Vous êtes sur la page 1sur 15

LAPORAN TUTORIAL

MODUL : Bedah
TRIGGER 5: Massa Tunggal di Payudara


OLEH:
Kelompok Tutorial 18
Fasilitator : dr. Rika Amran MARS
Ketua : Bianda 1110070100173
Sekretaris : Sri Monika 1110070100174
Eka Putra Anto 1110070100175
Anggota :
1. Roni Andika Pratama 1110070100171
2. Umie Zakiah 1110070100172
3. Srikrisna Hanara 1110070100176
4. Putri Diana Roza 1110070100177
5. Herdian Prima Arionata 11100701001178
6. Havidz Ardi 11100701001179
7. Rossa Harmila 1110070100180

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2014/2015
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT, karena rahmat dan hidayahnya kami dapat
menyelesaikan makalah ilmiah ini.
Shalawat beriring salam marilah kita sanjungkan kepada nabi Muhammad SAW, yang
telah membawa kita dari alam kebodohan sampai ke alam yan berilmu pengetahuan seperti
adanya sekarang ini.
Makalah ilmiah ini kami buat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu syarat sebagai
bahan kuliah.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada:
Orang tua dan keluarga tercinta
Para fasilitator
Semua bantuan yang kami terima baik secara lansung ataupun secara tidak lansung

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu
kami menerima kritik dan saran pembacademi perbaikan dan penyempurnaan pada masa yang
akan datang.
Demikianlah makalah ini kami buat, semoga dapat memberikan manfaat bagi
pembaca pada umumnya dan penulis khususnya.
Padang, 11 April 2014



Penulis









DAFTAR ISI


HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DARTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
TRIGGER

BAB II ISI
STEP 1. Clarify Unfamiliar Terms
STEP 2. Brainstorm Possible Hypothesis or Explanation
STEP 3. Define The Problem
STEP 4. Arrange Explanation Into a Tentative Solution
STEP 5. Define Learning Objective
STEP 6. Private Study
STEP 7. Share The Result or Explanation and Private Study

BAB III PENUTUP
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA

















TRIGGER 5: Massa Tunggal di Payudara
Seorang pasien perempuan umur 54 tahun, datang ke RS dengan keluhan adanya massa
tunggal padat yang tidak nyeri pada payudara bagian atas kanan. Telah dialami pasien sejak 4
tahun yang lalu. Sebelumnya benjolan hanya kecil dan lama-lama semakin besar. Ukuran
benjolan 3x4 cm. Tampak ada dimpling, retraksi puting, dan keluar cairan dari puting susu. Pada
pemeriksaan TTV dalam batas normal, pemeriksaan fisik dijumpai massa pada payudara kanan,
retraksi, dan keluarnya cairan pada payudara. Dijumpai pembesaran 2 KGB aksila ipsilateral
yang masih dapat digerakkan. Pemeriksaan fisik lain masih dalam batas normal.
STEP 1
1. Dimpling : saat kulit ditarik akan terasa seperti ada tarikan ke dalam
2. Retraksi puting : puting susu tertarik ke dalam
Step 2
1. Apa yang menyebabkan keluarnya cairan dari puting susu pasien?
2. Apa yang dimaksud dengan pemebesaran 2KGB axilla ipsilateral?
3. Apa yang mnyebakan dimpling dan retraksi puting?
4. Kenapa pasien baru memeriksakan diri sekarang padahal gejala yang ia alami sudah 4 tahun
yang lalu?
5. Apakah benjolan pada payudara selalu diduga sebagai Cad mammae?
6. Kenapa masa tunggal pada mammae pasien tidak nyeri?
7. Kenapa benjolan pada pasien ini makin lama makin membesar?
8. Apakah faktor umur ada kaitannya dengan masa tunggal pada payudara pasien?
9. Diagnosis pada trigger?
10. Stadium berapakah?

STEP 3
1. Kemungkin masa yang ada pada payudara pasien ini bersifat infasif yang nantikan akan merusak
jaringan sekitarnya yang nantinya akan timbul rx peradangan , sehingga eksudat-eksudat yang
dihasilkan mengalir lewat saluran/ duktus, sehingga keluar cairan di puting susu pasien
2. Pembesaran 2 Kgb ipsilateral menunjukakn bahwa masa yang adapada payudara pasien
tersebut sudah menyebar melalui pembuluh Lim, sehingga kelenjar Lim membesar
3. Skrin dimpling dan retraksi puting susu terjadi karena masa sudah menginvasi jaringan sekitar
sehingga bisa terjadi penarikan oleh jaringan sekitar
4. Karna :
Gejala awalnya tidak terlalu jelas
Awalnya tidak ada gangguan The aktivitas sehari-hari
Kurangnya pengetahuan ttg kesehatan ayudara
Malu
5. Tidak, karena banyak kemungkinan lain jika ditemukan masa pada payudara, dan sebagian
termasuk massa yang jinak
6. Pending
7. Karena terus di biarkan ,pertumbuhan sel-sel tumor sangat cepat,sehingga masa pada payudara
makin lama maksim membesar
8. Kaitan dengan umur pasien:
Pada usia lanjut cenderung lebih mudah terkena kanker
Dua tahan tubuh lemah
Kemampuan proliferasi selmulai berkurang
Pengaruh hormonal
9. Ca mammae
10. Stadium:
a. T(tumor Size ) : T2 (ukuran >2cm <5cm)
b. N(nodul) : N2 (teraba KGB axilla ipsilateral terfiksasi)
c. M(Metastase) : M0( tidak terdapat metafase jauh)
d. Faktor resiko
STEP 4

















Wanita, 54 th
KU:masa tunggal padat,
tidak nyeri,pada payudara
kanan atas, jejak 4 th yll
Anamnesa
RPS: benjolan makin lama
makinbesar, ukuran3x4
cm, ada dimpling, retraksi
puting, keluar cairan dari
puting
PF: TTV NORMAL,
CA MAMMAE









STEP 5
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang
1. Karsinoma mammae
a. Definisi
b. Etiologi
c. Faktor resiko dan pencetus
d. stadium
e. diagnosa( PFdan PP)
f. penetalaksanaan
g. DD
h. Komplikasi
i. Prognosis
2. Perbedaan tumor ganas dan tumor jinak






STEP 7
Carsinoma mamae
Pendahuluan (definisi)
Dalam artian luas tumor adalah setiap benjolan abnormal pada tubuh tanpa melihat
penyebanya, misalnya benjolan pada dahi akibat benturan keras atau pembenkakan akibat
infeksi. Sedangkan tumor dalam artian sempit disebut juga neoplasma, yakni pertumbuhan
sel/jaringan baru di luar kendali tubuh dengan kata lain bersifat otonom.



Neoplasma dapat ganas dan dapatpula jinak. Neoplasma ganas atau disebut juga kanker
terjadi karena sel yang berkembangbiak secara tak terkendali sehingga tumbuh terus-
menerus dan merusak bentuk dan fungsi organ/jaringan yang di hinggapinya. Kanker,
carcinoma, atau sarcoma tumbuh menyusup (infiltrative), dapat menyebar ke bagian tubuh
lain (metastasis), terus tumbuh (progressive) dan merusak jaringan atau organ sekitar
(destruktif), dan umunya akan bersifat fatal jika di biarkan. Sedangkan neoplasma jinak
memiliki batas tegas, tidak menyusup (uninfiltrative), tidak merusak (nondestrutif), tetapi
dapat tumbuh terus menerus (progressive) membesar dan menimbulkan desak ruang
(ekspansiif).
Apabila disebutkan carcinoma mamae maka yang dimaksud adalah tumor ganas
yang tumbuh pada payudara.
Insiden dan epidemiologi
Merupakan kanker tersering pada perempuan dengan ratio kejadian 100:1 dibanding
dengan kejadian pada laki-laki dan menjadi penyebaba utama kematian perempuan akibat
kanker di dunia (14% total kematian perempuan akibat kanker)
Insiden tinggi di jumpai di negara-negara maju seperti: Amerika Utara, Eropa Barat,
Eropa Utara, Australia, Uruguai, Argentina, Jepang Dan China.
Factor resiko
Usia
PALING BERPENGARUH. Resiko kanker meningkat seiring bertambahnya
usia, terutama pada usia >45
th
dan menurun pada usia menopause.
Genetik dan familial
TURUT ANDIL. Adanya riwayat kanker pada keluarga turut andil, kira-kira 5-
10% pengidap kanker payudara memiliki predisposisi ini.
Reproduksi dan hormonal
o Menarche dini yaitu di bawah usia 12
th
akan meningkatkan resiko kanker
hingga 3x lipat
o Sedangkan menopause terlambat akan meningkatkan resiko hingga 2x
lipat
o Perempuan yang melahirkan bayi pertama pada usia diatas 35
th
memiliki
resiko tinggi terkena ca mamae
o Mengguanakan kontrasepsi hormonal eksogen ataupun kontrasepsi oral
akan meningkatkan resiko hingga 1,24x lipat
o Penggunaan esterogen penguat kandungan saat kehamilan meningkatkan
resiko hingga 2x lipat
o Menyusui bayi akan mengurangi resiko kanker payudara hingga 30%,
terutama menyusui dengan rentang waktu selama 27-56 minggu

Lifestyle
BERAT BADAN. Obesitas pada usia postmenopouse akan meningkatkan resiko
kanker payudara. Sebaliknya obesitas pada masa premenopouse akan
mengurangi reiko kanker justru menurun.
AKTIVITAS TUBUH. Olahraga 4 jam/minggu akan menurunkan resiko hingga
30%. Olahraga rutin pada masa postmenopouse juga menurunkan resiko hingga
30-40%.
REKOMENDASI. Untuk menghindari resiko carcinoma mamae, Mmerican Cancer
Society (APS) merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit/hari setiap
harinya.
MEROKOK. Terbukti meningkatkan resiko kanker. Rokok merupakan sumber
carsinogenik yang di sangka lezat oleh penikmatnya.
ALKOHOL. Lebih dari 50 penilitian membuktikan konsumsi alcohol berlebihan
meningkatkan resiko kanker payudara.
Lingkungan
PAJANAN SINAR RADIOAKTIVE. Wanita yang semasa kecil dan waktu muda
sering menjalani terapi penyinaran akan rentan terkena kanker payudara.
PAJANAN KIMIA. Pajanan zat kimia, misalnya pestisida/DTT yang seringkali
mencemari makanan sehari-hari dapat meningkatkan resiko kanker payudara.

Patogenesis
TUMORIGENESIS MERUPAKAN PROSES YANG MULTIPHASE. Secara klinis dan
histopatogenesis terjadi beragam perubahan morphologis dalam perjalananya menuju
keganasan.
PERTAMA. Kelainan primer terjadi berupa hyperplasia ductal yang ditandai dengan
proliferasi sel-sel epitel yang diffuse dengan format kromatin yang tidak beraturan dan
nucleus saling tumpang tindih dengan sitoplasma yang sedikit, lumetn duktus tak teratur.
Pada fase ini biasanya masih jinak.
LALU. Hyperplasia berubah menjadi hyperplasia atypical (klonal) yang sitoplasmanya lebih
jelas, intinya lebih jelas dengan kromatin yang teratur, tidak tumpang tindih, dan lumen
ductus teratur. Secara klinis ini akan meningkatkan resiko keganasan.
SELANJUTNYA. Selanjutnya jika fase hyperplasia atypic ini terus berlanjut akan muncul
sebagai carcinoma in situ baik di ductal atau disebut ductal carcinoma in situ, atau di
lobus desebut lobular carcinoma in situ, gambaran histopatologis phase ini akan sesuai
dengan kriteria keganasan keganasan.
DAN AKHIRNYA. Apabila tumor terus berkembang dan menembus membrane basal dan
menginvasi stroma, maka tumor akan menjadi infasive, dapat menyebar melalui pembuluh
limfe (limfogen) dan sirculasi darah (hematogen) dan menimbulkan metastasis.
Jenis carcinoma mamae
Ca ductal invasive PALING SERING
Sering metastasis ke KGB aksila (60% kasus)
Sering pada wanita premenopouse dan postmenopouse
Usia decade kelima dan keenam.
Ca lobular invasive KURANG LEBIH 10% KASUS
Angiosarcoma berasal dari pembuluh darah

Anamnesis, PF, D dan PP (DIAGNOSIS)
Keluhan utama yang sering adalah; benjolan pada payudara yang tidak nyeri; nyeri usik
pada unilateral/bilateral payudara; nyeri fokal pada dslah satu payudara; retrasksi
kulit/putting; eksim, radang dan ulcerasi; keluar cairan dari putting; benjolan di ketiak.
BENJOLAN yang berukuran <1cm biasanya invisible dan unpalpable. Benjolan superfisial
biasanya palpable, sebaliknya benjolan yang lebih profundus akan sulit teraba.
FIKSASI tumor akan menimbulkan retraksi kulit (dimpling), dan retraski putting dapat
menjadi tanda awal ca mamae.
JIKA SUDAH MENGINVASI misalnya menginvasi m. pectoralis, maka retraksi akan semakin
jelas terlihat saat m pectoralis di kontraksikan.
LIMFANGITIS CARCINOMATOSA dapat tampak sebagai inflamasi infeksius yang diikuti
gejala infeksi dan gejala-gejala inflamasi yang umum.
Pemeriksaan pembantu
MAMOGRAFI > sensitive, bahkan untuk kanker dengan ukuran yang tidak palpable dan
letak yang lebih profundus sekalipun.
USG
MRI
IMMUNOHISTOKIMIA
BIOPSY
FNAB (fine nedle aspiration biopsy) biopsy aspirasi jarum halus
CORE BIOPSY (jarum besar)
OPEN BIOPSY biopsy terbuka > Eksisi jaringan tumor
SENTINEL NEDLE BIOPSY
Grading
Keganasan ca mamae di kelompokan menjadi tiga Grade berdasarkan derajat differensiasi
nya, dan gambaran nucleus. Grade 1 artinya berdifferensiasi buruk, grade 2 artinya
differrensiasi sedang, grade 3 artinya differensiasi baik.
Staging
AJCC (American joint commite of cancer) telah menyusun panduang penentuan stadium
dan derajat tumor ganas mamae menurut system TNM, lihat table berikut;
TUMOR PRIMER (T)
Tumor Primer
(T)
Varian Keterangan
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tis Jenis ca insitu
Tis
(DCIS)
Ca ductal in situ
Tis
(LCIS)
Ca lobar in situ
Tis
(paget)
Penyakit paget (+) tanpa tumor
T1 Diameter terbesar tumor < 2cm
T1 MIC Diameter terbesar microinvasi 0,1 cm
T1 a
0,1 < <0,5 cm
T1 b
0,5 < <1 cm
T1 c
1 < <2 cm
T2
1 < <5 cm
T3
>5 cm
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada/ kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk m. pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d`orange) atau ulserasi kulitn
payudara atau kulit payudara yang sama
T4c Gabungkan T4A dan T4b
T4d Carcinoma inflamatorik

Kelenjar getah bening (KGB) regional (N)
KGB regional (N) Varian keterangan
Nx KGB regional tidak dapat di nilai (missal
sudah di angkat)
N0 Tidak ada metastasis ke kgb regional
N1 KGB aksila ipsilateral yang masih mobil
pN1m1 Micrometastasis >0,2 cm, 2mm
pN1a 1-3 KGB aksila
pN1b Micrometastasis ke KGB mamaria interna
(berdasarkan sentinel needle biopsy, karena
tidak terlihat scr klinis)
pN1c Micrometastasis ke 1-3 KGB aksila dan
KGB mamaria interna (berdasarkan sentinel
needle biopsy, karena tidak terlihat scr
klinis)
N2 KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi atau
KGB mamaria interna yang terdeteksi scr
klinis dan tidak terdapat metastasis ke KGB
aksila scr klinis
N2a KGB aksila ipsilateral terfiksasi satusama
lain atau terfiksasi ke struktur lain
pN2a 4-9 KGB aksila
N2b KGB mamaria interna yang terdeteksi scr
klinis dan tidak terdapat metastasis ke KGB
aksila scr klinis
pN2b KGB mamaria interna yang terdeteksi scr
klinis dan tidak terdapat metastasis ke KGB
aksila
N3 KGB infaclavicula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB aksila atau KGB
mamaria interna
N3a KGB infaclavicula ipsilateral
pN3a KGB aksila atau infaklavicula
N3b KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB
aksila
pN3b KGB mamaria interna yang terlihat scr
klinis, dg KGB aksila; atau micrometastasis
ke >3 KGB aksila dan KGB mamaria
interna (berdasarkan sentinel needle biopsy,
karena tidak terlihat scr klinis)
N3c KGB infaclavicula ipsilateral
pN3c KGB infaclavicula

Metastasis (M)
Mx Metastasis tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis
M1 Metastasis Organ yang diduduki dapat
disebutkan:
Pul. = pulmo
Oss = tulang
Hep. = hepar
Bra. = brain
Pleu. = pleura


Ski. = skin (kulit)


Oth. = other (yang lain)
Tatalaksana
Tindakan terapi dapat berupa; pembedahan, kemotherapy, radiotherapy, hormonal therapy,
targeting therapy, terapi rehalibitasi medic, dan terapi paliatif.
PEMBEDAHAN
INDIKASI PEMBEDAHAN stage Tis-3, N0-2 dan M0. Terapi bedah dapat kuratif
maupun paliatif.
MASTEKTOMI RADIKAL KLASIK. Pembedahan radikal klasik menurut Halsted (Halsted,
William S. 1852-1922; ahli bedah AS) ini meliputi pengangkatan seluruh kelenjar
payudara dengan sebagian besar kulitnya, mm. pectoralis mayor dan minor, dan seluruh
kelenjar linfe level I, II, dan III. Dipakai hingga tahun 50an. Termausk therapy kuratif.
MASTEKTOMI RADIKAL DIMODIFIKASI. Sejak tahun 60an, mastektomi radical mulai di
mofikisasi oleh Patey (Patey, D.H. abad ke 20, ahli bedah inggris) dan Maden, dengan
mempertahhankan mm. pectoralis mayor dan minor jika seandainya otot tersebut bebas dari
invasi tumor, sehingga hanya kelenjar linfe level I dan II yang diangkat, dan selallu di ikuti
diseksi aksila dan merupakan terapi bedah baku kanker payudara.
MASTEKTOMI SIMPEL. Pengankatan seluruh kelenjar payudara termasuk putting, namun
tidak mengikut sertakan mm. pectoralis dan kelenjer linfe aksila. Masterktomi jenis ini hanya
dapat dilakukan apabila sudah dipastikan mm. pectoralis dank kel. Limfe bebas dari invasi
tumor.
Note: indikasi absulote MASTEKTOMI adalah, pasien hamil trimester pertama, tumor diffuse,
sudah pernah menjalani radiotherapy di dada, tidak ada fasilitas radiotherapy.
BREAST CONSERVING TREATMENT. BCT bertujuan untuk membuang masa atau jaringan
yang di duga dan telah di pastikan terinvasi tumor dengan semaksimal mungkin menjaga
tampilan kosmetik payudara pasien. Pada BCT hanya tumor dan jaringan sehat sekitarnya
saja yang di buang sering disebut juga LUMPEKTOMI. BCT hampirselalu dilanjutkan
dengan radiotherapy.
Note: indikasi absolute MASTEKTOMI merupakan kontraindikasi untuk BCT. Indikasi BCT;
stage Tis, T2 dan T2 yanf diameternya 3cm.
REKONSTRUKSI SEGERA. Jika sudah tidak terbukti kemingkinan recurensi negative dan
tidak mengganggu onset kemotherapy, rekonstruksi segera di lakukan. Tidak ada
kontraindikasi utnuk melakukan tindakan ini.
BEDAH PALIATIF. Jarang dilakukan, tidak berguna. Namun kadang dapat memperlama
harapan hidup.

RADIOTHERAPY
RADIOTHERAPY. Digunakan sebaagai therapy adjuvant dari tindakan bedah. Juga dapat
digunakan untuk therapy tumor yang recurrent, metastasis tulang, dan otak. Radiasi juga
dipertimbangkan untuk tumor yang tidak mampu angkat atau jika ada metastasis. Dilakukan
pada pre dan postsurgery. Dapat di lakukan dengan dua cara, radiasi dari luar dan dari
dalam
SYSTEMIC TERAPHY.
HORMONAL THERAPY. Terdiri dari obat2an anti-esterogen paling sering tamoksifen selama
5
th
. Berguna jika receptor ER dan PR tumor (+).
KEMOTHERAPY. Sebagai therapy adjuvant neoadjuvan atau paliatif. Regimen yang sering
digunakan CMF (siklofosfamid, metotreksat dan 5-flourourasil) AC(adriamicin dan
siklofosfamid), CEF(siklofosfamid, epirubisin, dan 5-flourourasil). Sebaiknya dilakukan
apabila ER dan PR tumor (-).
BIOLOGIC THERAPY. Berupa therapy anti ekspresu HER2/neu menggunakan trastuzumab
untuk memperbaiki prognosis.

PROGNOSIS
PROGNOSE. Ditunjukan oleh angkaharapan hidup atau interval bebas penyakit.
Diperkirakan buruk jika usianya muda, ca mamae bilateral, ada mutasi genetic, dan adanya
triple negative yaitu grade tumot tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR (-), dan
reseptor HER2 juga negative.
PERSENTASE HARAPAN HIDUP LIMA TAHUN, TABEL;
STADIUM % harapan hidup 5 tahun
0 100
I 100
IIA 92
IIB 81
IIIA 67
IIIB 54
IIIC 30
IV 20
Komplikasi
Komlikasi dari tumor ganas payudara adalah metastasis.
Propilaksis
Ca mamae apat di cegah dengan memahami resiko dan kemudian menghindarinya. Seorang
wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya
melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sebulan sekali sekita hari ke 8
menstruasi, sejak usia 18 tahun, dan mamografi setiap tahunya sejak usia 25 tahun.
Tamoksiven menjadi pilihan utama propilaksis keganasan.
Sesseorang yang berisiko tinggi karena memiliki mutasi gen suppressor tumor
(BRCA1,BRCA2 atau CHEK) dapat di pertimbangkan untuk menjalani masterktomi bilateral
dan salphingo-ooferoktomi preventif, meskipun penderita tidak menunjukan gejala.

KESIMPULAN
Dari analisa trigger dapat didiagnosa bahwa pasien terkena CA mamae stadium IIb.
Dan penatalaksana yang di lakukan pada paien yaitu tindakan operatif, ridio terapi dan
kemoterapi.