Captulo 8.

La Pubertad
Enriqueta Sileo G.
Lina Vernica Mndez R.
Introduccin

Los adolescentes tradicionalmente han sido considerados una poblacin
saludable, en consecuencia los grandes olvidados en las polticas de salud, a
pesar de constituir alrededor del 25% de la pirmide poblacional.

La adolescencia
est conformada por cambios biolgicos, psicolgicos y socioculturales (se tratar
en el captulo 9). El componente biolgico de sta se conoce como pubertad,
palabra de origen griego (hb) utilizada para referirse bien sea al vello pubiano o
el rea del cuerpo cubierta por el vello pubiano, sin distincin de sexo y fue
traducida a la lengua romana como pubes (pubertas).

La pubertad constituye el conjunto de cambios morfolgicos y fisiolgicos que
ocurren durante la adolescencia. En la pubertad, se completa el crecimiento, se
desarrollan los caracteres sexuales secundarios y se adquiere la capacidad
reproductora del individuo. Es un proceso, cuyo inicio y duracin presenta gran
variabilidad individual en los sujetos del mismo sexo y ms an cuando se
comparan con el sexo opuesto, esta caracterstica es conocida como ritmo o
tempo de maduracin que puede ser rpido o acelerado, promedio, lento o
retardado. Esto da origen a las variantes normales del desarrollo puberal que de
acuerdo a su ritmo de maduracin (acelerado, promedio y retardado) son
conocidas como: maduradores tempranos, promedios y tardos.

El inicio puberal ha cambiado en las ltimas centurias, particularmente en
pases industrializados. La tendencia secular es a disminuir entre 2 a 3 meses por
dcada en los ltimos 150 aos, atribuible a las mejoras en las condiciones
ambientales, nutricionales, socioeconmicas y condiciones de salud de la
poblacin.

Estas diferencias en los cambios corporales constituyen motivo de
preocupacin en los padres y en los adolescentes, especialmente al verse tan
distintos a sus pares (adolescentes de la misma edad). Es por esto que de las
mltiples preguntas que se hace el pber, una est en relacin con su desarrollo
-me estar desarrollando normalmente?, qu me est pasando?- con el
agravante, que en muchas ocasiones, no es capaz de formular esa inquietud
espontneamente cuando asiste a una consulta mdica. Esto hace necesario que
el estudiante y/o mdico conozca la dinmica del proceso puberal normal, as
como las alteraciones del mismo, de tal manera que tenga la capacidad para
explicar al adolescente y a sus padres lo que est ocurriendo y cul ser la
evolucin del mismo y de esta manera disminuir la ansiedad generada por las
manifestaciones de la pubertad.

En este captulo, se tratarn los aspectos relacionados con las variantes
normales y patolgicas de la pubertad y las caractersticas principales de la
pubertad, que abarcan: 1. Caracteres sexuales secundarios; 2.Desarrollo gonadal
y de genitales; 3.Composicin corporal y, 4.Desarrollo del sistema
cardiopulmonar.

Variantes de la pubertad

Los eventos de la pubertad pueden ser representados en una curva de
distribucin normal, lo cual nos permite definir el rango de variabilidad normal
como todo aquello que se encuentra por fuera de 2 desviaciones estndar (DE)
con respecto al promedio (X) y representa el 95.45% de las observaciones.
Cuando se aplica este concepto al desarrollo puberal se tienen las variantes
normales y patolgicas (grficos 1 y 2).


Grfico 1. Curva de distribucin normal de eventos puberales en mujeres
venezolanas. Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la
Repblica de Venezuela. FUNDACREDESA. 1993.

Grfico 2. Curva de distribucin normal de eventos puberales en mujeres
venezolanas. Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la
Repblica de Venezuela. FUNDACREDESA. 1993.

1. Variantes normales
Incluye a los adolescente cuyas caractersticas sexuales secundarias aparecen
a una edad ubicada hasta 2 DE del promedio junto con una prediccin de talla
adulta dentro del potencial gentico de los padres (PGP). En las variantes
normales se incluyen las siguientes categoras:
Madurador promedio
Comprende 1 DE, incluye aproximadamente el 68.27 % del rea de la curva.
Segn el Estudio Longitudinal del rea Metropolitana de Caracas (ELAMC), la
edad promedio correspondiente al percentil (P), P50 y los rangos correspondientes
a los percentiles P25 y P75 son: en la mujer, cuando la glndula mamaria (GM),
GM2 aparece a una edad promedio de 10.0 aos con rangos de 9.27 a 10.73 aos
de edad decimal, Vello pubiano (VP), VP2 a una edad promedio de 10.5 aos con
rangos de 9.82 a 11.17 aos y la menarquia a una edad promedio de 12.34 aos
con rangos de 11.34 hasta 13.33 aos.
En el hombre, genitales (G), G2 a una edad promedio de 11.72 aos con
rangos entre 11.08 a 12.36 aos y VP2 a los 12.12 aos con rangos entre 11.44 a
12.79 aos. Segn el Proyecto Venezuela, los valores promedios
correspondientes al P50: en la mujer, GM2 a los 10.7 aos, VP2 11.4 aos y la
menarquia 12.6 aos. En el hombre G2 11.5 aos, VP2 a los 12.8 aos. La edad
sea se encuentra acorde con la edad cronolgica.

Madurador temprano
Segn el ELAMC, la aparicin de los caracteres sexuales secundarios a edades
correspondientes a los percentiles P97 y P90. Aparicin de los caracteres
sexuales, tan temprano en la mujer, como: GM2 entre 7.7 y 8.54 aos. VP2 8.56 y
9.14 aos y la menarquia entre 9.19 y 10.35 aos. En el hombre, G2 entre 9.70 a
10.45 aos y VP2 entre 9.98 a 10.77 aos.

Segn el Proyecto Venezuela, en la mujer, aparicin del botn mamario GM2
entre 8.5 a 9.3 aos, VP2 entre 9.2 y 10.0 aos y la menarquia entre 10.7 a 11.4
aos. En el hombre G2 entre 9.0 a 9.9 aos y VP2 entre 10.5 a 11.3 aos. La
edad sea est adelantada con respecto a la cronolgica. Este patrn representa
el 13.09% de las observaciones.

Madurador tardo
Segn el ELAMC, cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen a
edades correspondientes a los percentiles P10 y P3. Tan tardos, en la mujer
como: GM2 entre 11.45 y 12.3 aos. VP2 entre 11.85 a 12.63 aos de edad y la
menarquia 14.32 a 15.48 aos de edad. En el hombre, G2 entre 12.1 a 12.9 aos
y VP2 entre 13.47 y 14.26 aos.

Segn el Proyecto Venezuela las edades correspondientes a los P10 y P3 son:
en la mujer, aparicin de botn mamario GM2 entre 12.1 a 12.9 aos, VP2 12.7 a
13.6 aos y la menarqua entre 13.9 a 14.6 aos de edad. En el hombre G2,
entre 13.1 a 14.0 aos y VP2 entre 14.2 a 15.0 aos de edad. La edad sea est
retrasada con respecto a la cronolgica. Representan el 13.09% de las
observaciones.

Un resumen de la edad de inicio y la edad promedio de la pubertad en varones
y mujeres se puede apreciar en los cuadros 1 y 2.

Edad en aos
Estadio P90-97
Normal temprano
P25-50-75
Normal promedio
P10-3
Normal tardo
G2 9,7-10,5 11-11,7-12,4 12,1-12,9
VP2 9,9-10,77 11,4-12,1-,12,8 13,5-14,3
Cuadro 1. Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios en varones
segn ELAMC.



Edad en aos
Estadio P90-97
Normal temprano
P25-50-75
Normal promedio
P10-3
Normal tardo
G2 7,7-8,5 9,2-10-10,7 11,5-12,3
VP2 8,5-9,1 9,8-10,5-11,1 11,8-12,6
Menarca 9,2-10,4 11,3-12,3-13,3 14,3-15,5
Cuadro 2. Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios en mujeres
segn ELAMC.

2. Variantes patolgicas

Se considera esta condicin cuando los caracteres sexuales secundarios
aparecen a una edad que sobrepasa 2 desviaciones estndar (DE) del promedio.
Se caracterizan por una talla adulta final que predice fuera (por debajo o por
encima) del potencial gentico de los padres (PGP). Constituyen dos categoras,
la pubertad precoz y la pubertad retardada, temas que no sern tratados en este
captulo.

Siempre se debe hacer la diferencia entre una variante normal y la variante
patolgica, para lo cual resulta de gran utilidad la elaboracin de una historia
clnica completa, indagando sobre antecedentes familiares relacionados con el
patrn de maduracin sexual. Antecedentes personales sobre infecciones,
traumatismo y otros. Evaluacin de indicadores de maduracin como los estadios
de Tanner, la edad sea. Estudio por imgenes y laboratorio de acuerdo a la
orientacin diagnstica.

El Proyecto Venezuela (FUNDACREDESA) ha estudiado las caractersticas del
desarrollo puberal en los adolescentes venezolanos y sealan el patrn de
maduracin de stos, por lo cual es conveniente utilizar la referencia nacional.

Caractersticas principales de la pubertad

Si bien no se realizar un tratado de Endocrinologa de la Pubertad, en los
ltimos 10 aos, se plantean una serie de hiptesis sobre los cambios bioqumicos
y en el control neuroendocrino de la pubertad.

Se desconoce an cul es el mecanismo exacto que desencadena el proceso
puberal, se sabe que interviene el sistema neuroendocrino, plantendose la
integracin de seales intrnsecas y extrnsecas de la activacin del eje
hipotlamo -hipfisis- gonadal, donde juega un papel importante los astrocitos y la
modulacin de inputs sobre el sistema neuronal GnRH y mecanismos de control
autocrino de la activacin neuronal.

Entre los factores intrnsecos participan: neurotransmisores (dopamina,
catecolaminas, acetilcolina, serotonina, histamina, GABA), factores metablicos
(niveles de glucosa, insulina, IGF-1, ghrelina, andrgenos adrenales y leptina),
neuropptidos (kisspectinas, galanina, neuropptido Y, citocinas, opioides,
adiponectina) y sistema inmunolgico. Los factores extrnsecos en el cual
interacta el medio ambiente, se hace referencia especialmente a la ausencia de
enfermedades crnicas, a una nutricin adecuada con aporte adecuado de macro
y micronutrientes, especialmente Zinc, vitamina A, hierro, calcio, y otros.

Todos estos sistemas deben estar adecuados para que armnicamente se
produzcan cambios en el individuo que se van a manifestar en las estructuras
siguientes:
1. Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
2. Desarrollo gonadal y genitales.
3. Crecimiento esqueltico.
4. Cambios en la composicin corporal
5. Desarrollo del sistema cardiovascular y respiratorio

1. Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

A nivel del hipotlamo se producen factores liberadores de hormonas
gonadotrficas (GnRH) que controla la liberacin de gonadotrofinas, la hormona
luteinizante (LH) y la hormona folculo estimulante (FSH). Responsables de la
sntesis y liberacin de los esteroides sexuales. El estradiol predomina en las
mujeres y la testosterona en los varones. Son los promotores del desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios y de los cambios en la composicin corporal.
El desarrollo mamario est bajo la influencia estrognica proveniente de los
ovarios, mientras que el vello pubiano crece bajo la accin de los andrgenos
adrenales y gonadales.
El desarrollo de la glndula mamaria en las nias, de los genitales del varn y
el vello pubiano en ambos sexos, fueron agrupados en cinco estadios de
maduracin por Tanner y dispuestos en una escalera por Sileo (Grficos 3 y 4).
La descripcin de las mamas siguiendo los estadios de Tanner para diferenciar
un estadio de maduracin de otro, en ocasiones, genera confusin. Para
minimizar esta situacin, se puede aadir la valoracin del tamao del dimetro
del pezn y el aspecto de la areola. De GM1 a GM3 el dimetro es de 3 a 4 mm.
GM4 es de a 7.7mm y aumenta progresivamente para lograr un dimetro final de
aproximadamente 9.9 mm.


Grfico 3. Escalera de Maduracin Sexual que representa los 5 estados de
Tanner en la mujer.

Grfico 4. Escalera de Maduracin Sexual que representa los 5 estados de
Tanner en el varn.
El crecimiento mamario puede ser, inicialmente unilateral y permanecer as por
un tiempo, lo cual constituye una causa de preocupacin y en algunos casos
desafortunados puede ser interpretado como una patologa tumoral y ser extirpado
por error. En algunas ocasiones, el crecimiento mamario inicial es doloroso y muy
sensible al tacto.

El desarrollo mamario generalmente es la primera manifestacin de la pubertad
en el 85% en las nias, es anterior o coincide con la aparicin del vello pubiano,
Ej; GM3 con VP2 por lo cual deben ser descrito por separado. Una discrepancia
marcada entre un estadio de maduracin y otro debe inducir la bsqueda de una
alteracin del desarrollo. Esto mismo es aplicable al varn.

En las nias el brote mamario o estado de botn mamario (GM2), aparece
alrededor de los 8 aos de edad. En el estudio del ELAMC, ocurre 15 meses ms
temprano en relacin la referencia internacional britnica, lo cual es
estadsticamente significativo. Tambin se encuentran diferencias con otros
estudios,

El tiempo que transcurre de GM2 a GM5 puede ser en promedio de 4 aos, o
tan corto como 1.5 aos o tan largo como 9 aos. Por otra parte, el estadio GM4
puede permanecer as hasta la adultez y cambiar a GM5 con el embarazo, por lo
tanto se pudiera asumir que el cambio de GM4 a GM5, no constituye un
componente esencial de la maduracin de la mama.

El vello pbico puede ser la primera manifestacin de inicio de la pubertad en
el 15% de las nias. El tiempo que transcurre entre VP 2 y VP 5, puede ser de 5
aos con un promedio de 3 aos.

En la mujer el vello pubiano, comienza su aparicin en los labios mayores y se
va expandiendo hasta el monte de Venus, alcanza la forma triangular de la adulta
(Tanner VP 5). En el varn, la distribucin romboidal caracteriza la forma adulta
(Tanner VP 5).

En las nias venezolanas, la primera manifestacin visible de inicio puberal est
representada por la aparicin del botn mamario, el vello pubiano es posterior. Sin
embargo en los diferentes reportes no existe un consenso relacionado con el
signo iniciador (botn mamario o vello pubiano) de la pubertad. Actualmente se
considera que el incremento en la velocidad del crecimiento es el primer signo de
inicio puberal en las nias, aunque es ms fcil visualizar el botn mamario.

Otras veces, el olor axilar precede a las manifestaciones visibles de la pubertad.
Este hecho es motivo de consulta y las madres se niegan al inicio de desodorante
cuando se aconseja su uso en la nia.

La primera menstruacin conocida como menarquia o menarca, es un hito en
la vida de la mujer, tiene implicaciones psicosociales y biolgicas.

Psicolgicamente marca tanto a los padres como la hija, priva el sentimiento
de dejar la niez para ser entonces una mujercita. Muestra de ello son las
diferentes reacciones del ncleo familiar ante el primer sangrado menstrual: llanto,
celebracin, tristeza, alegra, indiferencia, etc. Con manifestacin positiva o
negativa ante este hecho natural.

Biolgicamente, la menarca, significa la capacidad para la reproduccin,
aunque no implica fertilidad. Se describe una tendencia secular para la
menarquia, es decir, que con el tiempo est apareciendo a edades menores, con
un decrecimiento de 2 a 4 meses por dcada. Este fenmeno no tiene una
explicacin clara, pero se atribuye a las mejores condiciones de salud y del
ambiente.

Existen numerosos factores que determinan la edad de aparicin de la
menarquia entre los cuales se mencionan los siguientes: genticos, condicin
socioeconmica, estado nutricional, ejercicio, condiciones climticas,
enfermedades crnicas.

Anteriormente se daba mucha importancia al logro de un peso crtico que fue
establecido alrededor de 47 Kg. para que apareciera la menarquia, actualmente se
prefiere hablar de una relacin especfica entre la cantidad de agua total y el
tejido adiposo que contribuye con la composicin corporal y actualmente se habla
del rol que juega la leptina en la regulacin normal del peso, la maduracin sexual
y la composicin corporal en pberes.

La menarquia rara vez marca el inicio de la pubertad, por lo general es un
evento tardo dentro del proceso puberal, ocurre cuando se produce la
desaceleracin de la rata de crecimiento, es decir, un poco despus de haber
alcanzado el punto o pico de velocidad mxima (PVM). La edad de la menarquia
ocurre 8 y 5 meses ms temprana, en las nias venezolanas en relacin a la
referencia britnica. (Cuadro 3)

Edad en aos (lmites y promedio)
Evento Britnica ELAMC Proyecto Venezuela
GM2 8-13 (11.2) 7,7-12,3 (10) 8,5-12,9 (10,7)
VP2 9,5-13,5 (11,7) 8,5-12,6 (10,5) 9,2-13,6 (11,4)
Menarca 10.5 15.5 (13,1) 9.2 15.5 (12,6) 10.7 14.6 (12,3)

Cuadro 3. Relacin entre eventos puberales de las nias britnicas (Tanner) y
venezolanas (ELAMC, 1986. Proyecto Venezuela,1993. FUNDACREDESA).
Es importante conocer esta informacin para orientar adecuadamente a la
paciente. Una adolescente con talla alta y con patrn de maduracin temprana
que consulta muy preocupada por temor a seguir creciendo, si ya ocurri la
menarquia se le podr decir que ya alcanz aproximadamente el 90 % de su
talla adulta final, es decir, en lo sucesivo no crecer tanto. No obstante, esta no es
la consulta ms frecuente, en cambio si lo es, la nia de poca estatura y adems
con sobrepeso con un patrn de maduracin temprana, cuyo chance de crecer es
menor. Si no existe una condicin patolgica que est condicionando el proceso,
la adolescente se ver beneficiada con una orientacin diettica e indicacin de
ejercicios intensos.


Las alteraciones del peso en ms o en menos, estn asociadas con adelanto o
con retardo en la aparicin de la menarquia. Una obesidad de 30 % del peso
normal puede causar adelanto, una obesidad mayor del 30 % puede causar
retardo. Lo contrario tambin sucede, es conocido que las nias que practican
ballet, que deben mantener un peso bajo, presentan retardo puberal, igualmente la
amenorrea que se presenta en los casos de anorexia nerviosa.

La menarquia no implica necesariamente fertilidad. Los primeros ciclos son
anovolutorios. Metcalf

reporta, que en los dos primeros aos despus de la
menarquia, solo el 25 % de los ciclos fueron ovulatorios, 45 % en los prximos 2
aos. La duracin del ciclo vari de 50 das para el primer ciclo, a 30 das para los
ciclos 31 al 36.
La menarquia temprana que generalmente se presenta en las maduradoras
tempranas, a futuro se considera un factor de riesgo para cncer de mama,
obesidad, hipertensin, resistencia a la insulina. A corto plazo, para inicio
temprano de relaciones sexuales y embarazo adolescente y las consecuencias
derivadas de esto.
El vello axilar, generalmente aparece posterior al desarrollo genital. En los
varones, se observa su aparicin entre 11.7 y 16.0 aos. En las mujeres puede
aparecer entre los 9.7 y14.6 aos de edad (Proyecto Venezuela).

2. Desarrollo de gnadas y de los genitales

Testculos
El tamao testicular puede ser estimado con el orquidmetro de Prader, el cual
consiste en una serie de estructuras de madera o plstico, de forma elipsoidal
calibradas en ml, desde 1a 25, dispuestas en un cordel similar a un collar. Los
nmeros del 1 al 3 se corresponden con el testculo pre-puberal, Un testculo de 4
ml indica inicio puberal. Cuando el testculo es medido de polo a polo
(longitudinalmente) y es mayor de 2.5 cm. se dice que comenz su crecimiento y
por ende la pubertad.

Es importante sealar que la primera manifestacin de inicio puberal en los
varones es el aumento testicular, sin embargo los adolescentes estn pendiente
es del crecimiento del pene. Esto se le debe clarificar al adolescente durante el
examen genital. El volumen del testculo adulto vara de 12 a 25 ml cuando se
emplea esta tcnica. Segn Taranger,

el PVM coincide con un tamao testicular
de 12 ml, segn el ELAMC se corresponde con un tamao testicular de 15 ml. El
crecimiento testicular est asociado con el desarrollo de su funcin endocrina y
reproductora. Larn reporta la edad para la primera eyaculacin entre 12.5 y 16.5
aos con una edad promedio de 14.5 aos y tamao testicular entre 5 a 25 ml. El
mayor aumento testicular es debido al crecimiento de las clulas de Srtoli ms
que a las clulas de Leydig. La espermatognesis es detectada histolgicamente
entre los 11 y 15 aos de edad mientras que la eyaculacin ocurre a una edad
promedio de 13.5 aos. El pene tambin debe ser medido en estado de flacidez,
en longitud y dimetro, La longitud del pene erctil, vara desde el perodo
prepuberal al estado adulto en un promedio de 6.2 cm. a 13.2 cm.

Ovarios
La nia nace con 2 a 4 millones de folculos primordiales, slo 400.000
permanecen hasta la menarquia debido a la atresia de la mayora de los folculos.
La presencia de ms de 6 folculos con un tamao mayor de 4mm est
relacionado con un aumento de la secrecin pulstil de gonadotrofinas y se
observa normalmente en la nia pre puberal o antes de la menarquia as como
en las pacientes en recuperacin de anorexia nerviosa. Esta apariencia
multiqustica significa que la secrecin pulstil de gonadotrofinas precede al
comienzo del feedback positivo. Los perodos ovulatorios pueden darse inclusive
antes de completarse el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Para el
momento del primer ciclo, los ovarios pesan aproximadamente 6 gr.

Antes de iniciarse la pubertad, tanto el cuerpo uterino como el crvix tienen
ms o menos el mismo tamao. Con el comienzo de la pubertad, el cuerpo uterino
empieza a crecer ms rpido que el cuello, para el momento de la menarquia,
ambas porciones tienen aproximadamente la misma longitud, el tero, tiene forma
piriforme y adopta la posicin en flexin del adulto. Tambin el canal cervical
crece.

La vagina tambin cambia, para el momento de la menarquia tiene una longitud
aproximada de 10.5 a 11.7 cm. Antes de la menarquia, la mucosa vaginal est
conformada por 10 % de clulas superficiales. Por efecto estrognico, la mucosa
se torna ms gruesa, las clulas incrementan su contenido en glicgeno y el Ph
vaginal pasa de neutro a cido, casi un ao antes de la menarquia, cambia la
coloracin de la mucosa de rosado intenso a rosado plido. Se incrementa la
produccin de secrecin vaginal. Justo antes de la menarquia las clulas son del
tipo adulto cornificadas, predominando clulas superficiales.

La vulva tambin sufre modificaciones en su espesor y coloracin. El himen se
engruesa y el dimetro aumenta a 1 cm. Las glndulas de Bartholino se activan
por el proceso de estrogenizacin.

3. Crecimiento esqueltico
El aumento del crecimiento conocido como brote o estirn puberal, es una de
las caractersticas fundamentales de la adolescencia. Tiene una duracin media
de 24 a 36 meses, Est caracterizado por un rpido crecimiento del esqueleto que
se manifiesta por un aumento rpido de la estatura seguida de una desaceleracin
o enlentecimiento en el ritmo del crecimiento. Todos los rganos participan de este
brote de crecimiento a excepcin del timo, el tejido linftico y la grasa subcutnea.

El crecimiento corporal no es homogneo, se puede identificar un gradiente
distal proximal: los pies y las manos crecen antes que las piernas y los
antebrazos, y stos antes que los muslos y los brazos. Las piernas crecen
aceleradamente antes que la cadera y sta antes que los hombros y el tronco. La
cabeza prcticamente no crece. La velocidad del crecimiento se expresa en
cm./ao cuando se trata de la estatura y de Kg. /ao cuando se refiere al peso.

Existen diferencias entre ambos sexos en cuanto al comportamiento de la talla
as como del peso y de los caracteres sexuales secundarios y que se conoce
como dimorfismo sexual para la variable descrita en particular. En las nias, el
aumento en la velocidad del crecimiento es previo a la aparicin de los
caracteres sexuales secundarios, es decir, es un evento temprano dentro del
proceso puberal. Cuando se compara el crecimiento linear o talla entre los
diferentes sexos se aprecia que los varones tiene las caractersticas siguientes:
ocurre, como promedio dos aos antes, dura menos, es de intensidad menor y
termina antes. Al finalizar el crecimiento, la estatura final tiene una diferencia de
12.5 cm (FUNDACREDESA 1985), 13cm (Britnica) 12 cm (Norteamericana) de
acuerdo a la poblacin , que es utilizada como patrn de referencia al calcular la
talla adulta final en curvas de distancia para la valoracin del crecimiento y es lo
que se conoce como dimorfismo sexual para la talla. En las nias, el aumento en
la velocidad de crecimiento es un evento temprano dentro del proceso puberal, por
el contrario en los varones es ms tardo.

El momento de mayor crecimiento se conoce como punto o pico de velocidad
mxima (PVM), ocurre a los 11.6 aos en la mujer y a los 13.6 aos en el varn
(ELAMC). Este PVM puede ser diferente de acuerdo a la raza y a la variacin
individual dada por el tempo o ritmo de cada quien de acuerdo al patrn de
maduracin (madurador promedio, temprano tardo). El ao en que se alcanza
el PVM, el varn puede crecer de 7cm. a 12 cm. y la mujer, de 6 cm. a 11 cm.
Antes de iniciarse el brote de crecimiento existe un enlentecimiento en la
velocidad del crecimiento de 3 a 6 cm./ao, inclusive se puede poner en negativo
cuando se grafica en una curva de velocidad, es lo que se conoce como deep
prepuberal y no debe confundirse con una talla baja.

Se ha observado que la menarquia rara vez ocurre antes de alcanzarse el PVM,
por lo general aparece un ao despus de ste y en la fase de desaceleracin del
crecimiento. Datos de Preece and Baines, sealan que para el momento de lograr
el PVM se ha alcanzado aproximadamente el 90% de la talla adulta final. Sileo
reporta que el crecimiento a partir de la menarca fue de una media de 6.63 cm.


La osificacin del esqueleto es un indicador importante de maduracin que
refleja la edad biolgica de la persona y es til para determinar la prediccin de la
talla adulta final del individuo. La edad sea se puede correlacionar con algunos
eventos de la pubertad. Las nias pueden manifestar signos de inicio puberal en
cualquier momento entre los 8 y 14 aos de edad sea. Un 80% de las mujeres
tienen su menarquia a una edad sea entre 13 y 14 aos. La edad sea es uno de
los criterios utilizados para referirse al retardo puberal.

El crecimiento en estatura
durante la pubertad representa del 20 al 25 % de la talla definitiva del adulto.

Como se ve, aparte de las diferencias sexuales dadas por los caracteres
sexuales secundarios, uno de los aspectos ms llamativos entre el varn y la
mujer es la gran estatura y amplitud de la espalda en los primeros en
contraposicin a la menor estatura y ms amplitud de las caderas en las mujeres.

Los varones en promedio tienen 2 aos ms de crecimiento pre-puberal y por
lo tanto, cuando entran a la adolescencia lo hacen con 9 cm ms de estatura. El
largo perodo de crecimiento pre-puberal en el varn es tambin el responsable de
que las piernas sean ms largas que en las mujeres cuando se relaciona con el
tronco ya que las piernas crecen ms rpido que el tronco inmediatamente antes
de la adolescencia. La diferencia sexual de la cadera est dada por la cantidad y
distribucin de tejido adiposo en la mujer.

4. Cambios en la composicin corporal

La nia y el nio pre-puberal tienen igual proporcin de masa magra (tejido
muscular, huesos y vsceras) y tejido adiposo. Alrededor de los 6 aos en las
nias y a los 9.5 aos en el varn, comienza a producirse un incremento en la
masa magra lo cual constituye los cambios iniciales en la composicin corporal.

El aumento de la masa magra es paralelo al incremento de la talla y presenta
tambin un dimorfismo sexual. En el varn, el brote puberal en msculos y
huesos coincide con el PVM y su masa magra se incrementa de 80 a 90 % de su
masa corporal, a diferencia de la mujer donde decrece de 80 % a 75 % de su
masa corporal.
El comportamiento del tejido adiposo tiene un patrn diferente. En los varones,
el perodo de acumulacin de tejido adiposo prepuberal es seguido por una
prdida de grasa en las extremidades y por una menor acumulacin en el tronco.
El momento de la mxima prdida de grasa coincide con el brote puberal de
huesos y msculos. Por el contrario, en las nias se sigue acumulando el tejido
adiposo en las extremidades y el tronco. Este crecimiento divergente de los
tejidos da como resultado que los hombres tengan hasta un 45 % de su peso
corporal en msculos y las mujeres hasta un 30 % de su peso corporal en grasa.

Este dimorfismo en la composicin corporal debe ser considerado cuando se
valora al adolescente. En todo aumento de peso se debe determinar si se trata
de un incremento a expensa de grasa o de tejido muscular, lo cual es de gran
utilidad para hacer el diagnstico diferencial entre corpulencia u obesidad cuando
se utilizan indicadores de composicin corporal (pliegue tricipital, rea grasa y
rea muscular).

Al final de la pubertad, los varones son ms pesados que las mujeres (ELAMC),
alcanzando un dimorfismo sexual de 9 Kg a los 18 aos de edad.
Igualmente, en la pubertad, la densidad corporal calculada en base al principio
de Arqumedes, despus de la inmersin del cuerpo y que se refiere a la
proporcin de grasa en relacin a tejidos ms densos, se incrementa ms en los
varones que en las mujeres, lo cual es un reflejo de la mayor cantidad de
msculos en la composicin corporal de los varones. El aumento de peso
alcanzado durante la pubertad, representa el 50% del peso del individuo adulto.

5. Desarrollo del sistema cardiopulmonar
El corazn y los pulmones tambin participan del brote puberal. Esto es ms
marcado en los varones. Se adquieren los valores de frecuencia respiratoria y
cardaca correspondientes al de los adultos.

Conclusiones

El establecimiento durante la anamnesis de la aparicin de los eventos
puberales y el examen fsico de varones y mujeres en esta etapa es clave en el
ejercicio de la prctica clnica peditrica general, pues si conocemos a qu edad
ocurren normalmente estos cambios en cada sexo, podremos tomar medidas de
consejera paso a paso en las consultas sucesivas, as como tambin, referir a
tiempo al especialista si nos encontramos ante probables variantes patolgicas, lo
que ser clave y determinante para el desarrollo del adolescente.

Finalmente, en el cuadro 4, se resume el algoritmo diagnstico de todos los
aspectos a preguntar, determinar y evaluar en la consulta de rutina cuando
estamos ante pacientes que inician sus cambios puberales.

Cuadro 4. Evaluacin de la pubertad. Tomado de: Sileo E, Mndez L, Clemente
S, Mora M, Valenti D, Maddaleno M. Estrategia IMAN para atencin de
adolescentes. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 2010.
Actividades de autoevaluacin

1. Adolescente de sexo femenino, de 13,8 aos de edad, que consulta
preocupada porque la mayora de sus compaeras ya estn menstruando.
Est en Tanner GM3, VP 3 para 4. En la curva de distancia para talla ya
alcanz el PVM y comienza la desaceleracin del crecimiento.
a. Qu antecedente familiar investigara?
b. Qu examen pedir para evaluar maduracin y que esperara
encontrar?
c. Qu orientacin diagnstica har?
d. Qu le dira a la adolescente
2. Adolescente de sexo masculino, 12 aos de edad que es trado a consulta
por su madre quien nota poco crecimiento del pene Cul ser su
conducta?
3. Nia de 8,5 aos de edad que es trada a consulta con tumoracin en
regin mamaria derecha, unilateral, sensible a la palpacin, algo dolorosa
que apareci hace 6 meses. Qu conducta asume?
a. La refiere a ciruga.
b. Busca otros signos de pubertad.
c. Investiga antecedentes puberales en la famila.
d. Solicita edad sea.
4. Escriba tres criterios para diferencias una variante normal de una
patolgica?
5. La distribucin romboidal y triangular del vello pubiano, diga: en qu
estadio de Tanner se encuentra y a que sexo corresponde respectivamente?



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