmHg et 105 mmHg. La chirurgie peut tre indique
en cas de risques dhydrocphalie aigu, en particulier lors
dhmatome du cervelet. La neurochirurgie dvacuation reste
discute.
Les thromboses veineuses crbrales peuvent tre lorigine
dun infarctus crbral souvent avec une composante hmor-
ragique dont la topographie ne correspond pas un territoire
artriel. Elles sont rvles soit par une hypertension intra-
crnienne soit par des crises dpilepsie partielle, ou gnralise,
hmicorporelles bascule ou par des dficits neurologiques. Le
diagnostic est fait grce lIRM crbrale avec une angiographie
IRM veineuse qui montre loblitration dun sinus. Le scanner
crbral pralable avait rvl un infarctus parfois hmorragique
et une prise de contraste de la paroi du sinus thrombos aprs
injection appele signe du delta . La prise en charge urgente
est comparable celles des accidents vasculaires crbraux, mais
dans cette situation, il est ncessaire de mettre en route une
hparinothrapie en urgence, mme en cas dinfarctus hmor-
ragique.
3-Paraplgies ou ttraplgies aigus
mdullaires centrales
Elles correspondent soit des traumatismes mdullaires aigus
(traumatisme direct, hernie discale, atteinte rachidienne) soit
des causes mdicales. Tout processus mdullaire compressif pro-
gressif peut se dcompenser brutalement et donner un tableau
de compression mdullaire aigu. LIRM est dcisive pour len-
qute tiologique de la souffrance mdullaire, et la prise en
charge est toujours urgente, parfois chirurgicale.
Les accidents vasculaires mdullaires sont plus ischmiques
quhmorragiques. Les infarctus mdullaires sont plus fr-
quemment rencontrs au niveau dorso-lombaire et sacr. Lin-
farctus du territoire spinal antrieur est laccident vasculaire
mdullaire le plus frquent. Il est de dbut brutal avec des dou-
leurs dorso-lombaires aigus accompagnes dun dficit neuro-
logique constitu dune paraplgie flasque, associe des trou-
bles sphinctriens et sensitifs, dissocis, avec une atteinte
spino-thalamique prdominante. LIRM effectue en urgence est
souvent normale avant la 6
e
heure o apparatra un hypersignal
en T2 dans la zone ischmie. Devant tout infarctus mdullaire,
il est important de rechercher une affection de laorte associe
(anvrisme, dissection ou coarctation).
Les hmatomes piduraux brutaux dans les suites dun trau-
matisme rachidien ou dun traitement anticoagulant ou fibrino-
lytique sexpriment galement par un tableau mdullaire aigu
para- ou ttraplgiant. Plus rarement, la souffrance mdullaire
aigu peut tre la consquence dune malformation artrio-
veineuse qui sera bien visualise lIRM.
Dficit neurologique rcent du SNC
1 - Processus expansifs intracrniens tumoraux
Les tumeurs intracrniennes peuvent sexprimer par lappa-
rition en tache dhuile , sur quelques jours, de signes dhyper-
tension intracrnienne (cphales, vomissements, troubles
visuels, obnubilation), de crises dpilepsie focales ou dun dficit
neurologique progressif. Lexistence dau moins lun de ces signes
ncessite la ralisation dun scanner crbral sans et avec
injection qui permettra de mettre en vidence un effet de masse
visualis par un dplacement de la ligne mdiane, un effacement
des sillons ou des ventricules en regard de la lsion, un dme
prilsionnel type dhypodensit irrgulire et une prise de
contraste de la tumeur.
En urgence, un traitement de lhypertension intracrnienne
pour viter le risque dengagement peut tre ncessaire ; il
consiste en une corticothrapie associe des diurtiques et,
souvent, un traitement anti-pileptique.
2-Infections
Le dficit neurologique sinstalle de faon progressive en
quelques heures dans un contexte clinique gnral riche : fivre,
infection volutive (poumons, urine), syndrome mning (raideur
de nuque, cphales, vomissements), crises dpilepsie.
Ces circonstances cliniques obligent la ralisation dun scanner
crbral en urgence suivi, en cas dabsence de signes dhyper-
tension intracrnienne, dune ponction lombaire. Lanalyse du
LCR comportera une analyse cytochimique, bactriologique et,
selon la situation clinique, une recherche par PCR dADN viral
herps. Les hmocultures seront systmatiques.
R
Q

1
9
2
Tout dficit neurologique rcent constitue une urgence
diagnostique et thrapeutique.
Un dficit neurologique rcent peut mettre en jeu
le pronostic vital.
Lexamen clinique permet de dterminer
topographiquement latteinte du systme nerveux.
Selon la topographie lsionnelle, des examens paracliniques
urgents sont raliss :
si souffrance crbrale, un scanner crbral ;
si souffrance mdullaire, une IRM ;
si souffrance du systme nerveux priphrique,
un lectromyogramme (EMG) ;
si souffrance de la jonction neuro-musculaire, un EMG.
La prise en charge des dficits neurologiques rcents
ncessite une unit de soins intensifs proximit.
POINTS FORTS
retenir
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Tout dficit neurologique aigu fbrile ncessite une prise en
charge urgente souvent probabiliste sans certitude diagnostique
immdiate avec mise en place dune antibiothrapie large
spectre, de laciclovir en cas de suspicion dencphalite herp-
tique et de mesures de surveillance voire de traitement du choc
septique.
Sur le plan tiologique, les dficits neurologiques centraux
fbriles peuvent correspondre un abcs, une endocardite
infectieuse, une thrombophlbite crbrale avec une infection
de voisinage contemporaine ou une mningo-encphalite.
3-Mylites transverses aigus
Elles sexpriment par un tableau mdullaire aigu sur quelques
heures ou quelques jours ne correspondant pas un mcanisme
compressif mais une inflammation du tissu mdullaire. Elles
sont soit dorigine infectieuse, inflammatoire dans le cadre dune
maladie systmique ou idiopathique. Les mylites aigus trans-
verses infectieuses sont habituellement associes une fivre.
LIRM rvle un hypersignal focalis tendu plus dun corps
vertbral en T2. Le liquide cphalo-rachidien est frquemment
inflammatoire. Son origine peut tre virale (adnovirus, arbovirus,
paramyxovirus, herps, CMV, EBV, hpatite) mais aussi bact-
rienne (maladie de Lyme, brucellose, leptospirose, mycoplasme,
Chlamydia) sans oublier la tuberculose.
Paralllement, des mylopathies aigus ont t dcrites ga-
lement au cours des maladies systmiques comme le lupus, le
syndrome de Gougerot-Sjgren, le syndrome des anticorps anti-
phospholipides ou mme la sarcodose.
Souvent le diagnostic de mylite transverse aigu est un
diagnostic dlimination aprs avoir formellement limin par
lIRM une compression mdullaire qui se serait dcompense
rapidement. La prise en charge urgente en unit de soins inten-
sifs doit tre entreprise ds la mise en vidence du syndrome
mdullaire.
4-Pousses de sclrose en plaques
Elles peuvent sexprimer par un dficit neurologique progressif
sur quelques heures ou quelques jours durant plus de 24 heures
distance dun pisode fbrile. Leur expression clinique est
motrice (baisse de la force musculaire dun membre ou para-
parsie), sensitive (hypoesthsie dun hmicorps ou des deux
membres infrieurs), visuelle (baisse de lacuit visuelle dun
il) ou autres (troubles de lquilibre, signes de souffrance du
tronc crbral).
Habituellement, et surtout aprs quelques annes dvolution,
lexpression clinique du dficit neurologique constat ne cor-
respond pas une atteinte focale unique, mais elle saccompagne
dautres signes neurologiques signant la dissmination spatiale
au sein du systme nerveux central. LIRM encphalique et mdul-
laire est ralise en urgence en cas de doute diagnostique, ce
qui est habituel lors de la rvlation de la maladie, mais pas
lorsquune pousse survient chez un malade connu, atteint de
sclrose en plaques. Un traitement par corticothrapie en
perfusion permet de raccourcir la dure de la pousse et den
diminuer lintensit. Une pousse de sclrose en plaques ne
constitue pas une urgence thrapeutique et ne ncessite pas,
dans la grande majorit des cas, de prvention de dfaillances
des fonctions vitales.
Dficit neurologique rcent du SNP
1 - Dficit neurologique rcent diffus
Il sagit essentiellement de la polyradiculonvrite aigu inflam-
matoire ou syndrome de Guillain et Barr. Elle sexprime par un
dficit neurologique priphrique progressif sensitivomoteur sur
quelques jours mettant en jeu le pronostic vital.
La phase dextension de la maladie dure moins de 4 semaines
(quelques jours le plus souvent), associant des manifestations
sensitives (paresthsies, dysesthsies distales des 4 membres),
une parsie dbutant aux membres infrieurs, symtrique,
ascendante, dintensit variable allant du simple steppage jus-
qu la ttraplgie complte. Il peut sy associer une atteinte
faciale, oculomotrice ou une dysphagie. Les douleurs type de
radiculalgie sont frquentes. Il ny a classiquement pas de trouble
sphinctrien.
La simple vocation dune possible polyradiculonvrite aigu
oblige une hospitalisation en urgence dans un service proche
dune unit de soins intensifs. La surveillance respiratoire est
systmatique et rpte avec, si besoin, mise sous ventilation
assiste ; latteinte de la musculature bulbaire, les troubles de
dglutition ou de phonation sont apprcis, et la mise en place
dune sonde naso-gastrique est entreprise si ncessaire. La
recherche dune dysautonomie (tachycardie, hypotension ortho-
statique, troubles du rythme cardiaque) se fait par la mise sous
scope et, enfin, une prvention thrombo-embolique est effectue
ds larrive du patient.
La ralisation dexamens complmentaires urgents est effectue
dans un but de diagnostic diffrentiel (IRM mdullaire, ponction
lombaire), car llectromyogramme confirmant le bloc de conduction
et les anomalies de lanalyse du LCR (dissociation albumino-
cytologique), typique du syndrome de Guillain et Barr, est le plus
souvent retard.
La prise en charge thrapeutique des polyradiculonvrites
aigus repose sur la prvention des complications. Les traitements
plus spcifiques reposent sur les thrapeutiques immunomo-
dulatrices comme les changes plasmatiques ou les immunoglo-
bulines intraveineuses.
Les autres polyneuropathies aigus sont rarissimes ; elles sont
soit dorigine toxique, soit dorigine mtabolique.
2-Dficit neurologique rcent focal
Il correspond une atteinte mononeuropathique, quelle soit
simple ou multiple. Il est le rsultat dune souffrance tronculaire,
radiculaire, voire plexuelle. Le nerf mdian au poignet, le nerf
cubital au coude, le nerf radial dans la gouttire humrale peuvent
tre lss au cours de fractures osseuses ou lors de compression
externe du membre suprieur. Au niveau du membre infrieur,
le nerf fmoro-cutan ou le nerf sciatique poplit externe peut
I-11-Q192
Dficit neurologique rcent
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555
tre atteint. La prise en charge thrapeutique dpend de la
cause : tantt abstention en prsence datteinte posturale aigu,
tantt chirurgie dans les formes compressives ou avec lsions
importantes.
Les radiculopathies peuvent entraner des dficits dans le
territoire correspondant. Ainsi, aux membres suprieurs, les
nvralgies cervico-brachiales peuvent provoquer un dficit
neurologique sensitivomoteur aigu et douloureux par la hernie
discale. Il en est de mme aux membres infrieurs lors des
sciatiques paralysantes L5 ou S1 qui constituent une urgence
chirurgicale de dcompression.
Le syndrome de la queue de cheval, correspondant un
syndrome neurogne pluriradiculaire du prine et des membres
infrieurs, est une urgence neurochirurgicale. Son diagnostic
doit tre voqu devant des troubles moteurs de topographie
monoradiculaire ou pluriradiculaire uni- ou bilatrale, allant de
limpossibilit de marcher sur les pointes, sur les talons jusqu
la paraplgie flasque complte. Sy associent des troubles
sensitifs type de douleurs radiculalgiques avec paresthsie
dans les membres infrieurs de topographie radiculaire. Une
hypoesthsie prinale des organes gnitaux externes et
de lanus est retrouve, constituant une anesthsie en selle.
Les rflexes ostotendineux des membres infrieurs sont
habituellement abolis, de mme que les rflexes prinaux.
Les troubles gnito-sphinctriens apparaissent prcocement
en sexprimant par des mictions imprieuses ou par une dysurie.
Une IRM doit tre ralise rapidement, afin de visualiser la com-
pression de la queue de cheval, en gnral par hernie discale et
pour liminer tout autre diagnostic diffrentiel. Un traitement
neurochirurgical de dcompression sera ralis dans les suites
de lIRM.
Dficit moteur par atteinte
de la jonction neuro-musculaire
La myasthnie, maladie immunologique rare lie au blocage
des rcepteurs de la plaque motrice, sexprime par une fatigabi-
lit de la musculature strie.
Le dficit moteur saggrave leffort et sattnue au repos. Il
concerne soit la musculature oculo-palpbrale avec un ptosis,
une paralysie oculomotrice avec diplopie, soit une atteinte des
muscles dinnervation bulbaire avec retentissement sur la pho-
nation, la mastication et la dglutition, soit une atteinte des mus-
cles proximaux des membres gnant la marche ou le port de
charge, soit enfin des muscles respiratoires pouvant entraner
une dcompensation ventilatoire.
Le pronostic vital peut tre engag dans la myasthnie. La
fonction respiratoire, les troubles de dglutition obligent parfois
une prise en charge en unit de soins intensifs pour ventilation
assiste et mise dune sonde naso-gastrique.
La reconnaissance du syndrome myasthnique est essen-
tielle pour lintroduction de certains traitements comme les
anesthsiques ou antibiotiques, sources de dcompensation
gravissime.
La confirmation diagnostique se fait par injection danticho-
linestrasiques qui lvent la symptomatologie. Le dosage des
anticorps anti-rcepteur et llectromyogramme confirment le
syndrome myasthnique.
Les changes plasmatiques et les immunoglobulines intra-
veineuses sont utiliss en priode aigu dune pousse myas-
thnique.
Dficit neurologique rcent
dorigine musculaire
Un dficit moteur proximal sur quelques jours ou quelques
semaines, allant de la simple gne jusqu la paraplgie peut se
rencontrer dans les myopathies inflammatoires : la dermatomyosite
avec des manifestations cutanes (souvent associe un cancer
aprs 40 ans) et la polymyosite. Un traitement par corticothrapie
est habituellement instaur en premire intention. I
R
Q

1
9
2
MINI TEST DE LECTURE
Une paraplgie rcente peut tre dorigine
mdullaire ou polyradiculaire.
Le signe de Babinski est prsent
dans le syndrome de Brown-Squard.
Dans le syndrome alterne, latteinte sensitive
du membre infrieur est controlatrale
au membre suprieur.
3
2
1
A / VRAI OU FAUX ?
Une hmianopsie bitemporale traduit
un accident vasculaire crbral de la capsule
interne.
Une crise dpilepsie partielle rcente
chez un homme de 60 ans ncessite la ralisation
dexamens dimagerie la recherche dun accident
vasculaire.
Lhmatome extradural peut se manifester
par un dficit neurologique transitoire.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Dans le syndrome de la queue de cheval,
on peut retrouver :
Une anesthsie du prine.
Une dysurie.
Des rflexes ostotendineux vifs
aux membres infrieurs.
Un signe de Babinski bilatral. 4
3
2
1
C / QCM
R p o n s e s : A : V , V , F / B : F , V , F / C : 1 , 2 .
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1 605
Dtresse respiratoire aigu du nourrisson,
de lenfant et de ladulte
Corps tranger des voies ariennes suprieures
1
re
partie : Chez ladulte
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 193
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une dtresse respiratoire aigu de ladulte.
Diagnostiquer un corps tranger des voies ariennes suprieures.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
POINTS FORTS
> La dtresse respiratoire est dfinie par lincapacit
brutale pour lorganisme de maintenir lhmostase des
valeurs physiologiques.
> Lorganisme nayant pas de rserve doxygne,
lhypoxmie engage rapidement le pronostic vital. Seule,
sa correction sans dlai vitera larrt circulatoire
anoxique et (ou) des lsions neurologiques irrversibles.
> Lhypercapnie nest quun piphnomne.
> L environnement mdical lors de la prise en charge est
souvent trs restreint (domicile, restaurant, lieu de travail,
voie publique). De ce fait, il ne faut pas compter
sur laide dexamens complmentaires ou de techniques
labores mais plutt sur la connaissance et le savoir-
faire de gestes de secourisme parfaitement assimils :
manuvre de Heimlich, mise en position latrale de
scurit, bouche bouche et massage cardiaque externe .
> La gestion correcte de la situation repose sur une
valuation clinique, rapide mais prcise, des fonctions
vitales : existence dune ventilation spontane, dun pouls
carotidien, dune cyanose, de troubles neurologiques.
> La continuit des soins, en cas de succs initial, doit
tre assure jusqu larrive au centre hospitalier
(SAMU, pompiers).
> Le cas particulier du corps tranger des voies
ariennes suprieures dans sa localisation larynge
illustre au mieux les difficults de telles situations.
comprendre
P
r
Vincent Jounieaux, D
r
Pierre Aubry
Service de pneumologie et unit de ranimation respiratoire, Centre hospitalier universitaire Sud, 80054 Amiens Cedex 1
DTRESSE RESPIRATOIRE AIGU
DFINITION ET MCANISMES
La dtresse respiratoire aigu se dfinit par lincapacit pour
lorganisme de maintenir lhmatose des valeurs physiolo-
giques. Celle-ci est alors profondment perturbe avec pour
consquence une hypoxmie se traduisant cliniquement par une
cyanose et biologiquement par une chute de la PaO
2
et de la
SaO
2
. Lhypoxmie met rapidement en jeu le pronostic vital par la
survenue de troubles du rythme cardiaque inaugurant larrt
cardio-circulatoire et relgue au second plan le problme de
lpuration du gaz carbonique issu du mtabolisme.
La dtresse respiratoire aigu (DRA) reprsente la forme
asphyxique de linsuffisance respiratoire aigu. Lhypoxmie
sans hypercapnie qui la caractrise peut tre la consquence de
plusieurs mcanismes physiopathologiques :
Lune hypoventilation alvolaire brutale, dont le modle de
description est le corps tranger des voies ariennes
suprieures ;
Lun shunt vrai, dont lexemple type correspond la pneumopathie
aigu responsable dun syndrome de condensation alvolaire ;
Lun trouble aigu de la diffusion alvolo-capillaire (dmes pul-
monaires hmodynamiques ou lsionnels).
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Dtresse respiratoire aigu de ladulte Corps tranger des voies ariennes suprieures
A
B
Manuvre de Heimlich pratique sur soi-mme en labsence
dun tiers sans laide dune chaise (fig. 3A) ou avec (fig. 3B).
Figure 3
Manuvre de Heimlich.
Figure 1
Manuvre de Heimlich
pratique chez un patient
inanim.
Figure 2
Par contre, les anomalies des rapports ventilation/perfusion
ne sont jamais responsables dune dtresse respiratoire aigu mais
sont le terrain de prdilection de linsuffisance respiratoire hyper-
capnique (ex. : les broncho-pneumopathies chroniques obstructives).
CLINIQUE
La survenue brutale dune hypoxmie profonde va se traduire
cliniquement par lapparition de signes respiratoires, cutans,
circulatoires et neuropsychiques.
1. Signes respiratoires
Lhypoxmie est un puissant stimulus des chmorcepteurs
carotidiens. Elle induit une augmentation de la ventilation par
augmentation du volume courant et de la frquence respiratoire.
Laugmentation du volume courant est la consquence dune
augmentation de lamplitude des mouvements respiratoires
par accroissement de lactivit musculaire diaphragmatique et
activation des muscles respiratoires accessoires (intercostaux,
trapzes, sterno-clidomastodiens, et muscles de laile du nez
chez lenfant). Il sy associe une tachypne comprise entre 20 et
40 cycles par minute.
Si les causes dasphyxie ne sont pas corriges, les consquences
de lhypoxmie apparaissent rapidement avec signes de fatigue
musculaire respiratoire (respiration paradoxale, disparition des
signes de lutte, bradypne progressive, gasps et arrt respiratoire)
et anomalies cardiovasculaires (troubles du rythme cardiaque,
collapsus cardiovasculaire et arrt cardio-circulatoire).
2. Signes cutans
La cyanose est le symptme essentiel de la dtresse respiratoire
aigu. Prdominant aux ongles et aux lvres, elle traduit la pr-
sence dans le sang capillaire dun taux dhmoglobine rduite
suprieure 5 g/100 mL, ce qui correspond une hypoxmie
intense (SaO
2
< 85%).
3. Signes circulatoires
La tachycardie est initialement rgulire, puis surviennent des
troubles du rythme qui annoncent larrt circulatoire par anoxie.
4. Signes neuropsychiques
Ils sont trs frquents et traduisent la perturbation profonde
de lhmatose. Lhypoxmie saccompagne dun tat dagitation
extrme annonant larrt cardiorespiratoire hypoxique.
Remarque : les signes classiques dhypercapnie (sueurs pr-
dominance cphalique, hypertension artrielle, troubles de la
conscience jusquau coma calme hypercapnique) nont pas le
temps dapparatre, car le pronostic immdiat est ici lhypoxmie.
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE IMMDIATE
linverse de la dmarche mdicale usuelle, la prise en charge
thrapeutique prime ici sur la pratique dexamens complmentaires
vise tiologique : le mdecin doit en premier lieu assurer la
survie du patient en corrigeant lhypoxmie. Il sagit dune
dmarche de secourisme, dont les tapes sont strotypes de
faon augmenter les chances de survie du patient. Ces techniques
doivent tre largement enseignes et diffuses, la dtresse respi-
ratoire pouvant survenir en toutes circonstances et en labsence
de mdecin.
1. Assurer la libert des voies ariennes
La dsobstruction des voies ariennes est la premire tape
thrapeutique. En cas dinhalation dun corps tranger (CE)
avec enclavement au niveau des voies ariennes suprieures
(VAS) la manuvre de Heimlich est le geste le plus facile
effectuer (fig. 1, 2, 3). Compte tenu de la rapidit de la dtresse
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
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respiratoire, elle suppose la diffusion large dans la population
gnrale des techniques de secourisme. La manuvre de Heim-
lich doit tre effectue avec prudence chez le petit enfant
(risque de traumatisme des organes abdominaux). Dans ce cas,
il est prfrable de recourir des percussions vigoureuses
dans le dos de lenfant plac en dcubitus ventral sur un
genou. Il faut ensuite prserver la libert des voies ariennes
en plaant le patient en position latrale de scurit (afin dvi-
ter linhalation du liquide gastrique en cas de vomissements).
Celle-ci est obtenue en plaant le patient sur le flanc, la jambe du
dessus flchie avec le genou suprieur reposant sur le sol de faon
stabiliser le corps. Le pied du membre suprieur doit tre plac
dans le creux du membre infrieur rest en contact avec le sol. Le
bras suprieur doit tre cal dans le creux du coude du bras inf-
rieur. La tte est bascule doucement vers larrire, bouche
ouverte et dirige vers le sol. Enfin, il convient de couvrir le patient
en attendant larrive des secours.
Lintubation, quand elle est possible, est de loin la meilleure
technique de dsobstruction des voies ariennes en permet-
tant le recours des aspirations endotrachales rptes et
efficaces. Par ailleurs, elle protge le patient des fausses routes
salivaires ou gastriques grce aux ballonnets dont les sondes
sont munies et qui assurent la protection des voies ariennes
infrieures.
Lutilisation de kits de mini-trachotomie permet de raliser
en quelques instants une crico-thyrodotomie de sauvetage et doit
tre prfre aux techniques de trachotomie sauvage qui
restent trs discutes dans leur principe.
2. Assurer loxygnation du patient
La respiration dite du bouche bouche (fig. 4) doit tre
parfaitement connue de tous car essentielle en cas darrt respi-
ratoire. Cette technique permet dobtenir chez le patient une
PaO
2
proche de la normale en doublant son volume courant un
rythme de 12 cycles/min. La technique du bouche nez, moins
efficace, doit tre rserve aux checs de la technique bouche
bouche. Le malade tant en dcubitus dorsal, on place la paume
de la main droite sur le front pour amener la tte en hyperexten-
sion, tout en pinant le nez avec les doigts. La paume de la main
gauche place sous le menton pousse le maxillaire infrieur en
avant. On insuffle alors rythmiquement lair par la bouche, tout
en vrifiant lexpansion du thorax. On sloigne un peu de la bou-
che aprs chaque insufflation pour permettre lexpiration pas-
sive du patient.
En cas darrt circulatoire, il est essentiel dassocier un mas-
sage cardiaque externe (MCE). Pour ce faire, il convient de pla-
cer le patient sur un plan dur et de coupler le bouche bou-
che au massage cardiaque externe raison dune
insufflation pour 5 massages cardiaques.
3. Assurer la continuit des soins
Le transport mdicalis du patient par le Service daide
mdicale urgente (SAMU) ou le Service mdical durgence
rgionale (SMUR) (tl. : 15) ou, dfaut par les pompiers (tl. : 18),
est obligatoire de faon vacuer le patient dans des conditions
de scurit optimale
jusquau centre hospi-
talier de proximit. Au
cours du transport,
chez un patient non
intub, la seule recom-
mandation formuler
concernant les dbits
ou les concentrations
doxygne utiliser est
lobtention d'une SpO
2
90 % loxymtrie
de pouls. La prise en
charge doit mettre le
patient labri du
risque darrt cardiaque anoxique. Si la correction de lhypox-
mie impose le recours de forts dbits doxygne, la majoration
dune hypercapnie ne doit pas tre un facteur limitant, car elle na
pas de consquences vitales immdiates.
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
HOSPITALIRE
1. Surveillance et bilan durgence
Il est ncessaire de toujours sassurer du retentissement
respiratoire hmodynamique de la pathologie en instaurant
lors du transport et aux urgences une surveillance permanente
des paramtres suivants : clinique, oxymtrie de pouls (la SpO
2
doit
tre maintenue au-dessus de 90% quel que soit le dbit doxygne
ncessaire), tension artrielle et frquence cardiaque.
Le bilan systmatique raliser en urgence comporte :
L radiographie de thorax en dcubitus dorsal ;
L lectrocardiogramme ;
L gaz du sang en air ambiant ou sous oxygne, avec dosage de
lHbCO ;
L biologie : numration formule sanguine, coagulation, groupe
Rhsus, agglutinines irrgulires.
2. Traitement instrumental
Celui-ci peut tre dj ralis au cours du transport par le SAMU.
Il doit tre propos en cas darrt cardiaque et (ou) respira-
toire. Ce traitement comprend une intubation oro-trachale avec
dsobstruction des voies ariennes suprieures (la voie naso-
trachale est fortement dconseille, compte tenu du risque
dpistaxis pouvant gner immdiatement lintubation et
compte tenu du risque secondaire de sinusite nosocomiale).
Aprs intubation, le patient est mis sous ventilation mcanique
artificielle en dbit contrl au moyen dun respirateur dit volu-
mtrique frquence fixe. Les paramtres du respirateur, classi-
quement utiliss en ventilation mcanique contrle, sont :
volume courant (8 10 mL/kg), frquence respiratoire (12
15 cycles/min) et FiO
2
pour obtenir une SaO
2
90%. Ces para-
mtres doivent tre secondairement adapts en fonction de la
pression rsultante au niveau des voies ariennes. En cas de
rsistances leves, il convient daugmenter la frquence et de
rduire le volume courant.
Respiration dite du bouche
bouche .
Figure 4
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3. Principaux diagnostics
des dtresses respiratoires aigus
Il existe de nombreuses causes de dtresse respiratoire
aigu, caractrises par leurs particularits cliniques (tableau).
4. Grandes lignes du traitement tiologique
Le traitement des causes de dtresse respiratoire aigu
figure dans les articles consacrs chacune de ces causes. Nous
rappelons ici les grandes lignes de ces traitements :
L embolie pulmonaire : hparine non fractionne (bolus de
80 UI/kg suivi dune perfusion continue de 18 UI/kg/h)
fibrinolyse en fonction des contre-indications formelles
et relatives ;
L dme aigu pulmonaire hmodynamique : furosmide (Lasilix)
2 mg/kg en IVD ;
L pneumothorax sur insuffisance respiratoire chronique ou
sous ventilation mcanique : drainage thoracique pouvant
tre prcd dune dcompression laiguille si le pneumo-
thorax est compressif ;
L asthme aigu grave : 2-mimtiques en injectable : salbutamol
(Salbumol) 1 ampoule de 0,5 mg sur 30 min suivie dune
perfusion continue de 15 mg/24 h ;
L corps tranger : v. infra.
Certaines causes (OAP, pneumothorax) particulirement
rversibles sous traitement mdical adapt peuvent chapper
au traitement instrumental.
CORPS TRANGER
DES VOIES ARIENNES SUPRIEURES
DE LADULTE
Le corps tranger des voies ariennes suprieures fait rf-
rence deux localisations diffrentes : le corps tranger intranasal
et le corps tranger laryng. Seul, le second donne lieu un
tableau de dtresse respiratoire aigu inaugural et constitue une
urgence vitale.
Cet accident survient plus rarement chez ladulte que chez
lenfant. Chez ladulte, il survient principalement chez le vieillard
ou sur des terrains prdisposs.
La rapidit du rtablissement de la permabilit des voies
ariennes suprieures par dsobstruction ou court-circuitage
permet de sauver ces patients en cas dobstruction complte.
La prise en charge thrapeutique impose donc didentifier rapi-
dement le tableau ; de mettre en uvre sans dlai une conduite
tenir planifie et rigoureuse adapte au degr de gravit ; de
matriser les ractions de lentourage en proie des ractions de
panique. Cette urgence relevant des manuvres de secourisme, le
mdecin plus que quiconque se doit de savoir y faire face.
La pathologie des corps trangers touche surtout les enfants
en bas ge. Elle est rare chez ladulte, mais son incidence aug-
mente avec lge (surtout aprs 70 ans). Si dans 90% des cas le
corps tranger est intra-bronchique, enclav au niveau des voies
ariennes suprieures il donne lieu un tableau de dtresse
respiratoire aigu.
Dtresse respiratoire aigu de ladulte Corps tranger des voies ariennes suprieures
Dtresses respiratoires aigus
Tableau
DI AGNOSTI CS PARTI CULARI TS CLI NI QUES
Asthme aigu grave DRA, rare, survenant dans lvolution
dun asthme
Bradypne expiratoire sibilante
voluant vers le blocage respiratoire
avec polypne superficielle
et silence stthacoustique
Traumatisme thoracique DRA survenant sur un traumatisme
thorax ferm, sinscrivant
gnralement dans le cadre
dun polytraumatisme
Le volet costal se caractrise
par une mobilit paradoxale avec
un enfoncement intra-thoracique
inspiratoire et protrusion expiratoire,
responsable dune inefficacit
ventilatoire
Pneumothorax et rupture
tracho-bronchique : prsence
dun emphysme sous-cutan
Embolie pulmonaire DRA avec cyanose,
massive insuffisance ventriculaire droite aigu
contrastant avec une auscultation
pulmonaire normale
Pneumothorax Responsable de DRA uniquement
en cas de pathologie respiratoire
prexistante (BPCO, fibrose pulmonaire)
ou loccasion dune ventilation
mcanique
dme aigu du poumon DRA marquant le dbut ou compliquant
(hmodynamique) toute cardiopathie valvulaire, ischmique
ou hypertensive
Caractris par une mare montante
de gros crpitants lauscultation avec
orthopne, expectoration mousseuse
et cyanose
dme pulmonaire DRA par dme pulmonaire
lsionnel dont le caractre commun
est de ne pas comporter dinsuffisance
ventriculaire gauche
Les causes sont multiples, toxiques
(inhalation de gaz), infectieuses (grippe
maligne), noyade, inhalation de liquide
gastrique (syndrome de Mendelson),
embolie graisseuse post-traumatique,
embolie amniotique et embolie gazeuse
Corps tranger Bradypne inspiratoire avec cornage
des voies ariennes et tirage sus-sternal dans les suites
suprieures immdiates dun syndrome de pntration
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
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LMENTS DU DIAGNOSTIC CLINIQUE
1. Circonstances de survenue
Chez ladulte sain, linhalation dun corps tranger survient
dans 3 circonstances principales :
L au cours dun repas, lors dun vnement perturbateur (fou rire,
surprise) ou loccasion dune conduite gloutonne volontiers
favorise par une imprgnation thylique (dsinhibition) ;
L au cours dactivits de bricolage par inhalation dun objet
tenu dans la bouche (clou, vis) ;
L au cours de soins dentaires.
Certains terrains sont plus exposs :
L patients psychiatriques institutionnaliss ou non ;
L vieillards souffrant de squelles daccident vasculaire crbral
ou de dmence ;
L patients souffrant de maladies neurologiques volutives
(sclrose latrale amyotrophique, maladie de Parkinson) ;
L patients avec antcdents chirurgicaux et (ou) de radiothrapie
ORL ou stomatologiques responsables de troubles de dglutition.
La prsence de tmoins facilite lidentification de laccident sils
relatent un syndrome de pntration vident. Le diagnostic din-
halation dun corps tranger est plus difficile en labsence de
tiers, si la victime est inconsciente, en arrt respiratoire ou en
tat de mort apparente. La notion de terrain prdispos et (ou) la
survenue loccasion dun repas doivent alors systmatiquement
faire voquer le diagnostic.
2. Tableaux cliniques
Le tableau initial du syndrome de pntration est impressionnant,
caractris par la survenue de violentes quintes de toux induites
par mise en jeu des rflexes de dfense respiratoire lors de la
pntration du corps tranger. Il survient donc dans les suites
immdiates de linhalation du corps tranger, se caractrise par
une toux irritative, de dbut brutal, quinteuse, incontrlable,
intense et expulsive qui sinscrit dans un climat dagitation et
dangoisse. Le syndrome de pntration est souvent de courte
dure, parfois absent ou se rsumant quelques secousses de
toux. Il peut donc passer inaperu et ne pas tre rapport par
lentourage.
Quatre volutions de gravit croissante peuvent sobserver :
L le corps tranger est expector aprs son dsenclavement
(manuvre de Heimlich ou secousses de toux suffisantes
pour provoquer son rejet) avec rsolution immdiate des
signes respiratoires ;
L le corps tranger est inhal avec migration le plus souvent
dans larbre bronchique droit. Les signes respiratoires satt-
nuent avec accalmie progressive de la toux. Une dyspne aux
2 temps respiratoires accompagne dun sifflement unilat-
ral fait suspecter la migration bronchique du corps tranger.
La bronchoscopie est lexamen et le traitement de rfrence ;
L le corps tranger reste enclav au niveau des voies ariennes
suprieures mais nest pas totalement obstructif. Il autorise
une ventilation rduite avec bradypne inspiratoire (temps
inspiratoire prolong et pnible). Cette dyspne inspiratoire
est souvent bruyante (cornage caractristique) et saccom-
pagne dune dysphonie, dun tirage intercostal et sus-sternal.
Ce tableau doit faire voquer demble le diagnostic. En lab-
sence de manuvre dexpulsion efficace, lvolution se fait
vers lasphyxie marque par un puisement respiratoire, un
puisement de la toux et une cyanose prcdant la perte de
conscience et larrt respiratoire ;
L le corps tranger reste enclav avec apparition dune dtresse
respiratoire aigu mettant en jeu le pronostic vital immdiat. Le
corps tranger totalement obstructif entrane un tableau
dasphyxie fatale en labsence de manuvres de sauvetage. Le
nombre de patients dcds de mort subite en rapport avec un
corps tranger des voies ariennes suprieures est suprieur
3 000/an aux tats-Unis avec une incidence estime
0,66/10
5
. Ces dcs surviennent pour la plupart au dcours
dun repas, lors de lingestion de viande mal mche. Ils sont
souvent attribus un accident cardiaque : cafe coronary syn-
drome des Anglo-Saxons qui correspond aux dcs brutaux
survenant dans les cafs, non rapports une fausse route
alimentaire mais attribus tort une mort subite dorigine
cardiaque.
3. tapes du diagnostic clinique
Reconnatre le diagnostic dinhalation de corps tranger
Ce diagnostic est vident lorsquon assiste laccident devant
la survenue brutale dune aphonie, dune cyanose, ou dune
perte de conscience prcde de quelques mouvements respi-
ratoires inefficaces.
En labsence de constatation directe et face un tat de mort
apparente, il faut voquer le diagnostic devant : la survenue au
dcours dun repas ; la notion de maladie favorisante ; un bref
syndrome de pntration rapport par un tmoin.
Le diagnostic doit tre voqu devant toute dyspne larynge.
Il est vident en cas dassociation avec un cornage et une
dysphonie dapparition brutale.
Examen clinique et diagnostic de gravit
Il doit tre rapide mais prcis (fig. 5, page suivante), valuant
les fonctions vitales et recherchant les signes suivants :
L persistance ou non de mouvements respiratoires et efficacit,
intensit du tirage et signes dpuisement musculaire respiratoire ;
L cyanose ;
L existence dun emphysme sous-cutan cervical ou thora-
cique : sensation de crpitation neigeuse sous les doigts
la palpation (doit faire rechercher un pneumo-mdiastin) ;
L prsence des pouls carotidiens ;
L tat neurologique (agitation) ou au contraire, coma, hypotonie,
mydriase ;
L si tat de mort apparente : heure approximative de laccident ;
dlai coul depuis la perte de conscience.
4. Diagnostics diffrentiels
Les laryngites sus-glottiques ou piglottites sont prcdes
dune rhinopharyngite fbrile. Elles saccompagnent dune
intense dysphagie et dune dysphonie. La dyspne inspiratoire
peut tre trs brutale, mais le contexte infectieux fait redresser
le diagnostic.
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1 61 0
Ldme laryng dorigine allergique doit tre suspect devant
un dme prurigineux du visage, une urticaire associe, la notion
de terrain atopique et des antcdents dpisodes identiques. Ldme
angioneurotique hrditaire a une prsentation plus svre, un
caractre familial, ldme du visage nest pas prurigineux.
Ldme par piqre dinsecte (gupe) est de diagnostic plus
difficile. Un contexte de choc anaphylactique est vocateur.
Les tumeurs larynges sont rarement dcouvertes devant
une dyspne inspiratoire inaugurale.
Les obstructions trachales hautes (ou extrathoraciques),
tumorales, ou encore inflammatoires peuvent se dcom-
penser brutalement et donner aloprs lieu une dyspne
inspiratoire. Le corps tranger sophagien peut comprimer
la trache.
Dtresse respiratoire aigu de ladulte Corps tranger des voies ariennes suprieures
Le CE est obstructif : toux absente
Avant aide mdicalise :
manuvre de Heimlich
dsobstruction au doigt
abord trachal hroque
si succs : bouche bouche, MCE
Avec aide mdicalise :
extraction la pince de Magill
suivie dintubation
cricothyrodotomie
Le CE nest pas obstructif : toux prsente
Avant laide mdicalis :
ne pas mobiliser le patient
pas de manuvre de Heimlich
ne pas faire boire
appeler aide mdicalise (le 15)
Aide mdicalise sur place :
mmes rgles
oxygnothrapie (SaO
2
> 90%)
lhpital :
CE bien tolr :
radiographie de thorax
bilan pr-anesthsique
extraction loin du repas
CE mal tolr :
laryngoscopie premire
bronchoscopie rigide sous AG
aprs extraction : fibroscopie
bronchique de contrle
Syndrome de pntration
De courte dure ou absent en cas de CE des VAS
Valeur diagnostique +++ si on y assiste ou si tmoins
Dyspne aux 2 temps : migration endobronchique
respiration difficile
conscience normale
fonctions vitales conserves
Asphyxie :
toujours possible +++
- aphonie
perte de conscience
cyanose marque
arrt respiratoire
arrt cardio-circulatoire
tat de mort apparente
Dyspne inspiratoire, cornage et dysphonie
respiration difficile
conscience normale
fonctions vitales conserves
Schma rcapitulatif de la conduite tenir face un corps tranger des voies ariennes suprieures. Figure 5
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
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EXAMENS COMPLMENTAIRES
Ils ne se conoivent quen cas de corps tranger des voies
ariennes suprieures non totalement obstructif ou ayant migr
dans larbre trachobronchique. Ils sont rduits au minimum
dans le souci de ne pas mobiliser le patient. Ces examens
complmentaires sont utiles pour confirmer le corps tranger,
prciser sa localisation, et prparer son extraction dans des
conditions optimales de scurit.
1. Radiographie de thorax de face
et de la rgion cervicale
Le corps tranger nest en rgle pas visible (radio-opaque
dans 12 % des cas seulement). Sa migration dans une bronche
se traduit par un emphysme obstructif intressant un lobe ou
un champ pulmonaire entier plus frquemment que par une
atlectasie (24 % des cas). Le mcanisme de lemphysme
obstructif fait intervenir un phnomne de clapet, le corps
tranger laissant passer lair linspiration mais le pige
lexpiration.
On recherche systmatiquement un pneumo-mdiastin, un
pneumothorax, des hyperclarts sous-cutanes au niveau cervical
dans le cadre dun emphysme sous-cutan.
2. Gaz du sang artriels
Ils permettent de juger de la qualit de loxygnation et
surtout de dtecter une ventuelle acidose respiratoire (baisse
du pH avec augmentation de la PaCO
2
).
3. Bilan biologique
et lectrocardiogramme
Ils sont raliss en vue de la laryngoscopie et (ou) de la bron-
choscopie sous anesthsie gnrale.
TRAITEMENT
Lissue dun accident dinhalation dun corps tranger des voies
ariennes suprieures dpend de plusieurs facteurs .
Le premier, la prsence dun secouriste ou dun personnel
mdicalis rompu aux manuvres de dsobstruction et de
ressuscitation cardiorespiratoire. Il est rare que ce soit le cas.
Cela explique que beaucoup de ces patients dcdent sans
avoir pu bnficier daucun traitement. Il est certain que les
patients avec corps tranger non totalement obstructif permet-
tant lvacuation vers un service durgence ont un meilleur
pronostic que les tableaux dasphyxie o tout se joue en
quelques minutes.
La migration du corps tranger avec son risque denclavement
est un autre facteur de gravit. Mme dans les cas paraissant
favorables, il faut garder lesprit qu tout moment la situation
peut se dcompenser brutalement, une dyspne inspiratoire a
priori bien tolre se transformant en pisode asphyxique par
enclavement du corps tranger.
1. Syndrome de pntration
Si la toux est prsente, aucune manuvre ne doit tre tente.
Lorsquelle naboutit pas au rejet du corps tranger et que le
patient spuise rapidement, il faut alors tenter la manuvre de
Heimlich. Celle-ci a pour but de provoquer par une ascension
brutale du diaphragme une hyperpression dans les voies ariennes
capable djecter le corps tranger hors de celles-ci.
Sur une victime encore consciente qui peut se tenir debout, le
sauveteur met les bras autour de la ceinture, appuie son poing
droit avec la main gauche contre lpigastre, puis enfonce son
poing dans labdomen en ralisant un mouvement rapide de bas
en haut. La manuvre peut tre renouvele plusieurs fois si
ncessaire (fig. 1).
Sur une victime inconsciente allonge sur le sol, le sauveteur
applique ses 2 mains superposes sur lpigastre et appuie for-
tement de bas en haut et davant en arrire (fig. 2).
Dans les 2 cas, les mains ne doivent jamais tre places sur
lappendice xiphode ou sur le rebord infrieur de la cage thora-
cique, mais sur la ligne mdiane au-dessus de lombilic.
La manuvre de Heimlich nest pas exempte de complica-
tions, telles que fractures de ctes, rgurgitations, rupture de
viscres abdominaux, pneumomdiastin. Elle ne doit pas tre
pratique en cas docclusion partielle, car elle risquerait de
dplacer le corps tranger qui pourrait devenir occlusif.
2. Corps tranger obstructif des voies
ariennes suprieures
En labsence de moyens mdicaliss les possibilits thrapeu-
tiques sont restreintes face ce tableau asphyxique. La manu-
vre de Heimlich, si elle na pas dj t tente, est applique sans
dlai et rpte. En cas dchec, les manuvres de ranimation
cardio-respiratoires sont inefficaces si on ne parvient pas ds-
obstruer les voies ariennes. On essaie alors linspection au doigt
de la cavit buccale (cette manuvre naboutit que rarement la
dsobstruction) ou la pratique dun sauvetage hroque (des
abords trachaux avec des moyens de fortune ont t rapports).
En cas de dsobstruction, la ventilation par bouche bouche est
immdiatement entreprise si le patient est en arrt respiratoire,
associe, en labsence de pouls, au massage cardiaque externe.
Ces mesures sont poursuivies jusqu lintervention dune quipe
de secours mdicalise (fig. 3).
Avec des moyens mdicaliss disposition lextraction du corps
tranger la pince de Magill sous laryngoscopie doit tre tente,
suivie dintubation immdiate et ventilation en oxygne pur si le
patient est en arrt respiratoire. En cas dchec, il faut court-
circuiter lobstacle : la crico-thyrodotomie est prfrable la
trachotomie en urgence, labord de la membrane crico-
thyrodienne tant plus facile que celui de la trache. La pomme
dAdam qui est le haut du cartilage thyrode est repre. On
descend le doigt le long du cartilage thyrode en restant bien
mdian jusqu sentir lindentation du cartilage cricode. Une
incision cutane transversale est ralise au-dessus et la
membrane crico-thyrodienne est coupe ou perce. Louverture
est maintenue en introduisant une petite canule permettant
oxygnation et ventilation.
ref_jounieaux_cc 24/09/03 15:11 Page 1611
1 61 2
La complication long terme la plus redoute de la crico-thy-
rodotomie est la stnose sub-glottique et il est conseill, si la
ventilation doit tre poursuivie plus de 72 heures , de faire suivre
ce geste dune trachotomie rgle.
La libert des voies ariennes tant assure, les manuvres
de ressuscitation sont poursuivies avec les meilleures chances
de succs.
3. Corps tranger non totalement obstructif
des voies ariennes suprieures
Le patient respire difficilement, avec tableau de dyspne
inspiratoire, cornage et dysphonie. Il ny a ni cyanose, ni de trouble
de conscience. Dans cette situation, le risque est le dplacement
du corps tranger avec enclavement et obstruction totale des
voies ariennes suprieures.
Avant larrive des secours mdicaliss, certaines rgles doivent
tre observes :
Lviter de mobiliser le patient et respecter la position adopte
spontanment ;
Lne pas appliquer la manuvre de Heimlich ;
Lne pas tenter lextraction du corps tranger. Celle-ci sera ralise
avec toutes les conditions de scurit en hospitalisation ;
Lne pas faire boire ;
Lappeler des secours mdicaliss.
Prise en charge mdicalise : les mmes rgles sappliquent,
lobjectif tant lextraction du corps tranger lhpital dans les
meilleures conditions de scurit. Une oxygnothrapie au
masque est dbute. La FiO
2
est rgle pour obtenir une satura-
tion loxymtre suprieure ou gale 90%. Le transfert vers le
service durgence est effectu en position demi assise. La satura-
tion et le trac ECG sont surveills en continu.
lhpital : le diagnostic de gravit est fait rapidement ce qui
permet denvisager 2 situations.
Le corps tranger est bien tolr et lextraction peut tre
diffre afin dintervenir le plus distance possible du repas
(dlai de 6 h souhaitable). On en profite pour raliser les examens
complmentaires utiles: radiographie de thorax et de la rgion
cervicale de face, bilan biologique pr-anesthsique.
Le corps tranger est mal tolr avec puisement, dsaturation,
troubles de conscience. On doit organiser lextraction en urgence.
Celle-ci sera ralise au bloc opratoire par un endoscopiste
ayant lexprience de la bronchoscopie rigide, assist de lanes-
thsiste.
La laryngoscopie, ncessaire pour lanesthsie locale des
cordes vocales, permet en cas de corps tranger enclav dans la
glotte de tenter lextraction la pince de Magill et dviter parfois
la bronchoscopie rigide.
La bronchoscopie rigide, dans ce contexte, est suprieure
lendoscopie souple pour les raisons suivantes :
Lle bronchoscope rigide permet une ventilation et une oxyg-
nation correcte pendant lexamen qui est pratiqu sous anes-
thsie gnrale de courte dure ;
Lle bronchoscope rigide permet lextraction de corps tranger
de gros volume ;
Dtresse respiratoire aigu de ladulte Corps tranger des voies ariennes suprieures
POINTS FORTS
CE QUIL FAUT FAIRE :
> Garder son sang-froid (ne pas se laisser envahir
par la panique de lentourage).
> Sappuyer sur quelques lments simples
et rapidement recueillis : circonstances de survenue,
terrain (asthmatique connu), apprciation des signes
vitaux (arrt respiratoire ? circulatoire ? niveau
de conscience ? tat neurologique ? obstruction
tracho-bronchique ?).
> Mettre en uvre des gestes de secourisme adapts
que chaque mdecin doit connatre et tre capable
de pratiquer.
> Mettre en position latrale de scurit tout patient
inconscient avec ventilation prserve.
> Faire appeler des secours mdicaliss (SAMU,
pompiers) en donnant une adresse prcise.
> Assurer une prise en charge adquate mdicalise
jusqu ladmission lhpital.
> En matire de corps tranger, privilgier lextraction
sous bronchoscopie rigide.
CE QUIL NE FAUT PAS FAIRE :
> Agir de faon dsordonne, irrflchie et inefficace :
soit en renonant trop rapidement devant un tableau
jug tort dpass, privant ainsi le patient
de ses dernires chances, soit au contraire en faisant
preuve dun activisme inadapt.
> Entreprendre un massage cardiaque externe
sur un patient en arrt respiratoire sans restaurer
une oxygnation (bouche bouche).
> Essayer de ventiler le patient sur des voies ariennes
obstrues : il faut dabord librer les voies ariennes
(manuvre de Heimlich).
> Oxygner timidement dans la crainte de lhypercapnie :
cest lhypoxmie qui tue.
> Sentter dans une intubation difficile ou hasardeuse :
il est prfrable de ventiler dabord au masque
pour assurer loxygnation en attente daide.
> Essayer dextraire un corps tranger non obstructif
avant la prise en charge lhpital : risque
de mobilisation et denclavement avec obstruction.
retenir
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
ref_jounieaux_cc 24/09/03 15:11 Page 1612
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 61 3
A / VRAI OU FAUX ?
Les dyspnes inspiratoires traduisent
une obstruction des vois ariennes
suprieures, au dessus de la glotte.
Les dyspnes expiratoires traduisent
une obstruction des voies ariennes
infrieures.
Les dyspnes engendres par un
corps tranger des voies ariennes
suprieures peuvent tre expiratoires.
Un corps tranger intratrachal entrane
une dyspne inspiratoire suffocante.
B / VRAI OU FAUX ?
Les laryngites aigus sous-glottiques
reprsentent la majorit des causes de
dyspne inspiratoires aigus fbriles.
Une bronchiolite chez un nourrisson
peut se manifester par des apnes.
De nombreuses pathologies extra-
respiratoires de lenfant peuvent se
manifester par une dtresse respiratoire.
La survenue dune crise dasthme de
lenfant peut tre annonce par une
baisse du dbit expiratoire de pointe.
Les piglottites ont totalement dis-
paru depuis la vaccination contre
lHmophilus.
5
4
3
2
1
4
3
2
1
M I N I T E S T
POUR EN SAVOIR PLUS
Les insuffisances
respiratoires aigus
Kleinknecht D, Assan R, Babinet P et al.
(Principes de ranimation mdicale.
Paris : Flammarion Mdecine-Science,
3
e
d. 1984 : 65-100)
Pathologie respiratoire
des fausses routes
Nouvet G, Thiberville L, Dominique S
(Encycl Med Chir [Paris], Pneumologie,
6-065-A-10, 1996, 8p)
DJ PARUS DANS LA REVUE
Corps tranger de lenfant
Lavaud J
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [565] :
289-90)
Urgences respiratoires
du nourrisson
Llanas B, Pillet P, Pedespan L, Fayon M
(Rev Prat 2001 ; 51 [17] : 1884-91)
R p o n s e s : A : V , V , F , F / B : V , V , V , V , F / C : 1 , 2 , 4 .
C / QCM
Parmi les signes suivants, lesquels
tmoignent de la gravit dune dtresse
respiratoire chez lenfant ?
Une cyanose.
Un tirage intercostal suprieur 6.
Un score de Silverman suprieur 6.
Des troubles de conscience avec agi-
tation.
Une hypertensionartrielle.
5
4
3
2
1
Lle bronchoscope rigide permet un meilleur contrle du corps
tranger et rduit le risque de son enclavement au niveau
des voies ariennes suprieures.
Quant lexploration pralable en fibroscopie afin daffirmer
et de localiser le corps tranger, elle est dconseille.
Une inspection complte des deux arbres bronchiques
ralise au mieux par fibroscopie, ventuellement travers le
bronchoscope rigide, suit dans tous les cas lextraction du
corps tranger afin de ne pas mconnatre des corps tranger
multiples.
Les complications de lextraction type de laryngospasme
ou ddme laryng sont plus rares chez ladulte que chez lenfant
mais imposent parfois une intubation transitoire malgr le
recours aux corticodes. Une antibiothrapie est indique en cas
de fausse route alimentaire associe.
Prise en charge de lentourage : la survenue dun accident aussi
brutal est mal accepte par lentourage. Aprs avoir matris
les ractions de panique afin quelles ne gnent pas la prise
en charge du patient, il convient dexpliquer aux proches la
gravit de la situation et faire part des doutes ventuels quant
ltat neurologique du patient en cas danoxie prolonge.
Cette prise en charge psychologique est encore plus difficile
en cas de dcs de la victime avant larrive des secours
mdicaliss. B
ref_jounieaux_cc 24/09/03 15:11 Page 1613
Pdiatrie
Q 194
187 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
termes dorganisation de soins. Un diagnostic prcoce
associ une thrapeutique adapte sont la cl dune volu-
tion rapidement favorable dans limmense majorit des cas.
Diagnostic
Examen clinique
1. Signes digestifs
On entend par diarrhe aigu la survenue de selles
anormalement frquentes et gnralement abondantes
chez un nourrisson qui avait jusque-l des selles normales
pour son ge (tableau I).
Lenfant a, aprs une priode dincubation de 2 3 j, des
selles nombreuses, dont laspect varie de la simple selle
molle lmission de liquide peine teint de matires
fcales et dont labondance est facilement sous-estime.
Une teinte verdtre des selles est classiquement retrouve,
ainsi quune odeur aigrelette bien connue des infirmires
puricultrices. Classiquement, quelques filets sanglants
mls la diarrhe aqueuse peuvent apparatre.
Lintensit de la diarrhe est extrmement variable
puisque la frquence dmission des selles peut osciller
de 1 2 selles par 24 h jusqu 15 voire 20 selles par 24 h.
Le maximum de la diarrhe est atteint en 48 h et les
selles se normalisent spontanment en 5 8 j.
Dautres signes digestifs peuvent tre associs : vomis-
sements, ballonnement abdominal, douleurs abdominales
entranant agitation et cris. Il est classique, chez un
nourrisson de plus de 1 an, de voir apparatre des symp-
tmes digestifs sans diarrhe (vomissements, ballonnement)
avant la survenue de la dbcle fcale. La temprature
est parfois leve, mais le plus souvent infrieure 38,5 C.
Lensemble de ces signes cliniques est vocateur mais
non spcifique dune diarrhe aigu dorigine virale.
pidmiologie
Entre 0 et 5 ans, 70 % des enfants ont au moins une
diarrhe aigu dorigine virale, justifiant au moins une
consultation dans 1/4 des cas et une hospitalisation dans
1 cas sur 80. Le cot mdical direct est estim, aux
tats-Unis, 560 millions de dollars par an et le cot
social 1 milliard de dollars.
La rpartition des agents infectieux reste stable dans les
pays occidentaux avec environ 80 % de diarrhes aigus
dorigine virale (rotavirus = 70 90 %, adnovirus,
calicivirus, coronavirus, virus de Norwalk) et 5 10 %
dorigine bactrienne (E. coli, Salmonella, Campylo-
bacter, Yersinia, Shigella).
Le mcanisme physiopathologique des diarrhes aigus
est dsormais parfaitement expliqu, permettant de
distinguer : les diarrhes scrtoires entrotoxinognes
qui stimulent lactivit AMP cyclique membranaire
(= dsquilibre de la balance hydrique et surtout ionique
en faveur de la scrtion), les diarrhes invasives qui
dclenchent une raction inflammatoire et une destruction
des entrocytes, avec rduction de la surface dabsorption
du grle et hyperscrtion colique, les diarrhes virales
qui dtruisent les villosits et leurs cellules matures
(= diminution de labsorption hydrique).
Ces lments de sant publique, dpidmiologie et de
physiopathologie expliquent limportance dune prise
en charge adapte la fois sur le plan mdical strict et en
Diarrhe aigu et dshydratation
chez le nourrisson et lenfant
PR Frdric HUET
Service de pdiatrie 1, hpital denfants, centre hospitalier universitaire de Dijon, 21034 Dijon.
La diarrhe aigu reprsente encore,
au XXI
e
sicle, une des causes principales
de mortalit et de morbidit chez lenfant travers
le monde. La gravit de cette pathologie varie
en fonction du niveau de dveloppement mdical
du pays considr, mais en France, les gastro-
entrites virales occupent le 2
e
rang
de la morbidit infantile. Elles constituent
donc une cause frquente de consultation
et reprsentent un cot important en termes
de sant publique.
Elle volue souvent par pidmies saisonnires,
surtout dans les crches et les collectivits.
Son origine est virale (rotavirus) dans la grande
majorit des cas.
Points Forts comprendre
Nourrisson au sein 4 6 selles/j jaunes, grumeleuses
Allaitement artificiel 2 4 selles/j molles, pteuses
Rgime diversifi 1 2 selles/j moules, marron
Transit habituel du nourrisson
TABLEAU I
2. Signes extradigestifs
Des signes extra-intestinaux peuvent sassocier un pisode
de gastro-entrite virale, voire le prcder.
Atteinte neurologique : on a dcrit des convulsions
fbriles, des convulsions bnignes sans fivre, des encpha-
lites, une exacerbation de lassociation apne-bradycardie
chez les nouveau-ns. Ces localisations neurologiques
ont t rapportes avec identification de lARN viral
dans le liquide cphalorachidien.
Des signes datteinte priphrique du systme nerveux
sont galement colligs : syndrome de Guillain-Barr,
syndrome pseudo-poliomylitique.
Enfin, plusieurs atteintes musculaires (myosites) sont
dcrites.
Atteinte abdominale : pancratite aigu.
Atteinte cutane : syndrome de Gianotti-Crosti.
En cas dinfection bactrienne, lenfant prsente souvent
des signes systmiques avec une fivre mal tolre, une
altration de ltat gnral, une diarrhe svre, gnrale-
ment aqueuse avec sang et mucus (syndrome dysentrique)
et douleurs abdominales paroxystiques. Cependant, la
distinction clinique entre une diarrhe virale et une diarrhe
bactrienne est rarement vidente.
Examens complmentaires
Ils doivent tre prescrits bon escient :
ionogramme sanguin en cas de dshydratation svre ;
hmocultures et bilan inflammatoire en cas de diarrhe
invasive ;
coprocultures dont les indications sont rserves :
aux situations pidmiques non contrles,
aux diarrhes sanglantes et purulentes voquant une
diarrhe invasive,
aux diarrhes rebelles,
aux enfants immunodprims ou de retour dun pays
tropical.
Il est inutile de raliser des tudes bactriologiques ou
virologiques dans les pidmies de crche. La prsence
dEscherichia coli, de Staphylococcus aureus ou de
Candida albicans na pas de signification pathologique
formelle et ne doit pas justifier un traitement systmatique.
Complications
1. Dshydratation
Il sagit de la principale complication de la gastro-entrite
aigu du nourrisson. Lexplication de la frquence de
cette complication est lie la composition corporelle
particulire et aux mcanismes de rgulation des mou-
vements de leau chez lenfant (v. Pour approfondir 1).
tant donn sa composition corporelle, toute perte
hydrique par voie digestive a systmatiquement un
retentissement sur le poids de lenfant. La gravit de la
diarrhe aigu est directement corrle sa consquence
clinique : la dshydratation. Celle-ci est trs facilement
value par la perte de poids, ce qui implique des peses
rgulires (notes sur le carnet de sant) et des peses
systmatiques lors dune diarrhe aigu. Les complications
classiques et en particulier les troubles hmodynamiques
surviennent pour des pertes de poids suprieures 8 %.
Le pronostic vital est engag partir dune perte de
poids suprieure 12% (figure).
Plus que lorigine de la diarrhe, cest bien son retentis-
sement qui permet dorienter sa prise en charge. En
effet, la sensibilit particulire du nourrisson la
dshydratation justifie systmatiquement une valuation
rigoureuse de la tolrance de la perte hydrique qui peut
facilement tre chiffre par lvaluation de la perte de
poids. Toute dshydratation grave, caractrise par une
perte suprieure 10 %, expose lenfant au risque de
complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital
(v. ci-dessous) et doit faire discuter lhospitalisation.
Une tude mene auprs de 135 enfants dmontre que
les critres cliniques de dshydratation les plus perfor-
mants sont la persistance du pli cutan, laltration du
statut neurologique, les yeux cerns et la scheresse de
la muqueuse buccale.
2. Complications mtaboliques
La dshydratation grave entrane un collapsus cardio-
vasculaire aboutissant une insuffisance rnale aigu
initialement fonctionnelle puis rapidement organique si
un remplissage vasculaire nest pas mis en place.
Dautres complications sinstallent rapidement : acidose
mtabolique, hypo- ou hypernatrmie (en fonction de
la perte sode fcale), dyskalimie. Quelques cas de
DI AR R H E AI GU E T D S HY DR ATAT I ON CHE Z L E NOUR R I S S ON E T L E NF ANT
188 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Apprciation de la gravit dune dshydratation.
Gravit Perte de poids Signes cliniques
0 %
Lgre aucun signe physique
soif
5 %
muqueuses sches
Modre fontanelle dprime
absence de larmes
yeux cerns
hypotonie des globes
oculaires
salive filante
10 %
pli cutan persistant
langue rtie
pr-choc hypovolmique
Svre hypoperfusion crbrale :
troubles de conscience
hypoperfusion cutane :
peau froide, temps
de reperfusion cutane
allong
hypoperfusion rnale :
oligurie
choc hypovolmique
15 %
Mort imminente
Traitement
Les bases thrapeutiques de la diarrhe aigu sont en
premier lieu la prvention et la correction des dsordres
hydro-lectrolytiques, et en second lieu une renutrition
aussi prcoce que possible. Les mdicaments nont que
peu de place dans le traitement des gastro-entrites
aigus de lenfant (tableau III).
coagulation intravasculaire dissmine ont t dcrits
sans quil soit possible de diffrencier un mcanisme
pathognique secondaire lacidose ou au virus lui-
mme.
3. Complications allergiques et consquences
dittiques
La gastro-entrite aigu du trs jeune nourrisson expose
classiquement un risque de fragilisation de la barrire
intestinale, une augmentation de sa permabilit et la
constitution dune sensibilisation face certaines pro-
tines allergisantes. Il sagit dun mcanisme parfaitement
dcrit dans de nombreux cas dallergie aux protines du
lait de vache ou de soja. Les facteurs de risque de sensi-
bilisation sont le trs jeune ge (moins de 3 mois), les
antcdents de prmaturit et le rotavirus. Il ne semble
pas exister dautres complications allergiques systmiques
aprs diarrhe aigu dorigine virale. Par contre, plusieurs
facteurs sont lorigine du risque de dnutrition secon-
daire une gastro-entrite aigu banale : la mise en place
dentrocytes immatures et lacclration du transit qui
diminue les capacits dabsorption des hydrates de car-
bone ; la diminution de la concentration intraluminale
des acides biliaires qui diminue labsorption des
graisses ; les dperditions azotes et la diminution des
apports caloriques et protidiques.
Tous ces lments participent linstallation dune dette
calorico-protidique, en particulier chez le nourrisson de
moins de 4 mois.
Lensemble des consquences potentielles : maldigestion
des sucres, sensibilisation aux protines trangres,
troubles de la motricit, perturbation de la flore intestinale,
malnutrition, va contribuer une agression prolonge de
la muqueuse intestinale et la prennisation de la diarrhe,
susceptible dvoluer vers une diarrhe grave rebelle
avec dnutrition parfois svre.
Lapprciation des critres de gravit (tableau II) condi-
tionne les modalits de la prise en charge.
Pdiatrie
189 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
volution spontane de la diarrhe
Degr de dshydratation
ge infrieur 3 mois
Importance des signes systmiques : frissons,
pleur, marbrures, troubles hmodynamiques
Prsence de signes dacidose mtabolique : polypne
Existence dune dnutrition dj prsente
Antcdents personnels risque : terrain atopique,
maladie cliaque, mucoviscidose, rsection intestinale,
maladie de Hirschsprung, grande prmaturit
Capacit de lentourage familial grer le traitement
Critres de gravit de la diarrhe
TABLEAU II
1 Utilisation dune solution de rhydratation orale
2 Cette solution doit tre hypotonique
(Na : 60 mmol/L, glucose : 74-111 mmol/L)
3 La rhydratation orale doit tre rapide (4 h)
4 La ralimentation doit tre prcoce avec des aliments
habituels pour lge
5 Lutilisation systmatique de substituts lacts
nest pas justifie
6 Lutilisation de formules lactes dilues
nest pas justifie
7 Lallaitement maternel doit tre poursuivi
8 Les pertes fcales ultrieures doivent tre compenses
(solution de rhydratation orale)
9 Les mdicaments inutiles doivent tre proscrits
Les 9 cls du traitement
des gastro-entrites aigus
TABLEAU III
Rhydratation
Elle a pour but de compenser les pertes en eau et en lectro-
lytes tout en favorisant les phnomnes dabsorption au
niveau de lentrocyte. Pour cela, des solutions trs simples
et pratiques dutilisation, les solutions de rhydratation
orale ont t mises au point (v. Pour approfondir 2). Elles
se prsentent sous forme de poudre en sachet que lon
doit diluer dans 200 mL deau avant dtre proposes
lenfant (tableau IV).
Les vomissements ne sont pas une contre-indication la
rhydratation orale. Lidal est dadministrer de petits
volumes (5 mL) toutes les 2 min. Les vomissements
vont alors progressivement disparatre, permettant
daugmenter les apports. Lutilisation de la sonde naso-
gastrique est galement possible avant le recours la
perfusion (contre-indications : somnolence et troubles
de conscience, ilus rflexe).
Absence de dshydratation: poursuite du lait antrieur
et addition dune solution de rhydratation orale raison
de 10 mL/kg par selle.
Dshydratation comprise entre 3 et 5 %: solution de
rhydratation orale la dose de 50 mL/kg en 4 h + 10 mL/kg
par selle. Poursuite de lalimentation habituelle.
Dshydratation comprise entre 6 et 9 %: solution de
rhydratation orale la dose de 100 mL/kg en 4 h et 10 mL/kg
par selle avec rvaluation horaire de la prise, de la
quantit de selles et des vomissements ventuels. Cette
rhydratation doit se faire dans un encadrement mdicalis
(cabinet, service durgence).
Dshydratation suprieure 10 % ou chec de la
rhydratation orale: lhospitalisation est dcide et lurgence
repose sur la mise en place dune voie dabord priphrique
voire centrale en cas de choc hypovolmique. Labord
par voie intra-osseuse peut, en situation dextrme
urgence, permettre un remplissage rapide et efficace.
Si lenfant prsente des troubles volmiques, il est
ncessaire de raliser une expansion par srum sal iso-
tonique (20 mL/kg en 20 min) puis de maintenir des
apports de lordre de 3 L/m
2
de srum glucos 5 %.
Les apports ioniques seront adapts aux rsultats de lio-
nogramme sanguin (qui ne doit pas retarder le dbut de
la rhydratation). En gnral, on ajoute les ions suivants :
Na : 35 mEq/L ; K: 20 mEq/L ; Ca : 1 g/L.
Renutrition
Elle doit tre propose le plus rapidement possible. En
effet, lhabitude dinstituer une restriction alimentaire
chez les enfants diarrhiques est probablement fonde sur
lobservation ancienne de laggravation du dbit fcal
par le maintien dune alimentation normale ou la renu-
trition prcoce, mais aujourdhui les tudes aboutissent
des conclusions diffrentes. En fait, la captation intes-
tinale des nutriments est considre comme un facteur
essentiel de la rparation de la muqueuse intestinale,
permettant la rhabilitation nutritionnelle.
De multiples travaux ont tent dvaluer la technique
de renutrition la plus adapte (lait maternel, lait de
vache pur ou dilu, lait adapt standard ou dilu,
formules sans lactose pures ou dilues, hydrolysats de
protines). Ces tudes ont dmontr sans quivoque
quune alimentation normale pour lge ne dgrade pas,
dans plus de 80 % des cas, la dure dvolution et les
symptmes dune diarrhe aigu modre. Dans les
DI AR R H E AI GU E T D S HY DR ATAT I ON CHE Z L E NOUR R I S S ON E T L E NF ANT
190 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Adiaril Alhydrate Gallialite GES 45 Lytren Hydrigoz OMS
Glucose
(g/L)
Saccharose
(g/L)
Dextrine
maltose (g/L)
Sodium
(mmol/L)
Potassium
(mmol/L)
Bicarbonates
(mEq/L)
Gluconates
(mEq/L)
Citrates
(mEq/L)
Sulfates
(mEq/L)
Osmolarit
(mosm/L)
nergie
(kcal/L)
20
20
49
25
24
25
326
160
20
59,5
60
20
55
240
320
24
21
50
25
25
20
268
180
20
20
49
25
23
9
298
160
9
42
50
25
4
40
240
205
20
59
60
20
50
240
330
20
90
20
30
330
80
Composition des solutions de rhydratation orale actuellement
disponibles en France
TABLEAU IV
Traitements mdicamenteux
De multiples principes actifs sont proposs pour modifier
lvolution spontane de la diarrhe aigu. Ils ont tous
pour objectif final dobtenir le plus tt possible une selle
moule, tmoin dune gurison potentielle. Ces mdica-
ments sont censs agir sur : la motricit intestinale, la
scrtion intestinale, labsorption des liquides et des
toxines, la microflore intestinale.
Ces prescriptions ont souvent lavantage de rassurer les
familles en leur donnant une fausse sensation de scurit.
Une revue rcente de la littrature par un comit dexperts
amricains na pas permis de dmontrer un effet suffi-
samment convaincant pour la plupart des mdicaments
utiliss. Certains dentre eux sont mme considrs comme
dangereux et sont contre-indiqus chez lenfant de moins
de 2 ans (lopramide). Les silicates ont la proprit
dadsorber leau et de fixer certaines toxines. Cependant,
ils interagissent avec de nombreux mdicaments et leur
action semble avant tout symptomatique, sans intrt sur
le mcanisme de la diarrhe. Les probiotiques (Saccharo-
myces boulardii, lactobacillus) semblent avoir un effet sur
la consistance des selles et la dure de la diarrhe. Des
tudes plus larges sont cependant ncessaires avant de
recommander ces derniers sur des bases scientifiques
srieuses. Tout rcemment, le raccadotril (inhibiteur de
lenkphalinase) a dmontr un effet intressant sur la
diminution du dbit fcal et sur la dure dvolution de
la diarrhe chez des nourrissons.
En ce qui concerne les diarrhes dorigine bactrienne,
le principe du traitement est fond sur lidentification du
germe dune part et sur son caractre invasif dautre part
(tableau V). En effet, dans les situations les plus simples,
lenfant est le plus souvent capable de se dbarrasser du
germe spontanment et lantibiothrapie systmatique a
pour effet principal de favoriser le portage chronique
avec risque de slection de souches rsistantes.
Au total, les mdicaments ont une faible place dans le trai-
tement de la diarrhe aigu du nourrisson (v. Pour appro-
fondir 4). La gastro-entrite aigu du nourrisson ncessite
en 1
er
lieu une rhydratation orale adapte la situation
clinique. Elle est suivie dune renutrition prcoce, non
restrictive dans la grande majorit des cas. I
pays occidentaux, cette ralimentation prcoce permet
de rduire la dure dune diarrhe modre de 0,43 j.
Les checs concernent avant tout les enfants les plus
jeunes (moins de 3 mois) et les diarrhes les plus
svres. Cette pratique de ralimentation prcoce fait
dsormais lobjet dun consensus international et en
particulier europen, sappuyant sur une tude multi-
centrique internationale.
Ainsi, il est possible de proposer en 1
re
intention, chez
des nourrissons sans antcdents, la rintroduction rapide
(4 6 h) du lait dont ils bnficiaient avant lpisode de
diarrhe aigu (v. Pour approfondir 3). Lapport dun lait
dilu ne prsente aucun avantage par rapport la
concentration standard. Lutilisation des laits dlactoss
sera propose pour les petits nourrissons ou lors de
diarrhes aigus trs svres. Le recours aux hydrolysats
de protines sera rserv aux nourrissons de moins de
3 mois, lors des diarrhes aigus rotavirus, en raison du
risque potentiel dintolrance secondaire aux protines
de lait de vache. Ce lait sera poursuivi durant 4 6 semaines
aprs lpisode aigu. En cas dallaitement maternel,
celui-ci doit tre poursuivi en sattachant vrifier la
bonne prise des ttes et en lassociant initialement la
rhydratation orale.
En pratique :
enfant de + de 2 ans : alimentation diversifie en
utilisant des produits riches en amidon et en pectines :
riz, pommes de terre, carottes, caroube, tapioca, maze-
na et certains fruits (pomme, coing, banane) ;
enfant de + de 3 mois :
diarrhe aigu peu svre : reprise possible du lait habituel
concentration normale ds la 4
e
h de rhydratation,
puis retour lalimentation antrieure (si diversifie),
diarrhe aigu svre: ralimentation avec un lait pauvre
en lactose ;
enfant de de 3 mois : lallaitement maternel doit
tre poursuivi en cas de diarrhe aigu :
peu svre : ralimentation prcoce avec un lait
pauvre en lactose,
svre ou prolonge, ou tat nutritionnel prcaire ou
ancien prmatur : ralimentation avec un hydrolysat
de protines, sans lactose durant 4 6 semaines.
Pdiatrie
191 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Escherichia coli
Salmonella
(en cas dinfection invasive)
Yersinia
Shigelle
Giardia intestinalis
Campylobacter jejuni
Amoxicilline
Ceftriaxone
Amoxicilline
Trimtoprime-sulfamthoxazole
Ceftriaxone
Trimtoprime-sulfamthoxazole
Mtronidazole
rythromycine
50 100 mg/kg/j
50 mg/kg/j
50 100 mg/kg/j
30 mg/kg/j
50 mg/kg/j
30 mg/kg/j
30 mg/kg
50 mg/kg/j
Antibiothrapie des diarrhes dorigine bactrienne
TABLEAU V
DI AR R H E AI GU E T D S HY DR ATAT I ON CHE Z L E NOUR R I S S ON E T L E NF ANT
192 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
1 / Spcificits de la composition corporelle
et des mcanismes de rgulation des mouvements
deau chez le nourrisson
Chez ladulte et chez lenfant de plus de 2 ans, lensemble des com-
partiments hydriques de lorganisme reprsente environ 60 65 % du
poids du corps. Avant 2 ans, leau est encore plus largement prsente :
80 % la naissance, 70 % 6 mois. Cet quilibre hydrique est assur
par lentre consciente deau sous la dpendance de la soif et ladap-
tation aux besoins de lorganisme des sorties deau par le rein.
Malheureusement, chez le jeune nourrisson, cet quilibre est prcaire :
lenfant a trs peu notion de la sensation de soif (au contraire de la
faim), ce qui entrane une non-adquation des entres aux besoins de
lorganisme. En cas de pertes anormales, le nourrisson ne peut pas
spontanment adapter ses apports. Par ailleurs, les sorties deau sont
rgules en grande partie par le tube collecteur rnal. Or, le nphron
du nourrisson est incapable de concentrer les urines au-del de 600
800 mOsm/kg dH
2
O. En cas de pertes digestives excessives, comme
dans la diarrhe aigu, le rein naura pas la capacit de limiter la diurse
et participera la dshydratation.
2 / Solutions de rhydratation orale
Ces solutions qui doivent proposer un apport optimal de 45 60 mmol/L
de Na dans une solution prsentant un rapport hydrates de carbone/Na
infrieur 3 et une osmolarit comprise entre 250 et 310 mOsm/L
permettent une rhydratation efficace et bien tolre. Plusieurs
tudes ont dmontr lefficacit de ces solutions de rhydratation
orale (taux dchec = 3,6 %) et quelques travaux dmontrent une
efficacit suprieure la voie intraveineuse pour des risques dhypo-
ou dhypernatrmie quivalents. Les solutions forte teneur en
sodium (type solution OMS = 90 mmol/L) ne doivent tre rserves
quaux diarrhes cholriformes (pertes fcales abondantes et riches
en sodium).
Il existe de nombreuses solutions de rhydratation largement utilises
et pourtant inadaptes : le Coca-Cola et le jus de pomme prsentent
un rapport CHO/Na de lordre de 300 pour une osmolarit de
lordre de 750 mOsm/L. Leau de riz est insuffisamment compose de
CHO et sa teneur en Na est trop variable pour tre utilise efficacement.
Trs rcemment, des tentatives damlioration des solutions de rhy-
dratation orales ont t proposes. Elles consistent par exemple
augmenter lapport calorique sous forme de polymres de glucose
(amidon de crales ou de riz) en conservant une osmolarit trs
basse (250 mOsm/L). Ces solutions semblent diminuer la dure et la
svrit de la diarrhe aigu. Dautres solutions, tentant doptimiser
les systmes de cotransport du sodium et du glucose (glutamine),
sont en cours dvaluation mais semblent dcevantes sur le plan clinique.
3 / Diarrhe aigu et intolrance au lactose
Le problme de lexclusion du lactose lors de la ralimentation a fait
lobjet de nombreux dbats. Des sries anciennes avaient mis en vidence
une intolrance aux hydrates de carbone et plus spcifiquement au
lactose par dficit en lactase qui est une enzyme localise au sommet
des villosits.Tout naturellement, ces observations ont conduit proposer
des laits dpourvus de lactose pour optimiser la renutrition sans
risque de diarrhe secondaire. En fait, des sries plus rcentes ont pu
dmontrer quil sagit dun phnomne rare voire exceptionnel (prsent
chez moins de 5 % des patients). Cette intolrance acquise et transitoire
au lactose prdomine avant tout chez les trs jeunes nourrissons et
les anciens prmaturs, souvent malnutris, lors dinfections rotavirus.
4 / Habitudes de prescription en France
dans la diarrhe aigu du nourrisson
Malgr des recommandations relativement consensuelles, les prescriptions
mdicamenteuses sont encore trs frquentes et nombreuses en France
dans le cadre des gastro-entrites aigus. Ltude de Martinot, ralise
en 1996 ladmission dans un service durgence, donne des rsultats trs
inattendus. Les nourrissons avaient bnfici, avant leur arrive, des
prescriptions suivantes : pansements intestinaux et anti-diarrhiques : 84 %,
antimtiques : 65 %, antibiotiques : 33 %, anti-septiques : 21 %, ralentisseurs
du transit : 17 %, antispasmodiques : 6 %. Par contre moins de 30 % des
nourrissons avaient bnfici dune prescription de solution de rhy-
dratation orale. Cette tude dmontre la ncessit dinformer la
population, mais galement de ractualiser les habitudes de prescriptions
des mdecins traitants. Un travail similaire ralis lchelon euro-
pen montre que les habitudes de prescription des pdiatres mritent
galement un rajustement puisque la plupart dentre eux prescrivent,
lors dune diarrhe aigu dorigine virale, des mdicaments anti-
diarrhiques voire des antibiotiques ! Ces derniers doivent tre
rservs des situations prcises avec preuve bactriologique lappui
et jamais laveugle ou en systmatique.
POUR APPROFONDIR
La diarrhe aigu du nourrisson reprsente une
des pathologies infectieuses pdiatriques les plus
frquentes, y compris dans les pays occidentaux.
La complication principale est constitue
par la dshydratation qui survient trs rapidement
et justifie une prise en charge urgente.
Son estimation est donne par la perte de poids
qui servira de rfrence pour le traitement.
Les examens complmentaires sont le plus
souvent inutiles et ne doivent pas retarder
linitiation du traitement.
Quelle que soit la gravit de la diarrhe, la seule
thrapeutique efficace consiste en une rhydratation
orale, pratiquement toujours possible grce
un solut de rhydratation adapt (solution
de rhydratation orale).
La ralimentation doit ensuite tre rapidement
mene afin dviter la dnutrition. Aucun
traitement mdicamenteux na formellement
fait la preuve de son intrt dans la diarrhe
aigu du nourrisson.
Des mesures prventives (lavage des mains,
port de blouses) doivent systmatiquement
tre mises en uvre dans les collectivits
avant toute pidmie.
Points Forts retenir
Olives JP, Ghisolfi J. Les diarrhes aigus. In : Navarro J, Schmitz J (eds).
Gastro-entrologie pdiatrique, 2
e
dition. Paris : Mdecine-Sciences
Flammarion : 2000.
Schmitz J. Les diarrhes aigus. In : Aujard Y, Bourrillon A, Gaudelus J
(eds). Pdiatrie. Paris : Ellipses, 1998.
POUR EN SAVOIR PLUS
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PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 74
Douleur abdominale aigu
chez une femme enceinte
D
r
Hafid Lamrani, P
r
Bruno Deval
Service de gyncologie obsttrique, hpital Beaujon, 92110 Clichy
bruno.deval@bjn.ap-hop-paris.fr
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une douleur
abdominale aigu
chez une femme enceinte.
Identifier les situations
durgence et planifier
leur prise en charge.
E
n cours de grossesse, toutes les
pathologies abdominales peuvent
survenir, le diagnostic tant
rendu plus difficile par ltat gravide
de la patiente. Il faut, dans ce contexte,
distinguer les causes obsttricales
et non obsttricales. Contractions ut-
rines, hmatome rtroplacentaire et HELLP (hemolysis elevated
liver enzymes-low platelet) syndrome sont les causes obsttricales
les plus souvent retrouves. Les autres causes sont digestives
(appendicite, cholcystite), gyncologiques (torsion dannexe,
ncrobiose aseptique de myome utrin), urologiques (pylon-
phrite aigu ou colique nphrtique).
Ces pathologies peuvent tre diagnostiques pendant toute la
dure de la grossesse, mais elles sont plus frquentes au 2
e
et
3
e
trimestre de la grossesse. Ces causes ont en commun un risque
daccouchement prmatur et de souffrance ftale dont il faut tenir
compte dans la prise en charge : enregistrement cardiotocogra-
phique, valuation clinique, chographique du col utrin, discussion
dune corticothrapie ou dune extraction ftale en urgence.
PARTICULARITS DE LA GROSSESSE
Des modifications anatomiques et physiologiques expliquent la
particularit des pathologies abdominales durant la grossesse.
Modifications anatomiques : les rapports des lments anatomiques
abdominaux surtout ltage sous-msocolique, sont modifis
par laugmentation du volume abdominal : la stase vsicale est
lorigine du risque lev dinfection urinaire, lappendice atteint
au 8
e
mois de grossesse le rebord costal, anses et piploon sont
refouls en priphrie. De plus, une distension de la paroi abdo-
minale survient en fin de grossesse avec disparition progressive
du rflexe de dfense ou de contracture.
Modifications physiologiques : durant la grossesse limprgnation
hormonale et en particulier laction de la progestrone sont lori-
gine dune hypotonie de la musculature lisse intestinale. Au niveau
de lestomac, on note un allongement du temps dvacuation et une
diminution de la continence du cardia, avec un risque accru de
reflux gastro-sophagien et dsophagite. Il existe une tendance
la constipation, la stase vsiculaire et urinaire. Les scrtions
biliaires et pancratiques sont modifies avec augmentation de leur
concentration en cholestrol et en phospholipides et donc un risque
accru de lithiase vsiculaire. Lhyperleucocytose physiologique
(environ 10 000 12 000 leucocytes/mm
3
) doit tre connue, de mme
POINTS FORTS
> Toutes les pathologies abdominales peuvent survenir pendant la grossesse,
le diagnostic tant alors plus difficile. Les modifications anatomiques
et physiologiques survenant durant la grossesse expliquent la difficult
diagnostique et la particularit de certaines pathologies abdominales.
> Il existe des causes obsttricales et extra-obsttricales (digestives,
gyncologiques et urologiques).
> Le pronostic et la prise en charge thrapeutique peuvent tre compliqus
par l'tat gravide de la patiente.
> Une bonne prise en charge diagnostique et thrapeutique des douleurs
abdominales aigus de la femme enceinte permet une nette rduction
de la morbidit maternelle et ftale.
comprendre
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1 71 8
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE DE LA PLAINTE
DU PATIENT LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Douleur abdominale aigu chez une femme enceinte
HELLP SYNDROME
Il sagit dune forme grave de prclampsie, associant hmolyse,
cytolyse hpatique et thrombopnie. La douleur est pigastrique ou
sige dans lhypocondre droit, elle est prsente dans la majorit
des cas (environ 90 %) et est souvent accompagne de vomisse-
ments. Les signes de prclampsie sont prsents dans 80 % des
cas (HTA et protinurie). Il faut demander durgence un bilan bio-
logique (NFS, plaquettes, bilan hpatique) qui permet le dia-
gnostic. Le seul traitement curatif est lextraction ftale, le plus
souvent par csarienne.
HMATOME SOUS-CAPSULAIRE ET RUPTURE
SPONTANE DU FOIE
Elle survient gnralement chez la femme enceinte dans le
cadre dune prclampsie ou dclampsie, avec ou sans HELLP
syndrome associ, et rarement en cas de grossesse normale.
Des ruptures de foie spontanes sont possibles, avec parfois des
facteurs dclencheurs (efforts de toux, de vomissements ou de
dfcation et surtout lors de contractions utrines pendant le
travail). Il sagit le plus souvent de multipares ges de 25 35 ans
(90 % des cas).
Lhmatome sous-capsulaire du foie se manifeste cliniquement
par une douleur en coup de poignard de lhypocondre droit ou de
lpigastre dapparition brutale, irradiant vers lpaule, rsistant aux
antalgiques usuels, avec nauses et vomissements. Lexploration
chographique permet de visualiser une plage anchogne sous-
capsulaire avec des limites imprcises.
En cas de rupture de la capsule de Glisson, lhmopritoine
massif survient, expliquant le tableau de choc hmorragique. Pr-
cde dune correction des troubles de lhmostase, la laparo-
tomie durgence simpose, commenant par une csarienne pour
sauvetage ftal, suivie dune rfection large de la capsule de Glisson
qui permet une vacuation de lhmatome. La suture du paren-
chyme hpatique, associe une piploplastie et un drainage, est
le traitement de choix. La mortalit maternelle est importante,
le pronostic ftal est galement sombre.
RUPTURE UTRINE SPONTANE
Cest une urgence obsttricale. Elle est soit : complte intra-
pritonale (toutes les tuniques utrines sont atteintes), incomplte
extrapritonale (la sreuse nest pas atteinte), rduite un amin-
cissement extrme de la cicatrice (musculeuse persistante) ou
complique (atteinte de la vessie, du vagin). La rupture utrine
est rare (0,2 0,6 %). Le principal signe dorientation est la notion
dutrus cicatriciel : antcdents de myomectomie, de csarienne
(corporale), de salpingectomie avec rsection du segment inter-
stitiel, de chirurgie de malformations utrines, de perforations
accidentelles au cours dhystroscopie opratoire ou de dilatation
curetage endomtrial.
La rupture est habituellement prcde par lapparition dun
anneau de BANDL (traction du segment infrieur fix par le corps
utrin rtract). Dans la forme complte, la douleur abdomino-
pelvienne est aigu en coup de poignard ; un tat de choc avec
syncope peut survenir. La douleur rgresse rapidement avec
que llvation de la vitesse de sdimentation ; ces signes ont
donc moins de valeur pour le diagnostic dappendicite. Par contre
le dosage de la CRP (C-reactive protein) reste utile. Lhypervo-
lmie physiologique du 3
e
trimestre peut accrotre la tolrance
aux spoliations sanguines : une femme enceinte peut maintenir
une pression artrielle normale malgr une rduction de la volmie
de 30 35 %, grce une vasoconstriction des artres utrines.
Par contre, une rduction de la pression partielle de loxygne
dans le sang maternel donne rapidement une hypoxie ftale,
non seulement par diminution de la PaO
2
du sang placentaire,
mais galement par vasoconstriction des vaisseaux utrins. Cela
explique la rapidit et la gravit du retentissement ftal dun
choc hypovolmique maternel quelle que soit son origine.
Explorations radiologiques et grossesse : lutilisation des rayons X
(ASP, UIV, scanner ) entrane un risque dirradiation ftale.
Cependant lexposition dun ftus aux radiations ionisantes des
doses infrieures 5 rads naugmente pas le risque tratogne
ou le retard de croissance intra-utrin (un clich dabdomen sans
prparation, par exemple, dlivre une dose ftale ou embryonnaire
de 290 millirads). Il convient de prvenir toujours le radiologue
de la grossesse, et dutiliser des protections plombes. Lcho-
graphie et limagerie par rsonance magntique sont sans danger.
La visualisation chographique de certains organes (pancras)
est rendue difficile par la grossesse.
DOULEUR DORIGINE OBSTTRICALE
CONTRACTIONS UTRINES
Cest souvent le 1
er
motif de consultation et la 1
re
cause voque
devant des douleurs abdominales chez la femme enceinte. La douleur
est intermittente, dure 1 2 min, et saccompagne dun durcisse-
ment de lensemble de lutrus. La tocographie peut objectiver les
contractions. Le toucher vaginal et lchographie du col recherchent
les modifications cervicales confirmant une menace daccouchement
prmatur. Il faut savoir que les contractions utrines peuvent aussi
tre secondaires toute pathologie abdominale ou infectieuse.
HMATOME RTROPLACENTAIRE
Il sagit d un accident brutal du 3
e
trimestre avec dcollement
prmatur du placenta survenant en dehors ou pendant le travail.
La forme complte est de diagnostic facile, elle associe une douleur
brutale, intense, diffuse et permanente, une contracture utrine
gnralise (hypertonie), permanente et douloureuse, des mtror-
ragies classiquement peu abondantes, noirtres et retardes,
une souffrance ftale aigu voire une mort ftale in utero. Par-
fois la femme peut prsenter un tat de choc avec prostration,
tachycardie et polypne. La coagulation intravasculaire diss-
mine (CIVD) est constante dans la forme complte avec un risque
dhmorragie grave avant ou aprs laccouchement. Ces compli-
cations mettent en jeu le pronostic vital, ce qui justifie une prise
en charge immdiate et efficace, comprenant un traitement
mdical pour lutter contre lhypovolmie et les troubles de coa-
gulation, et un traitement obsttrical consistant en lextraction
ftale en urgence.
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DOULEUR DORIGINE DIGESTIVE
APPENDICITE AIGU
La grossesse ne favorise pas la survenue dune appendicite.
Elle occupe cependant la premire place dans les affections chi-
rurgicales abdominales de la femme enceinte, sa frquence est
estime 1/1 500 grossesses. Une laparotomie est ralise dans
2 tiers des cas. Elles se rpartissent avec une frquence gale
au cours des 3 trimestres.
Au 1
er
trimestre, la symptomatologie est la mme quen dehors
de la grossesse. Le diagnostic en est relativement facile pourvu
quil ait t voqu et que les vomissements naient pas t inter-
prts comme gravidiques. un terme plus avanc, lappendicite
pose un problme diagnostique difficile en raison du dvelop-
pement utrin qui modifie les signes classiques, et le dfaut de
cloisonnement pritonal qui favorise la dissmination des
lsions et la frquence des pritonites asthniques. On voque
le diagnostic devant des signes fonctionnels de type douleur de
la fosse iliaque droite ou du flanc droit, associs des vomisse-
ments et des troubles de transit. Les signes gnraux sont
absents au dbut ; une fbricule 38 C apparatra par la suite.
Lexamen clinique est toujours atypique, trompeur surtout au
dbut, avec une douleur provoque, plus haut que le point de
Mac Burney classique, la douleur la dcompression et la
dfense paritale manquant souvent, remplace par lirritation
de voisinage. Le toucher vaginal et rectal trouve une douleur
latro-utrine droite. Le pronostic de cette appendicite de fin de
grossesse est plus grave, car son diagnostic est souvent tardif,
avec frquemment abcdation et diffusion pritonale. Le trai-
tement ne peut tre que chirurgical. Le point dincision dpend du
terme, lincision classique de Mac Burney ntant possible quau
1
er
trimestre. Une toilette pritonale et un drainage ventuel,
associs une antibiothrapie massive, permettent souvent
dviter les complications postopratoires. La clioscopie peut
tre propose jusqu 20 semaines damnorrhe.
CHOLCYSTITE AIGU
Sa frquence durant la grossesse varie entre 1 et 6 pour 1 000.
La moiti des malades ont ressenti avant leur grossesse des
symptmes lis une lithiase vsiculaire connue ou non. Le
tableau clinique nest pas modifi par la grossesse. Les douleurs
pigastriques et de lhypocondre droit irradiant vers lpaule
droite ou le dos, dapparition brutale, sont le symptme le plus
constant. Il peut sy associer un syndrome infectieux avec sub-
ictre, vomissements alimentaires puis bilieux, et un ralentissement
du transit.
La palpation retrouve une douleur provoque inhibant linspi-
ration profonde (signe de Murphy). Lchographie hpato-biliaire
fait facilement le diagnostic.
Le traitement est essentiellement mdical, associant antal-
giques et antibiotiques. La cholcystectomie est ralise aprs
laccouchement, sauf en cas dchec du traitement mdical ou
en cas de formes compliques (pyocholcyste ou perforation
vsiculaire).
apparition dune hmorragie de sang noir qui sextriorise la
vulve. La palpation retrouve un ftus situ haut dans labdomen
avec des bruits du cur souvent non perus et une douleur sur
un des bords de lutrus. Le toucher vaginal note labsence de
prsentation. Lassociation de ces signes impose la laparotomie
en urgence, avec extraction du ftus et rparation chirurgicale
de la rupture utrine.
DOULEUR DORIGINE GYNCOLOGIQUE
TORSION DANNEXE
Cest une complication des kystes ovariens ; au 1
er
trimestre,
un kyste de lovaire peut tre fonctionnel (kyste lutal) ou organique,
dans la seconde moiti de la grossesse, il est organique. Lappa-
rition des symptmes est brutale, avec une douleur abdomino-
pelvienne intense, accompagne de nauses et de vomissements,
parfois dun tat de choc, sans fivre. lexamen clinique on note
parfois une dfense abdominale sans contracture, le toucher
vaginal retrouve une masse latro-utrine plus ou moins mobile,
trs douloureuse.
Lchographie permet de voir une masse annexielle dont on
mesure la taille, laspect (cloisonn, prsence de vgtations) et
le contenu (liquidien pur, htrogne), ainsi que la vascularisation
par le doppler. Le diagnostic diffrentiel se pose avec une grossesse
extra-utrine au 1
er
trimestre, dans ce cas la cavit utrine est
vide ou avec un fibrome sous-sreux pdicul tordu ou en
ncrobiose.
Le traitement est chirurgical. Il consiste dans la mesure du
possible une dtorsion, kystectomie et reconstruction ova-
rienne. Si lannexe est ncrose, une annexectomie simpose. La
cliochirurgie est possible jusqu 20 semaines damnorrhe,
si la lsion est de petite taille (< 8 cm), daspect bnin lchogra-
phie et lors de la clioscopie diagnostique. Dans tous les autres
cas, il vaut mieux faire une laparotomie.
NCROBIOSE DUN FIBROME UTRIN
Cette complication survient gnralement chez une femme
enceinte connue porteuse dun myome utrin, mais la ncrobiose
peut tre la manifestation qui permet la dcouverte du fibrome.
Elle se traduit cliniquement par une douleur pelvienne, intense,
paroxystique, accompagne de nauses, voire de vomissements
et de troubles du transit. On note une temprature 38-38,5 C
et une discrte altration de ltat gnral. Au toucher vaginal,
on peroit une masse arrondie, solidaire lutrus, trs doulou-
reuse. Le diagnostic diffrentiel se pose avec un kyste ovarien
tordu, avec une colique nphrtique mais, en principe, lECBU
montre une hmaturie microscopique et (ou) une leucocyturie
ou avec une appendicite aigu, dont le doute peut imposer
lintervention.
Le traitement est avant tout mdical bas sur le repos au lit,
la glace sur le ventre et les anti-inflammatoires. Le traitement
chirurgical est effectu dans le post-partum ; la myomectomie
au cours de la grossesse est contre-indique, sauf en cas de gros
myome pdicul et tordu.
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 720
OCCLUSION INTESTINALE
Pathologie heureusement rare chez la femme enceinte, sa
frquence est estime entre 1/3 000 1/6 000. Elle apparat
surtout au 3
e
trimestre de la grossesse. Environ 60 % sont dues
des brides postopratoires survenant aprs appendicectomie
ou chirurgie gyncologique. Ces occlusions sont greves dune
morbidit maternelle et ftale non ngligeable. Cest le retard
diagnostique qui est le principal facteur. Il faut accorder toute
leur valeur des douleurs abdominales inexpliques, des vomis-
sements et un arrt des gaz. Au moindre doute, il faut raliser
un ou deux clichs dabdomen sans prparation. La prsence de
niveaux hydro-ariques confirme le diagnostic.
Toutes les causes habituellement rencontres sont possibles
chez la femme enceinte, mais on retiendra essentiellement :
locclusion sur brides, le volvulus du clon et ltranglement
herniaire.
Le diagnostic fait, la laparotomie simpose en urgence avec
csarienne premire au voisinage du terme. Elle est prcde
dune aspiration gastrique et dune rquilibration hydrolectro-
lytique. Le traitement chirurgical dpend de ltiologie, il est
toujours encadr dune antibiothrapie.
Si la mortalit maternelle est devenue faible et infrieure 5 %,
le pronostic ftal dpend de lge de la grossesse, et la mortalit
serait de lordre de 20 30 %.
PANCRATITE AIGU
Exceptionnelle (sa frquence est estime entre 1/1 000 et
1/10 000), elle survient surtout en fin de grossesse. Dans 2 tiers
des cas une lithiase biliaire est associe. Dautres causes ont t
dcrites, notamment alcooliques et mdicamenteuses. Des pan-
cratites aigus purement gravidiques ont t signales.
Son diagnostic est difficile, car les symptmes et lexamen
clinique sont modifis par lutrus gravide. Il faut cependant l-
voquer devant des douleurs pigastriques brutales, irradiant vers
larrire, associes des vomissements. La biologie confirme
laffection avec lvation de lamylasmie et de lamylasurie. La
gravit de laffection dpend de la forme anatomique de latteinte
pancratique : bon pronostic pour les formes dmateuses
pures, svres pour les formes ncrotico-hmorragiques pour
lesquelles la mortalit peut atteindre 30 %. Lchographie abdo-
minale joue un rle diagnostique important.
Le repos, les antalgiques, laspiration digestive et la ranimation
hydro-lectrolytiques suffisent souvent, la laparotomie ne simpose
que dans les formes graves dont le pronostic est svre.
ULCRES GASTRO-DUODNAUX COMPLIQUS
Les complications telles que les perforations et les hmorragies
sont rares, elles surviennent le plus souvent chez une patiente
connue comme porteuse dun ulcre gastro-duodnal. La plupart
du temps, cest lexploration au cours dune laparotomie en
urgence pour syndrome pritonal qui permet le diagnostic
topographique.
La csarienne premire avant traitement chirurgical de lulcre
simpose au voisinage du terme.
RUPTURE SPONTANE DE LA RATE
Cest une pathologie rare. Elle sobserve principalement
chez les multipares et surviennent au cours du 3
e
trimestre de
la grossesse.
On distingue 3 causes possibles : des ruptures traumatiques
mme aprs un traumatisme ancien pass inaperu avec comme
facteur dclenchant un clat de rire ou des efforts de toux, des
ruptures sur rate pathologique (tumorale, hmatologique, para-
sitaire, mononuclosique), des ruptures de rate dans le cadre
dun syndrome toxmique.
La rupture splnique associe un syndrome douloureux abdo-
minal de lhypocondre gauche ou de lpigastre irradiant vers
lpaule gauche. Des signes de choc accompagnent ou prcdent
ce tableau. Lexamen abdominal est gn par lutrus gravide,
mais il retrouve une douleur provoque de lhypocondre gauche,
une matit du flanc ou un simple ballonnement abdominal de
survenue rcente et inexplique. Lexamen obsttrical est normal.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE DE LA PLAINTE
DU PATIENT LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
POINTS FORTS
> Devant toute douleur abdominale brutale et prolonge
survenant au 3
e
trimestre de grossesse, il faut penser
l'hmatome rtroplacentaire, surtout quand elle est
associe des mtrorragies et une hypertonie utrine.
> Le HELLP syndrome peut se manifester
dans un contexte de prclampsie par des douleurs
abdominales type de barre pigastrique et prsente
une urgence obsttricale dont le traitement curatif
est l'extraction ftale.
> Il faut voquer une rupture utrine chez toute patiente
ayant un utrus cicatriciel et qui prsente
une douleur abdominale d'allure brutale avec ou sans
mtrorragies, et dcider une laparotomie d'urgence.
> La torsion d'annexe peut survenir tout moment
de la grossesse sur un kyste ovarien, fonctionnel
au premier trimestre, ou ncessairement organique
dans la seconde moiti de la grossesse.
> La grossesse augmente le risque de ncrobiose
aseptique des myomes utrins.
> Le diagnostic et la prise en charge de l'appendicite
aigu de la femme enceinte sont d'autant plus difficiles
que le terme est avanc.
> La grossesse ne modifie pas le tableau clinique
des cholcystites aigus.
> Les coliques nphrtiques et les pylonphrites
sont favorises par la dilatation physiologique
des voies excrtrices et la stase urinaire, et peuvent
avoir, si elles ne sont pas bien traites,
des rpercussions graves sur la fonction rnale
et sur le pronostic vital materno-ftal.
retenir
Douleur abdominale aigu chez une femme enceinte
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 721
Lvolution se fait en 2 temps : aggravation progressive des
signes de choc du fait de la constitution de lhmatome, puis col-
lapsus cardiovasculaire brutal li la rupture intrapritonale de
la collection intra- ou prisplnique. Lchographie abdominale
est dun apport essentiel pour le diagnostic.
Aprs ranimation mdicale intensive et rtablissement de la
volmie, une intervention chirurgicale est pratique, consistant en
une splnectomie. Une fois de plus, la prsence dun volumineux
utrus gravide peut occasionner des difficults dhmostase et
justifie une csarienne premire en fin de gestation.
DOULEUR DORIGINE UROLOGIQUE
La frquence de lassociation lithiase de lappareil urinaire et
grossesse est de lordre de 1/1 500. Elle est lie soit la distension
de la voie urinaire, soit la migration du calcul dans la voie urinaire
dilate. Cette migration est favorise par les modifications anato-
miques du tractus urinaire survenant lors de la grossesse : dilatation
des cavits pylocalicielles et de luretre lombaire, plus marque
et plus frquente droite qu gauche, survenant dans 40 70 %
des cas au 3
e
trimestre. Dans la moiti des cas, ce calcul qui a migr
peut tre limin spontanment au cours dune crise de colique
nphrtique. Dans lautre moiti, il peut se compliquer dune
rtention durines purulentes dans le haut appareil urinaire. Cli-
niquement, on trouve une douleur vive, paroxystique du flanc
irradiant vers les lombes et sur le trajet de luretre vers les organes
gnitaux externes. En cas de pylonphrite, il existe une altration
de ltat gnral avec fivre leve 39-40 C, des frissons voquant
un syndrome septicmique, un gros rein la palpation, tmoignant
dune distension des cavits pylocalicielles.
Les examens complmentaires indispensables sont lexamen
bactriologique urinaire pouvant montrer une hmaturie micro-
scopique ou une pyurie, une chographie rnale et urtrale (sensi-
bilit : 95 %). Une urographie intraveineuse (UIV) sans compression
A / VRAI OU FAUX ?
Lhmatome rtroplacentaire
est une complication
du 1
er
trimestre de grossesse.
Le HELLP syndrome associe
le plus souvent des signes
de prclampsie.
Lanmie dans le HELLP syndrome
est hmolytique.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Lhmatome sous-capsulaire du foie
peut se compliquer dun hmopritoine.
Lantcdent de csarienne
est un facteur de risque
de rupture utrine.
La grossesse ne modifie pas la prise
en charge diagnostique et thra-
peutique de lappendicite aigu.
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
C / QCM
Devant un syndrome abdominal aigu de
la femme enceinte il convient de retenir
les diagnostiques suivants :
Cholcystite aigu.
Pritonite aigu.
Pancratite aigu.
Pylonphrite aigu.
HELLP syndrome.
5
4
3
2
1
en rduisant le nombre de clichs 3 peut tre ncessaire en cas
dedoute diagnostique, dchec thrapeutique ou de surinfection
pour reprer le calcul et discuter un ventuel geste chirurgical.
Les complications des lithiases rnales sont, outre les pylo-
nphrites, les menaces daccouchements prmaturs, la rupture
des membranes, et donc laugmentation de la mortalit prinatale.
Le traitement est une urgence urologique : aprs ranimation
et traitement antibiotique actif et adapt, il faut drainer les urines
septiques en rtention. La nphrostomie ou la pylostomie per-
cutane sous choguidage ou la monte de sonde en double J
sont des solutions palliatives mais sres. Elles peuvent tre
conserves longtemps et servir de couverture lacte chirurgical
dfinitif. Lurtroscopie peut tre ncessaire pour extraire le
calcul, le dtruire au laser ou le repousser dans le bassinet.
La prise en charge est aussi prventive : lorsquune femme se
sait porteuse dun calcul urinaire et dsire une grossesse, il semble
raisonnable de lui enlever ce calcul avant la conception. I
POUR EN SAVOIR PLUS
Grossesse et pancratite grave
Bret M, Berard Ph, Ray MJ et al
(J Gynecol Obstet Biol Reprod 1978 ; 7 : 77-85)
Urgences splniques et grossesse
Bronstein R, Morin P
(Encycl Med Chir Obsttrique 1975 ; 5-044-J-10 : 1-6)
Les urgences abdominales non gyncologiques
durant la grossesse
Chambon JP
(J Chi Paris 1984 ; 124 : 551-5)
DJ PARU DANS LA REVUE
Complications de la grossesse
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [17] : 1875-928)
R p o n s e s : A : F , V , V / B : V , V , F / C : 1 , 2 , 3 , 4 , 5 .
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1721
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 722
A / VRAI OU FAUX ?
La prsence de facteurs de risque
cardiovasculaires est un facteur
aggravant de la baisse de laudition
chez la personne ge.
Les premiers troubles apparaissent
pour les sons graves.
Les troubles de lquilibre associs
sont frquents.
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , F , F / B / F , F , V / C : 3 .
B / VRAI OU FAUX ?
La surdit de transmission
est la forme la plus frquente.
Laide auditive est prise en charge
intgralement par lassurance maladie
La prcocit de la correction
est un facteur pronostic positif
damlioration.
3
2
1
C / QCM
Parmi les examens complmentaires
suivants, lesquels sont indiqus dans
lexploration initiale dune presby-
acousie ?
IRM cochlaire.
TDM crbral avec injection.
Audiomtrie tonale.
lectroencphalogramme.
tude du liquide cphalo-rachidien
5
4
3
2
1
QUESTION 60 (v. p. 1705)
A / VRAI OU FAUX ?
La rupture dun anvrisme artriel
est la cause la plus frquente
de lhmorragie mninge.
La ponction lombaire
est indispensable au diagnostic
dune hmorragie mninge.
Une tomodensitomtrie normale
limine formellement le diagnostic
dhmorragie mninge.
Devant un tableau clinique
vocateur dune hmorragie
mninge, la tomodensitomtrie
doit tre faite en urgence.
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les critres suivants, lesquels
voquent une cphale lie une
hmorragie mninge ?
Dbut progressif.
Survenue la suite dun effort.
Intensit modre.
Association un syndrome mning.
Fbricule modre retarde.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
B / VRAI OU FAUX ?
Lhydrocphalie aigu nest jamais
prsente au stade initial
de lhmorragie mninge.
Le pronostic de lhmorragie
mninge est le mme au stade
du saignement initial et au stade
de rcidive de saignement.
Lischmie crbrale retarde
ou vasospasme post-hmorragique
nest pas toujours symptomatique.
Faire baisser la pression artrielle
est un principe de base du
traitement de lhmorragie mninge.
4
3
2
1
R p o n s e s : A : V , F , F V / B : F , F , V F / C : 2 , 4 , 5 .
QUESTION 244 (v. p. 1709)
P
R
A
T
I
C
I
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A
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p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m d i c a l e c o n t i n u e
3 0 S E P T E M B R E 2 0 0 4 / T O M E 5 4 N 1 4
Signes, diagnostic, traitement valuation B Purpura chez lenfant
et chez ladulte B Grands courants de la pense psychiatrique B
Alcool, psycho-actifs et substances illicites B Automdication
BVascularites ncrosantes
BUtilisation des cellules
souches adultes BPresse :
Tlvision et risque dobsit
Dpistage du cancer du sein
RFRENCES UNIVERSITAIRES
DE MMOIRE DE MDECIN La longue histoire de la drpanocytose OUVERTURES
V
a s c u l a r i t e s n c r o s a n t e s C
e l l u l e s s o u c h e s a d u l t e s
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N
1 4
( 1 5
0
9
- 1 6
2
4
)
Drpanocytose
IMONOGRAPHIEI
ACCROTRE LA QUALIT ET LESPRANCE DE VIE
Drpanocytose
Retrouvez
La Revue du Praticien
sur son site Internet
www.33docpro.com
ref_deval 8/10/04 11:59 Page 1722
Pneumologie Cardiologie
Partie I Module 2 Q 197
1585 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Il prcise les antcdents du patient, en ce qui concerne :
des facteurs de risque cardiovasculaire : ge, tabagis-
me, hypertension artrielle, hypercholestrolmie, dia-
bte, antcdents familiaux, mnopause chez la
femme ;
des facteurs de risque de pathologie noplasique
thoracique: tabagisme, exposition professionnelle
lamiante ;
des antcdents thromboemboliques (phlbite, embolie
pulmonaire), ou des facteurs de risque de maladie
thromboembolique, acquis (alitement de plus dune
semaine, contexte de post-partum ou postopratoire,
maladie cancreuse, voyage prolong rcent notamment
en avion, accident vasculaire crbral, insuffisance
cardiaque, anticorps anti-cardiolipine) ou thrombophilie
dorigine gntique (facteur V Leiden ; mutation du
facteur II ; dficit en protine C, S, antithrombine ;
hyperhomocystinmie ; anomalie du fibrinogne) ;
des antcdents de maladie coronaire connue, ou de
douleurs angineuses nayant pas t signales.
Linterrogatoire prcise aussi les caractristiques de la
douleur :
le type de douleur : constrictive (coronaire), type de
brlure, ou fulgurante ;
le sige mdian et rtrosternal, postrieur (vertbral),
latrothoracique, apical ; son tendue : large ou trs
ponctuelle (non coronaire) ;
lirradiation : vers les paules, le maxillaire infrieur
et le bras gauche (voquant une origine coronaire),
postrieure (voquant une dissection aortique), ou
nvralgique C8-D1 (syndrome de Pancoast-Tobias) ;
son anciennet et sa dure : prolonge ou au contraire
trs brve (une douleur durant quelques secondes est
souvent nvralgique) ;
les circonstances dapparition et les facteurs dclenchants
ou attnuants, selon leffort, la position (pench en
avant, ou lors des changements de position), la prise
de trinitrine (qui soulage en 1 3 min les douleurs
dangor), la toux, la respiration (douleurs vertbrales,
paritales, pleurales ou pricardiques).
On recherche enfin des symptmes associs la douleur :
dyspne (parfois difficile diffrencier de la gne respi-
ratoire qui accompagne une douleur importante), toux,
expectoration, hmoptysie, palpitations, syncope ou
lipothymie, signes digestifs (nauses, douleurs abdomi-
nales), ou signes gnraux (fivre, amaigrissement).
lments dorientation
diagnostique
La douleur thoracique est un motif frquent de consultation.
La prise en charge diagnostique initiale est primordiale ;
en effet, les causes potentiellement svres, telles quune
ischmie myocardique aigu, doivent tre rapidement
reconnues pour tre traites.
Interrogatoire
Linterrogatoire tient une place majeure dans lorientation
diagnostique et le choix des examens complmentaires.
Douleur thoracique aigu
et chronique
DR Vincent COTTIN
1
, PR Jacques BEAUNE
2
, PR Jean-Franois CORDIER
1
1. Service de pneumologie,
2. Service de cardiologie, hpital Louis-Pradel, universit Claude-Bernard, BP Lyon-Montchat, 69394 Lyon Cedex 03.
Une douleur thoracique peut tre cause
par un grand nombre daffections cardiaques,
vasculaires, pleurales, pulmonaires, paritales,
ou digestives.
Les causes de douleur thoracique aigu
sont domines par linfarctus myocardique,
les syndromes coronaires aigus (angor instable),
la dissection aortique, lembolie pulmonaire,
la pricardite aigu, et le pneumothorax.
La pneumopathie aigu infectieuse,
la pleursie aigu et les causes abdominales
sont moins frquemment en cause.
Les douleurs thoraciques deffort sont domines
par langor ; les douleurs continues sont plus
souvent dorigine pleuro-pulmonaire ou paritale.
La conduite du diagnostic repose sur les donnes
de lanamnse et de lexamen clinique,
de la radiographie thoracique,
de llectrocardiogramme, et du dosage
des enzymes myocardiques, qui permettent
dorienter les ventuelles investigations
complmentaires. Les thrapeutiques
de revascularisation myocardique, dautant
plus efficaces quelles sont prcoces, justifient
un diagnostic prcoce de forte probabilit
daffection coronaire aigu, sans attendre
les dosages biologiques.
Points Forts comprendre
Examen physique
Il sattache rechercher des arguments en faveur :
dune affection cardiovasculaire : asymtrie de tension
artrielle ou de pouls priphrique (dissection aortique),
abolition des pouls priphriques ou souffles vasculaires
(artriopathie) ;
dune phlbite, ou dune embolie pulmonaire (signes
dinsuffisance ventriculaire droite aigu) ;
dune affection respiratoire : cyanose, hippocratisme
digital, syndrome de Claude Bernard-Horner, anomalie
la percussion ou lauscultation pulmonaire, syndrome
cave suprieur ou autre syndrome mdiastinal ;
dune cause paritale (douleur provoque la palpation)
ou rhumatismale (douleur la pression des apophyses
pineuses vertbrales ou lors des mouvements de la tte).
Examens paracliniques
Le bilan paraclinique comporte toujours un lectrocardio-
gramme (ECG), qui doit tre ralis le plus vite possible
en cas de douleur thoracique aigu, et une radiographie
thoracique de face et de profil. Un dosage des enzymes
myocardiques [transaminases ; cratine phosphokinase
(CPK et CPK-MB) ; troponines I et T; myoglobine] et
une gazomtrie artrielle sont des examens frquemment
ncessaires. Associs un interrogatoire prcis, ces examens
simples permettent, dans la grande majorit des cas,
dorienter le diagnostic (tableau I).
Diagnostic tiologique dune douleur
thoracique aigu
Ischmie myocardique
Lischmie myocardique secondaire lathrosclrose
coronaire est frquente chez ladulte de sexe masculin,
associant un ou plusieurs facteurs de risque cardiovas-
culaire. Il sagit souvent dun patient connu pour un
angor, mais un infarctus myocardique peut tre rvla-
teur de la maladie coronaire. Le diagnostic doit gale-
ment tre voqu chez un sujet jeune en prsence dan-
tcdents familiaux ou de toxicomanie la cocane. En
prsence dune douleur thoracique aigu, ce diagnostic
doit tre voqu en priorit, du fait de sa gravit poten-
tielle (la mortalit prcoce de linfarctus myocardique en
labsence dhospitalisation est estime 25 %), et de sa
frquence (en service durgence, une douleur thoracique
aigu correspond un infarctus myocardique chez 15%
des patients et un angor instable chez 30%).
1. Angor instable ou syndrome coronaire aigu
La douleur dangine de poitrine est habituellement
constrictive, ou dcrite comme une sensation de pesanteur
sur la poitrine, mais il peut sagir plus rarement dune
sensation de brlure intense, ou dune dyspne sans
relle douleur ressentie (blockpne). La douleur sige en
rgion sous-sternale, mdiane, avec parfois une irradiation
postrieure, vers les paules ou labdomen. Lirradiation
de la douleur dans le membre suprieur gauche, classique,
est un signe qui manque la fois de sensibilit et de sp-
cificit pour tablir lorigine coronaire de la douleur
(une douleur dorigine digestive ou pleurale pouvant par
exemple irradier dans les membres suprieurs).
DOUL E UR T HOR ACI QUE AI GU E T CHRONI QUE
1586 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Douleur aigu Douleur chronique
Causes cardiaques
Angor instable Angor stable
Infarctus myocardique Pricardite chronique
constrictive
Cardiomyopathie obstructi-
ve
Rtrcissement aortique
Causes vasculaires
Dissection aortique Maladie thromboembolique
Embolie pulmonaire chronique
Infarctus pulmonaire
Hypertension artrielle
pulmonaire primitive
Causes pleuro-pulmonaires
Pneumothorax Pleursie chronique
Pneumopathie aigu Tumeurs pleurales
Pleursie aigu Cancer bronchique
Tumeur du mdiastin
Cause paritale
Fracture costale Tumeur costale
Nvralgie radiculaire Tumeur vertbrale
Arthrite chondro-costale Spondylodiscite infectieuse
Zona Douleurs post-zostriennes
Nvralgie, neurinome
Sarcome des parties molles
Abcs tuberculeux
Myosite
Causes digestives
Rupture sophagienne Hernie hiatale
Syndrome de Mallory-Weiss Cancer de lsophage
Pancratite aigu Ulcre gastro-duodnal
sophagite Affections hpato-biliaires
Perforation d'ulcre Pancratite chronique
Cholcystite aigu Cancer pancratique
Reflux gastro-sophagien
Spasme sophagien
Autres causes
Douleur iatrognique Douleur psychogne
mdicamenteuse
Douleur psychogne
Principales causes de douleur
thoracique aigu ou chronique
TABLEAU I
qui apparat ds la premire heure des douleurs. Londe Q de
ncrose napparat qu partir de la 6
e
heure. Les signes
lectriques sont parfois absents ; une hospitalisation dur-
gence doit donc tre dcide en cas de douleur trs vocatrice,
mme si llectrocardiogramme est peu contributif.
La cytolyse permet de diffrencier linfarctus de langor
instable, notamment en labsence donde Q (infarctus
sous-endocardique). Le dosage le plus sensible (mais
peu spcifique) est celui de la myoglobine, surtout utile
en cas de douleur voluant depuis moins de 2 heures. Le
diagnostic est confirm par llvation des CPK (et de
lisoenzyme CPK-MB) et surtout de la troponine I ou T,
trs spcifique, mais qui ne slve qu partir de la 4
e
heure
(avec un maximum la 24
e
heure). Le taux des troponines
cardiaques I et T reste lev pendant plusieurs jours
aprs linfarctus, mais ne permet pas le diagnostic de
rcidive prcoce dinfarctus. Il faut cependant signaler
la possibilit de faux positifs (lsion myocardique non
ischmique ou ischmique infraclinique) et de faux
ngatifs du dosage des troponines dans la conduite du
diagnostic de linfarctus myocardique ; cela indique quil
ne faut pas carter ce diagnostic sur le dosage dune
seule enzyme myocardique. La meilleure stratgie pour
le choix des enzymes myocardiques doser en service
durgence (par exemple CPK et troponine demble, ou
CPK-MB demble mais troponine uniquement en cas
de risque lev) nest pas encore dfinie.
Dissection aortique
La douleur de la dissection aortique aigu ou dun an-
vrisme aortique expansif rsulte de la stimulation des
terminaisons nerveuses situes dans ladventice de
laorte. La douleur dbute brutalement, devient rapidement
extrmement intense, ncessitant de fortes doses danal-
gsiques, et dure plusieurs heures. Elle est ressentie au
centre de la cage thoracique, avec une irradiation dorsale
ou lombaire, selon le site de la dissection, et nest pas
modifie par la position ni la respiration.
Lexamen clinique recherche une diminution ou une abo-
lition des pouls priphriques, un souffle dinsuffisance
aortique aigu, des signes neurologiques focaliss, des
signes de collapsus, de tamponnade, ou dhmothorax. La
radiographie thoracique montre un largissement du
mdiastin suprieur, avec parfois un aspect en double
contour de laorte. Llectrocardiogramme est peu perturb,
avec des troubles non spcifiques de la repolarisation,
sauf en cas de dissection coronaire associe (ncrose myo-
cardique). Lchocardiographie transsophagienne en
urgence contribue trs souvent au diagnostic en montrant
la dissection de laorte thoracique ascendante, ou des signes
indirects (insuffisance aortique, panchement pricardique).
Cest surtout le scanner thoracique ou langio-IRM en
urgence qui permettent de confirmer le diagnostic.
Pricardite aigu
Le pricarde tant peu innerv, on admet que la douleur
des pricardites est surtout due linflammation associe
Une douleur angineuse aigu survenant au repos fait
voquer un syndrome coronaire aigu, qui impose une
hospitalisation immdiate en service de soins intensifs,
notamment sil existe un contexte vocateur : patient
ayant un angor connu et (ou) prsentant de multiples
facteurs de risque. On parle dangor spontan prolong
si la douleur dure plus de 15 min.
Comme langor de repos, langor deffort de novo
(apparu depuis moins dun mois pour des efforts
modestes), langor crescendo (modification brutale et
rapide dun angor deffort ancien, survenant pour des
efforts minimes, avec une douleur plus intense et plus
prolonge), et langor de post-infarctus immdiat (dans
les 3 semaines suivant lpisode initial) sont des formes
cliniques dangor instable.
Llectrocardiogramme montre des anomalies dans 80 %
des cas, avec le plus souvent des signes dischmie
sous-endocardique (sous-dcalage de ST) en priode de
crise, et dischmie sous-picardique (onde T ngative
pointue et symtrique) en dehors des crises. Les
enzymes myocardiques sont habituellement normales ;
toutefois une lvation modre de la troponine I en lab-
sence de toute autre lvation des enzymes myocardiques
est frquente, et reprsente un facteur de mauvais pro-
nostic [le risque relatif de mortalit 6 semaines est de
1,8 (0,5-6,7) pour une troponine I comprise entre 0,4 et
1 mg/L et de 3,5 (1,2-10,6) pour une troponine I compri-
se entre 1 et 2 g/L].
Le diagnostic de langor instable est crucial, car il sagit
dun tat clinique fort potentiel volutif, dont la prise
en charge approprie permet dviter lvolution vers
linfarctus myocardique dans 90 % des cas. Si la douleur
initiale est vocatrice, lhospitalisation pour surveillan-
ce est justifie mme si la douleur cde spontanment et
si llectrocardiogramme est peu perturb.
2. Infarctus du myocarde
Linfarctus myocardique succde dans la moiti des cas
un angor instable. La douleur est similaire celle de
langor, mais elle dure plus longtemps (plus de 30 min),
est plus intense, irradie largement (cou, mchoire, paule,
bras gauche), nest pas soulage par le repos ou la trinitrine;
elle est parfois associe des nauses ou un hoquet,
notamment en cas de ncrose myocardique postrieure.
La douleur peut manquer (15 20 % des cas), notamment
chez les sujets gs ou diabtiques. Lexamen clinique
recherche des signes en faveur dune complication :
apparition dun bruit de galop, dun souffle dinsuffisance
mitrale (dysfonction ou rupture de pilier, perforation
septale), de rles crpitants des bases pulmonaires, dun
trouble du rythme, voire dun collapsus.
Le diagnostic est confirm par les modifications lectriques,
et llvation des enzymes myocardiques. Le signe lectrique
essentiel est un sus-dcalage de ST, convexe vers le haut,
pouvant englober londe T (onde de Pardee), traduisant
une ischmie transmurale importante; il est remplac dans
20 % des cas par un sous-dcalage de ST (ischmie sous-
endocardique). Cet aspect peut manquer initialement, et il est
souvent prcd par une onde T positive ample et pointue,
Pneumologie Cardiologie
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de la plvre paritale adjacente, expliquant que les pri-
cardites non inflammatoires (au cours de linsuffisance
rnale, de linfarctus myocardique, de la tamponnade
pricardique) sont peu douloureuses, contrairement aux
pricardites aigus infectieuses. La douleur est souvent
constrictive, assez brutale, prolonge, rtrosternale, pr-
cordiale, parfois latro-thoracique, avec une irradiation
dans lpaule, ou parfois le creux pigastrique. Elle est
aggrave par la toux, linspiration profonde, le dcubitus
dorsal, les changements de position, parfois la dglutition,
et attnue en position assise, pench en avant ; elle
nest pas modifie par leffort. Il peut sy associer de la
fivre, une toux, ou une dyspne. Le frottement pricar-
dique systolo-diastolique est inconstant mais pathogno-
monique; il est mieux peru en position assise, buste pench
en avant. Lexamen recherche des signes de tamponnade,
rares en prsence dune douleur thoracique aigu. Dans
les pricardites aigus virales, on retrouve souvent un
syndrome pseudo-grippal ou une infection ORL dans les
semaines qui prcdent.
Si lpanchement est abondant, la radiographie thoracique
montre un largissement de lombre cardiaque, avec
signe du recouvrement hilaire (le hile nest plus visible
car englob dans lpanchement pricardique) ; un com-
blement du cul-de-sac pleural est frquent. Llectro-
cardiogramme montre des troubles de repolarisation diffus,
volutifs, une tachycardie sinusale, et dans 30 50 %
des cas un sous-dcalage de PQ caractristique, et (ou)
un sus-dcalage en selle de chameau du segment ST.
Cest lchographie cardiaque qui confirme le diagnostic,
montrant un panchement pricardique, qui peut cependant
manquer (pricardite sche ).
Embolie pulmonaire
La douleur thoracique de lembolie pulmonaire priphrique
est lie lirritation pleurale en cas dinfarctus pulmonaire ;
il sagit alors dune douleur latro-thoracique, de caractre
pleural. En cas dembolie massive, la douleur (plutt
rtrosternale) serait lie lhypertension artrielle pulmo-
naire aigu. Le diagnostic est voqu sur un contexte
vocateur, des signes de phlbite, et en cas dembolie
proximale des signes cliniques dinsuffisance cardiaque
droite et des signes lectriques de cur pulmonaire aigu
(dviation axiale droite, aspect S1Q3S3, bloc de branche
droit rcent, troubles de repolarisation dans les drivations
prcordiales droites). Lexistence dune hypoxmie avec
hypocapnie, frquente, nest ni constante ni spcifique.
La radiographie thoracique peut montrer une opacit
triangulaire base pleurale, avec raction pleurale et
ascension de la coupole diaphragmatique, et des atlec-
tasies en bandes des bases en cas dembolie priphrique
avec infarctus pulmonaire, ou exceptionnellement une
hyperclart parenchymateuse pulmonaire ou localise
avec dilatation de lartre pulmonaire au niveau du hile
en cas dembolie proximale (signe de Westermark).
En prsence de signes cliniques de gravit, lchocardio-
graphie est utile, montrant une dilatation des cavits
droites, un mouvement septal paradoxal, et visualisant
rarement le thrombus dans les cavits droites ou les
troncs des artres pulmonaires. Le diagnostic est confirm
par langioscanner thoracique acquisition spirale
volumique ralis en urgence.
En cas dembolie pulmonaire sans signes de gravit, le
diagnostic peut tre confirm par la scintigraphie pulmo-
naire de ventilation et de perfusion (interprtable surtout
en labsence dantcdent cardiorespiratoire), langio-
scanner thoracique (avec quelques faux ngatifs en cas
dembolie sous-segmentaire), et lchographie avec
doppler veineux des membres infrieurs (dont la ngativit
nlimine pas le diagnostic dembolie pulmonaire) ; le
taux des D-dimres a une valeur prdictive suprieure
95% lorsquil est ngatif.
Pneumothorax pneumomdiastin
Il sagit dune douleur latro-thoracique, brutale, spon-
tane, en coup de poignard , augmente par linspira-
tion profonde et la toux. Le diagnostic est voqu par
lexamen clinique, qui met en vidence un silence
auscultatoire unilatral, et est rapidement confirm par
la radiographie thoracique. En cas de pneumothorax
partiel ou de pneumothorax complet peu rtract, le
diagnostic radiologique peut tre facilit par la ralisa-
tion dun clich en expiration force.
Le pneumomdiastin se manifeste par une douleur
rtrosternale aigu, et saccompagne rapidement dem-
physme sous-cutan de la base du cou. La radiographie
peut montrer un aspect de double contour du bord
gauche du cur.
Pneumopathie infectieuse aigu
La douleur thoracique qui accompagne la pneumopathie
infectieuse aigu est parfois brutale, dcrite comme un
point de ct . Le diagnostic est voqu par le contexte
qui associe de la fivre avec frissons, un foyer de rles
crpitants associ parfois un souffle tubaire. La radio-
graphie thoracique confirme le diagnostic, en montrant
une condensation alvolaire avec bronchogramme
arique, souvent systmatise. Une douleur thoracique
aigu est possible mais moins frquente au cours des
pneumopathies atypiques lies aux agents intracellulaires
(Chlamydia, Mycoplasma, Legionella).
Pleursie aigu
Une pleursie, notamment de nature infectieuse, peut se
traduire par une douleur thoracique aigu dinstallation
parfois trs brutale. Il sagit dune douleur latro-thora-
cique, augmente par la toux, linspiration profonde, et
les changements de position. La douleur saccompagne
souvent dune toux sche galement dclenche par les
changements de position, et dune dyspne si lpanchement
DOUL E UR T HOR ACI QUE AI GU E T CHRONI QUE
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rarement un infarctus myocardique. Des douleurs tho-
raciques ont galement t dcrites aprs prise de nif-
dipine, et de drivs nicotiniques (en gommes mcher
ou en patchs transdermiques).
Douleur psychogne
La douleur thoracique dorigine psychogne est fr-
quente. Son diagnostic est difficile, et repose la fois
sur les caractres de la douleur et llimination des
causes organiques. Il sagit le plus souvent de douleurs
fugaces type de piqre, souvent migratrices. Il peut
galement sagir dune sensation dcrite comme une
oppression thoracique, parfois une relle douleur, de
sige prcordial ou diffus, et de dure variable; presque
toujours, la douleur nest pas relie lexercice, et varie
lentement en intensit. Parfois, au contraire, il sagit
dune douleur vive, fugace, punctiforme, situe prcis-
ment proximit du mamelon gauche. Lassociation
une anxit, une dyspne, des palpitations, des sueurs,
est habituelle. Lexamen clinique, radiologique et lectro-
cardiographique rpt est normal.
Diagnostic tiologique dune douleur
thoracique chronique
Une douleur dvolution chronique (ou une douleur
aigu ou subaigu rcidivante) fait voquer aussi
dautres diagnostics, mais il faut toujours liminer les
causes cardio-vasculaires et pleuro-pulmonaires, qui
restent les plus graves.
Douleur dorigine cardio-vasculaire
1. Angor stable deffort
La douleur dangine de poitrine est habituellement
constrictive, ou dcrite comme une sensation de pesanteur
sur la poitrine, mais il peut sagir plus rarement dune
sensation de brlure intense, ou dune dyspne sans relle
douleur ressentie (blockpne). La douleur de langor stable
deffort est typiquement augmente par leffort, les tats
motionnels, le froid, mais nest pas modifie par la
toux, la respiration, ni les mouvements. La douleur cde
en 5 30 minutes avec le repos, et en 5 minutes environ
avec la trinitrine sublinguale. Elle sige en rgion sous-
sternale, mdiane, avec parfois une irradiation post-
rieure, vers les paules ou labdomen. En phase doulou-
reuse, llectrocardiogramme montre des troubles de la
repolarisation. Llectrocardiogramme intercritique peut
tre strictement normal. Le diagnostic est confirm par
llectrocardiogramme deffort, qui permet dapprcier
la gravit de lischmie myocardique et guide les indica-
tions thrapeutiques. La coronarographie est propose
en cas de critres de gravit lpreuve deffort.
Langor de primo-dcubitus et langor post-prandial
sont inclus dans langor stable deffort mais tmoignent
est abondant. Lexamen recherche une matit, une abolition
du murmure vsiculaire, et un frottement pleural (lorsque
lpanchement est peu abondant). Cest la radiographie
thoracique qui confirme le diagnostic, montrant une
opacit dense, masquant lombre des ctes, dclive, et
de limite suprieure concave en haut et en dedans. La
conduite du diagnostic tiologique ncessite dabord
lanalyse du contexte clinique et du liquide pleural obtenu
par la ponction pleurale.
Douleur dorigine digestive
Plus rarement, la douleur thoracique aigu peut tre lie
une cause digestive. La proximit du cur et de lso-
phage expliquent que les caractristiques cliniques des
douleurs dorigine cardique et oesophagienne sont trs
proches. Lorigine digestive de la douleur peut parfois
tre voque, en cas dantcdent de reflux gastro-so-
phagien ou de reflux associ la douleur, defficacit du
traitement anti-acide ou par inhibiteurs de la pompe
protons. La rupture sophagienne spontane (syndrome
de Boerhaave) est voque en prsence dune douleur
rtrosternale ou pigastrique, accompagne dune dyspne
et dun emphysme sous-cutan au niveau sus-sternal.
Le syndrome de Mallory-Weiss correspond une dila-
cration de la muqueuse du bas sophage et du cardia ;
il est suspect en cas de douleur thoracique rtrosternale
associe des hmatmses et succdant dimportants
efforts de vomissement. La pancratite aigu est respon-
sable dune douleur pigastrique transfixante, parfois
pseudo-coronaire. La perforation dulcre gastro-duodnal
(notamment du cardia), loesophagite, ltranglement de
hernie hiatale, la cholcystite aigu, sont dautres causes
possibles de douleur projection thoracique. Le spasme
sophagien et le reflux gastro-sophagien sont des
causes frquentes de douleur thoracique aigu non coronaire.
Douleur dorigine paritale
Les douleurs de fracture costale sont facilement voques
dans un contexte post-traumatique (la fracture costale peut
alors tre associe un pneumo- ou hmothorax) ; elles
peuvent galement, comme les douleurs musculaires inter-
costales (dchirure musculaire traumatique), tre causes
par de violents efforts de toux. Les douleurs nvralgiques
radiculaires sont voques devant leur caractre positionnel
(mobilisation rachidienne) et leur irradiation en hmi-
ceinture. Les douleurs dorigine chondrocostale (arthrite
chondrocostale ou syndrome de Tietze) sont reproduites
par la palpation des cartilages chondro-costaux, qui sont
parfois le sige dune tumfaction localise.
Douleur thoracique iatrognique
Des douleurs thoraciques peuvent survenir aprs la prise
de sumatriptan (antimigraineux) ; elles correspondent
Pneumologie Cardiologie
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souvent dune atteinte coronaire svre.
2. Autres causes cardio-vasculaires
Des douleurs thoraciques chroniques pseudo-angineuses
peuvent se rencontrer au cours de la cardiomyopathie
hypertrophique, du rtrcissement aortique, et de lhyper-
tension artrielle pulmonaire (notamment lhypertension
artrielle pulmonaire primitive, dont le niveau peut tre
trs lev) . Le diagnostic est port par lchocardiographie.
La pricardite chronique est plus souvent rvle par
des signes dadiastolie (hpatalgies deffort, dme des
membres infrieurs) que par des douleurs thoraciques.
Lexamen recherche une turgescence jugulaire avec
reflux hpato-jugulaire. Linterrogatoire recherche un
antcdent de pricardite aigu, de radiothrapie thoracique,
de tuberculose. Le diagnostic est confirm par lcho-
graphie cardiaque, et surtout le cathtrisme cardiaque
droit qui montre un profil hmodynamique caractris-
tique (dip plateau).
Douleurs dorigine pleuro-pulmonaire
ou mdiastinale
Les pleursies chroniques peuvent occasionner une dou-
leur latro-thoracique chronique, la douleur tant dau-
tant plus importante que lpanchement pleural est peu
abondant. Une douleur thoracique intense, insomniante,
doit faire voquer un msothliome ou un cancer pleural
primitif, notamment sil existe une exposition lamian-
te, une rtraction hmithoracique, et une opacit pleura-
le mamelonne la radiographie thoracique. Les pleur-
sies mtastatiques sont plus frquentes, mais en gnral
moins douloureuses.
Une douleur chronique peut rvler un cancer bronchique,
traduisant une compression nerveuse, une pleursie, une
pricardite, ou un envahissement parital. Les tumeurs
apicales peuvent donner lieu un syndrome de
Pancoast-Tobias, pouvant associer syndrome de Claude
Bernard-Horner (myosis, ptosis, nophtalmie) par
atteinte du ganglion stellaire sympathique, ostolyse de
la premire cte, et nvralgie cervico-brachiale C8-D1.
La douleur thoracique chronique est un mode frquent
de rvlation des tumeurs et adnopathies malignes du
mdiastin; elle peut alors sassocier un syndrome cave
suprieur, une paralysie rcurrentielle gauche, une para-
lysie phrnique, une dysphagie, etc.
Ces diffrents diagnostics sont voqus par la radiogra-
phie et la tomodensitomtrie thoraciques.
Plus rarement, une douleur chronique peut traduire une
maladie thromboembolique, une douleur squellaire
dun infarctus pulmonaire ou dune pneumopathie
aigu, ou une exceptionnelle hypertension artrielle pulmo-
naire primitive (douleurs pseudo-angineuses avec dyspne
deffort chez un sujet jeune).
Douleur dorigine paritale
Les principales causes sont lies une atteinte costale
(fracture, mtastase osseuse, mylome multiple), vertbrale
(tumeur vertbrale, tumeur du contenu rachidien, spondylo-
discite infectieuse), nerveuse (algies post-zostriennes,
compression radiculaire, neurinome), ou des parties molles
(sarcome des parties molles, abcs froid tuberculeux,
myosite). Le diagnostic est apport par la radiographie
(gril costal), la tomodensitomtrie thoracique, et limagerie
par rsonance magntique.
Le zona thoracique est responsable de douleurs type
de brlures, sigeant dans un ou plusieurs territoires
mtamriques contigus, en hmiceinture; les douleurs pr-
cdent de quelques jours lruption rythmateuse puis
vsiculaire qui survient par pousses successives au
niveau du mme territoire et permet le diagnostic; des
frissons, de la fivre, et des myalgies sont parfois pr-
sents lors de la priode pr-ruptive.
Douleurs thoraciques dorigine digestive
Le diagnostic repose sur les symptmes digestifs associs
(hypersialorrhe, hoquet, dysphagie), la palpation abdo-
minale, et selon les cas, lsophago-gastroscopie (hernie
hiatale, cancer de lsophage, ulcre gastrique sous-
cardial), lchographie abdominale (affections hpato-
biliaires), la tomodensitomtrie abdominale (pancratite
chronique, cancer pancratique), la pH-mtrie (reflux
gastro-sophagien), ou la manomtrie sophagienne
(spasme sophagien).
Douleurs thoraciques psychognes
et idiopathiques
Il sagit le plus souvent dune douleur punctiforme, pr-
cordiale, non influence par les mouvements et les
efforts. Lexamen clinique, la radiographie thoracique et
llectrocardiogramme percritique sont normaux. Ce
diagnostic nest retenu quaprs limination des causes
organiques.
Conduite du diagnostic
Le mode dvolution aigu ou chronique est le principal
lment dorientation clinique, les causes voquer
tant distinctes (tableau I).
Identifier les situations durgence
En prsence dune douleur thoracique aigu, lenjeu de
lvaluation initiale est didentifier les situations qui
mettent en jeu le pronostic vital et ncessitent un traitement
durgence : infarctus myocardique, dissection aortique,
embolie pulmonaire, et, avec un moindre degr durgence,
pricardite aigu et pneumothorax. Une douleur thora-
cique aigu, mme intermittente et survenant chez un
sujet jusque-l en parfaite sant, peut traduire une ischmie
myocardique ou une embolie pulmonaire rcidivante.
Lexamen recherche donc en priorit des signes cliniques
de gravit (tableau II), et en particulier les signes de collapsus
cardio-vasculaire (hypotension artrielle, tachycardie,
DOUL E UR T HOR ACI QUE AI GU E T CHRONI QUE
1590 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
ratoire aigu, la conduite du diagnostic part dun recueil
dtaill de lanamnse et dun examen clinique complet.
Les donnes de llectrocardiogramme sont alors dter-
minantes. Le diagnostic dinfarctus myocardique est
rapidement tabli si llectrocardiogramme montre un
sus-dcalage caractristique du segment ST. En prsence
dune onde Q dau moins 0,04 s (non connue antrieure-
ment) dans au moins 2 drivations, la probabilit lectrique
dinfarctus myocardique aigu est de 75%; en cas de sus-
dcalage du segment ST dau moins 1 mm (non connu
antrieurement), la probabilit dinfarctus myocardique
est de 80 % ; en cas de sous-dcalage dau moins 1 mm
du segment ST ou dinversion des ondes T (non connus
antrieurement) dans au moins deux drivations, la pro-
babilit dinfarctus myocardique aigu est denviron 20 %.
Dautres algorithmes ont t proposs afin destimer la
probabilit a priori dangor instable ou dinfarctus myo-
cardique daprs les caractres cliniques de la douleur et
les signes lectrocardiographiques (tableau III). Cela
justifie ladmission urgente en service de soins intensifs
de tout patient prsentant une suspicion clinique din-
farctus et de signes lectrocardiographiques vocateurs
pleur, polypne, oligurie, cyanose des extrmits) ou
dinsuffisance respiratoire aigu (polypne ; cyanose ;
tirage intercostal, sus-sternal et sus-claviculaire ; asyn-
chronisme thoraco-abdominal) qui ncessitent un traitement
spcifique (expansion volmique, inotropes, oxygno-
thrapie, ventilation non invasive ou invasive). ce
stade, la description de la douleur (coronaire ou non),
lexamen clinique (avec notamment recherche des pouls
priphriques, mesure de la tension artrielle aux deux
bras, et recherche de signes dinsuffisance cardiaque
droite), llectrocardiogramme et la radiographie thoracique
permettent le plus souvent dorienter le diagnostic vers
un infarctus myocardique, une dissection aortique, ou
une embolie pulmonaire. Le dosage des enzymes myo-
cardiques est systmatique. Selon lorientation clinique
et la disponibilit des examens complmentaires sont
raliss en urgence un angioscanner thoracique (embolie
pulmonaire grave, dissection aortique), une chographie
cardiaque transthoracique (embolie pulmonaire grave)
ou transsophagienne (dissection aortique) ou une
angio-IRM (dissection aortique).
Conduire le diagnostic dune douleur
thoracique aigu
En labsence de signes de choc ou dinsuffisance respi-
Pneumologie Cardiologie
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Signes cliniques
Urgence vitale immdiate
arrt respiratoire
arrt circulatoire
choc
Signes prcurseurs durgence vitale
hypotension artrielle
bradypne
tirage, signes dpuisement respiratoire
marbrures
pleur
sueurs, polypne superficielle
troubles de la vigilance, confusion mentale
extrmits froides et cyanoses
oligurie
Signes lectrocardiographiques
Urgence vitale immdiate
asystolie
tachycardie ou fibrillation ventriculaire
dissociation lectromcanique
bloc auriculo-ventriculaire complet
Caractres de la douleur Probabilit Probabilit
et signes sur lECG dangor dinfarctus
instable myocardique
Douleur typique dinfarctus, 95% 95%
et sus-dcalage de ST ou signes
dinfarctus postrieur
Douleur typique dinfarctus 20-50% 10-50%
et sous-dcalage de ST
Douleur typique dinfarctus, 20-50% 10-50%
et maladie coronaire connue
ou insuffisance cardiaque aigu
Douleur typique prolonge 5-20 % 1-10%
(> 30 min) sans signes dischmie
llectrocardiogramme
Douleur atypique prolonge, 5-20% 1-10%
maladie coronaire connue,
sans signes dischmie
llectrocardiogramme
Douleur typique non prolonge, < 5 % < 1%
sans signes dischmie
llectrocardiogramme
Douleur atypique prolonge, < 5% < 1%
sans signes dischmie
llectrocardiogramme
Symptmes et valuation clairement < 1% < 1%
en faveur dune cause non cardiaque
Daprs Kontos MC, Jesse RL. Evaluation of the emergency department chest pain
patient. Am J Cardiol 2000 ; 85 : 32-39B, modifi).
Probabilit dangor instable et dinfarctus
myocardique selon les signes cliniques
et lectrocardiographiques
TABLEAU III
Principaux signes cliniques
et lectrocardiographiques
durgence vitale
TABLEAU II
dischmie, telles des anomalies des ondes T ou des
modifications du segment ST.
Le diagnostic dinfarctus myocardique conduit une
revascularisation coronaire en urgence, par thrombolyse
intraveineuse ou angioplastie coronaire percutane (en
labsence de contre-indication). Si la prsentation clinique
et les signes lectrocardiographiques sont vocateurs
dangor instable, un traitement mdical doit tre dbut
demble, sous surveillance lectrocardioscopique, tandis
que la conduite du diagnostic est poursuivie; ce traitement
associe aspirine, hparine intraveineuse, ou un antagoniste
du rcepteur pour la glycoprotine plaquettaire IIb/IIIa,
ainsi quun -bloqueur et (ou) un driv nitr. Le repos au
lit est conseill lorsque la douleur thoracique persiste.
En labsence danomalies lectrocardiographiques notables,
la probabilit dinfarctus myocardique est faible : 4 %
chez un patient ayant une insuffisance coronaire connue,
2% en labsence dantcdent, moins de 1% en labsence
de facteur de risque. Une douleur thoracique aigu dont
la description voque lorigine coronaire doit conduire
une surveillance mdicale, avec ralisation rgulire
dun lectrocardiogramme et dun dosage des enzymes
myocardiques (CPK et troponine I), et si possible sur-
veillance lectrocardioscopique. Aprs une priode
dobservation, des explorations complmentaires peuvent
tre proposes (lectrocardiogramme avec preuve deffort,
scintigraphie myocardique, chocardiographie de
stress , voire coronarographie et test au Mthergin) si la
probabilit clinique de lorigine coronaire est leve
(douleur angineuse prolonge, plus intense, et nitro-
rsistante chez un patient ayant une maladie coronaire
connue; douleur vocatrice chez un patient prsentant
plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire) et si la
douleur thoracique a cd et si le dosage des enzymes
myocardiques est normal. Llectrocardiogramme deffort
est le meilleur moyen non invasif dvaluer la probabilit
de maladie coronaire chez les patients dont la douleur
thoracique a cess (et qui prsentent llectrocardio-
gramme un segment ST dont les modifications sont inter-
prtables lors de lpreuve deffort).
Lorsque la description clinique de la douleur et llec-
trocardiogramme ne sont pas en faveur de lorigine
coronaire, lembolie pulmonaire et la dissection aor-
tique doivent tre voques en priorit, et confirmes en
urgence (voir ci-dessus). Le pneumothorax, la pneumo-
pathie aigu, et la pleursie, sont rapidement diagnostiqus
par la radiographie thoracique. Les causes paritales
sont voques cliniquement; les radiographies osseuses
(gril costal) sont utiles. Les causes digestives sont sou-
vent de diagnostic plus difficile ; elles sont confirmes
par lsophago-gastroscopie, le dosage des enzymes pan-
cratiques, lchographie abdominale ou le scanner abdo-
minal, examens qui ne sont raliss que lorsque lorigine
coronaire ou vasculaire de la douleur thoracique a t
exclue.
Les douleurs thoraciques aigus rcidivantes posent des
problmes diagnostiques particuliers. Les causes graves
sont alors moins souvent en cause, mais il faut signaler
la possibilit dpisodes rpts dembolie pulmonaire ;
un infarctus myocardique et mme une dissection aortique
peuvent se prsenter comme une douleur thoracique
aigu rcidivante.
Conduire le diagnostic dune douleur
thoracique chronique
Aucun aspect clinique nest spcifique dune des causes
de douleur thoracique; chacune des conditions patholo-
giques en cause peut revtir diffrents aspects cliniques.
Linformation issue de linterrogatoire et de lexamen
clinique doit tre utilise pour hirarchiser les diff-
rentes causes de douleur thoracique, pour un patient
donn, en tenant compte de la probabilit de cette affection
chez une personne de mmes ge, sexe, et antcdents.
Par exemple, le diagnostic dangor ne doit pas tre limin
demble chez un homme dun cinquantaine dannes,
fumeur et hypercholestrolmique, mme si les caract-
ristiques de la douleur ne sont pas typiques; loppos,
la probabilit quune douleur thoracique mme typique-
ment coronaire corresponde effectivement un angor
est faible si elle survient chez une jeune femme sans
antcdents ni facteur de risque.
Mme si lischmie myocardique se traduit habituelle-
ment par des modifications lectrocardiographiques,
llectrocardiogramme est souvent normal entre les
crises; il est mme parfois normal en priode de douleur.
La prsence dun segment ST sous-dcal, descendant,
ou rectiligne, durant une douleur thoracique augmente
considrablement la probabilit de lorigine coronaire
de la douleur. Llectrocardiogramme dexercice montre
des anomalies chez 50 80 % des patients souffrant
dinsuffisance coronaire symptomatique: cet examen
comporte donc des faux ngatifs. A loppos, des ano-
malies sont retrouves llectrocardiogramme deffort
chez 10 15% des patients sans maladie coronaire (faux
positifs). Les limites de cet examen doivent tre connues
pour la conduite du diagnostic, qui doit tenir compte en
priorit de la probabilit clinique de maladie coronaire.
Les rsultats de la scintigraphie myocardique au thal-
lium sont habituellement bien corrls ceux de llec-
trocardiogramme deffort ; cet examen peut apporter une
information indpendante utile au diagnostic des insuf-
fisances coronaires de diagnostic difficile. Mme aprs
un lectrocardiogramme deffort et une scintigraphie myo-
cardique normaux, le risque de maladie coronaire reste
voisin de 30% chez un sujet dge moyen prsentant une
douleur coronaire typique. Si un diagnostic absolu est
ncessaire, la coronaroventriculographie reprsente
lexamen de rfrence pour affirmer ou infirmer lexis-
tence dune maladie coronaire hmodynamiquement
significative ; la prsence de lsions coronaires anato-
miques ne permet cependant pas daffirmer que les st-
noses coronaires sont responsables des douleurs.
loppos, la coronarographie (avec test au Mthergin)
est parfois normale chez des sujets ayant pourtant des
douleurs thoraciques vocatrices dune origine coronaire.
Cette situation se rencontre plus frquemment chez la
femme. Dans cette situation a t mise lhypothse
DOUL E UR T HOR ACI QUE AI GU E T CHRONI QUE
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une radiographie thoracique, un lectrocardiogramme,
un scanner thoracique, une chographie cardiaque,
des radiographies osseuses, parfois une scintigraphie
osseuse, une sophago-gastroscopie, une chographie
abdominale, un scanner abdominal, ou une IRM thora-
cique. Le choix des investigations complmentaires est
guid par les lments dorientation clinique. I
dune ischmie myocardique, qui pourrait tre conscutive
des anomalies de la rponse mtabolique au stress et
de la vasodilatation de la microvascularisation coronaire.
lavenir, ces anomalies pourraient tre dtectes par
des techniques dimagerie fonctionnelle comme la
spectroscopie par rsonance magntique nuclaire (au
phosphore 31).
Une fois exclue lorigine coronaire de la douleur, les
autres causes sont habituellement de diagnostic plus
ais. Les investigations complmentaires utiles comportent
Pneumologie Cardiologie
1593 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
La clinique oriente le diagnostic, en prcisant
les caractristiques de la douleur, son mode
volutif, et les antcdents.
En prsence dune douleur thoracique aigu,
linterrogatoire recherche en priorit
des arguments pour lorigine coronaire
de la douleur. Lexamen clinique recherche
dabord des signes cliniques de collapsus
cardio-vasculaire ou dinsuffisance respiratoire
aigu, une asymtrie des pouls priphriques
ou de la tension artrielle, et des signes
dinsuffisance cardiaque droite.
Les principales causes de douleur thoracique
aigu peuvent tre diagnostiques
par la clinique, un lectrocardiogramme,
une radiographie thoracique, et un dosage
denzymes myocardiques. En cas de dissection
aortique ou dembolie pulmonaire, le diagnostic
est confirm par langioscanner thoracique,
lchographie cardiaque transthoracique ou
transsophagienne, ou langio-IRM.
Langor est la premire cause de douleur
thoracique chronique; le diagnostic
en est parfois difficile, et repose sur la clinique,
llectrocardiogramme de repos et deffort,
la scintigraphie myocardique, et parfois
la coronarographie. Les causes pleuro-pulmonaires
de douleur chronique sont mises en vidence
par la radiographie et le scanner thoraciques.
Points Forts retenir
Delahaye JP. Cardiologie pour le praticien. Paris : Masson,
2
e
dition, 2000.
POUR EN SAVOIR PLUS
Mise au point
Le Dr Franois Becker, professeur associ de mdecine
vasculaire la facult de mdecine de Besanon, nous
a fait remarquer juste titre que larticle intitul
Surveillance des porteurs de prothse vasculaire
par le Dr Pascal Desgranges, paru dans le n
o
10 de
La Revue du Praticien (2002 ; 52 : 1155-7) comportait
des emprunts qui dpassaient trs largement la simple
citation. Le texte du Dr Becker qui a servi de modle,
sans tre mentionn dans les rfrences, est un chapitre
intitul Surveillance angiologique aprs reconstruction
artrielle priphrique , paru dans Thrapeutique en
Mdecine Vasculaire (Collection mdecine vasculaire,
tome 4, Paris : Masson, 1995 : 167-71).
Nous dplorons cette indlicatesse.
La Rdaction
L
es douleurs abdominales
ou lombaires de survenue
brusque reprsentent
chez lenfant des situations
dans lesquelles le praticien
doit rapidement savoir so-
rienter, pour envisager une
thrapeutique efficace sans
mconnatre une urgence
vitale du sujet ou dun organe
(en particulier une urgence
chirurgicale).
Chez lenfant, ct des tranglements
herniaires et des occlusions sur brides,
2 urgences doivent tre trs prsentes
lesprit du mdecin consult : linvagination
intestinale aigu chez le jeune enfant, et
lappendicite chez le plus grand. Sy
ajoutent, ladolescence, les affections de
ladulte, gyncologiques en premier lieu.
Le diagnostic dinvagination intestinale
aigu nest pas connu des familles, et
donc jamais un motif dinquitude. Cest
au mdecin de lavoir pour proccupation,
contrairement lappendicite, suggestion
immdiate et insistante de lentourage
risquant de faire mconnatre une autre
affection.
Une dmarche rigoureuse et simple
doit permettre de sorienter, imposant au
pralable de sassurer par quelques ques-
tions que la douleur est bien abdominale
(ou lombaire), et quil sagit bien dune
douleur aigu. Laccentuation ou lintol-
rance dune douleur chronique constitue
en effet souvent une demande en urgence
et le problme sous-jacent identifi
renvoie alors un autre ensemble de
diagnostics.
DIAGNOSTIC POSITIF,
SMIOLOGIE
DE LA DOULEUR
Sauf si ltat du sujet ne le permet pas,
il faut dabord consacrer du temps dobser-
vation et dinterrogatoire, la description
de la douleur afin den prciser les carac-
tristiques. Chez le trs jeune enfant, on
interroge videmment les proches, mais il
est essentiel de sadresser lenfant ds le
plus jeune ge pour essayer de prciser
les caractristiques suivantes.
Le sige de la douleur peut tre diffus,
pri-ombilical, ou au contraire localis
dans un des segments de labdomen. Son
caractre (fixe ou variable) et les irradiations
(dorsale, lombaire, le long dun trajet nerveux
ou urinaire) doivent tre prciss.
Lintensit est value si possible de faon
objective, ne serait-ce qu titre volutif, en
apprciant les modifications dactivit, de
couleur et de pouls quelle engendre, ainsi
que la dure de lpisode : continue ou crise,
son dbut brusque ou progressif, sa rcidive
ventuelle et ds lors, son rythme horaire
et sa priodicit. On donne une valeur toute
particulire une douleur de survenue noc-
turne qui rveille le patient, ainsi quaux
positions antalgiques privilgies.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 351
partie i / module 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATI ENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 195
Douleurs abdominales et lombaires
aigus chez lenfant et chez ladulte
1
re
partie : Chez lenfant
P
r
Chantal Maurage
Service de pdiatrie, CHU, Centre Gratien-de-Clocheville, 37044 Tours Cedex
iPOINTS FORTSi
> Une douleur aigu abdominale ou lombaire
conduit une demande pressante de thrapeutique
et dexplication de ce qui la cause.
> Lurgence est de reconnatre ce qui peut
menacer le sujet : identifier un organe menac
de ncrose, perforation ou rupture ; dmasquer
une pathologie extradigestive rvle
par une douleur projete.
> Les donnes dinterrogatoire et lexamen clinique
sont les lments smiologiques indispensables
et pralables toute demande dinvestigation
complmentaire. Lchographie abdomino-
pelvienne peut tre utile.
> La thrapeutique peut tre initialement
symptomatique, mais elle doit tre rapidement
adapte selon lorientation tiologique.
La mise en observation sur quelques heures
peut se justifier avant de dcider du mode
de prise en charge.
comprendre
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer
une douleur abdominale
et lombaire aigu
chez lenfant.
Identifier les situations
durgence et planifier
leur prise en charge.
ref_maurage_1351 23/06/03 16:40 Page 1351
On cherche prciser sil existe des
circonstances de survenue (prise dun
repas, exercice physique, toux, miction,
voyage, prise mdicamenteuse) et les
signes accompagnateurs (fivre ou tem-
prature normale, troubles du transit
type de vomissements, anorexie, faim dou-
loureuse, diarrhe ou absence de selle, bal-
lonnement, gaz, tnesme, ou encore gne
respiratoire, difficult mictionnelle, boite-
rie). On prcise les remdes ventuelle-
ment pris et leur efficacit, ainsi que les pra-
tiques alimentaires, et on interroge la
jeune fille sur son cycle et les mthodes
contraceptives ventuelles.
Dcrire le type de douleur nest pas ais
pour lenfant ; on peut faire appel des
comparaisons : brlure, spasme, nauses,
colique, point de ct, coup de poing, torsion.
Lobservation du patient en tout dbut
dexamen est un autre temps fort qui donne
une rapide apprciation de lintensit et
du sige : pleurs, tachycardie, modification
tensionnelle, agitation ou excs de calme
sont nots avant de dbuter lauscultation
(hyperpristaltisme ou silence abdominal)
et la palpation de labdomen la recherche
dune masse, dune matit ou dune dfense
plus ou moins limite.
On observe :
L la respiration : est-elle ample (acidose),
pnible en fin dexpiration (pneumonie
aigu), ou normale thoraco-abdominale ?
L ltat de distension ou non de labdomen,
son asymtrie ventuelle, lexistence de
cicatrice ou dautres lments cliniques tels
que subictres, dcoloration des conjonc-
tives ou une ruption sur les membres.
Les donnes de linterrogatoire sur les
antcdents familiaux et personnels ou la
notion de maladie hrditaire (hmoglobino-
pathie ou hypercholestrolmie, p. ex.)
comme celle de pathologie intrafamiliale
de type ulcre chez un proche sont notes,
ou bien encore celle dun traumatisme
abdominal plus ou moins ancien.
Au terme de ces lments, on peut
terminer par lexamen clinique qui doit
tre complet (sphre ORL, auscultation
cardiopulmonaire et examen neurologique)
mais orient par lge, les symptmes, et
les renseignements recueillis. Un temps
particulier est consacr lapprciation
de ltat nutritionnel et de labdomen, la
palpation de tous les orifices herniaires,
des fosses lombaires, lexamen des organes
gnitaux et du prine. Le toucher rectal
vient complter lexamen anal sil le faut ;
il est tout fait ralisable chez lenfant
pour peu quon le lui explique.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Il est tabli en fonction de lanamnse et
des donnes de lexamen. Il peut tre nces-
saire de sappuyer sur quelques examens
complmentaires. Il est diffrent selon lge.
Lexistence ou non dune fivre, de troubles du
transit sont, avec les caractres de la douleur,
les arguments permettant de sorienter.
tout ge
Quel que soit lge, associe des
modifications du transit, la douleur abdo-
minale fait dabord vrifier labsence dob-
stacle : occlusion sur bride ou tranglement
herniaire en cas darrt des gaz et des
matires. Les vomissements vont dans ce
sens sils sont bilieux, mais des vomissements
alimentaires nexcluent pas locclusion ; de
mme une selle diarrhique peut traduire
une irritation prinale. Chez le jeune
enfant, une gastro-entrite dbutante
peut en imposer pour une occlusion avant
de sextrioriser, il sagit alors dun
pseudo-ilus avec ballonnement. Sans
antcdent chirurgical ni tranglement
herniaire, il se voit chez le nourrisson et cde
assez vite ou se reconnat au toucher rectal.
Lappendicite survient en gnral un ge
plus avanc, et les signes sont localiss.
Cest finalement linvagination intestinale
qui reste dans ce contexte un diagnostic
ne pas manquer : la survenue de crises avec
pleur et hypotonie, entrecoupes daccalmie,
permet de lvoquer et dans le doute conduit
faire pratiquer une chographie.
Labsence de fivre oriente vers un
problme mcanique ou fonctionnel. Sa
prsence fait craindre un processus infectieux
urinaire ou digestif, mais elle peut sob-
server dans de nombreuses infections
virales intercurrentes ou associes induisant
une adnolymphite dont le sige est vague
ou diffus labdomen.
On est orient par le sige de la douleur.
Douleur localise
chez lenfant plus grand
1. DOULEUR DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE
La douleur est surtout vocatrice
dappendicite, dans une association dou-
leur, fivre ou fbricule, mais lappendici-
te peut recouvrir tous les aspects, selon
le sige de lextrmit de cet organe qui
chez lenfant est long et mobile autour du
ccum, rendant la smiologie trs
varie.
Ainsi, une boiterie ou une irradiation
lombaire peut cacher une appendicite
rtroccale, une dysurie sans pyurie
rvler une appendicite pelvienne.
linverse, cest dans la fosse iliaque droite
que lon observe le plus de ractions lym-
phodes : ilite terminale, adnopathies
satellites quon peut observer dans de
nombreuses affections intestinales.
2. DOULEUR IRRADIANT
DANS UNE RGION LOMBAIRE
Associe une fivre, voire une boiterie,
elle oriente volontiers vers une pylon-
phrite, beaucoup plus rarement une colique
nphrtique par obstacle sur les voies uri-
naires quil est facile de documenter en
chographie. En cas de douleur lombo-
sacre, une sacro-iliite ou une spondylo-
discite peut tre recherche par un examen
appliqu de ces articulations, ou une dou-
leur la pression.
3. DOULEUR AIGU INTENSE
DANS LHYPOCONDRE GAUCHE
Elle peut en imposer pour une colique
nphrtique, mais rvler une distension
gazeuse sur constipation.
4. DOULEUR MDIANE
Elle peut aussi tre secondaire une
distension colique sur des gaz mais si lenfant
est fbrile, on pense une appendicite
msocliaque ou une meckelite (de sanction
chirurgicale identique) avant de retenir le
diagnostic dadnolymphite ractionnelle.
Une irradiation vers les omoplates
voque une raction de pancratite
beaucoup plus rare. Dans tous ces cas,
lhistoire, les signes extradigestifs, asso-
ciation ou non de fivre, et la palpation
permettent de sorienter, le toucher rectal
est souvent utile.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 352
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATI ENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant
ref_maurage_1351 23/06/03 16:40 Page 1352
5. DOULEUR PELVIENNE
Elle fait prciser lexistence ou non de
signes fonctionnels urinaires ou troubles
de dfcation ; elle voque une infection
urinaire en premier lieu, mais en son
absence il faut penser la pathologie
ovarienne, tumorale, ou fonctionnelle.
Chez la jeune fille, on la situe par rapport
au cycle pour confirmer, par une cho-
graphie, un kyste fonctionnel de lovaire
(voire une grossesse extra-utrine). Associe
une fivre, elle fait discuter une appen-
dicite, ou plus rarement une salpingite.
Dans tous les cas, lchographie pelvienne
est indique.
6. DOULEUR DANS LHYPOCONDRE DROIT
Elle incite chercher un subictre
conjonctival, une douleur du point de
Murphy orientant plus sur une pathologie
biliaire (surtout sur terrain prdisposant).
Associe une fivre aigu, des cphales
ou arthralgies, elle conduit chercher la
notion de voyage et vrifier le statut vacci-
nal (anti-hpatite). La biologie prcise
avec lchographie la participation des
voies biliaires et du foie, et recherche une
ventuelle masse kystique sous tension.
7. DOULEUR DE LPIGASTRE
Une douleur localise oriente vers une
pathologie sogastrique, surtout si elle est
secondaire une prise mdicamenteuse,
survient dans un contexte de stress, ou
quon retrouve la notion dulcre chez un
proche. Calme par le repas, elle oriente
vers latteinte gastro-duodnale (en
opposition la brlure postprandiale de
lsophagite).
Chez le nourrisson, elle peut tre intense,
pseudo-syncopale et tre reconnue loc-
casion dun malaise du nourrisson. Un
enregistrement lectrocardiographique
avec recherche dhypertonie vagale peut
prcder une fibroscopie digestive.
Dans tous ces cas, le caractre nocturne
ventuel de cette symptomatologie incite
faire les explorations endoscopiques ou
chercher une infection Helicobacter
pylori.
8. CHEZ LENFANT NON FBRILE
Une douleur diffuse ou mal localise
aigu, rvle rarement un problme orga-
nique mais traduit plutt lexacerbation
dun problme chronique (douleurs raction-
nelles p. ex.).
Chez le tout-petit, la douleur colique
volontiers dclenche par le biberon qui
stimule les contractions intestinales par
rflexe gastro-colique est diffuse, mdiane,
et ne saccompagne daucun signe associ,
tout au plus, lenfant, trs rouge, hurle
(ce qui loppose au nourrisson ple qui
souffre dinvagination intestinale aigu
ou au bb dont la rgurgitation acide
distance du biberon entrane et traduit
lsophagite).
Chez lenfant plus grand, il peut en tre
de mme (coliques sur clon irritable ou
constipation), mais si elle sassocie une
altration de ltat gnral, elle conduit
chercher une pathologie organique, parfois
maladie chronique dcompense : crise
hmolytique de lenfant drpanocytaire ;
polypne dacidose dun diabte avec
acidoctose qui peut tre rvlatrice ;
sueurs et pleur dune hypoglycmie
dans une maladie mtabolique ou une
insuffisance surrnale. Le saturnisme
doit aussi tre voqu si ces pisodes se
reproduisent.
La rptition dpisodes aigus mais
toujours identiques, sans quon puisse
identifier de cause et leur caractre organique
probable (signes associs et retentissement
sur le poids, lapptit ou la survenue noc-
turne), peuvent faire discuter une maladie
priodique, des migraines ou une pilepsie
abdominale. La raret de ces causes les
place loin derrire les causes tumorales,
infectieuses ou mcaniques.
EXPLORATIONS
COMPLMENTAIRES
Elles nont de place quorientes par la
clinique, et ne sauraient tre systmatiques.
Lchographie est lexamen actuellement
le plus contributif. Il nest pas invasif, mais
son interprtation reste dpendante de
loprateur qui doit tre orient par une
demande prcise. Lexamen doit tre
complet, abdomino-pelvien, dcrivant
aussi les rgions rtropritonales, mais
on peut tre gn par une distension
gazeuse barrant le passage des chos la
recherche dun organe sous tension ou
une masse anormale (dilatation des voies
biliaires, anomalie de la jonction pylo-
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 353
chographie avec image de boudin
dinvagination intestinale aigu.
Figure 2
Image de stercholite appendicu-
laire en rgion pelvienne.
Figure 1
ref_maurage_1351 23/06/03 16:41 Page 1353
calicielle). Lchographie peut aussi amener
dcouvrir une anomalie dont le rapport
avec le symptme reste affirmer : calcifi-
cation hpatique, lithiase vsiculaire p. ex.
Le simple clich dabdomen sans pr-
paration debout la recherche de niveaux
liquides, ou couch pour apprcier la
rpartition et limportance des clarts
gazeuses ou matires fcales est souvent
trs contributif ; il faut savoir rechercher
une distension localise en raction un
obstacle ou une inflammation (plastron),
limage dun stercolithe appendiculaire,
lombre projete dun boudin dinvagination,
ou une masse contenant parfois des calci-
fications. Ltat des articulations et des os
du petit bassin est examin avec soin.
Un examen cytologique des urines est
ncessaire si les signes cliniques orientent
vers ces problmes, ou si la bandelette
urinaire est pathologique.
La biologie sanguine peut vrifier
lexistence dune maladie rnale ou hpa-
tique, mais aussi, selon les cas, identifier
une maladie gnrale ou le retentissement
de laffection en cours : syndrome inflam-
matoire, marqueurs tumoraux, hmaties
ponctues, etc.
Une numration normale ne permet
jamais dexclure une appendicite aigu.
Dautres examens seront discuts secon-
dairement : scanner abdominal, imagerie
par rsonance magntique (IRM) ou endo-
scopies, selon ce quils peuvent apporter
decomplmentaire ; un lectrocardiogramme
(ECG), une pH-mtrie, ou une urographie
intraveineuse (UIV) pourront contribuer
au diagnostic. Aucun de ces examens ne
senvisage demble.
DIAGNOSTIC
Au terme de ces examens cliniques et
paracliniques, dans un certain nombre de
cas le diagnostic parat trs probable.
Urgence chirurgicale
1. APPENDICITE AIGU
Elle associe douleur localise, dfense
la palpation ou douleur au toucher rectal,
vomissement, tat subfbrile et parfois
selle diarrhique, voire stercolithe ou
anses figes en regard de la rgion
suspecte ; la sanction est chirurgicale.
2. INVAGINATION INTESTINALE AIGU
Chez le jeune enfant elle sassocie avec
accs de pleur, refus du biberon, sang au
toucher rectal et vacuit de la fosse iliaque
conduisant une chographie qui confirme
une image en cocarde de boudin dinvagi-
nation et permet le traitement immdiat
par lavement opaque ou lair en prsence
du chirurgien.
3. OCCLUSION INTESTINALE
Locclusion sur bride ou hernie a un dbut
brusque avec des douleurs violentes un
arrt des matires et des gaz et des niveaux
hydroariques sur le clich dabdomen
sans prparation (ASP).
Dans toutes ces situations, la mise en
condition avec aspiration digestive est un
pralable aux thrapeutiques radicales.
4. AUTRES URGENCES CHIRURGICALES
Ailleurs, le problme chirurgical est
iden-
tifi, mais une rflexion et des explora-
tions complmentaires sont indispensa-
bles. Il ny a pas durgence vitale. Cest le
cas aprs la dcouverte dune masse
tumorale (ou kyste ovarien) dont il convient
deffectuer le bilan et la prise en charge
conjointe ventuelle avec les cancrologues
en cas de tumeur maligne, et plus rarement
dun traumatisme abdominal qui peut
dater de quelques jours, recherch tout
ge, si labdomen est globalement dou-
loureux avec subocclusion ou quon
observe une collection en chographie.
Affections mdicales
Dautres affections mdicales peuvent
reconnues demble et traites rapidement
parce que confirmes facilement.
1. DIARRHE AIGU ET INFECTION URINAIRE
Ce sont les deux causes les plus fr-
quentes, facilement reconnues, permettant
dentamer le traitement adapt. Ladno-
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 354
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATI ENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant
iPOINTS FORTSi
> Les causes chirurgicales de douleurs abdominales ou lombaires
aigus ne sont pas exceptionnelles.
> Lurgence est didentifier une occlusion sur bride ou hernie
trangle, de penser linvagination intestinale aigu
pour le nourrisson, de reconnatre une appendicite aigu
surtout si le sige nest pas la fosse iliaque droite.
> Une colique sur obstacle peut, selon le sige (abdominal,
lombaire, pelvien) permettre didentifier une pathologie
malformative ou tumorale ayant volu bas bruit.
> Chez ladolescente, il faut penser aux urgences gyncologiques.
> Les infections urinaires reprsentent, avec les diarrhes aigus,
une grande majorit des maladies fbriles, mais il faut savoir
reconnatre les signes dirritation proximit dun appendice
inflammatoire ou infect. Le toucher rectal et lchographie aident
prciser le diagnostic.
> Les affections fonctionnelles bnignes mritent aussi dtre
reconnues ; elles sont isoles, mais traduisent alors lexacerbation
dune pathologie bnigne rcurrente prendre en compte.
> Dans tous les cas, le recueil des donnes smiologiques
apporte plus lanalyse du symptme quune succession
dexamens complmentaires mal orients.
> La thrapeutique anti-douleur peut complter la prise en charge
mais ne saurait se substituer la thrapeutique tiologique.
retenir
ref_maurage_1351 23/06/03 16:41 Page 1354
lymphite msentrique est documente
par lvolution, en complment de lcho-
graphie ventuelle et conduit labstention
vigilante.
2. PNEUMOPATHIE ET ANGINE
Une pneumopathie peut se rvler
par un tableau douloureux abdominal,
trs fbrile avec asthnie majeure. Lexa-
men clinique oriente et permet le traite-
ment adapt, tout comme langine strepto-
coccique accompagne dadnolymphite.
3. PATHOLOGIE ANNEXIELLE
Une pathologie annexielle chez la fille,
en particulier rupture dun kyste folliculai-
re en milieu de cycle, peut tre affirme
par lchographie qui permet de ddra-
matiser et de la distinguer du tableau
plus svre o lon identifie une torsion
dovaire (laquelle ncessiterait un traite-
ment chirurgical).
4. AUTRES AFFECTIONS
Dans dautres cas plus rares, cest guid
par la clinique quon va, en chographie,
identifier :
L une colique nphrtique, caractrise
par la violence de la douleur lombaire
(agitation sans position antalgique
irradiation vers le bas et signes urinaires
associs) ;
L une colique hpatique ou cholcystite
aigu, avec signes localiss en rgion
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 355
hpatique aggravs par la respiration,
subictre ou non, fivre, etc.
Lurgence est de soulager le patient,
puis de comprendre et traiter la cause.
Ailleurs le diagnostic est incertain
mais des lments smiologiques orien-
tent vers une pathologie organique.
Il faut garder le malade en observa-
tion en prescrivant une surveillance bien
codifie : rgulirement lexamen clinique,
observer les vacuations (vomissements,
selles, urines) et sabstenir de traitement
hors quelques antalgiques antispasmo-
diques ou antithermiques.
On sappliquera rechercher des
lsions purpuriques des membres ou
une hmaturie permettant de rattacher
la douleur abdominale un purpura
rhumatode ou une infection extradi-
gestive du jeune enfant expliquant une
adnolymphite associe et rapidement
rsolutive.
Si les symptmes persistent, on
tend les investigations complmen-
taires, endoscopies ventuelles, la
lueur des donnes dobservation en dis-
cutant, si besoin, avec les collgues chi-
rurgiens, mais aussi ne craignant pas
de rpter linterrogatoire sur lhistoire
et les antcdents du sujet et de sa
famille.
Enfin, il ne faut pas ignorer les situations
o tout cde avec retour complet la
norme de faon brusque ou progressive,
parfois mme avant quon ait termin
lexamen.
On discute une pathologie fonction-
nelle, ou la premire manifestation dune
pathologie dorgane qui ne manquera
pas de rcidiver.
Les coliques, en particulier chez le
petit enfant non fbrile ou le plus grand
dont on ignore quil est constip, font
partie des nombreuses consultations en
urgence pour un paroxysme ou parce que
leur rptition les rend tout coup
intolrable. Cest seulement aprs linter-
rogatoire et lexamen clinique quon
roriente le diagnostic vers les affections
responsables de douleurs rcurrentes,
sautorisant alors ne pas hospitaliser.
A / VRAI OU FAUX ?
La numration formule sanguine nest
pas normale dans lappendicite.
Une douleur pelvienne nvoque pas
une appendicite.
B / VRAI OU FAUX ?
Des vomissements alimentaires excluent
une occlusion sur bride.
Le toucher rectal doit tre vit chez
lenfant.
Lchographie permet de confirmer le
diagnostic dinvagination intestinale
aigu.
Limagerie par rsonance magntique
est le premier examen demander en
cas de douleur abdominale aigu associe
un arrt des matires et des gaz.
4
3
2
1
2
1
C / QCM
Quels sont les signes appartenant au
tableau dinvagination intestinale aigu ?
Accs de pleur.
Silence auscultatoire abdominal.
Crises douloureuses entrecoupes dac-
calmies.
Douleur au toucher rectal.
Dilatation gazeuse sur le clich dabdomen
sans prparation.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : F , F / B : F , F , V , F / C : 1 , 3 .
VOIR AUSSI
Diarrhes constipations et douleurs
abdominales de lenfant
Maurage C
(Paris : Doin, Collection conduites, 1999)
Douleurs abdominales et urgences
Soupre D. MT Pdiatrie 1999 ; 5 : 352-8.
Pdiatrie pour le praticien
Bourrillon A, Dehan M
(Paris : Masson, 1996)
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Urgences pdiatriques
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [17] : 1872-921)
Hernies du nourrisson
et de lenfant : elles doivent toujours
tre opres rapidement
Grapin C, Fayad F
(Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 [497] :
819-22)
Douleurs abdominales de lenfant :
penser Helicobacter pylori
Raymond J, Kalach N
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [449] :
253-6)
ref_maurage_1351 23/06/03 16:41 Page 1355
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 473
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 195
Douleurs abdominales et lombaires
aigus chez lenfant et chez ladulte
2
e
partie : Chez ladulte
INTERROGATOIRE
Partie essentielle de lexamen, il prcise :
L les antcdents mdicaux (hypertension artrielle ou non et
valeur habituelle des chiffres tensionnels, allergie potentielle,
diabte, immunodpression, affections respiratoires ou
digestives, infections ou calculs urinaires) ;
L les antcdents chirurgicaux (chirurgie abdominale ou lombaire
en prcisant la cause, lanciennet, les suites ainsi que la voie
dabord : laparotomie ou clioscopie) ;
L les antcdents gynco-obsttricaux pour les femmes (parit,
mode daccouchement, infections, strilet, contraception,
statut mnopausique) ;
L les habitudes alimentaires ;
L le tabagisme (chiffr en paquets/annes) ;
L les caractres de la douleur :
son mode de dbut et les circonstances dclenchantes ;
son intensit (ventuellement en saidant dune chelle
visuelle analogique) ;
sa localisation exacte et ses irradiations : 9 cadrans abdomi-
naux, irradiation en hmiceinture et bretelle pour les dou-
leurs lies la vsicule biliaire, douleurs transfixiantes pour
les pancratites, irradiation vers les organes gnitaux externes
des douleurs rnales ;
le type : crampe pour les ulcres gastriques, brlures, la
recherche dun psotis, dune impulsion la toux ;
les positions ou circonstances calmant la douleur (faim doulou-
reuse de lulcre gastrique, position penche en avant calmant la
douleur de pancratite) ;
lassociation des signes digestifs (tels quhmatmse, rector-
ragies, mlna, constipation, diarrhes, nauses, vomissements)
ou des signes urinaires (hmaturie, incontinence, dysurie,
impriosits mictionnelles) ;
les prises mdicamenteuses habituelles et rcentes (permet
de prciser certains antcdents mdico-chirurgicaux, aug-
mentation de lincidence de lulcre gastrique en cas de prise
prolonge danti-inflammatoire ou dacide salicylique) ;
la notion de traumatisme abdomino-lombaire rcent.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une douleur
abdominale et lombaire
aigu chez ladulte.
Identifier les situations
durgence et planifier
leur prise en charge.
POINTS FORTS
> Devant des douleurs abdominales ou lombaires aigus, il faut liminer les diagnostics
imposant une exploration chirurgicale demble.
> Cest la conjonction dlments cliniques qui permet une orientation diagnostique,
confirme ou infirme par des examens paracliniques judicieusement choisis.
> Un interrogatoire pouss prcisant les antcdents mdicaux et chirurgicaux,
ainsi que les circonstances de survenue et caractres de la douleur est aussi important
que lexamen clinique. Les examens paracliniques, et notamment limagerie, apportent
des donnes importantes, mais ne remplacent pas lexamen du malade.
Certains diagnostics imposent des traitements sans aucune imagerie.
> Cest lexamen progressif du malade qui apporte les lments dorientation diagnostique
o lexprience joue normment.
comprendre
D
r
Franck Bruyre, P
r
Olivier Haillot
Service durologie, CHU Bretonneau, 37044 Tours
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EXAMEN PHYSIQUE
CONSTANTES CLINIQUES ET EXAMEN LIL NU
La temprature oriente en cas dhyperthermie vers un dia-
gnostic infectieux (pritonite, pylonphrite, appendicite, chol-
cystite, pancratite), pression artrielle, frquence cardiaque
et respiratoire.
Linspection permet de reconnatre certaines voies dabord
dinterventions prcdentes, des signes de collapsus (marbru-
res), et de reconnatre un ictre.
PALPATION, AUSCULTATION, PERCUSSION
La palpation abdomino-lombaire doit tre lente, douce, pro-
gressive. Elle recherche une dfense localise, confirme lexis-
tence dune contracture, permet de trouver une masse, une dou-
leur lective et cote son intensit, ou bien un anvrisme battant
de laorte abdominale.
Lauscultation abdominale recherche un arrt des gaz tmoi-
gnant un ralentissement du transit digestif, recherche aussi des
souffles sur le trajet des artres abdomino-pelviennes (aorte,
iliaques, rnales).
La palpation, associe lauscultation des pouls priphriques,
recherche une asymtrie ou un souffle orientant vers une ori-
gine artrielle des douleurs.
La percussion abdominale recherche un mtorisme, un globe
vsical, un pneumopritoine ou une ascite. Le toucher rectal est
essentiel et apporte des renseignements sur la sensibilit du pri-
toine et ltat de la prostate.
Le toucher vaginal est indispensable pour orienter une dou-
leur abdominale vers une origine gyncologique. Il montre une
douleur la mobilisation utrine, des leucorrhes, et permet la
palpation des ovaires.
ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES
En fonction du rsultat de lenqute fonctionnelle et physique,
certains diagnostics peuvent tre voqus. Leur confirmation
saide dexamens paracliniques quil faut slectionner. Le bon exa-
men est plus souvent celui qui confirme lexistence dun signe
positif que labsence dun signe ngatif. Il ny a pas de bilan stan-
dard ou systmatique, que ce soit radiologique ou biologique.
Tout peut se voir depuis la colopathie fonctionnelle qui permet
le retour au domicile, jusqu la pritonite si volue imposant
une intervention chirurgicale en urgence.
Les diagnostics les plus frquemment rencontrs en fonction
de leur symptme principal sont numrs ci-dessous.
OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUS
Le symptme principal est larrt des matires et (ou) des gaz
douloureux.
Elles surviennent souvent chez un malade avec des antc-
dents de chirurgie abdominale, ce qui ne veut pas forcment dire
occlusion sur bride.
1. Occlusion sur bride
La douleur est rapidement progressive, les vomissements
abondants (do une alcalose hypochlormique) mais larrt du
transit est retard. Les signes gnraux sont en gnral peu
marqus, le mtorisme abdominal peut tre absent en cas
docclusion haute. Il faut rechercher des antcdents de chirurgie
abdominale, un troisime secteur qui est minime si la prise en
charge est prcoce.
Lexamen cl est le clich standard dabdomen sans prpara-
tion debout qui montre un grle distendu avec des niveaux
hydro-ariques ; le clon est peu visible, il ny a pas de pneumo-
pritoine.
En cas de doute, il faut rpter les clichs standard (le profil
couch est de peu dutilit), faire un transit du grle ou un examen
tomodensitomtrique abdominal avec balisage digestif.
2. Ilus biliaire
Il survient parfois aprs une ou plusieurs crises de colique
hpatique ou de cholcystite. Lvolution se fait par pousse au
rythme du dplacement du calcul mobilis au travers dune
fistule cholcysto-duodnale.
Lexamen cl est le clich standard dabdomen sans prparation
qui montre larobilie caractristique.
3. Volvulus du grle
La douleur est brutale et fixe, les vomissements sont abondants.
Lexamen clinique trouve une dfense abdominale prcise au
niveau du volvulus. Lauscultation permet dentendre la lutte de
lintestin damont pour franchir lobstacle, les signes biologiques
de dshydratation et de 3
e
secteur sont fonction du dlai de prise
en charge.
Lexamen cl est le clich dabdomen sans prparation qui
montre parfois le volvulus, toujours les niveaux hydro-ariques
et la dilatation du grle damont.
4. Hernie inguinale trangle
Lexistence dune hernie inguinale est en gnral connue du
patient ou du mdecin traitant ; elle est devenue subitement
irrductible et douloureuse, essentiellement au niveau du collet
herniaire.
5. Obstruction par cancer du clon gauche
La douleur est dapparition progressive avec peu de vomis-
sements devenant peu peu fcalodes. Larrt des matires et
des gaz est plus prcoce, le tableau est assez lent avec une
altration progressive de ltat gnral. Il faut penser rechercher
de possibles antcdents de polype colique ou familial de cancer
colorectal.
INFLAMMATIONS, INFECTIONS PRITONALES
ET PRITONITES
Le symptme principal est la douleur abdominale intense qui
peut saccompagner de contracture, associe de la fivre et
des signes biologiques dinfection. Il sagit le plus souvent de
lirritation du pritoine par un liquide qui est prsent soit localement
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez ladulte
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
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1 475
(pritonite localise provoquant une dfense), soit dune faon
diffuse dans tout labdomen (pritonite gnralise caractrise
par la contracture ou ventre de bois ). Lorigine de ce liquide
est variable ; il est infect dans la majorit des cas.
1. Appendicite aigu
Elle est responsable de la majorit des dfenses abdominales.
La douleur peut tre localise en fosse iliaque droite jus-
qu la contracture gnralise. Classiquement il sagit dune
dfense limite au classique point de Mac Burney, associe
une fbricule, une hyperleucocytose polynuclaires neutro-
philes. La douleur la toux et le psotis sont des signes de
grande valeur. Le toucher rectal permet de trouver une douleur
lective droite.
Chez le vieillard, le tableau est plus trompeur, de type occlusion
fbrile, sans douleur franche en fosse iliaque droite.
Le clich dabdomen sans prparation montre rarement le
caractristique stercolithe. Il ny a en fait pas dexamen apportant
assez dlments pour se passer dune exploration abdominale.
Le scanner abdomino-pelvien peut apporter des indices tels que
la prsence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas, un aspect
infiltr du ccum ou une masse priccale.
2. Perforation dulcre gastro-duodnal
Les antcdents dulcre digestif ou de prise rcente prolonge
danti-inflammatoires orientent le diagnostic. Le plus souvent de
sige duodnal, il est parfois couvert et bouch par le grand
piploon, et cela peut retarder la prise en charge. Le dbut de la
douleur est brutal, pigastrique en coup de poignard et peut pro-
gressivement se gnraliser. Le malade est apyrtique avec des
signes associs trs vidents, tels que pleur, vomissements et
hmatmse.
Lexamen cl est un clich dabdomen sans prparation debout
centr sur les coupoles diaphragmatiques la recherche dun
pneumopritoine.
3. Cholcystite aigu
Elle fait parfois suite des crises de coliques hpatiques sac-
compagnant progressivement dune lvation de la temprature.
La cause la plus frquente est un calcul vsiculaire, mais il faut
nanmoins se mfier des cancers des voies biliaires et des chol-
cystites alithiasiques de certaines infections gnrales. La douleur
est vive et localise lhypocondre droit empchant linspiration
profonde (signe de Murphy) ; il existe une fbricule (voire une
franche hyperthermie) et les signes associs tels que nauses et
vomissements sont souvent prsents. Il nexiste en gnral pas
dictre associ (v. angiocholite). Il y a toujours un syndrome infec-
tieux biologique et le bilan hpatique peut parfois montrer une
lvation de lamylasmie, de la bilirubinmie et des phosphatases
alcalines.
Lexamen cl est lchographie de la vsicule biliaire et du foie,
qui permet de confirmer le diagnostic en prsence dun pais-
sissement de la paroi de la vsicule, de calculs intra-vsiculaires,
et de labsence de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-
hpatiques.
4. Crise diverticulaire
Les antcdents de crise douloureuse identique ou bien la
notion de diverticules coliques connus (en particulier sur le sig-
mode) orientent le diagnostic.
Le symptme principal est une douleur avec dfense de la
fosse iliaque gauche, associe ou non des pisodes de consti-
pation relays par des fausses diarrhes, un mlna, et un syn-
drome infectieux clinique et biologique. Des symptmes urinai-
res sont prsents dans 1 cas sur 3, et peuvent tre la cause
derreurs diagnostiques. Lvolution se fait gnralement vers
une perforation en pritoine cloisonn, plus rarement en pri-
toine libre.
5. Pancratite aigu
La douleur typique est pigastrique, transfixiante et calme
par la position couche en avant. Lorigine est soit un calcul de
la vsicule biliaire migrant vers la papille, soit lie une impr-
gnation alcoolique aigu ou chronique.
Toute suspicion de ce diagnostic impose de doser lamylas-
mie et la lipasmie (plus spcifique). Limagerie par tomodensi-
tomtrie abdomino-pelvienne apporte des lments de dia-
gnostic et de pronostic.
Le traitement est le plus souvent mdical, associant antal-
giques, jene, et surveillance stricte. Lvolutivit parfois gravis-
sime impose une surveillance chirurgicale en milieu de rani-
mation.
AFFECTIONS VASCULAIRES
1. Ischmie intestinale aigu
Tous les stades peuvent se rencontrer : de lischmie localise
du grle la ncrose totale de tout lintestin.
Plus ltat se dtriore, plus linfection est prsente et les chances
de gurison minimes.
La douleur est en gnral pri-ombilicale, dintensit rapide-
ment croissante sans irradiation, parfois prcde par des
douleurs identiques cdant spontanment (crise angineuse du
grle). Le transit du grle est rarement conserv ( lexamen,
labdomen est mat et silencieux) et les signes gnraux sont
intenses avec altration de ltat gnral, teint gris, voire
collapsus. Il ny a pas dexamen cl mais la grisaille sur le clich
dabdomen sans prparation, la fixit des anses et lpaissis-
sement de leurs parois (mieux visible au scanner abdominal),
sont vocateurs.
2. Rupture (fissuration) danvrisme de laorte
abdominale
La suspicion de fissuration dun anvrisme de laorte abdo-
minale entrane une prise en charge chirurgicale en urgence. Il
doit tre voqu devant une douleur abdominale extrmement
brutale et intense survenant chez un patient souffrant dun an-
vrisme aortique connu ou bien dcouvert lors de lexamen clinique
ou paraclinique (chographie ou scanner abdominal). En thorie
urgence absolue, la conduite pratique dpend de ltat gnral
du patient, de la hauteur de lanvrisme par rapport aux artres
rnales et des constantes hmodynamiques.
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AFFECTIONS DORIGINE RNALE
Elles ne justifient pas systmatiquement une hospitalisation.
1. Crise de colique nphrtique
La crise de colique nphrtique est une douleur lombaire, uni-
latrale, survenant brutalement, devenant sourde et invalidante,
irradiation descendante. Elle est accompagne danxit, da-
gitation, sans position antalgique. Elle rsulte de la mise en pres-
sion des cavits excrtrices du rein par un obstacle sous-jacent.
Outre le traitement de la cause (calcul urtral, compression
extrinsque), il faut administrer un traitement antalgique effi-
cace : on utilise le plus souvent les anti-inflammatoires non st-
rodiens, les antispasmodiques, le paractamol et les drivs mor-
phiniques.
On doit driver en urgence les voies excrtrices suprieures
en prsence de fivre (rtention purulente du haut appareil),
dune crise hyperalgique ou dune anurie tmoignant de lexistence
dun obstacle sur rein anatomiquement ou fonctionnellement unique.
Les examens dimagerie associent radiographie de labdomen
sans prparation (cadre urinaire), chographie abdominale et
rnale, ou bien scanner abdomino-pelvien spiral sans injection
de produit de contraste.
2. Pylonphrite
voque devant lassociation dune fivre une douleur lombaire,
la pylonphite est linfection du parenchyme rnal. La bandelette
urinaire retrouve une leucocyturie et des nitrites en proportion
significative (sa normalit nlimine pas le diagnostic). Une cho-
graphie rnale limine une dilatation des voies excrtrices
suprieures voquant un obstacle et ncessitant de driver les
urines par une sonde urtrale ou une nphrostomie. En cas de
doute diagnostique, un scanner abdomino-pelvien avec injection
de produit de contraste est utile.
Le traitement de la pylonphrite aigu simple comporte une
antibiothrapie en ambulatoire pendant 15 jours. En cas de signes
de complication (ge > 65 ans, grossesse, signes de choc sep-
tique, frissons, antibiothrapie pralable, malformation urinaire,
insuffisance rnale), il convient de conduire une double antibio-
thrapie adapte en dbutant par une courte hospitalisation.
TRAUMATISME ABDOMINAL OU LOMBAIRE
Il faut diffrencier les traumatismes pntrants des trauma-
tismes non pntrants.
1. Traumatismes pntrants de labdomen
Ils ncessitent une exploration chirurgicale en urgence sans
examen radiologique indispensable. Cependant, si ltat clinique
le permet, on saide dun clich dabdomen sans prparation, avec
des clichs debout, centr sur les coupoles diaphragmatiques la
recherche de la perforation dun organe creux, voire dun scanner
abdomino-pelvien pour sorienter quant ltendue des lsions.
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez ladulte
A / VRAI OU FAUX ?
Une colique nphrtique se traduit tou-
jours en chographie par une dilatation
des cavits rnales.
Locclusion de lintestin grle est rvle
sur le clich dabdomen sans prparation
par des niveaux hydro-ariques plus hauts
que larges.
Le traitement de lappendicite aigu est
toujours chirurgical.
B / VRAI OU FAUX ?
Le diagnostic de pylonphrite aigu
ncessite une tomodensitomtrie
abdominale.
Le sige de la perforation dun ulcre
digestif est le plus souvent duodnal.
La diverticulite sigmodienne peut tre
rvle par des pollakiuries.
3
2
1
3
2
1
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : F , F , V ; B : F , V , V ; C : 1 , 2 .
C / QCM
Quels sont, parmi les items suivants, ceux
appartenant au tableau de pancratite
aigu ?
Potentiellement mortelle.
Le plus souvent dorigine biliaire.
Le niveau de lamylasmie est un reflet
de la gravit.
Ncessite un rgime hypoglycmique.
Le traitement de choix est le drainage
chirurgical en semi-urgence.
5
4
3
2
1
VOIR AUSSI
Les urgences
(Goulon M. 3
e
dition. Paris : Maloine, 1997)
Trait de mdecine
Godeau P.
(Paris : Flammarion Mdecine-Sciences,
1996. Trait durgence. Encycl Med Chir.)
DJ PARUS DANS LA REVUE
Urgences abdominales de ladulte
Monographie
(Rev Prat 2001 ; 51 [15] : 1639-85)
Pancratites aigus
Paye F
(Rev Prat 2002 ; 52 [14] : 1554-9)
Salpingites aigus
Magnin G
(Rev Prat 2002 ; 52 [16] : 1763-7)
Lithiase urinaire :
quel bilan aprs la crise ?
Jungers D, Daudon M
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [554] : 1979-82)
Pancratites aigus :
la dmarche diagnostique
Barthlmy P, Pariente A
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [451] : 355-9)
Pancratites aigus : ce nest pas
toujours une lithiase ou lalcool
Barthlmy P, Pariente A
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [452] : 396-8)
Q 195
Douleurs abdominales
et lombaires aigus chez lenfant
Maurage C
(Rev Prat 2003 ; 53 [12] : 1351-5)
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
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1 477
2. Traumatismes non pntrants
Ils imposent un examen clinique minutieux afin de dter-
miner les lments de gravit : ge du malade et comorbidit,
tat hmodynamique, nature du traumatisme, associations
dautres lsions (crne, os), nature du viscre atteint, septicit
des lsions, rapidit de laccs aux soins, constantes cliniques
et biologiques.
Il ny a pas dexamen cl, mais le scanner abdomino-pelvien
pratiqu en fonction de la gravit de ltat clinique, de prf-
rence avec balisage digestif et injection de produit de contraste,
apporte des renseignements pour la prise en charge. Une cho-
graphie abdominale et lombaire pralable peut apporter des
lments ainsi quune radiographie pulmonaire la recherche
dune rupture diaphragmatique.
Lexploration chirurgicale simpose en cas de doute diagnos-
tique, dpanchement intra-pritonal ou dinstabilit hmody-
namique. En cas de traumatisme lombaire, seule linstabilit
hmodynamique ou lexistence dune rupture de lartre rnale
imposent lexploration chirurgicale de la fosse lombaire rtro-
pritonale.
CAUSES MDICALES
Lorigine mdicale dune douleur aigu lombo-abdominale ne
peut tre retenue quaprs avoir formellement limin une cause
chirurgicale.
Deux causes principales sont voquer : la gastro-entrite
aigu et la colopathie fonctionnelle.
1. Gastro-entrite aigu
Il sagit dune douleur vive et fluctuante de labdomen, le plus
souvent pri-ombilicale, associe des signes fonctionnels diges-
tifs tels que nauses ou vomissements et diarrhes. Un syndrome
pseudogrippal peut tre associ en cas dorigine virale. La fi-
vre est souvent peu leve (38,5 C). Le traitement symptoma-
tique inclut la prvention de la dshydratation. En cas de gra-
vit ou de doute sur une origine bactrienne ou parasitaire, il
convient de raliser des prlvements de selles.
2. Douleur aigu de colopathie fonctionnelle
Cest frquemment le contexte qui fait voquer le diagnostic : le
une femme anxieuse, plutt rgulirement constipe. Elle se
plaint de crise aigu dune douleur prsente dune faon chronique.
Le traitement antalgique suffit en gnral ; le traitement de fond
est quant lui souvent difficile et justifie parfois de lourdes
explorations. symptome B
POINTS FORTS
> Linterrogatoire et lexamen clinique ont une importance capitale.
> Il ny a pas de bilan systmatique.
> La priorit est de dpister les indications de laparotomie
en urgence.
> Les places des examens complmentaires viennent
plus souvent confirmer quinfirmer une hypothse diagnostique.
retenir
Rdig par 22 auteurs, chefs de cliniques, spcialistes et confrenciers, RFRENCE
est le premier ouvrage traitant la totalit des items du 2
e
cycle en un seul volume de 1240 pages.
RFRENCE rpond, dans lordre, lintgralit
du programme ofciel de lexamen national classant et se prsente en trois parties majeures.
PREMIRE PARTIE
11 modules transdisciplinaires
1. Apprentissage de l'exercice mdical
2. De la conception la naissance
3. Maturation et vulnrabilit
4. Handicap incapacit dpendance
5. Vieillissement
6. Douleur soins palliatifs accompagnement
7. Sant et environnement maladies transmissibles
8. Immunopathologie raction inammatoire
9. Athrosclrose hypertension thrombose
10. Cancrologie oncohmatologie
11. Synthse clinique et thrapeutique
DEUXIME PARTIE
Maladies et grands syndromes
TROISIME PARTIE
Orientation diagnostique
I MMDI ATEMENT DI SPONI BLE
Disponible exclusivement auprs des ditions J.B.Baillire, 2, Cit Paradis, 75010 Paris - Tl. : 01 55 33 68 00
1 volume - 1 240 pages (Format 21x27) - 195 euros
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1 489
Dyspne aigu et chronique
P
r
Jean-Claude Meurice
1
, P
r
Andr Denjean
2
, P
r
Daniel Herpin
3
1. Service de pneumologie,
2. Explorations fonctionnelles, Physiologie respiratoire et de lexercice,
3. Dpartement mdico-chirurgical de cardiologie, CHU hpital de la Miltrie, 86021 Poitiers
PHYSIOPATHOLOGIE
La dfinition de la dyspne (American Thoracic Society) est
la suivante : Terme utilis pour caractriser une exprience
subjective de gne respiratoire consistant en des sensations
qualitativement distinctes pouvant varier en intensit. Cette
exprience provient dinteractions multiples entre facteurs
physiologiques, psychologiques, sociaux, et environnementaux.
Elle peut induire des rponses physiologiques et comporte-
mentales secondaires . Plusieurs thories se sont succd pour
expliquer les mcanismes de la dyspne, partant dune notion de
rapport inappropri entre longueur et force des muscles venti-
latoires, puis de dissociation neuro-mcanique et plus rcemment
dune dissociation entre effrences et raffrences nerveuses.
La fig. 1 prend en considration lensemble des facteurs responsables
de la dyspne, et montre que le sige du contrle respiratoire
est le lieu de convergence de toutes les informations priphriques
et centrales coordonnant la frquence respiratoire et le volume
courant, en fonction des besoins mtaboliques de lorganisme.
Cest aussi le lieu o peut se faire la comparaison entre les ordres
moteurs donns lappareil thoraco-pulmonaire et les cons-
quences de ces ordres en termes defficacit des changes
gazeux (PaO
2
, PaCO
2
, pH), mais aussi de perception du mouvement
thoracique (mcanorcepteurs thoraciques et pulmonaire),
quoi sajoutent des informations corticales, le tout pouvant
aboutir, en cas de dsquilibre de ces diffrentes sources dinfor-
mation la notion de dyspne. Trs rcemment des techniques
dimagerie crbrale par mission de positons ont permis de
localiser les zones crbrales actives lorsque des sujets normaux
sont soumis un processus gnrateur de dyspne. Parmi ces
zones, linsula (partie du cortex limbique) est une zone sensori-
motrice qui est aussi implique dans la dtection de signaux
douloureux. Ainsi la dyspne pourrait tre la fois une perception
de la commande ventilatoire, mais aussi exprimer une sensation
proche de la douleur, ici une douleur ventilatoire . Dans ce
sens, comme la douleur, sensation nociceptive, la dyspne
pourrait tre considre comme un phnomne de protection,
un signal dalarme apparaissant lorsque la ventilation du sujet
nest plus en adquation avec son besoin ventilatoire mta-
bolique (fig. 2).
APPROCHE CLINIQUE
Quil sagisse dune dyspne aigu ou dune dyspne chro-
nique, linterrogatoire et lexamen clinique sont des tapes com-
munes primordiales pour la stratgie diagnostique tiologique
et lvaluation de la gravit de la pathologie sous-jacente.
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une dyspne aigu et chronique.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
POINTS FORTS
> La dyspne est la perception consciente
dune gne respiratoire survenant pour un niveau
dactivit physique ne saccompagnant habituellement
daucune difficult.
> Il est parfois difficile dvaluer la gravit et lintensit
de la dyspne, compte tenu de son caractre subjectif,
et des difficults de description de ce symptme.
> Le diagnostic tiologique de la dyspne repose
sur la connaissance de la physiologie, de la smiologie
gnrale, la recherche de signes daccompagnement,
et de la pathologie respiratoire et cardiovasculaire
en raison de la diversit et de la multitude des causes
potentielles ce symptme.
comprendre
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 198
rdp13_meurice_cc 5/09/03 17:54 Page 1489
Lmode de vie habituel ou tout
changement rcent pouvant
tre lorigine duneexposition
allergnique domestique
(moisissures ou acariens).
2. Caractristiques
de la dyspne
Il est ncessaire de rechercher
les caractristiques suivantes :
Lmode dinstallation aigu ou pro-
gressif, recherche dun facteur
de dclenchement (effort, tat
fbrile, cart de rgime dsod,
traumatisme), son horaire, son
anciennet et son volution
paroxystique (avec une ventuelle
priodicit) ou permanente ;
Lprsence de signes daccom-
pagnement tels que toux,
expectoration, hmoptysie
ou douleur thoracique ; la
recherche de signes fonction-
nels extrathoraciques est
indispensable afin de mettre
en vidence une douleur du
mollet faisant voquer une
phlbite, ou des troubles de
la conscience ou du compor-
tement refltant une mauvaise
tolrance neurologique de la
pathologie en cause ;
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1 490
DONNES DE LINTERROGATOIRE
1. Interrogatoire
Linterrogatoire prend en compte avant tout les lments du
terrain sur lequel sinstalle la dyspne :
Lantcdents la recherche dpisodes identiques antrieurs,
des principales affections connues et ventuellement traites,
tels quune embolie pulmonaire ou un pneumothorax dont on
connat la tendance la rcidive, ou une affection cardiaque
sous-jacente ; les antcdents familiaux sont rechercher
telle quune pathologie thromboembolique familiale ;
Lconsommation tabagique, et recherche de tout autre type
dintoxication ;
Lprise mdicamenteuse habituelle ou ponctuelle, en recherchant
aussi la notion dautres mdicaments antrieurement utiliss
(tels que lIsomride pouvant tre responsable du dveloppement
dune hypertension artrielle pulmonaire plusieurs annes
aprs) ;
Lprofession la recherche dune exposition compatible avec le
dveloppement dun asthme professionnel, telle que lutilisa-
tion disocyanates, de polyurthane ou de colorants, ou dune
alvolite allergique extrinsque (poumon de fermier ou leveur
doiseau) ;
Dyspne aigu et chronique
Contrle
respiratoire
volontaire
Raction
de la dyspne
Fonctions suprieures
cognitivo-affectives
Systme nerveux central
Modulateurs
Cortex
Chmo-
rcepteurs (CO
2
)
Contrle
respiratoire
automatique
Tronc
crbral
Intgration
Inadquation Perception brute
Perception de leffort ventilatoire
Efficacit
des muscles
ventilatoires
Impdance du systme
thoraco-pulmonaire
(rsistance, compliance)
Dyspne
Coronary
Discharge
Sensation
deffort
1
2
2
3
Raffrences
Effecteurs
Mcanorcepteurs
paroi thoracique (musculaires)
pulmonaires
Chmo
rcepteurs
(CO
2,
O
2
)
Rcepteurs
de froid
Rcepteurs priphriques
Affrences
primaires
demande
ventilatoire
ffrences
commande
motrice
ventilatoire
1 bis
Comparaison
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
Schma des mcanismes physiopathologiques de la dyspne.
(Daprs C. Peiffer Mdecine Sciences1999 ; 15 : 857-62.)
Figure 1
Schma simplifi des mcanismes lorigine de la
dyspne.
Figure 2
Dyspne
Llintensit de la dyspne qui peut sapprcier lexamen cli-
nique par la frquence respiratoire, ainsi qu linterrogatoire
en prcisant le type dactivit ou deffort pour lequel le patient
se sent dyspnique ; on prcisera sil sagit dune dyspne deffort
ou de repos pouvant survenir la parole, ou dune dyspne de
dcubitus (orthopne) en quantifiant le nombre doreillers
ncessaires pour amliorer ltat du patient.
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EXAMEN CLINIQUE
1. Signes thoraciques
La dyspne peut tre inspiratoire traduisant un obstacle la
pntration de lair, saccompagnant souvent de bruits inspiratoires
spontanment audibles (cornage laryng, sifflement trachal),
ou expiratoire se traduisant par des rles sibilants gnralement
diffus dans un thorax distendu, en hyperinflation, ne pouvant se
vider malgr une importante mise en jeu musculaire rendant
lexpiration active.
La frquence respiratoire peut traduire la gravit de laffection
causale par limportance de la polypne (suprieure 30/min),
ou au contraire consister en une bradypne extrme lie un
puisement musculaire. Dans certains cas, la dyspne peut
prendre laspect dune augmentation progressive de lamplitude
pour atteindre un maximum, puis dune diminution progressive
de lamplitude pour aboutir une brve pause respiratoire sans
mouvement thoraco-abdominal, suivi dun nouveau cycle respi-
ratoire identique. Cette respiration priodique de Cheyne-Stokes
peut tre le tmoin dune dcompensation cardiaque, dune
insuffisance rnale svre, de certaines intoxications (mor-
phine), ou dune atteinte du tronc crbral. La dyspne de Kss-
maul est une polypne caractrise par son rythme rgulier et
labsence apparente de tout effort ventilatoire.
Lauscultation pulmonaire permet danalyser les caractris-
tiques du murmure vsiculaire qui peut tre rduit lors dun pan-
chement pleural sous-jacent, ou saccompagner de bruits anor-
maux, tels que rles sibilants, crpitants, wheezing ou ronchus.
Lexamen cardiovasculaire comprend en particulier lanalyse
de la frquence cardiaque et la prise tensionnelle la recherche
dun collapsus ou dun pouls paradoxal (diminution, voire disparition
du pouls radial lors de linspiration) tel quau cours de lasthme
aigu grave. On recherche la prsence dun bruit de galop gauche
ou dun souffle audible lauscultation cardiaque, ainsi que la
prsence ddmes des membres infrieurs ou dune turgescence
jugulaire.
Les signes daccompagnement sont importants, tels que le
tirage des muscles sus-claviculaires et intercostaux qui traduisent
la mauvaise tolrance de la dyspne. On recherche la prsence
EXPLORATI ONS RESPI RATOI RES EXPLORATI ONS CARDI AQUES
Spiromtrie, courbe dbit-volume, mesure des gaz chocardiographie cardiaque
du sang au repos
Scintigraphie pulmonaire, ventilation/perfusion ECG repos et effort
Capacit de transfert du CO Scintigraphie myocardique au repos et leffort
Recherche dune hyperractivit bronchique Coronarographie
preuve dexercice avec valuation des changes gazeux, preuve dexercice avec valuation des changes gazeux
consommation maximale doxygne, gaz du sang leffort, consommation maximale doxygne,
chelle de dyspne chelle de dyspne
Liste des explorations complmentaires les plus courantes
permettant lvaluation dune dyspne
Tableau
dune circulation collatrale thoracique vocatrice dun syndrome
cave suprieur, ainsi quun emphysme sous-cutan, en particulier
cervical, en rapport avec un pneumomdiastin sous-jacent.
2. Signes extrathoraciques
On recherche les signes suivants :
L contraction active des muscles abdominaux au cours de la
crise dasthme ;
L cyanose, pincement des ailes du nez, flapping tremor tradui-
sant la gravit de la dyspne ;
L hippocratisme digital pouvant orienter par exemple vers une
fibrose pulmonaire primitive.
VALUATION DE LA DYSPNE
Le symptme de dyspne sintgre dans un tableau plus ou
moins vocateur, en gnral, dune pathologie cardiaque ou
respiratoire (ou les 2). Devant ce symptme, on est donc amen
faire un bilan tiologique et fonctionnel visant valuer la
fois le symptme et sa cause.
Pour valuer la dyspne, un choix judicieux, guid par la
clinique, doit tre fait parmi lensemble des explorations fonc-
tionnelles respiratoires et cardiaques notre disposition
(tableau). Le plus souvent, la dyspne est un symptme appa-
raissant leffort, et il ne faut pas hsiter pratiquer des explo-
rations leffort. Parmi ces examens pratiqus lexercice, le
plus simple est probablement le test de marche de 6 min, qui
permet dvaluer dans le mme temps la dyspne, la distance
parcourue, la dsaturation en oxygne, et la frquence car-
diaque du sujet. Pour valuer le symptme de dyspne, on fait
appel diffrents types dchelles. La plus simple est probable-
ment lchelle visuelle analogique qui permet de demander au
sujet de situer sa sensation de dyspne sur une ligne allant de 0
10 (respectivement pas de dyspne, et dyspne maximale).
Lchelle peut quantifier la dyspne en stades allant de labsence
de dyspne quel que soit leffort, la dyspne pour un effort
minime de la vie courante. De plus en plus souvent, lvaluation
de la dyspne sintgre dans une valuation globale de la qualit
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de vie, qui fait appel des questionnaires plus ou moins longs et
complexes, non spcifiques ou, au contraire, spcifiques de
maladies respiratoires, cardiaques ou autres. Lvaluation
prcise de la dyspne est importante la fois sur le plan
diagnostique, mais aussi pour la prise en charge et le suivi
thrapeutique.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
ET PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
DUNE DYSPNE AIGU
VALUATION DE LA DYSPNE
La mise en vidence dune gne respiratoire dinstallation
brutale et (ou) daggravation rapide impose la recherche de
signes de gravit ou de mauvaise tolrance de la dyspne partir
de 3 types de paramtres.
1. Signes de gravit non spcifiques
Ils peuvent tre :
Lde type respiratoire : polypne avec frquence respiratoire >
30/min ou bradypne extrme avec pauses respiratoires,
sueurs et cyanose, difficults la parole, mise en jeu des
muscles respiratoires accessoires avec balancement thoraco-
abdominal, toux inefficace avec signes dencombrement
bronchique ;
L de type cardiovasculaire : signes de collapsus ou hyperten-
sion artrielle, marbrures, tachycardie > 120/min ;
Lde type neurologique : troubles de la conscience pouvant
aller dun simple dsintressement vis--vis de ce qui entoure
le patient, jusquau coma en rapport avec limportance de
lhypercapnie, troubles du comportement avec agitation et
tableau de pseudo-brit voquant plutt le retentissement
dune hypoxie, convulsions et flapping tremor.
2. Signes de gravit potentielle
lis au risque de dcompensation
dun terrain dbilit
Il peut sagir de dcompensation dune intoxication alcoolique
sous la forme dun delirium tremens, coma acido-ctosique chez
un diabtique, insuffisance rnale, embolie pulmonaire, ou
pneumothorax sur poumon unique.
3. Signes de gravit spcifique
de la pathologie en cause
Troubles du rythme cardiaque ou de la conduction loccasion
dune pathologie coronaire aigu, signes de gravit dun asthme
(dbit de pointe < 150 L/min, valeur normale ou leve de la
PaCO
2
).
Ces signes de gravit imposent une conduite tenir thra-
peutique spcifique en urgence.
Les hypothses diagnostiques peuvent tre prsentes en
fonction de lorigine principale de la dyspne aigu, en insistant
sur la frquence des causes respiratoires et cardiaques.
CAUSES RESPIRATOIRES
1. Obstruction des voies ariennes
extrathoraciques
Elle se traduit par la prsence dune dyspne inspiratoire.
Dorigine larynge le plus souvent, elle saccompagne dune
frquence respiratoire normale ou rduite. Latteinte larynge
se manifeste cliniquement par limportance du tirage inspiratoire
des muscles sternoclidomastodiens, la prsence dun bruit
inspiratoire intense et rauque (cornage) et la modification de la
voix. La brutalit de la dyspne peut saccompagner dun vritable
syndrome asphyxique.
Chez lenfant, les causes les plus frquentes sont linhalation
dun corps tranger et lorigine infectieuse. La brutalit dinstallation
de la symptomatologie et le contexte environnemental orientent
demble vers le corps tranger bloqu au niveau du larynx, ce qui
ncessite une intervention durgence telle que la manuvre
dHeimlich permettant son expulsion. Parfois, le syndrome asphy-
sique initial peut passer inaperu ; le corps tranger migre alors au
niveau des voies ariennes basses o il peut tre responsable de
troubles de la ventilation rptition, dune symptomatologie
parfois asthmatiforme, voire distance, dune stnose bronchique
avec dveloppement de dilatations bronchiques dans le mme
territoire. Lorigine infectieuse est plutt voque en prsence de
fivre dans un contexte parfois pidmique responsable de laryn-
gite virale ou dpiglottite virale ou bactrienne.
Chez ladulte, lorigine larynge peut aussi tre dorigine
infectieuse. Cependant, une origine allergique peut tre voque
face un dme de Quincke pour lequel les antcdents aller-
giques et lanamnse sont caractristiques. Plus rarement, une
origine tumorale peut tre responsable dune dyspne aigu
chez un patient tabagique dans un contexte daltration de ltat
gnral. De mme, une origine trachale en rapport avec une
pathologie tumorale est responsable dune symptomatologie
dinstallation progressive pouvant se compliquer brutalement et
tre lorigine dune dyspne aigu chez des patients ayant
nglig les premiers signes respiratoires.
2. Asthme
Il sagit dun diagnostic habituellement facile chez un patient
aux antcdents allergiques et ayant dj eu des crises ant-
rieurement. Le diagnostic est parfois plus difficile devant une
symptomatologie atypique ou en cas de premire crise, quel que
soit lge du patient. La dyspne sinstalle gnralement de
manire subaigu, parfois prcde dune toux sche, dans un
contexte dexposition allergnique connue ou au cours du sommeil,
en seconde partie de nuit, type de bradypne expiratoire sac-
compagnant de rles sibilants diffus lauscultation pulmonaire.
Une polypne avec sibilants aux 2 temps, inspiratoire et expiratoire,
peut tre retrouve. Lapparition dune expectoration paisse et
collante signe gnralement lvolution vers lamlioration de la
dyspne et la leve du freinage expiratoire. La grande sensibilit
de la dyspne la prise de 2 bouffes de 2-mimtique, ven-
tuellement renouvele 15 min plus tard, reprsente un critre
diagnostique supplmentaire. Lasthme aigu grave correspond
Dyspne aigu et chronique
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
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la prsence dune crise demble asphyxique en quelques minutes
(80% des dcs par asthme surviennent avant larrive lhpital),
ou la rptition de crises de plus en plus rapproches, de plus en
plus svres et rpondant de moins en moins aux 2-mimtiques.
Il est marqu par la prsence de signes de gravit, avec notamment
disparition des rles sibilants associs un silence auscultatoire
par disparition du murmure vsiculaire, et la baisse du dbit de
pointe < 150 L/min. Ce diagnostic impose une hospitalisation
durgence en service de ranimation respiratoire. domicile, en
labsence darosol, les 2-mimtiques peuvent tre utiliss par
voie sous-cutane ou en spray, en utilisant une dizaine de bouffes
dans une chambre dinhalation.
3. Pathologie pleurale
La prsence dun hmothorax dans un contexte traumatique
peut induire une dyspne aigu dont le diagnostic est voqu par
labolition du murmure vsiculaire et la matit homolatrales,
pouvant tre associes, dans un tableau de compression mdia-
stinale, une turgescence jugulaire. La radiographie thoracique
confirme le diagnostic dpanchement liquidien et prcise son
abondance et son retentissement. Le drainage thoracique doit
tre ralis en urgence, associ une autotransfusion en cas dhmo-
thorax abondant. Un pneumothorax, spontan ou dorigine post-
traumatique, peut aussi tre responsable dune dyspne aigu,
en particulier en cas de pneumothorax survenant sur un terrain
dbilit tel quune insuffisance respiratoire chronique, lors de
pneumothorax compressif (pneumothorax clapet ), ou en
cas de pneumothorax bilatral. Lexamen clinique retrouve un
tympanisme et une disparition du murmure vsiculaire, homo-
latraux, et la radiographie thoracique confirme le diagnostic en
rvlant une hyperclart de tout lhmithorax concern, associe
parfois un refoulement du mdiastin. La gravit du tableau
clinique et la mauvaise tolrance gazomtrique imposent la
mise en place dun drain thoracique en urgence.
4. Pneumopathies
Une pneumopathie infectieuse peut induire une dyspne
aigu lors de son dveloppement sur un terrain dbilit tel
quune insuffisance respiratoire chronique. Dans certains cas
limportance de lextension de latteinte infectieuse peut gnrer
une dyspne dvolution rapidement croissante dans un contexte
fbrile, gnralement associ une douleur thoracique. La pr-
sence de rles crpitants et laspect radiologique de broncho-
gramme arien confirment le diagnostic. Cependant, la brutalit
de la dyspne associe parfois une douleur thoracique en coup
de poignard et une opacit radiologique atypique peut, dans
certains cas, en imposer pour une embolie pulmonaire dont le
diagnostic diffrentiel est gnralement difficile.
Les pneumopathies dhypersensibilit peuvent aussi se prsenter
sous la forme dune dyspne aigu. Cest le cas plus particulirement
des alvolites allergiques extrinsques de type poumon de fermier,
dont le diagnostic repose avant tout sur lanamnse, le patient
prsentant une dyspne aigu 4 6 h aprs la manipulation de
foin moisi, saccompagnant de signes extrathoraciques voquant
un syndrome pseudogrippal et de rles crpitants diffus
lauscultation thoracique. Lvolution est habituellement favorable
aprs arrt de lexposition lantigne en cause. Nanmoins, la
poursuite de lexposition, en cas de symptomatologie aigu
moins intense, peut aboutir un tableau de dyspne subaigu
ou chronique.
5. Dcompensation aigu dune insuffisance
respiratoire chronique
Quelle que soit la cause de linsuffisance respiratoire chronique
sous-jacente (bronchopneumopathie chronique obstructive diffuse
[BPCO], cyphoscoliose, squelles post-tuberculeuses), le tableau
clinique de la dcompensation aigu associe les signes respiratoires,
cardiologiques et neurologiques correspondant aux signes de
gravit non spcifiques dcrits plus haut. Ils surviennent gnra-
lement la suite dun facteur dclenchant dont le plus frquent
est linfection bronchopulmonaire. En labsence de signes infectieux,
il est ncessaire de rechercher notamment une dcompensation
cardiaque sous-jacente, un pneumothorax ou une embolie pulmo-
naire. Les causes iatrogniques sont reprsentes par la prise
de sdatifs pouvant tre lorigine dune atteinte des centres
respiratoires, ou lutilisation dantitussif ou doxygne un dbit
trop lev. La gravit de la dcompensation est domine par
limportance de lpuisement musculaire des patients et la pr-
sence de troubles de la conscience, ainsi que par la svrit de
lacidose respiratoire et de lhypoventilation alvolaire (hyper-
capnie). Le traitement repose avant tout sur la ventilation non
invasive au masque nasal qui permet souvent dviter le recours
la ventilation sur intubation trachale en labsence de troubles
de la conscience.
CAUSES CARDIOLOGIQUES ET VASCULAIRES
PULMONAIRES
1. Embolie pulmonaire
Typiquement, la dyspne rencontre au cours de la pathologie
thrombo-embolique est dinstallation brutale et demble din-
tensit maximale, bloquant la respiration (blockpne), saccom-
pagnant dune sensation de mort imminente et dune douleur
thoracique intense et angoissante, en coup de poignard. La pr-
sence dune hmoptysie est relativement frquente et des
signes de collapsus avec dtresse cardio-respiratoire peuvent
traduire le dveloppement dune embolie massive. Cette dyspne
survient dans un contexte vocateur tel que le premier lever aprs
une priode dalitement, ou au dcours dune chirurgie favorisant
le dveloppement dune thrombose telle que la chirurgie ortho-
pdique, cardiothoracique ou gyncologique. Cependant, le dia-
gnostic dembolie pulmonaire peut, dans certains cas, tre plus
dlicat lorsque la dyspne se prsente sous la forme daccs
dyspniques itratifs moins intenses et de brve dure faisant
plutt voquer des emboles rptition, en labsence de phlbite
priphrique vidente, lors de symptmes moins vocateurs
type de rles sibilants par exemple, ou en cas de terrain sous-
jacent risquant de masquer les signes cliniques tel quau cours
dune dcompensation respiratoire aigu. Cest pourquoi le dia-
gnostic dembolie pulmonaire doit tre voqu de principe devant
toute dyspne aigu isole ou saccompagnant dune sympto-
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matologie dissocie, en labsence damlioration clinique ou
gazomtrique sous leffet du traitement spcifique dune autre
pathologie. Le lecteur se rfrera larticle Thrombose vei-
neuse profonde et embolie pulmonaire (item Q135, tome 53, n
2 du 15 janvier 2003).
2. dme pulmonaire cardiognique
(ou hmodynamique)
Il sagit gnralement dun diagnostic facile chez un patient
ayant une atteinte valvulaire cardiaque ou une hypertension
artrielle ancienne, ou aux antcdents de pathologie coro-
naire. Il se prsente habituellement sous la forme dune dyspne
aigu type de polypne, survenant prfrentiellement en premire
partie de la nuit chez un patient ne supportant pas le dcubitus
(orthopne), saccompagnant dune expectoration mousseuse
parfois hmoptoque et de rles crpitants diffus bilatraux.
Le diagnostic peut tre plus difficile en cas de manifestation
inaugurale de linsuffisance cardiaque, en labsence de facteur
dclenchant vident, ou dans un contexte pouvant voquer une
autre affection telle quune infection pulmonaire, ou un
contexte thrapeutique compatible avec le dveloppement
dune pneumopathie mdicamenteuse (en particulier lors de la
prise damiodarone). Le diagnostic peut tre tay par llectro-
cardiogramme (ECG) qui montre des troubles du rythme ou des
troubles de la repolarisation voquant une pathologie coro-
naire volutive, ainsi que par la radiographie pulmonaire qui
retrouve des opacits floues bilatrales prihilaires saccompa-
gnant de stries de Kerley priphriques et prdominant dans
les bases, une cardiomgalie, et de discrtes opacits pleurales
bilatrales. Llvation des enzymes cardiaques et la mise en
vidence dune dysfonction ventriculaire gauche lchogra-
phie cardiaque sont autant dlments de confirmation du dia-
gnostic. Le traitement repose avant tout sur le traitement tio-
logique et lutilisation des diurtiques par voie intraveineuse
qui, dans certains cas de diagnostic difficile, reprsentent un
vritable test diagnostique.
3. Tamponnade
La constitution rapide dun panchement pricardique abon-
dant peut entraner une dyspne aigu type de polypne, dans
un contexte tiologique vocateur (traumatique, fbrile, ou
pathologie noplasique). Lexamen clinique est domin par lim-
portance de la turgescence jugulaire avec orthopne et pouls
paradoxal. Le diagnostic est confirm par les signes lectrocar-
diographiques domins par le sous-dcalage de PQ, le microvol-
tage et les troubles de la repolarisation diffus, et surtout par l-
chographie cardiaque qui montre la compression cardiaque par
lpanchement pricardique. Ce diagnostic impose la ralisation
dun drainage pricardique en urgence.
AUTRES CAUSES
1. Anmie aigu
La dperdition sanguine brutale par hmorragie digestive,
dorigine post traumatique ou par hmorragie alvolaire induit
une polypne superficielle accompagnant la pleur des tgu-
ments et les signes de collapsus. Le bilan biologique comprenant
une numration formule sanguine permet le diagnostic qui
impose la perfusion rapide de macromolcules et la transfusion
de concentrs globulaires.
2. Acidose mtabolique
Il sagit dune polypne survenant dans un contexte spci-
fique de dcompensation acidoctosique dun diabte ou au
cours de certaines intoxications mdicamenteuses. Cette dysp-
ne nest, en gnral, pas perue pniblement.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
ET PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE
DUNE DYSPNE CHRONIQUE
Le contexte dans lequel on est amen prendre en charge un
patient dyspnique chronique est gnralement trs diffrent
des tableaux prsents dans le cadre de la dyspne aigu, en
labsence de situation durgence. En revanche, lintensit de la
dyspne peut tre parfois trs importante, mais relativement
bien supporte par le patient qui sest adapt progressivement
son tat respiratoire en rduisant son activit en consquence.
CAUSES BRONCHOPULMONAIRES
Quel que soit le mcanisme lorigine de linsuffisance respi-
ratoire chronique, la dyspne se prsente de manire identique
sous la forme dune gne respiratoire dinstallation progressive
sur plusieurs mois ou plusieurs annes ; elle peut parfois se com-
pliquer dune dyspne aigu loccasion dune dcompensation
respiratoire aigu. On distingue habituellement les maladies
bronchopulmonaires obstructives en rapport avec une atteinte
du dbit arien se traduisant par une rduction du volume expi-
ratoire maximal par seconde (VEMS) et du rapport de Tiffeneau
VEMS/capacit vitale (CV), et les maladies restrictives par
atteinte des volumes pulmonaires, dfinies sur le plan fonctionnel
par une rduction simultane de la capacit vitale et de la capacit
pulmonaire totale.
Les maladies bronchopulmonaires obstructives recouvrent len-
semble des affections responsables dune rduction du calibre
bronchique au premier plan desquelles on retrouve la broncho-
pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Le tabagisme est
le principal facteur de risque de cette affection au cours de
laquelle la dyspne fait suite une priode plus ou moins longue
marque par la prsence dune toux et dune expectoration
(dont la rptition plus de 3 mois dans lanne et plus de 2 annes
conscutives dfinit la bronchite chronique simple).
Lapparition de la dyspne tmoigne de linstallation du trouble
ventilatoire obstructif par atteinte des petites voies ariennes
distales. Lvolution se fait vers laggravation progressive de la
dyspne rythme par des priodes dexacerbation (notamment
loccasion dinfections bronchiques rptes conduisant la
dcompensation respiratoire aigu prcdemment dcrite).
Sur le plan clinique, la bronchite chronique obstructive saccompa-
Dyspne aigu et chronique
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
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gne dune cyanose cutano-muqueuse tmoignant de limpor-
tance de lhypoxie. Les signes dinsuffisance cardiaque droite
sont frquents (dme des membres infrieurs, turgescence
jugulaire).
Le bilan fonctionnel respiratoire est domin par la rduction
du rapport de Tiffeneau et du VEMS gnralement infrieur
50 %. Les gaz du sang confirment la prsence de lhypoxie
associe une normocapnie puis une hypercapnie. Le traite-
ment repose avant tout sur des mesures prventives visant
arrter toute intoxication tabagique et rduire le risque din-
fection. Les bronchodilatateurs sont frquemment employs
(avec un effet thrapeutique plus marqu des anticholiner-
giques). La place des corticodes inhals est restreinte aux
patients les plus symptomatiques ayant fait plusieurs dcom-
pensations respiratoires. Loxygnothrapie est indique
lorsque la PaO
2
est infrieure 55 mmHg (7 kPa environ) dis-
tance de toute dcompensation et 2 mesures spares de 15
jours dintervalle. Lemphysme pulmonaire panacinaire (ou
panlobulaire) est responsable dune dyspne dinstallation pro-
gressive de faon isole en labsence de signe de dcompensa-
tion cardiaque droite ou de cyanose, de toux ou dexpectoration,
gnralement chez des patients plus jeunes.
Ds linspection, on retrouve des signes de distension thora-
cique et un rythme respiratoire marqu par une expiration lente
et prolonge lvres pinces. Sur le plan fonctionnel respira-
toire, le trouble ventilatoire obstructif saccompagne dune
rduction du transfert du CO et dune augmentation importante
du volume rsiduel. Le traitement est gnralement rduit
loxygnothrapie lorsque survient lhypoxmie de repos, par-
fois dlivre prcocement lors de la dambulation en cas de ds-
aturations leffort. Lasthme, dans sa forme extrme dasthme
persistant svre, est dfini par la prsence de crises dysp-
niques paroxystiques diurnes et nocturnes quotidiennes
venant se greffer sur une dyspne chronique gnant les patients
dans leur activit quotidienne. Cliniquement, lauscultation
retrouve une diminution du murmure vsiculaire, et la prsence
dun bronchospasme responsable, sur le plan fonctionnel respi-
ratoire, dune rduction permanente du volume expiratoire
maximal par seconde infrieur 60 % de la thorique. Le traite-
ment comprend en premire place les bronchodilatateurs, et
plus particulirement les 2-mimtiques, associs aux cortico-
des sous forme inhale. Lutilisation de nbulisations de
bronchodilatateurs au cours des exacerbations peut aussi
tre ralise domicile. Cest aussi dans ce groupe de maladies
bronchopulmonaires obstructives que lon peut classer les
dilatations bronchiques diffuses responsables dune bronchor-
rhe chronique et abondante, ainsi que les bronchiolites
oblitrantes.
Linsuffisance respiratoire chronique restrictive regroupe un
ensemble daffections beaucoup plus varies pouvant tre dis-
tingues en 3 groupes.
Les affections neuromusculaires correspondent essentielle-
ment aux myopathies telles que la maladie de Duchenne de Bou-
logne qui se traduit, sur le plan respiratoire, par une insuffisance
respiratoire dinstallation progressive aboutissant, du fait de
POINTS FORTS
>Quil sagisse dune dyspne aigu ou dune dyspne
chronique, le diagnostic tiologique dune dyspne
ncessite une hirarchisation des investigations
cliniques et paracliniques.
>Le diagnostic dembolie pulmonaire peut tre
difficile devant un tableau atypique, en raison
de la multiplicit des modes de prsentation ;
il est indispensable dy penser devant toute dyspne
aigu ou subaigu dont le diagnostic
na pas t dtermin avec certitude.
>Les principales causes de dyspne sont respiratoires
et cardiaques, et peuvent tre intriques.
retenir
latteinte musculaire diaphragmatique, la ncessit dune
ventilation permanente sur trachotomie. Sur le plan fonctionnel
respiratoire, cette affection est caractrise par une rduction
progressive et rgulire, quasi prvisible, de la capacit vitale et
du volume courant. Parmi les affections neurologiques, on
individualise plus particulirement la sclrose latrale amyo-
trophique qui se traduit par lapparition dune dyspne sintgrant
dans un tableau datteinte motrice des membres suprieurs et
(ou) infrieurs, en cas datteinte priphrique, ou de dysarthrie
et de troubles de la dglutition dans les formes bulbaires. Le
pronostic est trs rserv, le dcs des patients survenant, en
moyenne, dans les 2 ans suivant linstallation des premiers
signes.
Les atteintes paritales regroupent toutes les affections tho-
raciques extrapulmonaires empchant lexpansion pulmonaire
physiologique. Il sagit des squelles pleurales post-tuberculeuses
calcifies, lobsit majeure, ou encore les dformations thora-
ciques telles que la cyphoscoliose responsable dune aggrava-
tion des ingalits de rapport ventilation/perfusion, dune
rduction de la vascularisation capillaire et dune rduction de la
compliance thoraco-pulmonaire. Latteinte fonctionnelle respi-
ratoire est gnralement trs svre, et la dcompensation peut
tre brutale et tardive dans lvolution de la maladie, lorsque les
mcanismes de compensation de latteinte respiratoire sont
puiss. Le traitement par ventilation mcanique non invasive
au masque nasal est recommand, mais la trachotomie est
ncessaire lorsque les patients sont vus trop tardivement au
moment de la dcompensation respiratoire.
Les atteintes pulmonaires, rencontres dans les maladies
pulmonaires infiltrantes, et domines par la fibrose pulmonaire
idiopathique sont lorigine dune insuffisance respiratoire chro-
nique marque par la prsence dune dyspne isole dinstalla-
tion plus ou moins rapide, maladie systmique (connectivite).
Elle peut parfois sintgrer dans un tableau de vascularite, ou
saccompagner dadnopathies mdiastinales en cas de sarco-
1 495
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1 496
dose. La prsence dun hippocratisme digital est plutt en faveur
dune fibrose pulmonaire idiopathique. Le traitement est adapt
en fonction de la cause et repose gnralement sur une cortico-
thrapie par voie gnrale. Des traitements immunosuppresseurs
ont t proposs titre dpargne cortisonique, en cas de traitement
prolong, ou vise tiologique dans certaines maladies systmiques.
CAUSES CARDIOVASCULAIRES
1. Hypertension artrielle pulmonaire
La dyspne sinstalle gnralement de manire rapidement
croissante, isole, en labsence de toute affection respiratoire
associe. Une cause thrombo-embolique peut tre retrouve en
Dyspne aigu et chronique
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE URGENCES
M I N I T E S T
R p o n s e s : A : F , V , F , V / B : F , V , V / C : 2 , 4 , 5 .
VOIR AUSSI
Dyspne
Jeanin L
(In : Aubier M, Fournier M, Pariente R [eds].
Pneumologie. Paris : Mdecines-Sciences
Flammarion, 1996 ; 36 304-10)
Symptomatologie et smiologie
des maladies respiratoires
Yernault JC
(Paris : Elsevier SAS, Pneumologie,
6-000-C-50, 2002, 14 p)
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Dfaillance aigu des insuffisances
respiratoires chroniques
Bonmarchand G, Girault C
(Rev Prat 2001 ; 51 [10] : 1094-100)
Dyspne aigu larynge
Cros AM, Herv Y
(Rev Prat 2003 ; 53 [9] : 985-8)
Dyspne : penser
une cause mdicamenteuse
Foucher P, Baudouin N, Bonniaud et al.
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [530] : 493-7)
Asthme aigu grave
Rabbat A, Laaban JP
(Rev Prat 2001 ; 51 [5] : 503-10)
Dyspne :
cardiaque ou pulmonaire ?
Weitzenblum E
(Rev Prat Med Gen 1999 ; 13 [454] : 525-9)
A / VRAI OU FAUX ?
La crise dasthme est caractrise
par une bradypne inspiratoire.
Lembolie pulmonaire peut
se prsenter sous la forme
dune dyspne asthmatiforme.
La dyspne aigu du poumon
de fermier survient immdiatement
lors de la manipulatio de foin moisi
La crise dasthme
peut saccompagner dune contraction
active des muscles abdominaux.
B / VRAI OU FAUX ?
La dyspne chronique rencontre
dans lemphysme panlobulaire
saccompagne dune toux
et dune expactoration chronique.
La dyspne peut tre considre
comme un phnomne
de protection apparaissant lorsque
la ventilation dun sujet nest plus
en adquation avec son besoin
ventilatoire mtabolique.
Lpreuve de marche de 6 minutes
est un examen performant
dans le cadre de lvaluation
dune dyspne chronique.
3
2
1
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les critres suivants, quels sont
ceux qui tmoignent de la gravit dune
dyspne aigu ?
Prsence dun hippocratisme digital.
Polypne > 30/min.
Prsence dune fivre 40 C.
Difficults la parole.
Flapping tremor.
5
4
3
2
1
rapport avec des emboles rptitifs, dont la svrit peut aboutir
la ncessit dun traitement chirurgical de dsobstruction par
endartriectomie endovasculaire. Labsence de cause retrouve
dfinit lhypertension artrielle pulmonaire primitive dont le
traitement non spcifique repose sur les vasodilatateurs tels
que les inhibiteurs calciques, les antagonistes des rcepteurs de
lendothline, lpoprestnol.
2. Insuffisance cardiaque gauche
Elle est responsable dune dyspne chronique, deffort et de
dcubitus, dont le diagnostic tiologique ncessite parfois une
preuve deffort, voire une coronarographie. B
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PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 168
Effet placebo et mdicaments placebo
D
r
Patrick Lemoine
Psychiatre coordonnateur Clinea
p.lemoine@orpea.net
DFINITIONS
Le mot placebo vient du verbe latin placere et signifie littra-
lement je plairai . La dfinition traditionnelle de placebo est
mdicament inactif donn pour plaire au patient .
Un placebo pur est un mdicament pharmacologiquement
inerte prescrit dans un contexte thrapeutique. Il sagit donc
bien de la poudre de perlimpinpin , gnralement du lactose
plac dans une glule ou du srum physiologique, en cas dinjec-
tion. Le sucre de cuisine nest que du sucre, mais en glule et
prescrit, cest du placebo. Loppos du placebo est le verum, pro-
duit pharmacologiquement actif.
Un placebo impur est un mdicament nayant pas dmontr
objectivement son efficacit. Les produits dont rcemment
le remboursement a t rduit, voire supprim, sont des place-
bos impurs pour fatigue , mmoire , insuffisance vei-
neuse Lhomopathie doit tre mentionne ici puisque son
efficacit pharmacologique na jamais pu tre dmontre (ce qui
ne signifie pas quelle soit inactive en pratique). Certaines plan-
tes, acides amins, oligo-lments rentrent dans cette catgo-
rie, ce qui ne veut pas dire non plus que toutes les plantes sont
des placebos : la digitale est sans aucun doute active. Les place-
bos impurs peuvent aussi tre des produits ayant une indication
prcise, mais dtourns de leur usage : la vitamine C, efficace
dans le scorbut qui rsulte de la carence en acide ascorbique,
reste sans effet sur la grippe, la fatigue, le rhume, la mmoire
avant les examens, la prvention du cancer (dans ces indica-
tions, elle ne marche que si lon y croit).
Leffet placebo reprsente lcart positif constat entre
le rsultat thrapeutique prvisible en fonction des donnes de
la pharmacologie et leffet thrapeutique observ. Un anti
dpresseur nagit quau bout de deux trois semaines. Sil fonc-
tionne ds le premier ou deuxime jour, on considre que cette
action prcoce est lie un effet placebo. Si le mdicament agit
moins bien que prvu, ou aggrave la maladie, on parle deffet
nocebo (je nuirai).
IMPORTANCE DU PHNOMNE
Le placebo et leffet placebo conduisent les agences nationa-
les (FDA : agence fdrale aux tats-Unis, EMEA : agence euro-
penne, AFSSAPS, Agence franaise du mdicament...), exiger
des essais comparatifs contre placebo pour juger de lefficacit
dun mdicament.
Un tiers des personnes traites rpondent au placebo, et
environ un tiers des effets des mdicaments efficaces observs
en pratique quotidienne est attribuable leffet placebo. Ces
donnes grossires ne reprsentent quune moyenne statistique
iOBJECTIFSi
Expliquer limportance de leffet placebo en pratique mdicale.
Argumenter lutilisation des mdicaments placebo en recherche
clinique et en pratique mdicale.
POINTS FORTS
> Le placebo et leffet placebo sont des phnomnes
susceptibles de modifier parfois de manire importante
le droulement du traitement, voire son pronostic ;
>Laction du placebo obit des rgles pharmacologiques
et dpend dun grand nombre de facteurs ;
>Le rle du mdecin est au premier plan et lexistence ou
non dun effet placebo reflte lengagement de celui-ci
dans la relation thrapeutique, son charisme personnel
et sa capacit sinvestir positivement aux yeux de son
patient ;
>La thorie des endosubstances thrapeutiques et de leur
activation par le placebo pourrait expliquer ce phnomne.
comprendre
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sans valeur relle, car tablie partir de pathologies varies.
Les maladies tudies et les circonstances de prescription sont
en effet trop composites pour permettre une vritable valua-
tion scientifique de la globalit du phnomne. On peut cepen-
dant considrer que leffet placebo est une valeur ajoute
la pharmacologie et quelle reprsente environ un tiers de lacti-
vit thrapeutique, ce qui nest pas ngligeable.
La littrature montre une action particulirement efficace
dans linsomnie et la douleur, que cette dernire soit fonction-
nelle ou organique (rhumatismes dgnratifs, claudication
intermittente de lartriopathie, syndrome menstruel, cancer,
migraine, angor). Dans une mta-analyse de patients prsentant
des douleurs varies en termes de causes et de localisations, il a
t montr que le placebo est efficace dans environ 35 % des cas
avec une fourchette allant de 5 85 %. Ce sont les douleurs les
moins organiques mais aussi les moins angoissantes (douleurs
exprimentales) qui rpondent le moins au placebo, alors que les
douleurs organiques et surtout anxiognes, o lattente du soula-
gement est majeure, type angine de poitrine, rpondent le mieux.
Les maladies comme lasthme, la migraine, leczma sont
galement un domaine de choix pour leffet placebo.
PHARMACOLOGIE DU PLACEBO
Laction du placebo peut tre dcrite dun point de vue
pharmacocintique par comparaison aux produits de rfrence:
temps de latence raccourci et pic dactivit prcoce (dans
les douleurs du post-partum, la rponse maximale laspirine
est obtenue en deux heures, alors quavec le placebo, il suffit
dune heure) ;
dure daction raccourcie (leffet placebo antalgique est
maximal pendant deux semaines, puis disparat progressive-
ment ; parfois cependant, laction se poursuit pendant une
anne, comme dans le trouble panique, voire dix ans dans lhy-
pertension artrielle) ;
posologie variable : dans le syndrome anxiodpressif, qua-
tre comprims sont plus efficaces que deux; dans lHTA, un com-
prim est mieux tolr que deux ;
effet cumulatif, une potentialisation rciproque ayant t
dcrite avec les mdicaments actifs ou avec la psycho-
thrapie (le placebo augmente lefficacit du traitement qui lui
est associ) ;
effets secondaires rappelant (pour certains) les signes
dcrits au cours des maladies fonctionnelles : asthnie, cpha-
les, nauses, vertiges principalement ;
dpendance : les effets du sevrage sont plus ou moins com-
parables ceux des opiacs et ne sen distingueraient que par
leur intensit moindre.
MCANISMES
Pour comprendre les mcanismes qui sous-tendent leffet
(du) placebo, il faut examiner le phnomne sous diffrents
clairages qui vont des aspects culturels aux fondements biolo-
giques en passant par les domaines psycho-comportementaux.
MCANISME CULTUREL
Pour Rabelais, la mdecine est un combat ou comdie
joue trois personnages, le mdecin, le malade et la maladie .
Leffet placebo est la quintessence de la mdecine et peut tre
examin en observant le rle jou par chacun des acteurs.
1. Le mdecin
Une tude a t ralise avec quatre mdecins, prescrivant
les mmes comprims de placebo quatre groupes de malades
souffrant dun ulcre duodnal. Des diffrences significatives
sont apparues entre les prescripteurs, prouvant que le mdecin
joue un rle non ngligeable dans ltablissement de leffet (du)
placebo.
La personnalit du mdecin : lattente, les prjugs propos de
la substance prescrite, ont un effet sur les performances du pro-
duit, mme sils ne sont pas explicites. Il serait alors possible de
dfinir un profil de personnalit placebo-inducteur o confiance
et suggestibilit joueraient leur rle.
Capacit communiquer, rassurer, compatir, temps consacr : lef-
fet placebo sans placebo a t valu travers la visite prop-
ratoire en anesthsie. Deux groupes furent compars : le pre-
mier bnficia dune visite standard, et le deuxime dune
information dtaille et longue sur la nature et les moyens de
prvenir la douleur postopratoire ; dans le deuxime groupe,
la demande de mdicaments antalgiques fut deux fois plus faible
et la sortie se produisit deux jours plus tt. Une autre tude
montra que le mme placebo prescrit chez des ulcreux peut
produire une variation significativement diffrente de lacidit
gastrique selon les prescripteurs: dans certains cas, une aug-
mentation de 12 %, dans dautres, une diminution de 18 %.
Attention porte : une amlioration de plus de 80 % fut cons-
tate chez des schizophrnes en rponse une augmentation
dattention, dans le cadre dune unit de recherche. Lenthou-
siasme des chercheurs, un personnel motiv, le sentiment de
bnficier de traitements de pointe augmentent les performan-
ces des services ddis la recherche. Les exprimentations
avec consentement clair, batteries de tests, sentiment de
prendre un risque, de participer leffort collectif de lutte contre
la maladie, sont autant de facteurs lis lenvironnement tech-
nologique favorisant lefficacit de la substance en cours dva-
luation.
Croyance dans lefficacit du produit : il faut que le mdecin
y croie, que son attitude soit ressentie comme sereine, pleine
dassurance et de conviction.
Cadre, notorit, montant des honoraires : la mme ordonnance
peut avoir des effets diffrents si elle est prescrite aprs une lon-
gue attente, par un patron renomm, entour de son quipe ou,
linverse, par un modeste praticien oprant dans le secret de
son cabinet. Selon la personnalit du patient, lun ou lautre
cadre aura une action diffrente.
Le portrait-robot du mdecin placebo-inducteur serait celui dun
personnage compatissant, prenant son temps, comptent,
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Effet placebo et mdicaments placebo
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ayant une bonne rputation (voire une certaine notorit)
croyant ce quil fait, sr de ses connaissances et de sa tech-
nique, non hsitant, ni ambivalent, partageant son savoir avec
le patient, pratiquant des honoraires un peu plus levs.
La plupart des paramtres numrs sont circonstanciels :
tel gnraliste russira avec les personnes ges, tel autre en
cardiologie. En dfinitive, leffet placebo sexerce si la relation
thrapeutique est satisfaisante, signifiant que la confiance est
rciproque. Cest pour cette raison que Rabelais a crit que
le mdecin devait tre complaisant (mot prendre dans son
acception de lpoque : cum signifiant avec). En gurissant,
le patient fait plaisir au mdecin (qui le lui rend en le soignant
bien).
Le rituel mdical : la mdecine occidentale a dvelopp un
rituel cod : la consultation, o le vocabulaire est important.
Le titre de docteur est attribu au mdecin par un malade
promu patient (ce terme dsignant lorigine le condamn
dans lattente de son excution). Le paiement devient honorai-
res et le conseil ordonnance selon la mme terminologie
que le juge ou le ministre. Les noms des symptmes sont tra-
duits dans un langage initiatique (les maux de tte deviennent
cphales, les arrts des rgles, amnorrhe, etc). Le costume
prvoit le port dune blouse blanche et dune amulette appele
stthoscope.
Le rituel obit un crmonial au cours duquel le patient
implorant doit adopter des attitudes de soumission (confession,
nudit, allongement, etc.). Le mdecin transgresse les interdits
du commun des mortels : toucher les organes gnitaux, ouvrir
une plaie, prlever une partie du corps (amputation).
Lordonnance est un document sacr non modifiable, mme en
cas derreur vidente, sous peine de poursuites. Elle est cou-
verte dune criture mystrieuse (car souvent indchiffrable),
sauf par lacolyte pharmacien qui parfois la retranscrit sur les
botes de mdicament.
On peut supposer que ce crmonial obit une ncessit :
la recherche dune amplification de lefficacit de la substance
prescrite grce un comportement solennel et sotrique.
Les mdicaments : au Moyen ge, les reliques miraculeuses
taient supposes soulager le mal et les ex-voto tmoignaient
de lefficacit du lieu. Chaque saint tait spcialis en fonction
de critres varis parmi lesquels le nom jouait un rle certain,
souvent travers de savoureux calembours. Un boiteux priait
saint Claude (claudication), un boutonneux, saint Cloud.
La thriaque tait une mixture complique et soignant
presque tout ( limage de la panace et leau de Jouvence).
Corvisart soigna la constipation de limpratrice grce la mica
panis (en latin cela faisait plus srieux que mie de pain).
Les homopathes puisent dans lsotrisme des CH chiffrs
succdant des appellations latines dun exotisme surann.
Mais les calembours ne concernent pas que le Moyen ge et les
mdecines douces. Lindustrie pharmaceutique ne les ddaigne
pas non plus. Les noms des mdicaments sont souvent choisis
en fonction de leur rsonance symbolique. Prozac : pour
laction ; Sresta : srnit-stabilit ; Pondral pondre
le poids ; Dynabolon rend dynamique ; Ascensyl lve lesprit ;
Urbanyl rend plus urbain. Le mdiatique Viagra est bas sur
la fusion de vigueur et de Niagara , symbolique lieu des
voyages de noces amricains.
Les noms des mdicaments fonctionnent comme des incan-
tations : ce sont les anti : antibiotiques, antihypertenseurs, anti-
cancreux, antalgiques, antidpresseurs, etc. Parfois, il sagit
dune invocation de la gurison : Catarstat stabilise la cataracte,
Glaucostat le glaucome.
Gots et couleurs des mdicaments : de nos jours, nombreux
sont les adeptes du ginseng (successeur symbolique de la man-
dragore) dont la racine voque le corps humain. Cette plante chi-
noise est suppose rendre toute sa vigueur aux corps fatigus.
Couleurs : lindustrie a test les couleurs assurant la meilleure
efficacit. Ainsi un anxiolytique administr en cross-over aux
mmes patients avec le mme dosage a montr que, sur lan-
goisse, le rose est plus efficace que le vert.
Taille et forme : un gros comprim est suppos contenir beau-
coup de principe actif. Un minuscule est suppos renfermer une
substance surpuissante. Des dimensions ou des formes inhabi-
tuelles font parfois plus quune taille classique (le comprim
daspirine reprsentant ltalon). Certains efforts (btonnets,
comprims multiscables) doivent tre mentionns, notam-
ment parmi les tranquillisants.
Le got amer, le prix, la nouveaut, la ncessit dtre pres-
crit sur ordonnances modifient lefficacit.
2. Le patient
Trois types de rponses peuvent tre dcrits : placebo-sensi-
bilit (action placebo positive), placebo-rsistance (action pla-
cebo nulle) ; placebo-ngativit (action placebo ngative ou
effet nocebo). La rponse au placebo peut tre modifie en fonc-
tion de certains paramtres.
La personnalit : peu de travaux ont t capables de dresser
le portrait-robot du patient placebo-rpondeur. Tout au plus
considre-t-on que le conformisme et la suggestibilit favorisent
une rponse positive.
La confiance et la place symbolique du mdecin : un placebo est
prescrit deux groupes de patients souffrant dulcres gas-
triques. Dans le premier groupe, le mdecin prsente le produit
comme nouveau et plein de promesses et dans le deuxime,
cest linfirmire qui le prsente comme nouveau et valuer.
Les rsultats sont favorables chez 70 % des patients du premier
groupe et dans 25 % du deuxime groupe, dmontrant lin-
fluence symbolique du mdecin et celle de deux prsentations
diffrentes.
Placebo-sensibilit : malgr une croyance rpandue, il ny a pas
de corrlation avec le sexe, le niveau intellectuel, lge, lautorita-
risme, la dure et la svrit de la maladie et le diagnostic.
En revanche, il est possible de lobserver chez lanimal domes-
tique, lenfant mme trs jeune, ou le sujet sain.
Contexte : il nexiste probablement pas de placebo-rsistance
ou de placebo-sensibilit fixs chez des patients dfinis. Chacun
de nous peut, en fonction du contexte, tre placebo-sensible ou
rsistant. Ce sont les facteurs situationnels et relationnels (rela-
tion mdecin-malade) qui sont prpondrants.
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Le stress et lattente qui en dcoule : la morphine, mme dose
leve, soulage dix fois moins une douleur exprimentale quune
douleur pathologique, ce qui montre que ce sont lesprance,
lattente anxieuse, les bnfices secondaires qui jouent le plus.
La demande danalgsiques formule par des soldats blesss au
combat a t compare avec celle de civils prsentant des blessu-
res comparables. Elle atteint 25 % chez les militaires et 80 %
chez les civils. La signification des blessures nest pas la mme :
un hros peut souffrir et doit le montrer, alors que pour un civil,
la douleur est inutile et ne peut rapporter que des ennuis.
3. La maladie
Lvolution : le mdicament est plus actif si la maladie rtro-
cde spontanment et si la prescription intervient juste avant
la rmission spontane. Si lOscillococcinum est prescrit au troi-
sime jour dune invasion grippale, il y des chances que son effet
qualifi de miraculeux soit li une concidence, la prescription
intervenant juste avant la gurison naturelle.
Types de symptmes : les symptmes fonctionnels sont les plus
sensibles. La douleur est au premier plan, quelle soit lie une
arthrose dgnrative, une claudication intermittente, une dys-
mnorrhe, un ulcre. Dans les douleurs cancreuses, leffica-
cit du placebo ne serait infrieure que de 39 % celle des
analgsiques oraux. Lanxit, la dpression, le syndrome pr-
menstruel sont placebo-sensibles. Dans une tude en double
aveugle sur langine de poitrine, les patients ayant une athro-
sclrose coronaire prouve langiographie, rpondaient au pla-
cebo de faon comparable au propranolol dans seulement 4 %
des cas, alors que sans atteinte coronaire dmontrable ils rpon-
daient dans 25 % des cas.
Migraine, insomnie, toux, rhume des foins sont des domaines
dlection pour le placebo. Lefficacit dune psychothrapie ne
dpendrait pas de la thorie ou de la technique utilise, mais de
la personnalit du thrapeute. Plus forts sont le doute et lappr-
hension du patient, meilleure est la chance damlioration.
Types daffections : du diabte langine de poitrine en pas-
sant par le cancer, toute maladie est susceptible de rpondre au
placebo, montrant linutilit, voire la dangerosit du test thra-
peutique qui consistait prescrire un placebo de manire dis-
tinguer les patients organiques (supposs tort non rpon-
deurs) des fonctionnels. Lefficacit est meilleure dans les
maladies chroniques. Pour quun traitement marche, il doit tre
accept par le milieu du fait du besoin universel dappartenance
un groupe et /(ou) un systme. Patients et mdecins concou-
rent un modle de gurison culturellement prdtermin,
riche dimplications symboliques pour le rsultat des soins. Un
sondage a montr, parmi les mdecins, un dni du placebo :
selon les mdecins, leffet placebo existe, mais nest utilis que
dans les autres spcialits (mais pas ou peu dans la leur). Cela
est surtout vrai chez les internistes, les chirurgiens et les psycha-
nalystes. Le dni est dautant plus net que le mdecin est plus g.
MCANISME BIOLOGIQUE
Comment une substance inerte peut-elle modifier des para-
mtres comme lacidit gastrique, le diamtre pupillaire, le niveau
de lipoprotines dans le srum, le compte des osinophiles et des
lymphocytes, les lectrolytes du srum, le dosage des corticost-
rodes (o lon rapporte des modifications comparables celles
dclenches par lACTH), la pression artrielle (efficacit mainte-
nue pendant dix ans dans certaines observations), la glycmie
(26 % des patients diabtiques), le taux de cholestrol ?
Lanxit augmente la production de noradrnaline et de cor-
tisol. Or, ces deux substances du stress ont une action anti-aller-
gique naturelle. Il est classique dobserver une disparition des cri-
ses de rhume des foins au cours des examens oraux (type permis
de conduire ou preuves universitaires). Le tonus anxieux, secon-
daire au stress, est suffisant pour que toute crise soit bloque, au
risque dun regain dternuements, une fois lpreuve termine.
Le premier argument permettant de comprendre un des sou-
bassements biologiques de laction du placebo a t obtenu des
sujets volontaires subissant une extraction dentaire sous anes-
thsie locale qui ont tous reu un placebo dantalgique afin de
prvenir les douleurs postopratoires. La moiti dentre eux,
tirs au sort, a reu en mme temps un placebo de naloxone,
lautre moiti, un comprim de naloxone vraie , substance qui
bloque lactivit des rcepteurs morphiniques, o se fixent aussi
bien la morphine exogne (pavot, opium, hrone, etc.) que les
morphiniques endognes (enkphalines, endorphines...).
La naloxone vraie a antagonis laction du placebo dantalgique,
alors que celle-ci sest exerce sous placebo de naloxone. Ce
rsultat permet de penser que le placebo dantalgique est mdi
par les endorphines. Depuis, des tudes comparables, et daut-
res ralises en tomographie par mission de positons, ont per-
mis de visualiser in situ les zones crbrales riches en rcep-
teurs morphiniques, lesquelles sont actives par le placebo
dantalgique. Ce serait donc bien au travers dune augmentation
de lactivit endomorphinique que sexercerait leffet du placebo.
Une autre tude a permis de visualiser grce la camra
positons leffet dun placebo de L-dopa, mdicament prcurseur
de la dopamine et particulirement efficace dans la maladie de
Parkinson. Sous placebo comme sous L-dopa, les zones crbra-
les riches en dopamine sallument presque de la mme
manire. Lamlioration clinique transitoire que provoque le pla-
cebo chez les parkinsoniens serait donc lie une augmentation
de la dopamine crbrale au niveau de la substance noire.
Ds lors, sans trop extrapoler, on peut penser que chaque fois
quun placebo marche, quelle quen soit lindication, ce serait
grce la mise en route dun processus naturel de gurison. On
peut donc proposer, titre dhypothse de travail, quun systme
psycho-neuro-immuno-modulatoire est capable dactiver des
endosubstances en tant que mdiateurs, correspondant
chaque type de placebo. La difficult est quen pratique, per-
sonne ne matrise ce phnomne qui doit de ce fait ntre consi-
dr que comme une prime la bonne relation mdicale.
Le conditionnement la prise du mdicament nous concerne
tous. Depuis notre naissance, nous obissons un conditionne-
ment oprant, simple rsumer : bobo -> docteur -> comprim ->
gurison. On comprend ds lors qu limage du chien de Pavlov,
lorganisme habitu gurir , peu aprs avoir aval
un comprim, puisse continuer rpondre quand celui-ci est
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Effet placebo et mdicaments placebo
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remplac par un placebo. La suggestion qui fait rfrence
la croyance partage ne peut que renforcer ce paramtre.
THIQUE DU PLACEBO OU UTILISATION
DU MENSONGE EN MDECINE
La prescription dun placebo est licite (article 511 du Code de
la sant publique) et nest pas contraire au code de dontologie.
Au sens juridique, le placebo est un mdicament.
Leffet placebo, contrairement lobjet placebo, ne fait que
rajouter de lefficacit un traitement efficace et ne pose donc
pas de problme thique particulier sil nest pas recherch de
manire outrancire ou charlatanesque (ce qui sous-entend que
lobjectif est thrapeutique et non financier).
Lutilisation du placebo pur dans le cadre de la recherche pharmaco-
logique est bien rglemente et donc parfaitement thique depuis le
vote de la loi Huriet-Srusclat. Les essais contre placebo ne posent pas
de problmes moraux puisque le sujet est inform et donne son consen-
tement par crit. videmment, cette procdure nest possible que si les
affections concernes nont pas de traitement spcifique et quelles ne
sont ni volutives ni vitales. linverse, si lon excepte la recherche phar-
macologique, ils impliquent un mensonge dlibr et sont de ce fait
inacceptables, sauf exception (v. ci-aprs).
Le problme de lusage des placebos impurs est celui de
la tromperie ou du mensonge. Cest aussi un problme conomique
puisque environ 35 45 % des mdicaments prescrits sont des place-
bos impurs. La rduction ou la suppression de leur remboursement
pose bien la question de la reconnaissance de leffet placebo en mde-
cine. Sur le plan moral, lacte avec intention de tromper nest pas super-
posable celui sans intention de tromper (o lillusion thrapeutique est
partage par le mdecin et le patient). Pour obtenir un effet, il faut que
les deux y croient, il ny a donc pas mensonge. Dans le cas inverse, si
le mdecin ny croit pas, le problme thique se pose avec plus dacuit.
Le mdecin qui prescrit du magnsium ou un remde homopathique
nest thique que si, au moment o il prescrit, il a foi en son traitement.
Les placebos impurs favorisent la dpendance en perptuant
un conditionnement la prise de mdicaments. De plus, ils
entranent une diminution de la responsabilit mdicale. Le pla-
cebo impur, souvent prescrit la suite dchecs, peut altrer
la relation : le mauvais malade qui ne gurit pas est forcment
souponn de mauvaise observance, le mauvais mdecin est,
pour sa part, souponn dincomptence ou de ngligence.
Le placebo impur risque dentraner un tiquetage de certains
patients dcrts fonctionnels et induire de ce fait un
manque de motivation les soigner, voire des attitudes de
mpris ou de drision. Devant la menace de consultation dun
autre confrre ou le risque dune automdication, cest enfin un
moyen de les satisfaire bon compte .
UTILISATION PRATIQUE DU PLACEBO PUR
Le placebo pur peut nanmoins tre utilis dans certains cas
trs limits. Par exemple, pour viter la dpendance aux
somnifres. Dans les tablissements griatriques, il est souvent
intressant de recommander lquipe de nuit, en cas dinsom-
nie, de prescrire un placebo pur ou impur plutt quun hypno-
tique (risques de chute, amnsie, dpendance, etc.) et de
le signaler lquipe de jour qui sera en mesure daborder fran-
chement le problme avec lintress. On peut considrer que
le mensonge est suffisamment limit dans le temps pour tre
ngligeable au regard des bnfices de la mthode. Nanmoins,
on peut admettre les rticences morales de certains.
Lors des sevrages mdicamenteux (hypnotiques, tranquilli-
sants, antalgiques...), on peut proposer aux sujets de fabriquer
leur propre placebo en prescrivant des glules vides que
le patient remplit lui-mme avec un produit inerte (sucre en pou-
dre...). Au cours du premier mois de sevrage, trois glules sur
quatre contiennent le mdicament sevrer (en plus du produit
inerte), et une glule sur quatre ne contient que le produit inerte.
Le patient mlange les glules et, chaque soir, en prend une.
Le mois suivant, une glule sur deux contient le verumet ainsi
de suite jusqu sevrage complet.
Si lenvironnement le permet, cest le conjoint (ou le pharma-
cien au moyen dun pilulier) qui, tous les soirs, tire au sort
le verumou le placebo et le remet au patient, lequel pronostique
le lendemain matin la nature du produit reu en le notant gale-
ment. En fin de mois, devant le mdecin, les conjoints comparent
leurs listes et en gnral constatent labsence de concordance
entre les bonnes nuits supposes sous verumet les mauvaises
supposes placebo, ce qui amne une prise de conscience suffi-
sante pour terminer sans encombre le sevrage.
CONCLUSION
Le placebo et leffet placebo refltent la qualit de la relation
mdecin-malade. Ils en sont mme les tmoins. Cest en obser-
vant les effets non spcifiques de ses prescriptions que lHomme
de lart pourra avoir une ide relativement prcise de sa capa-
cit soigner et tablir un lien thrapeutique satisfaisant. B
POINTS FORTS
> Leffet (du) placebo est linterface de la mdecine
scientifique et de lart mdical.
> Il dpend de beaucoup de facteurs : engagement du
mdecin, confiance et attentes du patient,
symptomatologie en cause, caractristiques des
mdicaments prescrits.
> Leffet placebo se situe la frontire qui spare
le mdecin technicien du mdecin humaniste, leur
coexistence savrant indispensable ltablissement
dune relation la fois efficace et rassurante.
retenir

ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 329


L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
330
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Effet placebo et mdicaments placebo
A / VRAI OU FAUX ?
Un placebo pur est un mdicament
phamacologiquement inerte prescrit
dans un contexte thrapeutique.
Un placebo impur est un mdicament
ayant dmontr objectivement son
efficacit.
Leffet placebo reprsente lcart
positif constat entre le rsultat
thrapeutique prvisible et leffet
thrapeutique observ.
B / VRAI OU FAUX ?
Par rapport aux produits de rfrence,
laction du placebo est caractrise par :
Un temps de latence raccourci.
1
3
2
1
Une dure daction raccourcie.
Labsence deffet secondaire.
C / QCM
propos de lthique du placebo :
La prescription dun placebo est
contraire au code de dontologie.
Lutilisation dun placebo pur en
recherche pharmacologique nest
pas autorise.
Moins de 10 % des mdicaments
prescrits sont des placebos impurs.
Les placebos impurs ne sont pas
rembourss par la Scurit sociale.
4
3
2
1
3
2
Les placebos impurs favorisent
la dpendance en perptuant
un conditionnement la prise de
mdicament.
5
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , F , V / B : V , V , F , / C : 5 .
DEJ PARU DANS LA REVUE
Essais cliniques
Monographie
(Rev Prat 2000 : 50 [8] : 825-73)
POUR EN SAVOIR PLUS
Le mystre du placebo
Lemoine P
Paris : Odile Jacob, 1997

A / VRAI OU FAUX ?
Certains mdicaments ont une
prescription restreinte certains
spcialistes.
Un mdicament inscrit sur la liste I
doit tre prescrit sur une ordon-
nance scurise.
Un mdicament dexception est tou-
jours de prescription hospitalire.
B / VRAI OU FAUX ?
Une mta-analyse permet de faire
la synthse de plusieurs articles
posant la mme question.
1
3
2
1 Une tude randomise apporte
le plus souvent un meilleur niveau
de preuve.
Une mta-analyse permet de gommer
les biais dune tude.
C / QCM
propos du remboursement des mdi-
caments, il est exact que :
Un mdicament nest rembours que
sil est prescrit dans lAMM.
La partie paye par le patient
sappelle le ticket modrateur.
2
1
3
2
Un patient pris en charge au titre de
lALD bnficie systmatiquement
dune exonration du ticket
modrateur pour tous les mdicaments
prescrits.
Le taux de remboursement dun
mdicament est fix par lassurance-
maladie.
Un mdicament gnrique bnficie
du mme taux de remboursement que
le mdicament princeps.
5
4
3
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R

p
o
n
s
e
s

:

A
:


V
,

F
,

F

/

B
:

V
,

V
,

F

/

C
:

1
,

2
,

5
.
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Mieux prescrire les antibiotiques
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [14] : 1525-78)
La vie du mdicament
Monographie
(Rev Prat 2002 ; 52 [5] : 479-517)
QUESTION 167 (v. p. 331)
QUESTION 168
ref03/04_Lemoine_325 24/02/04 13:00 Page 330
Neurologie
Q 199
901 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
tat confusionnel (ou confusion mentale)
Cest une dsorganisation globale de la pense rsultant
dune altration de la conscience. Sil nest prsent que
dans les altrations lgres de la conscience (obnubilation),
il est gnralement secondaire aux mmes lsions et
dysfonctionnements crbraux que le coma.
tat confusionnel (ou confusion
mentale)
Diagnostic positif
La confusion mentale se manifeste par lapparition
brusque ou rapidement progressive (en quelques minutes,
heures ou jours) de troubles neuropsychiques et du com-
portement.
Ces troubles rsultent en grande partie de difficults
attentionnelles. Ainsi, le patient confus ne peut maintenir
son attention pour rpondre une question ou pour
mener son terme une tche simple, telle que rpter
dans lordre donn par lexaminateur une suite de
chiffres ( empan chiffr ) ou les mois de lanne dans
lordre inverse. Il ne peut compter lenvers ou raliser
un calcul mental. Les troubles de lattention rendent
aussi compte du caractre dcousu et incohrent du lan-
gage spontan. Ils expliquent les troubles de la mmoire
court et long termes, marqus par un dfaut denre-
gistrement ( encodage ) et de maintien stable de repr-
sentations mentales. Ainsi, le patient confus peut avoir
des difficults enregistrer une liste de mots et la res-
tituer quelques minutes plus tard. Ce trouble de lencodage
explique aussi la dsorientation temporo-spatiale
constante au cours de la confusion ainsi que le tlescopage
dvnements anciens avec le prsent. Globalement, les
troubles attentionnels induisent une dsorganisation de
la pense avec altration du raisonnement, du jugement
et de labstraction.
Ces difficults intellectuelles sont la source dun tat de
perplexit anxieuse ( que marrive-t-il ? ) entranant
quelquefois une agitation ou de lagressivit. Un dlire
onirique, ventuellement associ des hallucinations le
plus souvent visuelles (perceptions lmentaires ou plus
complexes sous la forme dtres vivants) sont souvent
observs. Des dlires plus construits et structurs peuvent
apparatre. Les fluctuations de lhumeur et de laffect,
allant de leuphorie la tristesse, sont aussi frquents.
Dfinitions et physiopathologie
Conscience
Dans le cadre de la pratique mdicale, elle peut tre
dfinie par ltat permettant de percevoir et dintgrer les
stimulations externes (sensorielles) et internes (vgtatives)
puis dagir en consquence et de faon adapte. Son
expression dpend premirement de lveil sous-cortical
ou vigilance (tat mental permettant dinteragir avec
toute stimulation), et secondairement de lveil cortical
(tat permettant lindividu un traitement cognitif de
linformation laquelle il a accs).
Coma
Il correspond une altration svre de la conscience
(perte de la vigilance et incidemment de lveil cortical).
En consquence, le patient comateux semble endormi
mais il ne peut rpondre de faon approprie aux stimulus
externes et internes.
Dun point de vue physiopathologique, le coma est
secondaire une lsion ou un dysfonctionnement des
structures permettant linteraction entre la vigilance et
lveil cortical. Ces structures sont principalement
reprsentes par la formation rticulaire activatrice
ascendante localise dans le tronc crbral (FRAA) et le
diencphale (hypothalamus et thalamus). Cette formation
est en connexion avec lensemble des voies de traitement
sensoriel ainsi quavec le cortex crbral et les systmes
de contrle neurovgtatif.
tat confusionnel
et trouble de conscience
DR Richard LVY
Fdration de neurologie, hpital de La Salptrire,75013 Paris.
Le coma et la confusion mentale rsultent
dune altration du niveau de conscience.
Le coma est secondaire un dysfonctionnement
de la formation rticulaire activatrice ascendante
localise dans le tronc crbral et le diencphale.
Les principaux symptmes et signes cliniques
de la confusion mentale rsultent des troubles
attentionnels.
Le pronostic fonctionnel et vital dpend
de ltiologie, de la vitesse de mise en route
du traitement spcifique et des mesures gnrales
non spcifiques de ltiologie (assurer les fonctions
vitales, soins de nursing).
Points Forts comprendre
Un lment clinique parmi les plus vocateurs est la
fluctuation des troubles cliniques. Du fait de la variabilit
de ltat attentionnel, les troubles dcrits ci-dessus peuvent
tre absents ou prsents (de modrment intensment)
selon le moment de la journe. Au maximum, il peut
exister une inversion du cycle veille/sommeil, la confusion
et lagitation saggravant significativement en priode
vesprale et dans lobscurit, tandis quune grande partie
de la journe est occupe par la somnolence.
Il est possible de constater un tremblement myoclonique
(secousses irrgulires) des extrmits, dattitude et
daction, un astrixis (myoclonies ngatives par chutes
intermittentes et rptes du tonus musculaire) ainsi
quun ralentissement global de lactivit lectrique
llectroencphalogramme (EEG). Ces anomalies ne
sont pas spcifiques dune tiologie.
Diagnostic diffrentiel
Il faut voquer de principe :
une aphasie de Wernicke: elle peut mimer une confusion
car les propos sont incohrents ; le patient ne comprend
pas son interlocuteur, et il peut tre agit du fait des
troubles du langage. Le patient affect dune aphasie
de Wernicke ne comprend pas le sens des mots, alors
que le patient confus ne comprend pas le sens des
phrases, car il perd le fil de lattention (ainsi plus la
consigne est longue plus le patient confus est perdu).
En outre, dans laphasie de Wernicke, il existe des
paraphasies smantiques (un mot dit pour un autre) et
surtout des nologismes (non-mots). Enfin, on ne
trouve pas de troubles de la vigilance (il ny a pas de
fluctuations nycthmrales de ltat neurologique) et
les autres champs de la cognition sont respects ;
un trouble psychotique aigu: si les propos sont dif-
fluents comme au cours dune confusion, en revanche,
les lments psychiatriques sont au premier plan.
Surtout, son apparition ne parat pas lie une atteinte
somatique ou neurologique. Il faudra nanmoins se
mfier dune prise de toxiques ou de mdicaments ;
lictus amnsique : il sagit dun trouble aigu dacqui-
sition en mmoire pisodique. Il sinstalle brusquement
et dure environ 6 8 h, laissant une lacune amnsique.
Pendant lpisode, le patient ne peut pas enregistrer
volontairement de nouvelles informations. Il est perplexe
sur son tat et pose rptitivement les mmes questions.
Il nest pas, la diffrence de la confusion, dsorient
dans lespace, et la vigilance est conserve.
Il ne faut pas confondre une confusion mentale avec un
syndrome dmentiel. Dun point de vue physiopatholo-
gique, la dmence (quelle que soit la cause) est due aux
lsions structurelles (rversibles ou non) de circuits
crbraux essentiels pour llaboration cognitive, tandis que
la confusion mentale est lie un trouble de la vigilance
altrant de faon non spcifique les fonctions cognitives.
Dun point de vue clinique, le syndrome dmentiel cor-
respond un trouble chronique (> 6 mois), sans grande
variation nycthmrale et constitu de troubles cognitifs
spcifiques. Toutefois, une confusion mentale peut rvler
ou mailler lvolution dun syndrome dmentiel.
Recherche de la cause de la confusion
mentale
Un trs grand nombre de situations peuvent produire un
tat confusionnel. Elles sont en grande partie superposes
aux causes responsables du coma (tableaux I et II).
Il faut insister sur lexistence de facteurs favorisant la
confusion mentale :
lge lev abaisse le seuil dapparition de la confusion
qui peut se rvler mme pour des causes gnrales
habituellement non confusognes chez le sujet
jeune (globe vsical, fcalome) ;
une pathologie chronique prexistante (insuffisance
rnale ou hpatique) ;
une altration sous-jacente des fonctions cognitives
(maladie dAlzheimer, dmence vasculaire). En effet,
la confusion mentale peut tre rvlatrice dune pathologie
neurologique jusqualors non dtecte. Cela doit faire
rechercher distance (6 mois plus tard) de lpisode
confusionnel une altration des fonctions cognitives
par une valuation psychomtrique (tableaux I, II et III).
volution
Lvolution dune confusion mentale non prise en charge
est lie la cause qui en est responsable (potentiellement
ltale, telle que le diabte sucr dcompens) et la
confusion mentale elle-mme car, terme, il existe un
retentissement somatique (fivre, dshydratation, dys-
autonomie) et des troubles du comportement quelquefois
dangereux pour le patient et lentourage.
En revanche, lvolution est favorable si la cause de la
confusion est leve. Le retour la normale est en gnral
plus lent que linstallation des troubles et peut prendre
quelquefois plusieurs semaines. Une amnsie lacunaire
persistera pour la toute la dure de lpisode confusionnel.
Prise en charge
Il sagit dune urgence diagnostique et thrapeutique
pour 2 raisons : 1) la cause de la confusion est potentiel-
lement une pathologie grave, voire ltale rapidement
(diabte dcompens, insuffisance surrnale aigu,
hmorragie mninge) ; 2) la confusion elle-mme est
potentiellement dangereuse (troubles majeurs du compor-
tement et signes somatiques tels que la dshydratation).
Une hospitalisation sans dlai simpose. En premier
lieu, il sagit dvaluer le retentissement court terme
de ltat clinique (constantes vitales), de dterminer la
cause et de la lever. Il est indispensable de raliser un
interrogatoire des proches (antcdents mdicaux, prise
de mdicament ou de toxique), un examen clinique
approfondi gnral et neurologique. Le bilan para-
clinique effectu en urgence dpendra des hypothses
formules au dcours de la phase clinique. Il parat
nanmoins difficile de se passer dun bilan biologique
standard (ionogramme sanguin, fonctions rnale et
hpatique, numration sanguine), ne serait-ce que pour
valuer le retentissement mtabolique.
TAT CONF US I ONNE L E T T ROUB L E DE CONS CI E NCE
902 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Neurologie
903 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Hmorragie mninge
Scanner crbral et si celui-ci napporte pas la solution faire une ponction lombaire en labsence de contre-indication avec
recherche de pigments hmatiques.
Mningites et mningo-encphalites
(bactriennes, virales, parasitaires et prions)
Ponction lombaire (aprs scanner crbral/IRM et en labsence de contre-indication). Tout coma fbrile prcd de troubles du
comportement doit faire voquer de principe une mningo-encphalite herptique. Il faut aussi rechercher un purpura fulminans.
Dans tous les cas, le traitement anti-infectieux (antibiotique et antiviral) doit tre entrepris avant confirmation du diagnostic, les
examens complmentaires (ponction lombaire) ne devant pas retarder le traitement.
Processus expansifs intracrniens
(Tumeurs, abcs crbraux, hmatomes)
Ils contre-indiquent la ponction lombaire. Le coma est li en gnral leffet de masse produisant une hypertension intra-
crnienne et ventuellement un engagement crbral.
Traumatisme crnien
(hmatomes sous-, extradural et intracrniens)
Lhmatome extradural est une urgence neurochirurgicale absolue.
Infarctus crbraux
(artriels ou veineux)
Le coma nest pas frquent au cours des infarctus crbraux. Il peut tre secondaire une lsion hmisphrique de grande taille
avec effet de masse, ou par atteinte de la FRAA dans le tronc crbral (infarctus crbelleux dmateux+++)
pilepsie gnralise
(phase post-critique ou tat de mal)
Pathologie neurologique chronique (SEP, Parkinson, Alzheimer), en prsence dun stress physique (dshydratation,
fivre...)
Causes des comas et des tats confusionnels
Principales causes neurologiques et remarques
TABLEAU I
Toxiques
alcool : ivresse aigu; delirium tremens
drogues : hrone, cocane
mdicaments (liste non exhaustive) : psychotropes
(benzodiazpines, antidpresseurs, neuroleptiques, lithium,
antipileptiques) Presque tous les mdicaments doivent
tre potentiellement incrimins chez les individus ayant
des difficults de mtabolisation (sujet g, insuffisant
hpatique ou rnal)
industriels (pesticides, solvants) ; intoxication au CO
Mtaboliques
troubles hydro-lectrolytiques (hyper- hyponatrmie,
hypokalimie, hypercalcmie)
hypoglycmie
endocrinopathie : dcompensation mtabolique
dun diabte sucr, insuffisance surrnale aigu,
hypothyrodie, insuffisance anthypophysaire aigu)
insuffisances rnale, hpatique et cardio-respiratoire
chroniques dcompenses ou aigus
carences vitaminiques : en thiamine (Gayet-Wernicke)
et (ou) en PP (pellagre) dans le cadre de lalcoolisme
chronique ; autres encphalopathies alcooliques
(Korsakoff, Marchiafava-Bignami) ; carences
en B12/folates
Autres
fivre leve, hypothermie
hypoxie et anoxie crbrale (arrt cardiaque,
tat de choc)
postopratoire (surtout si pathologie neurologique
sous-jacente)
neuropaludisme
envisager aussi la possibilit de causes intriques
(alcool + mdicaments ; plusieurs mdicaments,
alcool + traumatisme crnien....)
Causes des comas et des tats confusionnels et lments dorientation
Principales causes non neurologiques
TABLEAU II
Le traitement de lpisode confusionnel ne peut tre
envisag indpendamment de la cause. Dans tous les
cas, il faudra veiller au maintien dune bonne nutrition
et rhydratation, si besoin par voie parentrale. Le
patient devra tre au calme, si possible en chambre seule.
Une surveillance des constantes vitales et de ltat de
conscience doit tre frquente et rgulire. Il faudra
rester prudent quant ladministration de psychotropes
sdatifs, car ils peuvent aggraver les troubles psychiques
(troubles de la vigilance) et ltat somatique (syndrome
akinto-rigide des neuroleptiques). Sils sont indispen-
sables, prfrer les benzodiazpines anxiolytiques
demi-vie courte aux neuroleptiques. Ces derniers ne
doivent tre administrs quen cas dagitation majeure
faisant courir un risque au patient ou lentourage.
Coma
Examen clinique
Une fois le coma reconnu, lexamen clinique se dcom-
pose en 2 temps : a) valuer les fonctions vitales et la
profondeur du coma; b) orienter le diagnostic tiologique.
Ce second temps ne sera entrepris quune fois tout danger
vital cart.
1. Reconnatre le coma
Le diagnostic est rapidement port devant un patient
paraissant endormi mais ninteragissant pas avec lenvi-
ronnement et ne rpondant pas de faon adapte aux
stimulations (verbales ou tactiles) rptes exerces par
lexaminateur. En pratique, un diagnostic diffrentiel
nest quexceptionnellement envisag (tableau IV).
2. valuer les fonctions vitales
Il est essentiel, avant toute chose, de sassurer de la
libert des voies ariennes, de lefficacit de la ventilation
spontane, de labsence dinefficacit cardiocirculatoire
TAT CONF US I ONNE L E T T ROUB L E DE CONS CI E NCE
904 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
douleur aigu prolonge, globe urinaire, fcalome,
chez la personne ge
troubles psychiatriques (manie, dlire aigu)
privation de sommeil
mdicaments : corticodes, anticholinergiques,
lvodopa, et antiparkinsoniens, antihypertenseurs,
anti-inflammtoires non strodiens, isoniazide
infarctus crbraux touchant le thalamus, les noyaux
cauds ou le lobe temporal droit
porphyrie
Causes dtats confusionnels
mais habituellement
non responsables de coma
TABLEAU III
Syndrome de daffrentation motrice
(locked-in syndrome)
Clinique
Le patient est conscient, les yeux ouverts. Il prsente
une quadriplgie, une diplgie faciale, une paralysie
labio-glosso-pharyngo-larynge et souvent une paralysie
oculomotrice (latralit). Ainsi les seuls mouvements
possibles peuvent tre llvation des yeux et les mouvements
des paupires.
Sige des lsions
Elles touchent la protubrance de faon bilatrale.
Causes
Le plus souvent, il sagit dun infarctus protubrantiel
bilatral par thrombose du tronc basilaire.
Mutisme akintique
Clinique
Le patient est conscient, les yeux ouverts. Il ne bouge
ni ne parle spontanment. Il nexcute aucune action
sur consigne verbale ou stimulations douloureuses. Ainsi,
mme si le regard peut tre attir par un stimulus visuel
ou auditif, aucune communication ne peut tre tablie.
Sige des lsions
Il sagit de lsions frontales mdianes bilatrales (entranant
lincapacit des systmes dinitiation motrice (aires
motrices supplmentaires et cortex cingulaire) sactiver.
Causes
Le plus souvent, il est secondaire un infarctus
dans le territoire des 2 artres crbrales antrieures
ou une hydrocphalie aigu.
Hypersomnie
Clinique
Accs de sommeil soudain, rapidement rversible avec
reprise sans transition de la pleine conscience.
Causes
Syndrome de Glineau, syndrome dapnes du sommeil
Non-rponses psychognes
Diagnostic
Le patient parat endormi, les rponses aux stimulus verbaux
ou nociceptives sont discordantes entre elles ou inconsistantes.
Par exemple, il peut y avoir des mouvements dvitement
la chute du membre suprieur sur le visage. Le patient
peut sopposer louverture des yeux. Aucun signe objectif
nest prsent. Dans ce contexte, des rponses normales
aux rflexes oculo-cphalique et oculo-vestibulaire ainsi
quun trac EEG normal ont une valeur diagnostique
majeure. Lexistence de troubles psychiatriques antrieurs
peut orienter. Toutefois, ce diagnostic ne doit tre voqu
quavec la plus grande prudence et nlimine pas la survenue
ultrieure dun vritable coma chez un patient prsentant
une pathologie psychiatrique potentiellement responsable
dune intoxication mdicamenteuse.
Diagnostic diffrentiel du coma
TABLEAU IV
Linterrogatoire des proches (quand cela est possible)
oriente vers une pathologie neurologique, lorsque le coma
a t prcd :
de signes vocateurs dun syndrome mning (en
particulier dune hmorragie mninge ou dune
mningite) ou dune hypertension intracrnienne
(cphales intenses rcentes associes ou non des
vomissements ; une fivre dans le cas dune mningite) ;
de signes focaux (un dficit sensitivomoteur, des
troubles du comportement et neuropsychologiques) ;
dune crise comitiale gnralise ou partielle ;
dun traumatisme crnien.
Il oriente vers une pathologie gnrale, lorsquil existait
pralablement :
une maladie mtabolique (diabte sucr, insuffisance
surrnale chronique, hypothyrodie) et quen outre,
il existe des circonstances de dcompensation (arrt
ou surdosage thrapeutique, stress physique tel quun
syndrome infectieux) ;
une insuffisance dorgane (hpatique, rnale, cardio-
respiratoire) pouvant tre dcompense ou une maladie
gnrale potentiellement responsable danomalies hydro-
lectrolytiques (telle une hypercalcmie produite au
cours dun mylome) ;
une prise mdicamenteuse dont le surdosage involon-
taire ou volontaire peut induire une encphalopathie ;
dans le mme ordre dide, une dpression non encore
gurie, une pathologie dpressive rechutes (psychose
maniaco-dpressive) ou des antcdents de tentative
de suicide peuvent aussi faire voquer une prise de
toxiques vise suicidaire ;
une toxicomanie (drivs morphiniques, principalement),
un alcoolisme chronique (les encphalopathies alcoo-
liques surviennent surtout quand le patient consomme de
grandes quantits dalcool en diminuant paralllement
ses apports nutritifs) ou une ivresse aigu ;
des circonstances vocatrices dune intoxication au
monoxyde de carbone (chauffage dfectueux, symptmes
identiques dans lentourage du patient) ou dune
intoxication par les toxiques industriels ou organo-
phosphors (employ dusine chimique ou agriculteur).
Lexamen physique neurologique et gnral
Lexamen neurologique : en labsence de coopration du
patient, lexamen neurologique dun patient comateux
diffre de lexamen neurologique traditionnel. Il est
essentiel pour le diagnostic tiologique et pour apprcier
la profondeur du coma. Il commencera par la recherche
dune raideur de nuque orientant vers une hmorragie
mninge ou une mningite si elle saccompagne dune
fivre > 38C.
Lexamen de la motricit et des mouvements rflexes
permet de rechercher des signes de focalisation et de
prciser le tonus musculaire gnral (coma hypotonique
le plus souvent, hypertonique plus rarement, notamment au
cours dune intoxication aigu au monoxyde de carbone ou
dans la phase tonique dune crise comitiale gnralise).
Au niveau de la face, on recherchera une asymtrie des
plis du visage ou une dviation spontane ou provoque
par une stimulation nosciceptive telle que la manuvre
ou de dfaillance grave dun organe vital. Lexamen
physique doit dbuter par un examen gnral rapide
(pression artrielle, pouls, frquence respiratoire,
recherche de signes de choc et de dfaillance cardio-
respiratoire, prise de temprature). Devant la prsence
dune menace vitale, lexamen physique sera diffr le
temps de mettre en uvre les mesures assurant la survie
(voie dabord avec remplissage, ranimation cardio-
respiratoire, ventilation assiste).
3. valuer la profondeur du coma
Le but de cette valuation est de prendre des dcisions
thrapeutiques essentielles telles que lintubation et la
ventilation assiste si le coma est profond et de pouvoir
suivre son volution. Il est donc important de pouvoir
valuer le coma laide de paramtres facilement mesu-
rables, reproductibles dun examinateur lautre et sans
ambigut de termes. De nombreuses chelles ont t
proposes pour dfinir la profondeur du coma. Lchelle
de Glasgow parat lheure actuelle loutil le plus
simple et le plus fiable (tableau V).
Neurologie
905 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Rponse Score
E (ouverture des yeux)
spontane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
sur stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
sur stimulation douloureuse . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
M (rponse motrice)
sur commande verbale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
la douleur
de faon oriente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
retrait . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
en flexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
en extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
V (rponse verbale)
approprie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
confuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
incohrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
incomprhensible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
absente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Localiser le sige de latteinte crbrale
et orienter le diagnostic tiologique
Les causes du coma se rpartissent en 2 catgories :
neurologiques et non neurologiques (toxiques, mtabo-
liques). Ces causes peuvent tre suspectes par linter-
rogatoire des proches et lexamen physique neurologique
et gnral (tableaux I et II).
chelle de Glasgow
TABLEAU V
de Pierre Marie et Foix (consistant comprimer darrire
en avant les nerfs faciaux contre la branche ascendante
de los maxillaire infrieur). Ces anomalies signent une
paralysie faciale ayant valeur de signe de localisation.
Certains rflexes faisant intervenir une rponse des
muscles faciaux permettent de tester lintgrit de la
voie effrente (nerf facial), de la voie affrente (nerf tri-
jumeau pour les rflexes cornen et naso-palpbral,
acoustique pour le rflexe cochlo-palpbral) ainsi que
de la protubrance o ces rflexes sont intgrs
Au niveau des membres, on recherchera une asymtrie
du tonus, des rflexes osto-tendineux et des cutans
plantaires. On notera les mouvements spontans ou leur
absence. Ladquation des mouvements en rponse aux
stimuli (verbaux ou douloureux) sera apprcie : en par-
ticulier, les rponses motrices appropries sont des
simples retraits ou des mouvements plus complexes en
rponse une stimulation douloureuse. Les rponses
inappropries sont de type dcortication (flexion-
adduction aux membres suprieurs, extension aux
membres infrieurs), signant une souffrance hmisph-
rique tendue, ou de type dcrbration (extension-
adduction aux membres suprieurs et extension aux
membres infrieurs), traduisant une souffrance de la
partie haute du tronc crbral.
Dans tous les cas, il faudra rechercher des secousses
myocloniques ayant valeur localisatrice si elles sont uni-
latrales et orientant vers un tat de mal pileptique
quand elles sont groupes en salves entrecoupes de
priodes de calme.
Lexamen des yeux : une occlusion imparfaite unilatrale
des paupires fait suspecter une paralysie faciale. Un
clignement spontan suggre que la formation rticulaire
activatrice ascendante est encore partiellement fonction-
nelle. La conservation du clignement la menace suggre
une ractivit corticale. Une dviation spontane dun
globe oculaire suggre une paralysie dun nerf crnien
(III ou VI, en gardant lesprit que dans le contexte dun
coma, une paralysie unilatrale du III doit immdiate-
ment faire voquer une rupture danvrysme de la ter-
minaison carotidienne interne au contact de lartre
communicante postrieure). Une dviation conjugue
horizontale des globes oculaires controlatrale une
hmiplgie signe une atteinte au- dessus de la protub-
rance (du mme ct que la dviation des yeux) tandis
quune dviation conjugue du ct de lhmiplgie tra-
duit une lsion protubrantielle homolatrale.
Lexamen des pupilles oriente le diagnostic de la faon
suivante :
une mydriase unilatrale indique une atteinte homola-
trale des fibres parasympathiques des fibres du III
(une mydriase unilatrale aractive sans parsie oculo-
motrice doit faire voquer un engagement temporal
dans le cadre dun processus expansif intra-crnien) ;
une mydriase bilatrale suggre soit une atteinte
msencphalique soit un effet anticholinergique
(intoxication aux mdicaments anticholinergiques
tels que les antidpresseurs tricycliques) ;
un myosis bilatral peut tre secondaire latteinte de
la formation sympathique de lhypothalamus, des
voies sympathiques descendantes au niveau de la pro-
tubrance ou une atteinte mtabolique ou toxique
(penser une overdose aux opiaces);
un myosis unilatral (syndrome de Claude-Bernard-
Horner) indique une atteinte homolatrale des voies
sympathiques entre la moelle cervicale (noyau de
Budge en C8-D1) et lhypothalamus .
Le rflexe photomoteur est intgr au niveau msenc-
phalique et utilise comme voie effrente le systme
parasympathique. Ainsi, lassociation dune anomalie
pupillaire et dun rflexe photomoteur aboli suggre une
atteinte de la voie parasympathique intgre au III ou
une atteinte msencphalique.
Classiquement, on tudie les mouvements rflexes tels
le rflexe oculo-cphalique (mouvements passifs de la
tte et tude du dplacement des globes oculaires : nor-
malement, les mouvements des yeux sont dvis de faon
conjugue dans le sens oppos au mouvement cpha-
lique : cest le phnomne des yeux de poupe ) et le
rflexe oculo-vestibulaire (consistant, en labsence de
perforation tympanique, irriguer le conduit auditif
externe deau froide ce qui produit normalement un
nystagmus dont la secousse rapide bat du cot oppos
mais qui chez le comateux ne comporte que la secousse
lente vers le ct stimul). En pratique, ces rflexes ont
une faible valeur dorientation tiologique. Toutefois,
lobtention dune dviation conjugue des yeux complte,
bilatrale et symtrique suggre que le tronc crbral
nest pas ls.
Lexamen gnral doit tre rapide mais ne doit ngliger
aucun systme, recherchant des anomalies vocatrices
dune atteinte viscrale ou mtabolique, de traumatisme
(recherche de contusions, plaies ou hmatomes) dune
intoxication (recherche de traces dinjections au pli du coude
ou au dos du pied, recherche dune haleine thylique).
On insistera sur 2 aspects essentiels de cet examen : la
prise de temprature et lexamen respiratoire.
La temprature : tout coma fbrile devra faire rechercher
une mningite ou une mningo-encphalite. Il peut aussi
faire voquer un neuropaludisme. Un coma hypother-
mique voque une pathologie mtabolique (hypothyrodie)
ou toxique (intoxication aux barbituriques) ;
La respiration : les lsions crbrales peuvent produire
des troubles respiratoires variables selon le sige du dys-
fonctionnement :
la respiration priodique de Cheynes-Stokes traduit
une souffrance de la partie haute du tronc crbral
(msencphale) ou du diencphale (thalamus/hypo-
thalamus) ; elle volue par cycles pendant lesquels la
respiration samplifie progressivement puis dcrot
pour aboutir une pause respiratoire. Elle nest pas
menaante pour la ventilation ;
lhyperventilation neurogne centrale correspond
une atteinte de la protubrance haute ; il sagit dune
respiration rgulire mais ample et rapide. Elle est
difficile distinguer dune hyperventilation compen-
satrice dacidose ;
TAT CONF US I ONNE L E T T ROUB L E DE CONS CI E NCE
906 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
la recherche dune cause toxique (dosage plasmatiques
de psychotropes ou dans le liquide dvacuation gastrique,
alcoolmie, recherches dopiacs, dosage du CO) ;
un bilan infectieux (des hmocultures, la recherche
dun syndrome inflammatoire, une numration-formule
sanguine, des srodiagnostics, en particulier virus de
limmunodficience humaine) et parasitaire (un frottis
et une goutte paisse) sil existe de la fivre ou devant
un contexte vocateur (immunodpression, accs
palustres antrieurs ou retour dune rgion dendmie
paludenne).
tiologie
Elle est dtaille dans les tableaux I et II.
Pronostic et volution
Le pronostic et lvolution dpendent de la cause du
coma. Si la cause est curable, le coma est potentiellement
rversible. Toutefois, le retard de prise en charge majore
le risque de squelles neurologiques ou de complications
vitales.
Deux situations, sources de questions thiques et de
difficults de prise de dcision, doivent tre envisages.
Ltat de mort crbrale correspond une altration
irrversible de lensemble des fonctions crbrales y
compris celles du tronc crbral. Dans cette condition,
la survie somatique est brve malgr la ranimation
(quelques heures quelques semaines). Cet tat doit tre
reconnu pour viter des mesures inutiles de ranimation
et discuter dun prlvement dorgane avant lapparition
de lsions viscrales irrversibles. Lexamen clinique ne
doit pas mettre en vidence de signes cliniques indiquant
que le tronc crbral reste, mme partiellement, fonction-
nel. Des tests diagnostiques de confirmation peuvent
tre raliss (tests dapne sous hypercapnie, doppler trans-
crnien, EEG, potentiels voqus). LEEG est totalement
silencieux, mais il faut se mfier des faux positifs
(intoxication par psychotropes sdatifs ou hypothermie).
Ltat vgtatif : les grandes fonctions vgtatives sont
conserves et permettent la survie. Dautres fonctions
dpendantes du tronc crbral sont prsentes (rflexes
cornens ou photomoteurs). En revanche, il ny a pas
de ractivit volontaire aux stimulus environnementaux.
Cet tat sobserve lors de destructions hmisphriques
massives et bilatrales (par exemple, aprs un arrt car-
dio-circulatoire prolong) [tableaux I et II].
Prise en charge thrapeutique
Les buts sont les suivants : assurer les fonctions vitales ;
viter lapparition de complications et traiter la cause.
1. Assurer les fonctions vitales et la stabilit
de ltat clinique
Les mesures de ranimation simposent immdiatement
devant un tat de choc et un arrt cardiorespiratoire.
Chez un patient comateux, il faut que les voies ariennes
la respiration apneustique de Kssmaul est secondaire
une atteinte protubrantielle basse. Elle se caractrise
par des pauses respiratoires en inspiration;
la respiration ataxique est lie une atteinte bulbaire :
elle est irrgulire avec des pauses. Larrt respiratoire
est imminent.
Les comas avec acidose mtabolique, telle quune acido-
ctose diabtique ou une acidose lactique, peuvent
entraner des hyperventilations compensatrices, tandis
que certaines intoxications mdicamenteuses entranent
des comas avec dpression respiratoire (intoxications
aux barbituriques, aux neuroleptiques ou aux benzodia-
zpines). En outre, une hyperventilation peut provenir
dune atteinte pulmonaire svre (quelle quen soit la
cause), entranant une insuffisance respiratoire aigu
responsable du coma.
Examens paracliniques
Les examens complmentaires se dcomposent en 2 axes :
a) ceux, indiscutables, permettant lvaluation du risque
vital, ladaptation de la prise en charge thrapeutique et
un diagnostic immdiat et, b) ceux (malgr tout urgent)
permettant le diagnostic tiologique. Ces derniers seront
orients par lexamen clinique.
1. Examens systmatiques valuant
les fonctions vitales et ltat gnral du patient
Il sagit de llectrocardiogramme (ECG), de loxymtrie
au doigt ou des gaz du sang, de lionogramme sanguin,
de la cratininmie et de lurmie. La glycmie capil-
laire au doigt et plasmatique est systmatique la
recherche dune hypoglycmie (de diagnostic facile et
rapidement rversible sous recharge parentrale en
glucose).
2. Examens vise tiologique
Les examens ci-dessus peuvent aussi orienter le diagnostic
tiologique (par exemple, llectrocardiogramme en
montrant une arythmie au cours dune intoxication
mdicamenteuse) [tableaux I et II]. Ils seront complts
en fonction du contexte par :
un scanner X crbral, sil existe des signes de locali-
sation, un syndrome mning, un traumatisme crnien.
En labsence deffet de masse au scanner, une ponction
lombaire (PL) sera effectue la recherche dune
mningite ou dune hmorragie mninge si le diagnostic
nest pas fourni compltement par limagerie. Tout coma
fbrile ncessitera la squence scanner X crbral-PL
(sil ny a pas de contre-indication). Un EEG na
dintrt que dans lhypothse dune comitialit;
la recherche dune cause gnrale, mtabolique ou
endocrinienne par un bilan des fonctions rnale,
hpatique et respiratoire (radiographie pulmonaire et
gaz du sang), un bilan hydro-lectrolytique sans
oublier la calcmie. Aprs ladmission aux urgences,
le bilan pourra tre complt par des recherches plus
spcifiques (ammonimie, hormones thyrodiennes,
cortisol matinal) ;
Neurologie
907 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
suprieures soient parfaitement libres (dsobstruction
larynge, position latrale de scurit, puis si ncessaire
aspiration, oxygnothrapie voire intubation et ventuel-
lement ventilation assiste). La pose dune voie dabord
priphrique est systmatique.
Une surveillance rgulire pluriquotidienne des constantes
vitales est indispensable, si possible avec laide dun
moniteur (pression artrielle, pouls, frquence respira-
toire, oxymtrie, toutes les 2 h). Il faut aussi surveiller la
diurse, la temprature (toutes les 4 h) et ltat neurolo-
gique (chelle de Glasgow et examen neurologique).
Un coma se prolongeant ncessite aussi la mise en place
dune sonde urinaire avec surveillance de la diurse
ainsi que des mesures de nursing (matelas anti-escarres,
mobilisation rgulire et massage des points dappui,
soins des yeux, aspirations bronchiques si ncessaire,
prvention des thromboses veineuses profondes (hparine
de bas poids molculaire en injection sous-cutane quo-
tidienne), des apports caloriques (2 000 kcal/j), vitami-
niques (B1, B6, PP) et hydro-lectrolytiques raliss
laide de perfusions et dune sonde gastrique.)
2. Traiter la cause
Certaines causes permettent de prendre des mesures
thrapeutiques spcifiques et immdiates, si le contexte
et lexamen clinique sont trs vocateurs ou si le rapport
bnfice/risque est trs favorable.
Si le diagnostic de surdosage en opiac est suspect,
pratiquer une injection de naloxone (Narcan, 0,4 mg dans
10 mL de srum physiologique, en intraveineuse lente) ;
leffet tant trs bref, il faut recommencer les injections
si le traitement est efficace.
La dcouverte dune hypoglycmie sur glycmie
capillaire est suivie (aprs prlvement plasmatique) dune
injection intraveineuse dune ampoule de 30 cm
3
de
srum glucos hypertonique (30 %) puis dune perfusion
de srum glucos hypertonique 10%.
Sil sagit dun coma faisant suite plus dune crise
comitiale, une injection de diazpam (Valium 10 mg) ou
de clonazpam (Rivotril, 1 mg) peut tre entreprise sous
surveillance stricte de ltat respiratoire.
Si une cause toxique mdicamenteuse est suspecte
(en particulier au cours dune tentative de suicide),
administrer lantidote des benzodiazpines (flumaznil :
Anexate), sous la forme dune injection de 0,3 mg,
ventuellement renouvelable.
Ladministration par voie intramusculaire de vita-
mine B1 dans lhypothse dune encphalopathie de
Gayet-Wernicke (500 mg/j).
Il faut insister sur lextrme urgence du traitement de
lhmatome extradural, ncessitant un avis neuro-
chirurgical immdiat ds sa suspicion et avant tout
examen complmentaire. Le traitement des autres
causes sera envisager en fonction du bilan clinique
et paraclinique.
TAT CONF US I ONNE L E T T ROUB L E DE CONS CI E NCE
908 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Le coma et la confusion mentale sont des
urgences mdicales ncessitant toujours
une hospitalisation immdiate.
Lexamen dun patient comateux se dcompose
en deux temps : valuer les fonctions vitales
puis, une fois le patient hors de danger vital
immdiat, orienter le diagnostic tiologique.
La recherche de la cause du coma ou de ltat
confusionnel ne doit pas tre diffre, mme
si les fonctions vitales sont assures, car seul
le traitement de la cause permet la gurison.
Lvaluation de la profondeur du coma est
effectue avec une chelle reproductible dun
examinateur lautre : lchelle de Glasgow
est la plus utilise.
Lexamen clinique dun patient comateux diffre
de lexamen clinique traditionnel. Les donnes
de lexamen des yeux (oculomotricit, diamtre
des pupilles et rflexe photomoteur) et de lexamen
de la respiration spontane ont une valeur
localisatrice ou tiologique.
Devant un coma et un tat confusionnel, lexamen
clinique et le contexte orientent le diagnostic
tiologique vers les causes neurologiques
(principalement : traumatismes crniens,
hmorragie mninge, mningite
et mningo-encphalite, processus expansifs)
et non neurologiques (principalement : affections
endocriniennes, mtaboliques et insuffisances
dorgane aigus ou chroniques dcompenses,
intoxications volontaires ou involontaires).
La fluctuation nycthmrale de latteinte clinique
est caractristique de la confusion mentale.
Une confusion mentale chez une personne ge
peut tre produite par des causes gnrales
inattendues chez les sujets jeunes (fcalome,
globe vsical). La confusion mentale peut tre
rvlatrice dun syndrome dmentiel dbutant.
Il est justifi de rvaluer ltat cognitif des
patients distance ( 6 mois) de lpisode
confusionnel.
La prudence simpose pour lutilisation
des psychotropes chez les patients confus
car, en modifiant ltat de vigilance, ils peuvent
aggraver la confusion.
Points Forts retenir
Cambier J, Masson M, Dehen H. Neurologie. 7
e
dition. Paris :
Masson, 1994.
POUR EN SAVOIR PLUS
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 01 3
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE-URGENCES
Q 201
valuation de la gravit et recherche
des complications prcoces
N
o
6 Chez un brl
D
r
Sonia Gaucher, P
r
Daniel Wassermann
Service des brls, hpital Cochin, 75014 Paris
daniel.wassermann@cch.ap-hop-paris.fr
VALUATION DE LA GRAVIT
Lvaluation doit tenir compte la fois des caractristiques
de la brlure, de lexistence dventuelles lsions associes, du
terrain de la victime et des circonstances de laccident.
VALUATION DE LA BRLURE
Les principales caractristiques dont dpend la gravit de
la brlure sont sa surface, sa profondeur, sa localisation, son origine.
1. Surface des brlures
Les risques gnraux encourus par le patient dans les pre-
mires heures dpendent directement de la proportion de sur-
face cutane brle. En effet, la brlure reprsente une rupture
de la barrire cutane isolante qui compromet lhomostasie de
lorganisme et ce dautant plus que la surface atteinte est impor-
tante. La surface de la brlure est value en pourcentage de
la surface corporelle totale.
Plusieurs possibilits de calcul soffrent au clinicien:
lla rgle des 9 de Wallace attribue aux diffrents segments
corporels un pourcentage de 9 % de la surface corporelle
totale ou un multiple de 9 % (tableau 1) ; cette rgle est en
ralit peu prcise, ne sapplique pas aux enfants, ne prend
pas en compte les caractristiques morphologiques de cha-
cun et est difficile appliquer lorsque les lsions sont diss-
mines. Elle peut toutefois permettre une valuation rapide
dune brlure tendue dun coup dil ;
lle fait que la paume de la main dun individu reprsente
environ 1 % de sa surface corporelle totale ; il faut imaginer
combien de fois il est possible de mettre la paume de main du
patient dans sa surface de brlure ;
lles tables de Berkow (tableau 2), plus prcises, tiennent
compte des variations de surface cutane chez lenfant. Elles
sont surtout utilises dans les services hospitaliers, associes
la ralisation dun schma.
iOBJECTIFSi
Identifier les situations durgence et planifier
leur prise en charge.
POINTS FORTS
> De la petite brlure domestique la brlure profonde
touchant la majorit de la surface corporelle, tous les
chelons de gravit sont dclins par les brlures.
> La gravit, dont lvaluation prcise est indispensable
une prise en charge adapte, est fonction de plusieurs
paramtres parmi lesquels la surface et la profondeur
des lsions tiennent une place prpondrante. Le terrain
et lexistence dventuelles lsions associes doivent
tre galement pris en compte dans lvaluation initiale.
> Les brlures bnignes, trs frquentes (prs de
500 000 chaque anne en France) posent essentiellement
des problmes de squelles cicatricielles. Une prise en
charge adquate de la lsion locale, avec avis dun
spcialiste au moindre doute, doit permettre de rduire
ces squelles.
> Les brlures graves posent non seulement le problme
du risque cicatriciel mais aussi celui des dsquilibres
organiques pouvant engager le pronostic vital. Les
premiers gestes sont essentiels : de leur qualit dpend
non seulement le pronostic court terme mais aussi,
pour une part importante, lvolution ultrieure. La prise
en charge en centres spcialiss est indispensable.
comprendre
Ref_Wassermancorrige-1013-8 21/10/04 10:12 Page 1013
2. Profondeur des brlures
Cest de la profondeur des lsions que dpendent lavenir
fonctionnel et les squelles esthtiques des zones brles. Le
risque infectieux est galement plus important lorsque les brlures
sont profondes en raison de la prsence de zones de ncrose et
de la longue dure dvolution.
La profondeur dune brlure dpend de la nature de lagent
vulnrant, de sa temprature (en cas de brlure thermique) et de
la dure du contact avec la peau.
Elle est value en degrs (v. figure).
Brlures du 1
er
degr : ces brlures sont lquivalent dun lger
coup de soleil.
Il sagit de lsions qui respectent les couches profondes de
lpiderme et, en particulier, les cellules souches de Malpighi.
Une brlure du 1
er
degr nentame en rien le potentiel
de renouvellement de lpiderme.
La lsion est rouge, chaude, douloureuse sans
dcollement : il ny a pas de phlyctne.
La cicatrisation se fait toujours en quelques
jours sans laisser de cicatrice.
Brlures du 2
e
degr : sur le plan histologique, ces
lsions sont caractrises par une atteinte du derme.
On parle de 2
e
degr superficiel si seul le derme
superficiel est atteint : il consiste en une mise nu
de la papille dermique avec une atteinte incomplte
de la couche des cellules de Malpighi.
Quand il y a atteinte du derme profond, et
donc destruction de la totalit de lpiderme
(basale et cellules de Malpighi incluses) et du derme
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 01 4
En pratique, il faut distinguer la priode des premiers soins et
celle de laccueil dans une structure hospitalire.
En situation durgence sur le terrain, lestimation de la sur-
face des brlures doit tre rapide, lobjectif tant initialement de
dterminer si la lsion dpasse 10 % de la surface corporelle et
donc si la mise en place dune perfusion en urgence est nces-
saire. La ralisation dun schma est difficile et reprsente une
perte de temps. Le recours la rgle de Wallace ou, mieux,
celle de la paume de la main, est ici adapt.
larrive en milieu hospitalier, lvaluation de la surface br-
le doit tre prcise, car cest de sa valeur que dpend le choix de
la quantit et de la qualit des perfusions et, en partie, une va-
luation du pronostic vital. Elle impose la ralisation dun schma
et laide dune table adapte comme celle de Berkow.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE-URGENCES
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un brl
Rgle de Wallace
Tableau 1
Extrmit cphalique (cou, visage, crne)
Chaque membre suprieur
Chaque membre infrieur
Chaque face du tronc
Organes gnitaux externes et prine
9 %
9 %
18 %
18 %
1 %
superficiel, il sagit alors dune atteinte en 2
e
degr profond.
Seule subsiste une partie du derme profond et des annexes
pidermiques.
Au plan morphologique, toutes les brlures du 2
e
degr
(superficielles et profondes) ont comme caractristique patho-
gnomonique commune la prsence de dcollements bulleux de
la peau, les phlyctnes.
Lexcision de ces dernires permet de faire la distinction
entre 2
e
degr superficiel et 2
e
degr profond. Si le plancher
sous-jacent dcouvert apparat rouge, car bien vascularis,
extrmement sensible, car bien innerv, les lsions sont superfi-
cielles. loppos, un tissu blanc, plus ou moins ros avec une
hypo-esthsie signe des lsions en 2
e
degr profond.
Sur le plan de lvolution, un 2
e
degr superficiel cicatrise
spontanment en une 2 semaines sans laisser de cicatrices
indlbiles dans la grande majorit des cas. loppos, les
lsions du 2
e
degr profond cicatrisent toujours difficilement
(plus de 2 semaines) et laissent persister une cicatrice dfinitive.
Brlures du 3
e
degr : il sagit l dune destruction de la totalit
de la peau, la lsion allant jusquau tissu adipeux sous-cutan,
voire jusquaux muscles, tendons, ligaments et os (on parle alors
de 4
e
degr).
La ncrose est adhrente, sans phlyctne, de couleur varia-
ble, blanche ou marron plus ou moins fonc. Lanesthsie est
totale et les tguments paissis et rigides la palpation.
La cicatrisation spontane est impossible sauf pour les
lsions de largeur infrieure 1 cm (une faible largeur permet
dobtenir une cicatrisation marginale partir des berges, mais
cette fermeture centripte gnre de svres cicatrices). Le
traitement est chirurgical (excision-greffe).
3. Localisation des brlures
Certaines localisations sont dfavorables en raison des
risques de squelles esthtiques et fonctionnelles majeures :
il en est ainsi pour les brlures du visage, du cou et des mains.
Dautres localisations, comme les zones proximit des orifi-
ces naturels (prine essentiellement) exposent la victime des
risques septiques importants.
Les brlures thermiques des globes oculaires sont rares
en raison de lefficacit de la protection par
locclusion palpbrale. En revanche, latteinte
oculaire est frquente dans les brlures
par arc lectrique (v. infra) et dans les
brlures chimiques.
Profondeurs des brlures.
Figure
1
er
degr
2
e
degr superficiel
2
e
degr profond
3
e
degr
Ref_Wassermancorrige-1013-8 21/10/04 10:12 Page 1014
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 01 5
Les lsions respiratoires initiales, consquence des brlures
thermiques de larbre tracho-bronchique, sont exceptionnelles
en raison de lefficacit des voies ariennes suprieures comme
changeur thermique. Elles ne se rencontrent en pratique que
chez les patients ayant respir de la vapeur (la chaleur spcifique
de la vapeur est beaucoup plus leve que celle de lair).
En revanche, les fumes gnrent frquemment des brlures
chimiques de la muqueuse des parties proximales de larbre tracho-
bronchique qui aggravent considrablement le pronostic. Ces
lsions dinhalation de fume, associes ou non des brlures
du visage, sont retrouves chez plus de 20 % des patients hospi-
taliss dans les centres de brls et sont responsables dune
mortalit leve chez les patients souffrant de brlures cuta-
nes tendues. Elles sont en effet souvent compliques de sur-
infections et voluent frquemment vers un syndrome de
dfaillance respiratoire aigu (SDRA).
Lexposition aux fumes est galement susceptible de provoquer
des intoxications au monoxyde de carbone ou aux cyanures qui
ncessitent une prise en charge spcifique rapide.
Enfin des lsions du parenchyme pulmonaire peuvent tre
provoques par londe de choc secondaire une explosion. Ces
lsions de blast, responsables de dfaillance respiratoire prcoces
et svres sont en pratique rares dans des conditions de vie civile.
4. Origine de la brlure
La grande majorit des brlures sont dorigine thermique.
Les brlures chimiques et les brlures lectriques, moins frquentes,
posent souvent des problmes spcifiques qui majorent la gravit.
Les brlures chimiques correspondent le plus souvent des
lsions du 3
e
degr et voluent gnralement comme une
ncrose sche. Leur gravit vient du risque dintoxication syst-
mique associe. Citons le cas des brlures par acide fluorhy-
drique qui, si elles sont tendues (plus de 2 % de la surface
corporelle), peuvent entraner une hypocalcmie svre, justifiant
la mise en place en urgence dun monitoring cardiaque et dune
perfusion de chlorure de calcium.
Les brlures lectriques : il faut distinguer les brlures par arc
lectrique, dans lesquelles il ny a pas de contact entre la victime
et le conducteur sous tension et donc pas de passage de courant.
La brlure est en fait thermique, provoque par le dgagement
de chaleur produit par la cration dun arc lectrique (comme
une dcharge de condensateur) entre un conducteur haute
tension et un objet mtallique port par la victime. Les lsions
sigent typiquement au niveau des zones dcouvertes (mains et
visage), sont du 2
e
degr profond et, si le sujet ne portait pas de
lunettes au moment de laccident, entranent une atteinte ocu-
laire avec rosions cornennes particulirement douloureuses.
Dans certains cas larc lectrique peut engendrer une inflam-
mation des vtements et donc des lsions plus tendues et
plus profondes.
Les brlures lectriques vraies sont en relation avec la chaleur
dgage, par effet joule, au niveau des tissus traverss par le courant
lectrique, aprs contact entre le sujet et un conducteur haute
tension, le courant passant par les zones de moindre rsistance
lectrique reprsentes par les axes vasculo-nerveux. Les
points dentre et de sortie du courant correspondent des
ncroses plus ou moins importantes, vritables pertes de sub-
stances dans les cas graves. Entre ces zones dentre et de sortie,
la brlure des tissus se fait de faon centrifuge, entranant des
lsions profondes (vasculo-nerveuses, musculaires, osseuses,
viscrales) sans rapport avec la lsion cutane qui peut tre
modeste.
TRAUMATISMES ASSOCIS
Les lsions traumatiques associes la brlure sont frquentes
en raison des modalits des accidents provoquant des brlures.
Quil sagisse de traumatismes osseux, viscraux ou neurolo-
giques, ces lsions associes compliquent bien videmment
lvolution de la brlure et en aggravent le pronostic.
TERRAIN
1. ge du patient
Lge de la victime est un paramtre essentiel dans lvaluation
de la gravit dune brlure.
La prise en charge dune brlure chez un nourrisson est dlicate.
De mme, des brlures peu profondes et peu tendues chez
le sujet g peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Lindex de Baux (IB) value le risque vital chez ladulte de plus
de 20 ans, par le calcul de la somme de la surface de la brlure
(SB) [en %] et de lge (en annes) : IB SB ge.
Cet index, qui a le mrite de la simplicit, reste trs utilis
dans le monde entier et montre bien limportance de lge
dans le pronostic vital de la brlure. Lors de sa description, il y a
plus de 40 ans, le risque vital tait considr comme nul lorsque
lindice tait infrieur 50 et maximal lorsquil tait suprieur
100. Des progrs dans la prise en charge ont t raliss depuis,
permettant des survies, mme pour des indices de Baux dpas-
sant 120.
Des publications plus rcentes montrent que cest au-del de
50 ans que lge doit surtout tre pris en compte comme facteur
de risque vital major.
Tables de Berkow
(Chaque chiffre correspond au % reprsent
par une face de chaque segment corporel)
Tableau 2
Tte
Cou
Tronc
Bras
Avant-bras
Main
Prine
Fesse
Cuisse
Jambe
Pied
ADULTE
3,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
4,75
3,5
1,75
1 0-1 5 ANS
5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
4,5
3
1,75
5-9 ANS
6,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
4,25
2,75
1,75
1 -4 ANS
8,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
3,25
2,5
1,75
0-1 AN
9,5
1
13
2
1,5
1,25
1
2,5
2,75
2,5
1,75
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1 01 6
2. Pathologies associes
Toute maladie gnrale, qui diminue les rsistances de
lorganisme, aggrave le pronostic dune brlure.
Classiquement le diabte, en favorisant la survenue dinfections
et en retardant la cicatrisation fait partie de ces pathologies qui
compliquent lvolution de la brlure. Par ailleurs la brlure
entrane trs souvent un dsquilibre du diabte.
Les intoxications alcooliques chroniques sont galement
associes de lourdes complications qui augmentent la mortalit
des brls graves.
Enfin, la prexistence dune insuffisance cardiaque aggrave
considrablement le pronostic des brlures tendues.
CIRCONSTANCES DE LACCIDENT
La connaissance des circonstances de laccident est essentielle
pour valuer la gravit.
Elle permet en effet :
de prciser, dans certains cas, la profondeur des lsions (brlures
au cours dune perte de connaissance entranant un contact
prolong avec lagent vulnrant) ;
dorienter demble vers des complications respiratoires (incen-
die en espace clos susceptible dexposer la victime des lsions
dinhalation de fume et [ou] une intoxication, explosion pouvant
tre responsable dun blast) ;
de privilgier lhypothse dun traumatisme associ (chute,
explosion, etc.) ;
de suspecter une pathologie sous-jacente lorigine de laccident
(perte de connaissance quelle quen soit la cause).
RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRCOCES
Il sagit ici de rechercher tout signe qui, en dehors de ceux lis
la surface et la profondeur des brlures, implique une attitude
thrapeutique immdiate particulire.
Complications respiratoires prcoces. Deux situations peuvent
se prsenter.
Le patient est manifestement en tat de dtresse respiratoire :
la polypne, le tirage, la cyanose imposent lintubation immdiate.
La fonction est globalement satisfaisante mais un certain nombre
dlments font craindre une dfaillance dans les heures suivantes.
Il peut sagir de signes cliniques : voix rauque avec stridor et
wheezing, bronchospasme, brlures des vibices et prsence de suie
au niveau des voies ariennes voquent fortement la prsence de
lsions dinhalation de fumes surtout si le patient a des brlures
de la face et si les circonstances de laccident (fumes abondantes,
milieu clos) sont en faveur de cette complication.
Rien ne presse dans ce cas pour une intubation, tant que
la fonction respiratoire est satisfaisante. La surveillance doit
bien videmment tre troite.
Il peut aussi sagir du type de laccident : brlures au cours
dune explosion faisant craindre la survenue dun blast. Ici
encore, cest en fonction des signes cliniques que lintubation
sera envisage.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE-URGENCES
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un brl
Ce peut enfin tre la crainte, devant une brlure tendue du
visage ou du cou, de la survenue dun dme et dune obstruc-
tion de la filire respiratoire. Dans ce cas lintubation doit tre
prventive, avant la majoration de ldme.
Enfin, les circonstances de laccident (incendie) et les signes
cliniques (cphales, nauses, vomissements, troubles de
la conscience, acidose lactique) voquent une intoxication oxy-
carbone ncessitant dosage de loxyhmoglobine, intubation et
oxygnothrapie (ventuellement hyperbare) ou une intoxica-
tion par les cyanures imposant linjection dhydroxocobalamine.
CHOC HYPOVOLMIQUE INITIAL
Les brlures tendues imposent, le plus prcocement possible,
la mise en place de perfusions abondantes. Il sagit l du traitement
normal de la brlure et non de celui dune complication. En revan-
che, une dfaillance hmodynamique svre peut se rencontrer
dans le cas de brlures trs tendues non perfuses prcocement.
Le tableau nest pas diffrent de celui des autres chocs hypo-
volmiques : pleur, marbrures, tachycardie, polypne, troubles
de la conscience (agitation), soif, hypotension artrielle.
Le traitement consiste en un remplissage massif ventuelle-
ment associ des amines pressives.
TRAUMATISMES ASSOCIS
La recherche attentive dun traumatisme associ devant toute
brlure est imprative. Il existe un risque important que la brlure,
visible et spectaculaire, vienne en quelque sorte masquer latten-
tion des premiers secours les lsions sous-jacentes moins visibles.
Dans certains cas, ce sont les traumatismes associs qui
dominent le pronostic et imposent les priorits thrapeutiques
(lsions viscrales hmorragiques, lsions neurochirurgicales).
Dans dautres cas, mme si cest la brlure qui reprsente
le traumatisme majeur, le traumatisme associ complique la prise en
charge du patient brl. Ainsi un problme orthopdique doit
souvent tre trait en priorit. En effet, lostosynthse dune
fracture doit tre pratique dans les premires heures tant que
le risque de surinfection de la brlure est faible.
TROUBLES DU RYTHME
Ils doivent tre recherchs systmatiquement et plus particuli-
rement dans le cas des brlures lectriques et dans celui de brlures
chimiques (brlures par acide fluorhydrique, brlures par phnol).
RABDOMYOLYSE
Plusieurs circonstances expliquent la survenue dune rhab-
domyolyse : brlures avec carbonisation des muscles, brlures
lectriques vraies, compressions musculaires mcaniques
aprs perte de connaissance prolonge conscutive la brlure.
Le diagnostic (aspect des urines, myoglobinurie, enzymes muscu-
laires) est essentiel en raison des risques pour la fonction rnale
imposant lalcalinisation et lobtention dune diurse abondante.
Le risque de syndrome des loges est important dans les brlures
circulaires du 3
e
degr. Ce type de brlures fait en effet perdre
son lasticit la peau et ldme entrane une augmentation
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1 01 7
des pressions dans les loges musculaires qui peut aboutir des
ncroses musculaires. La ralisation dincisions de dcharges, longi-
tudinales, au niveau des ncroses est alors indispensable dans
les premires heures suivant la brlure.
BRLURES OCULAIRES
Comme signal plus haut, elles sont exceptionnelles dans les
brlures thermiques et cela en raison de la protection palpbrale,
de la rapidit du rflexe de clignement et de lhumidit du globe
oculaire.
En pratique, elles se rencontrent lors des brlures par arc
lectrique et lors des projections de liquides chauds ou corrosifs.
La symptomatologie est suffisamment parlante pour que lon
ne risque pas de passer ct du diagnostic.
Au plan thrapeutique, il faut insister sur lurgence absolue,
dans le cas de brlures chimiques, dune irrigation abondante,
continue et prolonge (20 min, montre en main!)
PRISE EN CHARGE INITIALE
Elle conditionne lvolution ultrieure.
Les premiers gestes sont dabord raliss par la victime elle-
mme ou par les tmoins de laccident, puis par les secours
mdicaliss en cas de brlures graves.
PREMIERS SOINS
1. Arrt de lagression thermique
Les secondes gagnes sont ici dterminantes. Lextinction des
vtements qui brlent, le retrait instantan des vtements imprgns
de liquides chauds, la coupure du courant (brlures lectriques) sont
des gestes qui sauvent et qui sont du domaine du rflexe.
2. Refroidissement de la brlure
Pratiqu sous leau froide du robinet , il a 3 objectifs :
l stopper la progression de la chaleur vers les couches profondes
de la peau et limiter ainsi la profondeur de la lsion;
l calmer la douleur ;
l diminuer la rponse inflammatoire.
Des tudes ont permis de montrer lefficacit de ce geste
pour limiter la profondeur, la condition quil soit prcoce, dans
les premires minutes voire les premires secondes.
Lefficacit antalgique est incontestable et utile plusieurs minutes.
Lefficacit sur linflammation est contestable, le refroidisse-
ment ne faisant que dcaler la rponse inflammatoire qui est
une rponse physiologique utile au stade prcoce.
En pratique, le refroidissement faisant courir le risque de sur-
venue dune hypothermie chez les patients porteurs de brlures
tendues, les recommandations actuelles vont dans le sens dun
refroidissement le plus prcoce possible, rserv aux brlures
de surfaces infrieures 15 % de la surface corporelle et dont
la dure sera dautant plus brve que la brlure est plus tendue.
Prcisons enfin que, dans le cas de brlures chimiques, le rin-
age abondant leau est ncessaire pour stopper les effets
dltres de lagent caustique.
PRISE EN CHARGE MDICALISE
Elle dpend de la gravit des brlures.
1. Brlures bnignes
Il sagit de brlures thermiques (ni lectriques, ni chimiques)
dont la surface est infrieure 10 % de la surface corporelle,
majoritairement en 2
e
degr, qui ne sigent pas au niveau du
visage ou du cou et qui ne prsentent pas de risque respiratoire.
La prise en charge consiste en:
l excision des phlyctnes (sauf au niveau des pulpes de doigts,
des paumes et des plantes) ;
l nettoyage des lsions (chlorhexidine aqueuse 0,05 %) ;
l mise en place dun pansement absorbant (monocouche dun
tulle vaselin recouvert de compresses de gaze et dune
bande) ou crme antiseptique (sulfadiazine argentique en
couche paisse) ;
l vrification de la vaccination antittanique ;
l prescription dun traitement antalgique ;
l recommandations pour les pansements ultrieurs ou, en cas
de lsions profondes ou de localisation risque, consultation
spcialise auprs dun brlologue.
Lapplication de toute pommade ou crme non antiseptique est
proscrite en raison des risques dapprofondissement par infection.
2. Brlures graves
La gravit initiale relve dun retentissement respiratoire
immdiat ou potentiel ou dune surface des lsions en 2
e
ou
3
e
degr suprieure 10 % de la surface corporelle.
Il sagit l dune urgence vitale dont la prise en charge, outre les
mesures spcifiques voques au chapitre recherche des
complications prcoces, doit comprendre par ordre chronologique:
l un contrle de la fonction respiratoire ;
l la mise en place dune perfusion;
l la surveillance de ltat hmodynamique ;
l un traitement antalgique ;
l un conditionnement du patient pour le transport.
Fonction respiratoire : loxygnation par sonde nasale de tout
brl grave est de rgle. Lintubation simpose devant une
dtresse respiratoire aigu. Elle doit galement tre ralise en cas
dintoxication oxycarbone avre (troubles de la conscience),
en cas de brlures panfaciales ou de brlures circulaires du cou.
Dans ces 2 dernires situations, il faut craindre la survenue
rapide dun dme qui va obstruer les voies respiratoires et rendre
une intubation ultrieure difficile, voire impossible.
Fonction cardio-circulatoire : en dehors du traitement dune
ventuelle dtresse respiratoire, la priorit absolue de la prise en
charge dune brlure tendue est la mise en place dune perfusion.
Les pertes plasmatiques sont en effet considrables au cours
des premires minutes aprs la brlure.
Tout retard dans le remplissage expose la victime, non seulement
un risque de choc hypovolmique prcoce, mais galement
des complications tardives souvent mortelles.
Lurgence est telle que rien ne doit retarder le dbut des perfu-
sions, pas mme la ralisation dun bilan prcis des lsions.
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1 01 8
On se contente de vrifier que la surface des brlures en 2
e
et
3
e
degrs dpasse 10 % de la surface corporelle (10 paumes de
main de la victime).
Il est impratif de perfuser 20 mL/kg (soit 1 500 mL chez un adulte
de 75 kg) dans lheure suivant laccident, quelle que soit la surface pr-
cise des lsions. Ces perfusions initiales se font par lintermdiaire de
cathters priphriques courts de gros diamtre, avec du srum physio-
logiqueou du Ringer lactate. Au-del de la 1
re
heure, la vitesse des
perfusions est rgle sur les paramtres de surveillance hmodynamique,
en saidant de formules prtablies (tableau 3). Certaines de ces
formules (Parkland, Carjaval) ne prvoient pas la perfusion de col-
lodes au cours des 24 1
res
heures. Elles gnrent des dmes impor-
tants en raison de la baisse de la pression oncotiquequelles induisent.
Les formules dEvans et de Brooke, plus anciennes, prvoient la
perfusion prcoce de collodes sous forme dalbumine humaine.
Mme si aucune tude prospective randomise na pu faire la
preuvede la supriorit dune de ces formules et si, par consquent,
nexiste aucun consensus sur la ranimation des 24 1
res
heures
des brls, la plupart des spcialistes proposent aujourdhui lintro-
duction entre la 8
e
et la 12
e
heure de collodes pour les patients
victimes de brlures sur plus de 30 % de la surface corporelle.
Surveillance et monitorage : une sonde urinaire est toujours
mise en place chez un brl perfus afin de surveiller la diurse
horaire qui doit classiquement se situer entre 0,5 et 1 mL/kg/min.
Des tudes rcentes montrent quun quilibre hmodynamique
satisfaisant correspond en fait une diurse horaire beaucoup
plus abondante de lordre de 2 mL/kg/min.
La pression artrielle, les frquences respiratoires et cardiaques
et la saturation en oxygne (SpO
2
) sont galement surveilles.
Dans les cas les plus graves, un monitorage hmodynamique
plus performant peut tre ncessaire (chocardiographie,
hmodynamique invasive).
Traitement de la douleur, sdation : un traitement antalgique
efficace doit tre imprativement institu. La priorit est donne
aux morphiniques agonistes qui sont le plus souvent efficaces.
Dans les cas rebelles, il faut recourir une sdation (association
benzodiazpine et morphinique ou Ktamine) aprs intubation
et mise en place dune ventilation assiste mcanique.
Le conditionnement du patient pour le transport vers le centre
des brls comprend la mise en place dune sonde gastrique laisse
en dclive la poche, la protection des brlures par des champs
striles et une protection thermiquepar couverture de survie.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE-URGENCES
DJ PARUS
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces :
1- chez un traumatis abdominal. Rev Prat 2002 ; 52 (18) : 2049-56
2- chez un traumatis cranio-facial. Rev Prat 2003 ; 53 (9) : 1033-40
3- devant une plaie des parties molles. Rev Prat 2003 ; 53 (19) : 2190-4
4- chez un traumatis des membres. Rev Prat 2004 ; 54 (3) : 319-24
5 chez un traumatis thoracique. Rev Prat 2004 ; 54 (7) : 791-94
A PARATRE
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces :
7 chez un polytraumatis
POINTS FORTS
> La gravit dune brlure dpend de la surface de la lsion,
de sa profondeur, de lexistence de lsions dinhalation
de fume, dventuelles lsions traumatiques associes
et du terrain. Dans les conditions de lurgence,
cest lvaluation de la surface des brlures de 2
e
et 3
e
degr
qui reprsente le paramtre le plus important.
> Si cette surface dpasse 10 % de la surface corporelle,
la mise en place dune perfusion haut dbit (20 mL/kg
au cours de la 1
re
heure) est une urgence absolue
et doit primer sur tout autre geste (en dehors de la prise
en charge dune dfaillance respiratoire aigu).
> Limportance des perturbations gnrales provoques
par les brlures graves justifie lhospitalisation
des victimes en centres spcialiss.
> La frquence des squelles cicatricielles impose,
mme en cas de lsions bnignes, une consultation
spcialise devant toute cicatrisation tardive.
retenir
Formules de perfusion pour la ranimation
des 24 premires heures des brls
Tableau 3
Evans
Brooke
Parkland
Carjaval
(enfants)
2 mL/kg de poids/% de surface brle + 2 000 mL
(dont 1 mL/kg/% sous forme de collodes)
2 mL/kg de poids/% de surface brle + 2 000 mL
(dont 0,5 mL/kg/% sous forme de collodes)
4 mL/kg de poids/% de surface brle (Ringer lactate)
5 000 mL/m
2
de surface brle + 2 000 mL/m
2
de surface corporelle totale (Ringer lactate)
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Brlures
Monographie
(Rev Prat 2002 ; 52 [20] : 2219-66)
POUR EN SAVOIR PLUS
Inhalation de fumes
Wassermann D, Schlotterer M, Lebreton F
EMC ditions scientifiques et mdicales Elsevier
(Urgences 24-115-A-20, 2000, 8 p)
Les rpercussions gnrales des brlures tendues
Wassermann D
Ann Chir Plast Esthet 2001 ; 46 : 196-209
Lutilisation de gels deau sur des brlures de plus de 10 % de
la surface corporelle est proscrite (risques dhypothermie).
TRANSPORT
Il doit se faire aprs accord tlphonique. Le choix du moyen
de transport se doit dtre particulirement bien rflchi de faon
viter toute perte de temps. Le transport par hlicoptre reprsente
rarement la meilleure solution en raison des dlais imposs par
lorganisation de lvacuation et les transports intermdiaires.
Enfin, les incisions de dcharge qui reprsentent la seule
urgence chirurgicale en cas de brlures profondes circulaires,
sont pratiques larrive du patient dans le centre daccueil. B
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 1006)
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Hpato-gastro-entrologie
Partie I Module 11 Q 201 (1/7)
2049 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
L
e terme de traumatisme recouvre les contusions ou
traumatismes ferms (85%) et les plaies (15%).
Si les accidents de la circulation dominent les
premiers (80%), les agressions ou auto-agressions sont
majoritaires (90%) chez les seconds. En outre, le trau-
matisme, sil est volontiers isol (40%), peut tre associ
dautres lsions extra-abdominales (45%) ou sinscrire
dans un contexte de polytraumatismes (15%) associant
alors des atteintes multiples (crne 30%, thorax 40%,
rachis 20%, ou membres 45%) qui aggravent le tableau
clinique par leurs consquences neurologiques et (ou)
respiratoires et la complexit de leur prise en charge.
VALUATION DE LA GRAVIT
Traumatismes isols
Le risque majeur des traumatismes abdominaux est li
aux hmorragies massives qui peuvent tre induites par
des lsions des viscres pleins ou des vaisseaux intra-
ou rtropritonaux. Il importe donc de reconnatre et
dvaluer le choc hmorragique hypovolmique chez
ces blesss ds leur arrive. Le patient est ple, angoiss,
polypnique. Le collapsus cardiovasculaire est patent
(pouls rapide, filant ou imprenable, pression artrielle
effondre). Il est reconnu et compens par la mise en
place de 2 voies veineuses centrales permettant aprs pr-
lvement (hmatocrite, groupe, Rh, RAI, bilan standard)
une ranimation rapide avec des macromolcules en atten-
dant le sang.
Le bless est interrog sur les conditions du traumatisme,
ses antcdents et examin la recherche de signes cliniques :
impact parital, matit des flancs, dfense ou douleur,
globe vsical ou miction spontane avec urines claires ou
hmorragiques. Deux volutions sont possibles.
1. Malgr le remplissage intensif, la stabilit
hmodynamique nest pas acquise
La rapparition dun collapsus larrt des transfusions est
possible. Il persiste un saignement actif et une laparotomie
simpose ; un clich thoracique et une chographie peuvent
tre raliss sur table au bloc opratoire, une laparotomie
valuation de la gravit
et recherche des complications
prcoces chez un traumatis abdominal
Les traumatismes de labdomen regroupent
2 types de mcanismes lsionnels :
les contusions par choc direct, appuy,
tangentiel ou dclration, dont sont
essentiellement responsables les accidents
de la voie publique et plus rarement
les accidents du travail, du sport,
ou les agressions ;
les plaies conscutives aux agressions (90%)
par arme blanche ou arme feu.
Ces traumatismes peuvent tre isols
ou sinscrire dans un tableau
de polytraumatisme qui ajoute aux lsions
potentielles intra-abdominales des lsions
associes (crne, thorax, rachis, membres)
parfois dominantes.
Lexamen clinique et quelques examens
complmentaires simples permettent de faire
un bilan initial pour apprcier la gravit
immdiate domine par lhmopritoine aigu.
En labsence de rponse rapide une ranimation
efficace, la laparotomie simpose.
Dans les autres cas (90%), un suivi clinique,
biologique et dimagerie, permettra de dpister
des complications de rvlation secondaire
concernant les organes pleins (rate, foie,
rein), les viscres creux ou le diaphragme.
Dans de nombreux cas, un traitement
non opratoire peut tre propos.
Points Forts comprendre
Clinique chirurgicale A
Htel-Dieu de Nantes
44035 Nantes Cedex 01
Pr Jean-Claude LE NEL, Dr ric LETESSIER
mdiane dhmostase savre indispensable.
2. Ranimation efficace
Le patient est stable hmodynamiquement. Lintervention
ne simpose pas en extrme urgence et laisse le temps
aux investigations suivantes :
abdomen sans prparation (ASP) et radiographie pulmo-
naire (RP) la recherche de lsions thoraciques, dun
panchement, dune rupture de coupole (gauche +++) ou
dun pneumopritoine (PNO) ;
chographie pour dpister un panchement intraprito-
nal (EIP) modr (Morrison, Douglas, prisplnique) ou
abondant et des lsions de viscres pleins : foie, rate
(hmatome, contusion, rupture, ou hmatome rtro-
pritonal) ;
scanner avec injection: il peut tre ralis, permettant de
prciser les lsions parenchymateuses et de dpister
une ventuelle fuite vasculaire ou urinaire.
La surveillance clinique, biologique, et les explorations
dimagerie orientent soit vers une attitude non opratoire,
soit vers une intervention diffre. Cependant, en cas de
plaie pntrante, une exploration chirurgicale et ventuel-
lement par clioscopie est le plus souvent propose court
terme (dans les 24 h).
Traumatismes dans le cadre
dun polytraumatisme
La prise en charge optimale des polytraumatismes ncessite
une quipe multidisciplinaire pour traiter au mieux et au
plus vite la dfaillance viscrale dominante du bless:
1. Dtresse respiratoire
Elle ncessite intubation et ventilation et parfois draina-
ge dun hmothorax ou pneumothorax. Une simple radio-
graphie pulmonaire de face constitue une aide majeure la
clinique.
2. Dtresse neurologique
Il peut sagir dun coma demble ou rapidement progressif
(valu par le score de Glasgow) ; apprciation dune attein-
te mdulaire et bilan tomodensitomtrique.
3. Dtresse hmodynamique
Elle peut tre le fait dune lsion abdominale ou majore par
des saignements au niveau de foyers de fractures (bassin,
fmur) ou dun scalp. Lchographie sur table ou la ponc-
tion-lavage du pritoine peuvent trouver ici une indication.
Les lsions abdominales hmorragiques doivent tre prises
en charge avant un geste neurochirurgical long et ncessi-
tant une immobilisation du bless incompatible avec une
surveillance ultrieure.
Un hmothorax rcidivant aprs drainage ncessite le plus
souvent une thoracotomie premire.
Remarques thrapeutiques
La ncessit dune laparotomie en urgence pour hmostase
aigu impose :
de reconnatre rapidement lorigine du saignement
et den assurer une hmostase rapide et parfois provisoire
par clampage manuel en attendant le geste dfinitif : spl-
nectomie pour une lsion majeure de la rate type dcla-
tement, ligature artrielle plus ou moins packing pour
un traumatisme du foie, clampage et hmostase des vais-
seaux du msentre;
de faire un bilan complet des lsions potentielles
associes en explorant la totalit du tractus digestif et des
annexes, sans oublier le diaphragme;
dcourter lintervention, dans les situations extrmes,
en faisant lhmostase par un tamponnement et en traitant
sommairement par occlusion les ventuelles plaies diges-
tives.
RECHERCHE DES COMPLICATIONS
PRCOCES
Tout traumatisme abdominal mme minime peut tre
lorigine dune complication grave chez un sujet sain, a for-
tiori lorsquil existe des facteurs pjoratifs (sujet sous anti-
coagulants, splnopathie). Cest donc systmatique-
ment quil faudra voquer la possibilit de lsions
intra-abdominales ou rtropritonales en prsence dun
traumatisme de labdomen.
Contusion abdominale isole
1. Lexamen clinique initial est normal
Une surveillance en milieu chirurgical est ncessaire pour
rpter lexamen clinique, demander un bilan biologique
sommaire (groupe, hmatocrite, amylase) et une imagerie
comportant une radiographie pulmonaire dgageant les
coupoles, un abdomen sans prparation si possible debout
la recherche dun pneumopritoine, une chographie abdo-
mino-pelvienne la recherche dun panchement et de
lsions de viscres pleins. Si ces examens sont normaux,
lamlioration clinique autorise une sortie rapide.
2. Lexamen initial est anormal
Douleurs dfense, choc transitoire, hmaturie et hmato-
me important. Si ltat hmodynamique reste stable, des
investigations plus pousses sont ralises :
biologiques : recherche dune anmie, hyperleucocytose,
lvation des transaminases ou amylase dans le sang;
recherche dune hmaturie macroscopique ou microsco-
pique;
imagerie :
radiographie de thorax pour apprcier un panchement
pleural, gazeux ou sanguin, des fractures de ctes, une
rupture de coupole (gauche ++) [fig. 1] ou un largissement
du mdiastin,
abdomen sans prparation : la recherche dun pneumo-
pritoine ou de gaz rtropritonal (duodnum), dune
grisaille diffuse avec ilus tmoignant dun panchement
intrapritonal,
chographie : facile raliser, rpter, et indolore, elle
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
2050 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Contusion abdominale et polytraumatisme
Lors dun polytraumatisme, une hirarchie des lsions doit
tre tablie afin de dfinir la prise en charge la plus adapte.
Lexistence dun hmopritoine important associ des
signes chographiques de lsions splniques ou hpatiques
majeures doit conduire une intervention dhmostase
avant le traitement neurochirurgical ou parfois orthop-
dique.
Plaies
En cas de plaie point dentre abdominal ou dune rgion
frontire, le premier problme est de savoir si elle est pn-
trante ou non ; cela est parfois vident (viscration locale
ou coulement digestif) ou trs probable (plaie par arme
feu ou plombs), plus difficile en cas de plaie isole par arme
blanche o leffraction pritonale nest observe que dans
3 quarts des cas.
Un traitement prventif du ttanos et de linfection doit tre
systmatiquement entrepris en attendant de prciser le
caractre pntrant ou non de la plaie. Une exploration
sous anesthsie locale simpose au minimum, parfois rem-
place par une clioscopie en urgence ou diffre de
quelques heures sil ny a pas de signes de gravit. Les exa-
mens complmentaires classiques, la ponction- lavage du
pritoine et en particulier les opacifications digestives, per-
mettent gnralement daffirmer le diagnostic. En cas de
tableau septique ou hmorragique, une laparotomie sim-
pose pour une exploration complte du tube digestif et un
traitement lectif des lsions rencontres.
RECHERCHE SPCIFIQUE DES LSIONS
LORS DES TRAUMATISMES DE LABDOMEN
Lsions des organes pleins
Leur caractristique commune est dtre lorigine dun
saignement qui peut tre minime ou majeur, brutal ou pro-
gressif, voire retard.
1. Rate
Elle est expose dans les traumatismes directs ou appuys,
concernant la base du thorax et lors des accidents de dcl-
ration. La fragilit de sa capsule et son parenchyme expli-
quent la frquence des hmorragies qui peuvent rester
modres et limites (hmatome sous-capsulaire, prispl-
nique ou intrasplnique) [fig. 2], lchographie en assure
assez bien le diagnostic. La fracture, lclatement, la rupture
pdiculaire seront mieux mis en vidence par le scanner
(fig. 3 et 4). Les douleurs scapulaires gauches linspira-
tion constituent un bon lment de suspicion. En cas de
lsion splnique isole, une surveillance arme peut tre
propose. Le risque est la rupture secondaire qui survient
dans 20 % des cas et le plus souvent dans
les 48 h, mais parfois tardivement (jusqu 1 mois). La ten-
dance actuelle est de privilgier la conservation splnique
apprcie lpanchement intrapritonal et reconnat
des lsions de la rate ou du foie, retrouve un hmato-
me rtropritonal souvent important mais sans prci-
ser la valeur fonctionnelle du rein,
le scanner avec injection est beaucoup plus fiable, car
il permet le diagnostic des lsions hpato-rnales,
mais aussi duodno-pancratiques ainsi que dappr-
cier la fonction excrtrice des reins et une ventuelle
fuite urinaire ou vasculaire. Un clich de fin dexa-
men donne une image durographie intraveineuse
(UIV),
lartriographie est demande dans un but diagnos-
tique et parfois thrapeutique pour une suspicion de
lsion vasculaire rnale, de lsion des gros vaisseaux,
avec ventuellement embolisation.
La dcouverte dun panchement gazeux libre ou rtro-
pritonal amne la laparotomie sans dlai avec le
diagnostic de perforation ou rupture dorgane creux.
Cependant, dans plus de 50 % des cas, une lsion du
tube digestif ne se traduit pas ainsi et cest devant lins-
tallation dun tableau la fois pritonal (douleurs,
dfense, fivre > 38 C) et occlusif (distension abdo-
minale, ilus) avec un tat septique que des explorations
plus pousses (index opaque) permettent daffirmer le
diagnostic.
La constatation dun panchement intrapritonal libre
ou cloisonn (Morrison, Douglas, prisplnique) nim-
plique pas obligatoirement de sanction opratoire si
ltat hmodynamique est stable et si lorgane respon-
sable est seul ls et bien identifi. Un traitement non
opratoire associant transfusions + surveillance clinique
est alors propos. En cas de doute sur des lsions asso-
cies intra-abdominales multiples et potentiellement
septiques, une laparotomie est le plus souvent indique.
Hpato-gastro-entrologie
2051 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Radiographie de thorax. Rupture de coupole
gauche avec dilatation gastrique intra-thoracique et
dplacement mdiastinal.
1
(totale ou partielle) dans les stades peu avancs. La splnec-
tomie simpose dans les clatements, les ruptures pdicu-
laires, ou lors de lsions associes.
2. Foie
Protg par lauvent costal, dot dune capsule rsistante,
sa lsion ncessite un traumatisme violent, souvent associ
des atteintes thoraciques ou des lsions extra-abdo-
minales (membres, rachis). Le site de limpact, la douleur,
parfois une brachycardie sont des lments dorienta-
tion. La biologie rvle trs tt une lvation des enzymes.
Lchographie sert au dpistage en localisant la lsion,
mais le scanner avec injection savre indispensable pour
la caractriser (hmatome sous-capsulaire, fracture, hma-
tome central) [fig. 5, 6, 7 et 8]. Un saignement massif
doit faire craindre des lsions veineuses le plus souvent
sus-hpatiques ou portales. Lartriographie permet de
rvler une fuite vasculaire, voire une hmobilie et de
tenter un traitement par embolisation.
La gravit des lsions hpatiques tient lassociation de
lhmorragie souvent majeure des risques infectieux
inhrents la fuite biliaire associe. Les lsions mineures
ou ne saignant plus peuvent tre traites non chirurgica-
lement avec une surveillance attentive clinique, biologique
et tomodensitomtrique. Les hmorragies majeures
conduisent une chirurgie dhmostase difficile et qui
se termine assez souvent par un tamponnement de nces-
sit.
3. Rein
Bien que protg de par sa situation profonde, il est souvent
en cause dans les lsions viscrales des traumatismes abdo-
minaux. Une douleur et un emptement lombaires, une
hmaturie macro- ou microscopique, doivent voquer sa
lsion. Lchographie montre lhmatome rtropritonal et
parfois la contusion rnale.
Lurographie intraveineuse savre indispensable pour
apprcier la valeur fonctionnelle des deux reins, objectiver
une rupture ou une fuite et dcider du traitement le plus sou-
vent diffr.
Le scanner avec injection donne des renseignements aussi
complets et permet ltude des autres organes.
Lartriographie simpose prcocement devant un rein muet
qui fait craindre une rupture vasculaire dont la rparation est
une urgence.
4. Pancras
Dans les traumatismes ferms, il est ls dans les trauma-
tismes appuys o listhme peut tre rompu. Les lsions
cphaliques accompagnent souvent des lsions duodnales,
les plaies concernent plus volontiers la partie corporo-
caudale. Pour dpister prcocement une lsion du pancras,
il faut y penser et la rechercher avant que ne se constitue une
pancratite, dautant plus svre quil existe une lsion
canalaire. Lhyperamylasmie na de valeur que si elle est
trs leve. Lchographie est souvent gne par lilus
rflexe ou un panchement intrapritonal volontiers pr-
sent en raison de lsions associes frquentes (50%). Le
meilleur examen est le scanner qui montre une raction
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
2052 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
chographie. Hmatome intrasplnique.
2
Rate. Scanner. Hmatome centrosplnique squellaire (1 mois).
4
Rate. Artriographie. Temps artriel et
veineux. Volumineux hmatome sous-capsulaire.
3
inflammatoire du pancras, une collection pripancra-
tique ou une vritable rupture ; il prcise en outre les
lsions annexes. En 2
de
intention, la wirsungographie rtro-
grade ou limagerie par rsonance magntique (IRM) peu-
vent authentifier une rupture canalaire qui peut tre
lorigine dune fistule ou de la constitution dun faux
kyste. Les lsions mineures : contusions, dchirure de la
capsule, ne requirent quune simple observation; la rup-
ture isthmique impose une intervention en urgence avec le
plus souvent sacrifice du pancras gauche et conservation
splnique. Les lsions cphaliques associes une rupture
duodnale imposent la duodno-pancratectomie cpha-
lique (DPC).
5. Lsions vasculaires
Elles concernent les vaisseaux rtropritonaux, voire laor-
te ou la veine cave, les vaisseaux des msos et plus rarement
la veine porte. Souvent lorigine dun hmopritoine aigu
o ils imposent la laparotomie dhmostase en urgence,
parfois un hmatome assure transitoirement une hmostase
prcaire quil faut mettre profit pour faire une angiogra-
phie avant une rupture secondaire. Les vaisseaux majeurs
doivent tre au mieux respects ; les lsions mineures bn-
ficieront des supplances mais les lsions des msos peu-
vent justifier, dans un second temps, une rsection digestive
(grle ou colique) pour traiter une ncrose ischmique.
Lsions des organes creux
1. Duodnum
Profond, en partie rtropritonal, il est comme le pancras
menac par les traumatismes appuys et les plaies. Le dia-
gnostic de ces lsions est difficile et souvent retard.
Lhmatome de la paroi (D2 ou plus tendu) entrane
un tableau dobstruction haute, reconnu par lchographie ou
au transit opaque. Il est souvent rgressif avec laspiration
et la nutrition parentrale dattente.
Les ruptures isoles, plus ou moins compltes, sont
Hpato-gastro-entrologie
2053 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Foie. chographie. Zone de contusion du foie droit.
5
Artriographie postopratoire J2. Fuite vasculaire
priphrique.
8
Foie. Scanner prcoce J1. Zone de fracture verticale
avec refends le long de la veine porte droite.
6
Foie. Scanner 1 mois. Biliome rsiduel. Sera trait par
ponction percutane sous cho.
7
reconnues sur un panchement gazeux pr-rnal labdo-
men sans prparation ou lors dune laparotomie en urgence
sur laspect verdtre du rtropritoine devant la veine cave
infrieure. Lopacification digestive haute permet gnrale-
ment le diagnostic ultrieur. La suture simple nest licite
que prcocement sur une plaie minime. En cas de lsion
majeure, il est souhaitable de soulager cette suture risque
en associant : une gastrostomie de dcharge, une jjunosto-
mie dalimentation et une cholcystostomie.
Lclatement du duodnum est en gnral associ
une lsion de la tte du pancras et relve dune duodno-
pancratectomie cphalique.
2. Estomac
Il nest ls dans les traumatismes ferms que sil est plein
avec une rupture cliniquement bruyante (douleurs, PNO,
panchement intrapritonal, lcho). La bonne vasculari-
sation de lorgane permet une suture de bonne qualit.
3. Intestin grle
Fix aux deux extrmits de la racine du msentre, il est
sollicit brutalement et dautant plus que des brides ou
adhrences viennent contrarier sa possibilit de
fuite devant le traumatisme. Si la rupture est complte,
on aura un panchement intrapritonal et parfois un petit
PNO; le plus souvent une rupture modre entrane une
fuite cloisonne avec la constitution dun abcs
responsable dun ilus et dun tat septique dont la cause
nest reconnue quaprs plusieurs heures ou jours sur le
scanner ou le transit aux hydrosolubles. Une intervention
prcoce (moins de 6 h) autorise une rparation simple (sutu-
re ou rsection anastomose). En milieu
septique, il est prfrable de raliser une stomie.
4. Clon
Il peut tre ls soit directement (hmatome, lacration, rup-
ture), surtout sil est distendu, soit indirectement par isch-
mie secondaire une dchirure du mso entranant une
ncrose digestive. Sil existe une perforation, les douleurs,
la dfense ou le pneumothorax sont assez constamment
retrouvs ; dans les cas plus douteux, un lavement aux
hydrosolubles ou un scanner avec injection permettent
dviter un trop long dlai diagnostique avec un risque de
pritonite. La rparation est fonction de la septicit locale
mais trs souvent une stomie est ncessaire.
5. Rectum
Il peut tre ls en sous-pritonal lors des fractures com-
plexes avec dplacement du bassin ou lors de plaies acci-
dentelles par empalement. Une rectorragie doit faire prati-
quer une endoscopie prudente, de mme que la dcouverte
dimages ariques pararectales sur le clich du pelvis. Un
diagnostic rapide simpose afin dviter de graves compli-
cations septiques type de gangrne gazeuse. Une rpara-
tion sous couvert dune stomie savre le plus souvent indis-
pensable.
Diaphragme
Il est beaucoup plus menac dans les plaies (5 20%) que
dans les traumatismes ferms (3 6%) o sa lsion est
conscutive une hyperpression brutale qui entrane bruta-
lement la rupture du centre phrnique. Dans 75% des cas, il
existe des lsions associes intra- ou extra- abdominales. La
pression ngative intrathoracique explique laspiration des
viscres intra-abdominaux, et en particulier de lestomac,
ce qui va avoir pour consquence une dyspne majeure
avec abolition du murmure vsiculaire lauscultation. La
radiographie pulmonaire permet le plus souvent le dia-
gnostic en visualisant un estomac dilat intrathoracique ;
cependant, dans 8 15 %des cas, le diagnostic est tardif
ou non fait. Do lintrt des examens complmentaires,
chographiques et surtout tomodensitomtriques, qui per-
mettent dassurer lexistence de la lsion et dentreprendre
sa rparation dans les meilleurs dlais.
Si la lsion diaphragmatique est isole, une rparation par
clioscopie peut tre tente ; sil existe des lsions asso-
cies, une laparotomie simpose pour traiter lensemble des
lsions. I
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
2054 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Les traumatismes de labdomen regroupent
les plaies (15%) et les traumatismes ferms (85%).
Les plaies justifient une exploration locale
et (ou) pritonale, ventuellement par clioscopie,
pour prciser le caractre pntrant et traiter
lectivement les lsions constates.
Les traumatismes ferms sont souvent (60%)
associs des lsions extra-abdominales
ou sintgrent dans un contexte de polytraumatisme.
Aux lsions viscrales potentielles, se surajoutent
les lsions extra-abdominales (crne, thorax,
membres, rachis).
Le risque dominant est lhmopritoine aigu
par rupture dun organe hypervascularis
(rate, foie) ; les lsions des organes creux sont
plus rares et se manifestent souvent
avec un certain dlai.
Linstabilit hmodynamique aprs
compensation oblige une laparatomie
en urgence pour bilan et hmostase.
Dans la majorit des cas, la clinique,
la biologie et lchographie, qui constituent
le bilan de base, permettent une surveillance
en milieu chirurgical qui sera complte
par une tomodensitomtrie avec injection.
Larrt spontan du saignement dans nombre
de cas autorise un traitement non opratoire
en cas de lsion bien caractrise.
Une situation instable en peropratoire peut
conduire une laparotomie courte permettant
le transfert vers un centre mieux quip.
Le risque dune lsion dorgane creux
doit toujours tre envisag et recherch.
Points Forts retenir
Hpato-gastro-entrologie
2055 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
1 / Rappel anatomique
Les traumatismes de labdomen peuvent comporter des lsions des
viscres contenus dans la cavit pritonale mais aussi des organes
rtropritonaux.
Les lsions des organes pleins (rate, foie, reins, pancras) sont
essentiellement hmorragiques mais avec un risque supplmentaire
li aux scrtions propres (bile, urine, liquide pancratique).
Les lsions des viscres creux sont responsables de complications
septiques.
Enfin, il ne faut pas oublier les lsions du contenant : rupture
du diaphragme par hyperpression, des parois antro-latrales,
et lsions du plancher pelvien dans les traumatismes appuys et les
crasements.
2 / Physiopathologie
Les contusions sont le fait dun traumatisme direct, appuy, avec
crasement ou tangentiel, qui entrane des lsions dclatement des
organes pleins ou en rpltion (estomac, vessie) ainsi que des lacrations.
La dclration horizontale ou verticale (chute dun lieu lev) entrane
des phnomnes dtirement ou darrachement au niveau des pdicules
vasculaires et des msos. Les lsions sont proportionnelles lnergie
cintique du traumatisme.
Les plaies entranent des lsions dans laxe du traumatisme sil est
unique, ce qui reste difficile tablir. Les plaies multiples en particulier
par arme feu ou plombs entranent de multiples lsions dpassant
souvent le cadre de la cavit abdominale.
3 / Anatomie pathologique
Au niveau parital
On observe des ecchymoses, des hmatomes et des ruptures musculaires
(muscles larges et diaphragme. Une plaie sera pntrante sil existe
une effraction du pritoine parital ; 20 % des plaies pntrantes ne
saccompagnent daucune lsion intra-abdominale mais une plaie
minime peut comporter de multiples atteintes lsionnelles (lame
longue).
Lsions viscrales
Elles sont lorigine de 2 types de complications :
les hmorragies par clatement, fracture ou lacration de la capsule
dun organe richement vascularis (rate, foie), plus rarement trans-
section vasculaire du msentre, des gros vaisseaux intra- ou rtro-
pritonaux ;
les pritonites qui sont conscutives la dchirure, lclatement,
la ncrose ischmique dun segment digestif. Le tableau pritonal
sinstalle en quelques heures ou en quelques jours aprs la survenue
du traumatisme.
4 / Traumatismes des rgions frontires
Traumatisme thoraco-abdominal bas :
lsions costales et (ou) pleuro-pulmonaires ;
risque diaphragmatique ;
lsions foie/rein ou rate/rein.
Traumatisme lombo-abdominal :
risque ctes basses et apophyses transverses ;
rein et viscres intrapritonaux;
Traumatisme abdomino-pelvien:
fractures du bassin, aile iliaque, hanche ;
hmatomes sous- et rtropritonaux;
organes creux, vessie, urtre.
5 / Syndrome du compartiment
abdominal (SCA)
Accident frquent dans les polytraumatismes (15 %) et les trauma-
tismes abdominaux graves avec hmorragie abondante (hmatome
rtropritonal majeur, foie avec packing ), il est secondaire
laugmentation de la pression intra-abdominale (PIA). Un troisime
secteur se constitue, aggrav par le remplissage avec dme des
viscres qui augmente la pression, entrane une ischmie artrielle et
un risque de translocation bactrienne. Les consquences sont une
diminution du dbit portal, rnal et cardiaque, une rduction du
volume pulmonaire utile par ascension des coupoles. La traduction
clinique associe une distension abdominale (avec un risque dviscration
en post-chirurgie), une oligurie, une dyspne avec hypoxie et hyper-
capnie. Lacidose, lhypothermie et la dilution des facteurs de coa-
gulation entranent une coagulopathie. Si la pression intra-abdominale
devient suprieure 20 mmHg, il y a un retentissement hmodyna-
mique svre; au-del de 25 mmHg, une laparotomie de dcompression
simpose pour viter le dcs par dfaillance multiviscrale. Cette
chirurgie de sauvetage implique une bonne curarisation et une
fermeture sans tension, des prlvements bactriens et labsence de
suture digestive. La pression intravsicale est le reflet fiable de la
pression intra-abdominale.
6 / Scores de gravit
LAmerican Association for the Surgery of Trauma (AAST) a tabli un systme
de classification valuant latteinte lsionnelle dun organe en fonction
des lsions. Ces lsions sont cotes de 2 5 ou 6 selon les organes, au
moyen dune Abreviated Injury Scale (AIS).
LInjury Severity Score (ISS) value la gravit globale des traumatismes
partir des lsions observes dans 6 rgions (tte, face, thorax, abdomen,
pelvis et membres externes). Seule la lsion la plus grave est retenue
dans les 3 rgions les plus atteintes et le score est lassociation des 3 notes
leves au carr. Ce score varie donc de 8 12 points jusqu plus de
50 points. Les chances de survie sont de 95% pour un ISS = 20, de
50 65% entre 20 et 50 et de 30% au-del de 50.
POUR APPROFONDIR
Les circonstances de survenue des traumatismes abdominaux de lenfant
sont les mmes que chez ladulte mais avec une propension plus grande
daccidents de jeu (chutes) et de sport.
Au plan anatomique, lenfant a un thorax et un bassin plus souples que
ladulte ce qui entrane moins de fracture ; par ailleurs, les capsules
splniques et hpatiques sont plus rsistantes que celles de ladulte.
Un syndrome hmorragique majeur mal contrl ou un PNO
constituent une indication formelle de laparotomie. Mais dans les lsions
splniques ou hpatiques isoles, le traitement non opratoire est
gnralement de mise avec de grandes chances de succs (> 80%).
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
2056 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Lsions splniques
POUR APPROFONDIR (SUITE)
Grade Description des lsions AIS
I Stade I Hmatome Sous-capsulaire (< 10 % de la surface splnique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration Dchirure capsulaire (<1 cm de profondeur dans le parenchyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade II Hmatome Sous-capsulaire (10-50 % de la surface splnique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Intraparenchymateux (< 5 cm de diamtre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration 1 3 cm de profondeur (parenchyme) sans atteinte vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade III Hmatome Sous-capsulaire (> 50 % de la surface splnique) ou augmentant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Sous-capsulaire rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux (> 5 cm de diamtre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dilacration > 3 cm de profondeur (parenchyme) avec atteinte vasculaire trabculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I Stade IV Dilacration Lsion dun vaisseau segmentaire ou hilaire entranant une dvascularisation majeure (> 25 % de la rate) . 4
I Stade V Dilacration clatement complet de la rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vasculaire Traumatisme hilaire vasculaire et rate dvascularise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Grade Description des lsions AIS
I Stade I Hmatome Sous-capsulaire (< 10 % de la surface hpatique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration Dchirure capsulaire (< 1 cm de profondeur dans le parenchyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade II Hmatome Sous-capsulaire (10-50 % de la surface hpatique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Intraparenchymateux (< 10 cm de diamtre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Dilacration 1-3 cm de profondeur (parenchyme), < 10 cm de longueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
I Stade III Hmatome Sous-capsulaire (> 50 % de la surface hpatique) ou augmentant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Sous-capsulaire rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux rompu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Intraparenchymateux (> 10 cm de diamtre) ou augmentant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dilacration > 3 cm de profondeur (parenchyme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I Stade IV Dilacration Fracture parenchymateuse intressant 25-75 % dun lobe hpatique ou 1-3 segments
(classification de Couinaud) dans un seul lobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I Stade V Dilacration Fracture parenchymateuse intressant plus de 75 % dun lobe hpatique ou plus de 3 segments
(classification de Couinaud) dans un seul lobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Vasculaire Lsion veineuse juxta-hpatique (veine cave infrieure rtro-hpatique,
atteinte veineuse majeure centro-hpatique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
I Stade VI Vasculaire Dsinsertion du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Lsions hpatiques
7 / Traumatismes de lenfant Particularits
Guillon F, Borie F, Millat B. Les traumatismes de la rate. J Chir 2000 ;
137 : 205-13.
Kienlen J, de La Coussaye JE. Prise en charge du polytraumatis
aux urgences. J Chir 1999; 136 : 240-51.
Le Toublon C, Arvieux C. Traitement des traumatismes ferms du
foie. J Chir 1999 ; 136 : 124-9.
Pottecher T, Segura P, Launoy A. Le syndrome du compartiment
abdominal. Ann Chir 2001; 126 : 192-200.
POUR EN SAVOIR PLUS
Oto-rhino-laryngologie
Partie I Module 11 Q 201 (2/7)
STADE PRHOSPITALIER
Recherche du mcanisme lsionnel
En mme temps quil commence la prise en charge du
bless, le mdecin demande rapidement les circonstances
particulires du traumatisme (p. ex. une explosion suivie
dincendie), le mcanisme de laccident en analysant sa
violence : impact direct grande vitesse, accident de la
voie publique avec notion de tonneaux, djection, de
port ou non de la ceinture de scurit, dfenestration,
traumatisme balistique ou autre. Il senquiert de ltat de
vigilance du bless dans les premiers instants.
Premiers gestes et dsincarcration
Si laccs au bless est facile, on le met en lieu sr pour
lexaminer et pratiquer les premiers gestes de sauvetage.
Si la victime est incarcre, les premiers soins sont com-
mencs pendant les manuvres de dsincarcration au
cours desquelles il faut veiller ce que laxe de rectitude
tte-cou-tronc soit strictement maintenu.
Si le bless cranio-facial se plaint dune douleur rachi-
dienne ou sil est inconscient, il doit tre considr
comme un traumatis du rachis jusqu preuve radiolo-
gique contraire.
Ds que possible, une immobilisation rigoureuse du
rachis cervical est effectue par une minerve avec appui
mentonnier. Un matelas dpression (matelas coquille)
permet limmobilisation de lensemble du rachis.
Examen clinique
En labsence de tout examen paraclinique ralisable sur
le terrain, lexamen clinique est fondamental. Il note :
lexistence ou non dune dtresse vitale (respiratoire et
[ou] circulatoire), dune perte de connaissance et sa
dure, ltat actuel de la conscience, lexistence ou non
dun dficit moteur, ltat des pupilles.
Cet examen simple, rapide, ne retarde en aucun cas les
gestes vitaux de ranimation.
valuation de la gravit
et recherche des complications
prcoces chez un traumatis cranio-facial
Les traumatismes cranio-faciaux (TCF)
reprsentent entre 15 et 20 %
des traumatismes cphaliques.
Le terrain est classique : hommes jeunes,
surtout entre 25 et 35 ans, actifs.
Le cot humain et social en est lev.
La gravit de ces traumatismes, associant
des plaies et des fractures de la face,
des lsions de la vote crnienne et de ltage
antrieur de la base du crne, dpend
de la violence du traumatisme, de la nature
de lagent causal et des structures anatomiques
atteintes, en particulier neuro-encphaliques,
faisant dabord des traumatiss cranio-faciaux
graves des traumatiss crniens,
souvent au cours de polytraumatismes.
La mdicalisation prhospitalire
de ces blesss dans un tat grave
a transform leur pronostic, auparavant
sombre, en assurant leur conditionnement
et leur transport par des units mobiles
de ranimation vers des centres
de traumatologie spcialiss, dans lesquels
la hirarchisation des urgences
et des complications traiter dans la priode
prcoce, cest--dire de la 1
re
heure au 3
e
jour,
est souvent assure par lurgentiste
ou le ranimateur qui coordonne une quipe
pluridisciplinaire.
Points Forts comprendre
1. Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale
2. Service danesthsie-ranimation
Hpital dinstruction des armes du Val-de-Grce
BP 1, 00446 Armes
orl.vdg@dial.oleane.com
Pr Jean-Luc PONCET
1
,
Dr Claude CONESSA
1
, Pr Louis BRINQUIN
2
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
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Signes de gravit vidents :
les dtresses vitales
1. Dtresse respiratoire
Elle est au premier plan.
Les mcanismes lsionnels peuvent tre multiples et
doivent tre rapidement passs en revue :
une atteinte centrale de la commande respiratoire,
chez un bless comateux profond demble, expose au
risque dinhalation de liquide gastrique, de corps
trangers ou de sang;
un obstacle priphrique des voies respiratoires peut
tre d la prsence de corps trangers (caillots sanguins,
fragments osseux, dents casses, prothse dentaire,
etc.) dans loropharynx, en particulier chez un accident,
non install en position latrale de scurit ; un recul
du massif facial avec dislocation de la pyramide nasale
ou une fracture parasymphysaire bilatrale avec chute
de la langue contre la paroi postrieure ; un hmatome
ou un dme extensif de la langue, du plancher de la
bouche ou du palais mou;
des lsions associes de larbre respiratoire peuvent
exister. La gravit du tableau est vidente devant une
dyspne aigu et impose des gestes salvateurs.
Les gestes durgences sont les suivants.
Il faut assurer la libert des voies ariennes suprieures :
le bless, plac en dcubitus latral de manire favoriser
le drainage de lhmorragie distance des voies ariennes
suprieures, a son rachis maintenu en position neutre.
Lvacuation rapide au doigt de tout ce qui peut encom-
brer la cavit buccale et le pharynx, laspiration du sang
et des scrtions permettent de dgager partiellement les
voies ariennes suprieures.
La chute de la langue en arrire, surtout dans les fractures
symphysaires, est prvenue par la mise en place dune canule
de Gudel, quand elle est bien tolre, ou par un fil tracteur.
En cas de traumatisme cranio-facial grave, la ventilation
au masque reli un ballon type Ambu aliment en
oxygne fort dbit (6 8 L/min) est souvent impossible.
Lintubation trachale simpose devant un tableau de
dtresse respiratoire : il sagit dune intubation difficile,
sur un bless hypoxique avec une ouverture de bouche
souvent insuffisante ou dont les repres anatomiques ont
parfois disparu (dme, hmatomes, plaies, fractures,
corps trangers) et dans une position inconfortable.
Lintubation par voie oro-trachale, effectue sous contrle
de la vue, parfois sous anesthsie locale ou simple sda-
tion en cas dagitation du bless, est le geste idal.
Au cours de lintubation, le rachis cervical doit tre
strictement maintenu en position neutre.
En cas dintubation difficile ou impossible sous contrle
de la vue, 3 techniques de sauvetage peuvent tre utilises
en extrme urgence :
la crico-thyrodotomie (ou coniotomie) qui fait appel
des kits tout prts permettant lincision horizontale
de la membrane crico-thyrodienne et la mise en place
dune petite canule de ventilation dont le diamtre
interne de 4 mm autorise une ventilation satisfaisante
avec un simple ballon ;
lintubation trachale rtrograde qui consiste ponc-
tionner la membrane crico-thyrodienne avec une
aiguille de fort calibre (14 G) et permettre le passage
dun long guide souple, rcupr dans la bouche, sur
lequel est ensuite oriente une sonde dintubation vers
la trache ;
la ventilation effectue par un cathter veineux court
de fort calibre (14 G), plac en position intercrico-
thyrodienne ;
Ds que la trache est intube, une ventilation est mise
en uvre avec une fraction inspire doxygne (FiO
2
)
leve, dabord laide dun ballon autoremplisseur
reli la sonde puis laide dun respirateur automa-
tique de transport (FiO
2
100%).
2. Hmorragies du ple cphalique
Elles ont un double potentiel de gravit.
Les pistaxis, comme les hmorragies diffuses (rhino-
stomatologiques) exposent le bless une aggravation de
la dtresse respiratoire par encombrement bronchique,
notamment en cas de troubles de la conscience.
Elles provoquent une spoliation sanguine importante
avec retentissement hmodynamique. Les fracas faciaux
avec plaies artrielles faciales, les plaies du cuir chevelu
peuvent provoquer des hmorragies abondantes. Les
pistaxis graves, par leur abondance, concerneraient
moins de 5 % des cas.
Les gestes dhmostase sont adapts au sige de
lhmorragie.
Dans certaines localisations comme la langue mobile,
les tguments de la face et le cuir chevelu, une hmostase
provisoire peut tre faite avec une pince hmostatique
permettant deffectuer un point en croix ou une ligature
appuye au fil rsorbable.
Certaines plaies, jugales ou du plancher buccal, peuvent
justifier une compression buccale au doigt en saidant
dune compresse. En cas dinefficacit, il faut utiliser
des bourdonnets maintenus par des fils transjugaux ou
transpelvi-buccaux.
En cas dpistaxis abondante ou prolonge, il est nces-
saire deffectuer dabord un tamponnement antrieur
des fosses nasales. En cas dinefficacit, il faut recourir
un tamponnement postrieur par une sonde double
ballonnet.
3. Dtresse circulatoire
Un traumatisme cranio-facial isol nest pas, classi-
quement, lorigine dun choc hmorragique. Toutefois
une plaie importante du cuir chevelu, des fractures
ouvertes faciales avec plaie artrielle peuvent tre res-
ponsables dune spoliation sanguine importante avec
retentissement hmodynamique.
Les signes classiques de choc hypovolmique hmorra-
gique, sont souvent vidents : pleur, tachycardie, tension
artrielle basse et pince. Mais ils peuvent tre plus dif-
ficiles interprter : ainsi, la pression artrielle peut tre
maintenue par la vasoconstriction, une bradycardie para-
doxale rflexe peut aussi, dans les cas les plus graves,
remplacer la tachycardie.
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
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Il recherche des lsions cranio-encphaliques, ophtalmo-
logiques et faciales. Une issue de sang et de liquide
crbro-spinal par les orifices naturels faciaux doit
orienter de principe vers une fracture de ltage antrieur
de la base du crne, avec dchirure de la dure-mre qui
expose le bless une mningite septique post-traumatique.
Lexamen recherche des lsions extracphaliques par lins-
pection et la palpation des membres (fractures, luxations),
de labdomen (rate), du thorax et du rachis, tant donn la
frquence des associations lsionnelles cranio-rachidiennes.
Complications immdiates
Absence de rponse au remplissage vasculaire : constate
aprs une perfusion rapide denviron 2 000 mL de collodes,
elle tmoigne dune hmorragie particulirement active
et souligne, aprs les gestes simples et classiques dhmo-
stase sur le terrain, lurgence de lhmostase chirurgicale.
Collapsus tensionnel : il peut se produire lors dune
manipulation du bless hypovolmique, lors de linduction
dune anesthsie gnrale ou lors dun syndrome de leve
brutale dune compression. Le recours aux vasoconstricteurs
(adrnaline) permet de maintenir la pression artrielle et
la pression de perfusion des organes lss lorsque le
remplissage est inefficace et dj important. La dose
dadrnaline en perfusion continue est adapte la
rponse hmodynamique, en commenant par une dose
de 1 mg/h la seringue lectrique.
Les signes dengagement crbral doivent tre recherchs
ds ce stade : anisocorie, dficit moteur, aggravation de
ltat de conscience qui, au moindre doute peuvent justifier
une perfusion de 0,5 1 g/kg de mannitol 20 % en 10 min,
dans le but de faire temporairement baisser lhypertension
intracrnienne.
Le cerveau tant la 1
re
victime de lanoxie, la protection
crbrale exige une hmatose satisfaisante (pression tl-
expiratoire de CO
2
30-35 mmHg ; saturation en oxygne
ou SpO
2
96%).
La ranimation de la dtresse circulatoire avre
comprend :
la mise en place dune ou plusieurs voies veineuses
priphriques de gros calibre ;
la perfusion rapide de soluts de remplissage qui sont,
en premire intention, des collodes en solution poly-
ionique (glatines ou hydroxy-thylamidons) ou des
cristallodes (Ringer-lactate ou srum sal isotonique).
En cas de traumatisme crnien grave, on prfrera toujours
le srum sal au Ringer-lactate, hypotonique, et au srum
glucos, lhyperglycmie aggravant les lsions crbrales.
Lefficacit du remplissage vasculaire est suivie sur la
disparition des signes de choc et la stabilisation de la
pression artrielle systolique qui doit tre maintenue
110 120 mmHg, toute hypotension pouvant considra-
blement aggraver latteinte crbrale. La ralisation dun
micro-hmatocrite permet dvaluer lanmie et lhmo-
dilution.
4. Dtresse neurologique
Ltat neurologique dun bless peut tre valu clini-
quement avec prcision par diffrentes chelles de gravit
qui mesurent limportance des troubles de la conscience.
Lchelle de Glasgow (tableau I) est la plus utilise. Elle
donne une ide assez prcise de ltat de conscience du
bless et permet la surveillance du patient. Le score,
allant de 3 15, est obtenu par cotation des rponses
louverture des yeux et des meilleures rponses verbales
ou motrices.
Un score de Glasgow infrieur 8 impose des gestes de
ranimation respiratoire durgence.
Signes de gravit rechercher
Une fois les dtresses vitales values et traites,
sachant que le dlai de conditionnement et de transport
vers un centre spcialis ne doit pas dpasser une heure,
lexamen est complt.
Oto-rhino-laryngologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1035
E
Rponse oculaire
V
Rponse verbale
M
Rponse motrice
4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . spontane 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . spontane 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . la commande
3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au bruit 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . confuse 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . localise adapte
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la douleur 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inapproprie 4 . . . . . . . . . . . . . . raction dvitement
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jamais 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . incomprhensible 3 . . . . . . . . . . . . . . . flexion strotype
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rien 2 . . . . . . . . . . . . . extension strotype
1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rien
E4 V5 M6 : normalit 15 (score le plus lev) E1 V1 M1 : score le plus bas
Classification de Glasgow
TABLEAU I
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TRANSPORT ET ORIENTATION DES TRAUMATISS
La mise en condition pour le transport est adapte
la gravit du traumatisme : le bless cranio-facial poly-
traumatis est immobilis de principe et protg par une
couverture isolante.
La prvention des infections comprend la dsinfection des
plaies et la mise en place de pansements protecteurs. Une
antibiothrapie probabiliste, dirige contre les germes tellu-
riques, est utilise si le transport vers lhpital risque dtre
long et sil existe une fracture ouverte ou un dlabrement
(p. ex. : amoxicilline-acide clavulanique 1 g en intraveineux).
Lanalgsie ou la sdation, systmatiques chez un bless
qui souffre, doit tre adapte la dtresse respiratoire ou
circulatoire quelle risque de majorer. On peut utiliser
linjection prudente de morphine intraveineuse dose
titre (par bolus de 2 mg). La technique de lanesthsie
gnrale doit tre adapte aux circonstances et ltat
cardiovasculaire prcaire des blesss.
Les mdecins transporteurs doivent assurer la conti-
nuit de la prise en charge prhospitalire-hospitalire,
en consignant sur la fiche de transport les principaux
lments danamnse, les constatations cliniques initiales
et leur volution au cours de la prise en charge initiale.
ce stade, le traumatis cranio-facial peut tre lobjet
dune catgorisation, permettant de choisir son orientation
vers une structure mdicalise adapte son tat.
Lorsque ltat est grave : comateux (score de Glasgow < 8)
ou obnubil (8 < score de Glasgow < 11) ou entrant dans
le cadre dun polytraumatisme, le bless est adress
demble dans un centre spcialis multidisciplinaire
incluant un service de neurochirurgie. Pour un bless
anesthsi, laccueil hospitalier doit tre organis avec
ralisation dun scanner crbral systmatique, en urgence,
car la conscience ne peut tre surveille.
Si le bless est conscient, mais a eu une perte de connaissance
initiale trs probable et ayant un score de Glasgow entre
11 et 14, il est orient vers un centre hospitalier disposant
dun scanner, avec ou sans service de neurochirurgie.
Si le cas est bnin (score de Glasgow 15), le bless
est dirig vers nimporte quel centre hospitalier o
examen clinique et surveillance sont assurs.
RECHERCHE DES COMPLICATIONS
PRCOCES LHPITAL
Paramtres du diagnostic de gravit
Le diagnostic de gravit repose sur une nouvelle valua-
tion clinique complte et des examens complmentaires
orients par la clinique. La prise en charge du bless est
mene de faon bien diffrente selon que lquipe est
confronte un polytraumatis en coma profond ou un
traumatis conscient.
1. valuation clinique
Linterrogatoire insiste sur les circonstances du trauma-
tisme, sur lensemble des vnements survenus depuis le
traumatisme et surtout la notion fondamentale de lvolution
de ltat clinique depuis le traumatisme.
Lexamen gnral sattache dpister des troubles
ventilatoires et hmodynamiques et des lsions priph-
riques associes. Ltat ventilatoire du bless est rvalu :
dcision de faire une trachotomie sous anesthsie locale,
fermeture dune coniotomie et transformation en tracho-
tomie. Lors dun traumatisme cranio-facial, en apparence
isol, chez un bless conscient non intub, lapparition
de signes de choc hypovolmique doit faire rechercher
une lsion viscrale, lexamen clinique orientant les
explorations complmentaires.
Un bilan cranio-facial recense les lsions risque
vital (hmorragie, atteinte cranio-encphalique, plaie
cranio-crbrale), fonctionnelles graves (ophtalmo-
logiques, nerf facial, canal parotidien), fonctionnelles et
esthtiques (fractures faciales ouvertes, sans et avec
troubles de larticul dentaire). Tout traumatis comateux
est, jusqu preuve du contraire, un traumatis du rachis
cervical, et une exploration radiologique systmatique
est ncessaire.
Un examen neurologique comprend : une tude de la
vigilance par lchelle de Glasgow; une recherche bila-
trale et comparative de signes de localisations, quelle
que soit la vigilance du traumatis, guide par le point
dimpact (asymtrie dans la rponse motrice dun
membre, trouble du langage, lsion dun nerf crnien,
asymtrie des rflexes osto-tendineux, signe de Babinski
unilatral).
Enfin, une recherche de signes neurovgtatifs, de signes
de menace dengagement temporal, dun syndrome
mning et de crises convulsives complte lvaluation
clinique.
2. Examens complmentaires
Ils sont effectus en fonction des donnes de lexamen
clinique.
La tomodensitomtrie (TDM) reste le moyen de
premire ligne. Les scanners rcents, en utilisation hli-
codale ou squentielle jointive, avec reconstruction,
explorant le bless du disque C1-C2 au vertex, permettent :
de montrer une collection pricrbrale, ncessitant une
indication neurochirurgicale ; de rechercher, par des
coupes fines, des fractures de la base du crne (fig. 1),
potentiellement dangereuses.
En cas de polytraumatisme ou de coma, le rachis et les
autres segments corporels sont explors rapidement par
les mmes moyens.
Les radiographies simples sont juges inutiles, par la
plupart des quipes, pour leur faible rentabilit diagnos-
tique, sauf en cas de plaies cranio-crbrales balistiques,
pour visualiser les corps trangers, gnrateurs dartfacts
en TDM.
Limagerie par rsonance magntique (IRM) est
encore peu utilise, au stade aigu du traumatisme, pour
le diagnostic des lsions encphaliques.
Les autres examens demands sont biologiques
(hmatocrite, ionogramme sanguin, toxiques, alcoolmie)
et lectrophysiologiques (potentiels voqus visuels,
auditifs, lectroencphalogramme), orients par lexamen
clinique.
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
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3. Groupe 3 (risques levs)
Le score de Glasgow est infrieur 15. Dans cette cat-
gorie entrent des tableaux cliniques trs varis.
Un coma profond demble, souvent sans signe de loca-
lisation vident, ncessite des mesures de ranimation
immdiates : circulatoire et ventilatoire. La sonde oro-
trachale peut tre remplace par une trachotomie
demble, sil existe des lsions faciales traiter, ou
avant le 7
e
jour, si la ventilation artificielle prvisible
doit durer plus longtemps. Les troubles neurovgtatifs
sont souvent associs. La bradycardie et lhypertension
artrielle sont le tmoin de lhypertension intracrnienne
(HIC). Les rythmes respiratoires anarchiques traduisent
une souffrance axiale, de mme que les troubles de la
rgulation thermique. La tomodensitomtrie montre
alors des foyers multiples de contusions hmisph-
riques, parfois une contusion du tronc crbral, plus
rarement une lsion neurochirurgicale traiter durgence.
En labsence dindication neurochirurgicale, un monitorage
spcifique est mis en uvre, comprenant la mesure de
la pression intacrnienne.
Trois groupes de gravit
Masters (tableau II) propose de classer les traumatismes
crniens en 3 groupes, en fonction de la gravit du
tableau clinique et des risques de survenue de complications.
1. Groupe 1 (risques faibles)
Le score de Glasgow est cot 15. Dans le contexte
mdico-lgal actuel dimputation de responsabilit, le
recours systmatique lexamen tomodensitomtrie
permet de dcider de la non-hospitalisation du bless et
de son retour au domicile avec des conseils clairs de
surveillance.
2. Groupe 2 (risques modrs)
Le score de Glasgow est cot 15.
Le traumatisme cranio-facial est isol : 2 attitudes
sont possibles en fonction du contexte clinique :
les lsions faciales sont au premier plan et peuvent
ncessiter un traitement en urgence : une tomodensito-
mtrie du crne doit tre effectue demble, avant
toute anesthsie gnrale qui empcherait toute sur-
veillance neurologique. En cas de normalit de cet
examen, les lsions faciales sont traites en fonction
de leur catgorie durgence.
les lsions faciales sont peu importantes : une surveillance
clinique rapproche est propose pendant 24 heures.
La tomodensitomtrie est effectue la demande si le
score de Glasgow diminue ou si lexamen neurologique
rpt objective un signe de localisation ou des signes
dhypertension intracrnienne (cphales, vomissements,
diplopie). Si le scanner du crne montre un processus
expansif intracrnien, la prise en charge rejoint les
sujets de la catgorie 3.
Le traumatis cranio-facial est un polytraumatis
physiologiquement instable : la tomodensitomtrie
effectue en urgence permet de dterminer la priorit
des interventions pratiquer.
Oto-rhino-laryngologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1037
TDM en coupe coronale : fracture de ltage antrieur
du crne (toit ethmodal).
1
Groupe 1 (risques faibles)
patient asymptomatique
cphales
sensations brieuses
hmatome, blessure, contusion ou abrasion du scalp
absence de signes des groupes 2 et 3
Groupe 2 (risques modrs)
modification de la conscience au moment de laccident
ou dans les suites immdiates
cphales progressives
intoxication (drogues, alcool)
histoire peu fiable des circonstances de laccident
crise comitiale aprs laccident
vomissements
amnsie post-traumatique
polytraumatisme
lsions faciales svres
signes de fracture basilaire
possibilit de fracture avec dpression ou lsion pntrante
enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance
Groupe 3 (risques levs)
altration du niveau de conscience ( lexclusion dune cause
toxique, dune comitialit)
signes neurologiques focaux
diminution progressive de ltat de conscience
plaie pntrante
embarrure probable
Dfinition des trois groupes
de patients ayant subi un traumatisme
crnien (selon Masters)
TABLEAU II
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Un coma moins profond, mais avec demble des signes
de localisation, peut correspondre, en tomodensitomtrie,
un foyer de contusion ou dattrition qui peut saggraver
sous leffet de ldme crbral ou de la constitution
dun hmatome.
Le bless peut tre conscient ou obnubil et le rester, sans
signe de localisation. La tomodensitomtrie lve lhypothque
crbrale. Le problme cranio-facial doit alors tre trait.
Complications cranio-encphaliques
1. Hmatome extradural
Il est la plus rare des complications du traumatisme crnien
(1 4 %), mais aussi la plus redoutable, puisque lab-
sence de diagnostic et de traitement chirurgical prcoce
conduit inluctablement au coma profond et la mort
crbrale. Il sagit donc dune urgence neurochirurgica-
le absolue. La prsentation classique (perte de connais-
sance, intervalle libre et aggravation secondaire) nest
rencontre que dans un tiers des cas environ.
Dans sa forme typique, il est de topographie temporale
isole. La dure de lintervalle lucide, comprise dans cette
forme entre 6 et 24 h, reprsente grossirement le temps
dont on dispose pour intervenir avant la mort crbrale.
De nombreuses formes cliniques existent en fonction de
la dure de lintervalle lucide et de la localisation de
lhmatome extradural. La fracture du crne est absente
dans 20 % des cas.
3. Contusions crbrales
Ce terme imprcis englobe lensemble des lsions enc-
phaliques (dme, hmorragies, ncrose) lies la trans-
mission de londe et au dplacement crbral dans la bote
crnienne. Des lsions axonales diffuses, dues une
dclration brutale (lsions par cisaillement ), sont
souvent associes et expliquent les troubles de conscien-
ce initiaux. Certaines lsions axonales diffuses non
hmorragiques sont mconnues par le scanner qui peut,
par ailleurs, montrer des lsions diffuses de la substance
blanche ou des lsions focales non chirurgicales.
Le traitement est alors celui de lhypertension intra-
crnienne, le plus souvent ralis en ranimation, sous
monitorage spcifique, multimodal (pression intra-
crnienne, pression de perfusion crbrale, saturation
veineuse jugulaire en oxygne, doppler transcrnien).
4. Plaies cranio-crbrales
Elles ralisent une perte de matire crbrale travers
un orifice osseux dorigine traumatique, classiquement
par projectile.
Un scanner est effectu systmatiquement pour visualiser
les atteintes parenchymateuses. Le traitement en urgence
consiste en un parage cutan, ablation des corps trangers
ventuels et fermeture tanche de la dure-mre par plastie.
5. Embarrure
Le diagnostic clinique dun enfoncement de la vote en
regard de limpact est parfois difficile en raison de lhma-
tome cutan. Le scanner en fentre osseuse ou en 3D fait
le diagnostic. Dans les embarrures ouvertes, lattitude est
la mme que celle adopte dans les plaies cranio-crbrales.
6. Fistules carotido-caverneuses
Dues un arrachement des branches de lartre carotide
interne intracaverneuse, elles se manifestent par une pistaxis
grave, suivie par lapparition progressive dune exophtalmie
pulsatile, confirme par lauscultation. Un syndrome du sinus
caverneux peut sinstaller, aboutissant une ophtalmo-
plgie et une mydriase arflexique dorigine visuelle.
Le traitement relve de la radiologie interventionnelle
qui confirme le diagnostic et traite la fistule par la pose
dun ballonnet largable.
Complications cranio-faciales
1. Fractures de la base du crne : risque vital
Elles exposent aux mmes complications septiques que
les plaies cranio-crbrales. Le risque est domin par la
survenue prcoce ou plus souvent tardive dune mningite
purulente dont le germe le plus frquent est le pneumocoque.
Pour ltage antrieur, le tableau clinique associe des
degrs divers : une pistaxis uni- ou bilatrale, un
hmatome en lunettes , un fracas mdio-facial, une
anosmie. Seule une rhinorrhe de liquide crbro-spinal,
apparaissant comme un coulement nasal goutte goutte
de liquide clair ou ros, permet daffirmer lexistence
dune brche osto-mninge.
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TDM en coupe axiale :
traumatisme cranio-facial
avec hmatome sous-dural
droit et hmatome extradural
gauche.
2
Au scanner, lhmatome extradural
(fig. 2) se prsente comme une len-
tille biconvexe, spontanment
hyperdense, exerant un effet de
masse sur les structures ventricu-
laires. Des coupes en fentres
osseuses permettent de visualiser
une ventuelle fracture. Dans les
formes typiques, lvolution est
souvent favorable aprs la chirurgie
mais le pronostic dhmatome extra-
dural dpend avant tout des lsions
associes qui lassombrissent net-
tement. Malgr les moyens
actuels, la mortalit globale des
hmatomes extraduraux purs varie
entre 5 et 10 %.
2. Hmatome sous-dural aigu
Rarement isol, il est souvent associ une contusion
crbrale ou des lsions de la substance blanche qui
dterminent son
pronostic et expliquent sa forte mortalit. Les troubles de
la conscience sont frquents, surviennent prcocement et
se prsentent comme un coma demble, associs des
signes de localisation (hmiparsie, crises partielles).
Au scanner (fig. 2), laspect est celui dune collection hyper-
dense en croissant, largement tale sur la convexit
en franchissant les sutures. Le traitement de lhmatome
sous-dural avec intervalle libre est chirurgical.
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de lsion oculaire visible et un fond dil normal. Les
coupes tomodensitomtriques millimtriques montrent
la compression du canal optique (spicule osseux, hma-
tome, crasement). Chez un sujet comateux, devant
une mydriase aractive, il est impossible daffirmer
latteinte du nerf optique en labsence dune certitude de
ccit. Lapport des potentiels voqus visuels peut tre
dcisif pour le diagnostic.
Latteinte des annexes de lil (dilacrations des voies
lacrymales et des paupires, atteinte du releveur de la
paupire suprieure) ncessite un traitement avant la
6
e
heure.
Les troubles de la statique oculaire (exophtalmie,
nophtalmie) sont dus des fractures des parois
osseuses orbitaires et sont traits par la rduction-
contention des fractures. Une exophtalmie peut tre due
un hmatome orbitaire compressif qui doit tre imm-
diatement vidang sans attendre une imagerie de confir-
mation. Une exophtalmie pulsatile, associe une pis-
taxis, fait voquer le diagnostic de fistule carotido-
caverneuse. Lnophtalmie oriente vers une fracture de
la paroi infro-latrale de lorbite.
Les troubles de la dynamique oculaire reposent, chez le
sujet conscient, sur ltude des mouvements volontaires
et le test de Lancaster. Chez le sujet comateux, un test
des ductions forces par mobilisation comparative des
globes, sous anesthsie locale ou gnrale dans les
8 directions, peut montrer une limitation ou un blocage
des mouvements du globe signant une diplopie mcanique.
Lors des atteintes cutanes et osseuses faciales, les
plaies de la face sont graves lorsquelles sont profondes,
anfractueuses et dlabrantes avec pertes de substance.
Lorsquelles atteignent le nerf facial, le canal parotidien,
lappareil lacrymal et les orifices palpbraux, narinaires
et labiaux, elles ncessitent une rparation en urgence.
Les fractures cranio-faciales, peuvent tre lobjet dune
classification simplifie (v. Pour approfondir). I
Lcoulement peut passer inaperu, sil est dgluti, chez
un sujet inconscient.
La mise en vidence du liquide crbro-spinal fait appel
au dosage immuno-lectrophortique de 2-transfrine
recueillie dans les fosses nasales. Le scanner en coupes
fines et avec reconstruction montre une fracture de la base
du crne avec dfect osseux au niveau du toit des sinus
de la base (sinus frontaux, ethmodaux et sphnodaux)
ou au niveau de la lame crible. Il peut sy associer une
pneumocphalie ou un niveau hydroarique des sinus
paranasaux (fig. 3). En dehors de la prsence de corps
mtalliques (balistiques ou autres) qui la contre-indique,
une imagerie par rsonance magntique en squence T2
complte le bilan.
Pour ltage latral du crne, lotorrhe de liquide crbro-
spinal, qui peut tre masque au dbut par une otorragie
abondante, signe une fracture du rocher avec brche
mninge et expose aux mmes risques infectieux que
les fractures de ltage antrieur.
2. Complications faciales
Latteinte de lil et de ses annexes reprsente un
risque fonctionnel. Les ecchymoses sous-conjonctivales
et ldme palpbral apparaissent trs vite aprs le
traumatisme facial et imposent dcarter doucement les
paupires pour examiner lil. Quand elles sont associes
la crpitation neigeuse dun emphysme sous-cutan
priorbitaire, elles font suspecter une fracture des parois
de lorbite.
Le globe oculaire est soumis 2 risques majeurs immdiats
ncessitant lintervention de lophtalmologiste: une plaie
pntrante du globe explorer et suturer en urgence,
dans les 6 heures ; un corps tranger intraoculaire sus-
pecter qui rend lexamen radiographique systmatique
et contre-indique formellement limagerie par rsonance
magntique ds lors quune nature mtallique est suspecte.
Une contusion du globe, un corps tranger de la conjonctive
ou de la corne constituent des lsions moins urgentes.
Le nerf optique peut tre atteint directement ou par com-
pression (hmatome), se manifestant par une ccit uni-
latrale qui est une urgence majeure, traiter avant la
4
e
heure. Le tableau associe, chez un sujet conscient :
une chute de lacuit visuelle ; une mydriase aractive
avec abolition du rflexe photomoteur direct et conser-
vation du rflexe consensuel de lil aveugle ; labsence
Oto-rhino-laryngologie
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
1039
TDM en coupe axiale : traumatisme crnio-facial avec
fracture de la base du crne au niveau des sinus sphnodaux :
niveau hydroarique (liquide crbro-spinal) et pneumocphalie.
3
Aesch B et Jan M. Traumatismes cranio-encphaliques. Encycl Med
Chir (Elsevier, Paris), 17-585-A10, 1999, 14p.
Carli P,Telion C. Prise en charge prhospitalire des traumatismes
graves. In : Beydon L, Carli P, Riou B (eds). Les traumatismes graves.
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Cordoliani YS, Sarrazin JL, Hauret L et al. Imagerie des traumatismes
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Freidel M, Gola R. Fractures complexes de ltage moyen de la face
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e
Congrs de
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Monteil JP. Traumatismes et plaies de la face. In : Tran Ba Huy P,
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de chirurgie de la face et du cou, 2002.
POUR EN SAVOIR PLUS
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Fractures cranio-faciales
Fractures mdio-basi-crniennes
Elles comprennent :
les fractures du sinus frontal ; la fracture-
embarrure isole de la paroi antrieure
expose un prjudice esthtique, surtout si
une plaie sige en regard. La fracture de la
paroi postrieure avec dplacement expose
un risque de brche osto-mninge avec
rhinorrhe crbro-spinale, mningite et
abcs crbral ;
les fractures du complexe naso-ethmodo-
maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) ; ces
fractures mdio-basi-crniennes peuvent
tre associes une fracture de Le Fort, dite
occluso-faciale (fig.A), car modifiant larticul
dentaire, et rarement des fractures sagit-
tales avec disjonction intermaxillaire.
Elles sont suspecter devant une ecchymose
priorbitaire en lunettes, un dme facial et
un dplacement ou une dformation de larcade
dentaire maxillaire qui engendre un trouble de
larticul avec contact molaire prmatur. Une
main de lexaminateur empaume le crne, si
cela est possible, et lautre mobilise le plateau
dent. La mobilit du massif facial oriente vers
POUR APPROFONDIR
VAL UAT I ON DE L A GR AV I T E T R E CHE R CHE DE S COMP L I C AT I ONS P R COCE S
L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 3 , 5 3
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Au stade prhospitalier, le pronostic vital
des traumatiss cranio-faciaux est domin
par la matrise des fonctions respiratoire
et hmodynamique qui imposent des gestes
durgence sur le terrain; de mme pour un bless
ayant un score de Glasgow infrieur 8.
Tout traumatis cranio-facial comateux est,
jusqu preuve du contraire, un traumatis
du rachis cervical, et ncessite une exploration
radiologique systmatique.
Dans la priode prcoce hospitalire, la prise
en charge priopratoire est du ressort
de la ranimation neurochirurgicale.
Les indications opratoires reposent
sur la clinique et le scanner du crne,
pivot de la dcision urgente.
Le bilan cranio-facial recense les lsions
risque vital (hmorragie, atteinte cranio-
encphalique, plaie cranio-crbrale, brche
osto-mninge) et fonctionnelles graves
(ophtalmologiques, nerf facial) qui sont traiter
en urgence.
Les lsions faciales (fractures faciales ouvertes,
sans et avec troubles de larticul dentaire)
engagent le pronostic fonctionnel et esthtique.
Leur diagnostic et leur traitement prcoces
sont le meilleur gage dune rhabilitation rapide.
Points Forts retenir
la hauteur du trait de Le Fort.
La fracture de type I est uniquement faciale (fig. B1), mobilisant larcade dentaire
suprieure par rapport au reste du massif facial.
Les fractures de type II (fig. B2) et III (fig. B3) sont des disjonctions cranio-faciales, donc
plus graves, car elles associent une fracture de la base du crne et celle du massif facial.
Ces fractures mdio-basi-crniennes peuvent tre aussi associes une fracture
complexe du massif facial dite fracture centrofaciale. Le tableau est souvent specta-
culaire : dme facial, chmosis, emphysme palpbral. La racine du nez est soit large
et aplatie, avec cart entre les 2 canthus internes > 35 mm, soit enfonce avec un
angle naso-frontal creus.
Les fractures mandibulaires peuvent tre associes aux formes prcdentes, ralisant
un fracas facial (fracture panfaciale).
Les atteintes peuvent tre plus limites. Une fracture alvolaire ou dun bloc
dent, une fracture symphysaire ou para symphysaire, une fracture de la branche
horizontale, simple ou esquilleuse, seront recherches la palpation et prcises
par un scanner. Les fractures du condyle par choc sur la pointe du menton sont
souvent associes une fracture du tympanal qui se manifeste par une otorragie.
Une fracture du coron peut, en venant buter sur le zygoma, gner locclusion buccale.
Fractures latro-basi-crniennes (ou latro-faciales)
Elles comprennent :
les fractures fronto-orbitaires latrales qui concernent le bord suprieur et le toit
de lorbite dont la fracture est presque toujours associe un traumatisme crnien.
Les complications sont ophtalmologiques : ptosis par atteinte du muscle releveur
de la paupire suprieure, dystopie oculaire avec abaissement du globe et parfois
exophtalmie ou nophtalmie, diplopie mcanique par atteinte des muscles droit
suprieur ou droit latral. Difficiles rduire mme ciel ouvert, elles donnent
des squelles fonctionnelles oculaires ;
les fractures fronto-sphno-temporales qui surviennent aprs un choc violent sur
la partie haute et antrieure de la fosse temporale externe et (ou) sur le pilier
fronto-zygomato-maxillaire. La fracture, habituellement ouverte, saccompagne
souvent dun traumatisme crnien avec parfois fuite de liquide crbro-spinal et
issue de matire crbrale par la plaie. Les complications visuelles par irradiation des
traits de fractures la fissure orbitaire suprieure ou au trou optique sont frquentes.
Fig B Fractures de Le Fort (B1: Le Fort I, B2 : Le Fort II, B3 : Le Fort III).
Fig A Classification topographique lsionnelle.
1 : fractures occluso-faciales.
2 : fractures centro-faciales.
3 : fractures latro-faciales.
2
1
1 2 3
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PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
Q 201
valuation de la gravit et recherche
des complications prcoces
N4 : chez un traumatis des membres*
P
r
Thierry Judet, P
r
Charles Garreau de Loubresse, D
r
Philippe Piriou
Service orthopdie-traumatologie, Hpital Raymond Poincar, 92380 Garches
th.judet@rpc.ap-hop-paris.fr
VALUATION CLINIQUE INITIALE
Cette valuation dbute sur les lieux de laccident. Les pre-
miers lments permettent de guider les conditions de
transport du bless, voire son orientation. Mais cest en milieu
hospitalier daccueil, spcialis en traumatologie, que lvalua-
tion initiale est conduite de faon systmatise. Elle tablit une
premire orientation diagnostique, guide la demande dexa-
mens complmentaires et regroupe les lments de gravit
dont certains interfrent sur les gestes et lurgence de la prise
en charge thrapeutique initiale.
Lensemble des donnes de lexamen clinique doit tre consi-
gn en temps rel sur une observation crite.
INTERROGATOIRE
Prciser le terrain par linterrogatoire du traumatis lui-mme
ou de son entourage (ge, sexe, identit, antcdents patholo-
giques susceptibles dinterfrer sur les suites du traumatisme).
Certains antcdents gnraux sont susceptibles de se dcom-
penser loccasion du traumatisme et de son traitement (sni-
lit, diabte, insuffisance cardiaque ou rnale, antcdents psy-
chiatriques). Certains autres antcdents interfrent sur
lvolution du traumatisme lui-mme (alcoolo-tabagisme, dia-
bte, artrite, etc.).
Le contexte gnral peut enfin tre responsable de la lsion :
cest le cas des fractures pathologiques.
Le mode de vie et les habitus sont nots (profession, loisirs,
sports, etc.), ainsi que les antcdents locaux du membre trau-
matis lui-mme, ventuellement porteur de squelles dune
pathologie antrieure.
Le ct dominant en cas de pathologie du membre suprieur.
Prciser les circonstances du traumatisme : accident de la voie
publique, accident du travail, accident sportif ou domestique.
Le type de traumatisme : son intensit (traumatisme haute
ou basse nergie), son mcanisme soit choc direct (crasement
ou traumatisme balistique), soit indirect (torsion, flexion-com-
pression, etc.).
Les consquences immdiates du traumatisme : douleurs,
dformations, impotence fonctionnelle partielle ou totale.
iOBJECTIFSi
Identifier les situations durgence et planifier leur prise
en charge.
POINTS FORTS
> Le pronostic est le plus souvent fonctionnel, ce qui
oppose les monotraumatiss aux polytraumatiss.
> Le risque vital nest que fonction du terrain.
> La gravit vient des squelles. Elles sont le plus souvent
osseuses : troubles de la consolidation ; ou articulaires :
enraidissement, douleurs et arthrose - et justifient un
traitement adapt. Ces squelles sont galement
neurologiques, circulatoires, vasculaires et trophiques.
> La comprhension des lsions passe par une
connaissance des mcanismes, une analyse de toutes
les composantes lsionnelles reposant sur une clinique
rigoureuse et des examens complmentaires cibls.
Cette comprhension permet une thrapeutique adapte,
susceptible dviter les squelles au prix dune
restitution anatomique et fonctionnelle ad-integrum.
comprendre
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Il faut, de mme, prciser les premiers gestes raliss et, dans
lventualit dun geste sous anesthsie, lheure du dernier repas.
EXAMEN CLINIQUE
Il est effectu sur un bless allong, dvtu. Il est toujours pr-
cd, mme chez ce patient a priori monotraumatis, dun bilan glo-
bal la recherche dautres consquences du traumatisme causal.
1. Inspection
Elle recherche une dformation, angulation, raccourcisse-
ment, dsaxation ou tumfaction.
Elle analyse les possibilits de mouvement volontaire, inter-
prtes videmment en fonction de la douleur. Cette recherche
est prudente. De simples contractions musculaires nentranant
pas de mouvement doivent tre notes. Cet examen doit se faire
sur lensemble du membre, de la racine son extrmit.
Elle note la coloration des tguments.
Elle fait une premire valuation des lsions des parties mol-
les de couverture, plaies cutanes et leurs localisations, leurs
tendues, leur caractre franc ou, au contraire, dlabr et
anfractueux, voire elle note lexistence dune perte de substance.
Tous ces lments ne seront prciss que lors de lexplora-
tion chirurgicale qui simpose en urgence.
2. Palpation
Elle est mene systmatiquement et doit explorer tout
le membre en allant des zones les moins douloureuses aux zones les
plus douloureuses. Elle value ltat circulatoire (pouls priphriques,
temprature cutane). Elle participe au bilan neurologique en tu-
diant la sensibilit territoire par territoire. Elle complte linspection
pour lvaluation musculaire et tendineuse. Elle analyse de faon sys-
tmatique les reliefs osseux et les repres articulaires accessibles tou-
tes les fois quune dformation patente ou quune douleur localise
exacerbe noriente pas directement le diagnostic. Elle analyse pru-
demment et ventuellement aprs limination de lsions fracturaires
(par un premier bilan radiologique de dbrouillage), les mobilits arti-
culaires et recherche des mouvements anormaux. Elle participe enfin
au bilan gnral par le palper thoracique, abdominal et des fosses
lombaires, du bassin et, en retournant prudemment le patient,
du rachis.
AU TERME DE CE BILAN
Une approche diagnostique lsionnelle est tablie et va per-
mettre dorienter les examens complmentaires.
Certains lments de gravit immdiate sont dj nots.
Il peut sagir dune gravit lie au terrain susceptible de
dcompensation (par exemple fracture du col du fmur chez
le grand vieillard) ou dlments de gravits immdiates de
la zone traumatise (traumatisme haute nergie, ouvertures
cutanes et lsions parties molles, dficit vasculaire et/ou ner-
veux daval) ou encore lsions grands dplacements.
La prsence de ces lments de gravit immdiate peut
imposer une prise en charge thrapeutique urgente. Les gestes
de cette prise en charge peuvent interfrer sur les conditions de
ralisation des examens complmentaires dimagerie, quil
sagisse de la pose dune perfusion, dun bilan biologique pr-
opratoire, du traitement antalgique, de la prvention infec-
tieuse et ttanique, du nettoyage et de la protection des plaies
par des pansements striles, dune rduction et de limmobilisa-
tion temporaire des foyers de fracture.
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Chez ces patients monotraumatiss, ils se rsument limagerie.
En effet, la biologie est celle du bilan propratoire (numra-
tion formule sanguine, groupe, coagulation, ionogramme), lec-
trocardiogramme et radiographie pulmonaire.
Limagerie apporte une contribution diagnostique majeure
condition que la demande en soit cible et tienne compte autant
des lments dorientation apports par la clinique que des
conditions de ralisation chez ces patients douloureux parfois
difficilement mobilisables et dans un contexte durgence.
Cest ainsi quil faut parfois se contenter dun premier bilan
de dbrouillage qui permettra de confirmer le principe dune
indication opratoire et qui sera complt et affine par des cli-
chs raliss sous anesthsie.
Quelques rgles gnrales doivent tre respectes : disposer
de deux incidences orthogonales, si possible face et profil ; radio-
graphies des articulations adjacentes la zone suspecte ; en cas
de fracture articulaire, savoir multiplier les incidences pour
visualiser parfaitement les traits et les dplacements ; savoir
dans ces fractures articulaires complter le bilan radiologique
par un bilan tomodensitomtrique soit en urgence soit de faon
diffre; quelles que soient les conditions de lexamen, ne pas se
contenter dune image de mauvaise qualit technique qui devra
tre refaite si ncessaire sous anesthsie gnrale.
Les autres examens dimagerie : chographie, cho-doppler
artriel, artriographie, seront demands et effectus en fonc-
tion du contexte.
Au terme de ce bilan, une premire valuation de la gravit
dun traumatisme des membres, peut tre faite. Cette gravit
tient de faon, isole ou associe, au terrain et au risque de com-
plications gnrales quil sous-entend; au type de lsion (fracture
diaphysaire ou articulaire, dplace ou non dplace, luxation et
segment de membre touch) ; aux lsions associes au type de
traumatisme (ouverture, lsion artrielle ou neurologique et plus
gnralement des parties moles). Cest artificiellement et pour
des raisons de clart dexpositions que ces facteurs de gravit
seront tudis sparment. Pour chacun dentre eux seront
exposs les principes thrapeutiques et les risques potentiels.
COMPLICATIONS
LIES AU TERRAIN
1. Vieillard
Contexte traumatique : le plus souvent, traumatisme basse
nergie (chute de sa hauteur). Les lsions les plus frquentes sont
les fractures : de lextrmit suprieure du fmur, pertrochant-
riennes ou transcervicales, des poignets, des paules et plus rare-
ment des plateaux tibiaux ou bimallolaires.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
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321
Gravit : elle repose sur le risque de dcompensation gnrale
en rapport avec le traumatisme lui-mme, mais aussi avec le geste
opratoire, les thrapeutiques qui lentourent et lalitement secondaire.
Complications dites de dcubitus : dcompensation cardio-
respiratoire, infections urinaires, thrombophlbites, escarres,
dcompensation neurologique, dsorientation, perturbation
psychologique parfois temporaire, parfois dfinitive, en rapport
avec des troubles circulatoires encphaliques. Ces complications
sont responsables dune ltalit de 10 30 % de ces fractures,
mais galement dune perte dautonomie et dune dtrioration
intellectuelle : ces pourcentages sont dautant plus levs que les
grandes fonctions taient, avant le traumatisme, plus altres.
Prvention et traitement : la prvention repose sur une prise en
charge chirurgicale prcoce. Le principe est de stabiliser la frac-
ture (ostosynthse dune fracture pertrochantrienne) ou
dimplanter une prothse (fracture transcervicale) pour suppri-
mer la douleur et autoriser au minimum une mise au fauteuil, et
au mieux un lever prcoce en appui. Ce sont les meilleurs
garants de la prvention des complications de dcubitus. Cette
chirurgie doit tre la moins invasive et la moins traumatisante
possible. Elle est permise par une anesthsie adapte ces ter-
rains fragiles ainsi que lanalgsie postopratoire. Elle est imp-
rativement suivie dune prise en charge kinsithrapique et infir-
mire prvenant la moindre complication et redonnant au plus
vite une autonomie fonctionnelle. Cette prise en charge lourde
et mticuleuse est le seul moyen de faire diminuer la mortalit et
la perte dautonomie de ces patients gs. Malgr le risque inh-
rent lanesthsie et la chirurgie, cette attitude agressive est
prfrable labstention thrapeutique et doit tre mise en
uvre sans dlai.
Comorbidits : toute tare est susceptible soit de se dcompen-
ser, soit dinterfrer sur lvolution dun traumatisme priphrique:
Llalcoolique est menac de dcompensation, frquemment
de delirium tremens ou autres complications gnrales,
mais aussi de complications locales pour non-respect des
prescriptions de dcharge et de rducation du membre
traumatis ;
Lle diabtique peut dcompenser et doit tre surveill attenti-
vement. par ailleurs, le diabte peut tre responsable de diffi-
cults de cicatrisation, de retard de consolidation et dinfec-
tion, dautant plus que sy associe une artrite avre ;
Llartritique consolide toujours plus lentement et cicatrise de
faon alatoire ce qui contre-indique certaines thrapeu-
tiques chirurgicales, et peut dcompenser son artrite ;
Lchez le patient trait par corticostrodes au long cours,
un ajustage des doses est ncessaire car il a une fragilit
osseuse dont il faut tenir compte dans la ralisation de
lostosynthse ;
Llimmunodprimprsente un risque infectieux imposant des
prcautions particulires dans le choix des traitements et
dans la prvention infectieuse.
COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES
Elles sont frquentes dans la traumatologie du membre inf-
rieur, tous les niveaux, avec une prpondrance pour les
lsions du genou et les terrains prdisposs. Elles entranent un
double risque, court terme dembolie pulmonaire, et long
terme de squelles trophiques.
Ces complications sont dpistes au moindre doute par lcho-
doppler, qui doit tre demand systmatiquement dans certaines
situations (en particulier prise en charge diffre dune patholo-
gie traumatique du membre infrieur). Elles sont prvenues par
la mise en uvre systmatique dun traitement anti-coagulant,
en rgle gnrale hparine de bas poids molculaire (HBPM)
doses prventives dans les traumatismes et par des exercices
prcoces de rducation reposant sur un travail de contractions
musculaires et de mobilisation active.
EMBOLIE GRAISSEUSE
Elle complique classiquement des fractures diaphysaires,
fmur ou tibia ou parfois dautres sites fracturaires. Elle se dfi-
nit comme la migration intravasculaire de particules graisseuses
et se manifeste par la survenue aprs un intervalle libre de
quelques heures 48 heures de troubles associs des
degrs variables : perturbation de la conscience, agitation ou
torpeur allant jusquau coma, sans signe de localisation ;
dtresse respiratoire ; hyperthermie ; ruption purpurique fr-
quente quil faut rechercher au niveau des conjonctives et au
niveau cutan en particulier creux sous-claviculaire.
Le diagnostic est confirm par le fond dil qui dcouvre des
exsudats blanchtres et hmorragiques ; la radiographie pulmo-
naire prsente des opacits diffuses dites en tempte de
neige. Le bilan sanguin confirme lhypoxie-hypercapnie asso-
cie une anmie cependant quexiste une lipurie.
Lvolution se fait soit vers une rcupration complte sans
squelles aprs 5 8 jours dvolution, soit vers une aggrava-
tion rapide et un dcs dans un tableau de dtresse respiratoire
syndrome hmorragique et une insuffisance rnale.
Le traitement est avant tout prventif et repose sur la stabi-
lisation prcoce des foyers de fracture. Quand le tableau est
install le traitement est palliatif.
SYNDROME DE LOGE
En rapport avec une stase veineuse responsable dune hyper-
pression dans une loge aponvrotique inextensible, le syndrome
de loge complique plus volontiers certains sites fracturaires :
segment jambier et antibrachial ou certaines thrapeutiques
comme lenclouage de jambe. Il se manifeste par un syndrome
douloureux majeur propratoire ou plus souvent postopra-
toire : cest le signe majeur dappel qui risque dtre masqu par
une thrapeutique antalgique agressive : bloc analgsique,
pompe morphine.
Lexamen clinique retrouve une tension douloureuse des
loges intresses avec un dficit neurologique sensitif puis
moteur contrastant avec des pouls conservs. Le diagnostic
repose sur la prise des pressions. Le traitement impose une
dcompression chirurgicale urgente au moindre doute. Le pro-
nostic est bon si la dcompression a t faite temps, sinon
la fonction risque dtre altre par des dficits moteurs et des
rtractions volutives en rapport avec une souffrance du tissu
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musculaire et ventuellement des troncs nerveux traversant la
zone comprime.
SYNDROME DE RHABDOMYOLYSE
POST
-
TRAUMATIQUE (OU CRUSH
-
SYNDROME
OU SYNDROME DE BYWATERS)
Il regroupe lensemble des manifestations cliniques et biolo-
giques secondaires une ischmie musculaire prolonge. Il sur-
vient dans les suites dune souffrance musculaire par crase-
ment ou compression, voire ischmie par syndrome de loge ou
revascularisation aprs ischmie dorigine artrielle. Il se mani-
feste cliniquement par des signes locaux, douleurs, dme mus-
culaire, des signes urinaires (oligurie avec urine colore non
hmaturique). Le diagnostic est biologique (lvation enzyma-
tique, acidose mtabolique et hyperkalimie, myoglobinmie et
myoglobinurie). Le traitement est avant tout prventif : le traite-
ment prcoce de syndrome de loge, revascularisation prcoce
des ischmies traumatiques. Le syndrome constitu doit tre
trait de faon symptomatique : correction des dsordres biolo-
giques, matrise de linsuffisance rnale.
COMPLICATIONS LOCALES
1. Lies au type de lsion
Fractures :
Lleur sige sur le membre atteint : une lsion proximale
(fmur) risque davoir un retentissement gnral, par spolia-
tion sanguine et choc traumatique, plus important quune
lsion priphrique ;
Lleur localisation sur segment de membre : cela permet dop-
poser les fractures diaphysaires aux fracturaires articulaires.
Ces dernires font courir un risque majeur de dtrioration
articulaire arthrosique et de squelles fonctionnelles lourdes,
prvenues par une chirurgie de rtablissement exact de lana-
tomie, souvent aprs bilan scanographique des traits ;
Lla morphologie des traits : elle permet de diffrencier les frac-
tures simples, transversales, obliques, etc., des fractures
complexes bifocales, refendues, comminutives, etc. ;
Lleur dplacement : il peut aller de la fracture non dplace
la fracture grand dplacement plus encline prsenter des
lsions associes, ouverture, etc. ;
Lleur mcanisme : il est dautant plus grave quand il sagit dun
mcanisme haute nergie ou de choc direct ;
Lleur traitement (en sachant que chaque traitement a ses risques
propres) repose sur la rduction des dplacements suivis dune
immobilisation qui peut tre orthopdique (traction ou pltre)
pour des fractures prsumes stables, ou assures par des
ostosynthses chirurgicales foyer ferm (enclouage) ou
ouvert (plaque, vis), voire (en cas de lsion ouverte) par fixateur
externe. Le but est, dans tous les cas, dobtenir la rparation de
la fracture par un cal osseux unitif ou consolidation qui rtabli
lanatomie tout en sauvegardant la fonction;
Lle traitement orthopdique fait courir le risque de compres-
sion sous pltre, de dplacement secondaire, de dfaut de
rduction et denraidissement des articulations immobilises.
loppos, le traitement chirurgical augmente les risques din-
fection et peut (sil est imparfait) faire galement courir des
risques de dfaut de rduction et de dplacement secondaire.
Luxations et entorses :
Lles luxations traumatiques sont dfinies par une perte com-
plte et permanente des rapports articulaires normaux. Elles
peuvent tre compliques de graves lsions associes, vascu-
laires, nerveuses et cutanes demble ou secondairement, si
elles nont pas t rduites en urgence ;
Lla luxation dpaule est la plus frquente et sa complication
la plus courante est la rcidive ;
Lla luxation du coude ncessite une rduction urgente et
la recherche soigneuse de fractures parcellaires associes qui
imposent un geste chirurgical ;
Lil en est de mme des luxations du poignet ;
Lla luxation de hanche peut tre associe une fracture du
cotyle. Dans tous les cas, elle rpond un traumatisme majeur
et fait courir le risque de complications neurologiques (paraly-
sie sciatique) ou de ncrose secondaire de la tte fmorale
dont les manifestations peuvent apparatrent un deux ans
aprs le traumatisme ;
Lla luxation du genou fait courir un risque majeur de lsion
artrielle ce qui la fait considrer comme une urgence vascu-
laire autant quorthopdique ;
Lla luxation tibio-tarsienne, volontiers associe une fracture
bimallolaire ou parcellaire du pilon, est trs frquemment
ouverte ; dans tous les cas, elle doit tre rduite en extrme
urgence pour viter une ncrose cutane massive ;
Lles entorses graves sont susceptibles de laisser des squelles
fonctionnelles importantes type dinstabilit. Leur traite-
ment fait appel, selon les cas, aux moyens orthopdiques
(immobilisation) ou chirurgicaux (rparation ou plastie liga-
mentaire), mais dans tous les cas la rducation tient une
place prpondrante.
2. Lies aux lsions associes
Exposition du foyer par ouverture cutane : toute lsion cutane
est facteur de contamination du foyer traumatique sous-jacent
et fait courir un risque infectieux. La prise en charge est nces-
sairement urgente.
Mcanisme et type de lsion cutane
Le revtement cutan peut tre altr de dehors en dedans
(choc direct), ou de dedans en dehors (embrochage par des frag-
ments osseux). Les lsions peuvent tre punctiformes, linaires
ou au contraire dlabrantes. Il peut sy associer des zones de
contusion ou de dvascularisation rendant alatoire lvaluation
initiale prcise des dgts. Ces zones de souffrance peuvent
tre volutives en labsence de traitement adapt : tension cuta-
ne, compression aggravant lischmie initiale en labsence de
rduction prcoce dune fracture dplace. Le degr de
souillure par dbris vestimentaire, tellurique et/(ou) autre corps
tranger doit tre pris en considration, ainsi que les lsions des
parties molles sus-jacentes : le bilan exact ne pourra tre fait
quen salle dopration et sous anesthsie.
Ces divers lments permettent de classifier la gravit des
ouvertures et dtablir des guides dcisionnels (classification de
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
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Duparc et Cauchoix ou classification de Gustilo) qui prennent en
compte non seulement les caractristiques de louverture, mais
galement les lsions associes des grands axes vasculo-nerveux.
Complications des lsions osseuses
Elles sont domines par le risque infectieux la fois aigu et chro-
nique, responsable au niveau osseux de retard de consolidation,
dostite ou de pseudarthrose suppure, au niveau articulaire de
destruction fonctionnelle par arthrite volutive aigu ou bas bruit.
Principe de prise en charge
Le but est dviter de passer de la contamination due louver-
ture une infection. La prise en charge urgente consiste en une
dcontamination et une excision chirurgicale visant radiquer les
tissus dvasculariss des corps trangers. Le lavage est la fois
mcanique et antiseptique. La couverture antibiotique doit tre
brve mais large, en particulier contre les staphylocoques et les
germes anarobies. Elle sassocie une prvention antittanique.
Une stabilisation osseuse adapte ce risque infectieux et au
risque potentiel dextension de la ncrose doit tre applique.
Elle fait volontiers appel des fixateurs externes.
La couverture cutane est assure soit par fermeture directe
soit par lambeaux locaux ou distance, le but tant de protger
les structures nobles, que ce soit demble ou de faon secon-
daire prcoce. La surveillance rapproche de lvolution doit trai-
ter sans dlai tout pisode volutif (dplacement secondaire,
souffrance cutane, en particulier dans les lambeaux de couverture).
Complications vasculaires : les lsions veineuses sont frquen-
tes, responsables en partie des hmatomes pri-fracturaires.
Des lsions artrielles, associes au traumatisme, peuvent met-
tre en cause la conservation du membre.
Mcanismes et type de lsion artrielle
Il peut sagir de simples compressions que la rduction du
dplacement dune fracture ou dune luxation lvera. La cons-
quence de cette compression peut tre aggrave par un spasme
surajout. Il peut sagir de lsions artrielles partielles, plaies
latrales (dchirures, sous-adventicielles susceptibles dvo-
luer vers des thromboses extensives, voire des anvrismes post-
traumatiques ou des ruptures secondaires). Enfin, il peut sagir
de dchirures ou sections compltes, responsables le plus sou-
vent dischmie daval et de pertes sanguines en cas de trauma-
tisme ouvert, hmatome compressif dans le cas contraire.
Tableau clinique
Le tableau clinique associe un syndrome hmorragique varia-
ble dautant plus important quil sagit dune lsion ouverte et un
syndrome ischmique soit total, soit partiel. Dans tous les cas, ce
syndrome ischmique est valu de faon comparative avec
le ct oppos et doit tre rvalu de faon rpte, si possible
laide dun doppler.
La prsence dun tel syndrome impose la rduction en
urgence des lsions grand dplacement (luxations des grosses
articulations ou fractures dplaces). Cest lvolution sponta-
ne, ou aprs rduction, qui commande lattitude ultrieure.
Une normalisation rapide et totale de la situation vasculaire
fait parler de simple compression.
Une persistance de tout ou partie du syndrome ischmique
impose un bilan artriographique pour programmer un geste
vasculaire direct aprs stabilisation osto-articulaire.
Prise en charge et volution
Une hmorragie extriorise peut mettre en jeu le pronostic
vital et ncessite un geste urgent, compression directe ou
hmostase temporaire.
Une ischmie doit tre leve dans un dlai infrieur six heu-
res pour limiter le risque gnral de la revascularisation et local
de lsion squellaire post-ischmique. Le geste de chirurgie vas-
culaire direct est dcid aprs bilan doppler et bilan artriogra-
phique, sauf en cas de lsion extriorise. Le geste vasculaire est
ralis aprs stabilisation de lsion osto-articulaire associe de
faon variable, suture directe, rtablissement de la continuit
par greffe ou plastie et lever de thrombose.
La surveillance du maintien postopratoire de la permabi-
lit par la clinique et le doppler doit tre rigoureuse.
Une revascularisation prcoce en labsence de lsion neurolo-
gique ou musculaire associe est de bon pronostic, contraire-
ment une revascularisation tardive qui fait courir le risque gn-
ral dune rabdomyolyse et local dun syndrome ischmique ou
syndrome de loge dont la prvention repose sur des aponvroto-
mies larges et systmatiques de toutes les loges revascularises.
Les squelles type de ncrose musculaire, rtractions et trou-
bles trophiques, peuvent ncessiter des reprises chirurgicales ult-
rieures, voire des amputations secondaires, prcoces ou tardives.
Complications nerveuses : leur prsence pse lourdement sur
le pronostic distance des traumatismes des membres ; dans les
cas extrmes, elle reprsente un important argument de discus-
sion dans la dcision dune amputation en urgence de trauma-
tis majeur, osseux, musculaire, vasculaire et nerveux associ.
Sige et type de lsion.
La lsion peut siger au niveau du foyer de fracture (nerf
radial au niveau dune fracture de lhumrus) ou distance dans
le cadre dun mcanisme dlongation. Il peut alors sagir de
lsions tronculaires, plexiques ou radiculaires. Il peut sagir soit
de lsion rsolutive (neurapraxie rcuprant en quelques jours
ou semaines), soit axonotmsis avec interruption axionale de
rcupration plus lente, soit encore dinterruption nerveuse ou
neurotmsis - la section nerveuse ncessitant dans ce cas une
rparation chirurgicale dont le pronostic est plus rserv. Enfin,
il peut sagir dischmie nerveuse tronculaire dans le cadre dune
ischmie artrielle.
Prsentation clinique
La recherche dune complication nerveuse fait partie de lexa-
men systmatique dun traumatis des membres. Le contexte
douleurs, dformations par dplacement fracturaire, difficult
dapprciation de la sensibilit comme de la motricit , rend
la ralisation comme linterprtation difficiles, mais cet examen
complet et systmatique est de premire importance, territoire
par territoire. Ces rsultats chiffrs doivent tre nots et
le patient prvenu des dficits constats ou des doutes persis-
tants. Cet examen doit tre rpt aprs chaque manuvre ou
geste sur le membre fractur (par exemple rduction ou installa-
tion sur une attelle). En urgence, aucun examen complmentaire
nest utile, que ce soit pour tablir le diagnostic ou pour fixer un
pronostic.
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Principes de traitement
Il ny a pas dindication un geste chirurgical dexploration ou
de rparation systmatique en urgence. Ce nest quen cas de
section nerveuse avre dans le cadre dun traumatisme
ouvert, voire en cas damputation traumatique, quune explora-
tion et un reprage des extrmits nerveuses peuvent tre indi-
qus ce geste tant souvent prfr une suture nerveuse chi-
rurgicale demble.
En rgle gnrale, une dcision chirurgicale ne sera prise que
secondairement en fonction de lvolution clinique et lectro-
myographique.
Le but de lintervention est soit de neurolyser, soit deffectuer
une rparation directe ou par greffe nerveuse.
Que la rcupration se fasse spontanment (et en gnral
sur un dlai prolong de plusieurs trimestres ou semestres),
aprs geste chirurgical, ou quelle ne se fasse pas, il est fonda-
mental de faire bnficier le patient dun travail rducatif den-
tretien des mobilits articulaires pour viter la constitution en
territoire paralys, de troubles trophiques de rtractions mus-
culo-tendineuses et denraidissements articulaires.
Pronostic
Il repose sur la rcupration neurologique et il est alatoire.
Labsence de rcupration, aprs un dlai prolong de un
trois mois, fait discuter lventualit dune chirurgie palliative de
transfert tendineux, voire en cas de paralysie massive et aprs
un dlai prolong dobservation, dun blocage articulaire en
position de fonction.
Les dficits sensitifs squellaires ne peuvent malheureuse-
ment bnficier daucun geste. B
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE URGENCES
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
POINTS FORTS
> La gravit et les complications immdiates dune
fracture ou dun traumatisme des membres en gnral,
sont avant tout le fait de limportance de lnergie du
traumatisme causal.
> Les risques gnraux sont plus le fait du terrain.
> De la qualit du bilan initial dpend la prcision de
la prise en charge de la totalit des lsions osseuses,
articulaires, vasculaires, cutanes, neurologiques, etc.
> Un suivi rigoureux chirurgical, mdical et rducatif
permet de prvenir ou de diagnostiquer et traiter
prcocement les complications secondaires. Cest ce
prix quune restitution anatomique et fonctionnelle
ad integrum peut tre espre dans la majorit des cas,
les squelles limites dans les autres. Ce nest
quexceptionnellement quune dcision damputation
initiale ou secondaire sera discute.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Traumatismes chez les vieillards
La gravit du traumatisme repose
le plus souvent sur la frquence des
complications vasculaires locales.
Tout geste chirurgical est contre-
indiqu dans la prise en charge
dune fracture.
Le mcanisme fracturaire le plus
frquent est la chute de sa hauteur.
B / VRAI OU FAUX ?
Lvaluation de la gravit dun trau-
matisme des membres repose prin-
cipalement sur limagerie.
Un syndrome de loge se traduit
initialement par une abolition des
pouls priphriques daval.
2
1
3
2
1
La complication majeure dune
luxation du genou est linstabilit
rsiduelle.
C / QCM
Quels sont, parmi les propositions sui-
vantes, les impratifs du bilan radiolo-
gique standard chez un traumatis des
membres ?
tre demand systmatiquement
pour orienter lexamen clinique.
Ne comporter quune incidence
par segment de membre pour viter
toute irradiation inutile.
Pour un segment de membre,
comporter les articulations adjacentes.
tre pratiqu sous anesthsie
gnrale pour apporter des
renseignements plus dtaills.
4
3
2
1
3
tre systmatiquement complt par
une tomodensitomtrie.
5
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , F , V / B : F , F , F / C : 3 .
DEJ PARUS DANS LA REVUE
Randonneur (pied du)
Bouvat E
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [541] : 1267-8)
Entorse de la cheville
Lespine A
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [541] : 1222-6)
paule instable : que faire en cas
de luxation ?
Zeina G, Basta M
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [534] : 785-9)
Orthopdie pdiatrique (II) :
hanche et pied
Pries P
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [529] : 451-63)
Tendon dAchille : une rupture ne pas
manquer
Wavreille G, Fontaine C, Laffargue P,
Maynou C, Migaud H
(Rev Prat Med Gen 2001 ; 15 [527] : 338-9)
DJ TRAITS
*VALUATION DE LA GRAVIT ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRCOCES :
1 chez un traumatis abdominal. Rev Prat 2002 ; 52 (18) : 2049-56
2 chez un traumatis cranio-facial. Rev Prat 2003 ; 53 (9) : 1033-40
3 devant une plaie des parties molles. Rev Prat 2003 ; 53 (19) : 2190-4
A PARATRE
chez un brl ;
chez un polytraumatis ;
chez un traumatis thoracique.
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PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE - URGENCES
Q 201
valuation de la gravit et recherche
des complications prcoces
N
o
5 : Chez un traumatis thoracique
D
r
Franois Bellenot, P
r
Jean-Franois Regnard
Unit de chirurgie thoracique, LHtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 04
francois.bellenot@wanadoo.fr
STADE PRHOSPITALIER
RECHERCHE DU MCANISME LSIONNEL
On distingue les plaies pntrantes du thorax des traumatis-
mes ferms (blunt trauma des Anglo-Amricains).
La prise en charge des plaies, quelles soient par arme blan-
che ou arme feu, ne diffre pas fondamentalement de celle
dun traumatisme thoracique ferm.
Il convient de distinguer les traumatismes sur thorax immo-
bile (lagent vulnrant vient frapper le thorax) o les lsions sont
surtout paritales, et les traumatismes o le bless est en mou-
vement (passager dun vhicule ou dfenestration) et subit une
dclration brutale (lsions paritales mais aussi intrathora-
ciques). Les deux mcanismes peuvent tre associs. Les explo-
sions ou traumatismes thoraciques glotte ferme peuvent
entraner des lsions alvolaires. Linterrogatoire des tmoins
ou du bless ainsi que les constatations sur les lieux de laccident
permettent de se faire une ide. La violence du choc doit tre
value (jection dun vhicule, autre passager du vhicule
dcd, hauteur de chute).
PREMIERS GESTES
Lexamen clinique, seul possible sur les lieux de laccident,
value la gravit du traumatisme et doit tre simultanment
accompagn des premiers gestes de ranimation permettant
la survie du bless et son transport vers une structure hospita-
lire adapte. On recherche en priorit des lsions engageant
le pronostic vital : plaie soufflante, volet costal, pneumothorax
compressif, hmothorax massif ou tamponnade.
Linterrogatoire du bless, sil est conscient, renseigne sur
le sige des douleurs et les plaintes fonctionnelles (dyspne).
Les tats circulatoire et respiratoire sont rapidement valus
par la prise du pouls, de la pression artrielle, de la frquence
respiratoire et, ds que possible, de la saturation en air ambiant.
Linspection recherche des ecchymoses, des plaies, une turges-
cence jugulaire, des fractures de ctes, une respiration para-
doxale, une pleur, une cyanose, un tirage, un balancement tho-
raco-abdominal, des sueurs ou un battement des ailes du nez.
iOBJECTIFSi
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
POINTS FORTS
> 70 % des traumatismes du thorax sont lis un
accident de la voie publique et un quart dentre eux
mettent demble en jeu le pronostic vital.
> Les traumatismes du thorax, ouverts ou ferms peuvent
entraner une dtresse respiratoire et (ou) une dtresse
circulatoire (par hmorragie ou tamponnade). Le bless
tant souvent un polytraumatis, les lsions associes
sont frquentes et peuvent dominer le pronostic.
> Le mcanisme de laccident renseigne sur les
complications rechercher. La notion de grande vitesse
et de dclration brutale doit faire craindre une
contusion pulmonaire ou myocardique, une rupture
sous-adventitielle de laorte ou une rupture
tracho-bronchique.
> Le pronostic dpend la qualit de la prise en charge
prhospitalire et de la possibilit de diriger le bless
vers un centre mdico-chirurgical apte assurer un
diagnostic prcoce et un traitement appropri.
comprendre
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796
La notion dun traumatisme crnien avec perte de connaissance
est recherche.
La palpation recherche un emphysme sous-cutan cervical
ou thoracique, des douleurs ou une mobilit anormale lors de
la palpation prudente du gril costal, une diminution des vibra-
tions vocales, une dviation trachale. Lauscultation thoracique
recherche une diminution du murmure vsiculaire, un silence
traduisant un panchement pleural, une asymtrie ausculta-
toire, des crpitants, des rles bronchiques signant un encom-
brement et un dplacement avec ou sans assourdissement des
bruits du cur.
Un examen systmatique, de la tte aux pieds (crne, rachis,
abdomen, bassin, membres) recherche des lsions associes
extrathoraciques (fractures du fmur ou du bassin, dfense
abdominale faisant suspecter un hmopritoine par rupture de
la rate ou du foie). Les blesss ont trs souvent des traumatis-
mes multiples. Ils doivent tres manipuls comme des traumati-
ss du rachis jusqu preuve du contraire. Les pouls priph-
riques doivent tres recherchs pour dpister des lsions
vasculaires.
Ltat neurologique doit aussi tre valu : conscience, agita-
tion, signes de localisation. Le score de Glasgow (tableau 1) doit
tre calcul avant toute sdation.
SIGNES DE GRAVIT VIDENTS :
LES DTRESSES VITALES
lissue de cet examen, des signes de gravit vidents mena-
ant le pronostic vital peuvent tre constats.
1. Dtresse respiratoire
Diagnostic : polypne, cyanose, sueurs, tirage, battement des
ailes du nez ou balancement thoraco-abdominal traduisent une
dtresse respiratoire.
Mcanismes lsionnels : la dtresse respiratoire est due
le plus souvent une hypoventilation mcanique, plus rare-
ment une anomalie des changes gazeux. Lhypoventilation
mcanique survient par encombrement bronchique (inhala-
tion, caillots dans les voies ariennes), douleurs lies aux frac-
tures de ctes ou hypoventilation par volet thoracique, pan-
chements pleuraux compressifs, rupture diaphragmatique
avec monte dans le thorax des organes intra-abdominaux ou
une plaie soufflante du thorax. Lhypoventilation peut aussi
tre dorigine neurologique en cas de lsion du tronc crbral
ou du rachis cervical.
Les anomalies de lhmatose sont lies latlectasie, la contu-
sion pulmonaire qui entrane une hmorragie intra-alvolaire et,
rarement la phase prcoce, une altration du rapport ventilation
sur perfusion par dme pulmonaire pricontusionnel.
Les gestes durgence sont les suivants :
lassurer la libert des voies ariennes suprieures. Le bless,
plac en position latrale de scurit en respectant laligne-
ment du rachis cervical, est dbarrass au doigt des aliments
et scrtions qui encombrent la cavit buccale et le pharynx.
Ce geste est complt par une aspiration de la bouche et des
voies ariennes suprieures ;
lune intubation oro-trachale simpose devant une dtresse
respiratoire ;
ldevant une plaie soufflante du thorax, une intubation est nces-
saire, associe un pansement antiseptique lche sur la plaie;
lun drain pleural doit tre pos sil existe un panchement
pleural compressif. Cette dernire manuvre doit revtir un
caractre exceptionnel en raison du danger de complications
en labsence de clich pulmonaire prcdant le geste.
La survenue dune dtresse respiratoire au dcours de la ven-
tilation assiste est en faveur dun pneumothorax compressif.
2. Dtresse circulatoire
La tension basse et pince, un pouls petit, rapide et filant
associ une pleur des conjonctives indiquent une dtresse
circulatoire par choc hmorragique.
Mcanismes lsionnels : la dtresse circulatoire peut tre due
un hmothorax par lsion dun pdicule intercostal ou une
lsion parenchymateuse (que ce soit au cours dun trauma-
tisme ferm ou dune plaie pntrante du thorax). Lhmorra-
gie peut provenir aussi dune plaie des gros vaisseaux, dune
plaie du cur, ou dune lsion hmorragique extrathoracique.
Les chocs par trouble du remplissage traduisent une tampon-
nade ou un panchement pleural compressif. Le tableau cli-
nique du choc saccompagne alors de signes de dfaillance
cardiaque droite : hypotension avec turgescence jugulaire.
La contusion myocardique peut entraner un choc cardiog-
nique aggrav par un bas dbit et des troubles de loxygna-
tion tissulaire.
Les gestes devant une dtresse circulatoire comprennent :
lla mise en place de voies veineuses de gros calibre ;
lle remplissage rapide avec des soluts contenant des macro
molcules ou des cristallodes ;
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE - URGENCE
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
Score de Glasgow
Tableau 1
OUVERTURE DES YEUX
Spontane
la demande
la douleur
Aucune
4
3
2
1
RPONSE VERBALE
Oriente
Confuse
Inapproprie
Incomprhensible
Aucune
5
4
3
2
1
RPONSE MOTRICE
Obit la demande
verbale
Oriente la douleur
vitement non adapt
Dcortication
(flexion la douleur)
Dcrbration
(extension la douleur)
Aucune
6
5
4
3
2
1
Le score de Glasgow est une chelle pour valuer la rponse au
stimulus chez les patients reprsentant des dommages cranio-
crbraux. Les paramtres sont louverture des yeux, la rponse
motrice, et la rponse verbale.
En fonction de la rponse, une valeur est attribue pour chaque
colonne. Le total des 3 colonnes constitue le score. Si le score est
15 tout va bien, un score 9 a une valeur pjorative et un score
3 est gravissime.
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797
llutilisation de mdicaments inotropes positifs (adrnaline).
Labsence de rponse au remplissage vasculaire aprs
perfusion rapide de 2 litres de solut macromolculaire consti-
tue une complication immdiate et impose une hmostase chi-
rurgicale durgence. Les gestes dhmostase entrepris sur les
lieux de laccident ne doivent pas aggraver les lsions. Ds larri-
ve lhpital, une thoracotomie dhmostase doit tre ralise,
ventuellement en salle de dchocage.
3. Atteinte neurologique
Lexistence dun traumatisme crnien associ peut entra-
ner des troubles de la conscience aggravant le risque dencom-
brement et de dtresse respiratoire. Si le score de Glasgow
(tableau 1) est infrieur ou gal 8, une intubation trachale
est indique.
4. Autres lments de gravit
Certaines lsions peuvent, ds le premier examen, faire crain-
dre des complications particulires : fracture de clavicule ou des
premires ctes et lsions vasculaires, fracture du sternum et
contusion myocardique ; emphysme sous-cutan et rupture
bronchique ; traumatisme des dernires ctes gauche et rup-
ture de rate; traumatisme cervical et lsions laryngo-trachales.
La gravit est aussi lie au terrain : sujet g, maladie prexis-
tante, en particulier broncho-pneumopathie obstructive,
obsit.
Chez lenfant, il faut se mfier des lsions intrathoraciques
svres qui peuvent survenir sans lsion paritale. Les lsions
par projection ou dclration sont au premier plan.
TRANSPORT ET ORIENTATION
DES TRAUMATISS
En labsence de signe inquitant, et en attendant le bilan com-
plet qui est fait lhpital, il faut considrer que le bless peut
prsenter des lsions graves pouvant dcompenser brutale-
ment pendant le transport. La mise en place de voies veineuses
et une surveillance des constantes (pouls, tension, conscience,
saturation) restent impratives.
Le bless est alors mis en condition pour le transport. Outre
les voies veineuses, un collier cervical est plac pour viter
le dplacement dune ventuelle fracture du rachis cervical.
Le bless est immobilis dans un matelas dpression.
En fonction de la gravit du traumatisme, des lsions cons-
tates ou suspectes ainsi que des dlais pour rejoindre les
diffrents centres, il faut transporter le bless vers un hpital
de proximit ou vers un centre chirurgical spcialis. Les
traumatismes apparemment bnins peuvent tre dirigs
pour les premires explorations vers un hpital gnral per-
mettant la ralisation des examens radiologiques. Les trau-
matiss graves doivent, si le temps de transport est compati-
ble avec ltat clinique, tre dirigs vers un tablissement
permettant de faire la totalit du bilan et de prendre en
charge les lsions rencontres.
RECHERCHE DES COMPLICATIONS
PRCOCES LHPITAL
PARAMTRES DU DIAGNOSTIC DE GRAVIT
La gravit du traumatisme a t value initialement sur
le terrain et trois situations se prsentent :
le bless a une hmorragie incontrle et doit tre opr
sans dlai ;
le bless est instable sur le plan hmodynamique, mais une
prise en charge adapte ncessite un minimum dexamens com-
plmentaire ;
le bless est stable, et un bilan complet doit tre entrepris
avant traitement.
Ds la salle de dchocage, il faut dcider si une intervention
chirurgicale urgente simpose pour sauver le bless en le condui-
sant directement au bloc opratoire sans faire aucun examen
complmentaire. Cest le cas si une plaie thoracique par arme
feu ou arme blanche entrane un choc hmorragique incontrl
ou sil existe un hmopritoine associ vident.
1. Premier bilan aux urgences : patient instable
Certaines situations imposant une intervention rapide aprs
un bilan minimal doivent tre reconnues. Cest le cas chez un
patient prsentant un choc hmorragique ayant rpondu aux
gestes durgence. Cet examen rapide comprend un examen
neurologique, auquel sont associes lauscultation thoracique,
la palpation abdominale, et la recherche des pouls priph-
riques. Les analgsiques doivent calmer la douleur une fois
lexamen clinique initial effectu. Ce traitement est commenc
sur les lieux de laccident. Des radiographies pulmonaire (fig. 1) et
du bassin sont effectues sur le brancard. Une chographie
abdominale est ralise rapidement. La radiographie pulmo-
naire initiale, souvent de mauvaise qualit, sert au dbrouillage ;
elle sera refaite dans de meilleures conditions techniques une
fois le bless stabilis.
Clich initial pris sur le brancard. Ce clich montre des
fractures costales gauche, un pneumothorax partiel gauche,
un emphysme sous-cutan et mdiastinal.
Figure 1
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Le clich thoracique peut montrer un pneumothorax, une gri-
saille de lhmithorax en cas dhmothorax, des fractures de
ctes, un largissement du mdiastin, des images gazeuses de
la base gauche voquant une rupture du diaphragme avec
ascension intrathoracique des viscres abdominaux, un pneu-
momdiastin, signe de rupture bronchique.
Lchographie abdominale recherche un panchement et des
lsions des organes pleins (rate, foie, reins). Si lchographie
abdominale ne peut tre ralise, une ponction-lavage du pri-
toine est indique.
La fracture du bassin peut ncessiter une hmostase par embo-
lisation. En labsence de celle-ci, le sondage urinaire est possible.
Lhmorragie ncessite un remplissage utilisant un acclra-
teur de perfusion et un rchauffeur. Une transfusion sanguine
est commence ds que possible si la perte sanguine le justifie,
en appliquant les rgles de la scurit transfusionnelle. En cas
dhmothorax important drain, les systmes de recueil avec
possibilit de rcuprer le sang pour une autotransfusion peu-
vent tre utiles.
Ne pas ngliger les autres causes de dperdition sanguine
(plaie du cuir chevelu, fracture du fmur, fracture ouverte). Une
fois sur cinq en moyenne, la dtresse circulatoire est lie une
compression endothoracique par un panchement pleural
(hmo- ou pneumothorax) ou une tamponnade.
Sil existe un panchement pleural compressif (fig. 2), un
drain thoracique est mis en place.
Lintervention en urgence simpose sil existe un saignement
actif intrathoracique, intratrachal ou intra-abdominal. La tho-
racotomie dhmostase est indique en cas de :
drainage initial ayant donn plus de 1 L;
si aprs drainage, le dbit horaire du drain dpasse 150
200 mL par heure ;
ou, de faon diffre, sil existe un caillotage persistant
malgr le drainage.
Ds larrive aux urgences, le traumatis est plac sous
lectrocardioscope, une surveillance automatique non invasive
de la pression artrielle est pose en attendant la mise en place
dune pression artrielle sanglante si les lsions le justifient. Un
oxymtre de pouls permet de surveiller la saturation. Un lectro-
cardiogramme est fait. Les examens biologiques suivants sont
prlevs et adresss au laboratoire en urgence: groupe sanguin,
Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires, hmoglobine et
hmatocrite, hmostase, troponine et gazomtrie.
Les examens biologiques sont pratiqus pour guider la pour-
suite de la ranimation.
2. Bilan aux urgences : patient stabilis
Examen clinique. Un bilan doit tre effectu pour prciser les
lsions dceles cliniquement et rechercher des lsions occul-
tes pouvant se dcompenser secondairement. La mobilisation
doit tre prudente tant que les examens radiologiques nont pas
limin de lsion rachidienne.
Lexamen clinique porte sur un bless dshabill ; il est men
de faon systmatique de la tte aux pieds : tte, cou, thorax,
abdomen et membres, en notant toutes les plaies et traces de
contusion. Le prine est aussi examin et les touchers pelviens
effectus. Cet examen permet de dceler des lsions non vitales
mais pouvant secondairement conduire des squelles invali-
dantes si elles sont ngliges.
Des clichs du rachis y compris le clich bouche ouverte,
la recherche dune fracture de lodontode, sont pratiqus.
La radiographie pulmonaire est rpte. Toutes les lsions
diagnostiques sont consignes dans lobservation qui servira
tablir le certificat descriptif initial.
Examens complmentaires
lLa tomodensitomtrie (scanner) aprs injection de produit de
contraste, prcise les lsions intrathoraciques : panche-
ments pleuraux ; emphysme mdiastinal ; zones de contu-
sion pulmonaire; panchement pricardique; lsion aortique.
Ce scanner permet lexamen dautres rgions, en particulier le
crne avant injection de produit de contraste, mais aussi du
rachis en centrant lexamen sur les vertbres lses sur les cli-
chs conventionnels. Si le centre est quip dun scanner spi-
ral, la totalit du bilan crnien, thoracique et abdominal peut
tre ralise.
lLa fibroscopie bronchique doit tre systmatique en cas
demphysme mdiastinal ou sous-cutan, mais aussi chez
tout bless ayant subi un traumatisme thoracique important.
Cet examen recherche une rupture bronchique ou trachale.
lLartriographie, en cas de lsion vasculaire suspecte clini-
quement ou grce la tomodensitomtrie ou lexamen
cho-doppler permet de confirmer le diagnostic et de prci-
ser le sige des lsions. Une embolisation peut aider contr-
ler une hmorragie. Son intrt diminue avec la prcision des
images obtenues grce aux images dangioscanner faites
avec les appareils les plus rcents.
lLchographie transsophagienne permet lexploration de
la crosse aortique, du myocarde et du pricarde. Cet examen
est demand dans les traumatismes avec dclration brutale,
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE - URGENCE
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
Pneumothorax compressif droit. On note la dviation
mdiastinale vers la gauche et les fractures des 4
e
et 5
e
ctes
droite.
Figure 2
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
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en cas de fracture du sternum, et devant toute suspicion
datteinte aortique ou myocardique.
En labsence dindication chirurgicale (tableau 2), le bless
est hospitalis en service de soins intensifs ou de ranimation
pour une surveillance clinique, radiologique et biologique.
Le traitement de la douleur est au premier plan pour viter dag-
graver les troubles respiratoires par un encombrement li
lhypoventilation antalgique. Les clichs pulmonaires et lvaluation
clinique seront rpts au cours des heures suivant lhospitalisation.
3. Complications
Les complications paritales. Les fractures de ctes isoles
relvent du traitement antalgique : morphiniques, infiltration
des espaces intercostaux la lidocane ou la naropane ou
anesthsie pridurale. Ce traitement a pour but, outre le confort
du bless, de lutter contre lhypoventilation, source dencombre-
ment bronchique. Une simple fracture de cte peut tre lori-
gine dune dcompensation respiratoire chez un patient souf-
frant de bronchopathie chronique obstructive.
Les fractures des trois premires ctes ne surviennent qua-
prs un traumatisme violent. Elles doivent faire rechercher des
lsions des vaisseaux sous-claviers (palpation des pouls, cho-
doppler artriel et artriographie) ou une rupture tracho-bron-
chique ou aortique.
Les volets costaux mobiles sont traits en premier lieu par
traitement antalgique et kinsithrapie. Lanalgsie pridurale
est souvent utile dans cette indication. Le but est dviter autant
que possible la ventilation assiste. Si une lsion intrathoracique
requiert une thoracotomie, une ostosynthse costale par agra-
fes peut tre propose. En cas dchec du traitement mdical,
le volet peut tre stabilis par ventilation assiste (stabilisation
pneumatique interne). La dure de ventilation dpasse le plus
souvent 15 jours. Lostosynthse par agrafes peut tre propo-
se pour diminuer la dure de ventilation assiste. (v. Pour
approfondir).
Les fractures du rachis thoracique peuvent tre associes
aux lsions paritales et doivent tre recherches. Leur traite-
ment nest pas voqu ici.
Les ruptures diaphragmatiques doivent tre opres. Elles
sont plus frquentes gauche. Elles peuvent tre souponnes
cliniquement sur la prsence de bruits hydroariques lauscul-
tation thoracique et lapparente vacuit abdominale. La radio-
graphie thoracique est parfois trompeuse. Leur diagnostic, sou-
vent difficile, est facilit par un examen par rsonance
magntique nuclaire ou un pneumopritoine diagnostique.
La voie dabord chirurgicale, thoracique ou abdominale, dpend
des lsions associes et du ct de la lsion. En cas de lsion dia-
phragmatique diagnostique tardivement en labsence de lsion
abdominale, la voie thoracique est prfre.
Complications pleuro-pulmonaires. La contusion pulmonaire
correspond une lsion intra-parenchymateuse qui associe des
hmorragies intra-alvolaires, des infiltrats et des atlectasies
avec dme prifocal. Les lsions sont visibles sur les clichs
pulmonaires sous forme dopacits floconneuses. Les signes
radiologiques se majorent dans les heures suivant le trauma-
tisme. Limportance des lsions sera prcise par la tomodensi-
tomtrie et le retentissement gazomtrique. En cas de dtresse
respiratoire lie la contusion, une ventilation assiste peut tre
ncessaire. La ventilation assiste non invasive au masque sera
utilise si possible. Sinon, une ventilation aprs intubation tra-
chale sera entreprise. Il faut, chez ces patients, viter toute sur-
charge hydrique qui va majorer linsuffisance respiratoire.
La contusion pulmonaire peut tre lorigine de pneumato-
cles (fig. 3), cavits intra-parenchymateuses paroi fine quil
convient de respecter et qui rgressent le plus souvent.
Lhmothorax est secondaire une plaie pntrante, une
plaie pulmonaire par embrochage par un fragment de cte frac-
ture, ou par rupture dun pdicule intercostal. Le premier traite-
ment consiste drainer la cavit pleurale, avec un drain de gros
calibre (CH 28 au minimum). Si le drainage ne ramne pas le pou-
mon la paroi et (ou) si lhmorragie se poursuit aprs drainage
(dbit horaire suprieur 150 200 mL/h), une vidothoracos-
copie peut permettre de dcailloter la cavit pleurale, de faire
le diagnostic de la lsion hmorragique et ventuellement de
Indications opratoires
dans les traumatismes thoraciques
Tableau 2
Intervention en extrme
urgence
Lsions oprer demble
Intervention diffre
Saignement actif intrathoracique ou
intratrachal
Rupture du diaphragme
Rupture des gros vaisseaux
Rupture tracho-bronchique
Enfoncement de cage thoracique
Plaie soufflante
Plaie fort risque de lsion mdiastinale
Plaie thoraco-abdominale
Hmothorax caillot
Coupe tomodensitomtrique montrant droite une zone
de contusion pulmonaire, gauche un pneumothorax (en avant)
et un pneumatocle (image hydroarique postrieure).
Figure 3
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la traiter. Cette voie dabord nest possible que chez un bless
dont lhmodynamique est stable. Une thoracotomie est parfois
indique demble devant une hmorragie importante ou aprs
vidothoracoscopie si lhmostase ne peut tre obtenue par
cette voie dabord. La suspicion de lsion de listhme aortique
impose le transfert en chirurgie cardiaque. Un caillotage rsis-
tant au drainage impose une intervention pour viter la persis-
tance dune poche pleurale, source possible de complications
ultrieures.
Pneumothorax ou hmopneumothorax sont le plus souvent
dus une plaie priphrique du parenchyme (embrochage par
une fracture costale) ou une plaie pntrante du thorax. En cas
de bullage et de non-retour la paroi aprs drainage, une vido-
thoracoscopie ou une thoracotomie exploratrice sont indiques
aprs fibroscopie bronchique en salle dopration. Les lsions
parenchymateuses qui sont parfois de vritables dilacrations
peuvent ncessiter un abord chirurgical pour hmostase et (ou)
arostase. Dans ce cas, la rsection pulmonaire doit tre cono-
mique et viter si possible une exrse lobaire.
Les complications mdiastinales. La contusion myocardique,
suspecte en cas de fracture du sternum peut tre lorigine
dun panchement pricardique. Elle se traduit par des troubles
du rythme et (ou) de la repolarisation et une lvation de la tro-
ponine. La tamponnade peut entraner un choc avec pression
artrielle basse et pression veineuse centrale leve. Lhmop-
ricarde doit tre drain. Dautres lsions peuvent exister : rup-
ture du pricarde avec parfois une luxation cardiaque, rupture
cardiaque paritale, septale ou valvulaire. Lchographie car-
diaque (fig. 4) prcise le diagnostic et value ses consquences.
Les ruptures de listhme aortique doivent tre recherches
lors des traumatismes violents avec dclration. Labsence des
pouls fmoraux alors que les pouls des membres suprieurs
sont prsents (pseudo-coarctation) doit faire voquer le dia-
gnostic, de mme que llargissement du mdiastin sur une
radiographie pulmonaire de bonne qualit. Celui-ci est confirm
par langioscanner (fig. 5 et 6) ou lchographie transsopha-
gienne. Le traumatis doit tre pris en charge dans un hpital
spcialis o il sera opr.
Le traitement chirurgical classique consiste rtablir
la continuit aortique par suture directe ou interposition dune
prothse en polythylne. Le taux de paraplgies postopratoi-
res est nettement diminu par la ralisation du clampage aor-
tique sous circulation extracorporelle. La pose dune endopro-
thse tanche, introduite par voie fmorale et dploye dans
laorte thoracique cheval sur la lsion, est actuellement en
cours dvaluation dans quelques centres spcialiss. Cette
technique, si elle savre fiable, pourrait remplacer, terme,
lintervention classique.
Une rupture trachale ou bronchique est rvle par un
emphysme mdiastinal ou sous-cutan (fig. 7) parfois associ
un pneumothorax uni- ou bilatral et une hmoptysie. Ce
pneumothorax peut devenir compressif et entraner une
dtresse respiratoire lors dune ventilation assiste. Le diagnos-
tic est confirm par la fibroscopie bronchique faite en salle
dopration. Une rupture bronchique doit tre suture en
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE - URGENCE
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
chographie
cardiaque montrant un
panchement pricardique.
Figure 4
Examen tomodensitomtrique montrant une image de
rupture de laorte isthmique avec un hmatome mdiastinal
et un hmothorax prdominant gauche.
Figure 5
Clich dangioscanner montrant la rupture de listhme
aortique. Comme lors dune artriographie, seul le chenal
circulant est opacifi.
Figure 6
Coupe tomodensitomtrique de rupture bronchique
montrant de lair sous-cutan, un emphysme mdiastinal et
un pneumothorax minime gauche.
Figure 7

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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
801
Pour approfondir
Les volets thoraciques
Dfinition
Un volet thoracique apparat lorsque
2 ctes adjacentes ou plus sont fractures
en 2 endroits au moins, ce qui rend libre
un fragment de la paroi thoracique. Les
lignes de fractures peuvent siger sur
le mme hmithorax ou de part et dautre
du sternum. Suivant la disposition des
lignes de fracture on distingue les volets
antrieurs, les volets latraux, et les
volets postrieurs. Les volets postrieurs
sont peu mobiles alors que les volets
antrieurs, latraux ou antro-latraux
peuvent tre mobiles (soit demble, soit
secondairement) donnant lieu la classique
respiration paradoxale. Celle-ci est dfinie
par le mouvement dimpaction du volet
dans la cavit thora-cique lors de
linspiration et du mouvement du volet
vers lextrieur lors de lexpiration.
Histoire naturelle
Les volets thoraciques sont le plus
souvent la consquence dun traumatisme
ferm. Laccident met en cause des
vhicules, une chute dune hauteur, un
accident industriel ou une agression. Les
volets thoraciques comme les fractures
de ctes isoles sont plus frquents
chez les personnes ges que chez les
sujets jeunes. La gravit du volet est
le plus souvent lie aux lsions associes.
Elle augmente avec lge, si le nombre de
ctes fractures atteint ou dpasse 7 ctes.
Les consquences du volet sont une
insuffisance respiratoire due surtout
la contusion pulmonaire associe, mais
aussi aux lsions intrathoraciques et
linadaptation des mouvements du
diaphragme. Le mouvement paradoxal
de la paroi nest que rarement responsable
dinsuffisance respiratoire et doit tre
important pour gner la ventilation.
Nanmoins, les mouvements du volet
augmentent le travail respiratoire.
La douleur entrane une hypoventilation.
Traitement des volets thoraciques
Le but est dviter lintubation, si possible.
Le traitement antalgique doit tre
instaur le plus rapidement possible.
La kinsithrapie permet doptimiser
la ventilation tout en vitant de mobiliser
un volet engren.
Ventilation assiste
En cas dhypoxie, une ventilation
assiste non invasive est propose en
labsence de troubles de la conscience.
Si le bless est inconscient, lintubation
est ncessaire. La ventilation avec
pression positive en fin dexpiration
permet de favoriser la rexpansion
pulmonaire et de fixer le volet en position
rduite (stabilisation pneumatique
interne). Cette ventilation fait courir
le risque de complications infectieuses
sur le poumon contus. Lindication de
la ventilation assiste doit tre pose
sur la gazomtrie et non devant
la mobilit du volet.
Stabilisation du volet
Un volet trs mobile doit tre fix.
Il existe plusieurs techniques :
lla stabilisation pneumatique interne ne
doit tre propose que si la ventilation
assiste est rendue ncessaire par
les lsions associes ;
lla suspension du volet en position
rduite laide de broches ou
dtriers a pu tre utilise mais
impose le repos au lit ;
llostosynthse par agrafes ou
attelles-agrafes glissire est prfre.
Cette technique ncessite une
thoracotomie centre sur le volet.
La voie dabord permet lexploration
de la cavit thoracique et lvacuation
de lhmothorax associ. Aprs
rduction des fractures, les agrafes
serties sur la cte de part et dautre
du foyer de fracture permettent de
rtablir la rigidit osseuse.
Lostosynthse doit tre prcde dun
bilan lsionnel prcis, radiographies du
gril costal et tomodensitomtrie.
Les indications de lostosynthse des
volets costaux restent discutes.
Certaines sont nanmoins reconnues :
lostosynthse loccasion dune
thoracotomie impose par les lsions
intrathoraciques ;
lostosynthse lorsquil nexiste pas
de contusion pulmonaire sous-jacente
imposant la ventilation assiste et
que la mobilit du volet semble tre
la seule cause de difficult ventilatoire ;
lostosynthse des dformations
importantes impactes de la paroi
thoracique ne pouvant tre rduites
par la ventilation assiste (fig. 8 et 9).
Si une ostosynthse est dcide,
elle doit tre ralise dans les 5 premiers
jours suivant le traumatisme, car
une intervention tardive augmente
les risques de sepsis.
Volet costal droit avec
enfoncement de la paroi thoracique.
Hmothorax associ.
Figure 8
Fractures costales ostosynthss
laide dagrafes de Judet.
Figure 9
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
802
urgence. Seules les petites dchirures longitudinales de la mem-
braneuse chez les patients qui nont pas besoin de ventilation
assiste peuvent tre surveilles.
Les lsions sophagiennes sont plus rares et doivent aussi
tre opres. Elles sont rvles par des douleurs lors de
la dglutition, une dysphagie, une dtresse respiratoire, un
emphysme mdiastinal ou sous-cutan, une rsistance du cou
la mobilisation passive, une mdiastinite un stade plus tardif.
Le diagnostic repose sur le transit aux hydrosolubles qui montre
la fuite mdiastinale du produit de contraste, la tomodensitom-
trie avant et aprs injection intraveineuse de produit de
contraste coupl au transit sophagien aux hydrosolubles.
Le traitement repose sur la suture de la lsion associe au
drainage mdiastinal. B
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE - URGENCE
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces
A / VRAI OU FAUX ?
Les accidents de la voie publique ne
sont responsables que du quart des
traumatismes thoraciques.
Un score de Glasgow gal 10
impose une intubation trachale.
Un traumatis prsentant des
lsions graves doit toujours tre
transport dans lhpital le plus
proche.
Le drainage dun panchement pleu-
ral sans radiographie pulmonaire
pralable doit rester exceptionnel.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Aprs un traumatisme thoracique,
le bless doit tre surveill attenti-
vement car certaines lsions peuvent
dcompenser secondairement et de
faon brutale.
Lexamen tomodensitomtrique est
le premier examen effectuer chez
un traumatis thoracique en tat
hmodynamique instable.
Des lsions endothoraciques graves
peuvent exister sans fractures costa-
les associes.
3
2
1
C / QCM
Parmi les lsions suivantes survenues
au dcours dun traumatisme thora-
cique, quelles sont celles qui doivent tre
opres demble ?
Les ruptures du diaphragme.
Les pneumothorax isols.
Les contusions pulmonaires.
Les enfoncements de la cage thoracique.
Les plaies thoraco-abdominales.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : F , F , F , V , / B : V , F , V / C : 1 , 4 , 5 .
POINTS FORTS
> Il ny a pas de corrlation entre les lsions paritales qui
peuvent tre minimes, surtout chez lenfant thorax
souple, et les lsions endothoraciques.
> Les lsions causes par un traumatisme thoracique
peuvent voluer de faon rapide et imprvisible, ce qui
justifie la surveillance en milieu de soins intensifs.
> Le drainage sans radiographie pulmonaire doit rester
exceptionnel.
> La ralisation dexamens complmentaires ne doit pas
retarder larrive au bloc opratoire dun bless dont
lhmorragie nest pas contrle.
> La douleur aggrave lhypoventilation et doit tre
combattue le plus tt et le mieux possible.
retenir
POUR EN SAVOIR PLUS
Stratgie hospitalire de la prise en charge des polytraumatiss
Peyel E, Riou B
In : Beydon L, Carli P, Riou B (eds)
Les traumatismes graves
Paris : Arnette, 2000 : 67-9
Plaies et traumatismes du thorax
Carli P, Gandjbakhch I, Jancovici R, Ollivier JP
Paris : Arnette, 1997
Traitement chirurgical des traumatismes thoraciques
Jancovici R, Pons F, Dubrez J, Lang Lazdunski L
EMC Paris : Elsevier, 1996
Nous remercions le professeur Ren Jancovici, chef du service
de chirurgie gnrale et thoracique de lhpital dinstruction des
armes Percy Clamart qui nous devons toute liconographie
qui a permis dillustrer cet article.
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces :
Dj parus :
1. chez un traumatis abdominal
Rev Prat 2002 ; 52 (18) : 2049-56
2. chez un traumatis cranio-facial
Rev Prat 2003 ; 53 (9) : 1033-40
3. devant une plaie des parties molles
Rev Prat 2003 ; 53 (19) : 2190-4
4. chez un traumatis des membres
Rev Prat 2004 ; 54 (3) : 319-24
paratre :
1. chez un brl
2. chez un polytraumatis
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21 90
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE-URGENCES
Q 201
valuation de la gravit et recherche
des complications prcoces :
devant une plaie des parties molles
P
r
Jean-Marc Fron
Service de chirurgie orthopdique de lhpital Tenon, 75020 Paris Cedex 20
Facult de mdecine Saint-Antoine, Universit Pierre et Marie Curie
jean-marc.feron@tnn.ap-hop-paris.fr
DFINITIONS
Une plaie est produite par des instruments coupants, tranchants
ou piquants. Elle est caractrise par des berges nettes reprodui-
sant la forme et lpaisseur de la lame (couteau, outil, arme
blanche). Si linstrument est enfonc, la plaie se superpose en
profondeur crant un trajet. Si lagent traumatisant ressort, il
cre un orifice de sortie et la plaie est transfixiante.
Une plaie contuse associe les caractristiques de la plaie et de
la contusion: la forme est irrgulire, les bords sont dchiquets
du fait du mcanisme dcrasement associ. On rapproche de
ces plaies les morsures et griffures.
Les plaies par arme feu sont particulires. Ce sont des plaies
pntrantes avec un orifice dentre, un trajet et parfois un
orifice de sortie. La vitesse du projectile et sa masse dtermi-
nent la capacit de pntration et le potentiel de lsion
interne.
EXAMEN CLINIQUE INITIAL DU BLESS
Linterrogatoire permet de prciser lagent lsionnel : couteau,
outil, verre, tle et les conditions de survenue : accident
domestique, accident du travail, accident agricole, agression
On peut souvent, ce stade, prjuger du type de lsion ainsi
que du degr de souillure.
Le bless est inform des soins qui vont lui tre prodigus :
lavage et dsinfection de la plaie pour valuer sa profondeur et
rechercher des complications immdiates. Lexamen est conduit
sur un patient bien install, avec une prise en charge de sa douleur.
On demande son consentement si des gestes danesthsie
locale ou rgionale sont effectus.
iOBJECTIFSi
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
POINTS FORTS
> Les plaies des parties molles, quelle que soit leur
localisation, se dfinissent par une solution de continuit
des tguments, voire dune perte de substance cutane.
Elles sont le rsultat dun mcanisme lsionnel impliquant
un objet coupant, tranchant, piquant ou contondant.
> Elles peuvent tre plus ou moins profondes et associes
des lsions musculaires, tendineuses, vasculaires ou
nerveuses pouvant mettre en cause le pronostic fonctionnel
et parfois vital (les atteintes osseuses et viscrales sont
exclues du sujet, ainsi que les plaies par brlure).
> Le type de plaie li au mcanisme de lagent traumatisant
ainsi que la localisation anatomique sont dterminants
pour la dmarche diagnostique et thrapeutique.
Le risque volutif majeur est domin par linfection,
conditionn par le type de lsion, lagent causal, le degr
de souillure de la plaie et le dlai de traitement.
> La prvention antittanique doit tre systmatique.
> Les plaies des parties molles concernent environ 13 %
des patients se rendant aux urgences, moins de 10 %
sont des plaies profondes.
comprendre
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
21 91
Lexamen clinique prcise ltat de la plaie, franche ou
contuse, sa taille, sa localisation ainsi que lexistence ou non
dune perte de substance cutane. Une plaie profonde est
parfois vidente en fonction du dlabrement cutan laissant
voir les plans sous-aponvrotiques, sinon elle est suspecte
devant une hmorragie extriorise, un hmatome priph-
rique, un dficit neurologique daval ou la prsence de trou-
bles vasculaires.
Lexamen doit rechercher des signes datteinte nerveuse,
guid par la topographie de la plaie: recherche dun dficit sensi-
tif ou moteur dans les territoires sous-jacents.
La recherche des pouls distaux, de la chaleur cutane, du
temps de recoloration des extrmits est systmatique pour
dpister une lsion vasculaire. Une atteinte musculaire ou tendi-
neuse est recherche par la mobilisation active des segments
des membres sous-jacents.
Les rsultats de lexamen sont nots avec prcision dans
le dossier mdical (implications mdico-lgales ventuelles).
Un examen radiographique standard de la rgion peut tre utile
pour liminer une lsion squelettique, mettre en vidence des
corps trangers radio-opaques, rechercher une pneumarthrose
signant une effraction articulaire.
On demande au patient ses antcdents et les ventuels traite-
ments en cours pour dpister les facteurs de risque, tels un dia-
bte, une immunodpression, une artrite, une maladie syst-
mique, une hmopathie, etc., autant de facteurs pouvant influer
sur la cicatrisation et les complications septiques.
CONDUITE TENIR
lissue de cet examen, plusieurs situations se prsentent :
EXPLORATION DE LA PLAIE
Lindication chirurgicale est formelle si une plaie prsente une
des caractristiques suivantes :
lplaie dlabrante, profonde, souille, avec perte de substance
cutane ncessitant un geste de recouvrement ;
lplaie associe des lsions vasculaires, nerveuses ou tendino-
musculaires ;
lplaie en regard dune articulation, plaie de la main;
lplaie pntrante ou transfixiante.
La plaie est dvidence superficielle, ne ncessite aucune explo-
ration. Le nettoyage, la dsinfection et la rparation (suture ou
pansement) sont raliss au Service daccueil et durgence.
La plaie peut tre explore aux urgences en cas de doute, par un
personnel qualifi, dans de bonnes conditions avec une analg-
sie adapte (anesthsie locale), un garrot temporaire en cas de
saignement. Lexploration confirme labsence d atteinte
noble (nerfs, tendons, vaisseaux) et la prise en charge thra-
peutique est ralise comme dans le cas prcdent. En cas de
dcouverte de lsions associes, de diagnostic incertain, dim-
possibilit de raliser une exploration correcte (douleur, comp-
tence mdicale...), la prise en charge chirurgicale est dcide,
avec appel au spcialiste.
PROPHYLAXIE ANTITTANIQUE
La prvention antittanique est variable en fonction du
risque ttanigne de la plaie et de la situation vaccinale du
patient. Les plaies domestiques exposent en principe rare-
ment la terre ( lexception du jardinage), loppos des acci-
dents de la voie publique, de chantiers ou agricoles. Le statut
vaccinal est inconnu chez plus dun quart des patients. On
considre comme plaies risque important les plaies ten-
dues, souilles, contuses avec ncrose, vues tardivement et
dautant plus si une notion de contact avec la terre est retrouve.
La conduite pratique est rsume dans le tableau . La disponi-
bilit rcente dun test diagnostique rapide (Tetanos Quick
Stick) ralisable aux urgences pour mise en vidence de lim-
munoprotection contre le ttanos permet doptimiser la pres-
cription dimmunoglobuline antit-tanique chez les patients
non immuniss (tableau).
PRVENTION ANTI-INFECTIEUSE
Le parage de la plaie est essentiel, avec ablation des corps
trangers, limination des zones ncrotiques, lavage antisep-
tique abondant et rinage au srum physiologique. Dans les
plaies superficielles prises en charge prcocement avec un
parage soigneux, lantibiothrapie nest pas justifie. En cas de
plaie profonde, anfractueuse, de parage retard, de lsions asso-
cies, lantibiothrapie est frquente mais ne fait pas lobjet dun
consensus. On utilise habituellement lassociation amoxicilline-
acide clavulanique (Augmentin, 2 g PO/ j) ou la pristynamicine
(Pyostacine, 2 g PO/j) en cas dallergie. La dure du traitement
est de 48 heures, prolonge 5 jours en cas de lsions tendineu-
ses ou articulaires.
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS IMMDIATES DES PLAIES
Elles sont domines par lexistence dune lsion vasculaire
et (ou) nerveuse.
Prvention antittanique
Tableau
Situation vaccinale
Complte, dernier
rappel 5 ans
Complte, dernier
rappel 10 ans
Complte, dernier
rappel 10 ans
Incomplte
Incertaine
ou inexistante
Plaie risque modr
Rien
Rien
Rappel
Vaccination
Vaccination 250 UI
immunoglobulines
Plaie risque important
Rien
Rappel
Rappel 250 UI
immunoglobulines
Rappel 250 UI
immunoglobulines
Vaccination 500 UI
immunoglobulines
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SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE-URGENCES
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : devant une plaie des parties molles
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
1. Plaie des vaisseaux
Lexamen clinique recherche systmatiquement les signes
vocateurs de complication vasculaire associe. Cependant,
quelques tableaux caractristiques font suspecter latteinte
vasculaire : plaie profonde ou pntrante situe sur un trajet
vasculaire. Il peut sagir dune plaie sche ou qui est le sige
dune hmorragie en jet ou encore prsentant un hmatome
pulsatile. Lensemble peut saccompagner dun syndrome isch-
mique rgional avec douleurs daval, un segment de membre
froid et blanc, une paralysie sensitivo-motrice.
La lsion vasculaire est vidente et sa gravit est confirme par
lexistence dun choc hypovolmique et par le degr dischmie
(paralysie, dlai du traumatisme).
Les mesures thrapeutiques transitoires sont :
lla compression directe de la plaie ou le clampage ventuel du
vaisseau (viter si possible la pose de garrot, et les clampages
aveugles, gnrateurs de lsions des structures avoisinantes)
en cas dhmorragie ;
lle remplissage vasculaire (voies veineuses, macromolcules) ;
lle traitement durgence, qui repose sur lexploration chirurgi-
cale (dans un dlai de moins de 6 heures aprs le trauma-
tisme), sous anesthsie, avec largissement de la plaie pour
contrler les vaisseaux en amont et en aval de la lsion vascu-
laire, la restauration circulatoire est assure temporairement
par un by-pass en cas de lsions squelettiques complexes
ncessitant dtre stabilises, ou dfinitivement, par suture
directe, si elle est ralisable ou par pontage, selon le type de
lsion artrielle.
Dans ce contexte, en aucun cas lartriographie ne doit retar-
der lacte chirurgical et compromettre le sauvetage du membre.
Elle na pas dindication propratoire mais peut tre ralise en
peropratoire aprs clampage pour visualiser larbre artriel et
dcider du geste technique raliser.
Le diagnostic nest pas vident en labsence dhmorragie ou
dischmie et la lsion vasculaire est suspecte devant un hma-
tome ou une asymtrie des pouls. Notons que la prsence de
pouls nlimine pas une lsion vasculaire. Lexamen peut tre dif-
ficile interprter du fait de lsions associes ; la palpation des
pouls peut tre difficile chez un patient g artritique ou en
hypovolmie relative, les douleurs peuvent tre rapportes
dautres lsions (polytraumatis), la recherche de signes neuro-
logiques est difficile chez un patient agit ou dans le coma. Cest
ici que lartriographie a sa place, soit pour liminer une lsion
vasculaire qui seule justifierait une intervention, soit pour carac-
triser une lsion suspecte sur la clinique chez un malade
stable et laborer la stratgie chirugicale. Lexamen doppler sou-
vent dcri en urgence est utile pour dpister une lsion non vi-
dente. La dtection dun flux daval permet, dans certains cas, de
diffrer lintervention pour raliser une artriographie ou trans-
frer le patient dans un centre spcialis. Le doppler est gale-
ment un examen qui peut servir de rfrence pour surveiller un
patient (v. figure ).
2. Plaies des nerfs
Lexamen clinique initial est souvent difficile et le dogme
dexplorer systmatiquement une plaie profonde en regard dun
trajet nerveux reste valable. Lexamen clinique la recherche de
troubles sensitifs ou moteurs sous-jacents doit tre minutieux.
La symptomatologie peut se rduire des douleurs vives
irradies dans le territoire du nerf ls et des sensations den-
gourdissement. Lexamen clinique servira pour le suivi aprs
rparation et sera rpt 21 jours o il reste le reflet de ltat de
la section nerveuse.
Les examens lectro-physiologiques nont pas dintrt en urgence.
Lexploration chirurgicale prcise le type de lsion et condi-
tionne la rparation.
Une section franche, totale ou partielle, sans perte de sub-
stance du nerf est rpare par suture pineurale sous micro-
scope.
En cas de contusion nerveuse associe ou de perte de sub-
stance, la rparation est diffre. Une suture secondaire ou
une greffe est programme 4-6 semaines (les lsions asso-
cies ayant t rpares). Les extrmits du nerf sont rep-
res lors de lexploration en urgence par des fils de couleur
non rsorbable et sutures en place pour viter toute rtrac-
tion qui empche la suture secondaire ou impose une greffe
plus longue.
Algorithme de prise en charge dune plaie avec
suspicion de lsion vasculaire
Figure
Plaie pntrante des membres
Stable
Absence de signe Hmorragie Ischmie
Ngatif
Dcochage
Radiographies F + P
analgsie
Prvention ttanos
NON
OUI
Suspicion clinique
Observation Doppler
EXPLORATION
CHIRURGICALE
SUIVI CLINIQUE
Positif
Artriographie
21 92
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21 93
COMPLICATIONS VOLUTIVES DES PLAIES
1. Infection
La principale complication volutive des plaies demeure lin-
fection. Son risque augmente avec le dlai de prise en charge de
la plaie, le degr de souillure initial et les facteurs de risque du
patient (ge, diabte, immunodficience). La prvention
repose avant tout sur la qualit du parage qui sastreint ne lais-
ser aucun corps tranger, ni zones ncrotiques qui favorisent le
dveloppement et la pullulation microbienne. Les plaies contu-
ses peuvent imposer une reprise chirurgicale en cas dvolution
ncrotique, les plaies vues tardivement, les morsures, ne doivent
pas tre sutures.
La prsence dune collection ou dun coulement impose une
reprise chirurgicale avec dbridement et drainage dautant plus
prcoce que des lments nobles ont t rpars (suture ner-
veuse, pontage). Lantibiothrapie probabiliste est vise
anti-Gram positif (staphylocoques, le plus souvent). On utilise
des cphalosporines ou des pnicillines anti-staphylocoque ;
puis le traitement est adapt selon lantibiogramme des prlve-
ments peropratoires et sa dure est fonction de lvolution
clinique et biologique du patient.
2. Perte de substance des tguments
Les plaies qui nont pas t sutures en urgence ou les plaies
contuses avec perte de substance initiale ou secondaire font soit lob-
jet soit dune cicatrisation dirige, soit dun procd de recouvre-
ment diffr : greffe cutane ou lambeau. Le choix du procd
dpend de la taille de la perte de substance, de sa localisation, des
structures sous- jacentes exposes. La plaie ne doit pas tre infecte.
FORMES CLINIQUES PARTICULIRES
1. Plaies balistiques
Elles sont domines par les plaies par balles, mais survien-
nent aussi lors dexplosions. Le contexte est celui dun accident
ou dune agression avec une implication mdico-lgale cons-
tante qui impose de conserver lventuel projectile retrouv. Ces
plaies sont frquentes en situation de guerre ou lors dattentats ;
dans ces cas, le nombre de blesss impose des triages et des
procdures de traitement adaptes la mdecine de guerre ou
de catastrophe que nous ne dtaillerons pas ici.
Les plaies par balles se compliquent souvent de lsions vas-
culaires menaant le pronostic vital ou fonctionnel pour lesquel-
les lexploration chirurgicale durgence simpose.
En revanche, certaines plaies sont faussement rassurantes,
car la plaie est limite lorifice dentre et ventuellement de
sortie. Il faut garder lesprit quentre les deux, la zone de cavita-
tion cre par le projectile engendre des lsions priphriques
au-del du trajet direct.
De plus, ces plaies sont souilles en profondeur par les dbris
entrans lors de la pntration du projectile (fibres textiles par
exemple). Lexploration chirurgicale avec excision des orifices et
exploration du trajet est de rgle. Il est difficile dtre certain da-
voir enlev tous les tissus ncrotiques musculaires, et des zones
dattrition peuvent apparatre secondairement. Elles contribuent
au risque dvolution septique et peuvent imposer une rinter-
vention. Si le dlabrement est important, lantibiothrapie est
systmatique et la fermeture de la plaie ralise secondairement.
2. Plaies de la main
Leur frquence (quelles que soient les circonstances) et leur
retentissement socio-conomique mritent de les individualiser.
Si la dmarche diagnostique est similaire, certains points
sont spcifiques la localisation.
Linterrogatoire prcise les circonstances de laccident (du
travail, domestique), lhoraire, le mcanisme. Il vise particuli-
rement valuer les besoins fonctionnels du patient : ct domi-
nant, profession, antcdents.
Lexamen clinique doit permettre un bilan lsionnel prop-
ratoire le plus prcis possible, valuer le degr de souillure ;
lensemble conditionne lurgence opratoire.
Toute plaie profonde de la main doit tre explore au bloc
opratoire.
Les lsions tendineuses et nerveuses sont trs frquentes et
le risque potentiel infectieux est lev (phlegmon des gaines, arthrite).
Testing clinique des principaux tendons
chisseurs des doigts
Muscle flchisseur commun profond des doigts : larticulation
inter-phalangienne proximale maintenue en extension, on vrifie que
la flexion de la 3
e
phalange sur la 2
e
est possible.
Muscle flchisseur commun superficiel des doigts : lensemble
des autres doigts tant maintenu en extension, on vrifie que
la flexion de la 2
e
phalange sur la 1re est possible.
Muscle long flchisseur du pouce: larticulation mtacarpo-
phalangienne du pouce tant maintenue en extension, on vrifie que
la flexion de la 2
e
phalange sur la 1re est possible.
Testing clinique des principaux tendons
extenseurs des doigts
Dformation en maillet: attitude spontane en flexion de la 3
e
phalange sur la 2
e
avec impossibilit dextension active. I1 sagit dun
signe indirect de section du tendon du muscle extenseur des doigts
au niveau de la 3
e
phalange (plaie dorsale en regard de larticulation
inter-phalangienne distale.
Dformation en boutonnire: attitude en flexion de la 1
re
phalan-
ge sur la 2
e
et hyperextension de la 2
e
sur la 3
e
. Il sagit dun signe
indirect dune section de la bandelette mdiane du muscle extenseur
des doigts avec glissement latral des bandelettes latrales. (plaie
dorsale en regard de larticulation inter-phalangienne proximale).
Testing du tendon du muscle extenseur des doigts : il convient
dliminer laction des muscles interosseux et des muscles lombricaux
qui flchissent les articulations mtacarpo-phalangiennes et qui
participent lextension de linter-phalangienne, en demandant au
patient de poser la main plat sur la table; on vrifie alors que
lextension du doigt est possible.
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L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 3 : 5 3
21 94
Un testing, rapidement ralisable, permet une valuation
des lsions tendineuses (encadr).
Les lsions nerveuses peuvent tre compltes ou partielles,
intresser un ou plusieurs territoires sensitifs ou moteurs.
Le diagnostic lsionnel est ralis en combinant, si possible,
lexamen moteur (motricit intrinsque de la main) et sensitif
par le test de discrimination de Weber plutt quun simple
effleurement du revtement cutan de la main et des doigts.
Les fracas de la main et les amputations doivent tre trans-
frs le plus rapidement possible dans un centre spcialis
Urgences mains , le ou les doigts amputs, enrouls dans une
compresse pour viter un contact direct, sont mis dans un sac
de glace.
Le traitement chirurgical permet, en labsence de dlabre-
ment, la rparation directe, desstructures lses. La suture ner-
veuse directe si elle est ralisable sans tension, offre le meilleurs
rsultats. Les sections tendineuses sont sutures en cadre par
un fil 3/0 ou 4/0. Il faut rechercher les effractions articulaires et
laver larticulation avant de refermer la capsule.
Les plaies vasculaires sont sutures avec du fil microchirurgi-
cal 7/0 ou 8/0 ; plus rarement, un greffon veineux est utilis, en
cas de perte de substance ou tension excessive. Les pertes de
substance cutane sont prfrentiellement traites par greffes
ou lambeaux pdiculs plutt que cicatrisation dirige pour vi-
ter les squelles rtractiles.
3. Morsures
Il sagit de plaies potentiel hautement septique qui ncessi-
tent, mme si elles sontponctiformes, une dsinfection, une
exploration et un parage soigneux, le plus souvent au bloc op-
ratoire (frquence des plaies de main). Elles sont rarement sutu-
res, du fait de leur caractre hautement septique. Les morsures
animales doivent faire valuer le risque rabique .
Le traitement prventif vaccinal de la rage est dcid par
le centre antirabique, en fonction du type danimal (sauvage ou
domestique), de sa rgion dorigine et de celle o la morsure a eu
lieu. Dans les morsures humaines, le risque de contamination
par le virus de limmunodficience humaine (VIH) doit tre
considr.
Lantibiothrapie est habituelle : amoxicilline ou, dans les
morsures de chien et de chat, doxycycline (Vibramycine 2 g
P0/j) pour le risque de pasteurellose. B
POINTS FORTS
> La prvention antittanique est importante dans deux
grands groupes de population risque : les vieillards
et les immigrs.
>La prvention des infections repose principalement sur
la qualit de la dsinfection et du parage des plaies.
>Les plaies apparemment bnignes ou les morsures de la
main requirent une vigilance toute particulire, compte
tenu du risque darthrite septique ou de phlegmon par
contamination directe des articulations ou gaines syno-
viales qui sont relativement superficielles.
retenir
A / VRAI OU FAUX ?
Les plaies tendues souilles contu-
ses sont risque de ttanos.
Devant une plaie risque
importante, une vaccination
antittanique complte avec un
dernier rappel datant de 8 ans
justifie un rappel.
Devant une plaie superficielle prise
en charge prcocement, avec
parage soigneux,une antibiothrapie
est systmatique.
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Au cours dune plaie, un syndrome
ischmique rgional fait suspecter
une lsion vasculaire.
Devant une plaie profonde, la recher-
che de troubles sensitifs ou moteurs
est systmatique.
Linfection est la principale complica-
tion volutive de plaies.
3
2
1
C / QCM
Devant une plaie de la main :
Toute plaie profonde de la main doit
tre explore au bloc opratoire.
Les lsions tendineuses et nerveuses
sont rares.
Un testing des principaux tendons des
doigts est systmatique.
Les amputations doivent tre
transfres en urgence dans un
centre spcialis Urgences mains .
Les lsions tendineuses sont sutures
avec du fil microchirurgical 7-0 8-0.
5
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R

p
o
n
s
e
s

:

A
:

V
,

V
,

F

/

B
:

V
,

V
,

V

/

C
:

1
,


3
,

4
.
POUR EN SAVOIR PLUS
Complications vasculaires en orthopdie et traumatologie
Bahnini A, Kieffer E
Encycl Med Chir (Elsevier Paris), Appareil locomoteur, 14-031-D10, 1991
Plaies de la main
Le Nen D et al.
Encycl Med Chir (Elsevier Paris), Appareil locomoteur, 14-062-A10, 1999
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : chez un
brl ( paratre), chez un polytraumatis ( paratre), chez un traumatis
abdominal (paru : n

18 2002), chez
un traumatis cranio-facial (paru : n

9 2003), chez un traumatis


des membres ( paratre), chez un traumatis thoracique( paratre).
3
e
, 4
e
, 5
e
, 6
e
ou 7
e
partie suivant ordre de publication.
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE
DE LA PLAINTE DU PATIENT
LA DCISION THRAPEUTIQUE-URGENCES
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : devant une plaie des parties molles
ref19_Fron_2190 19/12/03 12:13 Page 2194
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
1 007
PARTIE I / MODULE 11
SYNTHSE CLINIQUE ET THRAPEUTIQUE.
DE LA PLAINTE DU PATIENT LA DCISION
THRAPEUTIQUE. URGENCES
Q 202
Exposition accidentelle au sang
(conduite tenir)
D
r
Ccile Goujard, P
r
Jean-Franois Delfraissy
Service de mdecine interne et de maladies infectieuses, CHU Bictre, 94275 Le Kremlin-Bictre Cedex
cecile.goujard@bct.ap-hop-paris.fr
U
ne exposition acciden-
telle au sang est dfinie
par un contact avec du
sang ou un liquide biologique
qui en contient, lors dune
piqre avec une aiguille,
dune coupure avec un objet
tranchant ou par un contact
avec du sang ou du liquide
contenant du sang sur une
peau non intacte ou une
muqueuse. Ces expositions
peuvent survenir dans un cadre professionnel chez un soignant,
cas le plus frquent, dans un cadre professionnel hors soins
(personnel de mnage et de voirie) ou dans un cadre non profes-
sionnel (blessure avec un matriel souill abandonn).
Le risque de transmission concerne majoritairement le virus
de limmunodficience humaine (VIH) et les virus de