LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas Klien
Nama : Ny. J Pekerjaan : IRT
Umur : 50 tahun No. RM : 054195
Alamat : Pampang 2 Lr.5 Tgl masuk : 20-11-2011
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 21-11-2011

2. Tindakan Pra Hospital:
a. CPR g. Nasopharingeal airway
b. Oksigen h. Suction
c. Infus --- i. Bebat tekan ---
d. NGT j. Bidai
e. ETT k.Penjahitan
f. Oropharingeal airway l. obat obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama : sakit perut bagian kanan bawah
b. Riwayat keluhan utama: dialami sejak tadi pagi disertai sakit pada saat BAK (+),mual/
muntah (-), nafsu makan menurun, susah tidur (+) riw. nyeri ulu hati (+), BAB biasa.
c. TTV :
- TD: 130/90 mmHg
- N: 92 x/menit
- S: 37,2
0
C
- P: 32 x/menit
d. Berat Badan : tidak dikaji

4. Pengkajian primer :
Airway : paten, sumbatan jalan nafas (-)
Breathing : pernapasan cuping hidung (-), bunyi nafas tambahan (-), P: 32 x/menit,
pengembangan dada simetris kiri kanan
Circulation : CRT: < 3 detik, TD: 130/90 mmHg, sianosis (-)
Disintegrity : GCS: E
4
V
5
M
6
score 15, kesadaran: Compos Mentis

5. Pengkajian sekunder :
Riwayat Penyakit
Klien mengatakan ada riwayat hipertensi dan alergi dengan jenis ikan tertentu
Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk mesochepal, rambut beruban, luka (-),nyeri (-)
Mata : bentuk simetris kanan/kiri, anemis (+), ikterus (-), agak cekung
Hidung : bentuk simetris kanan/kiri, epistaksis (-), secret (-)
Mulut : bersih, mukosa mulut agak kering
Telinga : simetris ka/ki, othorrea (-),
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), distensi vena jugularis (-)
Dada : pengembangan dada simetris ka/ki, trauma toraks (-), nyeri (-), tidak
terdengar bunyi nafas tambahan
Abdomen : bising usus kesan meningkat, nyeri kuadran kanan bawah (+)
Kulit : turgor kulit kurang, keriput
Ekstremitas: udem (-), fraktur (-), deformitas (-)

6. Pemeriksaan penunjang :
USG Abdomen (21 Nov 2011):
Hepar: bentuk, ukuran dan echotexture baik, tidak tampak dilatasi bile duct dan vaskular,
SOL (-)
GB, Pancreas, dan spleen echo normal tidak tampak batu maupun massa
Kidney: echo normal, tidak tampak batu maupun massa
VU: echo normal, tidak tampak batu maupun massa
Mc. Burney: tampak struktur tubuler hipoechoic non compressible dengan target sign (+)
Kesan= sesuai Appendisitis akut

Darah Rutin (20 Nov 2011)
Result Units Normal limits
WBC 16,9 103/uL 4,0 12,0
LYM 1,1 103/uL 1,0 5,0
MON 0,7 103/uL 0,1 1,0
GRA 15,0 103/uL 2,0 8,0
LYM % 6,8 % 25,0 50,0
MON % 4,4 % 2,0 10,0
GRA % 88,8 % 50,0 80,0
RBC 4,29 106/uL 4,00 6,20
HGB 12,2 gr/dl 11,0 17,0
HCT 40,2 % 35,0 55,0
MCV 93,7 um3 80 100,0
MCH 28,4 pg 26,0 34,0
MCHC 30,3 gr/dl 31,0 35,5
RDW 11,4 % 10,0 16,0
PLT 337 103/uL 150 - 400
MPV 6,6 um3 7,0 11,0
PCT 0,222 % 0,200 0,500
PDW 13,4 % 10,0 18,0

Urine Rutin (Tanggal 21 Nov 2011)
Hasil Rujukan
Warna kuning kuning
pH 6,5 4,5 8,0
bJ 1,005 1,005 1,035
Glukosa negatif negatif
Protein negatif negatif
Urobilinogen negatif negatif
Blood negatif negatif
Keton negatif negatif
Bilirubin negatif negatif

7. Terapi Medikasi :
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Ranitidin 1 amp/iv
8. Diagnosa keperawatan :
a. Nyeri b/d distensi jaringan usus oleh inflamasi
Tujuan : Nyeri hilang/berkurang dengan kriteria (pasien tampak rileks, mampu tidur atau
istirahat)
DS: - Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah
DO: - Ekspresi wajah meringis
- Takipneu (P=32 kali/menit),
- TD: 130/90 mmHg N: 92 x/menit S: 37,2
0
C
- Klien tampak berhati hati jika berjalan
- Klien mengatakan kurang nafsu makan dan susah tidur
b. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b/d mual dan muntah
Tujuan : defisit volume cairan tidak terjadi, ditunjukan dengan (turgor kulit baik,
kelembaban membran mukosa baik,tanda tanda vital stabil dan keluaran urine adekuat.
DS:
DO:
c. Risiko tinggi penyebaran infeksi b/d inflamasi lumen appendiks, perporasi atau ruptur
appendiks, peritonitis, pembentukan abses
Tujuan : infeksi tidak terjadi ditandai dengan ( tidak dijumpainya tanda tanda infeksi,
inflamasi, drainase purulenta, eritema dan demam)
Faktor resiko:
- TTV= TD: 130/90 mmHg, N: 92 x/menit, S: 37,2
0
C, P 32 kali/menit
- Klien mengatkan nyeri perut kanan bawah
- Hasil USG Abdomen: sesuai appendicitis akut
- Hasil pemeriksaan darah WBC: 16,9 x 103/uL, Granulosit: 15,0 x 103/uL












9. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Rasional Evaluasi
1.

























Nyeri b/d distensi
jaringan usus oleh
inflamasi


2.



























Risiko tinggi
kekurangan volume
cairan b/d mual dan
muntah


No Diagnosa Implementasi Rasional Evaluasi
3.













Risiko tinggi
penyebaran infeksi b/d
inflamasi lumen
appendiks, perporasi
atau ruptur appendiks,
peritonitis, pembentukan
abses